Soluciones Clínicasen Odontología - Dentsply Sirona USA · Realizar a melhor abertura coronária...

Soluciones Clínicas

en Odontología

Soluciones Clínicas en OdontologíaSCO

• Dentisteria Restauradora

e Estética

• Endodontia

• Implantes

• Prótesis

• Ortodoncia

Número 007 Setembro 2016

EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

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ENDOFORUM

LUGAR: Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera RegiónCalle de Mauricio Legendre,3828046 Madrid

Conferências y workshops práticos de Endodontia e Restauração com os profissionais mais importantes a nível mundial.

O evento mais importante do quadrimestre

23 E 24 DE SETEMBRO DE 2016

O congresso de Endodontia e Restauração do dente endodonciado mais importante do ano

Dr. James L. Gutmann (E.U.A.)Advanced Concepts on the Future of Root Canal Negotiation, Enlarging, Shaping, Cleaning and Obturation

Dr. Pablo Castello (Espanha)Importância da ativação do agente de irrigação, para onde nos dirigimos Dr. Marco Martignoni (Itália)

Restauração do dente endodonciado

Dr. Ernesto García Barbero (Espanha)Retratamento de canais

Dr. Juan José Segura (Espanha)Patologias Periapicais

Dr. José Aranguren (Espanha)Obturação tridimensional: A chave do êxito

Dr. Adrián Lozano (Espanha)Microcirurgia Endodôntica

Dr. Francesc Abella (Espanha)3D ENDO CBCT Based Endo Planning

Dr Sergio Kuttler (E.U.A.)A Idade de Ouro da Instrumentação Endodôntica

Deseja mais informação sobre os nossos cursos?Veja no interior

Para mais informação:

Visite a nossa página web: www.dentsply.com/es-ibe-mail: [email protected]

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A beleza da restauração direta com resina composta

Dentisteria minimamente invasiva.

Diagnosticando problemas e encontrando soluções.

Adesão ao esmalte e dentina: estratégias atuais e futuras

Compósitos atuais: Como, Quando e Onde

Influência da contração de polimerização: amortecedo-res de tensão.

Seleção da cor.

Como conseguir um bom ponto de contacto?

Criação da concha proximal.

Inovação nos sistemas de matrizes: contorno.

Acabamento e Polimento.

Restaurações indiretas: incrustações

Tipos e Indicações de res-taurações aderidas indiretas.

Diferentes preparações segundo o caso.

Compósito ou cerâmica? Porquê?

Parte prática (lugares limitados) Utilização do Palodent V para pontos de contacto e acabamento e polimento ótimos. Realização de restaurações diretas com a técnica anatómica.Aplicação do protocolo detalhado de incrustação em dentes endodonciados: Preparação Overlay.

DATA: 3 Dezembro 2016LUGAR: Colegio de Odontólogos y

Estomatólogos de Cataluña*

*O curso também é ministrado com oradores nacionais em Santiago de

Compostela, Logronho, Palma de Maiorca, Cidade Real, Salamanca,

Cádis e Porto.

DR. MARCO MARTINOGNI

Curso Modular teórico-prático de Estética. Do Desenho Digital ao Sorriso Final

Aperfeiçoamento para uma clínica melhor.

Inovação nas restaurações do sector posterior. Aprofundar a realização das técnicas direta e indireta

✓Módulo I. 14-15/10/16Princípios da planificação estética. Introdução ao desenho digital.

✓Módulo II. 04-05/11/16Imitar a natureza com compósitos. Estética anterior y pos-terior.

✓Módulo III 18-19/11/16Facetas de cerâmica. Do básico ao avançado.

✓Módulo IV 16-17 /12/16Cimentação de facetas cerâmicas. Estética e durabilidade.

DR. JAVIER ROLDÁN CUBERO

DR. FERRAN LLANSANA FITÓ

ESTETICA

ENDODONTIA ORTODONTIA

ESTÉTICA

Diagnosticar e resolver as emergências clínicas.Efetuar as melhores radiografias e interpretar as suas imagens.Saber quando indicar e como interpretar um Cone Beam (CBCT).Realizar a melhor abertura coronária de acordo com o caso clínico.Avaliar e utilizar corretamente o Localizador Apical.Selecionar e utilizar com destreza os sistemas de instrumentação com rotação continua ProTaper Next (Dentsply-Maillefer) e rotação reciprocante Wave.One Gold (Dentsply-Maillefer).

Escolher e aplicar o sistema de obturação tridimensional adequado de acordo com a preparação cirúrgica final.Escolher a solução de irrigação e a sua forma aplicação correta.Avaliar as propriedades do MTA e saber quando e como utilizá-lo.Saber observar e interpretar os controles à distância.Diagnosticar e aplicar a terapêutica correta perante um dente traumatizado.Finalizar a endodontia com a restauração pós-endodontia atualizada.

COLABORAM: Dra. Lara Harrán e Prof.

Dra. Sonia Julián

DATA: Out-Nov 2016 e Jan-Mar 2017

LUGAR: La Coruña

Curso de 5 módulos 85 hs. Práticas

Aperfeiçoamento personalizado 55 hs.

Teóricas

DR. ELÍAS HARRÁN

Dentsply Gac 2016 Orthodontic World Congress. O evento europeu de ortodontia

Workshops e conferencias ministradas por oradores de grande prestígio: “Marketing, coaching e digitalização no âmbito da ortodontia. O OWC vai receber profissionais como o Dr. Ryan Tamburrino, Giuliano Maino, Egner e Ibe. Para além das conferências, também são oferecidos workshops limitados a 20 participantes por sessão: “Dinâmica do entendimento de como recebemos a informação” ““Ideal Smile Aligner: Enfoque atual de seis tratamentos” “CCO: Novo sistema para brackets SL ativos” “Lingual, Mecânicas com tipodontos, dicas e truques” , “Scanner digital Sirona” e “Novo BBC Pin – Novo dispositivo de ancoragem de tratamentos de ortodontia”

FECHA: 6-8 Octubro 2016LUGAR: Porto Petro

(Maiorca)

DATA: Octubro 2016 - Dezembro 2016 LUGAR: Madrid

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Curso Modular teórico-prático. Curso dirigido aos profissionais que querem atualizar os seus conhecimentos em endodontia e em dentisteria restauradora estética

2ª EdiçãoEndodontia y Estética dentária hoje em dia Curso Modular Avançado.

IMPLANTOLOGIA IMPLANTOLOGIA

ENDODONTIAY ESTÉTICA

ENDODONTIAY ESTÉTICA

Jornada Mediterrâneade Implantologia.

Jornada Bascade Implantologia.

ModeradorDr. Luis Antonio Aguirre ZorzanoOradores

Dr. Antonio BujaldónDr. Unai GuerreroDr. Antonio LorenteDr. Andrés RestoyDra. Victoria Sánchez D’OnofrioDr. Francisco VijandeDr. Juan Zufía

SedeColegio Oficial de Dentistas de Bizkaia

ModeradorDr. Joan Soliva

OradoresDr. José L. Domínguez MompellDr. Christian EickhoffDr. Sergio García BellostaDr. Joan GrauDr. Ferran LlansanaDr. Manuel LupiónDr. José Manuel Redondo

SedeCol·legi Oficial d’Odontòlegs

DATA: 12 Nov 2016LUGAR: Barcelona

DATA: 04 Nov 2016LUGAR: Bilbau

DR. GIUSEPPE CANTATORE

DR. BENJAMÍN MARTÍN BIEDMA

DR. WALTER DÍAS

✓Módulo I. 26-28/01/17Conceitos imprescindíveis para realizar uma boa endodontia.

✓Módulo II. 23-25/02/17

Irrigação e obturação em endodontia.

Este curso está desenhado especialmente para solucionar problemas no trabalho do dia-a-dia na clínica dentária. Curso modular eminentemente prático, com apresentação de inúmeros casos clínicos e vídeos.

✓Módulo I. 18-19/11/16Atualização em endodontia.

✓Módulo III. 9-11/03/17Endodontia avançada, re-tratamento e resolução de complicações.

✓Módulo 4 27-29 /04/17O desafio da restauração de dentes endodonciados e Estética com compósi-tos. Onde está o limite?

✓Módulo II. 16-17/12/16Atualização em dentisteria restauradora no sector posterior. Restauração de dentes endodonciados.

✓Módulo III. 20-21/01/17Atualização em dentisteria restauradora estética no sector anterior. Facetas de compósito e facetas de porcelana.

DATA: Nov 2016 - Jan 2017 LUGAR: Málaga

DR. PABLO CASTELO BAZ

DATA: Jan - Abr 2017 LUGAR: Madrid

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O Endoforum 2016 é a primeira atividade científica patrocinada pela

DentsplySirona (Maillefer) em Espanha e Portugal que marca o rei-

nício da normalidade após a merecida pausa estival. No Endoforum

2016 (23 e 24 de setembro), vão estar em debate as últimas novida-

des e tendências em Endodontia e Restauração do Dente Endodon-

ciado em conferências e workshops práticos. Participarão os Prof./

Drs. Sergio Kuttler, James L. Gutmann, Francesc Abella, Juan José

Segura, Adrián Lozano, Pablo Castelo, José Aranguren, Ernesto Gar-

cía Barbero e Marco Martignoni, com a preciosa colaboração dos

Prof./Drs. Benjamín Martín Biedma, Vicente Faus Matoses e Carlos

Stambolsky. Nunca antes se juntaram num mesmo evento profissio-

nais e universidades de tão elevado e reconhecido prestígio. O for-

mato será o de conferências e debates, com uma capacidade para

500 participantes, e workshops práticos, com inscrições já esgotadas

desde maio, sobre Protaper Next, Wave One Gold e restauração do

dente endodonciado.

Por outro lado, durante a celebração do Endoforum, junto com o

Prof. Benjamín Martín Biedma, Presidente da Comissão Editorial de

Soluções Clínicas em Odontologia, terei o prazer de apresentar oficial-

mente à Comunidade da Medicina Dentária esta – na opinião de muitos

– magnífica revista, elaborada com o contributo dos melhores profis-

sionais da Odonto-Estomatologia e patrocinada pela DentsplySirona.

Setembro assinala, além disso, um feito histórico na vida da revista

com o lançamento da edição portuguesa, facilitando a sua difusão e

aceitação, não apenas entre os médicos dentistas portugueses como

também ampliando o seu mercado de difusão na América Latina com

a incorporação do Brasil.

Fica o nosso agradecimento a todos os profissionais que diariamente

depositam a sua confiança na DentsplySirona e nos dão a oportunida-

de de continuar a oferecer entusiasmo, conhecimento e inovação na

melhoria dos cuidados de saúde oral da população.

EDITORIALSUMARIODR. AGUSTÍN SÁNCHEZ DURÁN

Diretor ComercialPreventiva – Restauradora – Endodontia - Prótese

06 A IDADE DE OURO DA INSTRUMENTAÇÃO ENDODÔNTICA. Sergio Kuttler

12 UM ENFOQUE RÁPIDO E ESTÉTICO PARA TRATAR OS DENTES ANTERIORES PERMANENTES COM HIPOPLASIAS DO ESMALTE. Ferran Llansana Fitó

18 O NUEVO PADRÃO DE OURO PARA INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS. James L. Gutmann

23 TRATAMENTO ORTÓGRADO DE UMA PERFORAÇÃO RADICULAR COM EXTENSÃO APICAL DO CONE DE GUTA–PERCHA. Elías Harrán

28 RESTODONTICS: A ABORDAGEM ENDORRESTAURADORA TOTAL. Marco Martinogni

34 MANEJO DE GRANDES LESÕES RADIOLÚCIDAS PERIAPICAIS Eugenio C. Grano de Oro Cordero

38 REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA PARA AUMENTO HORIZONTAL SOBRE IMPLANTES. Santi Carreras Figols

46 A NECESSIDADE DA TECNOLOGIA PARA REALIZAR UMA BOA INSTRUMENTAÇÃO. Benjamín Martín Biedma

54 RESTAURAÇÕES NO SECTOR POSTERIOR: DA TÉCNICA DIRETA À INDIRETA. Teodoro Vaca Gonzalo

62 INFLUÊNCIA DO RADIX ENTOMOLARIS NA TERAPIA ENDODÔNTICA. Jesús Mena Álvarez

67 DE PROTÉSICO PARA PROTÉSICO Lanfranco Santocchi

DiretorAgustín Sánchez Durán

EscritorCarmen Sermeño Cardona([email protected])

Comissão científicaBenjamin Martin BiedmaJoao Carlos RamosLaura Ceballos SalobreñaLeopoldo Forner NavarroMiguel Roig CayonPablo Galindo MorenoRosa Vilariño RodríguezVicente Faus MatosesJuan José Segura- Egea

Produção: Altair Impresia Ibérica

Design e layout:Espacio y Punto Impresia Ibérica

Periodicidade: 4 números anuales Precio: 32€ anuales

Depósito Legal: M-30065-2015ISSN: 2444-7420

Revista patrocinado pela: Dentsply Sirona

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• REVISTA SCO • A idade de ouro da instrumentação endodôntica.6

SERGIO KUTTLERInternational Dental Institute, Fort Lauderdale, Florida, USA.

JOSÉ ARANGURENUniversidade Rey Juan Carlos, Madrid, España.

CARMEN BONILLANova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida, USA

RIGOBERTO PEREZNova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida, USA.

GEORGE BRUDERInternational Dental Institute, Fort Lauderdale, Florida, USA.

SCOSoluciones Clínicas en Odontología

A IDADE DE OURO DA INSTRUMENTAÇÃO ENDODÔNTICA

No inicio dos anos 90, quando a endodontia mecanizada começou a sua grande explosão utilizando instrumentos endodônticos rota-tórios de níquel-titânio, muitas companhias lançaram ao mercado limas de diferentes calibres e conicidades constantes. Depois de uma década de utilização destes instrumentos, apareceram ins-trumentos rotatórios de conicidades variáveis bem como várias tentativas de utilizá-los num movimento reciprocante. A grande quantidade de artigos científicos publicados em revistas indexa-das e artigos noutra série de publicações não científicas, desper-taram o interesse da comunidade científica, tentando criar um instrumento “ideal” para o dentista generalista e também para o especialista, para que este instrumento limpe e conforme o canal radicular com menor esforço e maior eficácia.

Desde os finais do anos 80, a especialidade de endodontia trans-formou se consideravelmente e beneficiou milhões de pacientes com o advento da tecnologia nos metais utilizados nos instrumen-tos endodônticos 1. A endodontia mecanizada teve os seus inícios em França, com a introdução pelo Dr. Blanc 2 do contra-ângulo “Giromatic” e até aos nossos dias, com o motor IQ de Dentsply-Si-rona 3, temos como resultado um tratamento endodôntico mais simples, eficiente e previsível, minimizando os erros de proce-dimento. Hoje em dia, utilizando a oitava geração destes instru-mentos endodônticos, os alunos de licenciatura e pós-graduação nas universidades, os médicos-dentistas generalistas e os endo-dontistas, aceitaram e abraçaram esta tecnologia para resolver a grande maioria dos casos apresentados pelos seus pacientes.

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7A idade de ouro da instrumentação endodôntica. • REVISTA SCO •

mentos, e nos casos de técnicas híbridas, podem-se chegar a utilizar 10 instrumentos para preparar os canais radiculares. O WaveOne Gold, com a sua tecnologia de ponta, simplifica este procedimento e utiliza um único instrumento na preparação e conformação dos canais radiculares.

Modo de utilização:

É feito um movimento reciprocante ápico-coronal, com a ajuda de motores com tecnologia de ponta.

Formato utilizado:

É necessária a utilização de um motor com movimentos reci-procantes estabelecidos pela Dentsply e gravados na memó-ria do motor. Para obter os melhores resultados e preparações ideais dos canais radiculares, é recomendada a utilização de motores da mesma casa comercial Dentsply para a utilização do WaveOne Gold5. Recentemente foram lançados um novo motor e uma nova plataforma IQ. Esta nova plataforma facilita em muito a utilização dos instrumentos WaveOne Gold graças à grande quantidade de funções do seu software e num futu-ro próximo permitirá integrar a nova geração de localizadores apicais electrónicos, ultrassons endodônticos, gerações futu-ras de sistemas de irrigação de canais, etc.

Ángulos e ciclos por minuto:

Durante a utilização do instrumento, os movimentos que seguem a direção dos ponteiros do relógio são mais curtos que os movimentos em sentido contrário. Isto faz com que a pre-paração dos canais radiculares com o WaveOne Gold seja mais eficiente e segura, evitando erros de procedimento que são bas-tante comuns na instrumentação rotatória como sejam a sepa-ração do instrumento, a criação de degraus, o transporte apical, etc. Está bastante bem estabelecido na literatura científica que a preparação reciprocante é superior à rotatória 6,7.

Foi em 2008 que o Dr. Yared4 reintroduziu os movimentos reci-procantes na preparação de canais radiculares mas utilizando um instrumento rotatório, e obteve bons resultados. Num simpósio de endodontia nesse mesmo ano, a empresa Dentsply decidiu juntar 8 endodontistas (Dr. Ben Johnson, Dr. Sergio Kuttler, Dr. Pierre Machtou, Dr. Willy Pertot, Dr. Cliff Ruddle, Dr. Julian Webber, Dr. John West e Dr. Gassan Yared) para criar um instrumento exclusi-vamente reciprocante e no VIII Congresso Mundial de Endodontia (IFEA), que ocorreu em Atenas (Grécia) no ano 2010, culminou o árduo trabalho destes especialistas com o lançamentos pela casa comercial Dentsply do instrumento “WaveOne”. Quase um ano depois do seu lançamento mundial este instrumento chegou aos Estados Unidos da América e ao Canadá, e a sua aceitação foi de tal ordem que hoje em dia em 30 das 64 faculdades de medicina dentária dos EUA utiliza se exclusivamente este sistema na cáte-dra de endodontia de formação pré-graduada.

Desde o lançamento mundial do WaveOne, a Dentsply tem ouvi-do os comentários dos utilizadores deste instrumento e percebeu os desejos de mudança que deveriam ocorrer para que este ins-trumento único seja ainda melhor. É então o momento em que a Dentsply decide dividir a equipa original de 8 endodontistas e a 4 deles (Sergio Kuttler, Willy Pertot, Cliff Ruddle e Julian Webber) lhes oferece a oportunidade de desenvolver o WaveOne Gold.

Depois de vários anos de trabalho e esforço intenso, em Março de 2015, no IDS em Colónia (Alemanha), o WaveOne Gold é apresen-tado à comunidade dentária internacional.

