SUMÁRIO

Constituição federal e a proteção à vida, à saúde e aos direitos

dos consuIllidores...................................................................... 15

Código de defesa do consumidor nas relações que envolvem pla-

nos de saúde ........... ................................................. .................. 18

CDC como norma reguladora dos contratos de prestação de saú-

de e assistência médica ............................................................ . 18

Princípios do CDC aplicados aos contratos de planos de saúde 21

Pr' /. d h' f" . A , • lnClplO a ' lpOSSU :nclencla ....................................................... . 21

Princípio da boa-fé ........................................................................ . 23

Prülcl~pl' o d' ~ d A d a lnversao o onus a prova .................................... .. 26

Princípio da equidade ................................................................... . 29

Princípio da transparência ........................................................... . 30

Princípio da função social do contrato ...................................... .. 32

Princípio do pacta sunt servanda ............................................... .. 34

Leis dos planos de saúde ............................................................. . 37

Estatuto do idoso ..................... , ......................... , ........................... . 41

Contrato de plano de saúde ........................................................ .. 43

10 CAROLINA STEINMULLER FARIAS E THÉLlO QUEIROZ F ARIAS

Aspectos iniciais do contrato de plano de saúde ...... .. ... ...... ... ... 44

Contrato de adesão.... . ... ...... .. . ...... ..... ... ....... ...... ... ...... .... .. ............. . 44

Caráter do contrato de plano de saúde e sua interpretação ...... 48

Cláusula abus iva x prática abusiva .. ...... ... ... .. ......... ................... .. 50

Práticas abusivas dos planos de saúde ... ..... .... ... . ..... ..... .. ............. 57

Limitações temporais de internação ....... ..... ...... .... ..... . .... ... ... ...... 58

Limites de consultas, exames e tratamentos .............. .. ............ .. 52

Exclusão de cobertura de doenças infecto-contagiosas .... .. ... .. .. 66

Negativa de cobertura de transplante ...... ........... .... .... .... ........... .. 67

Negativa de cobertura de doenças pré-existentes ...... .. .............. . 69

Negativa de cobertura de cirurgia de redução de estômago em pacientes portadores de obesidade mórbida ................ .. ....... 71

Negativa de cobertura de prótese indispensável ao procedi-mento cirúrgico ...... .... ......... ....... .... ........ ....... ... ...................... .. 74

Negativa de cobertura de "stent" quando mesmo se constitui em prótese ...... ..... ....... ... .... ..... .... ...................... ........ ... ...... ..... ... .. 78

Negativa de atendimento emergencial ou de urgência ....... .. ... 81

Cláusula exonerativa da obrigação de indenização .................... 85

Rompimento unilateral de contrato ...... .. .......................... .. .. ...... . 86

Negativa de autorização de procedimento ao usuário inad im-plente não notificado formalmente ...................... .. .. .............. . 87

Aumento ab usivo do plano de saúde para maiores de 60 anos . 88

Do direito a ind enização das vítimas de cláusulas e práticas abusivas e de outros atos dos planos de saúde e de seus pre-postos .......... ...... .... ..... .... .. ... ....... .... ...... .. .... ..... ... .... .. ...... .. ... ..... .

Considerações finais ...... ... ... .. ........ .. ............................ ........ .. .. .

92

99

P XATICAS ABUSIVAS DAS OPEHADORAS DE PLANOS DE SAÚDE 11

PRÁTICA

Modelo de ação de cautelar para atendimento de urgência e emer-

gência - quimioterapia .. .............. .. .. ... ........... ............ .... .. .. ..... ... 101

Modelo de ação de cautelar para obtenção de prótese indispensá­

vel ao procedimento cirúrgico ................ .... ........ ............ .... .... .. 108

Modelo de ação de indenização devido a recusa de forneciruen-

to de prótese indispensável a procedimento cirúrgico (com

pedido de preferência de idoso) .............. .... ............ ................ . 11 3

Modelo de ação de revisão contra aumento de plano de saúde

para maiores de 60 anos ............ .. .... .. .... .. ................ .. .... ...... .... .. . 122

Modelo de ação de indenização para ressarcimento de despesas

antecipadas pelo consumidor .. .... .... .... ...... .......................... .. .. 132

Modelo de ação de indenização por danos morais e materiais

para ressarcimento de despesas com pagamento de pet-scan

e danos morais ..... .................... .... ...... .... .......... .... .... .. .. ........ 141

Modelo de ação de indenização por danos morais (principal de

ação cautelar) ... .. .... .... ...................... .............. ..... ............... ... 147

Modelo de a~ão de indenização por dan os morais e mate riais

por negativa de atendimento ...................... .. .. .... .... ............. 157

Modelo de ação para fins de garantir tratamento a dependente

químico pago pelo plano de saúde ........ .................. .... ........ 166

JURISPRUDÊNCIA

Plano de saúde - utilização de material importado, quando ine-

xistente "1 . I 'b 'l 'd d Slml ar naClOna - pOSSl I I a e .............................. .. 173

Plano de saúde - aumento abusivo para idoso - ilegalidade .. .. ... 180

12 CAROLINA STEINMULLER F ARiAS E TJ-1ÉLIO Q UmROZ FARIAS

Plano de saúde - invalidade de cláusula restritiva de direito sem

destaque, para permitir a fácil compreensão do consumidor. 199

Plano de saúde - recusa de atendimento baseada em cláusula abusiva - dano moral............................................................. 207

