SulAmérica Odontológico Coletivo por Adesão Odontológico ... · legais devidamente registrado...

SulAmérica Odontológico Coletivo por Adesão

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Odontológico Condições Gerais

Contrato nº 0063.0073.0097


700


700 Condições Gerais

Índice


1. Qualificação da Operadora ....................................................................................... 1

2. Qualificação do Contratante ...................................................................................... 1

3. Objeto do Contrato .................................................................................................... 2

4. Natureza do Contrato ................................................................................................ 2

5. Tipo de Contratação .................................................................................................. 2

6. Tipo de Segmentação Assistencial ........................................................................... 2

7. Área Geográfica de Abrangência .............................................................................. 2

8. Formação do Preço ................................................................................................... 2

9. Registro de Plano na ANS ........................................................................................ 2

10. Coberturas e Serviços Adicionais ............................................................................. 3

11. Contratação do Seguro ............................................................................................. 3

12. Inclusão de Segurados ............................................................................................. 4

13. Documentos necessários para contratação do seguro e inclusão de segurados. .... 5

14. Formas de inclusão ................................................................................................... 6

15. Coberturas e Procedimentos Garantidos .................................................................. 6

16. Exclusões de Cobertura ............................................................................................ 9

17. Vigência e Condições de Renovação Automática................................................... 10

18. Carência .................................................................................................................. 10

19. Urgência .................................................................................................................. 11

20. Reembolso .............................................................................................................. 11

21. Rede Referenciada ................................................................................................. 13

22. Autorização Prévia de Radiologia ........................................................................... 14

23. Aprovação de Orçamento ....................................................................................... 14

24. Divergências Odontológicas ................................................................................... 14

25. Pagamento do Prêmio à Seguradora ...................................................................... 14

26. Pagamento do Prêmio pelo Segurado à Estipulante ............................................... 15

27. Reajustes do Prêmio do Seguro ............................................................................. 16

28. Exclusão do Segurado ............................................................................................ 17

29. Formas de Exclusão ............................................................................................... 17

30. Cancelamento do Seguro ....................................................................................... 18


700 Condições Gerais

31. Auditoria Clínica ...................................................................................................... 19

32. Disposições Gerais ................................................................................................. 19

33. Foro ......................................................................................................................... 20


700 1 Condições Gerais

Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 00004-3

Estipulante:

Endereço:

CNPJ/MF:

Condições Gerais


1. Qualificação da Operadora

Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903.

2. Qualificação do Contratante

Pessoa Jurídica Contratante legalmente constituída de caráter profissional, classista ou setorial, que poderá contratar o seguro direto com a Seguradora ou por meio da Administradora de Benefícios, ambas devidamente identificadas e qualificadas na Proposta de Seguro.

2.1 Administradora de Benefícios

Pessoa jurídica que propõe a contratação de plano Coletivo por Adesão na condição de Estipulante mediante formalização de instrumento específico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 196 de 14 de julho de 2009.

2.1.1 Estipulante

Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora, que poderá ser a Pessoa Jurídica Contratante ou a Administradora de Benefícios.

Apólice



3. Objeto do Contrato O objeto deste Contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência odontológica pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não à rede referenciada de acordo com o plano contratado, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem aos serviços odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente na época do evento, para a Segmentação Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal.

4. Natureza do Contrato

Trata-se de um Contrato de Seguro regido pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contrato de adesão e bilateral, que gera direito e obrigações, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária.

5. Tipo de Contratação

O Seguro Saúde SulAmérica tem, como tipo de contratação de que tratam as resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo por Adesão.

6. Tipo de Segmentação Assistencial

Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na segmentação Odontológica.

7. Área Geográfica de Abrangência

Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação é Nacional.

8. Formação do Preço

A formação do preço deste seguro é preestabelecido, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

9. Registro de Plano na ANS

Os planos estão devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme consta abaixo:



Nome Comercial Registro ANS

Executivo Adesão Odontológico 457192084

Especial Adesão Odontológico 457190088

Básico Adesão Odontológico 457188086

9.1 O plano do dependente Segurado será sempre o mesmo do Segurado Titular. 9.2 Transferência de Planos

9.2.1 A transferência de um ou mais Segurados para o plano imediatamente superior poderá ocorrer na data de aniversário do contrato, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias.