As vantagens deste novo instrumento WaveOne Gold podem ser definidas da seguinte forma:

Instrumento por sistema:

Na grande maioria dos casos, aproximadamente mais de 90%, só se utiliza um “único instrumento WaveOne Gold” por cada caso endodôntico. Em todos os sistemas endodônticos meca-nizados, utiliza-se uma quantidade variável de 4 a 6 instru-


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Tamanho do instrumento:

O WaveOne Gold tem 4 tamanhos diferentes de pontas (D0), o pequeno é #20, o primário #25, o médio #35 e o grande #45. Depois de uma procura exaustiva na literatura endodôn-tica acerca de anatomia radicular, e também com os nossos próprios estudos realizados com microtomografia computo-rizada (mCT), os 4 tamanhos estabelecidos cientificamente para o WaveOne Gold permitem abarcar a grande maioria de variações anatómicas que se apresentam na prática diária de endodontia 8.

Conicidades do instrumento:

Todos os instrumentos WaveOne Gold têm uma conicidade variável desde D0 até alcançar os 16mm de parte ativa D16. Estas conicidades variam da seguinte forma, WaveOne Gold #20= 0,07-0,05, WaveOne Gold #25= 0,07-0,03, WaveOne Gold #35= 0,06-0,04 e WaveOne Gold #45= 0,05-0,04.

Todas as limas WaveOne Gold a D10 medem menos de 1,0 mm fazendo com que as preparações sejam mais conservadoras, pre-servam estrutura dentinária ao mesmo tempo que permitem uma irrigação profunda com agulhas calibre 30 com saída lateral, e depositam os químicos utilizados durante a preparação o mais profundamente possível dentro do canal radicular.

Ponta do instrumento:

Graças à incorporação de uma ponta semi-ativa, o WaveOne Gold permite que o instrumento, durante o movimento no sen-tido dos ponteiros do relógio, comece a avançar apicalmente dentro do canal radicular quase sem pressão apical, evitando assim a compactação da smear layer em sentido apical. Ao mesmo tempo, a ponta semi-ativa faz com que o instrumento trabalhe dentro do canal sem causar um nível de fadiga torsional que possa produzir erros de procedimento como a separação do instrumento.


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Superfícies de corte:

O WaveOne Gold possui quatro lâminas de corte com ângulos de 85°, mas só duas estão em contacto permanente com as paredes do canal a cada 200 micra, fazendo com que o ins-trumento se mantenha centrado no eixo longitudinal do canal radicular e produzindo uma preparação sem erros de procedi-mento. Isto evita ao mesmo tempo que o instrumento desgaste mais a parede interna do canal e se produza o transporte a nível apical.

Ângulos helicoidais e distância entre estrias:

Os ângulos helicoidais são constantes e a distância entre as estrias do instrumento são variáveis. Desta forma, evita-se a sensação de estar a enroscar dentro do canal à medida que se avança em direção apical. Esta vantagem faz com que se tenha um maior controle do instrumento durante a preparação e conformação do canal radicular.

Ângulo de corte Rake:

O ângulo Rake é a forma em que os gumes do instrumentos entram em contacto com a dentina do canal cortando as pare-

des do mesmo, sendo estes ângulos negativos. Isto produz um corte eficiente nas paredes do canal praticamente sem pressão apical.

Desenho transversal do instrumento:

É um paralelograma com ângulos de 85°, o qual nos permi-te desalojar mais facilmente a dentina já cortada em direção coronal, prevenindo a compactação da dentina entre as estrias do instrumento, a qual poderia causar fadiga cíclica e a sepa-ração do mesmo. Para além disso, este desenho possui menor massa metálica fazendo com que o instrumento seja mais flexí-vel.

Metalurgia do Níquel Titânio:

Durante o processo de fabrico do instrumento WaveOne Gold, depois de cortar o arame de NiTi, este é submetido a um pro-cesso de calor que faz com que obtenha uma cor dourada (arame dourado). Esta característica única determina que o instrumento seja muito mais flexível que o seu predecessor e, por tanto, seja muito mais resistente à fadiga cíclica, ao mesmo tempo que aumenta o seu stress torsional. Adicional-


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BIBLIOGRAFIA:1. Walia, Harmeet et al, An Initial Investigation Of The Bending And Torcional Properties Of Nitinol Root Canal Files, JOE, Vol. 14, No. 7, pag. 346-351, July 1988. 2. Blanc, Roger, Evolution Des Produits Micro-Mega, GIROMATIC, Chamberry, France, 1958. 3. Dentsply-Sirona, panfleto del motor IQ. 4. Yared, Ghassan; “Canal Preparation Using Only One Ni-Ti Rotary Instrument: Preliminary Observations” IEJ, Vol. 41, No. 4, pag 339-344, April 2008. 5. Jin-Woon Kim DDS, MS, PhD; Jung-Hong Ha DDS, MS, PhD; Gary Shun-Pan Cheung BDS, MDS, MSc, PhD; Antheunis Versluis PhD; Sang-Won Kwak DDS, MS And Hyeon-

Cheol Kim DDS, MS, PhD; “Safety Of The Factory Preset Rotation Angle Of Reciprocating Instruments”; JOE, Vol. 40, No. 10, Pag. 1671-1675, Oct 2014. 6. Nicola Maria Grande DDS, PhD; Hany Mohamed Aly Ahmed BDS, HDD (Endo) PhD; Stephen Cohen MA, DDS, FICD, FACD; Frederic Bukiet DDS, MSc, PhD and Gianluca

Plotino DDS, PhD, “Current Assessment Of Reciprocation In Endodontic Preparation: A Comprehensive Review–Part I: Historic Perspectives And Current Applications”; JOE, Vol. 41, No. 11, Pag. 1778-1783, Nov. 2015.

7. Gianluca Plotino DDS, PhD; Hany Mohamed Aly Ahmed BDS, HDD (Endo) PhD; Nicola Maria Grande DDS, PhD; Stephen Cohen MA, DDS, FICD, FACD; and Frederic Bukiet DDS, MSc, PhD; “Current Assessment Of Reciprocation In Endodontic Preparation: A Comprehensive Review–Part II: Properties And Effectiveness”; JOE, Vol. 41, No. 12, Pag. 1939-1950, Dec. 2015.

8. Kuttler Sergio; Bonilla Carmen; Perez Rigoberto, Bruder George & Hardigan Patrick; “Incidence Of Third Medial Canal In Mesial Roots Of Lower Molars: A Micro CT Study”; May 2015 (in progress).

9. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs OneShape”, March 2016 (in progress)

10. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Edge Endo X1”, March 2016 (in progress)

11. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Adaptive Twisted File”, March 2016 (in progress)

12. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs K3XF”, March 2016 (in progress)

13. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Hy ex CM”, March 2016 (in progress)

14. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Hy ex EDM”, March 2016 (in progress)

15. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Brasseler ESX”, March 2016 (in progress)

16. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Silk”, March 2016 (in progress)

17. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Genius”, March 2016 (in progress)

18. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs ProTaper Next X2”, March 2016 (in progress)

19. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs ProTaper Universal F2”, March 2016 (in progress)

20. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs ProTaper Universal Gold F2”, March 2016 (in progress)

21. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs TruShape”, March 2016 (in progress)

22. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Vortex”, March 2016 (in progress)

23. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Vortex Blue”, March 2016 (in progress)

24. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs Reciproc”, March 2016 (in progress)

25. Aranguren Jose; Bonilla Carmen; Bruder George; Perez Rigoberto & Hardigan Patrick, “Comparison Of The Cyclic Fatigue, Flexibility, Torsional Strength And Bending Test Of Single File SystemWaveOne Gold vs WaveOne”, March 2016 (in progress)

mente, nos estudos realizados com esta nova metalurgia 9-25, o WaveOne Gold destaca-se em todas a suas características sobre os demais.

Empacotamento já esterilizado:

Este instrumento já vem esterilizado de fábrica, poupando-nos o processo e custo da esterilização.

Comprimento do instrumento:

O WaveOne Gold é apresentado em três comprimentos: 21 mm, 25 mm e 31 mm, permitindo resolver qualquer caso clínico.

Sem lugar a dúvidas, o WaveOne Gold permite ao utilizador ter uma melhor experiência de segurança, eficiência e simplicidade ao realizar um tratamento endodôntico.

Uma lima única para conformar o canal

Una lima única lima para criar o “glide path”

em perfeita harmoniaEficácia e simplicidade

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CONCLUSIÓN• O WaveOne Gold é um instrumento com maior flexibilidade.

• O WaveOne Gold é um instrumento mais seguro, uma vez que é mais resistente à fadiga cíclica e torsional.

• O WaveOne Gold, por ser mais flexível, respeita a anatomia inicial que o canal radicular possui.

• O WaveOne Gold permite uma conformação rápida e eficiente do canal, criando uma geometria conveniente que favorece a irri-gação profunda porque se utiliza um só instrumento em cada caso.


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Uma lima única para conformar o canal

Una lima única lima para criar o “glide path”

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• REVISTA SCO • Um enfoque rápido e estético para tratar os dentes anteriores permanentes com hipoplasias do esmalte.12

FERRAN LLANSANA FITÓDedicação exclusiva a Dentisteria Estética e Reabilitação Oral (Palma de Maiorca).

MARISA BOSCH ARANDADedicação exclusiva a Periodontologia e Cirurgia Oral (Palma de Maiorca).


RESUMOINTRODUÇÃO:

A Hipoplasia do Esmalte (HE) é um defeito da dentição no qual a quantidade de esmalte do dente é menor. Este defeito pode ser uma pequena fossa ou protuberância ou pode estender-se à totalidade do dente, originando um dente pequeno ou deforma-do. A complexidade e intensidade das deformações dentárias são fundamentais para determinar o plano de tratamento.

EXPOSIÇÃO:Menino de 10 anos de idade vem à consulta com HE severa nos incisivos centrais superiores permanentes. Após o exame clíni-co, decide-se realizar restaurações de resinas compostas dire-tas, descartando outras opções de tratamento menos invasivas como infiltrações de resina, devido à perda de substância que estes dentes apresentam.

DISCUSSAO:Devido às circunstâncias de cooperação limitada colocadas pelas crianças, consideramos oportuna a técnica de uma massa de ceram.x universal® (Dentsply, Konstanz, Alemanha) pela sua simplicidade e técnica versátil, para além da sua capacidade de mimetização com o dente graças às suas propriedades ópticas. Conseguimos assim uns resultados estéticos excelentes com a técnica simples de uma única massa, condições que a tornam claramente favorável para este tipo de paciente pediátrico.

CONCLUSAO:Em casos de HE com perdas importantes de substância estão indicadas as restaurações diretas com resinas compostas. Os compósitos modernos ceram.x universal® (Dentsply, Konstanz, Alemanha) oferecem a possibilidade de obter resultados estéti-cos excelentes graças às suas características ótimas de fluores-cência, translucidez e opalescência ao utilizar a técnica de uma única massa.

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UM ENFOQUE RÁPIDO E ESTÉTICO PARA TRATAR OS DENTES ANTERIORES PERMANENTES COM HIPOPLASIAS DO ESMALTE.

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13Um enfoque rápido e estético para tratar os dentes anteriores permanentes com hipoplasias do esmalte. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOPara explicar o porquê das alterações da mineralização do esmalte, é necessário saber a causa das mesmas.

O esmalte dentário é o único tecido altamente mineralizado de origem ectodérmica. Caracteriza-se por uma falta de atividade metabólica após a sua formação, o que implica que as alterações que ocorrem durante a fase de desenvolvimento manifestam-se de forma permanente nos dentes erupcionados.

As alterações que ocorrem nas fases iniciais da amelogénese apresentam-se como problemas quantitativos ou morfológicos (Hipoplasia) enquanto que os problemas da fase de maturação ou calcificação provocam problemas quantitativos do esmalte (Hipomineralização/Hipomaturação), caracterizados por uma mancha opaca na superfície do esmalte, de cor esbranquiçada que pode passar ao amarelo ou castanho. O esmalte hipomine-ralizado é mais débil, mais poroso e normalmente tem menor espessura na zona afetada 1.

Cada vez observamos mais pacientes pediátricos na nossa clíni-ca diária que apresentam defeitos de mineralização do esmalte nos primeiros molares permanentes (podendo afetar um, dois, três ou os quatro molares), encontrando-se também associados aos incisivos em diferentes graus e sendo conhecido como Sín-drome de Hipomineralização Incisivo-Molar (MIH). A verdade é que atualmente não se pode falar de uma relação direta entre ambas situações e a revisão da literatura considera a asma infan-til como causa possível da MIH 2.

As opções de tratamento dependem da severidade da hipopla-sia do esmalte (HE), sendo os tratamentos conservadores os de primeira escolha. Dentro destas opções mais conservadoras temos basicamente as infiltrações de resina ou as restaurações com resinas compostas, sendo estas últimas as que têm maior potencial para corrigir ou melhorar tanto os problemas estéticos como os funcionais 3.

EXPOSIÇÃOMenino de 10 anos de idade que vem acompanhado à con-sulta pedindo uma melhoria do aspeto dos seus incisivos centrais superiores permanentes (11 e 21). Da história médica destacam-se episódios repetidos de bronquiolite e pneumo-nia tratados com inaladores entre os dois e os quatro anos

Fig. 1 Fig. 2

de idade e descartam-se antecedentes de traumatismo nos dentes decíduos.

Atualmente não apresenta patologias sistémicas nem medi-cação relevantes.

Na exploração clínica evidenciam-se defeitos do esmalte nos dentes 11 e 21, com perda irregular da superfície do esmalte no terço incisal, para além de apresentar uma mancha opaca castanha/amarela nessa zona (Fig. 1).

Esta situação inicial revela que não é possível restabelecer a estética e a função sem utilizar procedimentos restaura-dores. Devido ao elevado grau de padrão hipoplásico do caso, que é concomitante com uma perda anatómica total do terço incisal em ambos os centrais, propomos realizar res-taurações de resina composta através da técnica de estrati-ficação natural com uma única massa.

A principal dificuldade que apresenta o nosso caso é a falta de erupção dos incisivos laterais e caninos permanentes, de forma que a dimensão mesio-distal é a única referência que dispomos para devolver a anatomia que corresponde a estes dentes (Fig. 2).

Por esse motivo, previamente tomamos uma impressão e sobre o modelo realizamos o enceramento diagnóstico. Seguidamente confecionamos uma chave de silicone que será muito útil para conseguir uma cópia exata da face pala-tina e do bordo incisal das nossas futuras restaurações.

MANOBRAS PRÉVIAS ÀS RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS:

Antes da sequência operatória, selecionamos a cor de ceram.x uni-versal® (Dentsply, Konstanz, Alemanha) com provas ao vivo usan-do as diferentes cores disponíveis e fotografando a cores e branco e preto, e especialmente com luz polarizada (Fig. 3).

Sem anestesiar o paciente, colocamos o isolamento total de pri-meiro pré-molar a primeiro pré-molar superiores e em seguida eliminamos todo o esmalte hipomineralizado com uma broca de diamante em chanfro com espessura de 0,10 mm e preparamos um mini-chanfro vestibular apoiado em esmalte são (Fig. 4). Final-mente, aumentamos a retenção mecânica através do jato de areia, favorecendo deste modo a adesão (Fig. 5).

PROCEDIMENTO DE MANIPULAÇÃO DO CERAM.X:Aplicamos o ácido fosfórico DeTrey Conditioner® 36, (Dentsply, Konstanz, Alemanha) (Fig. 6), lavamos e secamos.


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Aplicamos o adesivo XPBond® (Dentsply, Konstanz, Aleman-ha) e posteriormente secamos com um brush seco e deixamos repousar 20 segundos, posteriormente polimerizamos durante 10 segundos (Fig. 7). Este tipo de adesivo leva um solvente alcoóli-co, o Terbutanol, cuja principal característica é a de facilitar o ren-dimento do adesivo uma vez que aumenta o tempo de trabalho e diminui a sensibilidade à técnica de forma significativa.

Colocamos a chave de silicone na boca e construímos as pare-des palatinas, utilizando uma camada de A1 ceram.x universal®

(Dentsply, Konstanz, Alemanha) de espessura fina e polimeriza-mos durante 20 segundos (Fig. 8).

Posteriormente, e seguindo a técnica de “estratificação natural”, colocamos duas camadas simples, criando a anatomia adequa-da até conformar a superfície vestibular ideal de ambos os den-tes (Figs. 9, 10).

Finalmente realizamos a última polimerização inibindo o oxigé-nio com vaselina líquida e assim polimerizamos a camada inibida de compósito (Fig. 11).

Fig. 3 Fig. 4

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 9 Fig. 10

Fig. 7 Fig. 8


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15Um enfoque rápido e estético para tratar os dentes anteriores permanentes com hipoplasias do esmalte. • REVISTA SCO •

TEXTURIZACIÓN Y POLIMENTO:

Para conseguir a macroanatomia ideal utilizamos una broca

de diamante vermelha em gume de faca e vamos confor-

mando a forma anatómica mesio-distal do dente. Os sulcos

verticais principais e os ângulos inter-incisais são lavrados

com o sistema ceram.x gloss® (Dentsply, Konstanz, Alema-

nia) (Figs. 12, 13, 14, 15, 16).

Finalmente realizamos a microtextura com a ajuda de una broca de diamante friccionando manualmente a restauração de mesial a distal (Fig. 17).

Apresenta-se o aspecto clínico após o polimento (Fig. 18) e um mês depois da restauração (Fig. 19).

O ceram.x universal® (Dentsply, Konstanz, Alemania) pro-porciona um polimento fácil e rápido para além de um brilho excecional e uma estética natural.

Integração facial final da restauração (Fig. 20).

Fig. 11 Fig. 12

Fig. 13 Fig. 14

Fig. 17 Fig. 18

Fig. 15 Fig. 16


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DISCUSSÃOPara melhorar a aparência das manchas de esmalte têm sido propostas várias técnicas, desde a microabrasão e branquea-mento até facetas cerâmicas ou inclusivamente coroas 3.

Estamos na era dos tratamentos minimamente invasivos. Cada vez mais, a tendência é realizar processos restauradores que evitam a preparação mecânica e até a abrasão do esmalte. Por esse motivo, na atualidade os diferentes tipos de fluorose ou hipoplasias moderadas podem ser tratados através da técnica de infiltração de resina que previne a progressão das lesões de esmalte.

A vantagem principal deste tipo de tratamento é fechar as microporosidades do esmalte afetado através da infiltração de resinas de alta viscosidade fotopolimerizáveis, conseguin-do uma penetração rápida nos poros do esmalte. Desta forma, consegue-se o desaparecimento ou a diminuição da intensidade das manchas brancas opacas 4.

