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 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS  UNICAMP FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL EM SAÚDE MENTAL A AM BIÊNCIA  E OS ESPA Ç OS INFORM AIS NA CONSTRUÇ Ã O DE PRO JETOS TERA UTICOS INDIVIDUAIS MARIANE CAROLINE NOGUEIRA CAMPINAS 2006
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    UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINASUNICAMP

    FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

    DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

    PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL EM SADE MENTAL

    A AMBINCIA E OS ESPAOS INFORMAIS

    NA CONSTRU O DE PROJETOS TERAPUTICOS INDIVIDUAIS

    MARIANE CAROLINE NOGUEIRA

    CAMPINAS2006

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    UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINASUNICAMP

    FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

    DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

    PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL EM SADE MENTAL

    A AMBINCIA E OS ESPAOS INFORMAIS

    NA CONSTRU O DE PROJETOS TERAPUTICOS INDIVIDUAIS

    MARIANE CAROLINE NOGUEIRA

    CAMPINAS2006

    Monografia apresentada como requisito paraa concluso do Programa de Aprimoramentoem Sade MentalUNICAMP.

    Supervisores:Rosana Onocko CamposJuarez Pereira Furtado

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    AGRADECIMENTOS

    Aos supervisores e aos colegas do aprimoramento,pelas importantssimas e valiosas contribuies em relao a minha formao,

    pelos momentos de pausa, de vrgula nos permitindo questionar, pensar, refletir, trocar e

    circular afetos.

    A Equipe do Caps Estao,

    por ter me acolhido e permitido o trabalho,

    pelos ensinamentos, pelas constantes discusses afim de proporcionarmos a construode um rede servios eficaz. O apoio dispensado foi essencial.

    Aos usurios do Caps,

    por me permitirem aprender a questionar o bvio.

    Foram meus grandes colaboradores e incentivadores.

    A Cristina Loprgolo,

    pelos ensinamentos sempre com tica, pacincia, entusiasmo e dedicao que me

    abriram portas e pelas indicaes bibliogrficas

    que permitiram o texto fluir.

    A R,

    pela amizade e parceria na vida.

    Aos colegas parceiros,

    Cristina, Jorge Mrcio, Svio, Marlia, Camila, Fernanda, Lairto, Clio...

    A minha famlia,

    por me apoiarem nos diferentes rumos que decidi seguir na vida,

    pela ajuda cotidiana na minha formao e por acreditarem que seria possvel.

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    E e no esquecer que a estrutura dotomo no vista mas sabe-se dela. Sei demuita coisa que no vi. E vs tambm. No

    se pode dar uma prova da existncia doque mais verdadeiro, o jeito acreditar.

    Acreditar chorando.

    Clarice Lispector

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    SUMRIO

    APRESENTAO........................................................................................................... 1

    CAPTULO IA Formao: Itinerrio pessoal no campo da sade mental.............3

    1.1Aprimorando... Em qual lugar? ............................................................................... 5

    1.2Conhecendo o nosso cenrio... ............................................................................... 6

    CAPTULOIIA Ambincia, Espaos Informais e Construo do caso .............. 10

    2.1A ambincia........................................................................................................... 10

    2.2Espaos Informais ............................................................................................... 12

    2.3Construo de um PTI .......................................................................................... 13

    CAPTULO III - Dos Espaos Informais Construo de Projetos TeraputicosIndividuais .....................................................................................................................16

    CONSIDERAES FINAI S.......................................................................................... 21

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................. 24

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    APRESENTAO

    O Movimento da Reforma Psiquitrica no Brasil, iniciado na dcada de 70,

    preconizou uma reestruturao da ateno em sade mental que fosse para alm da

    oferta de novos servios ou de uma mudana na assistncia. Visa-se uma profunda

    alterao da resposta social loucura o que implica em mudanas de ordem poltica,

    tica e das concepes de clnica e reabilitao (FURTADO, J. P. ONOCKO CAMPOS,

    R., 2005).

    Ainda para esses autores, um dos pilares desse movimento a luta pela

    desinstitucionalizao, isto , tanto a superao das condies dos muitos internos

    cronificados nos hospitais como a transformao dos modelos assistenciais que no seresumem a novas tcnicas de tratamento, mas que produzam uma nova relao com a

    loucura e suas formas de abordagem assim como uma outra resposta social ao

    adoecimento e ao doente mental.

    FURTADO (2001) em seu texto Responsabilizao e vnculo no tratamento de

    pacientes cronificados apresenta e discute um novo modelo de ateno em sade mental

    a partir de sua experincia em uma unidade de reabilitao de moradores com pacientes

    cronificados. Essa nova forma de ateno uma alternativa ao manicmio e suasprticas, pois visa a particularizao da ateno, intervenes centradas nas demandas

    individuais e no estmulo ao vnculo entre o paciente e os membros da equipe em

    contraponto coletivizao produzida no que Goffman (1992)1denominou de instituio

    total, onde os aspectos da vida do indivduo so tratados sob rotinas estruturadas e

    massificantes.

    Usando as palavras de MIRANDA e FURTADO (2006) os esforos de qualificao

    da assistncia e da superao das limitaes do modelo hospitalocntrico direcionam-separa a construo de dispositivos baseados na idia de que um ou mais profissionais se

    aproximem de um certo nmero de pacientes e passem a assist-los de modo singular,

    elaborando e acompanhando junto de cada um deles um projeto teraputico individual.

    Para FURTADO (2001) no existe uma instituio ou mesmo um programa de

    trabalho destitudo de um projeto. O tempo todo h construo de projetos teraputicos,

    ainda que se diga que no h um projeto j , na realidade, uma escolha de que, naquele

    1GOFFMAN, E. Manicmios,prises e conventos. So Paulo, Perspectiva, 1992 apud FURTADO, J. P. (2001).

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    momento, o projeto prescindir de projeto. Dessa forma, os membros da equipe so

    sempre responsveis pelo delineamento e o contedo de como conduzem a ateno

    oferecida aos usurios.

    Partindo disso,esse texto tem por objetivo a reflexo da minha experincia em um

    Centro de Ateno Psicossocial da cidade de Campinas. Trata da atuao em espaos

    informais que foram de fundamental importncia para a construo de projetos

    teraputicos de alguns usurios do servio.

