Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441...

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Grupo Serviço Cód. RPMU Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Valor Total Coparticipação de 25% Coparticipação de 30% Coparticipação de 40% Coparticipação de 50% HM 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Local e Inte 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ HM 10101039 Consulta em pronto socorro (no horário normal) Local e Intercâmbio 83,97 R$ 20,99 R$ 25,19 R$ 33,59 R$ 41,99 R$ HM 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir 180,83 R$ 45,21 R$ 54,25 R$ 72,33 R$ 90,42 R$ HM 10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adiciona 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 R$ HM 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 R$ HM 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diag 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 R$ HM 10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pel 157,87 R$ 39,47 R$ 47,36 R$ 63,15 R$ 78,94 R$ HM 20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 R$ HM 20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 28,97 R$ 7,24 R$ 8,69 R$ 11,59 R$ 14,49 R$ HM 20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diári 90,42 R$ 22,61 R$ 27,13 R$ 36,17 R$ 45,21 R$ HM 20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincro 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 R$ HM 20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avalia 76,40 R$ 19,10 R$ 22,92 R$ 30,56 R$ 38,20 R$ SADT 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 75,51 R$ 18,88 R$ 22,65 R$ 30,20 R$ 37,76 R$ SADT 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 100,70 R$ 25,18 R$ 30,21 R$ 40,28 R$ 50,35 R$ SADT 20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diret 100,70 R$ 25,18 R$ 30,21 R$ 40,28 R$ 50,35 R$ SADT 20102070 Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) 100,70 R$ 25,18 R$ 30,21 R$ 40,28 R$ 50,35 R$ SADT 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sess 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 21,97 R$ 5,49 R$ 6,59 R$ 8,79 R$ 10,99 R$ SADT 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 21,52 R$ 5,38 R$ 6,46 R$ 8,61 R$ 10,76 R$ SADT 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 14,62 R$ 3,66 R$ 4,39 R$ 5,85 R$ 7,31 R$ SADT 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 14,75 R$ 3,69 R$ 4,43 R$ 5,90 R$ 7,38 R$ SADT 20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúr 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 R$ SADT 20103077 Ataxias 18,87 R$ 4,72 R$ 5,66 R$ 7,55 R$ 9,44 R$ SADT 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103131 Biofeedback com EMG 38,88 R$ 9,72 R$ 11,66 R$ 15,55 R$ 19,44 R$ HM 20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal 215,22 R$ 53,81 R$ 64,57 R$ 86,09 R$ 107,61 R$ SADT 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103190 Disfunção vésico-uretral 12,62 R$ 3,16 R$ 3,79 R$ 5,05 R$ 6,31 R$ SADT 20103204 Distrofia simpático-reflexa 20,30 R$ 5,08 R$ 6,09 R$ 8,12 R$ 10,15 R$ SADT 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 18,69 R$ 4,67 R$ 5,61 R$ 7,48 R$ 9,35 R$ SADT 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 14,43 R$ 3,61 R$ 4,33 R$ 5,77 R$ 7,22 R$ SADT 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 R$ SADT 20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 8,64 R$ 2,16 R$ 2,59 R$ 3,46 R$ 4,32 R$ SADT 20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 14,43 R$ 3,61 R$ 4,33 R$ 5,77 R$ 7,22 R$ SADT 20103263 Hemiparesia 24,80 R$ 6,20 R$ 7,44 R$ 9,92 R$ 12,40 R$ SADT 20103271 Hemiplegia 25,32 R$ 6,33 R$ 7,60 R$ 10,13 R$ 12,66 R$ SADT 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 25,45 R$ 6,36 R$ 7,64 R$ 10,18 R$ 12,73 R$ SADT 20103298 Hipo ou agenesia de membros 14,30 R$ 3,58 R$ 4,29 R$ 5,72 R$ 7,15 R$ HM 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo 123,55 R$ 30,89 R$ 37,07 R$ 49,42 R$ 61,78 R$ SADT 20103310 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitiva 19,97 R$ 4,99 R$ 5,99 R$ 7,99 R$ 9,99 R$ SADT 20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou m 19,97 R$ 4,99 R$ 5,99 R$ 7,99 R$ 9,99 R$ SADT 20103344 Miopatias 19,78 R$ 4,95 R$ 5,93 R$ 7,91 R$ 9,89 R$ SADT 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducaç 20,88 R$ 5,22 R$ 6,26 R$ 8,35 R$ 10,44 R$ SADT 20103379 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103387 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103395 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 11,59 R$ 2,90 R$ 3,48 R$ 4,64 R$ 5,80 R$ SADT 20103409 Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegum 12,49 R$ 3,12 R$ 3,75 R$ 5,00 R$ 6,25 R$ SADT 20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada 24,24 R$ 6,06 R$ 7,27 R$ 9,70 R$ 12,12 R$ SADT 20103425 Paralisia cerebral 27,00 R$ 6,75 R$ 8,10 R$ 10,80 R$ 13,50 R$ SADT 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 26,09 R$ 6,52 R$ 7,83 R$ 10,44 R$ 13,05 R$ SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 R$ SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia 20,75 R$ 5,19 R$ 6,23 R$ 8,30 R$ 10,38 R$ SADT 20103468 Parkinson 24,67 R$ 6,17 R$ 7,40 R$ 9,87 R$ 12,34 R$ SADT 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 23,01 R$ 5,75 R$ 6,90 R$ 9,20 R$ 11,51 R$ SADT 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 20,42 R$ 5,11 R$ 6,13 R$ 8,17 R$ 10,21 R$ SADT 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 27,06 R$ 6,77 R$ 8,12 R$ 10,82 R$ 13,53 R$ SADT 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 19,13 R$ 4,78 R$ 5,74 R$ 7,65 R$ 9,57 R$ SADT 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 33,26 R$ 8,32 R$ 9,98 R$ 13,30 R$ 16,63 R$ SADT 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 21,46 R$ 5,37 R$ 6,44 R$ 8,58 R$ 10,73 R$ SADT 20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia verte 23,20 R$ 5,80 R$ 6,96 R$ 9,28 R$ 11,60 R$ SADT 20103565 Processos inflamatórios pélvicos 14,56 R$ 3,64 R$ 4,37 R$ 5,82 R$ 7,28 R$ SADT 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segm 19,33 R$ 4,83 R$ 5,80 R$ 7,73 R$ 9,67 R$ SADT 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 16,50 R$ 4,13 R$ 4,95 R$ 6,60 R$ 8,25 R$ SADT 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 23,85 R$ 5,96 R$ 7,16 R$ 9,54 R$ 11,93 R$ SADT 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 125,95 R$ 31,49 R$ 37,79 R$ 50,38 R$ 62,98 R$ SADT 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 13,78 R$ 3,45 R$ 4,13 R$ 5,51 R$ 6,89 R$ SADT 20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patol 14,62 R$ 3,66 R$ 4,39 R$ 5,85 R$ 7,31 R$ SADT 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patol 16,11 R$ 4,03 R$ 4,83 R$ 6,44 R$ 8,06 R$ SADT 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 15,59 R$ 3,90 R$ 4,68 R$ 6,24 R$ 7,80 R$ SADT 20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 R$ SADT 20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 21,67 R$ 5,42 R$ 6,50 R$ 8,67 R$ 10,84 R$ SADT 20103719 Sinusites 13,53 R$ 3,38 R$ 4,06 R$ 5,41 R$ 6,77 R$ SADT 20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três 17,39 R$ 4,35 R$ 5,22 R$ 6,96 R$ 8,70 R$ SADT 20104014 Actinoterapia (por sessão) 5,80 R$ 1,45 R$ 1,74 R$ 2,32 R$ 2,90 R$ HM 20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno 14,49 R$ 3,62 R$ 4,35 R$ 5,80 R$ 7,25 R$ HM 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 43,47 R$ 10,87 R$ 13,04 R$ 17,39 R$ 21,74 R$ Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50%; TETO DE COPARTICIPAÇÃO: Verifique o seu Contrato