9.2.2 Não será permitida a transferência de Segurado para plano inferior.

10. Coberturas e Serviços Adicionais

São as coberturas e serviços oferecidos pela Seguradora, adicionais ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

10.1 As coberturas e serviços adicionais, quando oferecidas pela Seguradora, estarão

citados em aditivos contratuais. 11. Contratação do Seguro

Este seguro é destinado a Grupos Segurados que mantenham vínculo com Pessoas Jurídicas Contratantes de caráter profissional, classista ou setorial: a) conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o

registro para o exercício da profissão;

b) sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;

c) associações profissionais legalmente constituídas;

d) cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

e) caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução;

f) entidades previstas na Lei nº 7.395 de 31 de outubro de 1985 e na Lei nº 7.398 de 04 de novembro de 1985 e

g) grupo familiar/dependente : exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.

g1) A adesão do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do

Segurado Titular.



11.1 O Estipulante deverá disponibilizar a Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a legitimidade da Pessoa Jurídica Contratante e a elegibilidade de todos os segurados incluídos no seguro.

11.2 As Pessoas Jurídicas só poderão contratar plano privado de assistência

odontológica Coletivo por Adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as previstas nos itens “a” e “b” indicadas acima.

11.3 O seguro somente entrará em vigor se o Grupo Segurável, respeitar o índice

mínimo de adesão de 50% (cinquenta por cento) dos componentes, garantida adesão mínima de 500 (quinhentas) vidas.

11.4 Se houver variação superior a 5% (cinco por cento) na composição etária, sexo

e/ou UF (unidade federativa) entre o Grupo Segurável informado por ocasião do estudo/cotação e o efetivo Grupo Segurado, a Seguradora elaborará novo estudo/cotação para aprovação do Estipulante.

11.5 Ao Estipulante cabe fornecer à Seguradora, quando da contratação do seguro e

periodicamente, lista com a relação de associados, bem como aqueles que não estão mais vinculados a entidade.

11.6 Não será aceita a inclusão de Proponente que não tenha vínculo com a

Pessoa Jurídica Contratante, definida na ocasião da contratação. 11.7 A emissão da apólice de seguro será feita em até 15 (quinze) dias da data do

protocolo dos documentos entregues na Seguradora. 11.7.1 A Proposta de Seguro/Cartões Proposta ou arquivo eletrônico com

preenchimento incorreto ou documentos incompletos serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização.

11.7.2 Ultrapassado o prazo para regularização, a Seguradora iniciará a partir do

último protocolo novo prazo de 15 (quinze) dias para emissão da apólice, considerando nova data para início de vigência do seguro.

11.8 O Estipulante assumirá a responsabilidade pelas informações prestadas no

Contrato de Adesão do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro, (artigo 766 e § único): “Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio”.

12. Inclusão de Segurados 12.1 Inclusão de Segurado Titular

12.1.1 Os Segurados já vinculados a Pessoa Jurídica Contratante, incluídos até 30 (trinta) dias da data da celebração do contrato coletivo, estarão isentos do cumprimento dos prazos de carência e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes. O início de vigência será a mesma data de vigência do Estipulante.



12.1.2 Os Segurados já vinculados a Pessoa Jurídica Contratante incluídos após o prazo de 30 (trinta) dias da data da celebração do contrato coletivo, deverão cumprir os prazos de carência e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes. O início de vigência será definido pelo Estipulante.

12.1.3 Os Segurados vinculados a Pessoa Jurídica Contratante, posterior a data

da celebração do contrato coletivo, poderão ser incluídos com isenção do cumprimento dos prazos de carência, somente no aniversário do contrato e desde que a solicitação seja formalizada com 30 (trinta) dias de antecedência do aniversário, e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

12.1.3.1 As inclusões anteriores ao aniversário do contrato poderão

ocorrer, desde que os prazos de carência estabelecidos neste contrato de seguro sejam cumpridos e estarão sujeitos a Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes.