    Para tanto, recorri ao conceito de ambincia descrito pelo psiquiatra e diretor da

    clnica La Borde na Frana, Jean Oury, para dizer de sua importncia no tratamento de

    pacientes graves e como pode ser um elemento diferencial no equipamento de sade.

    Procuro tambm demonstrar como esses espaos informais podem ser possveis derevelar o surgimento de potencialidades e singularidades de sujeitos com transtornos

    mentais e que so de fundamental importncia para o seu tratamento, entendendo que

    este no significa cura, mas uma nova posio subjetiva e de autonomia do sujeito.

    Assim, o trabalho se divide em quatro partes: a primeira, introdutria, que traz a

    minha experincia de formao profissional, a apresentao do percurso pelo

    aprimoramento, o cenrio de trabalho no qual essa experincia se deu e a anunciao

    das questes dessa pesquisa. A segunda, na qual me debruo sobre os conceitos deambincia, espaos informais e Construo de Projeto Teraputico Individual. A terceira

    e ltima parte revela e retrata as minhas experincias da autora juntamente aos usurios

    nesses espaos informais a partir da vivncia em situaes do cotidiano na qual foi

    possvel se pensar na construo dos casos. Por fim, h as consideraes finais onde

    busco a organizao desses elementos para uma reflexo acerca de questes

    levantadas: o trabalho com a ambincia e sua importncia no mbito do cuidado

    teraputico.

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    I A Formao: Itinerrio pes so al no cam po da sade mental

    Para iniciarmos essa monografia de final de aprimoramento no pode deixar de

    recorrer a minha formao, pois tem algo dela que me trouxe at aqui e que tem a ver

    com a minha prtica realizada no servio. Acredito que seja interessante recorrer a

    algumas experincias da graduao que refletiram no meu trabalho no equipamento onde

    pude realizar o aprimoramento.

    OURY (1991) nos informa que a formao seria uma posio crtica que da

    ordem de uma modificao de um certo nvel da personalidade do sujeito que se engaja

    nesse trabalho. No se trata de uma transformao, mas de uma sensibilizao que o

    engajamento de toda uma vida nesse trabalho e no algo que se faz de maneira

    passageira.

    Segundo OURY (1991), seria interessante estudar qual itinerrio de cada um, seus

    engajamentos pessoais que levaram a uma escolha profissional e quais as qualidades

    implcitas que esto na base dela. Mesmo sabendo que no fcil (ou possvel)

    conscientemente tentar explicar, sabe-se da importncia de compreendermos essa

    trajetria, j que tem a ver com engajamentos pessoais o que num trabalho essencial.

    Foi atravs das disciplinas de Psicopatologia e Polticas Pblicas em Sade Mental

    do curso da graduao, que tive a oportunidade de visitar servios de sade como

    hospitais psiquitricos e CAPS para entender melhor a lgica de funcionamento desses

    equipamentos to distintos.

    A primeira vez que entrei num hospital psiquitrico foi tambm a primeira vez que

    tive um contato mais prximo com loucos. O lugar em questo um grande hospital de

    uma cidade do interior de So Paulo onde me formei e que traz vrias conseqncias

    para cidade, produzindo nela um jeito de funcionar que , manicomial.Visitei uma ala infantil. A sensao foi horrvel. A comear pelas vrias celas

    trancadas e que eram abertas e fechadas pela nossa acompanhante, uma psicloga que

    carregava consigo um imenso molho de chaves. Fomos passando por vrios quartos

    vendo alguns leitos arrumados, vazios... At que fomos levados para um ptio onde havia

    vrias crianas, algumas deitadas pelo cho embaixo do sol (e parecia estar a horas ali),

    algumas sem sapatos ou com roupas que no lhe cabiam bem, outras andando de um

    lado para o outro sem rumo, outros que corriam em nossa direo querendo nos pegar,

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    abraar como se fssemos seres estranhos ali (e ramos estranhos e cheios de

    estranhamentos!). A cena mais marcante foi ver uma jaula que eles chamavam de

    bero, toda colorida e com uma criana de uns sete anos dentro. Fiquei muito

    incomodada e questionei o motivo dela estar ali isolada de outras. A resposta obtida foi de

    que ela era muito agressiva e agitada e que estava ali por uma medida de segurana,

    pois corria o risco de se machucar ou de machucar outras. Ainda havia uma outra criana

    com as mos presas (por faixas e cadeados!) em sua cadeira de roda. A criana no se

    mexia, seus olhos no nos acompanhavam. A resposta obtida tambm foi a de que ela

    era autista e que se auto-agredia e precisava ficar amarrada daquele jeito por questes

    de segurana. Mas para quem? Arriscamos-nos a perguntar.

    O relato de outros colegas que visitaram outras alas no era diferente. Sujeira, maucheiro, pessoas dopadas por remdios. Pssimas condies. Um verdadeiro depsito de

    excludos, de doidos que s podiam ficar mais doidos (e dodos!). E essa situao no

    um privilgio dessa instituio, mas freqente na maioria de instituies tradicionais em

    sade mental. Isso j no mais novidade, porm mesmo depois de duas dcadas de

    Reforma Psiquitrica ainda muito comum.

    Visitamos tambm um Caps infantil localizado em outra cidade. A diferena era

    grande! Logo de incio havia um cuidado por parte dos funcionrios para que as crianasfossem preservadas de tamanha exposio. O funcionamento do servio era totalmente

    diferenciado. O ambiente no era inspito, nem com pssimo odor e havia atividades

    programadas o que garantia a singularidade de cada criana, de cada sujeito que ali era

    tratado. Na sala havia dois adolescentes que aguardavam enquanto assistiam TV.

    Ficamos impressionados quando eles nos disseram coisas que qualquer outro

    adolescente falaria. Conversamos sobre de onde ramos, de msicas que gostvamos,

    de seus dolos, de carros etc. Nem pareciam loucos.A diferena dos usurios desses servios era exorbitante, apesar deles estarem

    nas instituies basicamente pelos mesmos motivos: o sofrimento psquico. O que nos

    provocou um estranhamento e uma vontade de querer saber mais.

