SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM...
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ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE DE CURA: POSSÍVEIS CONFLITOS Salvador 2011
Transcript of SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM...
ATUALIZA ASSOCIACcedilAtildeO CULTURAL
ENFERMAGEM EM EMERGEcircNCIA
PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO
SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS
Salvador 2011
PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO
SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES
SEM POSSIBILIDADE DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS
Artigo apresentado agrave Atualiza Associaccedilatildeo Cultural como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Enfermagem em Emergecircncia sob orientaccedilatildeo do Professor Fernando Reis do Espiacuterito Santo
Salvador 2011
SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE
DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS
Paula de Oliveira e Silva Sampaio1 Fernando Reis do Espiacuterito Santo (orientador) 2
RESUMO
Este estudo aborda sobre o SAV (Suporte Avanccedilado de Vida) medidas meacutedicas e tecnoloacutegicas na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo que estaacute em uma parada cardiorrespiratoacuteria em pacientes com doenccedila em fase avanccedilada sem possibilidade de cura Acredita-se que este tipo de medida pode ser inuacutetil ou tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada acompanhada de sofrimento As terapecircuticas implantadas nestes casos satildeo intervenccedilotildees que muitas vezes vatildeo de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam gerando conflitos E um dos conflitos mais frequumlentes na praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute o de decidir junto com paciente e sua famiacutelia que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente definido como incuraacutevel Tem como objetivo evidenciar a partir da literatura os conflitos existentes na praacutetica do suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica de natureza qualitativa e classificada como exploratoacuteria Os resultados dessa pesquisa mostram que o desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem os profissionais em sauacutede reflete o domiacutenio do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais humanista Aleacutem disso a preferecircncia da sociedade pelo compromisso de que tudo seja feito mesmo quando a morte eacute certa tambeacutem influencia a conduta do profissional que tenta evitar a morte a qualquer custo O reconhecimento de situaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo meacutedica coerente Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a terminalidade Nestas questotildees controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da nossa vida
Palavras-chave Reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria Enfermagem Bioeacutetica
1 Graduada em Enfermagem pela UFBA Poacutes-graduanda em Enfermagem em Emergecircncia Atualiza Poacutes-Graduaccedilatildeo 2 Doutor em Educaccedilatildeo pela PUCSP e Professor Adjunto da UFBA
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso
e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo
imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a
cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia
com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)
No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a
reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e
consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente
hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute
chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)
Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de
tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em
parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a
agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo
(TORRES 2008)
Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com
doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute
limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil
(CARVALHO LUNARDI 2009)
A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito
remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido
alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para
se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada
acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)
As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de
exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do
proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam
gerando conflitos
Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma
apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na
praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia
que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente
definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)
Justificativa
O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio
profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda
natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente
diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia
agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de
maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a
graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e
especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo
paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo
prognoacutestico
Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar
e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia
consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria
de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou
seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica
poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos
Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e
compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada
indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o
profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do
conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos
e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia
e instituiccedilatildeo de sauacutede
Problema
O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte
avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do
suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)
caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados
motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo
mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser
reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel
Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito
ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu
planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais
variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa
exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de
pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
PAULA DE OLIVEIRA E SILVA SAMPAIO
SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES
SEM POSSIBILIDADE DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS
Artigo apresentado agrave Atualiza Associaccedilatildeo Cultural como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Enfermagem em Emergecircncia sob orientaccedilatildeo do Professor Fernando Reis do Espiacuterito Santo
Salvador 2011
SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE
DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS
Paula de Oliveira e Silva Sampaio1 Fernando Reis do Espiacuterito Santo (orientador) 2
RESUMO
Este estudo aborda sobre o SAV (Suporte Avanccedilado de Vida) medidas meacutedicas e tecnoloacutegicas na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo que estaacute em uma parada cardiorrespiratoacuteria em pacientes com doenccedila em fase avanccedilada sem possibilidade de cura Acredita-se que este tipo de medida pode ser inuacutetil ou tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada acompanhada de sofrimento As terapecircuticas implantadas nestes casos satildeo intervenccedilotildees que muitas vezes vatildeo de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam gerando conflitos E um dos conflitos mais frequumlentes na praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute o de decidir junto com paciente e sua famiacutelia que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente definido como incuraacutevel Tem como objetivo evidenciar a partir da literatura os conflitos existentes na praacutetica do suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica de natureza qualitativa e classificada como exploratoacuteria Os resultados dessa pesquisa mostram que o desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem os profissionais em sauacutede reflete o domiacutenio do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais humanista Aleacutem disso a preferecircncia da sociedade pelo compromisso de que tudo seja feito mesmo quando a morte eacute certa tambeacutem influencia a conduta do profissional que tenta evitar a morte a qualquer custo O reconhecimento de situaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo meacutedica coerente Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a terminalidade Nestas questotildees controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da nossa vida
Palavras-chave Reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria Enfermagem Bioeacutetica
1 Graduada em Enfermagem pela UFBA Poacutes-graduanda em Enfermagem em Emergecircncia Atualiza Poacutes-Graduaccedilatildeo 2 Doutor em Educaccedilatildeo pela PUCSP e Professor Adjunto da UFBA
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso
e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo
imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a
cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia
com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)
No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a
reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e
consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente
hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute
chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)
Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de
tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em
parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a
agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo
(TORRES 2008)
Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com
doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute
limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil
(CARVALHO LUNARDI 2009)
A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito
remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido
alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para
se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada
acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)
As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de
exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do
proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam
gerando conflitos
Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma
apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na
praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia
que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente
definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)
Justificativa
O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio
profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda
natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente
diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia
agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de
maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a
graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e
especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo
paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo
prognoacutestico
Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar
e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia
consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria
de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou
seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica
poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos
Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e
compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada
indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o
profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do
conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos
e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia
e instituiccedilatildeo de sauacutede
Problema
O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte
avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do
suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)
caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados
motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo
mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser
reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel
Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito
ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu
planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais
variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa
exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de
pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
SUPORTE AVANCcedilADO DE VIDA (SAV) EM PACIENTES SEM POSSIBILIDADE
DE CURA POSSIacuteVEIS CONFLITOS
Paula de Oliveira e Silva Sampaio1 Fernando Reis do Espiacuterito Santo (orientador) 2
RESUMO
Este estudo aborda sobre o SAV (Suporte Avanccedilado de Vida) medidas meacutedicas e tecnoloacutegicas na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo que estaacute em uma parada cardiorrespiratoacuteria em pacientes com doenccedila em fase avanccedilada sem possibilidade de cura Acredita-se que este tipo de medida pode ser inuacutetil ou tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada acompanhada de sofrimento As terapecircuticas implantadas nestes casos satildeo intervenccedilotildees que muitas vezes vatildeo de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam gerando conflitos E um dos conflitos mais frequumlentes na praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute o de decidir junto com paciente e sua famiacutelia que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente definido como incuraacutevel Tem como objetivo evidenciar a partir da literatura os conflitos existentes na praacutetica do suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica de natureza qualitativa e classificada como exploratoacuteria Os resultados dessa pesquisa mostram que o desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem os profissionais em sauacutede reflete o domiacutenio do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais humanista Aleacutem disso a preferecircncia da sociedade pelo compromisso de que tudo seja feito mesmo quando a morte eacute certa tambeacutem influencia a conduta do profissional que tenta evitar a morte a qualquer custo O reconhecimento de situaccedilotildees cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo meacutedica coerente Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a terminalidade Nestas questotildees controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da nossa vida