12.2 Inclusão de Segurado Dependente

12.2.1 O cônjuge e/ou companheiro (a), incluído no seguro em até em até 30 (trinta) dias da data do evento, estará isento do cumprimento dos prazos de carência.

12.2.2 O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no

seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção.

13. Documentos necessários para contratação do seguro e inclusão de

segurados.

a) Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante legal da Estipulante mediante apresentação de procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar;

b) Carta original em papel timbrado de nomeação de corretor assinada, sob carimbo, pelo representante legal da Estipulante mediante procuração;

c) Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da Estipulante, mediante procuração;

d) Condições Gerais, assinadas sob carimbo pelo representante legal da Estipulante, mediante procuração;

e) Cartões-Proposta assinados pelo representante legal da Estipulante e pelo proponente ou arquivo magnético em linguagem txt cujo layout é fornecido pela Seguradora;

f) Cópia da Formalização de Instrumento Específico elegendo a Administradora de Benefícios como representante da Pessoa Jurídica Contratante, na contratação do plano odontológico;



g) Cópia do Estatuto Social ou Ato Constitutivo da Pessoa Jurídica Contratante de caráter profissional, classista ou setorial, com a eleição dos representantes legais devidamente registrado nos órgãos competentes;

h) Cópia da relação dos profissionais inscritos na Entidade;

i) Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, que comprovem oficialmente e financeiramente a constituição da Pessoa Jurídica Contratante, o vínculo entre o Grupo Segurado e a Pessoa Jurídica Contratante, e o vínculo entre Segurado e Dependentes.

14. Formas de inclusão 14.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro

A empresa ou corretor efetuará o registro da inclusão no sistema da Seguradora MECSAS e através das informações fornecidas será definido de forma automática o início de vigência. No ato da inclusão, o aplicativo/sistema, indicará a necessidade do envio de documentos a Seguradora para liberação da inclusão, quando necessário.

14.2 Movimentação Manual de Cadastro Quando não for possível a utilização do “MECSAS”, a Empresa utilizará a movimentação manual, oportunidade na qual deverá entregar à Seguradora na ocasião da inclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado cartão proposta e declaração de saúde se houver, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa, com os documentos definidos pela Seguradora.

15. Coberturas e Procedimentos Garantidos

Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vigor na data da realização do evento conforme descritos a seguir:

15.1 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na Segmentação Odontológica

15.1.1 Consultas a) Consulta odontológica inicial

b) Condicionamento em Odontologia 15.1.2 Diagnóstico

a) Procedimento diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica, material de punção/biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial

b) Teste de fluxo salivar

15.1.3 Urgência

a) Colagem de fragmentos dentários

b) Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático

c) Exodontia de raiz residual



d) Exodontia simples de decíduo

e) Exodontia simples de permanente

f) Incisão e drenagem (intra ou extra oral) de abcesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial

g) Recimentação de peça/trabalho protético

h) Reimplante de dente avulsionado com contenção

i) Restauração temporária/tratamento expectante

j) Sutura de ferida buco-maxilo-facial

k) Tratamento de abcesso periodontal

l) Tratamento de alveolite

m) Tratamento de odontalgia aguda

15.1.4 Radiologia a) Radiografia interproximal (bite wing)

b) Radiografia oclusal

c) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

d) Radiografia periapical

15.1.5 Prevenção em Saúde Bucal a) Adequação do meio bucal

b) Aplicação de cariostático

c) Aplicação de selante

d) Aplicação tópica de flúor

e) Atividade educativa em Saúde Bucal

f) Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana)

g) Profilaxia - Polimento Coronário

h) Raspagem sub gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal

i) Raspagem supra gengival e polimento coronário

j) Remineralização Dentária

k) Tratamento restaurador atraumático

15.1.6 Dentística a) Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de

RMF

b) Faceta direta em resina fotopolimerizável



c) Núcleo de preenchimento

d) Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato

e) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética

f) Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética

g) Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré fabricado - inclui a peça protética

h) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética

i) Restauração em amálgama

j) Restauração em ionômero de vidro

k) Restauração em resina fotopolimerizável

15.1.7 Periodontia

a) Ajuste oclusal

b) Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada

c) Aumento de coroa clínica

d) Cirurgia periodontal a retalho

e) Cunha proximal

f) Dessensibilização Dentária

g) Gengivectomia/gengivoplastia

h) Imobilização dentária

i) Odontosecção

j) Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)