    No final desse mesmo ano, em 2003, pude participar de um estgio de extenso,

    com durao de um ano num Ambulatrio de Sade Mental da mesma cidade do hospital

    psiquitrico. O nosso trabalho dava-se na sala de espera. Ali tnhamos contato com

    diversos tipos de pessoas e seus familiares, histrias de vidas, pessoas alucinando e

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    delirando. O mote do nosso trabalho era poder tornar aquele espao que parecia inspito,

    sem funo para muitos, num lugar de possibilidades, mais do que apenas num espao

    de espera da consulta mdica e onde as potencialidades dos sujeitos, seus desejos e

    singularidades pudessem aparecer. Foi uma excelente experincia que me motivou a

    continuar.

    No ltimo ano, quando fazemos os estgios obrigatrios, novamente estagiei no

    mesmo ambulatrio. Pudemos continuar com esse trabalho de sala de espera, alm de

    Oficinas, acompanhamentos teraputicos e outros dispositivos importantes no que tange

    s novas atuaes no campo da sade mental.

    Pudemos conhecer ainda um Centro de Convivncia e Cooperativa (Cecco) situado

    na cidade de So Paulo. Junto de pessoas com graves sofrimentos psquicos pudemostrabalhar na confeco de fantasias para o Carnaval, j que eles, convidados pelo

    carnavalesco da escola X9, possuem uma ala que se apresenta todo ano no

    sambdromo. E depois termos a experincia de desfilarmos com eles, familiares, amigos,

    profissionais de sade que naquele momento perdiam seus status para serem todos

    iguais: carnavalescos celebrando a vida!

    Foram todos esses encontros que nos puseram frente a situaes que mais tarde

    nos fariam questionar sobre a importncia da ambincia no tratamento de pacientesgraves.

    O desejo de continuar engajada nesses movimentos e encontros me impulsionava

    ainda mais para o campo da Sade Mental. Para a minha formao, fazia sentido

    caminhar por lugares onde pudesse continuar a ter essa postura profissional. nessa

    situao que chego ao aprimoramento.

    1.1 Aprim orand o... Em qual lugar?

    A Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), especificamente, o

    departamento de medicina preventiva oferece em co-gesto com a Prefeitura Municipal

    de Campinas e o Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira campos de trabalho para a

    realizao de dois Programas de Aprimoramento: de Sade Mental e de Planejamento e

    Administrao de Servios de Sade. Eles tm durao de um ano, oferecem bolsas

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    salrio da FUNDAP e da prefeitura e recebem profissionais de sade de diversas reas:

    psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais etc.

    um espao privilegiado para a formao de profissionais para o servio pblico

    dentro dos princpios da Reforma Psiquitrica e do SUS. A inteno a insero num

    processo de formao crtica, interdisciplinar em sade coletiva, visando o estudo e

    problematizao das relaes clnicas, polticas e institucionais dos servios da rede

    municipal podendo ser produto e produtor de novas formas de subjetivao.

    Os equipamentos substitutivos que hoje recebem os aprimorandos so: cinco

    CAPS III, um CAPS II (todos de adultos), um CAPS lcool e droga, um CAPS infantil

    (CEVI), Centros de Sade e mdulos de sade, alm de servios situados dentro do

    Cndido Ferreira: Not, Nadeq, Nac, Ncleo Clnico e Centro de Convivncia e Arte2.Depois de conhecido os vrios equipamentos com os quais podamos contar para

    um possvel campo de atuao, a nica certeza que tinha era de que queria atuar dentro

    de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), lugar que conhecia minimamente atravs

    das teorias e de algumas visitas pontuais e que me mostrava ser bem diferente do modo

    tradicional de funcionamento.

    Era a oportunidade de atuar em um servio substitutivo ao modelo asilar e que se

    configura como um dispositivo de essencial relevncia no cenrio das novas prticas emsade mental no pas. Assim, poderia estar dentro de um equipamento onde as atuaes

    supem-se embasadas nas diretrizes da Reforma Psiquitrica, do SUS, vivenciando isso

    e me deparar com as prticas de clnica e reabilitao diferente de todas as outras

    experincias que tinha at ento.

    1.2Conhecen do o nos so cenrio ...

    O aprimoramento aconteceu no Caps ESTAO que um equipamento referncia

    para o distrito norte da cidade, uma regio que abriga cerca de duzentas mil pessoas.

    Atende a populao adulta e um Caps III, isto , funciona num esquema de 24 horas

    com leitos para atender a crise. Ele o pioneiro nessa iniciativa. Alis, essa cidade tem se

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    Not: Ncleo de Oficinas Teraputicas; Nadeq: Ncleo de Ateno Dependncia Qumica e Nac: Ncleo de Ateno Crise.

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    constitudo como referncia nacional, apesar de obviamente tambm apresentar

    problemas e muitos problemas!

    Iniciei o aprimoramento nesse lugar, uma instituio muito diferente da que havia

    experienciado nos estgios de sade mental. Esse Caps funciona em duas casas, pois

    ambas no tm espaos fsicos suficientes para abrigar diariamente tantas pessoas. Na

    realidade a busca por uma segunda casa deu-se quando esse servio passa a ser Caps

    III precisando de leitos para atender a crise. A primeira era muito pequena e nesse

    perodo uma outra casa na mesma rua ficou vaga e como era um pouco maior para

    comportar os leitos passou a tambm servir de lugar para o servio. assim, sem

    inteno, que o Caps Estao passa a funcionar em duas casas o que gera

    caractersticas que, talvez, lhe sejam muito prprias.Porm, ao chegar no servio pude perceber a dinmica do funcionamento. Parecia

    tudo muito rpido, com muito dinamismo. Nessas duas casas e fora delas havia o tempo

    todo muitas coisas rolando ao mesmo tempo: usurios e profissionais conversando em

    vrios espaos das casas, cantando juntos numa roda com violo, saindo para fazer um

    passeio ou ir lanchonete, ao mercado, ao bar tomar um refrigerante... Alguns usurios

    mais agitados, outros mais parados, quietos, tranqilos (?)...

