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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS NÍVEL DOUTORADO SOROPREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR HANTAVÍRUS EM ROEDORES DOS FOCOS DE PESTE DO BRASIL GERLANE TAVARES DE SOUZA CHIORATTO RECIFE 2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
NÍVEL DOUTORADO
SOROPREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR
HANTAVÍRUS EM ROEDORES DOS FOCOS DE PESTE
DO BRASIL
GERLANE TAVARES DE SOUZA CHIORATTO
RECIFE
2010
SOROPREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR
HANTAVÍRUS EM ROEDORES DOS FOCOS DE PESTE
DO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Biológicas. Orientador: Drª Alzira Maria Paiva de Almeida Depto de Microbiologia do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Co-orientador: Drª Marise Sobreira Depto de Microbiologia do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
RECIFE Março, 2010
Chioratto, Gerlane Tavares de Souza Soroprevalência de infecção por Hantavírus em roedores dos focos de peste do Brasil/ Gerlane Tavares de Souza Chioratto . – Recife: O Autor, 2011. 75 folhas : il., fig., tab.
Orientadora: Alzira Maria Paiva de Almeida Co-orientadora: Marise Sobreira Tese (doutorado) – Universidade Federal de
Pernambuco. Centro de Ciências Biológicas. Microbiologia, 2011.
Inclui bibliografia e apêndices
1. Hantaviroses 2. Roedores como transmissores de doenças 3. Anticorpos I. Título.
Universidade Federal de Pernambuco Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas
Nível Doutorado
Parecer da comissão examinadora da defesa da tese de doutorado de
GERLANE TAVARES DE SOUZA CHIORATTO
SOROPREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR HANTAVÍRUS EM ROEDO RES
DOS FOCOS DE PESTE DO BRASIL
A comissão examinadora, composta pelos professores abaixo, sob a presidência do
primeiro, considera a candidata GERLANE TAVARES DE SOUZA CHIORATTO
como
_________APROVADA________
Recife, 09 de Março de 2010
________________________________________ Prof. Drª. Alzira Maria Paiva de Almeida (pesquisador CPqAM)
Orientador
________________________________________ Prof. Dr. Sinval Pinto Brandão Filho (pesquisador CPqAM)
________________________________________ Prof. Drª Marli Tenório Cordeiro (LACEN/PE)
_________________________________________________ Drª Marise Sobreira Bezerra da Silva (pesquisador CPqAM)
___________________________________________ Prof. Dr. Valdir de Queiroz Balbino (Professor UFPE)
iii
Aos meus pais, Clenilson e Cleide, pelo incentivo, compreensão e amor.
Ao meu marido Ricardo Chioratto, pelo companheirismo em todas as horas.
Agradeço sempre a Deus por tê-los ao meu lado
Dedico
iv
Agradecimentos
Dra Alzira, obrigada pela confiança, dedicação e paciência concedidas a mim desde a
Faculdade. Meus sinceros agradecimentos e admiração.
À Marise, pelo incentivo de sempre e co-orientação.
Aos Drs. Sinval, Valdir, Marise e Marli por colaborar com esse trabalho
Aos pesquisadores, técnicos e estagiários do Departamento de Microbiologia do
CPqAM pela amizade e por todos os momentos e experiências que compartilhamos.
Aos estudantes Érika Costa e Paulo Guaraná pela preciosa ajuda nas análises
laboratoriais.
A todos que fazem parte da Pós Graduação em Ciências Biológicas da UFPE pelo apoio
técnico e científico.
A minha família pela compreensão da minha ausência, pela força e incentivo de sempre.
Às amigas: Betânia, Cristina, Fernanda, Geane, Dra Nilma, Patrícia, Giuliana e
Laurimar pelas palavras e gestos de carinho e incentivo.
Aos amigos do doutorado, em especial Eliz e Rozi, pela amizade, ótima convivência e
parceria.
Aos amigos do biotério do CPqAM pelo incentivo e compreensão.
Ao meu marido, Ricardo Chioratto, pela paciência, companheirismo, carinho e amor
dedicados a mim nos momentos que mais precisei. Obrigada meu amor.
À Noêmia, pelas sábias palavras e atenciosos ouvidos que me ajudaram a trilhar meu
caminho.
Ao Centro de Pesquisas em Virologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
USP-SP e ao Instituto Carlos Chagas (FIOCRUZ-PR) pela parceria.
A todos que contribuíram para conclusão deste trabalho.
v
RESUMO
A Síndrome Pulmonar Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH) e a peste (bacteriose
causada pela Yersinia pestis) são zoonoses que compartilham os mesmos roedores
silvestres como reservatórios e cujas formas oligossintomáticas e respiratórias podem
dificultar o diagnóstico clínico-epidemiológico em humanos. Apesar da sua relevância
como problema de saúde pública, o conhecimento acerca da hantavirose no nordeste
brasileiro é escasso, o que justificou a realização desse estudo de soroprevalência em
amostras de soros de roedores capturados no nordeste do Brasil, em áreas focais de
peste, e em profissionais que atuam nas atividades de vigilância e controle da peste. O
estudo envolveu um total de 62 amostras de soro de profissionais dos estados de
Pernambuco e Rio Grande do Norte e de 674 amostras de soro de roedores capturados
nas atividades da rotina do Programa de Controle da Peste nos Estados do Ceará,
Pernambuco, Rio Grande do Norte, Bahia e Rio de Janeiro, entre os anos de 2000 a
2010 (depositadas na soroteca do Serviço de Referência Nacional em Peste do Centro
de Pesquisas Aggeu Magalhães). As amostras de soro de roedores pertenciam às
espécies: Akodon cursor (26), Calomys expulsus (01), Holochilus sciureus (06),
Necromys lasiurus (291), Nectomys squamipes (24), Oligoryzomys nigripes (52),
Oryzomys subflavus (143), Oryzomys ratticeps (04), Oxymicterus judex (05), Wiedomys
pyrrhorhinos (1), Galea spixii (42), Thrichomys apereoides (44), Mus musculus (01) e
Rattus rattus (34). Os soros de roedores foram analisados por ensaio imunoenzimático
(ELISA) para detecção de anticorpos da classe IgG usando a proteína N recombinante
do vírus Araraquara ou o kit IBMP EIE IgG HANTEC (ICC/FIOCRUZ/PR). As
amostras humanas foram submetidas à análise por ELISA para hantavírus e por
hemaglutinação passiva e inibição da hemaglutinação para pesquisa de anticorpos anti
proteína F1 de Y. pestis. As análises revelaram a presença de anticorpos para hantavírus
em seis amostras de soros de roedores: um A. cursor e três O. nigripes da Serra dos
Órgãos-RJ e dois N. lasiurus da Serra da Ibiapaba-CE. Este foi o primeiro relato da
presença de anticorpos contra hantavírus em roedores nesses estados. Nenhuma amostra
dos animais provenientes da Bahia, Rio Grande do Norte e Pernambuco apresentou
anticorpos contra hantavírus e nenhum dos profissionais do estudo foi reagente para
hantavírus. A presença de anticorpos antipestosos foi detectada em dois profissionais
sem que houvesse registro de quaisquer manifestações clínicas sugestivas do agravo,
enfatizando o risco imanente das atividades em campo e laboratoriais, o que implica
maior rigor no desenvolvimento dessas práticas.
vi
ABSTRACT
The hantavírus cardiovascular pulmonary syndrome (HCVPS) and plague (Yersinia
pestis infection) are zoonoses having in common rodent reservoirs. Their
oligosymptomatic and respiratory presentations may hinder the clinical and
epidemiological diagnosis in humans. Despite its importance as a Public Health
problem, the studies about hantaviruses in the Brazilian plague areas are scarce, which
justified the implementation of this study of seroprevalence in sera samples from
rodents from plague focal areas and among professionals involved in the activities of
surveillance and plague control. The study involved a total of 62 sera samples from
professionals from the states of Pernambuco and Rio Grande do Norte and 677 sera
samples from rodents trapped in the routine activities of the Plague Control Program in
the states of Ceará, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Bahia and Rio de Janeiro. The
sera samples were obtained between the years 2000 to 2010 and were stored in the sera
collection of the National Plague Reference Service of the Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães. Rodent species were: Akodon cursor (26), Calomys expulsus (01),
Holochilus sciureus (06), Necromys lasiurus (291), Nectomys squamipes (24),
Oligoryzomys nigripes (52), Oryzomys subflavus (143), Oryzomys ratticeps (04),
Oxymicterus judex (05), Wiedomys pyrrhorhinos (1), Galea spixii (42), Thrichomys
apereoides (44), Mus musculus (01), Rattus rattus (34). The sera samples were analyzed
by enzyme immunoassay (ELISA) for detection of IgG antibodies using recombinant N
protein of Araraquara virus or IgG EIA kit IBMP Hantec (IBMP / FIOCRUZ). The
analysis revealed the presence of hantavirus antibodies in six rodent sera samples: one
A. cursor and three O. nigripes from the Serra dos Órgãos-RJ and two N. lasiurus from
Serra da Ibiapaba-CE. This was the first report of the presence of hantavirus antibodies
in rodents in those states. No samples from the animals from Bahia, Rio Grande do
Norte and Pernambuco states revealed hantavirus antibodies and none of the
professionals of the study was positive for hantavirus. The presence of antiplague
antibodies was detected in two professionals with no record of any clinical signs
suggestive of the disease, emphasizing the inherent risk of the activities in the field and
laboratory, which implies higher strictness in the development of such practices.
vii
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS
Figura 1. Ano do registro de hantavirose no estado e número total de casos (óbitos):
1993 a 2009..........................................................................................................................
15
Gráfico 1. Série histórica de casos de hantavirose de 1993 a 2009 por região do Brasil 16
Figura 2. Desenho esquemático da estrutura viral dos hantavírus. L, M e S: segmentos
do RNA viral: Large, Medium e Small respectivamente que codificam para RNA
polimerase (L), Proteínas de membrana G1 e G2 (M) e para proteína N do
nucleocapsídeo (S)..............................................................................................................
