Suporte de vida extra-corporal para adultos com Síndrome de insuficiência

respiratória aguda

André Pereira

Susana Ramalho

13 de Dezembro de 2006

Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)

• Doença respiratória aguda e progressiva de origem não-cardíaca

• Profunda hipoxémia causada pela inflamação pulmonar aguda e persistente com aumento da permeabilidade vascular

Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)

Mortalidade Geral 40% a 60%

falha de múltiplos órgãossepticemiaAVCenfarte falha pulmonar progressiva irreversível.

Síndrome de insuficiência respiratória aguda (SIRA)

SIRA grave • A-aDO2 > 600 mmHg

• razão PaO2/FiO2 ≤ 100

•falha pulmonar progressiva

•falha de múltiplos órgãos

ventilação mecânica de alta-

pressão e alta-oxigenação

Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)

• Indicado para o tratamento de SIRA grave quando os tratamentos comuns falham

• Circuito veno-venoso (VV) ou veno-arterial (VA) com um oxigenador de membrana que assume temporariamente a função ventiladora do pulmão

• Repouso pulmonar a baixa FiO2, anti-coagulação mínima e optimização da entrega de oxigénio sistémica.

Suporte de Vida Extra-Corporal (SVEC)

Estudo

• O objectivo deste estudo foi avaliar a experiência com SVEC em pacientes adultos (idade ≥17 anos) com SIRA grave em relação à mortalidade e à morbilidade

• Duração: de Janeiro de 1989 a Dezembro de 2003

• Envolve um algoritmo que procura normalizar a fisiologia do corpo, recrutar agressivamente a capacidade funcional residual do pulmão e minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador

Estudo

405 doentes usaram SVEC 255 com SIRA grave 18 com embolia pulmonar 7 com falha respiratória hipercárbica Restantes 125 por falha cardíaca ou ressuscitação

cardiopulmonar

Estudo

Critérios de selecçãoA favor:• PaO2/FiO2 < 100 (FiO2 a 1.0)• A-aDO2 > 600 mmHg• Fracção transpulmonar de shunt > 30%

Contra:• idade superior a 50 anos; • mais de 5 dias no ventilador mecânico;• septicemia sistémica grave;

idade superior a 70 anos; mais de 10 dias no ventilador mecânico

Métodos

• Acesso VV: Canulação da aurícula direita e da veia cava inferior; SaO2 > 85% Falha respiratória isolada

• Acesso VA: Canulação da aurícula direita e/ou veia cava inferior com retorno arterial pela artéria comum femoral ou artéria carótida direita; SaO2 > 90% Necessário suporte de perfusão arterial sistémico em adição ao suporte respiratório

Métodos

Um circuito de monitores continuamente on-line mostrava

a saturação de oxigénio na drenagem venosa a pressão pré-oxigenador e pós-oxigenador a taxa de fluxo de sangue bombeado

Métodos

• Só foram administrados antibióticos em caso de infecções microbianas

• Foi administrada heparina continuamente para manter o tempo de coagulação entre 160 a 180s

• Foi administrada metilprednisolona aos pacientes que não apresentaram melhoras na função pulmonar ao fim de 7 dias no SVEC

• A disfunção renal foi compensada acrescentando um hemofiltro ao circuito do SVEC

• Todo o suporte alimentar foi fornecido via parenteral ou enteral, dependendo da tolerância do paciente

Métodos

Fim do tratamento com SVEC quando os pacientes: Se encontravam hemodinamicamente estáveis Tinham a septicemia curada Possuíam oxigenação adequada por SaO2 e SvO2 com FiO2 a 0.5

ou menos

• Alguns pacientes abandonaram o SVEC ainda a elevadas definições de ventilação devido a complicações sanguíneas

• Houve paragens no tratamento com SVEC antes da recuperação pulmonar em casos de danos cerebrais irreversíveis, de diagnósticos incompatíveis com a vida ou de falha pulmonar irreversível

Resultados

405 doentes adultos submetidos a um tratamento com o SVEC 280 com diagnóstico de falha respiratória 125 com diagnóstico falha da função cardíaca

ou Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP)

Resultados

Desde 1989, a Universidade de Michigan tem registado uma média de 18 a 20 casos por ano.

– Máximo: 36 casos num ano

Resultados - Falha Respiratória

• SVEC – 68% de desmame com sucesso e sobrevivência – 53% de sobrevivência a alta hospitalar

– A taxa anual de desmame do SVEC e alta hospitalar permaneceu aproximadamente constante desde 1992

Resultados

255 doentes com SIRA grave 191 (75%) foram remetidos de fora da

Universidade de Michigan91 necessitaram de transporte para a UM em

SVEC 59% de sobrevivência a alta hospitalar

Resultados

255 doentes com SIRA grave206 (81%) necessitaram terapia de SVEC

nas primeiras 6 horas

doentes adultos tratados com SVEC para o SIRA grave67% foram desmamados do SVEC 52% sobreviveram a alta hospitalar

Resultados

Resultados

Diferentes modos de SVEC foram empregados, dependendo das respectivas

condições clínicas e necessidades fisiológicas de cada doente.