    Cada vez que voltava ao servio novas pessoas conhecia. Fiquei um bom tempoperdida entre tanta gente que cotidianamente vem e vo: profissionais, usurios,

    familiares, funcionrios da higiene, da farmcia, da administrao...

    nesse contexto cheio de gente diferente que ora aparentemente pareciam bem,

    por que no normais? E, ora em crise, batendo, quebrando vidros que ia meenvolvendo.

    Diariamente me deparava fazendo escutas pelos corredores, pelos quartos, pelas

    salas, na cozinha, no mercado, no bar, na praa, na outra casa etc. As demandas

    apareciam o tempo todo. E muitas vezes me perguntava: o que fazer com todos quepedem por uma conversa, por uma escuta? Muitos diziam: Preciso falar com voc, antes

    mesmo de eu ter aberto o porto. L na minha casa... l no meu bairro... quando eu

    estava internado... no gosto de ficar aqui, tenho medo de outros pacientes... no gosto

    do leito noite... eu quero ficar nesse hospital e no no outro... melhor ficar aqui do que

    em casa... aqui ningum me escuta... em casa ningum me entende... ser que preciso

    quebrar vidros para prestarem ateno em mim?... preciso dar uma volta... quero voltar

    para casa... aqui bom... quando converso com vocs eu melhoro, fico bem... eu ouo

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    vozes, parece que tem algum me perseguindo.... Enfim, uma instituio que para alm

    dos acontecimentos, tem espao para a loucura circular, para falar.

    Muita aprendizagem a cada dia. Novidades surgiam a todo instante. Eram as

    passagens de planto, reunies de equipe, de mini-equipe, triagens, grupos, acolhimento.

    No entanto, uma questo que sempre me acompanhava era: onde me encaixar diante

    tantas coisas, diante tanta loucura?

    E constantemente vinham as indagaes: o que fazer? Para onde ir? Qual a funo

    do aprimorando? O que significa j ser um profissional com responsabilidade sobre suas

    aes e ao mesmo tempo algum ainda ligado academia tendo que ocupar um lugar na

    instituio que no nem fora e nem dentro da equipe? Ser que tenho conseguido

    contribuir, enquanto aprimoranda, para o servio? Essas indagaes acompanhavam omeu percurso dentro do CAPS.

    O aprimorando acaba encarnando o estrangeiro (O estranho) de Freud, pois est

    todo dia ali compartilhando muitas coisas, mas tem um outro lugar na equipe, um

    terceiro que est ali para se formar, ou seja, tem um interesse diferenciado. Vive num

    paradoxo entre se inserir na equipe, mas no ser um homogneo a mais. muito difcil ir

    para um CAPS trabalhar pela primeira vez, lidar com coisas que ainda so muito novas e

    ter que provocar, contribuir, aprender, lidar com a loucura cotidianamente, pensar emnovas aes, novas prticas. Ser aprimorando poder experimentar as dores e as

    delcias desse trabalho. Sofre, porm aprende muito!

    Em meio a esse turbilho de reflexes que me engajei em algumas prticas

    dentro do servio. Volta e meia me via andando por vrios ambientes das casas

    conversando com um e outro, vendo surgir vrias potencialidades desses encontros. Quis

    comear da e no ficar numa posio tapa buraco das falhas organizacionais e comear

    a atender as vrias demandas que surgiam da equipe.Da escuta nos espaos informais que foi possvel pensar em projetos

    individualizados de tratamento, por entender que esses diversos lugares tambm podem

    ser espaos no s de tratamento para usurios do CAPS como tambm para pensar a

    clnica e poltica, a tica, gesto e formas de organizao institucional.

    Mas como esses espaos podem servir de tratamento? Que lugares so esses?

    Mais adiante tentarei elucidar essas questes. Primeiramente acho necessrio entender

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    melhor o que significa ambincia, espaos informais e construo de projetos teraputicos

    individuais.

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    IIA Ambincia, Espaos Informais e Construo do caso.

    2.1 A ambinc ia

    O conceito de ambincia foi elaborado por Jean Oury, psiquiatra e mdico diretor

    de La Borde e na prtica da Psicoterapia Institucional que ele surge, mais precisamente

    na prtica e teorizao do prprio autor. Sendo assim um conceito que produz alianas

    entre teoria e prtica cujo efeito na vida cotidiana levanta reflexes sobre a prtica no

    servio, a formao do profissional e o desejo em trabalhar naquele local, o agenciamento

    fsico do espao etc. DUBENA (2004).

    ONOCKO CAMPOS (2005) traz que necessrio criar nos equipamentos umacerta ambincia e esta no depende de engenharias cosmticas nos prdios e salas de

    espera, mas maneiras de civilizao local que permitem acolher o inslito.

    OURY (1991) que vai nos ensinar isso. Para ele a ambincia o que permite

    (...) poder decifrar naquilo que se apresenta, o que importante acolher, e de qual maneira acolh-lo. A funo deacolhimento a base de todo trabalho de agenciamento

    psicoteraputico. No se trata, certamente, de se contentar comuma resposta tecnocrtica tal como funo de acolhimento =hspede de acolhimento! O acolhimento, sendo coletivo na suatextura, no se torna eficaz seno pela valorizao da purasingularidade daquele que acolhido. Esse processo pode-sefazer progressivamente, por patamares, e s vezes no seno ao fim de muitos meses que ele se torna eficaz para talou tal sujeito psictico deriva OURY (1991, p.7).

    Deste modo, a ambincia tolera uma abertura disposio e s trocas de falas, de

    sorrisos, de gestos. Praticamente o que importa estar nesta relao aberta de trocas.

    Segundo DUBENA (2004) que tambm se utiliza Oury para entender o que seria a

    ambincia, nos revela que essa diz respeito a como se do os acontecimentos, os

    encontros, as trocas que acontecem na cena institucional, nos detalhes sutis das

    vivncias cotidianas. Implica as pessoas que participam, suas personalidades, seus

    estilos, a maneira como se aproximam, seus engajamentos, assim como a arquitetura

    local, o ambiente, as coisas presentes, o material trabalhado.

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    MOURA (2002) vem nos dizer que a ambincia, atmosfera e clima esto em

    relao direta com aquilo que se passa no nvel dos encontros, sendo que esses no so

    fatos quaisquer, mas acontecimentos singulares e inesperados cujo mbito o da relao

    com o outro. nesse encontro com o outro que emergem sentimentos vitais que no

    esto no dilogo, nas palavras, mas naquilo que h entre as palavras.