17
Figura 3. Relação filogenética dos hantavírus (vermelho) comparado com os
respectivos roedores reservatórios (azul). A árvore filogenética dos vírus foi construída a
partir da sequência dos segmentos M e S e a sequência de DNA do gene do citocromo b
mitocondrial foi empregada para filogenia dos roedores.....................................................
18
Tabelas 1 Variantes/genótipos virais, espécies e biomas dos hospedeiros dos hantavírus
no Brasil...............................................................................................................................
19
Figura 4: Ciclo epidemiológico das hantaviroses: Inalação de partículas virais, o
principal modo de transmissão para humanos. ...................................................................
21
Figura 5: Esquema do ciclo epidemiológico da Peste ....................................................... 25
Tabela 2. Principais roedores dos focos de peste do Brasil............................................... 25
Figura 6. Áreas de focos de peste do Brasil 27
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
CPqAM Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay, Ensaio imunoenzimárico
FHSR Febre Hemorrágica com Síndrome Renal
PCP Programa de Controle da Peste
RNA Ácido ribonucléico
SPCVH Síndrome Pulmonar Cardiovascular por Hantavírus
SRP Serviço de Referência Nacional em Peste
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
ix
SUMÁRIO
Dedicatória........................................................................................................................... iii
Agradecimentos................................................................................................................... iv
RESUMO............................................................................................................................. v
ABSTRACT......................................................................................................................... vi
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS.............................................................. vii
LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................................ viii
SUMÁRIO........................................................................................................................... ix
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 11
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................................................................................ 12
2.1. HISTÓRICO HANTAVIROSES................................................................................. 12
2.2 HANTAVIROSE NO BRASIL..................................................................................... 13
2.3. ASPECTOS VIRAIS ................................................................................................... 15
2.4. HANTAVÍRUS E OS ROEDORES............................................................................. 19
2.5. SÍNDROME PULMONAR CARDIOVASCULAR POR HANTAVÍRUS EM
HUMANOS......................................................................................................................... 20
2.6. DIAGNÓSTICO........................................................................................................... 22
2.7. TRATAMENTO E MEDIDAS DE PREVENÇÃO..................................................... 23
x
2.8. PESTE....................................................................................................................... 24
3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................. 29
CAPÍTULO 1 - - DETERMINATION OF HANTAVIRUS INFECTION IN WILD
RODENTS FROM THE STATES OF RIO DE JANEIRO AND PERNAMBUCO,
BRAZIL...............................................................................................................................
36
CAPÍTULO 2 - SOROPREVALÊNCIA DA INFECÇÃO POR HANTAVÍRUS EM
ROEDORES DO ESTADO DO CEARÁ...........................................................................
40
CAPÍTULO 3 - SOROPREVALÊNCIA DE ANTICORPOS CONTRA HANTAVÍRUS
E YERSINIA PESTIS EM PROFISSIONAIS DO PROGRAMA DE CONTROLE DE
PESTE..................................................................................................................................
47
CAPÍTULO 4 – RESULTADOS COMPLEMENTARES: PESQUISA DE
ANTICORPOS PARA HANTAVÍRUS EM ROEDORES DOS ESTADOS DE
PERNAMBUCO, BAHIA E RIO GRANDE DO
NORTE................................................................................................................................
68
4. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES......................................................................... 72
5. APÊNDICE...................................................................................................................... 73
5.1 APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......... 74
5.2 APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO.............................................................................. 75
11
SOROPREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR HANTAVIRUS EM ROEDO RES
DOS FOCOS DE PESTE DO BRASIL
1. INTRODUÇÃO
A Síndrome Pulmonar Cardiovascular por Hantavírus (SPCVH) é uma zoonose
emergente nas Américas. Desde o reconhecimento dos primeiros casos no ano de 1993
até o início do ano de 2010, cerca de 1.254 casos foram notificados em todas as regiões
do Brasil com uma letalidade média de 40%. Na Região Nordeste foram registrados 13
casos com oito mortes, mas, apesar dessas ocorrências, ainda são escassos os estudos
sobre a doença, hospedeiros e variantes virais circulantes nesta região.
A peste, infecção pela Yersinia pestis, assim como a SPCVH, é uma zoonose que
envolve roedores como hospedeiros. Foi introduzida no Brasil em 1899 e se focalizou
em regiões rurais, principalmente da região Nordeste. Apresenta uma morbimortalidade
declinante desde a década de 1980, mas a detecção constante de anticorpos em animais
sentinela indica circulação da bactéria nas áreas de foco.
O ciclo epidemiológico da peste inclui diversas famílias de roedores, inclusive
roedores das famílias Sigmodontinae e Murinae que são hospedeiros da hantavirose nas
Américas. A distribuição geográfica dos reservatórios para hantavírus inclui algumas
áreas de focos de peste, mas salvo raros casos na Bahia e Rio Grande do Norte, ainda
não foram registrados casos de hantavirose nas áreas focais de peste e não se conhece a
soroprevalência para hantavirus nos roedores destes focos.
Diante da sobreposição de condições epidemiológicas entre a peste e a
hantavirose, destaca-se a importância de investigações sorológicas para detecção de
anticorpos contra hantavírus em profissionais que atuam nas atividades que envolvem
manejo de roedores silvestres no Programa de Controle de Peste (PCP). Eles constituem
um grupo de risco para infecção por microorganismos albergados nesses animais e,
geralmente, não adotam e/ou mantêm os procedimentos de biossegurança rigorosamente
nas suas rotinas.
O objetivo do presente estudo foi analisar a soroprevalência de anticorpos contra
hantavirus em roedores dos focos de peste do Brasil e em profissionais que atuam no
PCP nos focos de peste brasileiros.
12
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 HISTÓRICO HANTAVIROSES
Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR)
Os primeiros relatos de hantavirose surgiram durante a guerra da Coréia, na
década de 1950, quando mais de 3000 soldados apresentaram doença súbita com
comprometimento renal, dores abdominais, cefaléia, hiperemia de mucosas e diversas
manifestações hemorrágicas, sendo a doença denominada de febre hemorrágica coreana
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1983, IVERSSON et al., 1993).
Aproximadamente 25 anos depois, o hantavírus Hantaan, causador da febre
hemorrágica coreana, atualmente conhecida como Febre Hemorrágica com Síndrome
Renal (FHSR), foi isolado a partir do roedor Apodemus agrarius (LEE et al., 1978).
Estudos retrospectivos na Europa e Ásia (LEE et al., 1979a e 1979b;
SVEDMYR et al., 1980) sugerem que a hantavirose seja precedente ao surto da Coréia e
que outras enfermidades que ocorriam na década de 1930, tais como a nefrosenefrite
hemorrágica, febre songo, nefropatia epidêmica e febre hemorrágica epidêmica, também
eram causadas por vírus do gênero Hantavírus e seriam diferentes denominações para
uma mesma patologia, a FHSR (SCHMALJOHN et al., 1985).
No Brasil, os primeiros indícios de circulação dos hantavírus surgiram na década
de 1980, durante um inquérito sorológico em roedores capturados nas cidades de Belém
no Estado do Pará; São Paulo em São Paulo; Recife e Olinda em Pernambuco. Na
ocasião, foi isolado e caracterizado o hantavírus circulante como sendo antigenicamente
semelhante ao vírus Seoul (agente da FHSR na Coréia). O vírus foi recuperado de
tecidos de roedores da espécie Rattus novergicus capturados em Belém, Pará (LEDUC
et al., 1985).
As primeiras pesquisas em humanos no Brasil foram realizadas com habitantes
da Amazônia, São Paulo e Paraná que teriam tido contato com roedores silvestres ou
urbanos. Estas pesquisas revelaram prevalência de 5,7% no Pará, 11,8% em Rondônia,
2,3% em São Paulo e 8,9% no Paraná, de anticorpos IgG anti-hantavírus (IVERSSON
et al., 1994). Outros estudos detectaram anticorpos específicos para o vírus Seoul em
pacientes com diagnóstico de leptospirose em Recife (PE) (HINDRICHSEN et al.,
1993) e anticorpos para o vírus Hantaan e Puumala na cidade de São Paulo
(IVERSSON et al., 1994), corroborando a circulação de hantavírus no país. O vírus
13
Seoul é o único hantavírus de ocorrência cosmopolita, devido à vasta distribuição no
mundo do roedor hospedeiro R. novergicus (LEDUC et al., 1984; LEDUC et al., 1985).
A FHSH é endêmica na Europa e na Ásia com uma média de 200,000 casos/ano
com uma letalidade que varia entre 3 a 10% dependendo da variante viral e da infra-
estrutura dos sistemas de saúde da região (ZEIER et al., 2005).
Síndrome Pulmonar Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH)
Em 1993, na região de Four Corners nos Estados Unidos, foi identificado um
surto de uma entidade clínica até então desconhecida pela comunidade médica e
científica. Os pacientes apresentavam um quadro inicial semelhante à gripe, com febre,
cefaléia, mialgias e calafrios, que progredia para insuficiência respiratória grave com
edema pulmonar. Em quase 50% dos casos, ocorria choque cárdio-circulatório e a
letalidade inicial foi de 70% (CENTRO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE
DOENÇAS, 1993).
Várias etiologias foram cogitadas e investigadas, inclusive doenças bacterianas,
fúngicas, e até mesmo a possibilidade de uma guerra biológica. Ainda em 1993 o agente
etiológico foi elucidado como vírus do gênero hantavírus e o roedor silvestre
Peromyscus maniculatus identificado como hospedeiro. A nova expressão clínica foi
denominada Síndrome Pulmonar Cardiovascular por Hantavírus (SPCVH) e o vírus
como Sin Nombre (NICHOL et al., 1993). A partir 1993, a doença passou a ser
reconhecida, em diversos países latino-americanos, em especial o Brasil, Paraguai,
Argentina, Chile e Uruguai.