15.1.8 Endodontia a) Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final

b) Pulpotomia

c) Remoção de corpo estranho intra canal

d) Remoção de núcleo intra canal

e) Remoção de peça/trabalho protético

f) Retratamento endodôntico em dentes permanentes

g) Tratamento de perfuração (radicular/câmara pulpar)

h) Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta

i) Tratamento endodôntico em dentes decíduos

j) Tratamento endodôntico em dentes permanentes



15.1.9 Cirurgia a) Alveoloplastia

b) Apicetomia com ou sem obturação retrógrada

c) Aprofundamento/aumento de vestíbulo

d) Biópsia de boca

e) Biópsia de glândula salivar

f) Biópsia de lábio

g) Biópsia de língua

h) Biópsia de mandíbula/maxila

i) Bridectomia/bridotomia

j) Cirurgia para tórus/exostose

k) Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila

l) Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar

m) Exodontia a retalho

n) Frenotomia/frenectomia labial

o) Frenotomia/frenectomia lingual

p) Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial

q) Redução de fratura alvéolo dentária

r) Redução de luxação da ATM

s) Remoção de dentes retidos (inclusos,semi inclusos ou impactados)

t) Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais

u) Tratamento cirúrgico de tumores benignos de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila

v) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial

w) Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos s/ reconstrução

x) Ulectomia/Ulotomia 16. Exclusões de Cobertura 16.1 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 16.2 Procedimentos odontológicos para fins estéticos; 16.3 Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; 16.4 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;



16.5 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

16.6 Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

16.7 Procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospitalar,

bem como os exames complementares solicitados para este fim; 16.8 Estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos

odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico, necessitem de internação hospitalar bem como os exames complementares solicitados para este fim, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução destes procedimentos;

16.9 Qualquer material de liga preciosa ou semipreciosa; 16.10 Procedimentos odontológicos não previstos no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, exceto aos previstos neste contrato.

17. Vigência e Condições de Renovação Automática 17.1 O período de vigência deste seguro é de 12 (doze) meses, com início a partir da

zero hora do primeiro dia do mês do pagamento da 1ª (primeira) fatura mensal. 17.2 Este seguro será renovado automaticamente por períodos sucessivos de 12 (doze)

meses, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.

18. Carência 18.1 Os Segurados cumprirão os prazos de carência descritos a seguir.

18.2 Grupos de Carência

A carência somente será aplicada aos Segurados elegíveis, conforme descrito na cláusula 11.

Grupo de carência 0: 0 (zero) hora da data de vigência do Segurado para urgências.

Grupo de carência 1: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para consultas, diagnóstico, radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia.



Grupo de carência 2: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para endodontia e periodontia.

19. Urgência

Em odontologia, este termo é aplicável somente ao atendimento imediato, motivado por processo doloroso ou de desconforto momentâneo, decorrente ou não de acidente.

19.1 Os atendimentos de urgência previstos neste contrato estão descritos na Cláusula

de Coberturas e Procedimentos Garantidos. 19.2 Nos casos em que não for possível o atendimento de urgência em unidade

referenciada, será garantido o reembolso de acordo com o plano e os múltiplos contratados. O valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela Seguradora à rede referenciada para o plano do segurado.

19.2.1 Os documentos necessários para a solicitação do reembolso estão

especificados na cláusula a seguir, bem como os prazos de pagamento e do envio da documentação.

20. Reembolso 20.1 O Segurado será reembolsado das despesas odontológicas efetuadas com o seu

tratamento ou de seus dependentes, quando não utilizar a Rede Referenciada, ou seja, quando optarem pela livre escolha, de acordo com o estabelecido a seguir.