Por outro lado, esta alternativa minimamente invasiva apre-senta como vantagem adicional que não requer nenhum tipo de redução da estrutura dentária (micro/macroabrasão) mas também acarreta uma menor previsibilidade de resultados. Por este motivo esta solução está completamente descartada em situações de HE avançadas com defeitos estruturais que neces-sitam adição de material de resina composta. Nestas situações, a literatura reflete a controvérsia acerca do tipo de adesão que conseguimos obter em esmaltes hipoplásicos.

A pouca literatura que estuda a adesão em esmaltes hipomi-neralizados consiste fundamentalmente em casos clínicos de amelogénese imperfeita onde se descreve naturalmente a baixa quantidade de material mineral e o aumento de conteúdo pro-teico que dificulta o ataque ácido e a adesão. Alguns estudos aconselham o pré-tratamento do esmalte com hipoclorito de sódio a 5% para remover as proteínas aderidas à hidroxiapatite. Outra opção que se recomenda é a remoção de todo o esmalte hipomineralizado previamente ao inicio da restauração 5.

Fig. 19 Fig. 20

BIBLIOGRAFIA:1. Crombie F., Manton D. Aetiology of molar–incisor hypomineralization: a critical review. International Journal of Paediatric Dentistry 2009; 19: 73– 83. 2. Weerheijm KL, Jalevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res. 2001;35:390-1. 3. Muñoz MA, Aranda Gordilla LA. Alternative Esthetic Management of Fluorisis and Hypoplasia Stains: Blending Effect Obtained with Resin Infiltrations Techniques. J

Esthet Restor Dent 2013;25:32–9. 4. Meyer-Lueckel H, Paris S. Improved resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res 2008;87:1112–6. 5. William V, Messer L, Burrow M. Molar Incisor Hypomineralization: Review Recommendations for Clinical Management. Pediatr Dent 2006; 28: 224-32.

CONCLUSÃOO ceram.x universal® (Densply, Konstanz, Alemanha) apresenta umas características excelentes de manipulação e modelagem, para além de um efeito mimético superior, o que faz com que seja um material restaurador ideal em situações restauradoras pediátricas que necessitam maior velocidade e eficácia na execução do tratamento.

A exposição deste caso demonstra que a reabilitação restauradora associada à promoção da saúde pode proporcionar uma aparên-cia estética mais favorável para sorrir e aumentar em certa medida a autoestima do paciente.


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• REVISTA SCO • O nuevo padrão de ouro para instrumentos rotatórios. Protaper GoldTM.18

JAMES L. GUTMANN DDSProfessor Emeritus, Texas A&M University Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas, USA.

VIVIAN MANJARRES LEVERMANN DDS Nova Southeastern University, College of Dental Medicine, Davie, FL, USA.

O NUEVO PADRÃO DE OURO PARA INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS. Protaper Gold TM .


RESUMOO sistema rotatório ProTaperTM foi líder mundial durante vários anos devido à sua capacidade “mágica” de ampliar, conformar e limpar os canais radiculares, superando os outros sistemas a nível mundial. A evolução do sistema rotatório ProTaperTM alcançou o seu máximo expoente e rendimento superior através da sua nova adição- o instrumento ProTaperGold® (PTG), que incorpora pro-cessos metalúrgicos e tecnológicos avançados. Este instrumento assumiu a liderança no sistema ProTaper.

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19O nuevo padrão de ouro para instrumentos rotatórios. Protaper GoldTM. • REVISTA SCO •

O sistema PTG é fabricado através de um processo patenteado que resulta num instrumento com aspeto dourado (Fig. 1). Este processo fornece maior flexibilidade (Fig. 2) e resistência à fadiga clínica relativamente ao ProTaper® Universal 1,2 e ainda tem a vantagem de ter um cabo ou asa curta de 11 mm, o que permite um acesso mais fácil aos dentes posteriores. Galardi et al. comunicaram que o PTG produz menos transporte do canal, conservando ao mesmo tempo mais dentina e produzindo menos erros durante a utilização em molares mandibulares 3. Outras investigações demonstraram que a utilização do PTG resultou numa menor extrusão apical de smear layer 4.

Graças ao processo metalúrgico avançado que se utiliza na fabrico do PTG, os instrumentos podem curvar-se ligeiramente (Fig. 2) mas não é preciso preocupar-se porque isto não é um defeito. O instrumento pode voltar à sua posição original facilmente, utilizando o dedo indicador e o polegar. É importante destacar que, a partir do momento em que o instrumento se encontra no interior do canal, seguirá a anatomia do canal radicular e permanece centrado em todos os tratamentos (Figs. 4a, 4b).

A lima PTG deve ser sempre utilizada com uma pressão apical mínima. Devido à melhoria na sua capacidade de corte, não necessita uma força excessiva para entrar apicalmente, em especial pela sua habilidade para seguir curvaturas repentinas do canal 2.

Fig. 2 Demonstração da flexibilidade do PTG.

Fig. 1 Série de instrumentos ProTaper GOLD® (PTG). Da esquerda para a direita, os três primeiros instrumentos são os instrumentos de preparação , SX, S1 y S2. O instrumento SX é utilizado principalmente para alargar o orifício ou para mudar a posição do orifício de acesso ao canal em linha reta, quando for necessário. Não é utilizado de forma rotineira em todos os casos. O S1 e S2 são utilizados em todos os casos. Os seguintes cinco instrumentos são os instrumentos de finalização apical, F1, F2, F3, F4 y F5, respetivamente. A conicidade apical dos instrumentos de terminação ou finalização, é muito importante durante a instrumentação, conformação e limpeza dos 3-4 mm apicais do canal.

No entanto, para obter um rendimento ótimo, deve ser usada com o controle de velocidade e torque recomendados (Tabela 1). Os detalhes apresentados na Tabela 1 são exemplos e estão baseados nas preferências clínicas, da mesma forma que a capacidade do motor, motivo pelo qual podem variar.

As instruções de utilização dos instrumentos PTG são as mesmas que o clínico utilizou durante anos com o sistema ProTaper® Universal 5. Estes são utilizados com a técnica Crown-Down para obter melhores resultados mas, ainda assim, podem ocorrer variações de acordo com as características anatómicas do canal radicular. Por outro lado, a utilização ou sequência é a mesma, independentemente do comprimento, diâmetro ou curvatura do canal.

A chave para utilizar este sistema consiste em estabelecer uma via ou trajetória reproduzível. Pode-se realizar inicialmente com uma lima K pequena que a seguir é melhorada substancialmente com a utilização do instrumento ProGliderTM. Uma vez estabelecida a trajetória, aconselha-se a utilização da S1 e S2 para definir a preparação e contorno do canal, uma vez que estas têm a capacidade única de ser “instrumentos inteligentes” e dão forma às porções coronal e media do canal, respetivamente. Prestando bastante atenção a este procedimento, somos levados sem esforço à utilização dos instrumentos para finalizar o tratamento de canais com êxito (F1-F5) (Fig. 1).


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• REVISTA SCO • O nuevo padrão de ouro para instrumentos rotatórios. Protaper GoldTM.20

Da mesma forma que com qualquer outro instrumento que seja

utilizado nos canais, a utilização de uso único é o método mais

seguro. No entanto, se se deve reutilizar o instrumento, inspe-

cione-o cuidadosamente depois da utilização inicial, procurando

gretas, deformações, corrosão, perda do código de cor ou marca,

os quais são indicadores que os instrumentos já não podem cum-

prir com a sua finalidade e devem ser descartados. Independen-

temente, estes instrumentos não devem ser utilizados para além

das recomendações da Tabela 2.

TABELA 1 Velocidade e Torque recomendados para PTG

PROTAPER GOLDTM

Tamanho da lima Velocidade [rpm] Torque [Ncm]

PROTAPER GOLDTM S1 & SX 250 - 300 5.10

PROTAPER GOLDTM S2 & F1 250 - 300 1.50

PROTAPER GOLDTM F2, F3, F4, F5 250 - 300 3.10

Fig. 4a Primeiro molar inferior com uma curvatura significativa do canal, preparado com PTG.

Fig. 4b Primeiro molar superior com uma curvatura significativa do canal preparado com PTG. Note-se como a utilização de PTG permitiu manter a curvatura do canal. A obturação foi estabelecida com compactação vertical de guta percha e cimento. (Caso gentilmente cedido perlo Dr. Levine Débora, Houston, Texas).

Fig. 3b Radiografia de procedimentos executados utilizando o PTG e obturado através de compactação vertical de guta percha e cimento. (Caso gentilmente cedido pelo Dr. Levine Débora, Houston, Texas).

Fig. 3a Radiografia de um primeiro molar inferior com câmara pulpar calcificada e canais estreitos e ligeiramente curvos.

Uma vez terminada a preparação e desinfeção do canal radicular, estão disponíveis para a obturação cones de guta percha e trans-portadores GuttaCoreTM (Fig. 5) juntamente com um dos sela-dores ideais do canal radicular, tal como se indica numa revisão sistemática recente 6 (Fig. 6).

A metalurgia avançada do Protaper Gold® é eficiente, flexível e excelente para estabelecer um novo padrão na execução da pre-paração e ampliação dos canais radiculares.


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21O nuevo padrão de ouro para instrumentos rotatórios. Protaper GoldTM. • REVISTA SCO •

TABELA 2 Utilização recomendada de PTG se se usa mais de uma vez

Tipo de canalInstrumento de Aço Inoxidável com

um diâmetro de ≤ISO 015 Instrumentos de Aço Inoxidável com um diâmetro de ≥ISO 015

Instrumentos NiTi

Canal extremamente curvo (>30o) ou em forma de S

1 canal máximo 2 canais máximo 2 canais máximo

Moderadamente curvo (10o a 30o)

1 canal máximo 4 canais máximo 4 canais máximo

Ligeiramente curvo (<10o) ou reto 1 canal máximo 8 canais máximo 8 canais máximo

BIBLIOGRAFIA:1. Elnaghy AM, Elsaka SE. Mechanical properties of ProTaper Gold nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J. 2015 Oct 1. doi: 10.1111/iej.12557. [Epub ahead of print] 2. Hieawy A, Haapasalo M, Zhou H, Wang ZJ, Shen Y. Phase transformation behavior and resistance to bending and cyclic fatigue of ProTaper Gold and ProTaper Univer-

sal instruments. J Endod 2015 ;41(7):1134-8. 3. Gagliardi J, Versiani MA, de Sousa-Neto MD, Plazas-Garzon A, Basrani B. Evaluation of the shaping characteristics of ProTaper Gold, ProTaper NEXT, and ProTaper

Uni- versal in curved canals. J Endod. 2015; 41(10):1718-24. 4. Karataş E, Ersoy İ, Gündüz HA, Uygun AD, Kol E, Çakıcı F. In uence of instruments used in root canal preparation on amount of apically extruded debris. Artif Or-

gans. 2016 Jan 27. doi: 10.1111/aor.12675. 5. West J. Ni-Ti goes gold: “Ten clinical distinctions.” Dent Today 2015;34(4):66-71. 6. Hergt A, Wiegand A, Hülsmann M, Rödig T. AH Plus root canal sealer - an updated literature review. ENDO (London) 2015;9:245-265.

Fig. 5a Primeiro molar superior com raízes longas e curvas, utilizado como pilar de uma ponte.

Fig. 5b Canais preparados com o PTG e obturados com compactação vertical de guta percha e cimento. (Caso gentilmente cedido pelo Dr. Levine Débora, Houston, Texas).

Fig. 6 Para conseguir a obturação do canal preparado com PTG, podem ser utilizados cones de guta–percha da mesma marca e forma do instrumento ou com transportadores GuttaCore®. O cimento AH Plus é o cimento ideal- veja a referência número 6 para obter informação atualizada acerca das características deste produto.


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© 2015 DENTSPLY International, Inc. ADPTG Rev. 2 2/16

SUSTITUI OA PARTIR DE 1 DE MAIO

A mesma técnica vencedoracom maior flexibilidade

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23Tratamento ortógrado de uma perforação radicular com extensão apical do cone de guta–percha. • REVISTA SCO •

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LARA HARRÁN MARENGOConsulta Privada em La Coruña.


RESUMOINTRODUÇÃO

Entre as principais causas de fracasso endodôntico podemos citar a falta de selagem tridimensional, a contaminação do canal radicular, a trasladação do forame apical por perfuração radi-cular e o transporte do material de obturação para os tecidos periapicais. Para tentar resolver este problema necessitamos uma estratégia que permita a eliminação da obturação anterior e a colocação de uma nova obturação que cumpra os requisi-tos de tridimensionalidade e comportamento biológico sobre os tecidos periapicais.

EXPOSIÇÃO:Descreve-se o procedimento de retratamento ortógrado, a colo-cação de MTA ProRoot para selar a perfuração apical e o con-trole à distância.

DISCUSSÃO:Está demonstrado que ao eliminar as causas que originam o fra-casso endodôntico, o organismo pode cicatrizar e normalizar os tecidos periapicais. Neste caso, temos a agravante de uma perfuração lateral da raiz e a extensão do material de obturação para os tecidos periapicais. A eliminação do material sobreob-turado pode ser realizada por via ortógrada ou retrógrada. A estratégia de criar por via ortógrada um novo limite apical dentro do canal radicular, juntamente com a colocação de um material que sela em presença de humidade e que promove a mineralização apical, como é o caso do MTA ProRoot, explica o êxito do caso clínico apresentado.

CONCLUSÃO:Devido ao resultado observado na clínica e radiograficamente neste caso, conclui-se que retirar o material de obturação ante-rior, criar um novo comprimento de trabalho correto e selar ade-quadamente com MTA ProRoot garantem o êxito a longo prazo.

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Final (aos 3 anos)

TRATAMENTO ORTÓGRADO DE UMA PERFORAÇÃO RADICULAR COM EXTENSÃO APICAL DO CONE DE GUTA–PERCHA:apresentação de um caso clínico.


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• REVISTA SCO • Tratamento ortógrado de uma perforação radicular com extensão apical do cone de guta–percha24

INTRODUÇÃODefinir o comprimento de trabalho é fundamental para realizar a preparação cirúrgica ao mesmo tempo que respeitamos ao máximo a anatomia do forame apical e os tecidos periapicais. No entanto, existem muitos fatores que podem modificar este comprimento. Podem ser fatores prévios à preparação cirúrgica ou fatores anatómicos, como as curvaturas radiculares, forames múltiplos ou desvio da última parte do canal principal. Outros fatores aparecem durante a preparação cirúrgica e dentro des-tes últimos pode-se destacar o caso da smear layer, o desvio do instrumento nos últimos 2 milímetros do canal, perfuração apical e/ou sequência incorreta de irrigação.

Durante a preparação cirúrgica, o transporte do forame apical cria um forame artificial e, ao tentar adaptar o cone principal, pode-se produzir uma sobreobturação ou extravasamento do material de obturação. Brownlee em 19001 e Grassman em 19422, destacam que a guta–percha é o material ideal para obturar o canal radicular, mas esta deve ser utilizada juntamen-te com cimentos/seladores. Estes materiais devem selar o canal tridimensionalmente desde o comprimento de trabalho até ao terço cervical. A extrusão do material só dificulta ainda mais a cicatrização do tecidos periapicais3.

Quando isto acontece, o tratamento ideal em endodontia é o retratamento. Nestes casos, retira-se a obturação existente, melhora-se a preparação do canal radicular, limpando, con-formando e desinfetando perfeitamente, para posteriormente obturar de forma tridimensional e fechar assim a comunicação entre o sistema de canais radiculares e os tecidos periapicais4.

Quando se produz um fracasso endodôntico, tanto desde o pon-to de vista clínico como radiográfico, pode ser uma consequên-cia da sobreobturação do material. Nestes casos, é necessário eliminar o excesso de material e substituí lo por outro que seja biologicamente compatível com os tecidos periapicais. Por outro lado, este material deve selar hermeticamente o canal dentro do novo limite apical. Com este objetivo em vista, apresentamos o seguinte caso clínico, tentando apresentar uma nova estratégia que, nestes casos, também ajude na cicatrização dos tecidos periapicais.

EXPOSIÇÃOPaciente do sexo feminino, de 19 de idade, que vem à consul-ta para uma revisão geral da sua cavidade oral. Na exploração clínica, observa-se que o segundo pré-molar superior direito (Fig. 1A, 1B) apresenta um espigão radicular e recidiva de cárie. Durante a anamnese da paciente, descobrimos que o dente foi tratado há 3 anos e que não voltou ao seu dentista para que lhe realizara a restauração definitiva.

Clinicamente não apresenta sintomatologia aguda à palpação, nem à percussão vertical ou horizontal.

No observação radiográfica comprovamos que:

a) no canal radicular: espigão metálico, obturação endodôntica no terço apical e um espaço radiolúcido entre a ponta do espi-gão e a obturação endodôntica (Fig. 1C).

b) nos tecido periapicais:

1) Aumento do espaço do ligamento periodontal, sendo maior do lado distal da raiz, acompanhado de uma zona radiolúcida delimitada no osso maxilar por uma conden-sação óssea (linha radio-opaca).

2) A superfície radicular apresentava possíveis zonas de reabsorção. Observou-se na face mesial da raiz sobreobtu-ração do cone de guta percha (Fig. 1C, 1D).

TRATAMENTOO tratamento de primeira escolha é uma reendodontia com tra-tamento ortógrado, realizado em vários passos:

a) Eliminação da restauração anterior; b) Eliminação da obtu-ração endodôntica; c) Obturação do canal radicular com colo-cação prévia de MTA.

A) ELIMINAÇÃO DA RESTAURAÇÃO ANTERIOR: Depois de colocar anestesia infiltrativa, começamos por retirar o espigão metálico. Em primeiro lugar, retira-se a dentina a nível coronal, vibramos com a ponta Start-X nº 4 (Dentsply-Maille-fer, Ballaigues, Suíça), acionado por ultrassons no sentido anti-horário. Em seguida, tracciona-se com uma pinça saca-parafu-

A B C DFig. 1: A-B) Fotografias da coroa do segundo pré-molar superior direito. Observa-se a diminuição da altura da coroa, cárie e espigão inter-radicular; C) Radiografia pré-operatória; D) Maior ampliação da radiografia anterior onde se observa a emergência do cone de guta percha sobre a face mesial da raiz.


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sos como se fosse um extractor: por um lado pinça o espigão e por outro apoia-se sobre o resto radicular. Traccionamos e extraímos o espigão do canal.

Com a ajuda do microscópio cirúrgico a x20 (Newton-Argen-tina) observa-se a superfície do espigão no qual se encontram zonas de oxidação. Não se encontraram cáries nas paredes do canal radicular, nem fraturas ou fissuras. Observam-se nos terços cervical e médio restos de cimento, e no terço apical o início da obturação endodôntica. Os restos do terço cervical são eliminados com a ponta Start-X nº 1 (Dentsply-Maillefer, Ballai-gues, Suíça) acionado com ultrassons. A ponta é inativa e trabal-ha em sentido lateral.