Palavras-chave Reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria Enfermagem Bioeacutetica
1 Graduada em Enfermagem pela UFBA Poacutes-graduanda em Enfermagem em Emergecircncia Atualiza Poacutes-Graduaccedilatildeo 2 Doutor em Educaccedilatildeo pela PUCSP e Professor Adjunto da UFBA
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso
e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo
imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a
cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia
com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)
No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a
reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e
consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente
hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute
chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)
Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de
tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em
parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a
agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo
(TORRES 2008)
Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com
doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute
limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil
(CARVALHO LUNARDI 2009)
A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito
remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido
alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para
se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada
acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)
As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de
exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do
proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam
gerando conflitos
Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma
apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na
praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia
que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente
definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)
Justificativa
O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio
profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda
natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente
diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia
agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de
maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a
graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e
especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo
paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo
prognoacutestico
Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar
e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia
consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria
de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou
seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica
poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos
Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e
compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada
indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o
profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do
conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos
e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia
e instituiccedilatildeo de sauacutede
Problema
O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte
avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do
suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)
caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados
motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo
mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser
reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel
Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito
ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu
planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais
variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa
exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de
pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
1 INTRODUCcedilAtildeO
Apresentaccedilatildeo do objeto de estudo
A parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) ocorre quando o coraccedilatildeo paacutera de produzir pulso
e circulaccedilatildeo sanguiacutenea efetivos A consciecircncia o pulso e a pressatildeo arterial satildeo
imediatamente perdidos O risco de lesatildeo cerebral irreversiacutevel e morte aumentam a
cada minuto a partir do momento da interrupccedilatildeo da circulaccedilatildeo Este intervalo varia
com a idade e com a condiccedilatildeo preacutevia do paciente (BRUNNER 2005)
No momento do diagnoacutestico eacute recomendado que se empreenda imediatamente a
reanimaccedilatildeo cardiorrespiratoacuteria na tentativa de restaurar a circulaccedilatildeo e
consequumlentemente a respiraccedilatildeo do indiviacuteduo (BRUNNER 2005) No ambiente
hospitalar o conjunto de medidas na tentativa de salvar a vida do indiviacuteduo eacute
chamado de SAV (Suporte Avanccedilado de Vida)
Essas medidas podem ser compreendidas como conjunto de atos meacutedicos de
tecnologia de procedimentos ou medicaccedilotildees que tentam manter um paciente em
parada cardiacuteaca estaacutevel ateacute que seu organismo possa reagir naturalmente contra a
agressatildeo ciruacutergica traumaacutetica toacutexica ou infecciosa que o levaram a esta condiccedilatildeo
(TORRES 2008)
Para pacientes sem possibilidades de cura caracterizados como indiviacuteduo com
doenccedila ativa e progressiva em fase avanccedilada para as quais o prognoacutestico eacute
limitado acredita-se que muitas vezes este tipo de medida eacute fuacutetil e inuacutetil
(CARVALHO LUNARDI 2009)
A possibilidade deste paciente viacutetima de PCR deixar o hospital vivo eacute muito
remota pode acontecer poreacutem satildeo grandes as chances deste indiviacuteduo ter sofrido
alguma sequumlela que o torne totalmente dependente de aparelhos eou drogas para
se manter vivo o que tem como consequumlecircncia a morte lenta e prolongada
acompanhada de sofrimento (CARVALHO LUNARDI 2009)
As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de
exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do
proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam
gerando conflitos
Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma
apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na
praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia
que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente
definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)
Justificativa
O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio
profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda
natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente
diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia
agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de
maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a
graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e
especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo
paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo
prognoacutestico
Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar
e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia
consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria
de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou
seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica
poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos
Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e
compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada
indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o
profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do
conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos
e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia
e instituiccedilatildeo de sauacutede
Problema
O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte
avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do
suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)
caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados
motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo
mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser
reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel
Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito
ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu
planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais
variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa
exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de
pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
As terapecircuticas implantadas nestes casos como o uso de drogas realizaccedilotildees de
exames procedimentos invasivos e internaccedilatildeo em Unidades de Terapia Intensiva
(UTIs) satildeo intervenccedilotildees que podem ir de encontro aos desejos e solicitaccedilotildees do
proacuteprio paciente eou famiacutelia aleacutem de envolverem muacuteltiplas questotildees que acabam
gerando conflitos
Ceciacutelio (2005) entende como conflito quando dois ou mais atores fazem uma
apreciaccedilatildeo situacional divergente Neste caso um dos conflitos mais frequumlentes na
praacutetica dos profissionais de sauacutede eacute a de decidir junto com paciente e sua famiacutelia
que condutas devem ser tomadas na situaccedilatildeo de oacutebito iminente de um paciente
definido como incuraacutevel (PEREIRA 2007)
Justificativa
O tema escolhido surgiu a partir da minha inquietaccedilatildeo durante o exerciacutecio
profissional ao ver que noacutes profissionais por mais experiecircncia que tivermos ainda
natildeo estamos preparados para assistir o paciente com morte iminente Geralmente
diante de uma parada cardiorrespiratoacuteria (PCR) pelo fato de ser uma emergecircncia
agimos sem raciocinar a assistecircncia acaba muitas vezes sendo prestada de
maneira involuntaacuteria seguindo os protocolos os quais estudamos durante a
graduaccedilatildeo e os quais constantemente nos atualizaram em cursos congressos e
especializaccedilotildees A sensaccedilatildeo eacute de que a cada nova PCR estamos diante do mesmo
paciente com a mesma idade a mesma patologia a mesma religiatildeo e o mesmo
prognoacutestico
Questionamentos como Se este paciente sobreviver teraacute chances de se recuperar
e ter uma vida com qualidade Qual o prognoacutestico desde paciente A famiacutelia
consente tais procedimentos invasivos neste paciente O proacuteprio paciente gostaria
de se submeter a tal procedimento para viver poreacutem ter uma vida vegetativa Ou
seja precisamos conhecer ateacute onde podemos prosseguir com o SAV e como a eacutetica
poderaacute nos nortear e proteger em relaccedilatildeo a estes procedimentos
Diante disso eacute necessaacuterio recuperar alguns conceitos da eacutetica e
compreender os significados e representaccedilotildees de uma vida poacutes-PCR para cada
indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o
profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do
conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos
e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia
e instituiccedilatildeo de sauacutede
Problema
O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte
avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do
suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)
caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados
motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo
mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser
reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel
Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito
ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu
planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais
variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa
exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de
pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
indiviacuteduo neste contexto entendo que a pesquisa poderaacute contribuir para que o
profissional de sauacutede em meio agrave essa questatildeo reflita a importacircncia do
conhecimento da histoacuteria cliacutenica de cada paciente em PCR compreendam os riscos
e benefiacutecios que uma reanimaccedilatildeo poderaacute repercutir para o proacuteprio paciente famiacutelia
e instituiccedilatildeo de sauacutede
Problema
O que diz a literatura sobre as contradiccedilotildees e conflitos na praacutetica do suporte
avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Objetivo
Evidenciar a partir da literatura as contradiccedilotildees e conflitos existentes na praacutetica do
suporte avanccedilado de vida em pacientes sem possibilidade de cura
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa que segundo Minayo et al (1999)
caracteriza-se como um estudo que trabalha com uma gama de significados
motivos aspiraccedilotildees crenccedilas valores e atitudes o que corresponde a um espaccedilo
mais profundo das relaccedilotildees dos processos e dos fenocircmenos que natildeo podem ser
reduzidos agrave operacionalizaccedilatildeo de variaacutevel
Quanto aos objetivos ela se classifica como exploratoacuteria pois tem como objetivo
proporcionar maior familiaridade com o problema com vista a tornaacute-lo mais expliacutecito
ou a construir hipoacuteteses e ainda aprimorar ideacuteias ou descobrir intuiccedilotildees Seu
planejamento eacute portanto flexiacutevel de modo que possibilita a consideraccedilatildeo dos mais
variados aspectos relativos ao fato estudado Embora o planejamento da pesquisa
exploratoacuteria seja bastante flexiacutevel na maioria das vezes assume a forma de
pesquisa bibliograacutefica ou estudo de caso (GIL 2002)
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
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CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
A pesquisa bibliograacutefica foi o procedimento utilizado para este estudo Ela eacute
desenvolvida a partir de material jaacute elaborado constituiacutedo principalmente de livros
artigos cientiacuteficos ou publicaccedilotildees de cunho acadecircmico A vantagem marcante desse
tipo de estudo estaacute na possibilidade que tem o pesquisador de ter a cobertura de
uma gama de fenocircmenos muito mais ampla (GIL 2002)
Para a seleccedilatildeo de dados foram consultados artigos de revistas cientiacuteficas
monografias e artigos extraiacutedos via internet buscados nos bancos de dados do
Scielo Bireme e Lilacs que tivessem embasamento na temaacutetica considerando as
publicaccedilotildees em portuguecircs no periacuteodo de 2005 a 2011 que colaborassem para a
