Supranumerários - Implicações e Procedimentos Clínicos · REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E...

NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997VOLUME 2, Nº 6REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR 91

Supranumerários - Implicações e Procedimentos

Clínicos

Os dentes supranumerários acometem 1 a 3% da população e são detectados geralmente em exames de rotina, afetando principalmentea dentadura permanente. A maioria deles são assintomáticos e em 90% dos casos estão localizados na região anterior da maxila. Se nãoforem removidos precocemente, podem causar alterações no desenvolvimento da oclusão. Entre estas complicações destacam-se oapinhamento dentário, impacções de dentes permanentes, reabsorções radiculares, diastemas na linha média, erupção na cavidadenasal e formação de cisto primordial ou folicular.UNITERMOS: dentes supranumerários, irrupção ectópica.

Supernumerary Teeth - Clinical implications and Procedures

Supernumerary teeth are present in 1-3% of the population and are frequently detected during routine examination in dental officeaffecting mainly permanent dentition. Most of such teeth are asymptomatic and in 90% of the cases they are positioned in theanterior region of the upper jaw. If not removed early, they can lead changes in the development of occlusion. Among those sideeffects are dental crowding, impaction of permanent teeth, root resorption, midline spacing, tooth eruption in the nasal cavity anddevelopment of primordial or follicular cysts.

UNITERMS: Supernumarary teeth, Ectopic teeth

T ó p i c o E s p e c i a lTema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica

Renato Rodrigues de AlmeidaA

Celina Martins Bajo Isbralde B

Adilson Luiz RamosC

Hélio H. TeradaD

Rogério RibeiroE

Luiz Sérgio CarreiroF

A PROFESSOR ASSISTENTE DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, BAURU-SP.PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS E COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA FACULDADE

DE ODONTOLOGIA DE LINS - UNIMEP.B ESPECIALISTA EM ORTODONTIA E PROFESSORA DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE LINS - UNIMEP.C PROFESSOR DE ORTODONTIA DO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ, MESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, BAURU-SP, E COORDENADOR DO II CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA DA AMO (ABO - MARINGÁ).

D PROFESSOR DE ORTODONTIA DO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ, MESTRE E DOUTORANDO PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA - UNESP.E CIRURGIÃO DENTISTA, GRADUADO PELA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ.FPROFESSOR DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, MESTRE EM ORTODONTIA PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU, USP - BAURU.Renato Rodrigues de Almeida


INTRODUÇÃOA radiografia panorâmica tem se

mostrado como importante métodocomplementar de diagnóstico eplanejamento odontológico.

A detecção precoce de cistos,reabsorções, impacções e dentessupranumerários entre outrosproblemas, facilitam a intervenção doprofissional da área, evitando, muitasvezes, maiores complicações. Diante deuma suspeita de anormalidade detectadana radiografia ortopantomográfica, deveser feita uma tomada periapical da área,ou mesmo uma oclusal2, para avaliaçãocom maior detalhe. Este procedimentorequer muito menos radiação sobre opaciente em relação a quantidadenecessária para a obtenção de uma sériede radiografias periapicais da bocatoda3,25.

ALMEIDA et al2 ressaltaram aimportância da radiografia panorâmicatambém numa fase intermediária dotratamento, apresentando um casoortodôntico onde o desenvolvimentotardio de pré-molares supranumeráriosnão foi visível na radiografia inicial.

Os supranumerários não irrompidospodem ser por acaso descobertos noexame radiográfico de rotina, sem apercepção dos efeitos nos dentesadjacentes, e raramente podem sersimplesmente mantidos sob observaçãoradiográfica, porque causam, comfreqüência, alterações nodesenvolvimento da oclusão.

REVISÃO DE LITERATURAMuitas teorias tem sido sugeridas para

explicar a etiologia dos dentessupranumerários15,27,31,33. A alteração dedesenvolvimento causada por umahiperatividade da lâmina dentária é ahipótese mais aceita.

FARMER e LAWTON12 e FOLEY et al13

sugeriram a possibilidade de seoriginarem de restos epiteliais após orompimento da lâmina dentária,tornando-se ativos para formação deoutro dente.

Diferentes etiologias podem explicaros vários tipos de supranumerários.

CANGIALOSI10 enumerou algumas

possíveis etiologias para o fenômeno. Oatavismo (reaparecimento de dentespresentes em antepassados) ohiperdesenvolvimento do cordãoepitelial, a hereditariedade, fissuras delábio e palato além de outras alteraçõesembriogênicas (síndromes), podem,segundo o autor justif icam odesenvolvimento dos dentessupranumerários.

