ATUALIZA ASSOCIACcedilAtildeO CULTURAL

ENFERMAGEM EM EMERGEcircNCIA

PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO

SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS

Salvador 2011

PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO

SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES

SEM POSSIBILIDADE DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS

Artigo apresentado agrave Atualiza Associaccedilatildeo Cultural como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Enfermagem em Emergecircncia sob orientaccedilatildeo do Professor Fernando Reis do Espiacuterito Santo

Salvador 2011

SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE

DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS

Paula de Oliveira e Silva Sampaio1 Fernando Reis do Espiacuterito Santo (orientador) 2

RESUMO

Este estudo aborda sobre o SAV (Suporte Avanccedilado de Vida) medidas meacutedicas e tecnoloacutegicas na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo que estaacute em uma parada cardiorrespiratoacuteria em pacientes com doenccedila em fase avanccedilada sem possibilidade de cura Acredita-se que este tipo de medida pode ser inuacutetil ou tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada acompanhada de sofrimento As terapecircuticas implantadas nestes casos satildeo intervenccedilotildees que muitas vezes vatildeo de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam gerando conflitos E um dos conflitos mais frequumlentes na praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute o de decidir junto com paciente e sua famiacutelia que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente definido como incuraacutevel Tem como objetivo evidenciar a partir da literatura os conflitos existentes na praacutetica do suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica de natureza qualitativa e classificada como exploratoacuteria Os resultados dessa pesquisa mostram que o desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem os profissionais em sauacutede reflete o domiacutenio do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais humanista Aleacutem disso a preferecircncia da sociedade pelo compromisso de que tudo seja feito mesmo quando a morte eacute certa tambeacutem influencia a conduta do profissional que tenta evitar a morte a qualquer custo O reconhecimento de situaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo meacutedica coerente Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a terminalidade Nestas questotildees controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da nossa vida

Palavras-chave Reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria Enfermagem Bioeacutetica

1 Graduada em Enfermagem pela UFBA Poacutes-graduanda em Enfermagem em Emergecircncia Atualiza Poacutes-Graduaccedilatildeo 2 Doutor em Educaccedilatildeo pela PUCSP e Professor Adjunto da UFBA

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso

e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo

imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a

cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia

com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)

No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a

reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e

consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente

hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute

chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)

Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de

tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em

parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a

agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo

(TORRES 2008)

Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com

doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute

limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil

(CARVALHO LUNARDI 2009)

A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito

remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido

alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para

se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada

acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)

As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de

exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva

(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do

proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam

gerando conflitos

Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma

apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na

praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia

que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente

definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)

Justificativa

O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio

profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda

natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente

diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia

agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de

maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a

graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e

especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo

paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo

prognoacutestico

Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar

e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia

consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria

de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou

seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica

poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos

Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e

compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada

indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o

profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do

conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos

e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia

e instituiccedilatildeo de sauacutede

Problema

O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte

avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do

suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)

caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados

motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo

mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser

reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel

Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo

proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito

ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu

planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais

variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa

exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de

pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO

SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES

SEM POSSIBILIDADE DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS

Artigo apresentado agrave Atualiza Associaccedilatildeo Cultural como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Enfermagem em Emergecircncia sob orientaccedilatildeo do Professor Fernando Reis do Espiacuterito Santo

Salvador 2011

SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE

DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS

Paula de Oliveira e Silva Sampaio1 Fernando Reis do Espiacuterito Santo (orientador) 2

RESUMO

Este estudo aborda sobre o SAV (Suporte Avanccedilado de Vida) medidas meacutedicas e tecnoloacutegicas na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo que estaacute em uma parada cardiorrespiratoacuteria em pacientes com doenccedila em fase avanccedilada sem possibilidade de cura Acredita-se que este tipo de medida pode ser inuacutetil ou tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada acompanhada de sofrimento As terapecircuticas implantadas nestes casos satildeo intervenccedilotildees que muitas vezes vatildeo de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam gerando conflitos E um dos conflitos mais frequumlentes na praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute o de decidir junto com paciente e sua famiacutelia que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente definido como incuraacutevel Tem como objetivo evidenciar a partir da literatura os conflitos existentes na praacutetica do suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica de natureza qualitativa e classificada como exploratoacuteria Os resultados dessa pesquisa mostram que o desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem os profissionais em sauacutede reflete o domiacutenio do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais humanista Aleacutem disso a preferecircncia da sociedade pelo compromisso de que tudo seja feito mesmo quando a morte eacute certa tambeacutem influencia a conduta do profissional que tenta evitar a morte a qualquer custo O reconhecimento de situaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo meacutedica coerente Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a terminalidade Nestas questotildees controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da nossa vida

Palavras-chave Reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria Enfermagem Bioeacutetica