20.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá

solicitar aprovação prévia da Seguradora, exceto para urgência. 20.2 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços

negociados pelo Segurado diretamente com os dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes a rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

20.3 Tabela SulAmérica Odontológico

Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Odontológico que está em conformidade com o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com a segmentação Odontológica e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

20.3.1 A Tabela SulAmérica Odontológico está registrada no Cartório do 3º Oficial

de Registro e Títulos e Documentos da Capital – SP, e está disponível à todos os Segurados no web site sulamerica.com.br/saudeonline.



20.3.2 A TSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional.

20.3.2.1 O valor unitário de cada procedimento será reajustado

considerando exclusivamente a variação dos custos odontológicos da carteira de contratos da SulAmérica Odontológico, respeitando o critério constante da Resolução CONSU nº 08, alterada pela CONSU nº 15, a qual diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituições não referenciados não serão inferiores aos praticados na rede referenciada.

20.3.3 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e

calculado da seguinte forma:

* Previsto na Tabela TSO para o procedimento realizado 20.4 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até

180(cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora. 20.5 Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora em

seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como dependente, a quantia relativa ao reembolso será devido uma única vez, por procedimento realizado.

20.5.1 Neste caso, o reembolso a ser pago será com base no maior valor.

20.6 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor

efetivamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas 20.7 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes

às despesas ressarcidas total ou parcialmente. 20.8 Prazos para Reembolso

20.8.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos em território nacional.

20.8.2 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30

(trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.

20.9 Documentos necessários para reembolso das despesas odontológicas.

Os documentos necessários são:

Valor unitário do procedimento* x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado



a) Cópia do cartão de identificação; b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF,

endereço e/ou nota fiscal original, constando:

• Número de inscrição no CRO (Conselho Regional de Odontologia); • Valor da consulta inicial e descrição de cada um dos procedimentos realizados com as respectivas datas e valores; • Formulário próprio da Seguradora denominado Prévia de Reembolso, com aprovação do orçamento, se houver;

c) Para os casos de reembolso dos exames complementares de radiografias,

no recibo e/ou nota fiscal deverá constar nome de cada exame realizado com preço unitário, partes radiografadas, número de incidências e formulário próprio da Seguradora com autorização do orçamento.

20.9.1 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de

pagamento e a análise técnica necessárias para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará na recontagem do prazo estabelecido para reembolso.

21. Rede Referenciada 21.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de dentistas e clínicas especializadas,

para garantir o atendimento odontológico dos Segurados deste contrato. 21.2 O pagamento aos dentistas e clínicas da Rede Referenciada será realizado pela

Seguradora mediante a assinatura do Segurado na Guia de Tratamento Odontológico, a cada procedimento realizado e coberto por este contrato.

21.3 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos

próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente.

21.4 Para utilização dos serviços dos dentistas ou clínicas especializadas da Rede

Referenciada será indispensável a apresentação do Cartão de Identificação SulAmérica Odontológico, documento de identidade com foto e Autorização Prévia da Seguradora.

21.5 A relação da Rede Referenciada será disponibilizada por meio do web site

www.sulamerica.com.br, ou ainda por meio de telefone na Central de Serviços SulAmerica Odontológico.



22. Autorização Prévia de Radiologia Para a realização de radiografias será necessário a solicitação de autorização

prévia à Seguradora, a qual será concedida após análise das solicitações especificadas pelo odontológo assistente.

22.1 A liberação de autorização prévia não elimina a obrigatoriedade da apresentação

de radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamento.

22.2 A autorização prévia será concedida após análise, aprovação e valorização, pela

Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial. 23. Aprovação de Orçamento 23.1 Para que o Segurado inicie o tratamento odontológico, será necessário que o

prestador referenciado solicite a aprovação do orçamento na Guia de Tratamento Odontológico, exceto para consultas iniciais e consultas de urgência. 23.1.1 A liberação da Guia de Tratamento Odontológico aprovada ocorrerá após

análise da Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial.

23.2 A aprovação do orçamento não elimina a obrigatoriedade da apresentação de

radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamento. 24. Divergências Odontológicas

As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos serviços cobertos no seguro serão resolvidas por Junta Odontológica. A Junta Odontológica será constituída pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo usuário, por dentista da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora.