Estudos retrospectivos em sorotecas e coleções de vísceras de P. maniculatos e
em amostras biológicas de casos humanos com histórico semelhante à SPCVH da
década de 1970, revelaram que o vírus já estava presente há vários anos na região das
primeiras notificações. Os fatores que desencadearam o surto ainda não foram
totalmente compreendidos, mas acredita-se que distúrbios ambientais, a exemplo das
alterações na pluviosidade causadas por fenômenos naturais como o El Niño e La Niña,
possam estar envolvidos (YATES et al., 2002).
2.2 HANTAVIROSE NO BRASIL
No mesmo ano das primeiras notificações nos EUA, em 1993, foram
reconhecidos os primeiros casos humanos de SPCVH na região de Juquitiba, São Paulo,
14
Brasil (IVERSSON et al.,1994, SILVA et al, 1997). Três pessoas de uma mesma
família apresentaram febre, dor de cabeça, mialgia e anorexia e dois dos pacientes
evoluíram para insuficiência respiratória, choque e morte. O vírus foi identificado a
partir de tecido de um dos casos letais e denominado como “Juquitiba” em referência a
região de ocorrência do surto (SILVA et al., 1997, SUZUKI et al., 2004).
Posteriormente a síndrome foi reconhecida nas demais regiões (Figura 1, gráfico 1) e
atualmente encontra-se endêmica no país.
A distribuição de casos de SPCVH no Brasil não é uniforme e os fatores que a
determinam ainda não foram esclarecidos. A maior concentração de notificações ocorre
nas regiões centro-oeste, sul e sudeste (gráfico 1). Uma situação particular ocorre no
centro-oeste com ausência de casos no Mato Grosso do Sul (MS), considerado uma
“ilha“ cercada de Estados que notificam casos humanos. Esta ausência, corroborada
pela baixa soroprevalência de anticorpos para hantavirus em roedores e humanos
(SERRA, 2006), permanece sem explicação já que o estado compartilha características
climáticas, de fauna e flora com os estados vizinhos. A região Nordeste também
apresenta um padrão particular de distribuição de casos, com pouca ou nenhuma
notificação na maioria dos estados, apesar da ocorrência, em toda região, de algumas
das espécies de roedores, sabidamente hospedeiras de hantavírus no Brasil.
Até 2009, a maioria dos casos ocorreu nas Regiões Sul (39,18% dos registros),
Sudeste (30,92%) e Centro-oeste (21,81%). No Norte ocorreram 5,57% e no Nordeste
(1,21%). No Nordeste as notificações restringiram-se aos Estados da Bahia (1 caso),
Maranhão (10 casos) e Rio Grande do Norte (2 casos) (MARÍLIA LAVOCAT NUNES
COVEV/CGDT/ DEVEP/SVS/MS, comunicação eletrônica, 2010).
Estudos epidemiológicos, sorológicos e moleculares foram conduzidos no Brasil
com o objetivo de mapear as áreas de risco, estabelecer o local provável de infecção,
identificar roedores hospedeiros e variantes virais circulantes (FIGUEIREDO et al.,
2009a; HINRICHSEN et al., 1993; KATZ et al., 2001; LEMOS et al., 2004;
MASCARENHAS-BATISTA et al., 1998, RABONI et al., 2005a; RABONI et al.,
2005b RABONI et al., 2007; RABONI et al., 2009a; ROSA et al., 2005; ROMANO-
LIEBER et al., 2001; SUZUKI et al., 2004). No entanto, os estudos se concentram nas
regiões Centro-oeste, Sul e Sudeste, e o conhecimento acerca da hantavirose nas outras
regiões é escasso.
15
Figura 1
Ano do registro de hantavirose no Estado e número total de casos (óbitos): 1993 - 2009.
Fonte: Adaptado de Marília Lavocat Nunes COVEV/CGDT/ DEVEP/SVS/MS,
comunicação eletrônica, 2010.
2.3 ASPECTOS VIRAIS
O gênero Hantavirus pertence à família Bunyaviridae que compreende vírus de
RNA, envelopados (SCHMALJOHN & DARRYMPLE, 1983). Como os outros vírus
envelopados, os hantavírus são rapidamente inativados pelo calor, detergentes,
solventes orgânicos e soluções de hipoclorito.
São vírus pleomórficos (predominantemente esféricos) com aproximadamente
80-120nm de diâmetro, composto de RNA de filamento único, de polaridade negativa e
dividido em três segmentos: grande (L); médio (M) e pequeno (S) (Figura 2), que
codificam respectivamente, a RNA polimerase, o precursor das glicoproteínas do
envelope (G1 e G2), e a proteína N do nucleocapsídio (LEDNICKY, 2003,
SPIROPOULOU, et al., 1994).
1993131 (73)
19961 (1)
199572 (29)
1998217 (93)
199878 (37)
19992 (2)
1999185 (62)
1999212 (54)
1999175 (79)
200010 (5)
200051 (22)
20043 (1)
200467 (23)
20044 (0)
Hantavirose 1993 a 2009:Notificações:1 252Óbitos: 490
Regiões:
Nordeste
Norte
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Áreas de foco de peste
1993131 (73)
19961 (1)
199572 (29)
1998217 (93)
199878 (37)
19992 (2)
1999185 (62)
1999212 (54)
1999175 (79)
200010 (5)
200051 (22)
20043 (1)
200467 (23)
20044 (0)
1993131 (73)
19961 (1)
199572 (29)
1998217 (93)
199878 (37)
19992 (2)
1999185 (62)
1999212 (54)
1999175 (79)
200010 (5)
200051 (22)
20043 (1)
200467 (23)
20044 (0)
Hantavirose 1993 a 2009:Notificações:1 252Óbitos: 490
Regiões:
Nordeste
Norte
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Áreas de foco de peste
Hantavirose 1993 a 2009:Notificações:1 252Óbitos: 490
Regiões:
Nordeste
Norte
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Áreas de foco de peste
16
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Ano
Núm
ero
de c
asos NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
CENTROOESTE
U F 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
NORTE - - 1 - - - - 1 1 2 6 10 15 10 18 15
NORDESTE - - - 1 - - 1 1 3 4 - - 2 - 1 1
SUDESTE 3 - - 2 - 7 13 10 13 29 38 49 50 43 46 35 34
SUL - - - - - 4 12 39 52 33 32 59 74 71 29 36 32
CENTRO OESTE - - - - - - 3 3 10 11 7 45 33 59 42 34 47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Gráfico 1
Série histórica de casos de hantavirose de 1993 a 2009 por região do Brasil.
Fonte: Adaptado de Marília Lavocat Nunes COVEV/CGDT/ DEVEP/SVS/MS, comunicação eletrônica, 2010
17
Figura 2. Desenho esquemático da estrutura viral do hantavírus. L, M e S: segmentos
do RNA viral: Large, Medium e Small respectivamente que codificam para RNA
polimerase (L), Proteínas de membrana G1 e G2 (M) e para proteína N do
nucleocapsídeo (S). Fonte: Lednicky, 2003
A proteína N tem de 49 a 51kDa e é constituída de 428-433 aminoácidos. É a
proteína mais conservada dos hantavírus e altamente imunogênica em roedores e
humanos, o que a torna a primeira escolha como reagente em testes diagnósticos. No
Brasil, dois antígenos N recombinantes de hantavírus, homólogos aos hantavírus nativos
Araraquara e Araucária, estão sendo expressos em sistemas bacterianos e utilizados em
testes de diagnóstico com boa sensibilidade e especificidade (RABONI et al. 2007,
FIGUEIREDO et al., 2008).
Estudos de análises filogenéticas sugerem que os hantavírus co-evoluíram com
seus hospedeiros (figura 3), de forma que cada variante viral está predominantemente
associada a uma espécie de roedor em determinada região geográfica (PLYUSNIN et al,
1996). No entanto, spillover ocasionais podem ocorrer entre roedores relacionados
(DELFRARO, 2008, PLYUSNINA et al., 2008, RABONI et al, 2009b; ROWE et al.,
1995; WEIDMANN et al., 2005, ZOU et al., 2008).
18
Figura 3. Relação filogenética dos hantavírus (vermelho) comparado com os
respectivos roedores reservatórios (azul). A árvore filogenética dos vírus foi construída
a partir da sequência dos segmentos M e S. A sequência de DNA do gene do citocromo
b mitocondrial foi empregada para filogenia dos roedores
Fonte: Yates et al., 2002
No Brasil já foram identificadas 10 variantes virais, a maioria delas com o
roedor hospedeiro elucidado (Quadro 1). Das variantes abaixo relacionadas, apenas
duas: Rio Mamoré e Rio Mearim, foram detectadas apenas em roedores e até o
momento não foram associadas à doença em humanos.
19
Tabela 1 Variantes/genótipos virais, espécies e biomas dos hospedeiros dos hantavírus no
Brasil.
Variante/genótipos Hospedeiro Distribuição Referência
Juquitiba Oligoryzomys nigripes Mata Atlântica Monroe et al., 1999
Suzuki et al., 2004
Araraquara Necromys lasiurus Cerrado e Caatinga Johnson et al., 1999
Suzuki et al., 2004
Castelo dos Sonhos Oligoryzomys moojeni Cerrado Johnson et al., 1999
Anajatuba Oligoryzomys fornesii Amazônia Mendes et al., 2001
Rosa et al., 2005
Rio Mearim Holochilus sciureus Amazônia Rosa et al., 2005
Rio Mamoré Oligoryzomys microtis Amazônia Brasil, 2009
Araucária Não identificado Paraná Raboni et al., 2005b
Jaborá Akodon montensis Santa Catarina Padula et al., 2007
Laguna negra-like Não identificado --- Raboni et al., 2009b
Paranoá Não identificado --- Melo-Silva et al., 2009
2.4 HANTAVÍRUS E OS ROEDORES
A transmissão dos hantavírus entre os roedores ocorre horizontalmente, por
contato direto (Figura 4), principalmente durante lutas por disputa por território e
alimentos. Sob condições experimentais, foi demonstrada transmissão indireta para
roedores expostos a ambientes contaminados com o hantavirus Puumala por até 15 dias
após a contaminação induzida no ambiente (KALLIO et al., 2006).