1 Graduada em Enfermagem pela UFBA Poacutes-graduanda em Enfermagem em Emergecircncia Atualiza Poacutes-Graduaccedilatildeo 2 Doutor em Educaccedilatildeo pela PUCSP e Professor Adjunto da UFBA

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso

e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo

imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a

cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia

com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)

No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a

reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e

consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente

hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute

chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)

Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de

tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em

parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a

agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo

(TORRES 2008)

Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com

doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute

limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil

(CARVALHO LUNARDI 2009)

A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito

remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido

alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para

se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada

acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)

As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de

exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva

(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do

proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam

gerando conflitos

Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma

apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na

praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia

que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente

definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)

Justificativa

O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio

profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda

natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente

diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia

agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de

maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a

graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e

especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo

paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo

prognoacutestico

Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar

e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia

consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria

de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou

seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica

poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos

Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e

compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada

indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o

profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do

conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos

e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia

e instituiccedilatildeo de sauacutede

Problema

O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte

avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do

suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)

caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados

motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo

mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser

reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel

Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo

proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito

ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu

planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais

variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa

exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de

pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE

DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS

Paula de Oliveira e Silva Sampaio1 Fernando Reis do Espiacuterito Santo (orientador) 2

RESUMO

Este estudo aborda sobre o SAV (Suporte Avanccedilado de Vida) medidas meacutedicas e tecnoloacutegicas na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo que estaacute em uma parada cardiorrespiratoacuteria em pacientes com doenccedila em fase avanccedilada sem possibilidade de cura Acredita-se que este tipo de medida pode ser inuacutetil ou tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada acompanhada de sofrimento As terapecircuticas implantadas nestes casos satildeo intervenccedilotildees que muitas vezes vatildeo de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam gerando conflitos E um dos conflitos mais frequumlentes na praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute o de decidir junto com paciente e sua famiacutelia que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente definido como incuraacutevel Tem como objetivo evidenciar a partir da literatura os conflitos existentes na praacutetica do suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica de natureza qualitativa e classificada como exploratoacuteria Os resultados dessa pesquisa mostram que o desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem os profissionais em sauacutede reflete o domiacutenio do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais humanista Aleacutem disso a preferecircncia da sociedade pelo compromisso de que tudo seja feito mesmo quando a morte eacute certa tambeacutem influencia a conduta do profissional que tenta evitar a morte a qualquer custo O reconhecimento de situaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo meacutedica coerente Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a terminalidade Nestas questotildees controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da nossa vida

Palavras-chave Reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria Enfermagem Bioeacutetica

1 Graduada em Enfermagem pela UFBA Poacutes-graduanda em Enfermagem em Emergecircncia Atualiza Poacutes-Graduaccedilatildeo 2 Doutor em Educaccedilatildeo pela PUCSP e Professor Adjunto da UFBA

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso

e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo

imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a

cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia

com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)

No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a

reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e

consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente

hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute

chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)

Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de

tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em

parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a

agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo

(TORRES 2008)

Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com

doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute

limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil

(CARVALHO LUNARDI 2009)

A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito

remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido

alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para

se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada

acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)

As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de

exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva

(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do

proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam

gerando conflitos

Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma

apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na

praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia

que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente

definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)

Justificativa

O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio

profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda

natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente

diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia

agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de

maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a

graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e

especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo

paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo

prognoacutestico

Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar

e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia

consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria

de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou

seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica

poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos

Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e

compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada

indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o

profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do

conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos

e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia

e instituiccedilatildeo de sauacutede

Problema

O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte

avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do

suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)

caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados

motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo

mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser

reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel

Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo

proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito

ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu

planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais

variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa

exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de

pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

1 INTRODUCcedilAtildeO

Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo

A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso

e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo

imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a

cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia

com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)

No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a

reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e

consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente

hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute

chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)

Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de

tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em

parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a

agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo

(TORRES 2008)

Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com

doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute

limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil

(CARVALHO LUNARDI 2009)

A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito

remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido

alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para

se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada

acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)

As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de

exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva

(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do

proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam

gerando conflitos

Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma

apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na

praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia

que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente

definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)

Justificativa

O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio

profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda

natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente

diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia

agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de

maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a

graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e

especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo

paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo

prognoacutestico

Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar

e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia

consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria

de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou

seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica

poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos

Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e

compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada

indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o

profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do

conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos

e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia

e instituiccedilatildeo de sauacutede

Problema

O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte

avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do

suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)

caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados

motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo

mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser

reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel

Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo

proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito

ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu

planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais

variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa

exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de

pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de

exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva

(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do

proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam

gerando conflitos

Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma

apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na

praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia

que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente

definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)