B) ELIMINAÇÃO DA OBTURAÇÃO ENDODÔNTICA: A análise radiográfica demonstra a sobreobturação do cone de guta-percha dentro dos tecidos periapicais pelo que planifica-mos a eliminação da guta-percha do interior do canal e também o excesso.

Para a eliminação da guta-percha utilizam-se limas de retrata-mento de ProTaper Universal (PTU), D2 e D3 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), irrigando com NaOCl a 5,25%.

Antes de iniciar a utilização das limas de retratamento, utili-za-se uma lima K #25 (Dentsply-Maillefer) e posteriormente, com as limas D2 e D3, elimina-se a guta-percha do terço apical controlando sempre o comprimento de trabalho com o loca-lizador de ápices Propex II (Dentsply-Maillefer) e radiografias de controle.

Uma vez eliminada a guta percha do canal radicular, efetuamos outra radiografia variando a direção do feixe de radiação, tanto no sentido mesorradial como no sentido distorradial, e observa-mos que ainda existem restos de guta percha nos tecidos peria-picais (Fig. 2 B, C, D).

Com o localizador de ápices Propex II e com a radiografia peria-pical, determina-se o novo comprimento de trabalho, a 1 mm

da perfuração. Utilizando este novo comprimento de trabalho, continuamos com limas K #45 e #50 (Dentsply-Maillefer, Ballai-gues, Suíça)

C) OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR: No novo leito apical, e com a ajuda da seringa MTA Gun (Dents-ply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), coloca-se um tampão apical de ProRoot® MTA (Dentsply, Tulsa, E.U.A.) de aproximadamente 4 mm (Figs. 3A, B, C). A condensação em apical é realizada com um condensador Maillefer B-40 Plugger de ponta plana (0,40 mm). Após estar terminada, introduzimos fibras de algodão embebidas em água destilada estéril no resto do canal e obtu-ra-se provisoriamente durante 24 horas.

Posteriormente retira-se o material provisório, lava-se e seca-se o canal, colocamos nas suas paredes o cimento selador AH Plus (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) e obtura-se até ao terço médio com guta percha injetável con Calamus (Dentsply-Maille-fer, Ballaigues, Suíça) (Fig. 3D).

Finalizada a endodontia, realizamos uma selagem coronal ime-diata com SDR (Dentsply, Detrey) e remitimos a paciente ao seu dentista para a correspondente restauração protésica.

D) CONTROLES POSTERIORES:

Realizam-se controles posteriores a 1, 2 e 3 anos. Nestes controles observamos uma evolução correta do caso. No controle a 3 anos (Fig. 4D), comprova-se a aparente cicatrização dos tecidos periapicais, observando-se uma nova formação óssea periapical, delimitada pela raiz através de um espaço de ligamento periodontal normal e osso alveolar trabeculado. É de salientar que diminui a quantidade de MTA. Possivelmente, no momento da obturação, ficou situado no limite da perfuração com o tecido conjuntivo periodontal.

Figura 2: A) Rx com instrumento tentando impulsar a guta percha aos tecidos periapicais; B-C) B) Visão mesiorradial e C) distorradial, para comprovar que a guta percha está fora do canal radicular (seta vermelha); D) Aumento da zona periapical da radiografia da figura C, onde se comprova que o resto de guta percha está efetivamente fora do canal radicular

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• REVISTA SCO • Tratamento ortógrado de uma perforação radicular com extensão apical do cone de guta–percha26

Figura 4: A); Controle a 1 ano; B) Controle aos 2 anos; C) Controle pós operatório aos 3 anos. A B C

Figura 3: A) Radiografia que comprova a colocação gradual do ProRoot® MTA; B) Tampão apical de aproximadamente 4 mm onde se observa sobreobturação do mesmo; C) MTA no terço apical do canal radicular; D) Guta percha injetável transportada com a unidade de obturação Calamus (Dentsply-Maillefer).

A B C D

DISCUSSÃO:O material de obturação da primeira endodontia estava fora dos limites apicais do canal radicular. Isto significa que no pri-meiro tratamento produziu-se uma perfuração radicular com a conseguinte extrusão para além dos limites clínicos recomen-dáveis.

Como não se consegue retirar a guta percha dos tecidos periapicais, foi necessário realizar um tratamento ortógrado e determinou-se um comprimento de trabalho a 1 mm aproxima-damente da perfuração.

Esta situação é determinante na seleção do material de obtu-ração, que deve satisfazer com os seguintes requisitos:

a) Selar as vias de comunicação entre o sistema de canais radi-culares e os tecidos circundantes6;

b) Não ser tóxico, nem carcinogénico; deve ser biocompatível, não solúvel nos fluidos dos tecidos e deve ser estável dimen-sionalmente7;

c) A humidade não deve afetar a sua capacidade de selagem, deve ser fácil de utilizar e ser radio-opaco7.

d) Tem que induzir a formação de tecidos duros a nível do liga-mento periodontal8.

Desde o ano 19939, o material que reúne estas características é o Agregado de Trióxido Mineral (MTA).

Dentro das indicações clínicas nas quais se recomenda a utili-zação do MTA incluem-se as perfurações radiculares, como a do caso clínico que descrevemos, e por esse motivo selecioná-mos obturar o canal a nível do terço apical com ProRoot® MTA (Dentsply Tulsa Dental, E.U.A.).

O tampão apical que aplicámos tem cerca de 4 mm de gros-sura, que é o recomendado na literatura10. Desta forma, con-seguimos uma selagem hermética, menor deslocação e maior resistência.

Provavelmente um dos inconvenientes do MTA é o tempo excessivo de secagem. Quando se mistura o pó de MTA com água, forma-se inicialmente hidróxido de cálcio (OH) e silicato


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CONCLUSÃOQuando não é possível a eliminação total da guta percha dos tecidos periapicais e existe uma perfuração a nível apical, é necessário usar um material que faça a selagem tridimensional e que seja aceite biologicamente pelo organismo. Neste caso, a realização de uma terapêutica cuidadosa e a colocação de ProRoot MTA como material de selagem garantem o êxito do tratamento.

de cálcio hidratado e finalmente transforma-se num gel pobre-mente cristalizado e sólido poroso11. O cálcio precipitado pro-duz o CH, que é a causa da alta alcalinidade do MTA posterior à sua hidratação12.

Todos os cimentos de Portland necessitam humidade para endure-cer. Por esse motivo, mantém-se o MTA húmido desde a superfície apical através dos fluidos tissulares, e desde o interior do canal radicular graças à colocação de fibras de algodão embebidas em água destilada estéril. De acordo com as indicações do fabricante, nestas situações o ProRoot demora a endurecer cerca de 4 horas. No caso clínico apresentado deixámos atuar a humidade durante 24 horas, antes de levar a cabo a obturação do canal radicular.

Está demonstrado que a partir do momento em que o MTA entra em contacto com os tecidos humanos, se produzem as seguintes reações:

1) Pela forma em que o CH liberta iões de cálcio, estes atuariam na união celular e nas suas proliferações13;

2) Graças ao pH alcalino elevado, tem propriedades antibac-terianas14.

3) Modula a produção de citoquinas15.

4) Estimula a diferenciação e migração de tecido duro produzi-do pelas células16.

5) Na superfície do MTA forma-se hidroxiapatite que propor-ciona uma selagem biológica17.

Vários autores têm relatado tratamentos de perfurações radi-culares laterais ou apicais finalizados com êxito graças à utili-zação de MTA18.

Os resultados apresentados neste caso clínico coincidem com a bibliografia, destacando a importância da selagem coronal pós endodontia e a restauração imediata, que não só devolve ao dente a sua função, mas também garante o êxito endodôntico a médio e longo prazo ao impedir a infiltração bacteriana.


• REVISTA SCO • Restodontics: a abordagem endorrestauradora total.28

MARCO MARTINOGNIPratica privada em Roma/Itália. Fundador da academia Italiana de Medicina Dentária microscópica.


RESUMOA Restodontics é uma nova forma de olhar para os dentes trata-dos por endodontia de um modo único em que o respeito pela estrutura do dente residual é um dos principais objetivos.

O propósito é tentar combinar os objetivos de restauro do trata-mento com os princípios endodônticos, desenvolvendo aborda-gens simples para todas as diferentes situações clínicas.

Numa abordagem moderna da Restodontics, é dada especial atenção ao fluxo de trabalho; de facto, cada novo passo desti-na-se a não ser somente compatível com o anterior, mas sim a sua consequência natural.

O sucesso da Restodontics requer o correto conhecimento das ferramentas endodônticas, assim como uma compreensão pro-funda dos materiais e procedimentos associados aos protocolos de fixação.

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RESTODONTICS:A abordagem endorrestauradora total

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29Restodontics: a abordagem endorrestauradora total. • REVISTA SCO •

IINTRODUÇÃOAtualmente, a endodontia é capaz de oferecer tratamentos rápidos e, simultaneamente, bem sucedidos.

As lixas modernas oferecem segurança e desempenho, indepen-dentemente do facto de a lixa escolhida ser rotativa ou recíproca.

As lixas endodônticas modernas podem contar com novos designs e ligas de melhor desempenho que são mais flexíveis e permitem reduzir a quantidade de dentina removida, oferecen-do em simultâneo canais mais bem afunilados. O tratamento térmico pós-polimento oferece à liga novas propriedades como a perda da memória de forma que resulta em lixas mais conser-vadoras, mais resistentes à fratura e mais fáceis de utilizar.

A desinfeção é mais bem otimizada graças à utilização de pequenas agulhas e melhorada pela aplicação de poder sónico de forma a aumentar a circulação de líquidos para a obtenção de irrigação tridimensional (Fig 1).

A técnica de obturação torna-se uma escolha importante na Restodontics: é aconselhável escolher a técnica de acordo com o método restaurador após o tratamento endodôntico.

Ao obturar os sistemas de canal o objetivo é encher tridi-mensionalmente o espaço residual utilizando o montante

máximo de guta-percha aquecida com o mínimo de selante; este procedimento é simples e rápido se o estreitamento for contínuo e controlado; a obturação deverá também deixar para trás o montante certo de canal vazio que precisa de ser restaurado (Figs. 2, 3).

A condensação vertical utilizando um cone principal de guta-percha e um sistema combinado de condensação-aqueci-mento irá resultar em todos os casos, mas será sobretudo acon-selhada em todos os casos em que seja solicitado que se deixe uma base profunda a ser restaurada com um pino de fibra de vidro ou semelhante.

Esta técnica pode oferecer um maior controlo na obturação e, ao mesmo tempo, será mais simples remover a guta-percha do canal obturado no final, deixando para trás um canal mais lim-po.

A utilização dos modernos cones de guta-percha moldados por injeção simplifica o procedimento de colocação do cone, pois os cones correspondem exatamente ao tamanho do instrumen-to em termos de afunilamento e dimensões (Fig. 4).

A obturação por condutor (carrier) tornou-se muito eficiente e popular nos últimos anos. Antigamente o condutor era feito de aço, depois o aço foi substituído por plástico e, finalmente, hoje em dia o condutor é feito de GuttaCore ou GuttaPink, um tipo de guta-percha não térmico cruzado com o revestimento

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 1

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de guta-percha que aquece e derrete quando aquecido (Fig. 5).

A obturação de GuttaCore é rápida e fiável, e na presença de um canal bem afunilado oferece a hipótese de encher tridimen-sionalmente o espaço residual com guta-percha derretida em todo o canal em segundos; do ponto de vista da Restodontics, será a escolha sugerida em todos os dentes em que se pretenda colocar um pino ou em todos os casos em que não seja neces-sário aprofundar o restauro após o tratamento endodôntico dos canais (Fig. 6).

O selante endodôntico desempenha um papel crucial na Res-todontics porque o cimento deverá não só ser pouco irrigante ou nada irrigante e adequado a obturação tridimensional, mas também compatível com o sistema de fixação após o tratamen-to endodôntico.

Os selantes baseados em epóxi, tais como AH+ ou Top Seal, demonstraram ter um bom desempenho em endodontia, e depois de terminada a obturação podem ser removidos, mesmo que ainda estejam a secar, com um limpador químico, o AH+. A utilização do limpador irá oferecer a hipótese de fixação à den-tina limpa sem ser necessário perfurar ainda mais a dentina.

A introdução do ProRoot ES torna a ligação entre a endodontia e o restauro ainda mais previsível e simplificada. O ProRoot ES é um novo selante baseado em tecnologia MTA: oferece propriedades de manuseamento ideais associadas a um dos mais comprovados materiais em termos de biocompatibilidade, contudo o ProRoot ES é solúvel em água, pelo que pode ser removido no final da obtu-ração, mesmo sem estar seco, com um simples spray de água e uma microescova de forma a avançar para um restauro imediato após tratamento endodôntico sempre que possível (Fig. 7).

A fixação do restauro após tratamento endodôntico é um pro-cedimento necessário para conseguir uma estrutura de coroa

estável e duradoura.

A utilização de uma fixação universal é chave para o suces-so de uma fixação após tratamento endodôntico: Prime & Bond Active é a resposta para a simplificação dos procedi-mentos de fixação sem redução do desempenho. Devido à sua nova composição química, aos decapantes suaves e ao novo solvente baseado em isopropanol, pode ser utilizado na modalidade de autotratamento químico, na modalidade de tratamento químico seletivo ou na modalidade de tratamento químico total com uma técnica de tratamento químico total quando for considerado necessário com resultados semel-hantes (Fig. 8).

Pode igualmente ser utilizado como fixação, com materiais quí-micos ou de dupla cura, além do Self Cure Activator que irá per-mitir a cura química da fixação e a compatibilidade ideal com o compósito.

Os pinos de fibra são bastante indicados para manter a estabi-lidade do restauro de coroa. Também proporcionam uma boa estética e uma boa transferência de carga para o dente.

Os dentes com maiores probabilidades de receber um pino são os dentes de raiz individual que requerem uma coroa ou cober-tura total e que perderam mais do que uma parede de estrutura do dente (Fig. 9).

O pino deve ser adaptado ao espaço residual deixado pelo tra-tamento de endodontia e não o contrário.

Será necessário planear o restauro no momento do acesso e moldagem, de forma a terminar com o tamanho certo de espaço vazio a ser fixado e restaurado sem novas remoções de dentes e posterior enfraquecimento da dentina residual.

O pino de fibra é considerado o núcleo do pino compósito que será desenvolvido utilizando um núcleo duplo, como o CoreX Flow, de forma a assegurar que o compósito irá proceder à cura em todo o espaço do pino (Fig. 10).

De forma a ter uma adaptação e fixação ideal entre o pino e o CoreX Flow, será suficiente limpar o pino com etanol para remover a gordura ou resíduos, e pintá-lo com o Prime & Bond Universal misturado com o SCA. O pino revestido será intro-duzido no canal depois de espremer algum CoreX Flow para o interior do espaço do pino utilizando a cânula de automistura com a extremidade.

Para canais ovais ou irregulares, poderá ser utilizado mais do que um canal para reduzir o tamanho do compósito e aumentar

Fig. 7 Fig. 8

Fig.5 Fig. 6


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31Restodontics: a abordagem endorrestauradora total. • REVISTA SCO •

o montante de fibras.

Em todos os casos em que o dente esteja bem mantido ou em que falte apenas uma parede, e haja suficiente estrutura do dente, o uso de um pino não é obrigatório desde que o res-tauro após o tratamento endodôntico seja feito recorrendo a SDR como enchimento em massa (Fig. 11)

O SDR sem um pino será então realizado em todos os dentes que podem necessitar de um restauro direto e também, geral-mente, em molares devido ao facto de a anatomia residual da cavidade de acesso nesses dentes facultar retenção e resis-tência suficiente em relação ao montante de compósito sem ser necessário aprofundar o restauro nos canais acima de um ou dois milímetros no interior dos orifícios (Figs. 12 - 17).

O SDR é um compósito de enchimento em massa destinado a ser utilizado em restauros de cavidades de grandes dimensões. É de uma cor universal de cura ligeira que pode ser curado em incrementos de até 4 mm e que devido às novas proprieda-des químicas apresenta um encolhimento mínimo depois da

cura, com autonivelamento e autoposicionamento. É forneci-do em cômpulas com uma pequena extremidade metálica que será colocada no fundo, na base do pino, de forma a evitar a inclusão de bolhas ao realizar o restauro.

Clinicamente após a fixação com o Prime&Bond Active no espaço do pino, neste caso sem a necessidade de SCA e por-tanto cura ligeira, a cânula de SDR é posicionada na parte inferior da base do pino e até 4 mm de incrementos de mate-rial é espremido e curado por 20 segundos a cada incremento até que o tratamento endodôntico seja completamente ter-minado.

O restauro SDR requer um revestimento com material de res-tauro: é compatível com todos os compósitos à base de meta-crilato, irá suportar o restauro final quer se faça um compósito direto, ou se for necessária uma sobreposição indireta ou uma coroa. O restauro final, independentemente do tipo, deve ser fixado ao dente e à estrutura SDR de forma a otimizar a esta-bilidade a longo prazo com o Prime&Bond Active.

Fig. 9

Fig. 12

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 13

Fig. 14

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Fig. 15

Fig. 17

Fig. 16

CONCLUSÃOA Restodontics é uma abordagem simplificada ao dente tratado endodonticamente em que o respeito pelo dente é crucial. É obriga-tório conceber o plano de restauro anteriormente ao tratamento endodôntico de forma a desenvolver o montante certo de espaço no interior do dente de forma a simplificar o tratamento e permitir um restauro apropriado.

A fixação imediata após o tratamento endodôntico irá oferecer várias vantagens, como a ausência de fugas, resistência a forças e utilização imediata do dente restaurado.

A fixação universal como Prime&Bond Active parece ser a escolha mais versátil de fixação atualmente.

Ao utilizar um pino de fibra, deve considerar-se um suporte nuclear para o pino compósito feito de um material de acumulação de compósito de dupla cura.

Geralmente, dentes e molares bem mantidos não irão necessitar de um pino de fibra e serão restaurados utilizando apenas SDR após fixação com Active.

O restauro final tem de cobrir e proteger o restauro após o tratamento endodôntico e deve ser fixado: de acordo com o plano de tra-tamento, pode incluir um restauro direto, assim como uma sobreposição indireta ou uma coroa.


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• REVISTA SCO • Manejo de grandes lesões radiolúcidas periapicais.34

EUGENIO C. GRANO DE ORO CORDEROEspecialista em Endodontia (UCM) Prática privada dedicada à Endodontia em Madrid desde 1997.


RESUMOAs lesões radiolúcidas periapicais são, na sua maioria, devidas a processos infecciosos a nível dos canais radiculares do dente e supõem um problema grave, uma vez que produzem a des-truição de osso na zona periapical e podem chegar a compro-meter a permanência do dente na boca.