fundamentaccedilatildeo teoacuterica do estudo e que ajudassem a encontrar a resposta ao
problema formulado Utilizaram-se como descritores para consulta Bioeacutetica
Enfermagem Reanimaccedilatildeo Cardiopulmonar
2 REFERENCIAL TEOacuteRICO
O Suporte Avanccedilado de Vida como prioridade para evitar a morte
O Suporte Avanccedilado de Vida executado no ambiente hospitalar ou em unidades
moacuteveis de urgecircncia e emergecircncia pode ser definido como conjunto de
procedimentos meacutedicos de tecnologia e de alto custo que visam restabelecer a vida
de um paciente em parada cardiorrespiratoacuteria Este suporte eacute provido pela
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar e pode ser mantido por respiradores artificiais diaacutelise
renal uso de drogas vasoativas e antibioacuteticos intervenccedilotildees ciruacutergicas de
emergecircncia amputaccedilatildeo transfusatildeo nutriccedilatildeo e hidrataccedilatildeo (TORRES 2008)
A RCP (reanimaccedilatildeo cardiopulmonar) tem como finalidade recuperar as funccedilotildees
cardiocirculatoacuterias respiratoacuteria e cerebral Seus princiacutepios fundamentais consistem
no pronto restabelecimento da circulaccedilatildeo atraveacutes de compressotildees toraacutecicas
externas e a instauraccedilatildeo de respiraccedilatildeo artificial a fim de ventilar os pulmotildees e
manter a oxigenaccedilatildeo do ceacuterebro e de outros oacutergatildeos vitais (AMERICAN HEART
ASSOCIATION 1999)
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
A RCP eacute o divisor de aacuteguas para outros procedimentos de suporte avanccedilado de
vida que seratildeo mantidos ou iniciados apenas em caso de ressuscitaccedilatildeo bem
sucedida ou seja retorno da circulaccedilatildeo espontacircnea Ela exige muito pouco tempo
para tomada de decisotildees pois deve ser iniciada imediatamente apoacutes constataccedilatildeo de
parada cardiorrespiratoacuteria (TORRES 2008)
Ao contraacuterio de outras intervenccedilotildees meacutedicas a RCP eacute iniciada sem prescriccedilatildeo e a
ordem meacutedica eacute necessaacuteria para interrompecirc-la Por isso as manobras de
reanimaccedilatildeo cardiopulmonar algumas vezes satildeo iniciadas por outros profissionais
de sauacutede baseadas em ordens verbais ateacute que o meacutedico chegue outras vezes eacute
iniciada por meacutedicos plantonistas que decidem pela sua realizaccedilatildeo entretanto
frequentemente sem avaliaccedilatildeo anterior das chances de recuperaccedilatildeo do paciente
nem o conhecimento preacutevio dos seus desejos eou dos seus familiares tendo-se
como uacutenico objetivo evitar a morte (CARVALHO LUNARDI 2009)
Autonomia e dignidade do paciente sem possibilidade de cura
O paciente sem possibilidade de cura visto como irrecuperaacutevel no ponto de vista
terapecircutico eacute aquele com doenccedila terminal em que se esgotaram as opccedilotildees de
tratamento e com quadro cliacutenico irreversiacutevel Para esses pacientes e suas famiacutelias
preconiza-se a adoccedilatildeo de medidas cliacutenicas que visem agrave garantia de melhor
qualidade de vida atraveacutes da atuaccedilatildeo ativa e integral no controle da dor e outros
sintomas (PEREIRA REIS 2007)
Autonomia neste contexto eacute o direito de consentir ou recusar determinado
tratamento E para exercer esta autonomia o indiviacuteduo deve reconhececirc-la ter
capacidade e opccedilatildeo Saber se um paciente eacute capaz de exercer sua autonomia pode
auxiliar os meacutedicos no processo decisoacuterio Para um consentimento vaacutelido o paciente
precisa receber todas as informaccedilotildees sobre seu tratamento (TORRES 2008)
Para estes pacientes fora de possibilidade terapecircutica com doenccedilas terminais
luacutecidos ou inconscientes devem ser garantidos cuidados para o conforto e
dignidade minimizando o sofrimento associado agrave dor dispneacuteia e outros sintomas ou
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
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Rio de Janeiro Medline 1999
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Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
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ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
complicaccedilotildees Intervenccedilotildees de emergecircncia como o suporte avanccedilado de vida
prolongam um sofrimento sem perspectiva de melhora (TORRES 2008)
A escolha por natildeo reanimar o paciente natildeo impede que outros cuidados devam ser
realizados Na medida em que um paciente eacute considerado incuraacutevel os recursos
terapecircuticos destinados ao cuidado devem se sobrepor aos destinados a cura
Assim cuidados com a pele higiene oral mudanccedilas de decuacutebito e nutriccedilatildeo devem
ser mantidos (CARVALHO LUNARDI 2009)
Oliveira Silva (2010) em estudo sobre a autonomia dos pacientes em cuidados
paliativos deixa claro que o foco da atenccedilatildeo em doentes terminais deve deixar de
ser a doenccedila a ser curada e ser voltada ao indiviacuteduo que eacute um ser complexo em
suas dimensotildees fiacutesicas psiacutequicas e espirituais ativo e com direito a informaccedilatildeo e
autonomia plena para suas decisotildees a respeito de seu tratamento
O Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) no artigo 18 reconhece
a responsabilidade e o dever dos profissionais em respeitar reconhecer e realizar
accedilotildees que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal de tomar
decisotildees sobre sua sauacutede tratamento conforto e bem estar
Neste contexto enquadra-se a ordem de natildeo ressuscitaccedilatildeo que como qualquer
decisatildeo de retirada de suporte vital ou natildeo-oferta de suporte vital natildeo pode ser
praticada sem a concordacircncia do paciente ou seu responsaacutevel Ela deve ser
amplamente discutida entre a equipe de sauacutede e a famiacutelia procurando obter
consentimento esclarecido e registro em prontuaacuterio e ainda a parada
cardiopulmonar for previsiacutevel como evoluccedilatildeo natural da doenccedila (PEREIRA REIS
2007)
Conflitos que interferem na tomada de decisatildeo do profissional
As situaccedilotildees de conflito surgem quando as pessoas se colocam em posiccedilotildees
antagocircnicas a partir das suas divergecircncias de percepccedilatildeo e de ideacuteias sendo essas
inevitaacuteveis e necessaacuterias agrave vida grupal Assim os conflitos tecircm caraacuteter positivo
quando satildeo utilizados como fatores desencadeantes de mudanccedilas pessoais grupais
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
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Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
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OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
e organizacional Entretanto esses podem tornar- se prejudiciais se natildeo forem
conduzidos corretamente interferindo de forma negativa na motivaccedilatildeo das pessoas
eou grupos (SPAGNOL SANTIAGO ET AL 2010)
Uma teorizaccedilatildeo socioloacutegica que potildee o conflito na anaacutelise social eacute produzida por Max
Weber (1864-1920) Para ele o conflito nasce da contraposiccedilatildeo de interesses
econocircmicos A sociedade moderna eacute aquela dos mercados dos interesses
organizados e opostos propiciando conflitos A esfera econocircmica no entanto natildeo eacute
a uacutenica em que se manifestam o conflito Weber os observa nas esferas da poliacutetica