    Para Oury (1991) seria uma dimenso tica do respeito maneira de abordar o

    outro, de estar com o outro.

    (...) sabe-se bem que o que especfico da psicose so asdificuldades, uma impossibilidade de estar com (no sentido deestar com o outro, poder respeitar o outro a onde ele est),

    proveniente de uma confuso entre o mesmo e o outro. E parater acesso a este fenmeno, necessrio ser capaz de aceder aum certo lugar, uma certa paisagem, ser sensvel ao pequenodetalhe, mesmo escondido, mesmo inslito, ser sensvel emergncia, ser sensvel quilo que tem phatos (OURY, 1991,p.5).

    Para termos acesso a um inslito que no est manifesto de sada devemos nos

    envolver numa espera ativa, esta a verdadeira neutralidade que vai permitir ao outrose manifestar.

    Assim, algum que pode aparecer como quase normal porque est quieto l

    encostadinho num canto do equipamento de sade e que muitas vezes classificamos

    como bom, tranqilo, adequado est em pleno sofrimento, que s poder aparecer se

    nos pusermos a estar junto de, estar com no seu lugar.

    Estar com: no encontro precrio com o doente pode, s vezes,se estabelecer um ponto de transferncia a partir do qual possvel dizer que depois no mais como antes (...) ele pode vira encontrar nesse lugar a sua presena (DEJUAN et. Al., 1993,p.2).

    De acordo com OURY (1991) preciso tornar disponveis as potencialidades que

    na maior parte das vezes esto mascaradas, quase emparedadas, e que no se

    manifestaram em funo do estilo de trabalho tal qual ele se apresenta habitualmente. A

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    partir delas que ser possvel um acesso, no forado, ao que no est manifesto de

    sada, ao que se deve decifrar.

    2.2 - Espaos Info rm ais

    Como bem nos informa SOUZA (1999), esses espaos no so fsicos e nem se

    configuram como previstos na grade de atividades. Assim, no so grupos de atividades e

    nem grupos teraputicos, tambm no se tratam de consultas ou atendimentos

    agendados, mas os encontros e desencontros do dia-a-dia da instituio.

    De acordo com ONOCKO CAMPOS (2001) tratar a psicose nos desafia a sermos

    capazes de mudar o nosso setting, pois a clnica almejada dentro do servio pblico no aquela do div, da lgica privada de uma psicanlise de consultrio. fazer clnica num

    outro lugar que no numa sala fechada.

    Segundo TENRIO (2001, p.24) a clnica a prtica singular junto ao paciente,

    mesmo que consista em uma interveno mais ampla, acompanhando o sujeito para

    alm dos espaos tradicionalmente descritos como clnicos. De acordo com isso

    podemos questionar: que clnica essa possvel nesses espaos informais a partir da

    ambincia?TENRIO (2001) vem dizer que a clnica abre um espao de interlocuo com o

    louco, o reconhecimento do sujeito na loucura e a possibilidade de encontro com o

    louco.

    Retomo ONOCKO CAMPOS (2001) que nos ajuda a pensar sobre a clnica que

    queremos fazer dentro desses servios, que no uma clnica tradicional e nem

    degradada, mas uma clnica ampliada, isto , que leve em considerao o sujeito e no

    somente a doena, esta faz parte da vida do sujeito, mas no ocupa todo o seu ser. preciso respeitar o sujeito nas suas singularidades de um ser social, biolgico, subjetivo e

    histrico. Para isso no podemos atuar como especialistas, mas em um trabalho de

    equipe como nova prxis e no como lugar idealizado. E deve ser sempre interrogada

    luz da sua produo e eficcia.

    MENDES (2004) nos informa que a chave da relao entre sade pblica e plano

    clnico esteja, talvez, justamente na inveno, criao, elaborao de novos possveis,

    sendo que a liberdade e a mobilidade advindas desses possam interferir produtivamente

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    em certas dimenses do sistema de sade tendo como conseqncia a ampliao de

    suas potncias e sua condio de operar no plano dos coletivos.

    (...) a partir das mltiplas relaes que se estabelecemnesses espaos, possvel criar algo de novo. Criarmovimento. Inserir o tempo e o espao na loucura. Criar, apartir do inusitado e do inesperado dos espaos informais,projetos que possam oferecer alguma possibilidade paraaqueles que no se encaixam na grade de atividades doCAPS (e para os que se encaixam tambm). Assim, pensarnos espaos informais pensar em um recurso teraputico;; poder supor o potencial de um certo espao informal detratamento; pensar que o imprevisto, seja susto ou alegria, parte fundamental da teraputica SOUZA (2003).

    O desafio que fica como produzir e potencializar bons encontros nesses

    espaos. SOUZA (1999) garante que esses espaos informais de tratamento podem

    possibilitar e criao e inveno de projetos pessoais e coletivos. Assim, necessrio que

    os profissionais da sade, nesses espaos, tenham uma escuta voltada para o novo e o

    imprevisvel. preciso estar atentos s possibilidades que se abre a cada encontro.

    No entanto, esse mesmo autor nos alerta que o espao informal parece no ser

    possvel em instituies mais ortodoxas de atendimento, pois se corre o risco do olhar

    para esse lugar estar vinculado ao fato de pacientes e profissionais no estarem fazendo

    nada. preciso, ento, plasticidade tanto por parte da instituio quanto dos profissionais,

    pois se h possibilidade de trabalho com o que novo, imprevisto e surpreendente, o que

    nos embasar um certo olhar sobre o tratamento e sobre a clnica.

    2.3 - Co ns tr uo de um PTI

    Com a reestruturao da Sade Mental vrios so os arranjos e dispositivos que

    tentam garantir aos novos equipamentos uma ruptura com o paradigma anterior.

    MIRANDA e FURTADO (2006) consideram o dispositivo tcnicos de referencia

    especialmente importante na medida em que se localiza na interface entre as ofertas dos

    equipamentos substitutivos e as demandas e necessidades dos usurios que so

    marcadas pela intersubjetividade. Para esses autores o que interessa analisar como a

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    organizao dos servios estruturados a partir desse dispositivo garante essa

    singularizao da ateno.