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Page 1: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

Grupo Serviço Cód. RPMU Descrição do Rol de Procedimentos Médicos Unimed Valor Total Coparticipação

de 25%

Coparticipação

de 30%

Coparticipação

de 40%

Coparticipação

de 50%

HM 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Local e Intercâmbio83,97R$ 20,99R$ 25,19R$ 33,59R$ 41,99R$

HM 10101039 Consulta em pronto socorro (no horário normal) Local e Intercâmbio 83,97R$ 20,99R$ 25,19R$ 33,59R$ 41,99R$

HM 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

SADT 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 75,51R$ 18,88R$ 22,65R$ 30,20R$ 37,76R$

SADT 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 100,70R$ 25,18R$ 30,21R$ 40,28R$ 50,35R$

SADT 20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº 56)100,70R$ 25,18R$ 30,21R$ 40,28R$ 50,35R$

SADT 20102070 Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) 100,70R$ 25,18R$ 30,21R$ 40,28R$ 50,35R$

SADT 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 21,97R$ 5,49R$ 6,59R$ 8,79R$ 10,99R$

SADT 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 21,52R$ 5,38R$ 6,46R$ 8,61R$ 10,76R$

SADT 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 14,62R$ 3,66R$ 4,39R$ 5,85R$ 7,31R$

SADT 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 14,75R$ 3,69R$ 4,43R$ 5,90R$ 7,38R$

SADT 20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 13,53R$ 3,38R$ 4,06R$ 5,41R$ 6,77R$

SADT 20103077 Ataxias 18,87R$ 4,72R$ 5,66R$ 7,55R$ 9,44R$

SADT 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103131 Biofeedback com EMG 38,88R$ 9,72R$ 11,66R$ 15,55R$ 19,44R$

HM 20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8)215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

SADT 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103190 Disfunção vésico-uretral 12,62R$ 3,16R$ 3,79R$ 5,05R$ 6,31R$