KESSLER e KRAUT17 citaram o excessode epitélio do germe dentário, a teoriada dicotomia (divisão do germedentário) e a hiperatividade doectomesênquima na iniciação daodontogênese como possíveis causas,também salientando o atavismo e ahereditariedade como fatoresimportantes neste distúrbio dedesenvolvimento dentário.

A possibilidade de herança ligada aosexo é suportada por BRUNING et al9,que observou a predileção maior para osexo masculino na incidência de dentessupranumerários.

SEDANO & GORLIN30 relataram asbases genéticas para o desenvolvimentodo mesiodens, supranumeráriolocalizado na linha média da maxila(assim nomeado por BOLK6), concluindoser um acontecimento autossômicodominante com penetração variável.

A influência genética nodesenvolvimento destes dentes,caracterizada pela alta incidência decasos bilaterais simétricos, bem comodistribuição na família em muitos casos,foi observada por muitosautores17,28,33,34.

Segundo MITCHELL21, os dentessupranumerários podem serclassificados de acordo com sua posiçãoou forma. Três tipos são descritosbaseados na localização: o Mesiodens,ocorrendo na região de linha média dapremaxila; o Paramolar encontradopróximos aos segundos e terceirosmolares; e o Distomolar, que sedesenvolve mais distalmente. O autorainda descreve quatro diferentes formasde dentes supranumerários na dentadurapermanente. O mais comumsupranumerário é o conóide, geralmenteencontrado na região anterior média da

maxila. O tipo Tuberculado possui formaarredondada e pode estar invaginado,também encontrado na mesma área,entretanto posicionado maispalatalmente do que a forma conóide. Oterceiro tipo é chamado suplementar ese parece com um dente da série normal.E o quarto tipo de supranumerário, oautor considera o Odontoma.

Os supranumerários podemapresentar-se isolados, em pares oumúltiplos. Este último caso é relatado naliteratura geralmente associado àdistúrbios embriológicos, como adisplasia cleidocraniana15

(Figs.1A,B,C,D), Síndrome deGARDNER31 e f issuras de lábio epalato32.

YUSOF35 descreve uma taxa deocorrência de 21.2% para a síndrome deGARDNER, enquanto para os pacientescom fissura lábio-palatal a taxa deprevalência dos supranumerários é de28%.

STAFNE34 real izou o maior dosestudos envolvendo supranumerários.Avaliou radiografias periapicais da bocatoda de 48.550 adultos, constatando apresença de 500 supranumerários. Amaioria ocorreu na maxila (90%),sendo o mesiodens o mais prevalente.Em seguida vieram: o quarto molar,terceiro pré-molar inferior, incisivolateral superior, terceiro pré-molarsuperior e o canino.

SO32 relatou uma incidência de 1 a 3%na população geral, sendo 90 a 98%localizados na maxila (particularmentena pré-maxila). Ainda cita a maiorincidência no sexo masculino (2:1 emrelação ao feminino). Segundo o autor,em 76 a 86% dos casos estes dentesaparecem isolados, em 12 a 23%apresentam-se em par e em menos de 1%são múltiplos.

RUBENSTEIN et al27 numa amostracomposta de pacientes ortodônticos,constataram que 0,64% apresentavampré-molares supranumerários (Figs.2A,B).

Os pré-molares supranumeráriossuperiores possuem uma morfologiavariável, mas são predominante cônicos.Os da mandíbula tendem a assemelhar-


Figura 1. Criança portadora de displasia cleidocraniana com flexão característica dos ombros (A). Aspecto radiográfico lateral (B). Visãointra-bucal (C) e aspecto radiográfico panorâmico (D).

Figura 2. 3º pré-molar supranumerário do lado direito (A). Vista radiográfica periapical da região (B).

A B

A B

C D


se à forma da coroa de um pré-molarnormal. (KOCADERELI et al19)

Normalmente a complicação dapresença destes dentes está relacionadaao apinhamento dentário decorrente dafalta de espaço para estes elementosextras. Além disso, podem ocorrerimpacções de dentes e reabsorçõesradiculares por pressão de um dente nãoirrompido29,35.

Outro problema que pode ocorrer,devido ao não irrompimento dosupranumerário, é a formação de cistodentígero. STAFNE34 encontrou que5.5% dos casos de supranumeráriosapresentavam formação cística.