da religiatildeo do direito da honra as quais estatildeo conectadas e ainda mantecircm uma
autonomia relativa Enfim para Weber os conflitos natildeo satildeo patoloacutegicos nem
provocam desintegraccedilatildeo social mas favorecem uma estrutura institucional capaz de
regulaacute-los que chama de ordenamento social (GRAMSCI 1978)
Neste estudo em sauacutede os conflitos e contradiccedilotildees se iniciam na hora de tomar
decisotildees sobre a terapecircutica que seraacute usada nos doentes sem possibilidades de
cura Os profissionais de sauacutede se deparam com uma seacuterie de questotildees e duacutevidas
que podem posteriormente ter implicaccedilotildees legais e eacuteticas
As manobras de reanimaccedilatildeo por exemplo muitas vezes satildeo instituiacutedas pelo receio
que os profissionais da sauacutede tecircm em se comprometer legalmente por estar
deixando de fornecer recursos terapecircuticos ao paciente
No Brasil natildeo existe legislaccedilatildeo especiacutefica e clara que proteja o profissional de sauacutede
na eventual decisatildeo de natildeo ressuscitar ou de abandonar os esforccedilos para manter o
paciente vivo E isso pode ser o reflexo da fundamentaccedilatildeo desta legislaccedilatildeo que
muitas vezes eacute fruto da convicccedilatildeo religiosa onde se valoriza a vida a qualquer
custo A morte eacute temida e encarada de modo traacutegico (TORRES 2008)
As discussotildees eacuteticas nos assuntos relacionados ao fim da vida partem tanto de
iniciar quanto de interromper a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar ou manter o suporte
avanccedilado de vida bem como instituir terapecircuticas que podem causar algum dano ao
pacientefamiacutelia sejam estes morais fiacutesicos ou psicoloacutegicos
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
Os procedimentos terapecircuticos adotados nos pacientes sem possibilidade de cura
na maioria das vezes satildeo de criteacuterio meacutedico Entretanto refletem no trabalho da
equipe de sauacutede como um todo especialmente o enfermeiro que ao efetivar o
tratamento com o qual natildeo concorda pode sofrer intensamente questionando os
valores que fundamentam sua praacutetica (CARVALHO LUNARDI 2009)
Em estudo realizado com enfermeiras de UTI a maioria delas afirmou vivenciar esta
problemaacutetica em seu ambiente de trabalho e consideraram que a praacutetica da
obstinaccedilatildeo terapecircutica eacute muito presente no seu dia-a-dia (CARVALHO LUNARDI
2009)
Segundo Carvalho e Lunardi (2009) a obstinaccedilatildeo terapecircutica trata-se de uma
atitude meacutedica que visa salvar a vida de um paciente terminal e o submete a grande
sofrimento prolongando assim o processo de morrer e natildeo a vida propriamente dita
Para que se entenda melhor o assunto aqui tratado faz-se necessaacuterio esclarecer
alguns termos utilizados neste meio e bastante discutido entre diversas instituiccedilotildees
A eutanaacutesia eacute a praacutetica pela qual se busca abreviar sem dor a vida de um doente
reconhecidamente incuraacutevel eacute um ato deliberado de provocar a morte sem
sofrimento ou deixar de iniciar uma accedilatildeo meacutedica ou ainda interromper uma medida
imprescindiacutevel para manutenccedilatildeo da vida como por exemplo o uso da ventilaccedilatildeo
artificial Jaacute a distanaacutesia pode ser entendida como obstinaccedilatildeo terapecircutica pois
defende o prolongamento da vida com meios artificiais sem a preocupaccedilatildeo de aliviar
o sofrimento fiacutesico eou psicoloacutegico do indiviacuteduo ou seja eacute uma deformidade da
conduta meacutedica jaacute que nega o princiacutepio eacutetico da natildeo-maleficiecircncia (REIRIZ
SCATOLA 2006)
A ortotanaacutesia eacute considerada como sinocircnimo de morte natural Eacute a aceitaccedilatildeo da
condiccedilatildeo humana frente agrave morte Natildeo apressa nem prolonga a vida mas propicia
condiccedilotildees de vida aliviando todos os tipos de sofrimento Os profissionais de
cuidados paliativos buscam esta forma de encarar a morte para embasar suas accedilotildees
e cuidados (REIRIZ SCATOLA 2006)
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
A morte no artigo de Reiriz Scatola et al (2006) natildeo eacute considerada apenas um
fenocircmeno bioloacutegico pois exerce tambeacutem influecircncias juriacutedicas psicoloacutegicas
espirituais e sociais assim como podem envolver interesse por parte de algueacutem
como heranccedilas e seguros de vida Eacute cada vez mais comum questotildees que envolvem
a morte sendo palco dos tribunais como tambeacutem satildeo retratados em filmes
No Brasil a eutanaacutesia natildeo eacute permitida por lei sendo portanto considerada crime O
Coacutedigo de Eacutetica dos Profissionais de Enfermagem (2007) em seu artigo 29 deixa
claro que eacute proibido promover a eutanaacutesia ou participar em praacutetica destinada a
antecipar a morte do cliente
Havendo duacutevidas a respeito do diagnoacutestico e prognoacutestico de um paciente nenhuma
decisatildeo de natildeo oferta de todos os recursos terapecircuticos disponiacuteveis deve ser
tomada Faz parte do processo de consenso entre os membros de uma equipe
multidisciplinar conhecer claramente a doenccedila do seu paciente e as reais chances
de sobrevivecircncia o respeito agrave autonomia do paciente e a conduta padratildeo da
comunidade cientiacutefica em casos semelhantes (PEREIRA REIS 2007)
O Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica (2009) enfatiza o absoluto respeito pela vida humana
mas tambeacutem reconhece o direito de o paciente terminal natildeo ter seu tratamento
complicado e estimula o meacutedico a natildeo abandonar seu paciente por este possuir uma
doenccedila incuraacutevel e continuar a assisti-lo mesmo que apenas para aliviar seu
sofrimento fiacutesico e psiacutequico Assim quando a cura vai se tornando impossiacutevel
devem ser priorizadas as medidas de conforto e que amenizem o sofrimento sendo
que o princiacutepio da natildeo-maleficiecircncia passa a ter prioridade sobre o da beneficiecircncia
Para que a decisatildeo seja ainda mais eficaz eacute de extrema importacircncia a participaccedilatildeo
de toda equipe multidisciplinar das discussotildees e da tomada de decisatildeo Entretanto
frequentemente comete-se o erro de natildeo fazer participar o restante da equipe de
sauacutede especialmente a enfermagem neste processo E isso interfere
negativamente para que se mantenha um relacionamento com o paciente e sua
famiacutelia jaacute que os enfermeiros tecircm mais contato com o paciente e sua famiacutelia e
conhecem melhor a dinacircmica familiar e os desejos do doente (PEREIRA REIS
2007)
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
Em estudo realizado em uma unidade de cuidados paliativos em que toda equipe eacute
treinada e capacitada para dar apoio e suporte ao paciente e sua famiacutelia e respeitar
a autonomia do indiviacuteduo que estaacute morrendo fica comprovado que no momento da
tomada de decisatildeo essa eacute sempre menos dolorosa quando se estabelece uma
oacutetima relaccedilatildeo equipe de sauacutede-paciente-famiacutelia e quando na consciecircncia de todos
existe a convicccedilatildeo de que a conduta proposta eacute a melhor para aquele paciente com
aquela patologia naquele lugar e naquele momento (PEREIRA REIS 2007)
Impactos no sistema de sauacutede
As Emergecircncias principalmente convivem com o problema da terminalidade A
crescente busca de assistecircncia e leitos hospitalares para aquelas pessoas sem