O objetivo do tratamento de canais radiculares (endodontia) consiste em eliminar as bactérias presentes no interior do siste-ma de canais e em preencher esse espaço, de forma a que não se possam desenvolver novas bactérias, permitindo ao organis-mo a regeneração completa dos tecidos periapicais.

A evolução nos últimos anos dos materiais e técnicas utilizadas em endodontia permitiu aumentar a previsibilidade destes tra-tamentos.

São apresentados dois casos clínicos de tratamentos de canais em dentes com grandes lesões radiolúcidas periapicais, para mostrar como a endodontia é a forma mais previsível, econó-mica e eficaz de recuperar o osso perdido como consequência deste tipo de lesões.

Final (Control radiográfico a 8 meses)

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MANEJO DE GRANDES LESÕES RADIOLÚCIDAS PERIAPICAIS:Previsibilidade da endodontia atual na cicatrização deste tipo de lesões


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35Manejo de grandes lesões radiolúcidas periapicais. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOAs lesões periapicais radiolúcidas são a consequência da exis-tência de restos necróticos no interior do sistema de canais radi-culares.

Se estas lesões aparecem em dentes sem tratamento prévio de canais, deveria ser possível identificar a causa que permitiu a con-taminação bacteriana da polpa, geralmente cáries ou obturações profundas, ou então traumatismos agudos ou crónicos, que com-prometem a vascularização do dente e terminam produzindo a necrose do tecido pulpar.

Este tipo de lesões podem desenvolver-se durante muito tempo sem produzir nenhum tipo de sintomatologia, pelo que podem ir evoluindo e destruindo osso a nível periapical.

Ao rever a literatura científica relativamente ao prognóstico em endodontia, vemos uma tendência clara no aumento das percen-tagens de êxito referidas pelos diversos autores com o passar dos anos. Isto é devido aos avanços técnicos importantes que se foram desenvolvendo relativos ao diagnóstico, limpeza, con-formação e obturação do sistema de canais, bem como à utili-zação crescente dos sistemas de magnificação e que permitem alcançar os objetivos do tratamentos conservando cada vez mais a estrutura dentária remanescente 1.

As percentagens de êxito dos tratamentos de canais radiculares realizados em dentes com lesões radiolúcidas periapicais, são inferiores relativamente aos casos em que não há presença de lesão prévia 2. Isto é devido a três fatores:

• Maior presencia de bactérias no sistema de canais;

• Possibilidade de alteração da anatomia apical (reabsorção radicular externa) como consequência da lesão;

• Possibilidade de tratar-se de uma lesão consolidada (quisto verdadeiro).

Para diagnosticar corretamente estas lesões, é imprescindível dis-por de uma radiografia periapical pré-operatória realizada corre-tamente, bem como realizar provas de vitalidade pulpar que per-mitam identificar o dente com necrose pulpar causador da lesão. Também é fundamental explicar aos pacientes com lesões radiolú-cidas periapicais a importância de vir às consultas de controle pos-teriores à realização do tratamento de canais, para verificar que

se produz a reparação dos tecidos periapicais e avaliar, caso seja oportuno, a necessidade de realizar outros tratamentos tais como cirurgia periapical, uma vez que em alguns casos, pode tratar-se de quistos verdadeiros com cristais de colesterol no seu interior, e que não se resolvem com o tratamento endodôntico convencional 3.

EXPOSIÇÃO CLÍNICA

CASO 1

Paciente do sexo feminino de 45 anos de idade, sem antecedentes médicos relevantes, que vem à consulta remitida pelo seu dentis-ta generalista por apresentar um abcesso no fundo de vestíbulo a nível do 3.6 desde há 5 dias. Iniciou tratamento antibiótico (amoxi-cilina com ácido clavulânico 500 mg/125 mg cada 8 horas), e no momento atual não refere dor espontânea nem à mastigação.

À exploração, apresenta profundidade de sondagem superior a 6 mm a nível da furca vestibular, percussão negativa e não respon-de às provas de vitalidade com o spray frio, ao contrário dos dentes adjacentes e contra laterais.

Na radiografia periapical (Fig. 1) pode ser observada uma obtu-ração de amálgama oclusal próxima à polpa do 3.6, alargamento ligeiro do espaço do ligamento periodontal e radiolucidez periapi-cal que se estende até à furca.

Diagnostica-se necrose pulpar com periodontite apical crónica no 3.6 e, por esse motivo, propõe-se à paciente realizar tratamento de canais, avisando-a da necessidade de realizar controles posteriores para observar a evolução dos tecido perirradiculares.

Após anestesiar a paciente com técnica troncular com lidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000 (Xilonibsa®, Inibsa, Barcelona, Espanha) e colocar o isolamento absoluto do campo operatório com dique de borracha, elimina-se completamente a obturação de amálgama de prata e constata-se a presença de restos de uma base cavitária antiga, com infiltração bacteriana debaixo desta.

Uma vez completado o acesso à câmara pulpar, regularizam-se as paredes da cavidade com uma broca Endo-Z (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e localizam-se os quatro canais radiculares. Final-mente, sob magnificação com microscópio operatório Kaps (Asslar, Alemanha), eliminam-se os restos pulpares calcificados da entrada dos canais e percorrem-se os istmos mesial e distal utilizando uma ponta Start X nº 3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) num apa-relho de ultrassons Satelec Newtron (Acteon, Merignac, França) em potência 10.

Após colocar na câmara pulpar gel lubrificante de EDTA, per-meabilizam se os canais com uma lima K Colorinox #10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e determina-se o comprimento de tra-balho com um localizador electrónico de ápices. Para a confor-mação dos canais utilizam se limas Pathfile #13, 16 e 19, seguidas de ProTaper Next X1 e X2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), irrigando abundantemente com hipoclorito de sódio a 5,5% entre cada lima.

Uma vez comprovado o calibre apical das preparações, realiza-se

Fig. 1: Radiografia pré-operatória na qual se observa lesão radiolúcida periapical no 3.6 com afetação da furca.


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• REVISTA SCO • Manejo de grandes lesões radiolúcidas periapicais.36

a conometria radiográfica (Fig. 2) e ativam-se as soluções de irri-gação (hipoclorito a 5,5% e EDTA liquido a 17%) com uma ponta de ultrassons Irrisafe (Satelec Acteon, Merignac, França), durante 20 segundos por canal para melhorar a desinfeção. Secam-se os canais e obturam-se com condensação vertical com guta–percha e cimento selador AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) (Fig. 3).

Às 4 semanas, a paciente volta ao consultório para revisão, tendo permanecido clinicamente assintomática. Durante a exploração, observa-se que a sondagem a nível da furca reduziu-se a 4 mm, pelo que se remete a paciente ao seu dentista para obturar a cavi-dade de acesso e marca-se consulta de controle para dentro de 6 meses.

A paciente retorna aos 8 meses sem ter tido moléstias. A son-dagem da furca é menor de 3 mm. Na Fig. 4 vemos o controle radiográfico no qual se aprecia uma melhoria nítida da imagem radiolúcida periapical relativamente ao inicio do tratamento, bem como a regeneração completa dos tecido periodontais a nível da furca.

CASO 2Paciente do sexo feminino de 29 anos de idade, sem antecedentes médicos relevantes, que vem à consulta para pedir uma segunda opinião, uma vez que lhe vão colocar um implante a nível do 2.5 e, na exploração tomográfica realizada para a sua planificação, foi observada uma lesão radiolúcida entre o 1.2 e o 1.1 que provoca

uma proeminência na cortical vestibular. Por esse motivo foi reco-mendada a extração dos dois dentes e a colocação de dois implan-tes posteriores à regeneração do defeito.

Durante a exploração, observa-se a presença de uma fístula a nível palatino entre o 1.1 e o 1.2 sem queixas à percussão e a radiogra-fia periapical mostra uma lesão radiolúcida de grandes dimensões que abarca os ápices do 1.1 e 1.2 (Fig. 5). A vitalidade do 1.2 é nega-tiva e o 1.1 e 1.3 respondem ao frio de forma normal. Explica-se à paciente que a causa da lesão é a necrose pulpar apresentada pelo 1.2, pelo que o primeiro passo seria realizar o tratamento endo-dôntico deste dente, sendo necessários controles posteriores para comprovar a evolução da lesão, bem como a vitalidade pulpar do 1.1. Não se descarta o tratamento endodôntico desta peça den-tária caso deixe de estar vital, nem a realização de uma microci-rurgia periapical, se ao eliminar a causa que produziu a lesão não se observar a resolução da mesma. A paciente deseja manter ao máximo os seus dentes, pelo que aceita realizar o tratamento.

A sistemática do tratamento de canais é idêntica à do caso 1, com a diferença que foram necessárias várias sessões para a sua conclusão porque após a abertura começou a drenar um exsudado seroso que se manteve durante toda a sessão. Na semana seguinte realizou-se a instrumentação com ProTaper Universal até à F2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) mas não foi possível secar o canal e por esse moti-vo colocou-se hidróxido de cálcio no seu interior e prescreveu-se amoxicilina com ácido clavulânico (2 comprimidos de 1000/62,5 mg cada 12 horas durante 7 dias). Na terceira consulta, eliminou-se o hidróxido de cálcio irrigando com EDTA liquido a 17% com ativação ultrassónica. Após a irrigação final com hipoclorito de sódio a 5,5%, secou-se o canal com cones de papel. A obturação foi realizada com

Fig. 2: Conometria radiográfica.

Fig. 6: Condutometria. Fig. 7: Conometria. Fig. 8: Radiografia final.

Fig. 4: Controle radiográfico aos 8 meses, em que se observa uma melhoria nítida da lesão periapical, bem como resolução da lesão da furca.

Fig. 3: Radiografia final.

Fig. 5: Radiografia pré-operatória com guta–percha introduzida através da fístula palatina. Observa-se lesão radiolúcida periapical que engloba os ápices de 1.1 e 1.2.


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37Manejo de grandes lesões radiolúcidas periapicais. • REVISTA SCO •

condensação vertical com guta–percha e cimento selador AH Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça). As Figs. 6 a 8 mostram as diferentes fases do tratamento de canais.

Na revisão feita ao mês, comprova-se o desaparecimento da fístula palatina e também que o 1.1 mantém a sua vitalidade pulpar.

Aos seis meses realiza-se o controle e a paciente mantém-se assin-tomática. Na radiografia periapical (Fig. 9) observa-se uma ligeira melhoria no aspecto radiográfico da lesão e programa-se outra con-sulta de controle aos seis meses.

A paciente não vem ao consultório até passados três anos, por outro problema relacionado com um molar inferior. Ao ser perguntada pelo incisivo superior, afirma não ter notado nenhuma moléstia em todo esse tempo. Na radiografia de controle (Fig. 10) pode ver-se a resolução completa da lesão pré-existente.

DISCUSSÃOAtualmente, os tratamentos de canais são procedimentos são altamente previsíveis com percentagens de êxito similares aos dos implantes 4,5.

Fig. 9: Controle radiográfico aos seis meses do tratamento.

Fig. 10: Controle radiográfico aos 3 anos. Observa-se a resolução completa da lesão.

Um estudo de Doyle comparou 196 dentes endodonciados com 196 implantes durante um período de 9 anos e encontrou-se exatamente a mesma percentagem de fracassos (6,1%) em ambos os grupos 6.

Salehrabi e Rotstein realizaram o seguimento de quase um mil-hão e meio de dentes endodonciados durante um período de 8 anos, encontrando uma permanência em boca em 97% dos casos. Ao analisar os 3% de dentes que tiveram que ser extraí-dos observaram que 85% eram dentes posteriores que tinham sido restaurados sem recobrimento de cúspides 7.

Perante uma lesão radiolúcida periapical, existe a possibilidade que se trate de um quisto que necessita tratamento cirúrgico para a sua eliminação, se bem que Nair afirma que só 15% destas situações são quistos verdadeiros, pelo que a grande maioria pode ser solucionada com um tratamento de canais convencio-nal 8.

Sendo assim, os tratamentos de canais em dentes com gran-des lesões radiolúcidas periapicais supõem um desafio para o clínico, no qual deve utilizar os melhores meios para conseguir atingir os objetivos propostos. Os controles serão a prova que permite confirmar que o esforço valeu a pena.

BIBLIOGRAFIA:1. Setzer FC, Kim S. Comparison of long-term survival of implants and endodontically treated teeth. J Dent Res 2014; 93(1): 19-26 2. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional root canal therapy - a five year retrospective study. Int Endod J 1993; 26: 321-33 3. Nair PRN, Sjögren U, Schumacher E, Sundqvist G. Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: A long-term post-treatment follow up. Int Endod J 1993; 26: 225-33 4. Iqbal MK, Kim S. For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcomes of restored endodontically treated teeth compared to implant-su-

port restoration. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22(suppl): 96:116 5. Torabinejad M, Anderson P, Bader J, Jackson L, Chen LH, Goodacre CJ et al. Outcomes of root canal treatment and restoration, implant-supported single crowns,

fixed partial dentures and extraction withour replacement: A systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98: 285-311 6. Doyle SL, Hodges JS, Pesun IJ, Law AS, Bowles WR. Retrospective cross sectional comparison of initial nonsurgical endodontic treatment and single-tooth implants.

J Endod 2006; 32: 822-7 7. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: An epidemiological study. J Endod 2004; 30(12): 846-50 8. Nair PNR. New perspectives on radicular cysts: Do they heal?. Int Endod J 1998; 31: 155-60

CONCLUSÃOPerante uma lesão radiolúcida a nível periapical, o tratamento de canais do dente necrótico causador da lesão deve ser sempre a primeira opção terapêutica.

Os avanços produzidos no campo da Endodontia nos últimos anos, fazem com que seja uma técnica altamente previsível.

É importante explicar ao paciente a necessidade de realizar controles posteriores para comprovar que se produz a reparação dos tecidos que rodeiam o dente.


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• REVISTA SCO • Regeneração óssea guiada para aumento horizontal sobre implantes.38

SANTI CARRERAS FIGOLSDiretor da Clínica Dental Santi Carreras. Coordenador Cursos Cirurgia Avançada Santi Carreras Formación.

MARTA PARADÍS VIVESMédica-Dentista. Especialista em Medicina y Cirurgia Oral.


RESUMOA colocação de implantes em posições guiadas pela prótese em zonas com déficit de volume ósseo acarreta em muitos casos a necessidade de utilizar técnicas regenerativas para assegurar o êxito do tratamento. Os defeitos ósseos podem ser tratados mediantes várias técnicas, como a regeneração óssea guiada (ROG), split crest, enxertos em bloco, etc.

Neste artigo apresentamos 2 casos com perda de dentes uni-tários no sector estético anterior. Em ambos os casos existe um déficit de tecido ósseo a nível horizontal e, consequentemente, a colocação dos implantes origina defeitos ósseos que podem ser definidos como deiscências tipo I e tipo II respectivamente, segundo a classificação dos Drs. Tinti e Parma-Benfenatti 1. Nes-tes casos optou-se pela utilização de técnicas de ROG simultâ-neas à colocação dos implantes 2. A técnica escolhida prevê a utilização de membranas de reabsorção lenta fixadas com pinos de fixação combinadas com enxertos de chips de osso autólogo misturado com material de enxerto procedente de algas marin-has 3. Adicionalmente, realizam-se técnicas mucogengivais para melhorar o volume e a qualidade dos tecidos moles circundan-tes com o objetivo final de otimizar a estética e a manutenção a longo prazo dos tratamentos implantosuportados 4.

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REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA PARA AUMENTO HORIZONTAL SOBRE IMPLANTES.A propósito de dois casos clínicos.


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39 Regeneração óssea guiada para aumento horizontal sobre implantes. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA Regeneração Óssea Guiada (ROG) é uma técnica cirúrgica desti-nada à criação de novo osso. Posiciona-se uma membrana barreira de forma a criar o espaço necessário para a regeneração do novo tecido e para favorecer a colonização do coágulo por parte das células progenitoras ósseas, ao mesmo tempo que impede a parti-cipação de células dos tecidos conjuntivo e epitelial.

O manuseamento correto dos tecido moles, a passivização dos retal-hos e técnicas de sutura sem tensão e totalmente oclusivas permitem manter o coágulo estável e protegido do ambiente endo-oral 5,6,7.

EXPOSIÇÃOCASO 1:

Paciente do sexo masculino de 74 de idade apresenta ausência do incisivo lateral superior direito que foi perdido meses antes devido a uma fratura radicular vertical.

Na exploração intra-oral aprecia-se uma concavidade vestibu-lar na zona do dente ausente, bem como um déficit de gengi-va queratinizada e deslocamento em direção coronal da linha mucogengival (Fig. 1)

Após a exploração radiográfica por CBCT e planeamento 3D do tratamento, avaliamos o defeito horizontal residual pós-ex-tração e prevemos que devemos tratar uma deiscência tipo I. Isto quer dizer que ao colocar o implante na posição guiada proteticamente pela férula cirúrgica, a parte mais coronal do corpo do implante ficará exposta devido ao defeito vestibular mas ainda assim dentro da crista óssea maxilar 1.

Descrição da técnica:

Incisão:

Devemos obter um retalho amplo de espessura total que nos permite cobrir e proteger o enxerto, a membrana e o coágulo. Para esse fim efetuamos uma incisão precisa no ângulo ves-tibular e incisões de descarga perpendiculares à crista óssea afastadas pelo menos um dente por mesial e distal da zona a tratar, preservando as papilas na sua base (hockey stick) e com um bisel externo amplo. Estas descargas devem ultrapassar a linha mucogengival em pelo menos 4 mm.

Colocação do implante:

Seguidamente prepara-se o leito cirúrgico do implante seguin-do a férula cirúrgica e coloca-se o mesmo na posição pré-de-terminada proteticamente pelo nosso plano de tratamento (ASTRA TECH Implant System). Tal como tínhamos previsto, várias espiras do implante ficaram expostas na deiscência da parede óssea vestibular (Fig. 2).

Preparação do material de enxerto:

Com um raspador ósseo (Safescraper) efetuamos a recolha de chips ou lascas de osso da zona exposta pelo retalho. Mistura-mos esse osso autólogo numa proporção de 1:1 com o material de regeneração óssea SYMBIOS Biphasic Bone Graft Material (BGM3). É um material de formação óssea inorgânico, granular e reabsorvível de origem vegetal derivado da alga marinha ver-melha, composto por 20% de hidroxiapatite e 80% de fosfato tri-cálcico β. Devido ao seu elevado conteúdo de fosfato tricálcico, reabsorve-se muito mais rapidamente que a hidroxiapatite pura. A mistura de osso autólogo com este material permite-nos obter um enxerto que é ao mesmo tempo osteocondutor e osteoindu-tor. Preparam-se umas microperfurações na cortical para ace-der à medular e por onde podem passar as células osteopro-genitoras.