O mesiodens, correspondendo de 45a 66% dos casos, apresenta uma amplavariação de forma e tamanho, desdepróximo a um incisivo central até umpequeno dente conóide. Podeapresentar-se individualmente ou empar, e quando impactado no processoalveolar pode encontrar-se invertido11.Muitos mesiodens permanecem nãoirrompidos e apesar de maiorfrequência, o desenvolvimento de cistoé relat ivamente incomum, sendorelatado poucos casos na literatura18,24.

O tratamento a ser realizado diante deum caso de supranumerário poderádispor de variadas condutas de acordocom a localização dos elementos,número e precocidade do diagnóstico.

Visando prevenir o desenvolvimentodos problemas comumente associadosaos dentes supranumerários, otratamento indicado quase sempreconsiste na remoção cirúrgica dessesdentes, exis t indo variações,fundamentalmente, com relação à épocamais apropriada para a sua execução,de acordo com as caracterís t icaspeculiares a cada caso.

Diversos autores4,5,20,22, concordamque a remoção precoce dos dentessupranumerários just i f ica-se pelainterferência com a irrupção ou aformação de dentes normais adjacentesprejudicando o desenvolvimento normalda oclusão, originando lesões císticas,ou irrompendo em posição ectópica.Por outro lado, em circunstânciasespeciais , quando os dentes

supranumerários não acarretamproblemas para os dentes e estruturasviz inhas, pode ser real izado oacompanhamento e a observaçãoperiódica do caso, aguardando otérmino da rizogênese dos dentesadjacentes e o momento oportuno emque o paciente apresente uma idade quelhe permita acei tar melhor oprocedimento cirúrgico.

PRHIMOSCH26 relata que a remoçãopode não ser oportuna até que aformação da raiz adjacente estejacompleta, geralmente entre 8 e 10 anosde idade.

A intervenção cirúrgica precoce épreferida, para induzir irrupçãoespontânea de incisivos permanentes,prevenir perda de espaço anterior,deslocamento de linha média, e extensotratamento cirúrgico/ortodôntico.1,16,18

Em muitas vezes o caso envolveráuma abordagem cirúrgico-ortodôntica,sugerindo condutas como nos casos aseguir:

CASO CLÍNICO I1

A paciente J.G.A.P.F., com 6 anos e 2meses de idade, apresentou-se com ummicrodente irrompido na região doincisivo central esquerdo decíduo (Fig.3A). Foi tomada uma radiograf iaortopantomográfica, que mostrou tratar-se de um caso de supranumerários (Fig.3B). A presença de dois dentes extraprovocou o deslocamento do germedentário do incisivo central superiordireito permanente.

Diante desta situação, foi realizada aremoção cirúrgica dos supranumerários,para permitir a correta irrupção do denteafetado (Fig. 4A). Também foi realizadaa extração do incisivo central superioresquerdo decíduo, para acelerar airrupção do sucessor permanente. Apósa cicatrização, confeccionou-se ummantenedor de espaço que propiciouestética provisória e adequada função dalíngua durante a fonação e deglutição,evitando a instalação de hábitosdeletérios (Fig. 4B).

Após um ano, os incisivos lateraisdecíduos esfoliaram-se e irromperamjuntamente com o incisivo central

direito, que estava numa posição maisprofunda, causando uma irrupçãomesializada do incisivo lateral adjacente,já que não encontrou seu guia deirrupção (Fig. 5A). No exame daradiografia periapical, observou-se queo incisivo incluso estava em iminenteirrupção, apresentando-se girovertido(Fig. 5B).

Utilizou-se um aparelho em “W” dePorter, para se corrigir a atresiasuperior manifestada nesta fase (Fig.6A). Ao mesmo tempo foi empregado umdispositivo fixo, composto por doisbraquetes colocados no incisivo centralesquerdo e no incisivo lateral direito,um segmento de fio ,020” e uma molade secção aberta ativada 2mm. Em 6meses, o incisivo irrompeu girovertido,como esperado (Fig. 6B). Numa visãoradiográf ica periapical , pudemoscert i f icar de adequada formaçãoradicular (Fig. 6C).

Nestas condições, substituiu-se oaparelho de Porter por uma placaremovível com ganchos para aplicar umamecânica de rotação (binário). Oincisivo central superior foi bandado erecebeu ganchos soldados nas facesdistovestibular e mesiolingual. A forçaaplicada foi de aproximadamente 40g,produzida por dois elásticos 3/16 (Fig.7A e 7B).