25. Pagamento do Prêmio à Seguradora 25.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada

segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislação vigente. 25.2 O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do

contrato, está expresso na Proposta Comercial, que é parte integrante deste contrato de seguro.

25.3 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante à Seguradora antes da utilização das coberturas contratadas.

25.5 O vencimento dos prêmios mensais ocorrerá sempre no dia 15 (quinze) de cada

mês de cobertura do risco. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no primeiro dia útil subsequente.



25.6 Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes das alterações de planos, de inclusões e exclusões de Segurados, serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.

25.7 As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subseqüente.

25.8 As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, ocorrendo

impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados multa de 2% e juros, além de correção monetária.

25.9 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1o (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.

25.10 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.

25.11 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias,

resultará no cancelamento automático do seguro.

25.12 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.

25.13 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

26. Pagamento do Prêmio pelo Segurado à Estipulante 26.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais

correspondentes às faixas etárias de cada Segurado, acrescido dos encargos previstos na legislação vigente.

26.2 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Segurado à Estipulante antes da utilização das coberturas contratadas.

26.3 O vencimento dos prêmios mensais está definido na proposta de adesão. Caso a

data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no primeiro dia útil subsequente.

26.4 As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, ocorrendo

impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados multa de 2% além da correção monetária.



26.5 O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do primeiro dia de inadimplência do Estipulante.

26.6 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do

dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.

26.7 O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro.

26.8 O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.

26.9 Se a Estipulante não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar ao Segurado a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

27. Reajustes do Prêmio do Seguro

Estão previstos para o contrato, os reajustes dos prêmios nas seguintes modalidades: financeiro, técnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subcláusulas a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente.

27.1 Reajuste Financeiro do Prêmio

O prêmio será reajustado com base na variação dos custos odontológicos, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro.

27.2 Reajuste Técnico do Prêmio

A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prêmio mensal nas situações abaixo: a) A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prêmio mensal sempre que o

prêmio médio, calculado com base na quantidade de vidas e composição etária do Grupo Segurado, resultar diferença em relação ao prêmio médio da implantação do Seguro ou do último reajuste feito com base neste item.

b) Se o Grupo Segurável sofrer alterações que descaracterize as condições

acordadas na contratação, como o tamanho dos grupos.

27.3 Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade

27.3.1 O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos).

27.3.2 Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros

pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração.



27.3.2.1 Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado.

27.3.3 Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros

meses de vigência do contrato.

27.4 Conforme dispõe a regulamentação vigente, qualquer reajuste aplicado ao

contrato, nas modalidades citadas nas cláusulas anteriores, é informado a ANS em até 30 (trinta) dias após a sua aplicação.

28. Exclusão do Segurado 28.1 O Segurado Titular será excluído do seguro nos seguintes casos:

a) Término do vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante, definido na proposta de seguro;

b) Infrações ou fraudes comprovadas com o objetivo de obter vantagens ilícitas do seguro ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos Segurados.

28.2 O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de:

a) Perda da condição de dependência definida nas Condições Gerais deste seguro;

b) Exclusão do Segurado Titular. 28.3 Caberá tão somente ao Estipulante solicitar a suspensão ou exclusão do

Segurado 28.4 Somente ocorrerá exclusão ou suspensão da assistência odontológica dos

Segurados sem a anuência da Estipulante, nas seguintes hipóteses:

a) fraude;

b) por perda do vínculo do titular com a Pessoa Jurídica Contratante ou de dependência conforme o disposto no contrato.

29. Formas de Exclusão

PA x ISP

0,65

Na qual: PN= Prêmio Novo PA= Prêmio Atual ISP= índice de sinistro prêmio, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado dividido pelo Prêmio

PN =



29.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro A empresa ou corretor efetuará o registro da exclusão no sistema da Seguradora MECSAS e através das informações fornecidas, serão definidas de forma automática o fim de vigência, sem a necessidade de envio de formulários e documentos no momento da exclusão.