possibilidade terapecircutica gera uma demanda maior que a capacidade dos hospitais
A falta de cultura da sociedade em aceitar o oacutebito domiciliar para o familiar em
situaccedilatildeo terminal contribui para que essa situaccedilatildeo se agrave um reflexo disso satildeo
as notiacutecias diaacuterias nos meios de comunicaccedilatildeo em relaccedilatildeo a permanecircncia de
pacientes em corredores das emergecircncias (CURI BITTAR 2009)
Outra consequumlecircncia eacute a realizaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos desnecessaacuterios e de
alto custo bem como internaccedilotildees em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) e gastos
com medicamentos cariacutessimos isso porque muitas vezes o profissional natildeo conhece
o caso em questatildeo e acaba prestando assistecircncia tradicional buscando o
diagnoacutestico preciso para intervenccedilatildeo baseada na possibilidade da cura (CURI
BITTAR 2009)
Esse tipo de tratamento considerado como fuacutetil ou melhor intervenccedilotildees com baixa
probabilidade de sucesso no caso de paciente em fase terminal satildeo de ocorrecircncia
frequente no meio da sauacutede e acaba por gerar um sofrimento maior agrave pessoa que
estaacute morrendo tanto pelo isolamento quanto pelo desgaste e pela desapropriaccedilatildeo
da pessoa de sua proacutepria vida que muitas vezes natildeo tem chance de escolher o
melhor a ser feito para ela (FLORIANI SCHRAMM 2008)
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
A religiatildeo tambeacutem pode influenciar na decisatildeo a ser tomada em relaccedilatildeo a
terapecircutica Em muitas cisrcunstacircncias a mera recusa do tratamento pode natildeo ser
suficiente para quem acredita que esta vida eacute uacutenica e deve ser preservada a
qualquer custo Para Torres (2008) do ponto de vista cristatildeo a recusa do
tratamento para salvar a vida estaacute vinculada a condenaccedilatildeo o que foi incorporado agrave
lei ocidental mas como se sabe existe divergecircncias entre as religiotildees praticadas no
mundo e a opccedilatildeo eacute adotar de um sistema de leis fundamentadas no consentimento
e no compromisso com a bioeacutetica
Reconhecendo os limites de cada indiviacuteduo
Existe hoje uma crenccedila generalizada de que os cuidados no fim da vida devam
envolver o uso excessivo e inapropriado de tecnologia Em muitos estudos tecircm-se
observado que os cuidados meacutedicos satildeo guiados por mais inovaccedilotildees tecnoloacutegicas
do que pela vontade do paciente e que satildeo instituiacutedos tratamentos muito mais
extensos do que aqueles que os proacuteprios profissionais de sauacutede escolheriam para si
Eacute cada vez mais comum manter pacientes em hospitais sendo submetidos a
tratamentos caros e de alta tecnologia mas que no fundo natildeo conseguem amenizar-
lhes a dor e o sofrimento (PEREIRA REIS 2007)
Oliveira Quintana e Bertolino (2010) refletem acerca da morte enfatizando que ela
natildeo eacute mais familiar e natural como haacute muitos anos hoje ela pode ser descrita como
uma partida teacutecnica e hospitalar a qual se morre no hospital sozinho em lugar de o
evento ocorrer no contexto familiar E isto acontece desde que se criou a obsessatildeo
da cura O doente terminal eacute encaminhado ao hospital apenas para morrer ou para
prolongar mais um pouco o fim da vida
Observa-se assim o iniacutecio da obsessatildeo em adiar a morte concretizada no
investimento terapecircutico excessivo com este objetivo O doente natildeo morre mais na
ldquosua horardquo mas no momento em que o meacutedico e a equipe de sauacutede determinam
(OLIVEIRA QUINTANA BERTOLINO 2010)
A formaccedilatildeo acadecircmica dos enfermeiros e dos outros profissionais de sauacutede eacute
direcionada a recuperaccedilatildeo e preservaccedilatildeo da vida deixando-os despreparados
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
teacutecnica e psicologicamente para os enfrentamentos referentes agrave morte (OLIVEIRA
QUINTANA BERTOLINO 2010)
Estas reflexotildees poderiam permitir e sensibilizar todos os profissionais de sauacutede para
que natildeo considerem a experiecircncia da morte como algo fraacutegil e envolto de sentimento
de culpa por natildeo ter curado o doente mas como uma possibilidade de ampliar os
cuidados na perspectiva do conforto fornecendo apoio efetivo ouvindo e atendendo
as necessidades do paciente que estaacute morrendo (OLIVEIRA QUINTANA
BERTOLINO 2010)
A accedilatildeo do profissional deve ser pautada na atenccedilatildeo e no respeito aos princiacutepios
bioeacuteticos de beneficiecircncia natildeo-maleficiecircncia autonomia do paciente e justiccedila como
na adequada e racional utilizaccedilatildeo dos recursos na definiccedilatildeo dos cuidados
(PEREIRA REIS 2007) E estes princiacutepios satildeo capazes de sustentar a oposiccedilatildeo a
distanaacutesia ou obstinaccedilatildeo terapecircutica muito praticada na medicina moderna
Discutir a legitimidade da recusa do suporte avanccedilado de vida nas situaccedilotildees de
morte iminente no acircmbito da bioeacutetica natildeo eacute a busca pela unanimidade Buscam-se
princiacutepios que podem nortear as decisotildees como o da autonomia e da competecircncia
que regem a relaccedilatildeo profissional de sauacutede-paciente O que se pretende eacute discutir e
refletir sobre decisotildees subjetivas que possam ser mais objetivas (TORRES 2008)
3 CONCLUSAtildeO
As ciecircncias meacutedicas evoluem a cada dia com a introduccedilatildeo de novas teacutecnicas
destinadas a melhorar a sauacutede humana poreacutem o reconhecimento de situaccedilotildees
cliacutenicas dos pacientes onde as chances de recuperaccedilatildeo satildeo limitadas ou ateacute
inexistentes eacute fundamental para uma conduccedilatildeo coerente em cada caso
Eacute possiacutevel afirmar apoacutes esta pesquisa que a tentativa heroiacutena de manter a vida nem
sempre eacute a melhor forma de agir por isso algumas vezes deveraacute ser substituiacuteda
por esclarecimentos e compreensotildees humanizaccedilatildeo e acolhimento Esta mudanccedila
poderaacute induzir a uma melhor alocaccedilatildeo de recursos e uma assistecircncia mais eficaz
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
Este estudo constata que mudanccedilas em muitas destas praacuteticas sejam possiacuteveis por
meio do exerciacutecio do pensamento e de leis mais efetivas que assegurem aqueles
profissionais que trabalham em busca do melhor para o paciente e sua famiacutelia
Os artigos utilizados neste estudo colocam que a maioria dos profissionais que
realizam ou participam do suporte avanccedilado de vida em um paciente com
prognoacutestico ruim o fazem por medo das consequecircncias legais e eacuteticas que esta
ldquorecusardquo poderaacute causar para eles ou pela influecircncia da igreja que crecirc que a vida
deve ser preservada a qualquer custo
O desconhecimento das leis e da eacutetica que fundamentam e protegem esses
profissionais e muitas vezes a falta de interesse em conhececirc-los reflete o domiacutenio
do modelo teacutecnico-hospitalar que se tem hoje em detrimento daquele mais
humanista
Torres (2008) em seu artigo ressalta que jaacute existem modelos de documento para
decisotildees eacuteticas principalmente nas emergecircncias (local onde geralmente se
desconhece a histoacuteria preacutevia do paciente) Algumas equipes de cuidados paliativos
costumam fornecer resumo do quadro cliacutenico por escrito para o paciente eou
familiares apresentarem ao meacutedico que eventualmente os atenda Neste caso seria