Em dois meses já havia um melhorposicionamento do incisivo, entretanto,ocorreu uma recidiva do espaço obtidocom a mecânica anterior (Fig. 8A).Então, foi instituída nova recuperaçãode espaço, mediante o uso de aparelhofixo composto por braquetes coladosaos incisivos centrais laterais, um fio.020” dobrado de forma a excluir oincisivo central direito, mola de secçãoaberta entre o incisivo lateral direito eo central esquerdo e um fio “twist flex”ligado a todos os incisivos para acorreção da rotação (Fig. 8B).

Corrigida a giroversão, finalizou-se oalinhamento e nivelamento com um fio.016”, simplificando-se o tratamento.Após 3 meses desta mecânica fixa, foramremovidos todos os disposi t ivosortodônticos.

Como o incisivo central superior


Figura 3. Aspecto clínico (A) e radiográfico (B) do caso de supranumerário.

A

B

Figura 4. Aspecto inicial da remoção cirúrgica dos supra-numerários (A) e condição estética após a instalação do mantenedor deespaço (B).

Figura 5. Aspecto clínico após irrupção dos incisivos centralesquerdo e laterais direito e esquerdo (A) e radiograma periapicalda área, demonstrando a iminente irrupção do incisivo centraldireito girovertido (B).

A B

B

A


dire i to es tava bem posic ionado,mantendo um corre to t respassehorizontal e vertical, a própria oclusãoserviu de contenção, não necessitandode um aparelho para estabilizar acorreção

A f i gu ra 9 ap re sen t a umaradiografia panorâmica tomada 1 ano

após o tratamento, demonstrandoaspecto de normalidade ao final dosegundo pe r íodo t r an s i t ó r i o dadentadura mista. E após 2 anos decon t ro l e , pode - s e obse r v a r a scaracterísticas normais na fase dadentadura permanente, ilustrada nasfiguras 10A, 10B e 10C.

Em alguns casos , a s implesintervenção cirúrgica e reorientação davia de irupção dentária por meio deaparelhos removíveis, é suficiente paradevolver um padrão favorável deoclusão. As sequências das figuras doscasos cirúrgicos II e III ilustram estasevoluções.

Figura 6. Dispositivos ortodônticos utilizados para obtenção de espaço para a irrupção do incisivo incluso (A); aspecto doincisivo logo após a irrupção (B); rizogênese adequada do incisivo avaliada numa radiografia periapical (C).

A B

C


A B

Figura 8. Dois meses após atuação com binário, houve perda de espaço para a correção do alinhamento do incisivo (A); mecânicaortodôntica fixa aplicada subseqüentemente(B).

A B

Figura 7. Dispositivo ortodôntico utilizado para a correção da rotação do incisivo central direito (A, B).

Figura 9. Radiografia panorâmica tomada 1 ano após o término do tratamento.

A B CFigura 10. Características normais presentes após 2 anos de controle


Figura 11. Incisivo central superior girovertido (A). Radiografia periapical mostrando a presença do mesiodens (B).

Figura 12. Placa de Hawley com dispositivo para correção de rotação do 21 (A). Após a correção da rotação (B).

A B

A B

CASO CLÍNICO IIUm paciente com 7 anos de idade procurou o tratamento

ortodôntico, apresentando o incisivo central superior esquerdogirado (Fig. 11A). Após a obtenção da radiografia periapicalnotou-se a presença de um mesiodens que alterou a via deerupção do incisivo central (Figs. 11B). O dentesupranumerário foi removido e instalou-se uma placa deHawley com ganchos para a aplicação de forças binárias,utilizando-se elásticos 3/16 (Figs. 12A e 12B).

Após a correção da giroversão em 4 meses de tratamento, odiastema remanescente entre os dois incisivos centraissuperiores foi resolvido com uma placa de Hawley e mola

digital (Fig. 13A,B), ativada a cada 3 semanas. Os aspectosclínicos e radiográficos, pré e pós tratamento ortodôntico,são apresentados nas figuras 14 e 15.


A B

Figura 15. As radiografias panorâmicas mostram o caso antes (A) e após o tratamento ortodôntico (B).

Figura 14. Características clínicas pré (A,C) e pós-tratamento (B,D).

A B

C D

A B

Figura 13. Mola digital associada à placa de Hawley para o fechamento do diastema inter-incisivos.


Figura 16. Paciente com 8 anos de idade, Classe I apresentando mesiodens.