29.2 Movimentação Manual de Cadastro

A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado Cadastro de Segurados, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa. O fim de vigência será o último dia que antecede o novo mês de vigência, com base no protocolo de entrega na Seguradora.

30. Cancelamento do Seguro 30.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou

Estipulante

O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou do Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com mínimo de 60 (sessenta) dias de antecedência.

30.2 Cancelamento do Seguro por solicitação da Seguradora

30.2.1 O seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, nas seguintes situações:

a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer alteração,

tornando inviável a sua manutenção pela Seguradora, que comunicará ao Estipulante por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência;

b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a número inferior ao definido por

ocasião do estudo inicial e indicado na proposta comercial; c) Inadimplência superior a 30 (trinta) dias; d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsável legal não fizer

declarações verdadeiras e completas na Proposta de Seguro ou no Contrato de Adesão, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio mensal, conforme estabelecido no Código Civil Brasileiro.

e) Quando for identificado pela Seguradora infrações ou fraudes de

qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilícitas.



31. Auditoria Clínica Consiste em uma consulta de verificação clínica, por um dentista qualificado e indicado pela Operadora, dos tratamentos propostos ou executados por profissional habilitado, destinados a verificar o bom andamento do tratamento e padrão de qualidade. A Operadora reserva-se o direito de solicitar auditoria clínica a qualquer tempo, sendo obrigatória para os Segurados.

32. Disposições Gerais 32.1 Fazem parte das Condições Gerais, todos os formulários para a inclusão e

exclusão do segurado, manual de orientação ao segurado, Tabela SulAmérica Odontológico, Proposta de Seguro, Manual de Orientação para Contratação do Plano – MPS e o Guia de Leitura Contratual, e outros que possam a ser inseridos.

32.2 Será de responsabilidade do Estipulante, além de outras já estabelecidas nestas

Condições Gerais a entrega do Manual de Orientação para Contratação – MPS, Guia de Leitura Contratual e cópia das Condições Gerais, de acordo com as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, conforme segue:

a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientação para Contratação de

Planos de Saúde – MPS, previamente à sua inclusão no seguro; b) entregar, junto com o Cartão de Identificação do Segurado Titular o Guia de

Leitura Contratual – GLC; c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado titular cópia das Condições

Gerais, contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC.

32.3 O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.

32.4 A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio do web site

www.sulamerica.com.br, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e Segurado, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

32.5 O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões

SulAmérica Odontológico nos casos de quebra do vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante dos Segurados ou após o cancelamento do seguro.

32.6 O Estipulante será responsável pelo pagamento de todas as despesas médico

hospitalares efetuadas indevidamente após a exclusão do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no período.



32.7 Para preservar a integridade do resultado da apólice e validação do Grupo

Segurável previsto em contrato, a Seguradora poderá solicitar a qualquer momento

após a implantação da apólice, os documentos que comprovem a relação de

vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante, a relação de dependência financeira

entre Segurado Titular e Dependente.

32.7.1 Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo

Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente coberto, serão tomadas as providências a seguir:

32.7.1.1 O Estipulante da apólice será o responsável pelo pagamento do

valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e validações prévias ocorridas durante o período de vigência deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras.

32.7.1.2 A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de

divergências, a exclusão do Segurado que será para o último dia que antecede o dia da vigência do Estipulante.

32.8 A Seguradora poderá através do profissional odontológo por ela designado

consultar pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado, para obter informações relacionadas às Coberturas deste seguro, resguardando o direito ao Sigilo Médico previsto na legislação vigente.

33. Foro Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Estipulante para dirimir qualquer dúvida advinda do presente Contrato.

Local/Data:___________________,______de_________________de ______. _______________________________________________________________

Estipulante Nome e Assinatura do Representante Legal

(Sob Carimbo/CNPJ da Empresa/ Procuração Registrada em Cartório, com poderes específicos para contratar)

__________________________________________________________________ Sul América Seguro Saúde S.A

SulAmérica Odontológico Coletivo por Adesão Odontológico ... · legais devidamente registrado...

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