20
No início da infecção no roedor há uma fase aguda com pico de viremia,
disseminação e replicação viral nos tecidos alvo (principalmente coração e pulmão).
Numa segunda fase, os vírus persistem no organismo, porém com uma reduzida
replicação. O início da fase persistente pode variar entre as espécies hospedeiras, mas
em geral ocorre nas primeiras duas semanas de infecção (EASTERBROOK & KLEIN,
2008) e nesta fase é possível detectar antígenos em praticamente todos os tecidos do
roedor (BOTTEN et al., 2000). Os vírus são eliminadso nas fezes, urina e saliva
(PADULA et al., 2004) dos roedores e acredita-se que isto ocorre durante toda a vida do
animal (MEYER & SCHMALJOHN, 2000).
De modo geral, a patogenia da infecção por hantavírus está relacionada a uma
resposta exacerbada do organismo à presença do vírus, tendo como conseqüências o
extravasamento de líquidos nos pulmões, choque e morte. Os roedores infectados
parecem apresentar reduzidas respostas proinflamatória e antivirais, o que explicaria a
ausência de sintomas causados pela reação do organismo à presença do vírus. Os
hantavírus parecem não causar alterações histopatológicas importantes nos roedores,
mesmo em tecidos com alta carga viral (BOTTEN et al., 2000). Entretanto, estudos com
o vírus norte americano Sin Nombre indicam que este vírus pode causar alguma
patologia pulmonar nos roedores reservatórios (LYUBSKY et al., 1996; NETSKI et al.,
1999)
Estudos de soroprevalência em roedores indicam que os machos são a maioria
dentre os infectados (CALISHER et al., 2007). Essa diferença entre sexos pode ser
explicada por fatores comportamentais, nos quais os machos estão mais expostos
durante disputas por território e alimento. Por outro lado, estudos com o vírus Seoul em
machos e fêmeas de diferentes idades, esterilizados ou não, antes e após a puberdade,
sugerem que machos apresentam menor resposta imunológica e maior carga viral em
relação às fêmeas devido a fatores hormonais (HANNAH et al., 2008).
2.5. SÍNDROME PULMONAR CARDIOVASCULAR POR HANTAVÍRU S EM
HUMANOS
Os humanos são considerados hospedeiros acidentais da hantavirose. A forma
mais freqüente de transmissão é a inalação de partículas virais suspensas em formas de
aerossóis formados a partir de fezes e urina de roedores (figura 4) (ZEIER et al., 2005).
Outras formas mais raras de transmissão incluem: a mordedura de roedores, a ingestão
21
de alimentos contaminados com excretas desses animais e a transmissão inter humana
relatada na Argentina e no Chile com o vírus Andes (PADULA et al., 1998;
MARTINEZ et al., 2005).
No Brasil, a SPCVH acomete mais freqüentemente pessoas do sexo masculino
em idade produtiva, com exposição a ambientes rurais e que desenvolvem atividades
ligadas à agropecuária, sendo a taxa de letalidade similar entre os dois sexos (BRASIL,
2009).
O período de incubação do vírus na SPCVH varia de nove a 33 dias (YOUNG et
al., 2000) e nem todos os humanos que se infectam desenvolvem a SPCVH, mas podem
apresentar anticorpos anti hantavírus (CAMPOS et al., 2003; MASCARENHAS-
BATISTA et al., 1998). A doença parece ser causada pela intensa resposta celular à
presença dos vírus.
A SPCVH tem período prodrômico cursando com febre, mialgia e mal-estar e
pode durar de três a cinco dias. Outros sintomas como cefaléia, vertigem, anorexia,
náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal podem estar presentes. Nesta fase, as
O vírus é eliminado nas fezes e urina dos roedores
Formação de aerossóis a partir do ressecamento de excretas contaminados
Transmissão horizontal entre os roedores
O homem se infecta com a inalação de aerossóis contaminados
Febre, dores musculares, cefaléia e outros
Acometimento respiratório
Figura 4. Ciclo epidemiológico das hantaviroses: Inalação de partículas virais, o principal modo de transmissão para humanos. Fonte: http://www.fumigacionesmc.com/informes/hantavirus.htm
22
manifestações clínicas podem ser confundidas com outras doenças virais (CAMPOS et
al., 2009).
Ao final da fase prodrômica, instala-se um edema pulmonar agudo devido ao
aumento da permeabilidade vascular em resposta à presença do vírus, produzindo tosse
seca, dispnéia e taquipnéia (ENRIA et al., 2001). Após a instalação do edema, a doença
progride rapidamente podendo causar insuficiência respiratória, miocardite, choque
cardiogênico e morte (SAGGIORO et al., 2007). Quando o paciente sobrevive, passa
por uma fase diurética onde elimina o líquido retido e posteriormente entra na fase de
convalescência com recuperação completa. Apesar do predomínio de sintomas
respiratórios, pode estar presente algum comprometimento renal (PERGAM et al.,
2009).
Um levantamento realizado a partir de 70 casos ocorridos no interior de São Paulo
concluiu que as manifestações clínicas mais freqüentes foram: dispnéia (87%), febre
(81%), tosse (44%), cefaléia (34%), taquicardia (81%) e hipotensão arterial (56%). A
hemoconcentração (maior que 55%) e a plaquetopenia (abaixo de 130.000/mm3)
detectadas na maioria dos casos (78,6%) é um sinal fortemente sugestivo da doença
(CAMPOS et al.,2009).
2.6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico laboratorial da hantavirose pode ser realizado através de técnicas
sorológicas e virológicas. As técnicas virológicas, como cultivo celular do vírus,
fornecem importantes informações acerca das características virais, mas requerem um
alto nível de biossegurança (nível 3) e capacitação técnica, limitando seu uso.
Pela facilidade de execução e boa sensibilidade e especificidade, as técnicas
sorológicas vêm sendo utilizadas no diagnóstico da hantavirose desde a década de 1970.
A imunofluorescência indireta para pesquisa de anticorpos da classe IgG (BRUMMER-
KORVENKONTIO et al., 1980; LEE et al., 1978) foi bastante utilizada até o final da
década de 1980. No final da década de 1980 e início de 1990, foram desenvolvidos
métodos de diagnóstico sorológico utilizando a proteína N preparada a partir de células
Vero E6 ou antígeno N recombinante (NIKLASSON et al., 1988; VAPALAHTI et al.,
1996; ELGH et al., 1997).
Atualmente, o exame laboratorial utilizado na rotina do diagnóstico de
hantavírus no Brasil é o teste imunoenzimático (ELISA indireto) para detecção de
23
anticorpos das classes IgM (Elisa de captura) e IgG contra antígenos dos vírus Sin
Nombre e Andes de ocorrência nos Estados Unidos e Argentina respectivamente;
Araraquara e Araucária circulantes no Brasil (FELDMANN et al., 1993; FIGUEIREDO
et al., 2009b; PADULA et al., 2000; RABONI et al., 2007).
Os métodos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) podem
ser utilizados na fase inicial da doença em humanos para a detecção precoce do vírus.
Também são utilizados em amostras coletadas de roedores, auxiliando na caracterização
da variante viral circulante e para estudos de epidemiologia molecular (MORELI et al.,
2004; RABONI et al., 2009a).
A técnica Imunohistoquímica identifica antígenos específicos para hantavírus
em fragmentos de órgãos, sendo uma alternativa para diagnóstico retrospectivo nos
casos de óbitos (BRASIL, 2009).
No Brasil, o diagnóstico laboratorial da SPCVH é realizado pelo laboratório de
referência Nacional, o Instituto Adolfo Lutz (Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo) e pelos laboratórios de referência regional: Laboratório de Arbovírus e
Hantavírus do Instituto Evandro Chagas de Belém do Pará (IEC/SVS/MS) e o
Laboratório de Hantavirose e Riquetsiose da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), do Rio
de Janeiro-RJ.
A investigação do caso, com análise dos dados clínico-epidemiológicos, pode
reunir informações acerca de características da doença, dos hospedeiros envolvidos e
das condições epidemiológicas inerentes ao caso, sendo de grande importância para
embasar estratégias de vigilância e controle da doença.
2.7 TRATAMENTO E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
A eficácia do tratamento clínico depende da instituição precoce de medidas
gerais de suporte, pois até o momento não existe terapêutica antiviral comprovadamente
eficaz contra a SPCVH (MURANYI et al., 2005).
As medidas de suporte incluem monitoramento do paciente com ventilação
respiratória e suporte cardiovasvular com drogas inotrópicas e vasopressoras. A
soroterapia deve ser bem avaliada para não haver sobrecarga nas fases iniciais (que
cursam com edema pulmonar) e ser adequada na fase poliúrica (eliminação dos líquidos
retidos no edema). Em geral, o tratamento de suporte deve ter como objetivo a
24
manutenção das funções vitais, a oxigenação e monitoramento do paciente desde o
início do quadro respiratório (BRASIL, 2009).
Recomenda-se que o paciente seja mantido sob isolamento hospitalar e que toda
a equipe médica trabalhe com barreiras de contenção primária (avental, luvas e máscara
dotadas de filtros N95), principalmente com proteção respiratória.
A prevenção e o controle das hantaviroses baseiam-se em medidas de anti-ratização,
desrratização, manejo ambiental (saneamento, moradia), educação em saúde da
população e outras ações que visem evitar o contato dos humanos com os roedores
(BRASIL 2009).
2.8 PESTE
A peste é uma zoonose causada pela Yersinia pestis, bactéria Gram-negativa da
Família Enterobacteriaceae. No curso de sua história natural, expandiu-se a partir do
Planalto Central Asiático, considerado o “berço da peste”, para todo o mundo ao longo
de três pandemias que tiveram grande impacto na história da humanidade e
determinaram profundas modificações sociais e econômicas (PERRY &
FETHERSTON, 1997; CAGE & KOSOY, 2004). Desde a Antiguidade até os dias
atuais a peste também vem desempenhando considerável influência no campo das artes
como na pintura, literatura e cinema.