A B

C D E

F G H

CASO CLÍNICO IIIOu t ra t e r ap i a apenas com

aparelhos removíveis foi eleita nestecaso, onde o paciente, com 8 anos deidade apresentava um mesiodens(Fgs. 16A-16H) após a remoçãocirúrgica do dente supranumerário(Fig. 17), uma placa de Hawley commola d i g i t a l f o i ins ta lada pa ramesia l i zar o incis ivo centra l e o

lateral esquerdo (Figs. 18A, B, C).Além da recuperação de espaço para

o canino superior esquerdo, o pacienteapresentava infra-oclusão dos segundosmolares decíduos inferiores, sugerindoagenesia dos dentes sucessores, o quenão foi confirmado pelos examesradiográficos parciais (Figs. 19A,B).Após 6 meses de t ra tamento, osdiastemas praticamente foram fechados

(Figs. 20A, B, C, D), ativando-se asmolas digitais de 3 em 3 semanas.Completado o 8º mês de terapia (Figs.21A-21E), os molares decíduos emintra-oclusão foram removidos e foraminstaladas placas de Hawley no arcosuper ior e in fer ior paraacompanhamento e orientação deerupção dos dentes sucessores (Figs.22A, B, C, D)


Figura 17. Uma semana após a remoção dodente supranumerário.

Figura 18. Placa de Hawley associada a molas digitais para o fechamento de diastemainter-incisal e também para discreta vestibularização do incisivo lateral esquerdo.

B

A B C

DFigura 20. Aspectos clínicos após 6 mesesde tratamento.

C D

Figura 19. Molares decíduos em infra-oclusão

A B


Figura 22. Foram instaladas Placas de Hawley nos arcos superior e inferior para manutenção de espaços.

C

Figura 21. Aspectos clínicos após 8 mesesde tratamento.

D E

A B

DC

BA


Figura 23. Aspecto clínico (A) e radiográfico (B) do caso desupranumerários da paciente com 12 anos de idade.

A B

A

B

Figura 24. Aspecto clínico (A) e radiográfico (B) após a obtençãodo espaço

CASO CLÍNICO IVUma paciente com 12 anos de idade procurou o tratamento

ortodôntico pelo atraso na irrupção dos incisivos centrais e apresença de um dente atípico no lugar do 21. Após a obtenção daradiografia periapical da área, constatou-se a presença de maisum supranumerário não irrompido (Fig. 23A,B). Neste caso apresença dos dentes permanentes permitiu o tratamento comaparelho fixo, que foi utilizado para obtenção do espaçonecessário para irrupção dos incisivos centrais, após a remoção

dos supranumerários. A mecânica utilizada envolveu a utilizaçãoda mola de secção aberta, obtendo espaço adequado para airrupção dos incisivos centrais (Fig. 24 A, B). O incisivo centralesquerdo irrompeu rapidamente, entretanto o central direitoapresentou um certo atraso, o que conduziu a uma abordagemcom tracionamento para acelerar o tratamento (Fig. 26, 27). Apóso nivelamento e alinhamento inferior, foram soldados ganchos nofio inferior para servir de ancoragem ao tracionamento do incisivoantagonista (Fig. 25). Desta forma, cada vez que a pacientemovimentava a mandíbula para baixo a tração era incentivada, enum curto espaço de tempo o dente 11 irrompeu (Fig. 28).Subseqüentemente o arco superior foi alinhado e niveladofinalizando-se o caso satisfatoriamente (Fig. 30 a 35).


Figura 25. Aspecto clínico da montagem do aparelho fixo comganchos inferiores para tração do 11.

Figura 27. Aspecto clínico da colagem do acessório para tração do 11. Figura 28. Aspecto clínico da tração com elástico 5/16 após 2 mesesde uso.

Figura 26. Aspecto radiográfico antes da cirurgia.


Figura 30. Aspectos clínico (A) e radiográfico (B) finais.

Figura 29. Aspectos clínico (A) e radiográfico (B) iniciais.

A

B

A

B


BA

DC

E

F

Figura 31. Aspecto clínicos e radiográficos antes (C,E) e após o tratamento (A,B,D,F)


Figura 32. Telerradiografia em norma lateral inicial (12 anos deidade).

Figura 33. Telerradiografia em norma lateral final (15 anos deidade).

Figura 34. Vista frontal inicial. Figura 35. Vista frontal final.


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Supranumerários - Implicações e Procedimentos Clínicos · REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E...

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