    A figura do referncia foi criada para garantir que os pacientes tenham um

    acompanhamento individualizado e um grau de ateno adequado. Ele responsvel

    pela elaborao, acompanhamento e avaliao de um PTI e com metas a serem

    alcanadas a curto, mdio e longo prazo nos informa FURTADO (2001, p.4).

    Para esse mesmo autor, o Projeto Teraputico Individual deve ser elaborado

    sempre que possvel junto ao prprio paciente e seus familiares permitindo a

    transparncia do processo de reabilitao psicossocial e deve ser discutido entre os

    profissionais da equipe para torn-los mais ricos e evitarem pontos cegos, abrindo

    brechas para o surgimento de um indivduo instituinte e criador. O usurio protagonistae tem papel ativo na construo do caso clnico.

    MIRANDA e FURTADO (2006) afirmam que seria interessante que os profissionais

    que compem a equipe de referncia fossem de diferentes formaes reforando o poder

    de gesto da equipe multidisciplinar.Para eles o produto importante de uma equipe de

    referncia a produo de um projeto para o usurio podendo ser feita juntamente com

    familiares, outros equipamentos, com os prprios profissionais e que seja, um projeto

    singularizado e flexvel, para que haja uma reviso do que foi proposto e a adequao dasaes aos contextos que forem emergindo, garantindo a continuidade do tratamento do

    usurio no servio.

    O dispositivo tcnico de referncia uma forma de organizar a ateno no servio

    tendo como funo prover contornos ao encontro do usurio do servio com o trabalhador

    de sade mental, ou seja, encontra-se na interface entre as ofertas dos equipamentos

    substitutivos e as demandas e necessidades apresentadas pelos usurios (MIRANDA e

    FURTADO 2006).Contudo, os autores nos alertam que esse dispositivo: tcnicos de referencia est

    muito alm do gerenciamento de um determinado caso. um arranjo teraputico que

    precisa de outras organizaes e iniciativas que apontem para a horizontalizao das

    relaes de poder e para a constituio de confiana entre os trabalhadores para assim

    terem uma contnua anlise, avaliao e interveno de fatores que afetam as prticas e

    no cair numa burocratizao e alienao.

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    Segundo VIGAN (1999) a deciso para a construo do caso no tomada pela

    maioria, mas se impe a partir do saber que e extrado do paciente. um grande e longo

    exerccio que requer uma transferncia de trabalho entre os membros da equipe.

    De acordo com FURTADO (2001) as reunies semanais da equipe, os espaos

    informais devem permitir que cada profissional contribua com seus conhecimentos a partir

    de seu ncleo de responsabilidade, para enriquecer a construo do caso. Assim, no h

    motivos para as aes ficarem centralizadas em torno de um profissional em particular.

    VIGAN (1999) aponta que necessrio reencontrar a dimenso da clinica

    entendendo que esta a dimenso do homem. Outra questo importante trazida pelo

    autor que a reabilitao no uma excluso da clnica e se caso a reabilitao

    renunciar o tratamento no nvel da comunicao e dos seus sintomas, esta ser impotenteno nvel da doena. Uma reabilitao s pode ter sucesso na condio de seguir o estilo

    que sugerido pela estrutura subjetiva do psictico, por seus sintomas. O caso clnico

    condio para que haja o caso social.

    Para esse autor um programa teraputico consiste em no colocar a pergunta o

    que podemos fazer por ele?, mas o que ele vai fazer para sair daqui?. a demanda do

    sujeito como condio para a construo do Projeto Teraputico Individual.

    Assim, necessrio no perdermos de vista o principal questionamento para aconstruo de um Projeto Teraputico Individuala quem serve um PTI? Para o sujeito?

    Para a instituio? Para o profissional? Para que serve? O protagonismo do usurio

    muitas vezes acaba no existindo no cotidiano institucional e a, certamente, no serve ao

    usurio.

    preciso pensar nos efeitos colaterais dessas prticas que propomos e no correr

    o risco de comprimir a possibilidade do surgimento de potencialidades do usurio pelo

    projeto teraputico da equipe. A funo de um PTI de provocar e oferecer desvios,outras possibilidades.

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    IVDos Espaos Informais Construo de Projetos Teraputicos Individuais

    Essas questes em relao a esses espaos informais no esto dissociadas das

    prticas no servio, ao contrrio, s se fizeram possveis a partir delas e por isso que

    me instigou a estud-las.

    Pois bem, desse lugar sem contratos definidos que pretendo relatar um pouco da

    minha experincia. A partir das cenas que sero descritas busco ilustrar e (re)pensar

    algumas situaes em que as condies favoreceram ou sustentaram a emergncia da

    ambincia. Alis, essas cenas todas aconteceram na casa da crise... Lugar onde parece

    que nada de potncia possa acontecer!

    Foi num desses espaos que uma usuria pde me pedir para dar um passeio eisso se repetir todos os dias produzindo coisas bastante interessantes em relao ao seu

    projeto e tratamento.

    Estava l, recm chegada na instituio conversando com um e outro, ainda me

    apresentando, quando Juliana3 veio at mim pedindo para que dssemos um passeio

    pelas ruas do centro, local onde o Caps se situa.

    Juliana era moradora de rua h mais de dez anos e havia chegado ao Caps h unsdois meses, tempo em que estava no leito-noite com o diagnstico de psicose. No tinha

    contato algum com a famlia, somente e minimamente com uma tia que a levou at o

    servio. Mal podia suportar o contato fsico com algum. No falava seu nome e nem de

    ningum da famlia ou da equipe. No se vinculava a nenhum grupo e nem falava de si ou

    de sua histria. Era a nica coisa que ns sabamos at ento.

    Aceitei fazer esses passeios com Juliana com o apoio da equipe. Nesse dia ela

    nada falava ainda com minha insistncia, mesmo assim amos dizendo onde estvamosnomeando as ruas, os lugares...

    Todo o dia em que eu chegava ao Caps l vinha ela pedir para darmos um passeio

    e foi assim durante alguns meses. Com o tempo outras pessoas da equipe tambm iam

    sendo convidadas para esse passeio por Juliana.