Os roedores são os reservatórios primários da bactéria, mas o homem e outros
mamíferos podem estar envolvidos no ciclo epidemiológico, dependendo de diversos
fatores, dentre eles as características de fauna e flora da região.
A bactéria tem um amplo espectro de hospedeiros, podendo infectar além dos
roedores, outras espécies de mamíferos como lagomorfos, carnívoros, insetívoros,
primatas não humanos, marsupiais e camelídeos (Figura 5). Em graus variáveis todos os
roedores são susceptíveis à infecção pestosa, inclusive as espécies associadas à
hantavirose (Quadro 2).
25
Figura 5: Esquema do ciclo epidemiológico da Peste.
.
Fonte: Leal-Balbino et al. 2009
Tabela 2. Principais roedores dos focos de peste do Brasil
Família Subfamilia Gênero, espécies
Murinae*
(sinantrópicos comensais)
Rattus rattus, Rattus norvegicus, Mus
musculus
Muridae Sigmodontinae*
(sinantrópicos silvestres)
Akodon, Necromys lasiurus, Calomys,
Holochilus, Nectomys, Oligoryzomys,
Oryzomys, Oxymycterus, Rhipidomys,
Wiedomys
Caviidae --- Cavia, Galea, Kerodon
Echimydae --- Thrichomys, Proechimys
* Possíveis hospedeiros de hantavírus Fonte: Brasil, 2008
26
A transmissão entre roedores e do roedor ao homem é frequentemente associada
à picada da pulga infectada. A bactéria é drenada para o linfonodo mais próximo, onde
ocorrem intensa inflamação e tumefação dolorosa formando o “bubão pestoso”,
característico da peste bubônica no homem. Outras expressões clínicas incluem a peste
septicêmica, que pode levar o paciente ao choque e à morte; e a peste pneumônica, que
pode ser transmitida pessoa a pessoa e é altamente letal. As infecções assintomáticas e
os quadros oligossintomáticos podem ocorrer (LEAL-BALBINO et al., 2009) e por isso
não serem percebidas ou serem erroneamente atribuídas a outras patologias,
contribuindo para sub notificação da doença.
A distribuição da Y. pestis é mundial e apenas a Oceania nunca registrou casos
da doença. Apresenta-se de forma endêmica particularmente na África, Ásia e
Américas. Entre 2004 e 2009, aproximadamente 12503 casos humanos de peste,
incluindo 843 mortes, foram notificados por 16 países. Do total de casos, 145 (6 letais)
foram reportados por dois países nas Américas: Estados Unidos e o Peru
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
A peste foi introduzida no Brasil em 1899 através da cidade portuária de Santos
no estado de São Paulo. Roedores e pulgas infectadas, presentes em navios vindos de
área endêmica, transmitiram a bactéria para roedores nativos. Inicialmente a doença se
disseminou nas cidades portuárias e a partir de 1906 passou a ser notificada em cidades
mais distantes da área litorânea, atribuindo-se essa interiorização ao transporte terrestre
de cargas infestadas de roedores e pulgas ao longo das rotas comerciais (BALTAZARD,
1968).
As características da pluviosidade, temperatura, vegetação, topografia e da fauna
e flora de algumas áreas, principalmente nas serras do Agreste e Sertão do nordeste do
Brasil, favoreceram a permanência da bactéria entre os roedores e pulgas dessas áreas,
constituindo os focos naturais de peste (BALTAZARD, 1968).
Existem duas áreas principais de focos de peste no Brasil (Figura 6):
Focos do Nordeste: zonas pestosas do Polígono da Seca, distribuídas por vários estados
do Nordeste (Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia e
Piauí) e nordeste de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha). Em Minas, há uma zona
fora do Polígono da seca, o Vale do Rio Doce.
Foco do Rio de Janeiro: uma pequena área da Serra dos Órgãos, nos limites dos
municípios de Nova Friburgo, Sumidouro e Teresópolis-RJ.
27
Figura 6. Áreas de focos de peste do Brasil. Fonte: BRASIL, 2008
Os focos de peste podem apresentar longos períodos de ausência ou de raros
casos humanos, e por fatores ainda não totalmente compreendidos, a peste pode
reemergir como um problema de saúde pública (DUPLANTIER et al., 2005). No Brasil,
até a década de 1970 eram relatados de 20 a 100 casos anualmente (BRASIL, 2009)
O último surto de peste no Brasil ocorreu em 1986 no estado da Paraíba,
atingindo 41 municípios. As análises em 452 pacientes suspeitos confirmaram 48 por
sorologia e três por bacteriologia e foram isoladas 20 cepas de Y. pestis (três de
humanos e 17 de roedores) (ALMEIDA et al., 1989).
A partir da década de 1980, os focos brasileiros tenderam para a quiescência e
somente raros casos humanos foram ainda registrados no Estado do Ceará, os últimos
em 1994, 1996, 1997 e 2005 (ARAGÃO ET AL., 2007).
Apesar das raras notificações, a circulação da bactéria é confirmada pelo
monitoramento sorológico de animais sentinela, principalmente nas áreas focais dos
Estados de Pernambuco e Ceará (ARAGÃO et al., 2002, 2009; SRP, dados não
Áreas de Foco
28
publicados), portanto é importante que essas áreas sejam mantidas sob continua
vigilância, visando desencadeamento oportuno de ações de controle.
As ações de vigilância da peste são orientadas pelo Programa de Controle de
Peste (PCP) do Ministério da Saúde. Diversas categorias profissionais participam do
PCP exercendo funções relacionadas ao trabalho no campo (captura de roedores, coleta
de amostra de sangue de carnívoros domésticos, educação em saúde da população e
busca ativa de casos) e no laboratório (diagnóstico). Estes profissionais constituem um
grupo de risco para infecção por microorganismos albergados nesses animais, como
peste e hantavirus, e geralmente não adotam e/ou mantêm os procedimentos de
biossegurança rigorosamente nas suas rotinas.
29
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36
CAPÍTULO 1
Artigo publicado
A SEROSURVEY FOR HANTAVIRUS INFECTION IN WILD RODENTS FROM THE STATES OF RIO DE JANEIRO AND
PERNAMBUCO, BRAZIL M. Sobreira, G.T. Souza, M.L. Moreli, A.A. Borges, F.A. Morais, L.T.M.
Figueiredo, A.M.P. Almeida
37
38
39
40
CAPÍTULO 2
Artigo publicado
SOROPREVALÊNCIA DA INFECÇÃO POR HANTAVÍRUS ROEDORES DO
ESTADO DO CEARÁ
Gerlane T Souza, Érika CV Costa, Marise Sobreira, Alzira MP Almeida
41
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CAPÍTULO 3
Artigo a ser submetido à revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
SOROPREVALÊNCIA DE ANTICORPOS CONTRA HANTAVÍRUS E
YERSINIA PESTIS EM PROFISSIONAIS DO PROGRAMA DE CONTROLE DE
PESTE
Gerlane T Souza Chioratto, Érika CV Costa, PauloThiago M Guaraná,
Marise Sobreira, Alzira MP Almeida, Celso Tavares.
48
Soroprevalência de anticorpos contra hantavírus e Yersinia pestis em
profissionais do Programa de Controle de Peste
Seroprevalence of hantavirus and Yersinia pestis antibodies in professionals from
the Plague Program Control
Gerlane T Souza Chioratto1,2, Érika CV Costa1,2, PauloThiago M Guaraná2,3,
Marise Sobreira1, Alzira MP Almeida1 Celso Tavares4
RESUMO
A peste, infecção por Yersinia pestis, e a Síndrome Pulmonar e Cardiovascular por
Hantavirus (SPCVH) são zoonoses cujas áreas de distribuição dos roedores
reservatórios podem se sobrepor. A manipulação de roedores em campo e em
laboratório nas atividades de controle, ensino e pesquisa é praticada por diversas
categorias de profissionais de saúde, inclusive estudantes. Elas constituem o grupo de
risco para infecção por microorganismos albergados nesses animais e, geralmente, não
adotam e/ou mantêm os procedimentos de biossegurança rigorosamente nas suas
rotinas, por conta da falta de protocolos institucionais. O presente estudo teve como
objetivo verificar a soroprevalência para peste e hantavirose em profissionais que
manipulam roedores e/ou a Y. pestis em laboratório ou em campo e estabelecer
correlações com relatos dessas doenças. Amostras sorológicas obtidas de profissionais
que atuam nas diversas atividades desenvolvidas no controle da peste, da captura de
roedores a pesquisas biológicas realizadas em laboratório de nível de biossegurança 3
(NB3), nos Estados de Pernambuco e Rio Grande do Norte foram analisadas para
anticorpos contra Y. pestis e hantavirus. Dois indivíduos foram reagentes para peste e
49
nenhum para hantavírus. Os sororeagentes não relataram manifestações clínicas
sugestivas de peste ou hantavirose no transcorrer das suas atividades profissionais. Os
resultados evidenciam que, independentemente da fonte de estímulo antigênico, há
riscos nas atividades em campo e laboratoriais, reforçando a importância da utilização
de equipamentos de proteção individual.
Palavras chaves: Soroprevalência. Síndrome Pulmonar Cardiovascular por Hantavírus.
Peste. Roedores.
ABSTRACT
Plague caused by Yersinia pestis, and Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) are
zoonoses whose areas of distribution of rodent reservoirs may overlap. Numerous health
professionals and even students handle rodents at the field and at the laboratory for
diseases control, education and research activities. They are at risk of infection by
microorganisms from these animals. Furthermore, they usually do not follow the
biosafety procedures during their routines, due to the lack of strict institutional
protocols. Our study aimed to determine the seroprevalence of plague and hantavirus
antibodies in professionals involved in handling rodents and / or Y. pestis and to
establish a relationship with reports of these diseases. Serum samples from
professionals involved in different activities of the plague control program, from
trapping rodents to biological research in laboratory biosafety level 3 (BSL3), from the
states of Pernambuco and Rio Grande do Norte were analyzed for plague and hantavirus
antibodies. Two individuals were positive for plague and none for hantavirus. The
seropositive reported no clinical symptoms suggestive of plague or hantavirus in the
course of their professional activities. The results show that, regardless the source of
50
antigenic stimulus, there are risks in the field and laboratory activities, evidencing the
paramount importance of using personal protective equipment.