Justificativa

O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio

profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda

natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente

diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia

agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de

maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a

graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e

especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo

paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo

prognoacutestico

Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar

e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia

consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria

de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou

seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica

poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos

Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e

compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada

indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o

profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do

conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos

e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia

e instituiccedilatildeo de sauacutede

Problema

O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte

avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do

suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)

caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados

motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo

mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser

reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel

Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo

proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito

ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu

planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais

variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa

exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de

pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o

profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do

conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos

e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia

e instituiccedilatildeo de sauacutede

Problema

O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte

avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Objetivo

Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do

suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)

caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados

motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo

mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser

reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel

Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo

proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito

ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu

planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais

variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa

exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de

pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute

desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros

artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse

tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de

uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)

Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas

monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do

Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as

publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a

fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao

problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica

Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar

2 REFERENCIAL TEOacuteRICO

O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte

O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades

moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de

procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida

de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise

renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de

emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)

A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees

cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem

no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas

externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e

manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART

ASSOCIATION 1999)

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de

vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem

sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo

para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de

parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)

Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a

ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de

reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais

de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute

iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto

frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente

nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se

como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)

Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura

O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista

terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de

tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias

preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor

qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros

sintomas (PEREIRA REIS 2007)

Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado

tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter

capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode

auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente

precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)

Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais

luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e

dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida

prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)

A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser

realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos

terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura

Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem

ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)

Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados

paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de

ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em

suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e

autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento

O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece

a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar

accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar

decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar

Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer

decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser

praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser

amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter

consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada

cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS

2007)

Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional

As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees

antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas

inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo

quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem

conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas

eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)

Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max

Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses

econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses

organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute

a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica

da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma

autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem

provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de

regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)

Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar

decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de

cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas

que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas

As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio

que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar

deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente

No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede

na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o

paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que

muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer

custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)

As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de

iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte

avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao

pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura

na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da

equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o

tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os

valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)

Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta

problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da

obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI

2009)

Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma

atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande

sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita

Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer

alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees

A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente

reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem

sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida

imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo

artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois

defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar

o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da

conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ

SCATOLA 2006)

A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da

condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia

condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de

cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees

e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um

fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas

espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem

como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem

a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes

No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O

Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa

claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a

antecipar a morte do cliente

Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma

decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser

tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe

multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances

de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da

comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)

O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana

mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento

complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma

doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu

sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel

devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo

que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia

Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo

de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto

frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de

sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere

negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua

famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e

conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS

2007)

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute

treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar

a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da

tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma

oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos

existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com

aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)

Impactos no sistema de sauacutede

As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A

crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem

possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais

A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em

situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo

as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de

pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)

Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de

alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos

com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece

o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o

diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI

BITTAR 2009)

Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa

probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia

frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que

estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo

da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o

melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a

terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser

suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a

qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do

tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave

lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no

mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento

e no compromisso com a bioeacutetica

Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo

Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam

envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se

observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas

do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais

extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si

Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a

tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-

lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)

Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela

natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como

uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o

evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo

da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para

prolongar mais um pouco o fim da vida

Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no

investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na

ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam

(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)

A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute

direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA

QUINTANA BERTOLINO 2010)

Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para

que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento

de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os

cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo

as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA

BERTOLINO 2010)

A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios

bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como

na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados

(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a

distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna

Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de

morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se

princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia

que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e

refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)

3 CONCLUSAtildeO

As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas

destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees

cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute

inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso

Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem

sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda

por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila

poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por

meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles

profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia

Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que

realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com

prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta

ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida

deve ser preservada a qualquer custo

O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses

profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio

do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais

humanista

Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para

decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se

desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos

costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou

familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria

eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas

intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo

Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer

perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o

paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais

proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus

sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta

consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no

estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente

Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se

basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e

se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na

miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros

profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de

duacutevidas

Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo

adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a

bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda

natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute

a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave

pacientes sem possibilidade de cura

Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar

que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios

tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural

e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas

traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito

mesmo quando a morte eacute certa

Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a

terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees

controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da

nossa vida e trataacute-la como tabu

Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem

pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna

necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se

possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida

REFEREcircNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia

Rio de Janeiro Medline 1999

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara

2005

CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica

enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem

Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009

CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo

em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005

Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009

CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009

FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008

GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978

MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999

OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010

PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do

meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol

53(2) 225-229 abr-jun 2007

OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011

ABSTRACT

This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological

measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in

cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this

type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged

death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these

cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or

family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the

most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with

patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of

a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing

conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a

literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this

survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health

professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that

more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything

is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying

to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the

chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is

important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an

open approach is better than denying death as part of our lives