SOLICITA‡ƒO DE INFORMA‡•ES AO M‰DICO .SOLICITA‡ƒO DE...

SOLICITA‡ƒO DE INFORMA‡•ES AO M‰DICO .SOLICITA‡ƒO DE INFORMA‡•ES AO M‰DICO ASSISTENTE CARIMBO
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR

SOLICITAO DE INFORMAES AO MDICO ASSISTENTE

CARIMBO E ASSINATURA DO MDICO ASSISTENTE: DATA E TELEFONE:

FO1283/OUT/16 - DPSS / SMRH - VIA NICA - FORMATO A4 (210 x 297 mm) FORMULRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

Eu,

matrcula n

Prezado(a) Dr(a): Solicitamos sua colaborao para nos fornecer os dados abaixo relacionados, que serviro para subsidiar a

concluso do exame mdico pericial. O fornecimento destas informaes, sigilosas e de utilizao exclusiva para auxiliar a anlise

do benefcio pleiteado, conta com autorizao do requerente interessado ou seu responsvel legal. Fundamentao Legal:

Lei n 8.213/91 e RPS regulamentado pelo Decreto n 3.048/99; Lei n 7.713/88; Lei n 9.250/95; Lei n 8.742/93 regulamentada

pelo Decreto n 6.214/07; Lei n 11.907/09; Lei n 3.268/57; Decreto n 44.045/58 e Resoluo do Conselho Federal de Medicina

ns 1.246/88, 1.484/97 e 1.851/08.

Conforme resoluo CFM n 1.931 de 17/09/2009, as informaes tem que estar de forma legvel.

I.

II.

III.

IV.

V.

VI.

I. o diagnstico (com CID e data do incio da doena);

II. os resultados dos exames complementares;

III. a conduta terapeutica e evoluo;

IV. o prognstico;

V. as consequncias sade do paciente (limitaes a vida cotidiana);

VI. o provvel tempo de repouso estimado necessrio para a recuperao, que complementar o parecer fundamentado do

mdico perito, a quem cabe legalmente a deciso do benefcio previdencirio;

, assinatura:

autorizo meu mdico assistente a prestar as informaes solicitadas.

,

,

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