    Aps alguns meses, Juliana passou a reconhecer e chamar por nome algumas

    pessoas da equipe pedindo por abraos demonstrando que minimamente conseguia

    3Todos os nomes foram modificados.

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    suportar o contato com o outro; passou tambm a falar de si, de seus delrios, de seu

    corpo. Perguntava se tinha ossos, se era gente. Por vezes ela gritava que no era lixo

    no e se sentia bastante ameaada pelas pessoas na rua. Isso foi diminuindo quando ela

    ia recuperando pedaos de sua histria. Ora se lembrando da tia, da av, dos pais, ora de

    que sabia ler, de que j havia ido para a escola, dos lugares que conhecia na cidade.

    amos com ela resgatando e ressignificando partes de sua histria de vida.

    Aps isso, conseguiu dizer que queria retomar o contato com a famlia, coisa que a

    equipe faz, e indo inclusive, passar os fins de semana na casa de sua tia. Vamos junto

    com ela recuperar seus documentos, todos, pois ela havia perdido nesses anos em que

    esteve pelas ruas da cidade ajudando-a a (re)construir a histria de sua vida.

    Atualmente Juliana mora com a tia e est preste a receber o seu benefcio...

    H na loucura um sofrimento que da ordem da desencarnao, daatemporalidade, de uma eternidade vazia, de uma ahistoricidade, deuma existncia sem concretude (ou com excesso de concretude),sem comeo nem fim, com aquela dor terrvel de no ter dor, a dormaior de ter expurgado o devir e estar condenado a testemunharcom inveja silenciosa a encarnao alheia (PELBART, 1992, p.20).

    Juliana era uma usuria do servio que no se vinculava a ningum, que no

    participava de grupo algum e que ficava por ali sem muito contato com o outro, mesmo

    que a equipe oferecesse espaos para ela. Talvez, o que permitiu que Juliana pudesse

    me pedir para dar um passeio foi exatamente por eu estar ali com, junto de, num lugar

    informal: a rea da casa conversando com os usurios que l estavam.

    Julgo que isso se trata de uma posio tica que tem a ver com a formao. Ter

    uma disponibilidade naquele momento, talvez, por ser aprimoranda e ainda no ter cado

    nas garras do cotidiano, com sua grade horria repleta de coisas a fazer garantiu a

    emergncia da ambincia nesse espao.

    o que visa a ambincia esse espao virtual, a prpriaemergncia do lugar do entre(...), permitindo neste espao deencontro, do dizer, que algo ex-sista, d sentido, coerncia uma relao, uma vivncia, a partir da qual o sujeito poderse constituir como si e, por conseguinte, se localizar noespao e no tempo, em seu corpo e sua histria. (DUBENA,2004, p.66-67).

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    Os passeios foram por muito tempo o projeto de Juliana. O que interessava era o

    que poderia surgir da desse espao de encontro, desse espao virtual. Assim, a equipe

    de referncia banca isso e a partir disso que Juliana pde ter reestruturado para si uma

    nova existncia, ainda que delirante. O que importa que ela est ali, est presente e tem

    um nome e todo mundo que tem um nome, tem um assunto sobre o que falar, tem uma

    histria a contar.... (OURY, 1991).

    Outra cena. Estava sentada na sala conversando em roda com alguns usurios

    quando Ricardo, de aproximadamente 50 anos, sentou-se ao nosso lado e passou a

    conversar animadamente conosco. Depois disso, toda vez que ele vinha ao CAPS sempre

    que me via pedia para conversarmos. Ele comeou a falar de si, do seu trabalho (ele eraprofessor de educao fsica concursado numa escola estadual), da namorada, da

    famlia, de seus delrios, do quanto se sentia perseguido e ameaado pelas pessoas e

    dizia que me procurava porque conseguia ajud-lo a significar vrias coisas de sua vida.

    Procurei o tcnico de referncia que o acompanhava para saber um pouco mais

    desse usurio que se despontava como diferente pelo seu porte, pelo linguajar. Foi a que

    descobri que ele era extremamente paranico, s vinha ao servio para pegar medicao

    e entendia que ali no era um lugar de tratamento, pois no iria se tratar no mesmo lugarem que se trata o motorista de nibus (SIC). Porm, esse era o nico lugar no qual havia

    aceitado algum tipo de tratamento, ainda que medicamentoso. J havia passado por

    vrios outros equipamentos na cidade, mas no seguia com o tratamento.

    ele que pede para eu ser sua analista e assim comeamos um atendimento

    individual. A partir disso ele comea a poder contar com outros profissionais que no s a

    psiquiatra ou eu. Chega a pedir at para que o profissional que seu referncia ir at sua

    casa num dos momentos em que se sente perseguido pelos vizinhos, fazendo outros elosde tratamento.

    Algumas vezes chegou a participar, inclusive, do grupo de teatro onde pode

    ensinar algumas tcnicas de relaxamento e alongamento aos participantes.

    Por que ser que ele no ficou paranico naquela roda? Talvez isso tenha sido

    possvel pelo fato de ser estrangeira no servio. No ter os mesmos costumes,

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    ideologias e pr-julgamentos, por desestabilizar algo j naturalizado, inserindo uma nova

    lgica.

    Acredito que quando estvamos reunidos foi como se algo tivesse se passado,

    houve ali um certo clima como se um espao tivesse sido delimitado, garantindo a

    emergncia da ambincia. Houve a possibilidade de uma outra experincia de existncia,

    de um espao de vida, de uma outra qualidade de relao.

    As condies necessrias para a emergncia da ambincia podem partir, por

    exemplo, do respeito pelas formas de presena dos pacientes, da articulao do que eles

    trazem neste momento com o coletivo e com a historia deles. Deste modo, conta-se mais

    o como e com quem se faz, do que o que e em que quantidade ou tempo se faz

    (DUBENA, 2004, p.78).OURY (1991) vem nos dizer que a funo de acolhimento exige uma certa

    sensibilidade ao prprio estilo dos encontros. Esperar passivamente no neutralidade,

    ao contrrio, devemos nos envolver numa espera ativa, essa a verdadeira neutralidade

    que vai permitir ao outro se manifestar. Essa sensibilizao faz parte da formao, e s

    a partir dessas potencialidades que h um acesso ao estranho, ao inslito que devemos

    decifrar, pois no est manifesto de sada.