Fig. 1. Ausência do incisivo lateral superior direito por causa traumática.

Fig.2. Defeito ósseo após a colocação proteticamente guiada do implante.

Fig.3. Enxerto misto de osso autólogo e material bifásico de regeneração óssea.


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Estabilização da membrana:

Utilizamos uma membrana de reabsorção lenta (SYMBIOS Colla-gen Membrane SR), proveniente de tendão de Aquiles bovino e que se recorta com a medida adequada de forma a cobrir o material de regeneração e ultrapassando-o ligeiramente. Ao mesmo tempo temos de ter o cuidado de manter a membra-na afastada das incisões de descarga e dos dentes adjacentes em pelo menos 2 mm para evitar o risco de contaminação da mesma. Coloca-se na posição desejada e estabiliza-se com dois pinos de fixação (FRIOS Fixation Set) na cortical vestibular.

Colocação do enxerto:

Seguidamente coloca-se sob a membrana o material de enxerto (Fig. 3) e cobre-se cuidadosamente com a mesma (Fig. 4). A fixação pode ser terminada com um ou vários pinos de fixação por palatino.

Sutura:

Antes de proceder à sutura, realizam-se incisões no periósteo e nas fibras musculares para libertar o retalho e poder suturá-lo sem nenhuma tensão, sendo este um requisito fundamental para evitar a deiscência da sutura 8. Utilizam-se duas linhas de sutura 1:

Fig.4. Fixação da membrana com pinos de fixação. Fig. 5. Aspeto do osso regenerado na segunda cirurgia.

Fig. 6. Cirurgia mucogengival para aumento do tecido queratinizado na zona vestibular do implante.

Fig. 7. Aspeto dos tecidos após retirar a sutura, pode-se observar o aumento de volume.


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Uma primeira linha com pontos de colchão horizontais a 5 mm da linha de incisão, realizados com sutura PGA de 5-0 no retal-ho vestibular e palatino, criando uma superfície de união ampla;

Uma segunda linha de pontos simples a 3 mm da linha de incisão horizontal realizados com sutura de PTFE 5-0 e que fecha a incisão por coronal.

As descargas suturam-se com pontos simples com PGA de 6-0 e nas papilas de 7-0.

Conselhos pós-operatórios:

É imprescindível informar adequadamente o paciente acerca dos cuidados e higiene que deverá observar para poder assegu-rar o êxito da regeneração.

Fase Mucogengival:

Na segunda fase cirúrgica, aproveita-se o momento de descobrir o implante e retiram-se os pinos de fixação para evidenciar o êxi-to da regeneração(Fig. 5), bem como para realizar uma técnica mucogengival de aumento de tecido moles, descrita como Trap Door Technique 9. Esta técnica consiste em deslocar um pedí-culo de tecido queratinizado palatino para a zona vestibular do implante sem cortar as papilas e assegurando assim a presença de uma banda de gengiva queratinizada em 360° à volta do mes-mo (Fig. 6).

Fig. 8. Vista oclusal com a prótese definitiva, observa-se a arcada reconstruída Fig. 9. Vista frontal com a prótese definitiva após a maturação dos tecidos.

Fig. 10. Ausência do canino inferior esquerdo por motivos periodontais.

Fig. 11. Imagem do defeito residual. Fig. 12. Deiscência óssea tipo II vestibular após a colocação proteticamente guiada do implante.

CASO 2:Paciente do sexo masculino de 84 anos de idade. A perda do canino inferior esquerdo por motivos periodontais provocou uma alteração dimensional 10 na zona vestibular da crista óssea mandibular, que é mais vulnerável devido à sua menor espes-sura. (Fig. 10).

Pode-se observar um defeito ósseo residual em vestibular (Fig. 11) e durante a colocação do implante produz-se uma deiscência tipo II (Fig. 12). Isto quer dizer que uma parte coro-nal do corpo do implante ficará exposta devido ao defeito ves-tibular e fora da crista óssea mandibular, pelo que não existe a possibilidade de regeneração espontânea 1.


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Fig. 17. Linha de sutura dupla, com pontos de colchão horizontal e pontos simples.

Fig. 16. Membrana fixada com pinos de fixação

Fig. 18, 19, 20, 21. Imagem do osso regenerado durante a reabertura aos 9 meses.

Fig. 13. Enxerto misto 1:1 sobre o defeito. Fig. 15. Posicionamento da membrana Fig. 14. Detalhe da preparação da membrana


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Neste caso tratamos o defeito de forma idêntica ao caso ante-rior (Figs. 13, 14, 15, 16).

Deixamos um tempo de maturação de nove meses antes da segunda fase cirúrgica e aproveitamos este momento para efetuar as técnicas mucogengivais apropriadas. Neste caso, a quantidade de gengiva queratinizada é suficiente. No entanto, a linha de sutura dupla realizada na primeira fase cirúrgica tende a deslocar em direção coronal a linha mucogengival (Fig. 17). Ao realizar a incisão deslocada para lingual (Fig. 18) reparti-mos a banda de tecido queratinizado disponível em duas partes iguais, que distribuiremos em vestibular e lingual da emergên-cia do implante. Durante a reabertura observamos a reabsorção completa da membrana, bem como o volume de osso obtido que reproduz a eminência canina que se tinha perdido (Figs. 19, 20, 21).

O retalho vestibular deve ser libertado de forma suficiente para poder recolocar a linha mucogengival na sua posição original, que estabilizaremos com o pilar de cicatrização e dois pontos simples (Fig. 22).

Fig. 22. Sutura recolocando a linha mucogengival.

Fig. 23. Cicatrização dos tecidos moles.

Fig. 25. Pilar ATLANTIS.

Fig. 24. Tecidos moles cicatrizados.

Fig. 26. Aspeto final.


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BIBLIOGRAFIA:1. Tinti C, Parma Benfenatti E. Rigenerazione Ossea Guidata a scopo implantare. Orbetello: Nike; 2007. 2. Benic GI, Hämmerle CH. Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontol 2000. 2014 Oct;66(1):13-40. 3. Schopper C, Ziya-Ghazvini F, Goriwoda W, et al. HA/TCP compounding of a porous CaP biomaterial improves bone formation and sca old degradation – a long-term his-

tological study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2005;74(1):458–67. 4. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. The in uence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1 year prospective controlled clinical

trial. Int J Oral Maxilofac Implants. 2009 Jul-Aug; 24(4): 712-9. 5. Meloni SM1, Jovanovic SA2, Urban I3, Canullo L4, Pisano M5, Tallarico M6. Horizontal Ridge Augmentation using GBR with a Native Collagen Membrane and 1:1 Ratio

of Particulated Xenograft and Autologous Bone: A 1-Year Prospective Clinical Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Jun 9. 6. Hämmerle CH1, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge augmentation by applying bioresorbable membranes and deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve con-

secutive cases. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):19-25. 7. Grunder U1, Wenz B, Schupbach P. Guided bone regeneration around single-tooth implants in the esthetic zone: a case series. . Int J Periodontics Restorative Dent.

2011 Nov-Dec;31(6):613-20. 8. Mir-Mari J1, Benic GI2, Valmaseda-Castellón E1, Hämmerle CH2, Jung RE2. In uence of wound closure on the volume stability of particulate and non-particulate GBR ma-

terials: an in vitro cone-beam computed tomographic examination. Part II. . Clin Oral Implants Res. 2016 Apr 6. 9. Tinti C, Parma-Benfenati S. Minimally invasive technique for gingival augmentation around dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Apr;32(2):187-93.

10. Araújo MG, et al. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb; 32(2): 212-8.

CONCLUSÃOAs técnicas de Regeneração Óssea Guiada são seguras, previsíveis e reproduzíveis, sempre que se sigam os protocolos comprova-dos pela evidência científica. Estes estão encaminhados a garantir os requisitos fundamentais para o êxito das técnicas de ROG: a proteção do coágulo.

DISCUSSÃOTemos à nossa disposição uma grande quantidade de biblio-grafia que demonstra que para haver estabilidade de um implante não é imprescindível que este esteja rodeado por osso em 360°.

No entanto, no caso de deiscências ósseas, também está des-crito o maior risco de aparecimento de complicações, como alterações estéticas ao ficar exposta parte do implante, ou se se vê por transparência no caso de biótipos periodontais finos.

Inclusivamente quando se realizam enxertos de tecido con-juntivo sobre implantes com deiscências ósseas, estes podem ver-se afetados por recessão de etiologia traumática (escova-gem) ou bacteriana (acumulação de placa).

É por este motivo que no nosso consultório preferimos nes-tes casos realizar técnicas de aumento ósseo e gengival que otimizem a estética e a manutenção a longo prazo das nossas próteses suportadas por implantes.

www.dentsplyimplants.es

Damos soluções a todas as suas necessidades regenerativas.Excelente regeneração óssea e dos tecidos moles.

Membranas

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Materiais de enxerto ósseo

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• REVISTA SCO • A necessidade da tecnologia para realizar uma boa instrumentação.46

BENJAMÍN MARTÍN BIEDMAProf. Associado de Patologia e Terapêutica Dental da USC. Diretor do Mestrado de Endodontia.

GIUSEPPE CANTATOREUniversidade San Raffaele de Milão (Itália).


RESUMOA conformação do canal radicular deve ser de alta qualidade, procurando obter uma conicidade progressiva em todo o seu comprimento, sem debilitar excessivamente as paredes e pre-parando o canal para uma boa obturação, uma vez que de este modo facilitam-se as forças de condensação.

Dentro da complexidade de todo o sistema de instrumentação, são de vital importância as ligas de NiTi que trouxeram segu-rança ao exercício da endodontia e, ao mesmo tempo, qualidade aos nossos procedimentos. É provavelmente a grande descon-hecida devido à complexidade e distância do nosso campo de conhecimento.

Esforços futuros de investigação estarão focados na com-preensão das diferenças microestruturais entre as várias ligas de NiTi e o impacto associado às propriedades mecânicas de estes instrumentos.

Os clínicos e a indústria devem trabalhar lado a lado para reali-zar procedimentos cada vez mais eficazes, mais seguros e mais previsíveis. Uma das principais razões desta melhoria foi o des-cobrimento e desenvolvimento de novas ligas de NiTi, que segu-ramente serão melhoradas nos próximos anos.

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A NECESSIDADE DA TECNOLOGIA PARA REALIZAR UMA BOA INSTRUMENTAÇÃO:As novas ligas de NiTi.


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47A necessidade da tecnologia para realizar uma boa instrumentação. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOComo dentistas, pedimos à indústria sistema fáceis de utilizar e aprender e, no caso dos sistemas de instrumentação, que tenham baixo risco de complicações como sejam as retificações do canal radicular com transporte apical, e sobretudo, a fratura. A confor-mação do canal radicular deve ser de alta qualidade, procurando obter uma conicidade progressiva em todo o seu comprimento, sem debilitar excessivamente as paredes e preparando o canal para uma boa obturação, uma vez que de este modo facilitam-se as forças de condensação.

Em 1991, apareceu o primeiro instrumento rotatório de NiTi que revolucionou a indústria nos últimos 25 anos e a partir daí a evo-lução destes instrumentos tem sido contínua:

-os instrumentos de primeira geração eram de conicidade con-tínua e simétricos em todo o comprimento da sua parte ativa (Pro-file®, 1993; Quantec®, 1996; GT®, 1998; Hero 642®, 1999);

-esta característica variou na segunda geração, com uma tendên-cia a conicidades maiores nos milimetros próximos à ponta e que iam diminuindo em direção coronal, com assimetria das espiras para dar maior flexibilidade e evacuar maior quantidade de resí-duos (Race, 1999; ProTaper,2001; K3®, 2001; Hero Shaper®, 2002; Revo-S®, 2009);

-a terceira geração de instrumentos pode definir-se pelas ino-vações metalúrgicas, como no caso das GTX® (2009) e TF® (2009);

-estamos na 4ª geração, onde aparecem de novo movimentos dis-tintos à rotação contínua como o Reciproc® (2011) e o Waveone Gold® (2015) com rotação alterna e melhorias metalúrgicas eviden-tes.

As vantagens da instrumentação rotatória são:

Fig. 1

-simplificação da instrumentação, ao ter uma alta conicidade;

- diminuição do número de instrumentos;

- diminuição do tempo de trabalho;

- os instrumentos são mais flexíveis que os de aço, mesmo com diâmetros maiores;

- são sistemas que eliminam de forma precoce as interferências coronais.

Mas todas estas vantagens têm um risco evidente que é a fratura descontrolada. As principais causas de fratura do instrumento são:

- stress de torsão, que está influenciado pela superfície de con-tacto entre o instrumento e as paredes do canal. Geralmente, nos canais com diâmetros pequenos, será um fator que é pre-ciso avaliar com cuidado. Para minimizar este stress, faremos a pré-instrumentação com instrumentos cortantes e movimentos alternados;

- fadiga cíclica, determinada pelo ângulo e raio de curvatura dos canais. Nestes casos, devemos eliminar de maneira precoce as

Fig. 2


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interferências coronais para diminuir o ângulo total do canal e aumentar o raio. Nos casos em que observamos que se vai des-envolver este tipo de stress podemos diminuir a velocidade de rotação, usar instrumentos flexíveis ou de baixa conicidade;

- corrosão dos instrumentos, devido ao tempo de contacto com o hipoclorito de sódio ou pela esterilização repetida. A tendên-cia atual é utilizar instrumentos de mono-uso pelo que se mini-miza este problema.Dentro da complexidade de todo o sistema de instrumentação, são de vital importância as ligas de NiTi que trouxeram segu-rança ao exercício da endodontia e, ao mesmo tempo, qualidade aos nossos procedimentos. É provavelmente a grande descon-hecida devido à complexidade e distância do nosso campo de conhecimento. Vamos assim dar uma breve pincelada acerca das diferentes ligas e das suas vantagens e desvantagens.

As propriedades mecânicas de tração e fadiga foram melhora-das pela liga M-Wire, em comparação com os NiTi superelás-ticos austeníticos convencionais, que tinham sido utilizados no fabrico de instrumentos rotatórios anteriores, e dependeu do desenvolvimento de um novo tipo de processamento termome-

cânico conseguido por esta nova liga. Os resultados mostram que o processamento termomecânico do M-Wire produz uma microestrutura que contém a fase martensita e fase R, contraria-mente à fase austenita encontrada nas ligas convencionais SE 1,2 (Fig. 1).

A secção transversal de um arame de NiTi superelástico con-vencional contém grãos finos, relativamente equiaxiais predo-minantemente de fase austenita (grãos claros) e alguns grãos em fase martensítica (grãos escuros). Os limites dos grãos estão bem definidos e podem ser observados pares gémeos dos dois

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5 Fig. 6


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tipos de grãos. A secção transversal do M-Wire contém uma estrutura predominantemente martensítica, com grãos muito mais grossos que o arame de NiTi superelástico convencional, o que é coerente com um recozimento durante o processamento termomecânico 1,2 (Fig. 2).

O Waveone Gold e o ProTaper Gold são fabricados utilizando a nova “liga de NiTi de ouro”, obtida através de um processo de tratamento térmico que afeta a metalurgia de um modo favo-rável, para proporcionar uma maior flexibilidade e resistência à fadiga cíclica.

Os instrumentos fabricados com o NiTi Gold, depois da sua uti-lização podem manter uma flexão residual e não voltam à sua posição reta original.

Este comportamento depende da liga NiTi Gold e não repre-senta um enfraquecimento do instrumento. Pelo contrário, pode beneficiar-se dessa característica para deformar intencional-mente o instrumento e assim facilitar o acesso a canais difíceis nos dentes posteriores, ou para ultrapassar um bloqueio (utili-zando o instrumento de forma manual) (Fig. 3).

Um estudo 3 avaliou a capacidade do ProTaper Gold (PTG, Dentsply Maillefer) em manter a forma original da anatomia do canal radicular quando comparado com o Protaper Universal (PTU, Dentsply Mai-llefer) e chegou à conclusão que o sistema ProTaper Gold produz menos transporte do canal na parte curva quando se compara com o ProTaper Universal e é similar na parte reta 3.

Elnaghy AM y Elsaka SE avaliaram e compararam a resistência à fadiga cíclica e à força de torção, flexibilidade e microdureza super-ficial do ProTaper universal (PTU) e ProTaper Gold (PTG). Os instru-mentos PTG apresentaram uma resistência significativamente supe-rior à fadiga cíclica e à flexibilidade que os PTU mas, por outro lado, os instrumentos de PTU foram associados a uma maior resistência à tensão torsional e microdureza que os instrumentos PTG 4.

Uma nova liga de NiTi, Blue Wire, foi desenvolvida recentemente por Dentsply-Sirona através de um processo termomecânico. Não

temos informação detalhada das fases presentes no Blue Wire mas a cor azul da liga, de acordo com o fabricante, pode ser devida a uma camada de óxido de titânio formada durante o processo termomecânico e supõe uma melhoria na dureza de superfície dos instrumentos.

Num estudo de 2012, Gao et al. comparou a resistência à fadiga, as propriedades de torsão, flexibilidade e microdureza Vickers de ins-trumentos Vortex 25.06 (instrumentos muito parecidos aos Pro-files) fabricados com aço inoxidável, níquel-titânio superelástico convencional (NiTi), M-Wire e Blue Wire. Os instrumentos de NiTi comportaram-se claramente como materiais superiores quando comparados com o aço inoxidável na utilização como instrumen-tos rotatórios de endodontia. O Vortex Blue e o M-Wire oferecem vantagens funcionais sobre o NiTi superelástico convencional. O Vortex Blue mostrou melhor resistência à fadiga e flexibilidade em comparação com o Vortex M-Wire 5.

O gráfico da Figura 4 demonstra que os materiais de NiTi têm pro-priedades mais equilibradas que o aço inoxidável.

O aço tem uma capacidade de torque excelente mas uma flexibili-dade e resistência à fadiga mais pobres, o que restringe de forma significativa a sua aplicabilidade em instrumentos rotatórios.

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O NiTi Blue e M-Wire possuem propriedades superiores de forma geral ao NiTi convencional SE.

Entre os melhores materiais, o M-Wire manteve uma ligeira vanta-gem sobre o NiTi Blue na força de torsão, mas este mostrou uma melhor resistência à fadiga e flexibilidade.

CASO CLÍNICOTodos estes aspetos nos levam a realizar as endodontias com maior segurança, maior destreza e complexidade. Pode servir como exemplo este caso, realizado com o Wave One Gold.