Key words: Seroprevalence. Hantavirus Pulmonary Syndrome. Plague. Rodents.
_____________________________________
1. Curso de Pós Graduação em Ciências Biológicas da Universidade Federal de
Pernambuco. 2. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM/FIOCRUZ. 3. Curso de
Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural de Pernambuco. 4. Faculdade de
Medicina – Universidade Federal de Alagoas UFAL.
Endereço para correspondência: Gerlane Tavares de Souza Chioratto. Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Setor Biotério, Av. Professor Moraes Rego, s/n Cidade
Universitária - Recife - PE – Brasil. CEP: 50.670-420 Telefone/fax: (81) 2101-2523.
Email: [email protected]
A peste, infecção determinada por Yersinia pestis, apresenta um espectro clínico
amplo, variando de quadros oligossintomáticos a formas gravíssimas, como a
pneumônica e a septicêmica. A freqüência de infecções assintomáticas não está bem
estabelecida e no Brasil prevalece a peste bubônica, correspondendo a mais de 90 % dos
casos. A picada de pulgas é o principal mecanismo de transmissão, mas a infecção
também pode ocorrer por outros mecanismos, inclusive a via aerógena, como ocorre na
peste pneumônica primária, uma emergência que pode determinar seriíssimas
conseqüências médicas e socioeconômicas ao país, o que a torna um problema atual e
merecedor de atenção4. Nas áreas de foco, ela deve ser distinguida da Síndrome
Pulmonar e Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH), pois ambas exigem pronto
51
tratamento, uma com antimicrobianos e eventualmente medidas de suporte e a outra
com imediata internação em unidade de terapia intensiva (UTI).
A zoonose foi introduzida no Brasil pelo porto de Santos-SP, em 189926. Dessa
fase, a portuária, quando assolava as cidades litorâneas, disseminou-se a partir de 1906
pelas estradas de ferro e outras vias atingindo as cidades interioranas, a fase urbana.
Daí, a partir da década de 1930, passou a afligir pequenos distritos, fazendas e sítios
como endemia rural e, finalmente, assumindo o seu caráter de enzootia, a infecção foi
transferida dos roedores sinantrópicos comensais para os hospedeiros silvestres,
constituindo os focos naturais do Nordeste e o da serra dos Órgãos2.
Os focos pestosos, áreas geográficas com peculiaridades ecológicas bem definidas
e determinadas pela topografia, clima, vegetação e por outros fatores mesológicos,
localizam-se nos Estados do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco,
Alagoas, Bahia, Piauí e nordeste de Minas Gerais, constituindo os chamados Focos do
Nordeste, além de uma pequena área situada nos limites dos municípios de Nova
Friburgo, Sumidouro e Teresópolis-RJ, o foco da Serra dos Órgãos2 26.
Os principais reservatórios da peste são roedores sinantrópicos silvestres
(sigmodontinos, equimídeos e cavídeos) e comensais (murídeos), que apresentam
sensibilidades distintas à Y. pestis. A infecção mantém-se na natureza à custa de
complexa rede de interações, envolvendo não só características das populações do
hospedeiro e do vetor, mas também fatores bióticos e abióticos do ambiente4.
A SPCVH, quadro determinado por vírus da família Bunyaviridae, é
potencialmente fatal, de difícil diagnóstico, cursando com insuficiência respiratória,
choque e alta letalidade (40%)21. Apesar da gravidade da síndrome, estudos de
soroprevalência na população humana sugerem que as infecções assintomáticas e os
quadros oligossintomáticos prevalecem7 16 17.
52
Os primeiros casos foram diagnosticados nos Estados Unidos da América (EUA)
em 1993 e inicialmente foram confundidos com a peste pneumônica, com quem faz
diagnóstico diferencial6 20. No mesmo ano foram descritos casos da síndrome no Brasil,
em Juquitiba, SP, e atualmente há registros de casos nos Estados do Pará, Rondônia,
Amazonas, Bahia, Maranhão, Rio Grande do Norte; Mato Grosso, Goiás, Distrito
Federal, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (Marília
Lavocat Nunes COVEV/CGDT/ DEVEP/SVS/MS, comunicação eletrônica, 2010).
Os roedores sinantrópicos silvestres são os reservatórios, portam a infecção e os
vírus podem ser identificados em diversos órgãos do animal, com o agente sendo
eliminado na saliva, urina e fezes3. O homem infecta-se habitualmente ao inalar
aerossóis contendo excretas e secreções contaminadas desses animais. Há raros registros
de transmissão através de mordidas, arranhaduras, bem como por ingestão de água e
alimentos contaminados e contato do vírus com as mucosas, além da inter-humana29.
No Brasil, as áreas de ocorrência das duas zoonoses podem se sobrepor, pois elas
compartilham os mesmos reservatórios. Não há, porém, casos humanos da SPCVH
notificados nos focos pestosos, uma vez que os municípios em que ocorreram os casos
registrados na Bahia e Rio Grande do Norte não compõem a área focal de peste (Marília
Lavocat Nunes COVEV/CGDT/ DEVEP/SVS/MS, comunicação eletrônica, 2010). O
fato poderia decorrer da inexistência da SPCVH nessas regiões ou da incapacidade das
equipes das assistências primária e secundária e dos serviços de urgência e emergência e
terapia intensiva em diagnosticá-la ou dos núcleos de vigilância epidemiológica em
investigar todos os óbitos mal definidos.
A manipulação de roedores em campo e em laboratório nas atividades de controle,
ensino e pesquisa é praticada por diversas categorias de profissionais de saúde, inclusive
estudantes. Elas constituem o grupo de risco para infecção por microorganismos
53
albergados nesses animais e geralmente não adotam e/ou mantêm os procedimentos de
biossegurança rigorosamente nas suas rotinas, por conta da falta de protocolos
institucionais18 19.
O presente estudo teve como objetivo verificar a soroprevalência para peste e
hantavirose em profissionais que manipulam roedores e/ou a Y. pestis em laboratório ou
em campo e estabelecer correlações com relatos dessas doenças.
MATERIAL E MÉTODOS
Amostras séricas. As amostras de sangue foram doadas por profissionais que
atuam nas diversas atividades desenvolvidas no controle da peste, da captura de
roedores a pesquisas biológicas realizadas em laboratório de nível de biossegurança 3
(NB3), nos Estados de Pernambuco (PE) e Rio Grande do Norte (RN). Antes da coleta
foi realizada uma exposição sobre o trabalho a ser realizado e todos os selecionados
preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aceitando
participar da pesquisa, e um questionário contendo perguntas sobre tempo de serviço,
atribuições, uso de equipamento de proteção individual (EPI) e acidentes ocupacionais.
As amostras foram centrifugadas e os soros congelados a -20ºC até o momento das
análises. O projeto foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisas (CEP/CPQAM/FIOCRUZ n. 48/2004).
Pesquisa de anticorpos contra a Yersinia pestis e os hantavírus. A pesquisa de
anticorpos contra a Yersinia pestis foi realizada utilizando-se a técnica de
hemaglutinação (HA) controlada pela inibição da hemaglutinação (HI) para pesquisa de
anticorpos anti F1 de Y. pestis8. A pesquisa de anticorpos contra hantavírus em amostras
54
séricas, por sua vez, foi realizada por ensaio imunoenzimático de ELISA, utilizando-se
o kit ICC EIE IgG produzido pelo Instituto Carlos Chagas (FIOCRUZ-PR) para
pesquisa de anticorpos da classe IgG anti hantavírus, seguindo-se as instruções do
fabricante.
RESULTADOS
Profissionais que atuam no PCP. As amostras (n= 48) foram obtidas de
profissionais que atuam nos focos de peste do Estado de Pernambuco (63 %) e do Rio
Grande do Norte (37%): os agentes de endemias, responsáveis pela captura de roedores,
coleta de pulgas e obtenção de espécimes para análises, corresponderam a cerca de 56%
(n=27) dos participantes; os agentes de saúde, que respondem pelos aspectos educativos
do Programa e esporadicamente participam da captura de roedores, (8,3%, n= 4); os
laboratoristas, que manipulam pulgas e amostras biológicas (carcaças, vísceras e
sangue) de roedores para pesquisa da Y. pestis e análises sorológicas, (12,5%, n= 6); os
motoristas, que conduzem os agentes de endemias às áreas a serem trabalhadas e
acompanham a captura de roedores, participando eventualmente da atividade, (2,1%, n=
1) e os supervisores, que, organizando e orientando o fluxo do trabalhos, envolvem-se
em todas as atividades, (20,8%, n= 10).
Os dados sobre o sexo, idade e tempo de serviço desses profissionais constam na
Tabela 2. A maioria trabalha há mais de seis anos no PCP e cerca de 80% (38)
afirmaram usar o EPI regularmente (botas, macacões, bonés, luvas, óculos e máscaras)
(tabela 2), mas aproximadamente 50% deles não o utilizaram desde o início das suas
atividades. Apesar das normas, cerca de 20% ainda não o usam regularmente (Tabela3).
55
O emprego regular de EPI pelos que manipulam roedores em relação ao tempo de
exercício na função foi o seguinte: 73% (n=8) dos que trabalham há pouco tempo (1-2
anos); 67% (n=6), entre 2 e 5 anos; 38% (n=5) entre 5-10 anos e 7% (n=1) dos que têm
mais de 10 anos de trabalho (Tabela3).
Os acidentes durante o trabalho - arranhaduras e mordeduras de roedor e
arranhaduras nas armadilhas, foram referidos por aproximadamente 34% (n=16) dos
profissionais (Tabela 3).
Não foram detectados anticorpos anti-hantavírus nas 48 amostras séricas testadas.