eticamente aceitaacutevel aliviar a dor e outros sintomas mesmos que essas
intervenccedilotildees possam encurtar a vida do indiviacuteduo
Parece muito positivo ouvir sobre os valores relacionados ao processo de morrer
perspectiva de vida e o modo como os sintomas e o tratamento da doenccedila afetam o
paciente e nos casos da pessoa jaacute inconsciente escutar sua famiacutelia os entes mais
proacuteximos daquela pessoa que no momento estaacute impossibilitada de externar seus
sentimentos e vontades E eacute importante que toda equipe multiprofissional tenha esta
consciecircncia e a atitude de discutir cada caso O diaacutelogo eacute essencial no
estabelecimento de criteacuterios para o tratamento do paciente
Eacute bom lembrar que as decisotildees que envolvem a vida de outra pessoa natildeo devem se
basear em ideacuteias pessoais e sim em conhecimento cientiacutefico solidamente firmado e
se possiacutevel no conhecimento de casos semelhantes ao caso em discussatildeo
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
incluindo o procedimento adotado nessas ocasiotildees e suas consequumlecircncias Na
miacutenima inseguranccedila a situaccedilatildeo deve ser discutida com a ajuda de outros
profissionais e a avaliaccedilatildeo de um comitecirc de Bioeacutetica para esclarecimento de
duacutevidas
Sendo assim poderia se investir mais no ensino e pesquisa quanto a atuaccedilatildeo
adequada para cuidados ao paciente terminal em hospitais-escola bem como a
bioeacutetica assunto agraves vezes esquecido por estudantes da aacuterea da sauacutede que ainda
natildeo tecircm a dimensatildeo da importacircncia dela no seu exerciacutecio profissional Isso ajudaraacute
a formar profissionais com mais competecircncia na prestaccedilatildeo da assistecircncia agrave
pacientes sem possibilidade de cura
Para que esta ideacuteia seja difundida e aplicada cada dia mais deve-se desmistificar
que a melhor forma de tratar o familiar que estaacute morrendo eacute utilizar todos os artifiacutecios
tecnoloacutegicos e artificiais sem pensar que a morte eacute algo inerente ao homem natural
e deve ser tratada como tal Esse pensamento quase que unacircnime entre as pessoas
traduz a preferecircncia da sociedade pelo compromisso meacutedico de que tudo seja feito
mesmo quando a morte eacute certa
Este estudo eacute importante para que a sociedade possa debater publicamente a
terminalidade da vida e os princiacutepios do cuidado paliativo Nestas questotildees
controversas uma abordagem aberta eacute melhor que negar a morte como parte da
nossa vida e trataacute-la como tabu
Esta pesquisa pretende trazer contribuiccedilotildees para os profissionais de enfermagem
pois satildeo eles quem executam muitas das terapecircuticas prescritas Tambeacutem se torna
necessaacuterio discutir tais praacuteticas com outros trabalhadores em sauacutede para que se
possa definir o que se estar buscando atualmente como modelo de sauacutede e de vida
REFEREcircNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION Suporte avanccedilado de vida em cardiologia
Rio de Janeiro Medline 1999
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
BRUNNER Enfermagem Meacutedico-Cirurgica 10ed Vol3 Rio de Janeiro Guanabara
2005
CARVALHO KK de LUNARDI VL Obstinaccedilatildeo terapecircutica como questatildeo eacutetica
enfermeiras de unidades de terapia intensiva Rev Latino-Am Enfermagem
Ribeiratildeo Preto v 17 n 3 Jun 2009
CECIacuteLIO LCde O Eacute possiacutevel trabalhar o conflito como mateacuteria-prima da gestatildeo
em sauacutede Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 21(2)508-516 mar-abr 2005
Conselho Federal de Enfermagem Coacutedigo de eacutetica dos Profissionais de Enfermagem Resoluccedilatildeo COFEN 3112007 Conselho Federal de Medicina Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica Resoluccedilatildeo CFM Nordm 1931 2009
CURI AP BITTAR OJNV Estudos dos oacutebitos no pronto-socorro de um hospital de ensino humanizaccedilatildeo prognoacutesticos e gastos Rev adm sauacutede 11(45) 169-172 out-dez 2009
FLORIANI CA SCHRAMM FR Cuidados paliativos interfaces conflitos e necessidades Ciecircnc sauacutede coletiva 13(supl2) 2123-2132 dez 2008
GIL AC Como elaborar projetos de pesquisa 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002
GRAMSCI A Pensar o social ontem e hoje Obras escolhidas 1978
MINAYO MCS O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em sauacutede 6 ed Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999
OLIVEIRA AC de SILVA MJPaes da Autonomia em cuidados paliativos conceitos e percepccedilotildees de uma equipe de sauacutede Acta paul enferm Satildeo Paulo v 23 n 2 abr 2010
PEREIRA MT REIS TC da S dos A natildeo-ressuscitaccedilatildeo do ponto de vista do
meacutedico em uma unidade de cuidados paliativos oncoloacutegicos Rev bras cancerol
53(2) 225-229 abr-jun 2007
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
OLIVEIRA SG QUINTANA AM BERTOLINO KCO Reflexotildees acerca da morte um desafio para a enfermagem Rev bras enferm Brasiacutelia v 63 n 6 dez 2010 SPAGNOL CA SANTIAGO GR CAMPOS BMdeO BADAROacute MTM VIEIRA JS SILVEIRA APdeO Situaccedilotildees de conflito vivenciadas no contexto hospitalar a visatildeo dos teacutecnicos e auxiliares de enfermagem Rev Esc Enferm USP 44(3)803-11 2010 TORRES RVSD BATISTA KT A ordem de natildeo ressuscitar no Brasil consideraccedilotildees eacuteticas Comun ciecircnc sauacutede 19(4) 343-351 out-dez 2008 REIRIZ AB SCATOLA RP ET AL Cuidados Paliativos a Terceira Via entre Eutanaacutesia e Distanaacutesia Ortotanaacutesia Praacutetica Hospitalar Ano VIII Nordm 48 Nov-Dez2006 VIEIRA Dde J Habilidade afetivas da equipe de enfermagem na unidade de emergecircncia duarante a reanimaccedilatildeo cardiopulmonar Trabalho de Conclusatildeo de Curso Salvador 2011
ABSTRACT
This study focuses on the ALS (Advanced Life Support) medical and technological
measures in an attempt to restore circulation and respiration of an individual who is in
cardiac arrest in patients with advanced disease with no cure It is believed that this
type of measure may be useless or have as a consequence of slow and prolonged
death accompanied by pain The therapeutic interventions are implemented in these
cases that often go against the wishes and requirements of the patient and or
family and involve multiple issues that end up generating conflicts And one of the
most frequent conflicts in the practice of health professionals is to decide along with
patient and family that behavior should be taken in the situation of imminent death of
a patient defined as incurable Its objective evidence from the literature the existing
conflicts in the practice of advanced life support in patients with no cure It is a
literature review qualitative in nature and classified as exploratory The results of this
survey show that ignorance of the laws and ethics that support and protect the health
professionals reflects the dominance of hospital-technical model that we got over that
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
more humanistic In addition societys preference for the commitment that everything
is done even when death is certain also influences the conduct of professional trying
to avoid death at any cost The recognition of patients clinical situations where the
chances of recovery are lacking is vital to conduct a medical line This study is
important for society to discuss publicly the terminal These controversial issues an
open approach is better than denying death as part of our lives
