PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEPARTAMENTO DE SAÚDE

FO1206/OUT/15/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297mm) IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446 / 0845

ASSINATURA E CARIMBO DATA

FÓRMULA PADRÃO MÓDULO

1. IDENTIFICAÇÃO DA DIETA ENTERAL

5. USO RESTRITO DA SMS/CFT

FÓRMULA MODIFICADA

SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL NA RELAÇÃO DE DIETAS ENTERAIS

1.1.0 TIPO DE DIETA ENTERAL:

obs: para conhecimento - RESOLUÇÃO - RDC No - 22, DE 13 DE MAIO DE 2015

*Fórmula padrão para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral que atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes estabelecidos com base nas recomendações para população saudável;

*Fórmula modificada para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral que sofreu alteração em relação aos requisitos de composição estabelecidos para fórmula padrão para nutrição enteral, que impliquem ausência, redução ou aumento dos nutrientes, adição de substâncias não permitidas ou de proteínas hidrolisadas;

*módulo para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral composta por um dos principais grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais);

2. TÓPICO COM AS CARACTERÍSTICAS DA DIETA

Kcal/ml :

NOME DA SERVIÇO DE SAÚDE:

CNES:

NOME DO MÉDICO OU NUTRICIONISTA:

CPF:

E-MAIL:

% PROTEÍNA: % CARBOIDRATOS:

Nº CRM OU CRN:

%LIPÍDIOS OSMOLARIDADE:

3.INDICAÇÃO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO

4. IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO E PROFISSIONAL SOLICITANTE