A reconstrução 3D da CBCT revelou no lado vestibular:

1- Uma reabsorção severa do osso cortical na zona apical da raiz mesial do dente 1.7;

2- Uma reabsorção ligeira do osso cortical na zona apical da raiz distal do dente 1.6;

3- Uma pequena área de reabsorção radicular visível no terço médio da raiz mesial do dente 1.6;

4- Uma área de reabsorção apical do osso cortical na zona api-cal do dente 1.5;

A reconstrução 3D da CBCT revelou no lado palatino uma gran-de reabsorção do osso cortical a nível do terço mais apical da raiz palatina do dente 1.6 (Fig. 5).

Os cortes axiais da CBCT confirmam:

1) A lesão periapical no dente 1.5, que apresenta também um canal parcialmente não tratado;

2) Uma grande lesão periapical na raiz palatina do dente 1.6 e uma grande área radiolúcida ao redor do ápice da raiz mesio-vestibular do dente 1.7, onde é possível observar um canal MB2 sem instrumentar (Fig. 6).

A visão coronal da CBCT (mesio-distal) confirmou:

1) O canal sem instrumentar no dente 1.5;

2) Uma grande lesão periapical na raiz palatina do dente 1.6 e uma grande área radiolúcida ao redor do ápice da raiz mesio-vestibular do dente 1.7, onde é possível observar um canal MB2 sem instrumentar (Fig. 7).

A visão sagital da CBCT (vestíbulo-lingual) confirmou:

1) O canal sem instrumentar no dente 1.5.

2) Uma grande lesão periapical na raiz palatina do dente 1.6

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e uma grande área radiolúcida ao redor do ápice da raiz mesio-vestibular do dente 1.7, onde é possível observar um canal MB2 sem instrumentar (Fig. 8).

O protocolo de limpeza, instrumentação e restauração que seguimos no dente 1.6 foi:

1.- Diagnóstico clínico y radiográfico (Figs. 5-8, 11).

2.- Preparação da cavidade de acesso (Fig. 9).

3.- Localização dos 3 canais principais (mesio-vestibular (MB), disto-vestibular (DB) e palatino com a ajuda de uma sonda de endodontia DG 16 (Fig. 9).

4.- Negociação dos três canais principais com lima K # 10 com a ajuda de um gel lubrificante (Glyde) e determinação do comprimento de trabalho utilizando um localizador electró-nico de ápices (Fig. 11).

5.- Irrigação com hipoclorito de sódio a 5%.

6.- Criação de um glide path amplo, utilizando ProGlider e con-firmação radiográfica do comprimento de trabalho com 3 ProGliders inseridos nos canais radiculares.

7.- Conformação do canal radicular com Waveone Gold Primary (canal palatino) e Small + Primary (canais MB y DB). A uti-

lização de 2 Waveone Gold foi necessária devido ao grau severo de calcificação dos canais MB e DB. Os Waveone Gold foram utilizados em ciclos repetidos com pressão ligei-ra in/out no motor XSmart iQ.

8.- Durante a instrumentação os canais radiculares foram irriga-dos abundantemente com hipoclorito de sódio a 5%.

9.- Localização da entrada do canal MB2 usando uma ponta ultrassónica StartX # 2.

10.- Negociação do canal MB2 efectuada com lima K # 10 e determinação do comprimento de trabalho electrónico.

11.- Criação de um glide path amplo, no canal MB2, usando ProGlider.

12.- Determinação do ponto de confluência dos canais MB1 e MB2 (Fig. 9) utilizando um ProGlider no MB2 e uma Waveo-ne Primary no canal MB1.

13.- Conformação final do MB2 com uma Waveone Gold Primary até ao ponto de convergência.

14.- Irrigação com hipoclorito de sódio a 5%.

15.- Selecionamos os verificadores de metal que se poderiam ajustar facilmente ao comprimento de trabalho e confirma-mos a sua posição com uma radiografia.


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BIBLIOGRAFIA:1. Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, Namerow K. Comparison between a novel nickel-titanium alloy and 508 Nitinol on cyclic fatigue life of ProFile 25/.04 rotary instruments.

J Endod 2008; 34(11): 1406-9.2. Alapati SB, Brantley WA, Iijima M, Clark AT, Johnson WB. Metallurgical Characterization of a New Nickel-Titanium Wire for Rotary Endodontic Instruments. J Endod

2009; 35(11): 1589-93.3. Silva EJ, Muniz BL, Pires F, Belladonna FG, Neves AA, Souza EM, De-Deus G. Comparison of canal transportation in simulated curved canals prepared with ProTaper

Universal and ProTaper Gold systems. Restor Dent Endod. 2016 41(1):1-54. Elnaghy AM, Elsaka SE. Mechanical properties of ProTaper Gold nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J. 2015 Oct 1. doi: 10.1111/iej.12557. [Epub ahead of print]5. Yong Gao, Gutmann JL, Wilkinson K, Maxwell R, BS, Ammon D. Evaluation of the Impact of Raw Materials on the Fatigue and Mechanical Properties of ProFile Vortex

Rotary Instruments. J Endod 2012; 38:398–401

CONCLUSÃOOs clínicos e a indústria devem trabalhar lado a lado para realizar procedimentos cada vez mais eficazes, mais seguros e mais pre-visíveis. Uma das principais razões desta melhoria foi o descobrimento e desenvolvimento de novas ligas de NiTi, que seguramente serão melhoradas nos próximos anos.

Fig. 13 Fig. 14

16.- Irrigação pré-obturação (5 minutos com hipoclorito de sódio a 5% e 3 minutos com EDTA a 17%). Terminamos com soro fisiológico.

17.- Colocação de uma camada fina de selador AH+ (sem euge-nol) e obturação dos canais radiculares com 4 GuttaCore Pink do mesmo diâmetro dos verificadores (1 mm mais cur-tos que o comprimento de trabalho).

18.- Radiografia de controle.

19.- Limpeza da cavidade de acesso usando o dissolvente Dentsply para AH+, e preparação da câmara pulpar para a restauração (Fig. 10).

20.- Restauração da coroa com SDR e compósito ceram.x uni-versal (Fig. 10).

21.- Radiografia de seguimento aos 6 e 9 meses. Controle de Cone-Beam ao 2 anos (Figs. 10-12).

DISCUSSÃOA evolução dos instrumentos de endodontia depende, entre outro elementos, de novos materiais com microestruturas otimi-zadas e tecnologias de processamento associadas. Os proces-samentos termomecânicos que se utilizaram frequentemente para otimizar o comportamento da microestrutura e a transfor-mação das ligas de NiTi têm por seu lado, uma grande influência na fiabilidade e nas propriedades mecânicas dos instrumentos.

Esforços futuros de investigação estarão focados na com-preensão das diferenças microestruturais entre as várias ligas de NiTi e o impacto associado às propriedades mecânicas de estes instrumentos.

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• REVISTA SCO • Restaurações no sector posterior: da técnica direta à indireta.54

TEODORO VACA GONZALOUniversidade UPV-EHU Prática clínica em dentisteria restauradora e estética.


RESUMOINTRODUÇÃO

Atualmente, qualquer restauração que decidamos realizar deve respeitar os princípios da invasão mínima, tratando de reforçar a estrutura remanente em vez de a mutilar, como se fez durante muito tempo. Para alcançar este objetivo, temos ao nosso dis-por um grande numero de técnicas e de produtos com os quais seremos capazes de obter resultados previsíveis que respeitam ao máximo a biomecânica dentária.

EXPOSIÇÃO: Neste artigo vamos expor de forma detalhada (step-by-step) a utilização de resinas compostas para a restauração de diferen-tes lesões no sector posterior através da técnica direta e indire-ta. Serão revistos conceitos como o IDS, recobrimento de cús-pides, adesão e cimentação, que são fundamentais para o êxito clinico do nosso dia-a-dia.

DISCUSSÃO:Vamos debater as indicações para as técnicas direta e indireta e as possibilidades que nos oferecem os novos materiais como o ceram.x universal (Dentsply Detrey), estabelecendo um proto-colo que nos ajudará na toma de decisões para alcançar o êxito clínico: mínima invasão, estabilidade, previsibilidade, função e estética. Também decidiremos qual o sistema de estratificação mais adequado (natural ou simples) para conseguir um resulta-do que seja o mais camaleónico possível ao mesmo tempo que simplificamos a técnica.

CONCLUSAO:A utilização de compósitos na clínica para efetuar restaurações semi diretas/ chair-side ou indiretas é uma realidade clínica que nos permite reconstruir de forma ótima a função e a estética com um bom controle da anatomia oclusal, dos pontos de con-tacto e da adaptação marginal. É de salientar a importância de ser o mais conservador possível tratando de imitar a natureza, tanto óptica como funcionalmente. Temos que respeitar ao máximo aquilo que mais amamos: os dentes.

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RESTAURAÇÕES NO SECTOR POSTERIOR: DA TÉCNICA DIRETA À INDIRETA.Até onde podemos ir com os compósitos? Que podemos esperar destes materiais?


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55Restaurações no sector posterior: da técnica direta à indireta. • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA medicina dentária restauradora atual deve ser visualizada como uma área enorme dentro da nossa profissão, na qual convivem de forma simbiótica os procedimentos de dentisteria operatória com a prótese minimamente invasiva.

Devemos apagar das nossas mentes a visão desprezível da den-tisteria operatória e conservadora como uma espécie de tapa-bu-racos e dar-lhe a relevância que merece devido à mudança que impulsou na nossa profissão: o desenvolvimento de sistema adesi-vos e materiais que respeitam ao máximo as estruturas dentárias.

É graças ao interesse por alcançar uma melhor operatória com materiais biomiméticos, tanto óptica como mecanicamente, que conseguimos entender melhor os dentes e as suas estruturas, des-envolvendo os conceitos que governam muitos dos procedimen-tos que se realizam nas nossas clínicas.

Atualmente existem várias opções terapêuticas relativas à técnica e ao material quando temos que restaurar um dente. Podemos efe-tuar restaurações diretas ou indiretas usando compósitos ou pas-sar a uma técnica indireta e decidir entre cerâmica, compósito ou materiais híbridos e estes por sua vez podem ser confecionados de diferentes formas: injetados, fresados CAD-CAM e confecionados totalmente à mão ou unicamente acabados à mão.

EXPOSIÇÃO CLÍNICAPaciente adulto de meia idade, 45 anos, que vem ao consultó-rio para “arranjar os dentes que estão pior. O outro dia caiu-me um bocado de um e parece-me grande”. Efetuamos um exame radiográfico para visualizar bem as zonas interproximais e obter um controle ao longo do tempo, juntamente com o exame visual direto. Observam-se lesões distintas em todos os quadrantes mas focamos a atenção na lesão mencionada pelo próprio paciente dando-lhe prioridade devido ao seu estado e gravidade (fig.1).

Dente 25 com lesão cariogénica tipo OD muito profunda e ampla que coloca em risco a vitalidade da peça com fractura de cúspide com mau prognóstico devido à grande perda de estrutura.

Não se observa lesão apical nem aumento do espaço do ligamento periodontal na radiografia.

Fig. 1 Fig. 2

• A palpação e a percussão são negativas.

• Apresenta uma vitalidade alterada mas conservada.

• Propõe-se numa primeira fase realizar uma restauração direta com compósito e controlar a evolução pulpar. Ao ter uma gran-de perda de estrutura está indicada a proteção de cúspide que nos dará uma maior previsibilidade a longo prazo e que se reali-zará numa segunda fase, quando estiver clara a situação pulpar.

O paciente é informado acerca do estado atual da peça e pro-cede-se à colocação de uma obturação provisória até à próxima consulta com risco de fractura do pouco dente que se mantém em boca e que o condenaria a uma extração e implante ime-diato.

Neste momento informo o paciente acerca da abordagem mini-mamente invasiva tentando evitar a realização do tratamento de canais se não for necessária.

Sob isolamento total com dique de borracha eliminamos o tecido infectado alternando a utilização de detetor de cáries com instru-mental rotatório até que o detetor dá negativo.

Selecionamos um adesivo universal Prime&Bond activeTM (Dents-ply Detrey) aplicando-o como autocondicionante 1 para evitar o risco de interferir com a polpa e tentando ser o mais amáveis possível com a dentina. Aplicamos uma camada, esfregando bem sobre a dentina 2 e realizamos uma estratificação natural com um sistema de duas opacidades. Informamos o paciente da possível evolução para uma necrose (figs. 2 e 3).

Durante quatro meses o paciente submeteu-se ao resto de inter-venções que tínhamos planeado, exercendo um controle especial sobre o 25, sem que apresentara sinais de necrose, dor, patologia periapical ou aumento do espaço do ligamento periodontal tal como pudemos observar na última radiografia de controle que foi efetuada. A palpação e a percussão também resultaram negati-vas pelo que decidimos finalizar o tratamento restaurador.

Uma vez estando clara a condição pulpar (neste caso sem ter que realizar tratamento endodôntico) procedemos à preparação do dente para confecionar uma incrustação indireta em compósito. Este tipo de preparação permite um maior controle da anatomia e oclusão 3,4,5. Para criar um ponto de contacto adequado com a futura restauração, incluímos no plano de tratamento o dente 24 que apresenta uma restauração classe II sem anatomia e desajus-tada na margem proximal.


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Ao ser uma classe II simples decidimos restaurar a cavida-de de forma direta 6 utilizando uma matriz seccional Palodent V3 (Dentsply Detrey) que nos permite criar um ponto de con-tacto previsível e uma margem anatómica.

Comprovamos o estado dentinário para o caso de haver ativi-dade cariosa na base da futura restauração e após uns posi-tivos ligeiros conseguimos finalmente obter o negativo tão desejado.

Escolhemos um adesivo universal devido ao tipo de substrato, localização das margens e desenho da cavidade.

Condicionamos seletivamente o esmalte durante 20 segundo e aplicamos o Prime&Bond activeTM (Dentsply Detrey) seguin-do as instruções do fabricante (aplicação de 15 a 20 segundo soprando ligeiramente) e seguidamente convertemos a classe II em classe I através da reconstrução da parede interproximal distal: aplica-se uma pequena quantidade de SDR (Dentsply Detrey) e faz-se um único incremento até à crista marginal com ceram.x universal (Dentsply Detrey). Retiramos a matriz e apli-camos um substituto dentinário (SDR) que permite fazer incre-mentos em bloco de até 4mm 7,8.

Para concluir a estratificação efetuamos a reconstrução das pare-des internas de cada uma das cúspides, colocamos uns corantes e eliminamos a camada inibida pelo oxigénio (fig.5).

O ajuste em boca é mínimo graças à anatomia que tínhamos tra-balhado previamente e polimos rápida, eficaz e comodamente com ceram.x gloss.

Seguidamente preparamos o 25 para uma incrustação de com-pósito.

Escolhemos o compósito fundamentalmente pela reparabilidade no caso de ser necessário efetuar posteriormente o tratamento endo-dôntico 9,10,11,12.

Em primeiro lugar reduzimos a altura oclusal e fazemos a proteção da cúspide. A preparação é terminada com um acabamento em chanfro em todo o perímetro proximal. Procuramos que tenha a mesma espessura em toda a sua extensão, obtendo substratos favo-ráveis para a posterior cimentação uma vez que não temos dentina exposta graças ao IDS (immediate Dentin Sealing- Selado Denti-nário Imediato) realizado na fase prévia 13.

Após a preparação do dente tomamos uma impressão com silicone de adição Aquasil Soft Putty e Ultra XLV (Dentsply Caulk), com a

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técnica de dois-em-um, fluido e pesado simultaneamente, graças à qual obtemos um bom registo para trabalhar posteriormente 14.

Passamos as impressões a gesso tipo II e IV e preparamos um mode-lo cortado com o coto individualizado e outro sem individualizar.

Montam-se num articulador mas mesmo com o material já escolhi-do ainda nos temos que perguntar como podemos obter o resul-tado mais camaleónico: com um sistema de estratificação natural com duas opacidades e efeitos ou com um material de uma única opacidade mas de grande mimetismo com o dente?

Decidimos realizar duas restaurações de compósito com os diferen-tes sistemas e ver em boca qual se ajusta melhor aos nossos desejos.

De forma artesanal e individualizada confecionamos as duas incrustações, ajustamos a oclusão e os pontos de contac-

to e polimos com o sistema ceram.x gloss (Dentsply Detrey), (figs. 6 e 7).

Observe-se a qualidade do polimento obtido com este sistema (fig. 8).

Na consulta seguinte comprovamos o ajuste adequado de ambas restaurações e sobretudo comparamos a integração das mesmas, não só do ponto de vista do dente sobre o qual vamos a cimen-tar, mas também do conjunto do sector posterior, usando as pastas try-in. Neste caso decidimos cimentar a incrustação fabricada com o sistema de uma única opacidade graças ao seu grande mimetis-mo e alto grau de polido que lhe conferiam uma melhor integração (fig. 9).

Uma vez decidida a incrustação que vamos cimentar e após comprovar o ajuste passivo e marginal, passamos a isolar o campo operatório com dique de borracha. Este ponto é fundamental para um bom controle da

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humidade de forma a que os procedimentos adesivos sejam da máxima qualidade possível, garantindo uma estabilidade a longo prazo 15 (fig.10).

Nesta altura devemos preparar quimicamente o substrato e a restauração para conseguir os maiores valores de adesão. Como já se mencionou, devi-do ao facto de termos realizado um IDS previamente, a preparação apre-senta uns substratos muito cómodos: esmalte e compósito que exigem jac-to de areia (CoJet de 30-50 micra) e ataque ácido com ácido fosfórico 36%.

É muito importante proteger as restaurações de cerâmica e o dente adjacente, motivo pelo qual utilizamos Teflon (figs. 11 e 12).

Relativamente à incrustação, também devemos aumentar a super-fície de contacto e a rugosidade com jacto de areia, o que favorece a união química com o cimento de resina que vamos utilizar (fig.13).

Seguidamente aplicamos o adesivo Prime&Bond activeTM (Dents-ply Detrey) no dente e fotopolimerizamos (fig.14). Para cimentar a

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Fig. 13

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incrustação vamos utilizar o mesmo adesivo e compósito pré-aque-cido para facilitar um bom assentamento da restauração e ser mais cómodo retirar os excessos (fig.15).

Depois de retirar os excessos, fazemos um air-block e polimos as margens com ceram.x gloss (figs. 16 e 17).

Retiramos o dique de borracha e verificamos a oclusão. O ajuste é feito com uma broca de diamante de grão intermédio-fino e volta-mos a polir até obter as mesmas características de superfície que tínhamos anteriormente (fig.18).

Aspeto final depois de duas semanas onde se pode apreciar a inte-gração total (figs. 19, 20 e 21).

Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21

Fig. 17 Fig. 18

DISCUSSÃOPorquê escolher uma técnica ou outra?

No caso das grandes destruições, com perda de cúspides e referências anatómicas, as restaurações indiretas permi-tem-nos realizar um desenho preciso da mesa oclusal e mini-mizam a tensão de contração que se pode gerar sobre as paredes das cavidade.