    H de se pensar se tudo isso apareceria em outros espaos possveis, porexemplo: grupos, atendimentos mais ortodoxos, visto que esses usurios no se

    reconheciam e nem participavam em nenhum desses espaos. Certamente est a a

    importncia da ambincia nos espaos informais que pode permitir a construo de

    projetos de tratamento para o usurio.

    A ambincia, quando emerge, permite que as coisas possam acontecer

    espontaneamente, propiciando a interveno do terapeuta. Ela pode se dar num grupo,

    numa reunio, numa conversa no corredor, durante o almoo. Porm ela no se dsozinha, mas tambm no pode ser fabricada. De acordo com Oury no se trata de uma

    relao de causalidade, o que quer dizer que ela nem sempre emergir. Isso vai alm da

    tcnica e por isso no pode ser aplicado por uma deciso administrativa. No suficiente

    estar com para se ter ambincia. Estar com envolve recursos pessoais, envolve

    qualidade de presena e de encontro.

    DUBENA (2004) faz uma crtica em relao a alguns equipamentos de sade

    mental usar o termo fazer ambinciaem espaos de convivncia dizendo que isso tem

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    mais a ver com espaos informais de tratamento. Porm a autora diz que atualmente,

    nesses estabelecimentos, ter abertura para fazer ambincia num espao no estruturado

    pode propiciar e abrir espao para a criatividade e inveno de novos favorecendo a

    emergncia da ambincia proposta por Oury.

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    CONSIDERAES FINAIS

    Ao longo do estudo foi-se evidenciando a importncia da emergncia da ambincianos espaos informais com relao clnica das psicoses. Embora seja, aparentemente,

    simples dizer da importncia desses dispositivos no processo teraputico fica claro que se

    trata de um trabalho de disponibilidade que no objetivado, nem calculvel e muito

    menos programvel.

    Sabemos bem que tudo que dinmico, que tem movimento, que tem foras

    instituintes, tem a tendncia a se cristalizar, a ficar institudo, assim preciso para alm

    de estabelecer uma prtica, sustent-la, ter investimentos contnuos, o que incluiinventar, ser criativo no que se passa, no encontro dirio com o imprevisvel (DUBENA,

    2004, p.92).

    Por isso importante a existncia de espaos de formao e de reflexo constante

    das prticas no servio e no s individuais, mas coletivas para sabermos de nossos

    limites e potencialidades e para que possamos nos questionar sobre o que fazemos ali e

    o que aquilo tem a ver conosco. a partir desses questionamentos que parecem bvios,

    que novas respostas se do e outras relaes podem acontecer, diversificando as

    prticas e possibilitando a criao de possveis.

    ONOCKO CAMPOS (2005) nos alerta em seus escritos que

    (...) mudanas desejveis nos encontros assistenciaisrequerem intervenes complexas (no sentido do grandenmero de variveis) e de grande investimento tcnico, tico epoltico. No acontecero somente com boa vontade, nodemoram somente por causa de falhas na comunicao, nem

    por falta de humanizao. Mas bem acontecem por inevitvelhumanidade dos humanos ali envolvidos (ONOCKO CAMPOS2005 p.580).

    Por outro lado, um trabalho desse tipo s se consegue fazer quando se est

    devidamente acompanhado, ladeado por uma equipe que tambm acolhe e permite.

    preciso uma estrutura que tenha plasticidade, ou seja, organizada, mas tambm com falta

    de organizao suficiente para que exista o acaso, o imprevisto, a emergncia do novo,

    da vida.

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    OURY (1991) nos informa que isso tudo

    no se trata simplesmente de uma relao individual, oumesmo singular, com algum, mas trata-se sempre, emparticular no nvel das estruturas psicticas, de um trabalho deequipe, um trabalho que um levar emconta os outros e siprprio; um trabalho que no secrete tampouco relaes derivalidade paranica, correlatas de uma espcie de atomizaodos estatutos, das funes, etc., mas que seja de sada tomadono mbito daquilo que lhe mais especfco: o trabalho de umespao onde possa acontecer alguma coisa, no umtrabalho para favorecer, mas simplesmente para no impedir a

    emergncia (OURY, 1991, p.8).

    A atuao nos espaos informais, em hiptese alguma, algo fcil, j que no

    existe uma tcnica ou um procedimento a priori. preciso respeitar as singularidades e

    construir uma interveno caso a caso, de maneira muito particular. A no somos

    detentores do saber o que nos gera uma posio desconfortvel, assim como estar num

    espao aberto, sem fronteiras e limites com os pacientes tambm o .

    Usando as palavras de PELBART (1992) em seu belssimo texto: Um Desejo de

    Asas,a propsito da igualdade de um anjo e de um terapeuta que nenhum dos dois

    pode dirigir o curso do mundo, mas no mximo, tornar mais leve o fardo de uma ou outra

    vida, de um ou outro momento de uma vida ou outra por ter essa disponibilidade para

    ouvir, para tocar, essa presena discreta que pode s vezes suscitar um novo comeo,

    mesmo com a sua impotncia para determinar, para resolver, para viver no lugar de.

    A preparao, se que tem, para atuar nos espaos informais muito mais tica

    do que tcnica, ateno ao inesperado.

    Para OURY (1999)

    H momentos privilegiados que necessrio poder balizar,momentos de emergncia de signos, de mensagensgestuais, de mensagens errticas. Mas a traduo que nspodemos fazer disso exige uma disposio particular que seadquire pelo exerccio de uma tekn, espcie de atenotrabalhada que a torna sensvel qualidade do contexto, polifonia dos discursos, s manifestaes paradoxais de umsentido iluminado. A est um dos objetivos fundamentais a que

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    uma formao bem conduzida deveria propor (OURY, 1999,p.7).

    preciso pensar e construir cotidianamente um lugar em que se possam produzir

    desvios, onde possa se efetuar uma produo de sade. No d para pensar que isso

    algo que se faa revelia de uma clnica, de uma poltica, de uma tica, de uma

    formao...

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