Plano de saúde - negativa de pagamento de "stent" - danos mo-rais configurados.... .. ...... . .. .... . .......... .. .. ... ....... .................. ....... 217

Plano de saúde - aumento abusivo por mudança de faixa etária - não cabimento de restituição em dobro .............. .... .... ...... ... 222

Ação civil pública contra plano de saúde - desnecessidade de intervenção da união .... .................... .. .................. .......... ....... . 230

Plano de saúde - exclusão de cobertura de tratamento de AIDS -inadmissibilidade.. .... ............. .... .. .......................................... 241

Plano de saúde - responsabilidade civil- ato de preposto -elevação do valor da indenização ........................................... 250

Plano de saúde - responsabilidade civil- recusa de autorização para internação de urgência ............. .. ............................... .. .... 272

Plano de saúde - ilegalidade de cláusula de exclusividade de médico cooperado............................................................. .. ..... 285

Plano de saúde - reembolso de despesas médicas - aplicabili-dade do código de defesa do consumidor .... .... ............ .. ........ 296

Plano de saúde - indenização por danos morais - negativa ile-gal de cobertura ................................... .. ................................. 303

Plano de saúde - possibilidade de declaração de abusividade d e cláu sula de contrato firmado antes da vigênc ia da

Lei nO 9656/98, com base no código de defesa do consumidor 313

Plano de saúde - abusividade de cláusula que exclui cobertu-ra de prótese importada ............ ...... ........ ........ ........................ 312

PRÁTICAS ABUSIVAS DAS OPERADORAS DE P I..i\NOS DE SAÚDE 13

Plano de saúde - negativa de utilização de prótese indispensá-vel ao procedimento cirúrgico - ilegalidade .......... .... ............ 329

Plano de saúde -legitimidade do ministério público para propor

ação civil pública contra não fornecimento de prótese e órtese

ligado a procedimento cirúrgico ............................................... 337

Plano de saúde - ilegalidade de negativa de cobertura de cirur­gia de remoção de tecido após cirurgia de obesidade mórbi-da realizada .... .. .... ...... ............................................................... 345

Indenização - recurso de clínica conveniada a plano de saúde em realizar exames - danos moral configurado ...................... 358

Plano de saúde - cláusula de limite de internação - abusividade 368

Plano de saúde - recém nascido - alegação de doença pré-exis­tente não comprovada.... .. ......... .. .... ...... .......... ...... .. ... .............. . 375

Plano de saúde - aumento abusivo para idoso - inadmissibilidade 384

Plano de saúde - negativa de segundo transplante após rejeição do primeiro órgão transplantado .......... .... .... .... .... ... ..... .. ......... 391

Plano de saúde - cirurgia bariátrica - negativa - danos morais.

Plano de saúde - reembolso de atendimento em hospital não conveniado .. . .... .. .. .. ..... " ... .. . "" ..... " .... " .... ... ... ... .... ',-, ...... " ..... .

471

424

Plano de saúde - negativa de cirurgia de gastroplastia redutora em contrato antes da vigência da Lei nO 9695/98 .. .............. ... 430

Plano de saúd d'd I . e - me 1 a caute ar para mterromper tratamento de saúde - periculum in mora inverso - improcedência .. .. .... 446

Plano de saúde - respousabilidade civil do plano de saúde por erro médico .. .. ..... ... ....... .. .......... ... ...... .. ... ... .. ..................... .. ....... 455

Plano de saúd d' . , . . e - lTello a manutenção do plano por ex-funcio-

nano ...................................... .. ............. ..... ... .......... ........... 461/489

14 CAROLINA S TEINMULLER F AlUAS E THÉLIO QUEIROZ FARIAS

Plano de saúde - indenização por danos em face de recusa de autorização .............. .................................................................. 470

Plano de saúde - limitação de sessões de quiInioterapia - abusi­vidade de cláusula....... ............... ............................................. 477

Plano de saúde - ação de revisão - incidência do cdc - reajuste abusivo... .................. ............ ...... ............. .. .. ... ............ ....... ........ 502

Plano de saúde - indenização por dano moral - recusa de plano

de saúde em fornecer medicamento de alto custo ................. 510

Plano de Saúde - Cirurgia - Autorização - Ausência - Indeni-

zação - Quantum ................................. .......... ........................... 521

ANEXO

LEI N° 9.656/98 - MEDIDA PROVISÓRIA N.o 2.177- 44, DE

24 DE AGOSTO DE 2001. Dispõe sobre os planos e se-

guros privados de assistência à saúde...................... 535

LEI N° 9.961/2000 - Regulamento da MP 2.012-2, de 30 de de­

zen1bro de 1999 - Cria a Agência Nacional de Saúde

Suplelnentar - ANS e dá outras providências...... ..... 566

ANEXO II

TABELA I

DESCONTOS POR ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO. 585

TABELA II

DESCONTOS POR COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR-

ODONTOLÓGICA OFERECIDA .................................... ........ 585

ANEXO UI

ATOS DE SA"ÚDE SUPLEMENTAR .... .. ........ .... ... ................... .... 586