StatusEpilepticus

NeurologiaFEPAR

RobertoCaron

Estado de Mal Epiléptico

Classificação das Epilepsias

Definição •  Status Epilepticus: – Crise epiléptica com duração de pelo menos

5 minutos. – Duas ou mais crises tônico-clônicas

generalizadas (estado convulsivo) ou não (estado não convulsivo) entre as quais não há recuperação completa de consciência.

Definição •  Status Epilepticus Não-Convulsivo: – Crises não-convulsivas, sem recuperação de

consciência entre as crises. – SE Focal Disperceptivas.

•  Pode se apresentar como: – Alterações contínuas ou flutuantes da

consciência. – Automatismos orofaciais. – Movimentos tônicos intermitentes. – Coma.

Epidemiologia •  Incidência: –  10 a 40 casos/100000.

•  Picos de Incidência: – Menos de 10 anos de idade – 14,3/100000 – Mais de 50 anos de idade – 28,4/100000

•  Incidência de Status Não-Epiléptico em UTI: – 8 a 34%

•  Mortalidade: –  10 a 30%

Etiologia •  Exacerbação de crises em doente

epiléptico – Uso irregular de medicação. – Suspensão abrupta de medicação. – Mudança de medicação.

•  Intoxicação exógena – Álcool, cocaína, anfetaminas, etc.

•  Abstinência de drogas sedativas do SNC – Álcool, benzodiazepínicos.

Etiologia •  Tumores do SNC •  Neuroinfecções – Meningites e encefalites.

•  TCE •  Outras lesões agudas do SNC – AVCH ou AVCI

•  50% dos casos de SME associa-se a uma Etiologia aguda!

Fisiopatologia

•  O hipocampo é ativado durante o EME. •  A perda da transmissão sináptica

inibitória, mediada pelo GABA, no hipocampo, é crucial para a deflagação do EME.

•  A transmissão sináptica glutamatérgica

excitatória mantém o EME e causa morte celular.

Complicações Clínicas ü  Hipertermia ü  Hipertensão ü  Arritmias cardíacas ü  Edema Pulmonar ü  Acidose Láctica ü  Hipercalemia ü  Hiperglicemia ü  Pneumonia Aspirativa ü  Hipóxia

Fraturas

Fraturas

Anamnese •  História prévia de epilepsia? – Qual é o padrão das crises? – Quais medicamentos usa?

•  H i s t ó r i a d e o u t r a s d o e n ç a s sistêmicas? – Insuficiência hepática – Insuficiência renal – Diabetes

Fenitoína

Exames Solicitados •  Hemograma •  Eletrólitos séricos e cálcio •  Gasometria •  Função hepática •  Função renal •  Concentração sérica de drogas antiepilépticas •  Tomografia •  Eletroencefalograma

Abordagem

Medicamentos

Tratamento - 0

•  Assegurar respiração adequada •  Iniciar O2 em máscara •  Sinais vitais e temperatura •  Estabelecer via venosa •  Coleta de sangue para exames •  Administrar tiamina 100mg e, após, •  Administrar glicose 50ml à 50%

Tratamento - I •  Diazepam 0,15mg/kg EV – 5mg/minuto (a dose

pode ser repetida a cada 5 minutos até 40mg). •  Fenitoína (Hidantal) 20mg/kg com infusão de

50mg-min em adultos (idosos = 15mg/kg). •  Tempo de infusão em um paciente de 70kg: 70

x 20 = 1400mg = 1400mg/50mg-min = 28 minutos.

•  Considerar risco de hipotensão e arritmia!

Tratamento - I •  Outras opções:

•  Ácido Valpróico 20 a 40mg/kg – 5mg/kg/min. •  Levetiracetam 40 a 60mg/kg (máximo =

4500mg) em 15 minutos.

•  Midazolam 10mg/IM (Peso > 40kg).

Tratamento - I

•  Fenitoína � – Atua na membrana neuronal. – Realiza bloqueio �dependente de uso� dos

canais de sódio. – Impede a geração de surtos de potenciais

de ação repetitivos. – Meia vida = 7 a 42 horas.

Tratamento - I

•  Diazepam � – Facilita a ação do GABA na abertura dos

canais de Cloro (-). – Aborta crises em 80% dos casos. – Duração de ação = 30 minutos. – Associar sempre com antiepilépticos de

ação mais prolongada – fenitoína.

Tratamento - II

•  Fenitoína (Hidantal) 10mg/kg ou usar Levetiracetam ou Ácido Valpróico.

•  Tempo de infusão em um paciente de 70kg: 70 x 10 = 700mg = 700mg/50mg-min = 14 minutos.

UTI

Monitorização EEG

Estado de Mal Epiléptico Refratário - 20% dos

casos

EME Refratário

1.  Midazolam 2.  Propofol 3.  Pentobarbital

EME Refratário •  Manter monitorização EEG, até ocorrer

supressão dos surtos. •  Diminuir infusão a cada 24 horas, e

observar atividade epiléptica. Se recorrer, reiniciar anestesia por mais 24 horas.

•  Cuidados com hipotensão. •  Manter Hidantal após sair do EME.

EME Refratário •  Midazolam –  Ataque = 1 a 2mg/kg EV lento. –  Manutenção = 1 a 15mg/kg/hora. –  Predisposto a taquifilaxia!

•  Propofol –  Ataque = 1 a 2mg/kg. –  Manutenção = 2 a 10mg/kg/hora.

•  Pentobarbital –  Ataque = 10 a 15mg/kg EV em uma hora. –  Manutenção = 0,5 a 5mg/kg/hora (aumentar

conforme a necessidade). –  Risco de hipotensão!