Quanto à Y. pestis, um dos soros reagentes foi o de um profissional extremamente ativo,
envolvido nas mais diversas atividades do programa onde atua há mais de 10 anos,
utiliza EPI há apenas cinco e não relata acidentes ocupacionais ou manifestações
sugestivas de peste associadas às suas atividades no PCP. No questionário, as queixas
de mialgia foram relacionadas à idade e ao peso dos equipamentos utilizados na prática
diária.
Profissionais do Serviço de Referência em Peste (SRP). Obtiveram-se amostras
sorológicas de 14 membros da equipe do SRP, cujas atividades estão descritas na
Tabela 4. O soro de um desses profissionais, envolvido em atividades com a bactéria,
reservatórios e vetores, foi reagente para Y. pestis em duas amostras coletadas com
intervalo de 24 meses.
DISCUSSÃO
56
A análise da morbimortalidade permite considerar a peste e a SPCVH doenças
ocupacionais e os seus modos de transmissão tornam os profissionais do PCP um grupo
que requer especial atenção13 15 18 19.
Kelt e cols14 afirmam que apesar de ser uma doença ocupacional, o risco de
infecção por hantavírus entre profissionais que trabalham com roedores é de 0,28%,
considerado baixo pelo autor. Os resultados obtidos por Fritz e cols14, ao não detectarem
soros reagentes no estudo de 82 profissionais que manipulavam roedores no campo,
reforçam essa noção.
No presente estudo não houve evidência sorológica de exposição dos profissionais
ao hantavírus, mas dois foram reagentes para peste, indicando que há riscos nas
atividades em campo e em laboratório.
A ausência de soros reagentes para hantavírus pode corroborar a baixa ou mesmo
ausência de circulação do vírus no Estado de Pernambuco14. No RN, a circulação de
hantavírus em roedores ainda não foi investigada, apesar da notificação de dois casos
humanos.
A soropositividade para peste em profissionais é um alerta sobre o risco do trabalho
com roedores e da importância do uso correto e constante dos EPI. No Brasil há apenas
um relato de infecção ocupacional pela Y. pestis cursando com a forma pulmonar da
doença antes do advento do uso de EPI nas atividades de laboratório e em campo,
quando práticas perigosas, como pipetagem pela boca, “pentear” e soprar os roedores,
eram comuns23. Não obstante todos os conhecimentos e recursos de proteção
disponíveis atualmente, em 2009, nos EUA, um pesquisador que manipulava cepas
atenuadas de Y. pestis, morreu infectado com a bactéria9.
Entre os profissionais participantes da pesquisa não foram relatadas manifestações
clínicas compatíveis com a peste e a SPCVH. No entanto, ambas infecções podem ser
57
assintomáticas ou manifestarem-se brandamente, podendo ser confundidas com outras
enfermidades4 12.
Nesse contexto, a qualidade da assistência à saúde prestada às populações desses
dois Estados deve ser discutida. É possível que casos de peste, mesmo nas suas formas
clássicas, que deveriam ser do conhecimento de todos os profissionais de saúde e ainda
não o são, não sejam diagnosticados, sendo cunhados como Doença Sexualmente
Transmissíveis (DST), choque séptico, pneumonia atípica etc. As formas incomuns,
como a “íngua de frio”, a endoftalmite e a meningite, certamente passariam
despercebidas. O mesmo raciocínio aplica-se à SPCVH, com casos sendo
diagnosticados como edema agudo de pulmão, síndrome da angústia respiratória aguda
e dengue hemorrágico. Na Região Nordeste, em 2003, ocorreram 81% do total dos
óbitos não declarados e 65% do total dos óbitos declarados sem a causa da morte,
significando que 47% das mortes não tiveram a sua causa estabelecida5, nem tampouco
as circunstâncias em que ocorreram, o que pode reforçar essa linha de pensamento.
Há registros, nos EUA, de infecção e morte de biólogos associadas à manipulação
de animais silvestres como o lince (Lynx spp), puma (Puma concolor), coelhos
(Oryctolagus cuniculus) e lebres (Lepus europaeus)11 25. A hipótese de peste
habitualmente não é considerada, mesmo em áreas endêmicas, e assim os princípios
básicos de biossegurança não são adotados. O transporte inadequado dos animais pode
favorecer a transmissão da infecção, inclusive por liberação de aerossóis, o que, aliado à
falta de uso de EPI, determina a ocorrência de casos, como o do biólogo que morreu em
2007 após manipular um puma encontrado morto no Parque Nacional Grand Cânion
(EUA)25.
O uso de EPI, especialmente a proteção respiratória, é eficaz na proteção dos
profissionais que trabalham com roedores contra os hantavirus (Mills et al., 2002) e, por
58
extensão, a Y. pestis. No presente trabalho não é possível afirmar o papel protetor do
EPI, uma vez que a maioria dos profissionais envolvidos não utilizou o EPI desde o
inicio de suas atividades com roedores e alguns ainda o utilizam irregularmente.
O monitoramento sorológico dos profissionais que atuam com roedores ou
amostras de materiais desses animais (carcaças, vísceras, sangue e soro) para zoonoses
como peste e hantavirose é um procedimento essencial para mensurar a qualidade das
medidas de biossegurança adotadas. Apesar de um número significativo de profissionais
(20%) relatar o uso irregular do EPI, constata-se uma adesão crescente à sua utilização,
decorrente da prioridade concedida à biossegurança pelo PCP e a realização sistemática
de inquéritos poderá prover o Programa de dados que possibilitem, inclusive, avaliar
riscos para os profissionais e a população do foco.
Nossos resultados evidenciam a necessidade da realização de pesquisas
sistemáticas para que se defina o papel que ambas atualmente desempenham na
nosologia regional, investigando-se todos os caracteres epidemiológicos das infecções,
bem como os seus espectros clínicos. A SPCVH, por ser de introdução recente, deve ser
exaustivamente estudada para que se possam estabelecer quais são as áreas de risco e os
roedores a serem monitorados, definindo-se, se necessário, rotinas de atendimento,
possibilitando a redução da sua letalidade.
A peste, por sua vez, apesar da constante detecção de anticorpos em animais
sentinela, apresenta uma morbimortalidade declinante desde a década de 19801 27 28. A
atividade pestosa nos focos de Pernambuco sempre exigiu a atenção dos órgãos de
saúde, mas no Rio Grande do Norte ela jamais assumiu um papel relevante, como em
outros Estados que compõem o foco do Nordeste24.
Em PE, prospecções realizadas em diversos focos demonstraram uma redução das
populações de roedores sinantrópicos silvestres, como a de Necromys lasiurus, e um
59
aumento da de comensais, como a de Rattus rattus, invertendo a relação que ocorria até
os anos 1980 (Serviço de Referência em Peste: dados não publicados). O impacto
dessas mudanças e das alterações ambientais na morbimortalidade por peste no Brasil é
desconhecida, pois o estudo da zoonose deixou de ser rotineiro, passando-se a priorizar
os inquéritos caninos, e, dessa forma, ignora-se a situação dos diversos fatores bióticos
e abióticos que definem a ocorrência da doença. A repetição desse tipo de investigação
poderá fornecer subsídios para o PCP que não só garantam a integridade dos seus
profissionais, mas que desencadeie pesquisas visando ao conhecimento momentâneo
dos diversos elementos que compõem a intricada rede que possibilita a perenidade da
peste, tornando-a uma ameaça permanente.
AGRADECIMENTOS: A Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública
(CGLAB/SVS/MS) pela disponibilização dos kits para análises sorológicas e ao
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo auxilio
financeiro.
REFERÊNCIAS
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64
TABELA 1
Distribuição dos doadores das amostras sorológicas pela área de atuação e função exercida
* Uma amostra sérica reagente para Yersinia pestis
Área de atuação
Focos de peste do Estado de Pernambuco Focos de peste do Estado do Rio Grande do Norte
Funções
Chapada da Borborema
Serra de Triunfo
Chapada do Araripe
Chapada da Borborema
Chapada do Apodi
Não informado
Total
Agente de Endemias
5 7 5 3 1 21
Agente de Saúde - - 3 1 - - 04
Laboratorista 1 3 - - - 2 06
Motorista - 1 - - - - 01
Supervisor 2* 1 2 2 - 3 10
Total 8 12 10 3 3 6 42
65
TABELA 2
Distribuição dos doadores das amostras sorológicas por sexo, idade e tempo de atividade
Sexo Tempo de atividade (% que usa EPI) Idade
(mediana)
♀ ♂ 1-2 anos 3-5 anos 6-10 anos >10 anos
27-67 (45) 04 44 11 (73%) 09 (78%) 13 (85%) 14 (86%)
66
TABELA 3
Distribuição do tempo de atividade, tempo de uso de EPI e número de acidentes dos doadores das amostras sorológicas
Tempo de atividade (Número de acidentes) Tempo de Uso de EPI
1-2 anos 3-5 anos 6-10 anos > 10 anos
Total
Há 2 anos - 01 04 (01) 02 (01) 07 (02)
Há 2-4 anos - - - - -
Há 5 anos - - 02 (01) 09 (06) 11 (07)
Desde o início 08 (01) 06 (04) 05 01 20 (05)
Não usa ou Não informou 03 02 02 (01) 02 (01) 09 (02)
Total 11 (01) 09 0(4) 13 (03) 14 (08) 47 (16)
67
TABELA 4
Distribuição das atividades exercidas pelos profissionais do SRP doadores de amostras séricas
Atividades Número de Profissionais
Analises sorológicas de amostras de carnívoros, roedores e humanos 05
Manipulação de amostras biológicas e cultivo da Y. pestis 06
Manipulação de DNA de Y. pestis 02
Atividades burocráticas do SRP 01
Total* 14
* Uma amostra sérica reagente para Yersinia pestis
68
CAPÍTULO 4
RESULTADOS COMPLEMENTARES
PESQUISA DE ANTICORPOS PARA HANTAVÍRUS EM ROEDORES DOS ESTADOS DE PERNAMBUCO, BAHIA E RIO GRANDE DO NORTE
Gerlane T Souza Chioratto, Érika CV Costa, PauloThiago M Guaraná,
Marise Sobreira, Alzira MP Almeida.
