Status Epilepticus

NeurologiaFEMPAR

Roberto Caron

Estado de Mal Epiléptico

Definição• Status Epilepticus Generalizado(Tônico – Clônico)– Evento com duração de pelo menos 5

minutos.

• Status Epilepticus Não-Convulsivo(Focal Disperceptivo)– Evento com duração de pelo menos 10

minutos.

Epidemiologia• Incidência: – 10 a 40 casos/100000.

• Picos de Incidência:– Menos de 10 anos de idade – 14,3/100000– Mais de 50 anos de idade – 28,4/100000

• Incidência de Status Não-Epiléptico emUTI:– 8 a 34%

• Mortalidade:– 10 a 30%

Etiologia• Exacerbação de crises em doente

epiléptico– Uso irregular de medicação.– Suspensão abrupta de medicação.–Mudança de medicação.

• Intoxicação exógena– Álcool, cocaína, anfetaminas, etc.

• Abstinência de drogas sedativas do SNC– Álcool, benzodiazepínicos.

Etiologia• Tumores do SNC• Neuroinfecções–Meningites e encefalites.

• TCE• Outras lesões agudas do SNC– AVCH ou AVCI

• 50% dos casos de SME associa-se auma Etiologia aguda!

Fisiopatologia

• O hipocampo é ativado durante o EME.

• A perda da transmissão sinápticainibitória, mediada pelo GABA, nohipocampo, é crucial para a deflagaçãodo EME.

• A transmissão sináptica glutamatérgicaexcitatória mantém o EME e causamorte celular.

Complicações Clínicasü Hipertermiaü Hipertensãoü Arritmias cardíacasü Edema Pulmonarü Acidose Lácticaü Hipercalemiaü Hiperglicemiaü Pneumonia Aspirativaü Hipóxia

Anamnese• História prévia de epilepsia?–Qual é o padrão das crises?–Quais medicamentos usa?

• História de outras doençassistêmicas?– Insuficiência hepática– Insuficiência renal– Diabetes

Exames Solicitados• Hemograma• Eletrólitos séricos e cálcio• Gasometria• Função hepática• Função renal• Concentração sérica de drogas antiepilépticas• Tomografia• Eletroencefalograma

Abordagem

Tratamento - 0

• Assegurar respiração adequada• Iniciar O2 em máscara• Sinais vitais e temperatura• Estabelecer via venosa• Coleta de sangue para exames• Administrar tiamina 100mg e, após, • Administrar glicose 50ml à 50%

Tratamento - I• Diazepam 0,15mg/kg EV – 5mg/minuto (a dose

pode ser repetida a cada 5 minutos até 40mg).

• Fenitoína (Hidantal) 20mg/kg com infusão de50mg-min em adultos (idosos = 15mg/kg).

• Tempo de infusão em um paciente de 70kg: 70x 20 = 1400mg = 1400mg/50mg-min = 28minutos.

• Considerar risco de hipotensão e arritmia!

Tratamento - I• Outras opções:

• Ácido Valpróico 20 a 40mg/kg – 5mg/kg/min.

• Levetiracetam 40 a 60mg/kg (máximo =4500mg) em 15 minutos.

• Midazolam 10mg/IM (Peso > 40kg).

Tratamento - I

• Fenitoína →– Atua na membrana neuronal.– Realiza bloqueio “dependente de uso” dos

canais de sódio.– Impede a geração de surtos de potenciais

de ação repetitivos.–Meia vida = 7 a 42 horas.

Tratamento - I

• Diazepam →– Facilita a ação do GABA na abertura dos

canais de Cloro (-).– Aborta crises em 80% dos casos.– Duração de ação = 30 minutos.– Associar sempre com antiepilépticos de

ação mais prolongada – fenitoína.

Tratamento - II

• Fenitoína (Hidantal) 10mg/kg ou usarLevetiracetam ou Ácido Valpróico.

• Tempo de infusão em um paciente de70kg: 70 x 10 = 700mg = 700mg/50mg-min = 14 minutos.

UTI

Monitorização EEG

Estado de Mal Epiléptico Refratário - 20% dos casos

EME Refratário

1. Midazolam2. Propofol3. Pentobarbital

EME Refratário• Manter monitorização EEG, até ocorrer

supressão dos surtos.• Diminuir infusão a cada 24 horas, e

observar atividade epiléptica. Serecorrer, reiniciar anestesia por mais 24horas.

• Cuidados com hipotensão.• Manter Hidantal após sair do EME.

EME Refratário• Midazolam– Ataque = 1 a 2mg/kg EV lento.– Manutenção = 1 a 15mg/kg/hora.– Predisposto a taquifilaxia!

• Propofol– Ataque = 1 a 2mg/kg.– Manutenção = 2 a 10mg/kg/hora.

• Pentobarbital– Ataque = 10 a 15mg/kg EV em uma hora.– Manutenção = 0,5 a 5mg/kg/hora (aumentar

conforme a necessidade).– Risco de hipotensão!