Isto não significa que realizar restaurações com a técnica direta seja incorreto ou pior que com a técnica indireta 16,17.


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CONCLUSÃOA utilização de compósitos de clínica para a confecção de restaurações indiretas é uma realidade com que contamos atualmente e está indicada em casos nos quais se perderam as referências anatómicas. Desta forma, conseguiremos uma oclusão ótima e estética e previsibilidade a longo prazo.

A utilização do ceram.x universal neste tipo de restaurações é uma opção excelente, conseguindo-se magníficos resultados de forma simples.

Os princípios e protocolos de invasão mínima devem ser um dos pilares sobre os quais edificamos a nossa prática diária. Assim diminuímos ao máximo o custo biológico dos nosso tratamentos, outorgando ao dente um melhor prognóstico e beneficiando o paciente de forma clara. Este deve ser o objetivo final da nossa profissão.

BIBLIOGRAFIA:1. Loguercio AD, de Paula EA2, Hass V1, Luque-Martinez I3, Reis A1, Perdigão J4. A new universal simplified adhesive: 36-Month randomized double-blind clinical trial. J

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Quando o defeito estrutural é moderado ou grande mas exis-tem referências anatómicas suficientes, preferimos efetuar a restauração de forma direta, uma vez que o custo para o paciente é menor e o tempo clínico também, ao ser efectuado numa única consulta.

Porquê escolher um sistema com uma opacidade única como o ceram.x universal para o sector posterior?

Está claro que o material de eleição para este tipo de restau-rações é um compósito do tipo híbrido, microhíbrido ou nano-particulado. O compósito ceram.x universal encontra-se entre um material nanoparticulado e microhíbrido, com tamanhos de partículas de 0,1 a 3 micra e uma percentagem de carga em peso de 72-75.

As características deste compósito fazem com que seja muito mimético e camaleónico com o dente, especialmente no sec-tor posterior. O conceito cromático de “nuvem” que associa saturações de diferentes pigmentos a uma única massa, per-mite-nos jogar com um maior grau de previsibilidade sem ter complicações com a seleção do valor do esmalte nem ter que controlar perfeitamente as distintas espessuras das diferentes massas.

O manuseamento agradável e, sobretudo, a sua grande capa-cidade de polimento e a facilidade com que este é alcançado, convertem-no num material a ter em conta para este tipo de restaurações.

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• REVISTA SCO • Influência do radix entomolaris na terapia endodôntica62

JESÚS MENA ÁLVAREZ Diretor do Mestrado em Endodontia da Universidade Alfonso X El Sabio.

CRISTINA RICO ROMANOUniversidade Alfonso X El Sabio.

ANA BELÉN LOBO GALINDOUniversidade Alfonso X El Sabio.

ÁLVARO ZUBIZARRETA MACHOUniversidade Alfonso X El Sabio.

INFLUÊNCIA DO RADIX ENTOMOLARIS NA TERAPIA ENDODÔNTICA.A propósito de um caso. SCO

Soluciones Clínicas en Odontología

RESUMORadix entomolaris (RE) é uma alteração descrita como uma raiz adicional localizada geralmente em disto-lingual dos mola-res inferiores. Os molares inferiores com RE podem apresentar variações morfológicas na coroa, mas o diagnóstico de uma raiz supranumerária pode ser difícil e em muitos casos o canal da raiz adicional não é tratado, com o consequente fracasso do tra-tamento endodôntico.

Por este motivo, a utilização da tecnologia cone beam (CBCT) é uma técnica útil para a localização das raízes adicionais e proporciona informação complementar acerca da anatomia do molar contribuindo para um resultado previsível do tratamento. Apresentamos um caso clínico que descreve o diagnóstico de um RE num molar inferior utilizando a tecnologia CBCT. Esta tecnologia também foi utilizada na consulta de seguimento para avaliar o resultado do tratamento endodôntico.

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63Influência do radix entomolaris na terapia endodôntica • REVISTA SCO •

INTRODUÇÃOA existência de canais radiculares não tratados constitui uma das principais causas de fracasso da terapia endodôntica1. De forma a evitar esta situação, é fundamental atualizar os conhecimentos ana-tómicos, bem como identificar as variantes possíveis que o comple-xo dentino pulpar pode apresentar.

O primeiro molar mandibular direito é o dente mais afetado por patologia pulpar (9,12%) seguido pelo seu homólogo contra-la-teral (7,07%) 2. Este facto requer uma compreensão detalhada da estrutura interna destes dentes. Anatomicamente, apresen-tam duas raízes: mesial e distal. No entanto, o número de raízes, a sua localização e o número de canais podem apresentar alte-rações antómicas 3-7.

Mihály Lenhossék (1922) utilizou o termo “radix entomolaris” (RE) para descrever a existência de uma raiz supranumerária localizada na posição distal e lingual relativamente à raiz mesial dos molares inferiores 8,9. Lodewijk Bolk (1915) denominou esta alteração “radix paraemolarica”, considerando a sua existência um vestígio evolutivo característico dos primeiros molares man-dibulares8-10. No entanto, foi Georg Carabelli (1844) 1, 2, 5, 10-13 o primeiro autor a descrever na literatura esta variante anatómica. O RE pode estar presente em qualquer dos molares inferiores mas surge com maior frequência no primeiro molar, podendo apresentar uma prevalência bilateral entre 50 e 67% 13.

Fig. 1

Fig. 2b

A etiologia do RE é pouco conhecida e pode dever-se à atuação de fatores externos presentes durante o processo de odontogénese ou à penetração de um gene atávico ou um sistema poligenético 8,10.

Este traço fenotípico expressa-se com maior prevalência em comu-nidades de origem mongol, onde está presente em 40% da popu-lação. No entanto, a sua prevalência é menor de 5% em populações de origem caucasiano, eurasiático, africano e indío 9,10,14,15, o que jus-tifica o seu impacto como marcador genético e, por tanto, o seu significado antropológico 3.

A anatomia da porção coronal e apical do RE podem apresentar variações relativamente ao grau de desenvolvimento radicular, bem como a presença e grau das curvaturas. Devido a estas variantes, estão descritas várias classificações como a realizada por Carlsen et Alexandersen que classifica o RE segundo a loca-lização da sua parte mais coronal: Tipo A- distal à raiz disto-ves-tibular, com os dois complexos radiculares distais normais; Tipo B- distal à raiz disto-vestibular, com o complexo radicular dis-to-vestibular normal; Tipo C- mesial à raiz disto-vestibular; Tipo AC- centrado entre as raízes mesial e disto-vestibular 4.

De Moor et cols. Classificaram o RE relativamente ao grau de cur-vatura radicular, podendo ser: Tipo I: raíz / canal recto. Tipo II: curvatura inicial que continua com uma raiz / canal recto. Tipo III: curvatura inicial no terço coronal, segunda curvatura que começa no terço médio e que continua no terço apical. Este caso clínico mostra o tratamento de canais de um RE tipo A/III diagnosticado por meio de CBCT.

CASO CLÍNICOPaciente do sexo feminino de 34 anos de idade que vem à con-sulta apresentando moléstias localizadas no quarto quadran-te. Como resultado das provas clínicas foi diagnosticado uma necrose pulpar no dente 4.6 e recomendou-se tratamento de canais. Devido à suspeita de apresentar uma raiz supranumerária (Fig. 1) decidiu-se complementar o exame radiográfico com um CBCT (WhiteFox, Acteón Médico-Dental Ibérica S.A.U.-Satelec, Merignac, França) , com os seguintes parâmetros de exposição: 105,0 kVp, 8,0 mA, 7,20 s e um campo de visão de 6x6 mm.

Os cortes transversais evidenciaram uma localização distalizada do RE relativamente à raiz disto-vestibular (Figs. 2a e 2b).

O tratamento de canais foi levado a cabo após anestesia infiltrati-va e isolamento absoluto com dique de borracha (Hygenic® dental dam, Coltene® Whaldent Gruppe, Altstätten, Suíça) (Fig. 3).

Fig. 2a


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• REVISTA SCO • Influência do radix entomolaris na terapia endodôntica64

Os canais foram explorados com uma lima pré-curvada K #10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e foi determinado o compri-mento de trabalho com o localizador electrónico de ápices RootZX®.

O sistema de canais radiculares foi conformado utilizando o sistema de instrumentação radicular ProTaper Next até à lima X2 calibrado manualmente (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça).

A irrigação foi efetuada com hipoclorito de sódio a 5,25% duran-te a sequência de instrumentação e ativado durante um minu-to com o Endoactivator (Dentsply Maillefer) na fase final de lavagem, onde foi combinado com EDTA a 17%. Após inativar o agente de irrigação com tiosulfato de sódio a 5%, secou-se o sis-tema de canais radiculares com cones de papel estéreis (Dents-ply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e posteriormente foi obturado com uma técnica de condensação vertical utilizando guta–per-cha aquecida (Calamus, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) e um cimento à base de resina epoxi (AH Plus, Dentsply DeTrey, Konstanz, Alemanha).

A abertura da câmara foi restaurada com uma incrustação fre-sada de resina composta em bloco Celtra Duo (Fig. 4), cuja impressão foi tomada de forma digital utilizando um scanner intra-oral. Por último foram programadas revisões periódicas com o propósito de avaliar a evolução do tratamento e aos 12 meses foi realizada uma radiografia de controle e uma recons-trução com CBCT (Figs. 5A, 5B e 5C), confirmando o êxito do tratamento a curto prazo.

Fig. 4

Fig. 5a Fig. 5b

DISCUSSÃOO diagnóstico precoce do RE é essencial no prognóstico do tra-tamento de canais9. Determinadas características anatómicas da coroa clínica podem revelar a existência desta raiz adicional: uma cúspide adicional (tuberculum paramolare) ou uma cúspide dis-to-lingual mais proeminente5,8. No entanto, a utilização de técnicas radiográficas torna se essencial para o diagnóstico do RE1-3,8,9,17. Apesar de que Walker et Quackenbush evidenciaram um 90% de precisão no diagnóstico do RE utilizando uma ortopantomogra-fía18, o aparecimento da tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) simplificou notavelmente o diagnóstico do RE12,18. A CBCT permite obter uma imagem digital tridimensional do dente afetado, facto que facilita a visualização e interpretação anatómica do RE, evitando a sobreposição de estruturas6.

A microtomografia computorizada (micro-CT) permitiu um maior conhecimento do RE, proporcionando informação acerca do com-primento (7,65±1,55 mm), curvatura (84,19% em direção vestibu-lar), geometria (cilíndrica), morfologia do canal radicular (circular) e diâmetro apical (0,25±0,10 mm), bem como da sua localização na câmara pulpar, encontrando-se a 3,20±0,85 mm da entrada do canal disto-vestibular, e a 3,74±0,44 mm da entrada do canal mesio-lingual19. Este facto condiciona a abertura da câmara, obri-gando a estender o desenho trapezoidal em sentido distal.

A existência de uma curvatura dupla no canal radicular do RE tipo A/III obrigou o clínico a selecionar um sistema de instrumentação caracterizado pela sua flexibilidade e resistência à fadiga cícli-ca20,21.

Estas propriedades físicas devem-se à sua estrutura cristalina for-mulada em M-Wire, bem como ao seu processo de fabrico, à sua secção, ao seu sistema de trabalho dentro do canal e ao seu movi-mento serpenteante.

Fig. 3


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65Influência do radix entomolaris na terapia endodôntica • REVISTA SCO •

Fig. 5c

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levels. J Endod 2014; 40(9); 1477-81.

CONCLUSÃOA partir deste caso clínico podem-se extrair as seguintes conclusões:

1. O prognóstico terapêutico do RE está associado ao diagnóstico precoce da raiz supranumerária.

2. O CBCT constitui o método de diagnóstico mais eficaz para conhecer a anatomia interna dos dentes com malformações anató-micas.

3. A utilização de sistemas de instrumentação rotatória com grande resistência à torsão e à fadiga cíclica como o Protaper Next garantem-nos o êxito no tratamento de canais.


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67Protocolo de trabalho com cerâmicas. • REVISTA SCO •

DE PROTÉSICO PARA PROTÉSICO

O objetivo da “NATURALIDADE” é obtido através da obser-vação constante e cuidadosa dos dentes naturais, tentando captar os matizes e os pequenos detalhes: cúspides, fossas e fissuras, etc.

Quando se fala de estética, o conhecimento da anatomia permite facil-mente obter uma melhor naturalidade das nossas próteses. Evidentemen-te, é essencial reproduzir em primeiro lugar o dente em cera para com-preender a morfologia e, a partir daí, simplificar a sua reprodução com cerâmica.

A metalo-cerâmica continua a ser o material estético mais utilizado no mundo inteiro, mas no nosso sector tudo mudou. Para permanecer no mercado, temos que ser produtivos sem diminuir a qualidade. Como podemos conseguir esse objetivo?

Sem nenhuma dúvida, um material estético calibrado facilita o trabalho, mas quantas cerâmicas trabalhá-mos nos últimos anos sem conseguir alcançar os objetivos esperados? O técnico de prótese não pode confiar unicamente no que dizem as empresas mas também se deve documentar e trabalhar o material para o poder aproveitar ao máximo.

LANFRANCO SANTOCCHIProprietário do laboratório Savident em Roma. Ministra cursos de oclusão e anatomia coronal reconhecidos pelo Ministério da Saúde ECM.

NARCIS ROSPalestrante do Colegio de Protésicos e distintos cargos em instituições dentárias. Ministra cursos de cerâmica e novas tecnologias.

Atualmente, falar em estratificação parece um regresso ao passado. A tecnologia aproxima-se cada vez mais dos nossos laboratórios e todas as empresas do sector dentário se dedicam à inovação, permitindo que os processos

se simplifiquem.

Por exemplo, quando escolhemos um dente da biblioteca, coloca-mo-lo no modelo virtual e o enviamos num ficheiro a uma fresadora para fazer o dente. Posteriormente, maquilhamos e entregamos esse dente.

Graças a estas novas tecnologias, podem-se confecionar os produ-tos com muitos materiais diferentes.

Mas como podemos realizar uma estrutura com um computador se não conhecemos a anatomia dos dentes naturais? Como podemos ajustar um dente escolhido de um ficheiro sem mudar a sua forma, se não conhecemos os dentes naturais?

DUCERAM KISS / CERCON CERAM KISS. Cerâmicas e não só

Um conselho para os jovens protésicos é o de observar e estudar anatomia dentária. A natureza deve ser a nossa primeira profes-sora. Por exemplo, o primeiro prémolar inferior tem a cúspide lingual 3 mm mais curta que a vestibular.

PROTOCOLO DE TRABALHO COM CERÂMICAS NO LABORATÓRIO.


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• REVISTA SCO • Protocolo de trabalho com cerâmicas68


REQUISITOS A QUE UMA CERÂMICA DEVE OBEDECER PARA CONSEGUIR A EXCELÊNCIA:

1. Deve ser fácil de trabalhar com uma filosofia partilhada no laboratório. Por exemplo, as massas Flu-in-side são ideais para a zona da dentina quando o coto está ao nível dos dentes naturais: as massas Power Croma PC são fluorescentes e altamente cromáticas, enquanto que a massa G.I. permite-nos mascarar o bordo incisal da estru-tura subjacente, tanto em metal como em zircónio.

2. Deve ter uma contração mínima. Sabemos que o material estético nos permite terminar uma ponte de 4 peças numa cozedura. Nos dentes anteriores, deve haver uma contração mínima para não colocar em peri-go o ângulo incisal.

3. A opalescência deve-se manter depois de várias cozeduras. Utilizando as massas corretas, obtêm-se uma transição natural entre a estética rosa e branca.

4. As massas devem ter uma fluorescência calibrada, ou seja, uma cor clara “A1” não pode ser tão luminosa como a “A4”.

5. A cerâmica de zircónio deve poder estratificar-se com as mesma massas da metalo–cerâmica.

6. Na fase de estratificação, a cerâmica deve ter cores naturais que ponham claramente em evidência a colo-cação das massas.


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69Protocolo de trabalho com cerâmicas. • REVISTA SCO •


CONCLUSÃOExiste uma grande variedade de marcas para restaurações cerâmicas, mas é muito importante que finalmente podamos conseguir com as nossas massas um resultado ótimo num tempo razoável.As cerâmicas Kiss da Dentsply Sirona oferecem esta possibilidade com as suas massas: podem ser cozidas várias vezes sem perder cor, opalescência, fluorescência e luminosidade, que são determi-nantes para que o trabalho se integre na cavidade oral como um dente natural.

PROTOCOLO:A simplicidade do produto deve estar na modelagem das massas. A qualidade das cozeduras é importante para garantir um brilho similar ao do dente natural.

O desenho da estrutura é indispensável para obter um resultado esteticamente válido.

1. A primeira cozedura do primeiro opaquer realiza-se através da aplicação de uma camada fina.

2. A segunda camada de opaquer aplica-se sempre com uma espessu-ra mínima, mas ao mesmo tempo deve cobrir perfeitamente a estrutura metálica. Em seguida, cobre–se a estrutura com uma camada fina da mas-sa Power Croma e na parte incisal com a massa G.I. Esta massa é utilizada quando a zona incisal do coto está mais vestibularizada que os dentes naturais. Na zona cervical, por cima da massa P.C., aplica-se a massa Sunri-se e cobre-se com a dentina. Utilizo o mesmo procedimento também com o Zircónio.

3. A estratificação nos incisivos centrais não pode ser idêntica à dos den-tes posteriores. Esta deve ser realizada com uma mistura de massas muito líquida, de forma a evitar que as mesmas se misturem entre si. A cerâmica nunca deve perder a sua humidade, caso contrário o resultado será sem dúvida antiestético.

4. O recebimento final faz-se com uma massa opalescente neutra ou de cor. Na aplicação dos mamelons, a ponta central é mais alta. Em mesial e distal os mamelons são mais baixos e largos.

5. A cerâmica deve ter uma superfície compacta e sem micro-porosidades depois dos ciclos de cozedura. No fim da cozedura, o técnico deve ter uma estrutura bem definida. O acabamento é feito através da utilização de brocas de diamante.

Na prova das coroas antes de polir, é evidente que até mesmo só com a saliva, a cerâmica Kiss tem um aspeto muito natural.

6. Antes de glazear deve ser utilizada uma borracha em toda a superfície do elemento e em todas as zonas convexas vestibu-lares que estão em contacto com o lábio.

7. As maquilhagens recomendadas contêm óxidos de metal muito finamente moídos. Esta característica torna invisível a supercor (maquilhagem) sobre a superfície da cerâmica. Depois do glazeado, a cerâmica aparece lumi-nosa, bem pigmentada e extremamente compacta.


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