69
PESQUISA DE ANTICORPOS PARA HANTAVÍRUS EM ROEDORES
DOS ESTADOS DE PERNAMBUCO, BAHIA E RIO GRANDE DO NORTE
Gerlane T Souza Chioratto, Érika CV Costa, PauloThiago M Guaraná, Marise
Sobreira, Alzira MP Almeida.
O estudo de soroprevalência de anticorpos anti hantavírus em roedores capturados
em áreas focais de peste, apresentado nos capítulos 1 e 2 desta tese, revelou uma
prevalência de 3,8% entre roedores da espécie Akodon cursor e de 5,8% em
Oligoryzomys nigripes provenientes do estado do Rio de Janeiro e de 0,7% em
Necromys lasiurus no Ceará. Entre as amostras dos roedores da Serra de Triunfo
(Pernambuco), nenhuma foi reagente.
A ausência de amostras sororeagentes em PE não exclui a presença de hantavírus,
pois a área estudada não representa os ecossistemas do Estado na sua totalidade. A
estocagem prolongada (2002 a 2005) também pode ter contribuído para os resultados
negativos obtidos em PE. Alem disso, poderia ainda não haver circulação viral até o
período da coleta das amostras.
Para afastar essas hipóteses foram incluídas no estudo amostras recentes, coletadas
em período mais recente (2007 a 2010) em três áreas diferentes (zona da mata, Serra de
Triunfo e Chapada do Araripe) em Pernambuco e adicionalmente amostras dos Estados
do Rio Grande do Norte (2007) e Bahia (2007).
Foram analisadas 169 amostras de sangue de roedores da famílias: Sigmodontinae
(81), Cavídeae (40), Equimidae (35) e Murídae (10), oriundos das áreas pestígenas dos
estados da Bahia e Rio Grande do Norte; e do estado de Pernambuco em áreas não
pestígenas da zona da mata (cedidas pela equipe do Projeto de Vigilância Eco-
Epidemiológica de Leishmaniose coordenado pelo Dr. Sinval P. Brandão Filho do
CPqAM) e em áreas focais de peste da Serra de Triunfo e Chapada do Araripe. Os
coágulos dessas amostras foram preservados para análises moleculares e caracterização
viral nas eventuais amostras sororeagentes. A tabela 1 mostra a distribuição dos
roedores por espécie e UF.
Os soros foram submetidos ao ensaio imunoenzimático ELISA com o Kit IBMP
EIE IgG HANTEC para pesquisa de anticorpos da classe IgG para hantavírus. O kit foi
gentilmente cedido pela Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública
70
(CGLAB/SVS/MS). O projeto teve financiamento do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq n. 401552/2004 – Ed 392004).
Nenhuma das amostras recentemente coletadas de roedores dos estados de PE, RN e
BA foi reagente. Embora um número reduzido de amostras sorológicas provenientes do
Rio Grande do Norte (06) e da Bahia (30) ter sido analisado, a ocorrência de dois casos
humanos no RN (1999 e 2001) e um na BA (1996) apontam a circulação viral nesses
Estados. Curiosamente, 24% do total de soros de Pernambuco foram de roedores já
associados à hantavirose no Brasil, mas nenhum apresentou anticorpos anti hantavírus o
que sugere ainda não haver circulação de hantavírus nas áreas focais de peste deste
Estado.
Até o momento, apenas roedores das subfamílias Sigmodontinae, Arvicolinae e
Murinae foram associadas como hospedeiras de hantavírus e não se conhece o papel de
outras famílias como Caviidae e Echimydae na epidemiologia da doença. Embora haja
evidencia sorológica da infecção por hantavírus em outras espécies, como em cães e
gatos nos Estados Unidos da América, ainda não foi possível determinar a importância
desses animais para manutenção e transmissão da hantavirose.
Sendo a epidemiologia da SPCVH ainda pouco conhecida todos os parâmetros
devem ser exaustivamente estudados para que se possam estabelecer quais são as áreas
de risco, os reservatórios a serem monitorados e variantes virais circulantes.
71
TABELA 1
Distribuição dos roedores analisados por espécie e UF
Origem
Família
Espécies PE BA RN
Total
Necromys lasiurus* 25 10 - 35
Oryzomys subflavos 12 11 - 23
Nectomys squamipes 20 - - 20
Holochilus sciureus* 2 - - 2
Sigmodontinos
Wiedomys
pyrrhorhinos
1 - - 1
Equimideos Thrichomys
apereoides
29 6 - 35
Cavideos Galea spixii 40 - - 40
Murídeos Rattus rattus* 4 - 6 10
Sem identificação 3 - 3
Total 133 30 6 169
* Espécies associadas à hantavírus.
72
4. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
O estudo de soroprevalência em roedores capturados em áreas focais de peste
evidenciou, pela primeira vez, a presença de anticorpos contra hantavírus no Rio de
Janeiro e no Ceará. A evidência sorológica da circulação de hantavírus entre os roedores
sugere a possibilidade de ocorrência de casos humanos nesses locais, embora não haja
registro de notificações.
Na Bahia e Rio Grande do Norte, apesar do registro de casos da SPCVH, embora
raros, não foram encontrados soros reagentes. Em Pernambuco não há relato da
síndrome e todas as amostras de soros dos roedores foram negativas. Diante da
expansão dessa zoonose no Brasil e da presença de espécies hospedeiras não se deve
desconsiderar o potencial de risco nessas áreas. Assim, informações acerca da doença
devem ser divulgadas, para que ela passe a constar no diagnóstico diferencial de
afecções que cursam com comprometimento cardio-respiratório agudo e severo.
O tempo de estocagem (um a dez anos) das amostras pode ter contribuído para a
queda dos anticorpos, resultando em negativas, e, consequentemente, para a falta de
amplificação do genoma viral a partir dos soros reagentes. Além disso, pode-se admitir
que a viremia nos espécimes infectados não foi suficiente para a amplificação do
genoma viral. Para afastar essa hipótese, foram incluídas no estudo amostras recentes e
seus coágulos foram preservados para análises moleculares e caracterização viral em
eventuais amostras sororeagentes.
Nenhum soro humano foi reagente para hantavírus, no entanto dois o foram para
peste sem que houvesse registro de quaisquer manifestações clínicas sugestivas do
agravo. Dos profissionais entrevistados, aproximadamente 34% relataram acidentes e
20% ainda não aderiram ao uso regular de EPI. Estes resultados justificam a
importância de se monitorar sorologicamente os profissionais que manipulam roedores
ou amostras de materiais desses animais. A soropositividade para peste em profissionais
é um alerta sobre o risco dos trabalhos em laboratório e em campo e da importância do
uso correto e constante dos EPI.
73
APÊNDICE
74
APÊNCIDE A –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLAREC IDO
Eu,____________________________________________________________________ aceito participar do projeto intitulado “Inquérito Sorológico e Epidemiológico de Hantaviroses no Nordeste do Brasil” e da rotina de diagnóstico sorológico para peste desenvolvidos no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/FIOCRUZ. Recebi a informação de que o propósito principal do referido projeto é a condução de investigações relativas às doenças virais e bacterianas, em especial as doenças em estudo. Assim, permito ser submetido à rotina de investigação para os procedimentos diagnósticos indicados para esse objetivo, tais como exames laboratoriais (coleta de sangue), bem como preencher uma ficha de investigação epidemiológica. Estou ciente que todo o material utilizado para a coleta de sangue será estéril e descartável não oferecendo nenhum risco adicional ao de uma coleta de sangue, e que, ao serem apresentados os resultados deste estudo, o meu nome não será identificado. Antes de minha participação no referido projeto, o seu responsável ou outro profissional envolvido na investigação, forneceu as informações para meu melhor entendimento e solicitou o meu consentimento para os procedimentos relacionados à pesquisa. Autorizo a Fundação Oswaldo Cruz (CPqAM/FIOCRUZ) a conservar, sob sua guarda, a espécime coletada a partir da amostra de sangue, para exame de laboratório com o objetivo futuro de pesquisa médica ou educacional. Autorizo ainda a utilização destas informações médicas obtidas de minha pessoa, em reuniões, congressos e publicações científicas preservando neste caso a minha identidade. Este “Termo de Consentimento” me foi totalmente explicado e eu entendi seu conteúdo. Finalmente, estou ciente que poderei recusar ou retirar meu consentimento, em qualquer momento da investigação, sem qualquer penalização.
__________________________________________________ ________
Assinatura do participante Data
Endereço:______________________________________ Telefone:________________
___________________________________________ ________________
Assinatura do membro da equipe – CPqAM/FIOCRUZ Data
Endereço:_____________________________________ Telefone:________________
OBS: Este Termo de consentimento foi elaborado e assinado em duas vias, ficando uma com o sujeito da pesquisa e outra arquivada com o pesquisador.
75
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO
Projeto: Inquérito Sorológico e Epidemiológico de Hantaviroses no Nordeste do Brasil
Ficha Epidemiológica
Nome:_____________________________________________________ Data de Nascimento:_______/_____/_______ Endereço residencial:_________________________________________________________ Endereço do Trabalho:_______________________________________________________ Cargo/função:________________________________ Vínculo:_______________________________ 1-Tempo de serviço (contato com roedores) ( ) menos de 1 ano ( ) menos de 2 anos ( ) menos de 5 anos ( ) mais de 5 anos ( ) mais de 10 anos 2-Já sofreu algum tipo de acidente no trabalho com roedores, em caso afirmativo qual o tipo de acidente? ( ) Sim ( )Não Tipo:________________ 3- No trabalho com roedores você utiliza equipamentos de proteção individual (EPI) ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________________________________________ 4- Em caso afirmativo a quanto tempo você usa EPI ( ) Desde que iniciou os trabalhos com roedores ( ) A partir dos últimos 2 anos ( ) A partir dos últimos 5 anos 5- Você costuma consultar um médico periodicamente ( ) Sim ( ) Não 6- Já teve alguma doença associada a sua atividade com roedores? ( ) Sim ( ) Não Qual?:_________________ Data da coleta: _______/_____/________ Local:_________________