Resultados

• Modo VA+V– envolve drenagem venosa de sangue

desoxigenado e reinfusão venosa e arterial do sangue oxigenado

• doentes que tinham uma cânula de infusão arterial femoral

• função pulmonar pobre

Resultados

Complicações mecânicas e fisiológicas que

ocorreram durante o SVEC

Resultados• Derrames sanguíneos no local da

canulação e durante a cirurgia• Homólise• hemorragias gastrointestinais• enfartes cerebrais• terapia de substituição renal• creatinina > 1.5 mg/dL• pneumotórax, hemorragia pulmonar• [inótropos] em SVEC• arritmia cardíaca• RCP em SVEC• novas infecções [new proven]• pH ≤ 7.20• tromboses venosas profundas (TVP)

pós-SVEC

Decréscimo significativo em

análises univariantes

Resultados

Informação sobre ventilação fisiológica e mecânica no instante da descanulação para doentes com desmame

bem sucedido do SVEC

77% 23%

Resultados

Probabilidade de um resultado fatal =

função = 0.18 x (dias de ventilação pré-SVEC) + 0.027 x (idade) – 0.021 x (razão [P/F]) + 2.13 x (categoria de pH pré-SVEC) – 0.054 x (categoria de género) – 0.45

razão [P/F] = PaO2/FiO2

categoria pH pré-SVEC = 0 se pH pré-SVEC > 7.1 ou 1 se pH pré-SVEC ≤ 7.1

categoria de género = 0 se feminino ou 1 se masculino

função

função

e

e

1

Resultados

Resultados

Efeito do razão PaO2/FiO2 na probabilidade de um resultado fatal

Resultados

As variáveis influentes no resultado da descanulação do SVEC

Resultados

Análise Multivariante: Causas das complicações do SVEC independentemente associadas com

um decréscimo da sobrevivência

• derrames sanguíneos no local da canulação e durante a cirurgia• enfartes cerebrais• terapia de substituição renal• embolias pulmonares• RCP em SVEC

Resultados

Causas de morte– morte cerebral clínica– intestino isquémico ou

gangrenoso– glucose ≤ 40 mg/dL

Resultados

Doentes que sobreviveramVoltaram a funções normais após 1 ano de

alta hospitalar

• Principais anomalias verificadas• desordens neurológicas ou neuromusculares,

surdez fraqueza ou neuropatia prolongadas

Resultados

Função pulmonar e a tolerância a exercício

• normal para as actividades da vivência diária em todos os doentes – ligeiro padrão restritivo em testes detalhados

da função pulmonar

Resultados

Principal incapacidade: psicológica 25% dos doentes

• medo do reaparecimento da doença• Pesadelos• depressão evidente.

Discussão

SIRA graveTransferidos para a UCI cirúrgicos da UM

Tem um risco de mortalidade de 80% a 100% com a continuação do tratamento convencional.

Sintomas de hipoxia e hipercárbiaSVEC permite-nos estudar a história natural do SIRA para

além do tempo em que estes doentes teriam morrido com o tratamento convencional

Discussão

O SVEC – tratamento standard para falha respiratória

em recém-nascidos e doentes pediátricos que não responderam à terapia convencional

– neonatais taxa de sobrevivência: 88%,

– doentes pediátricos taxa de sobrevivência: 71%

Discussão

Estudos prévios • duração da ventilação mecânica• a idade• razão PaO2/FiO2 pré-SVEC

indicadores independentes do resultado do

SVEC• Género• pH ≤ 7.10

Discussão

Apesar da total perda da função pulmonar durante um período de dias ou semanas

Recuperação do pulmão nativo

acompanhado de fibrose

Resolução, para um período superior a um ano, do episódio de SIRA grave

Discussão

Problemas associados

• Falha de componentes do circuito• Complicações fisiológicas

Doença primária Terapia SVEC (ex.: sangrar)

Probabilidade de sobrevivência a uma condição outrora fatal compensa!

Discussão

Causas de mortes tardias após o SVEC:

• infecção dos tecidos • falha geral do sistema de órgãos

• desenvolvimento de trombose • embolismo pulmonar fatal

Principais

Apesar de anticoagulação

durante o SVEC

monitorização de tromboses, durante 5 a 10 dias após a descontinuação do SVEC

Discussão

Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA?

1975 • Estudo sobre o SVEC

– Técnica do ventilador e gestão do doente foram totalmente diferentes

Sobrevivência de 10% ideia de que o SVEC tenha sido demonstrado

como ineficaz no SIRA

Discussão

SVEC neonatal

• tem sido testado com grandes benefícios– sobrevivência – anos com qualidade de vida

Discussão

Neste momento

• Está a ser realizada uma experiência do SVEC em adultos, no Reino Unido

• O plano dessa experiência é o mesmo os dos testes de neonatais.

Discussão

Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA?

• Custo associado– O custo actual é 10% maior que o custo

total da terapia convencional para SIRA grave

A sobrevivência em anos com qualidade de vida benefícios de custo

Discussão

Porque é que a técnica de SVEC não é utilizada com maior frequência no tratamento de SIRA?

• Alta complexidade tecnológica – principal razão

Discussão

Motivos de sucesso do SVEC

• Trocas gasosas– sem problemas de ventilação mecânica com altas-pressões

e alta-oxigenação

• Melhorias em relação ao ventilador mecânico lesão pulmonar induzida

falha renalfalha hepáticafalha cardíacaoutras consequências sistémicas.

Mediadores inflamatórios

Discussão

Motivos de sucesso do SVEC

• Tempo suficiente para a recuperação do pulmão (não existe dependência de ventilação mecânica)

Discussão

O SVEC é assim uma técnica que sustém a vida durante a recuperação de lesão pulmonar e falha de múltiplos órgãos

Conclusão

Mesmo na ausência significativa de função pulmonar

nativa, o SVEC pode manter a vida em doentes adultos com SIRA grave

O que permite:

Haver tempo para recrutamento de pulmões

Tratamento directo das causas da SIRA

Gestão da falha de múltiplos órgãos

Conclusão

Dos 255 doentes com SIRA grave que necessitaram SVEC

67% a recuperaram a função do pulmão

52% sobreviveram à alta hospitalar

Conclusão

SIRA grave

Utilização do SVEC combinado com algoritmo fisiológico para a gestão de falha respiratória aguda

decrescimento significativo da mortalidade