SADT 20103204 Distrofia simpático-reflexa 20,30R$ 5,08R$ 6,09R$ 8,12R$ 10,15R$

SADT 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 18,69R$ 4,67R$ 5,61R$ 7,48R$ 9,35R$

SADT 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 14,43R$ 3,61R$ 4,33R$ 5,77R$ 7,22R$

SADT 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 8,64R$ 2,16R$ 2,59R$ 3,46R$ 4,32R$

SADT 20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 14,43R$ 3,61R$ 4,33R$ 5,77R$ 7,22R$

SADT 20103263 Hemiparesia 24,80R$ 6,20R$ 7,44R$ 9,92R$ 12,40R$

SADT 20103271 Hemiplegia 25,32R$ 6,33R$ 7,60R$ 10,13R$ 12,66R$

SADT 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 25,45R$ 6,36R$ 7,64R$ 10,18R$ 12,73R$

SADT 20103298 Hipo ou agenesia de membros 14,30R$ 3,58R$ 4,29R$ 5,72R$ 7,15R$

HM 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

SADT 20103310 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras19,97R$ 4,99R$ 5,99R$ 7,99R$ 9,99R$

SADT 20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 19,97R$ 4,99R$ 5,99R$ 7,99R$ 9,99R$

SADT 20103344 Miopatias 19,78R$ 4,95R$ 5,93R$ 7,91R$ 9,89R$

SADT 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 20,88R$ 5,22R$ 6,26R$ 8,35R$ 10,44R$

SADT 20103379 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103387 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103395 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 20103409 Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar 12,49R$ 3,12R$ 3,75R$ 5,00R$ 6,25R$

SADT 20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 24,24R$ 6,06R$ 7,27R$ 9,70R$ 12,12R$

SADT 20103425 Paralisia cerebral 27,00R$ 6,75R$ 8,10R$ 10,80R$ 13,50R$

SADT 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 26,09R$ 6,52R$ 7,83R$ 10,44R$ 13,05R$

SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia 21,65R$ 5,41R$ 6,50R$ 8,66R$ 10,83R$

SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia 20,75R$ 5,19R$ 6,23R$ 8,30R$ 10,38R$

SADT 20103468 Parkinson 24,67R$ 6,17R$ 7,40R$ 9,87R$ 12,34R$

SADT 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 23,01R$ 5,75R$ 6,90R$ 9,20R$ 11,51R$

SADT 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 20,42R$ 5,11R$ 6,13R$ 8,17R$ 10,21R$

SADT 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 27,06R$ 6,77R$ 8,12R$ 10,82R$ 13,53R$

SADT 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 19,13R$ 4,78R$ 5,74R$ 7,65R$ 9,57R$

SADT 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 33,26R$ 8,32R$ 9,98R$ 13,30R$ 16,63R$

SADT 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 21,46R$ 5,37R$ 6,44R$ 8,58R$ 10,73R$

SADT 20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 23,20R$ 5,80R$ 6,96R$ 9,28R$ 11,60R$

SADT 20103565 Processos inflamatórios pélvicos 14,56R$ 3,64R$ 4,37R$ 5,82R$ 7,28R$

SADT 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 19,33R$ 4,83R$ 5,80R$ 7,73R$ 9,67R$

SADT 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 16,50R$ 4,13R$ 4,95R$ 6,60R$ 8,25R$

SADT 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 23,85R$ 5,96R$ 7,16R$ 9,54R$ 11,93R$

SADT 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 125,95R$ 31,49R$ 37,79R$ 50,38R$ 62,98R$

SADT 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 13,78R$ 3,45R$ 4,13R$ 5,51R$ 6,89R$

SADT 20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro 14,62R$ 3,66R$ 4,39R$ 5,85R$ 7,31R$

SADT 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro 16,11R$ 4,03R$ 4,83R$ 6,44R$ 8,06R$

SADT 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 15,59R$ 3,90R$ 4,68R$ 6,24R$ 7,80R$

SADT 20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 13,53R$ 3,38R$ 4,06R$ 5,41R$ 6,77R$

SADT 20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 21,67R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 20103719 Sinusites 13,53R$ 3,38R$ 4,06R$ 5,41R$ 6,77R$

SADT 20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 20104014 Actinoterapia (por sessão) 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

HM 20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50%;

TETO DE COPARTICIPAÇÃO: Verifique o seu Contrato

Page 2: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

HM 20104057 Cauterização química vesical 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 20104111 Dilatação uretral (sessão) 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 20104154 Instilação vesical ou uretral 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

SADT 20104235 Terapia inalatória - por nebulização 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

HM 20104316 Curativo de ouvido (cada) 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 20104324 Curativo oftalmológico 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 20104421 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora)123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 20201052 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

SADT 20202016 Cardiotocografia anteparto 22,83R$ 5,71R$ 6,85R$ 9,13R$ 11,42R$

SADT 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 450,20R$ 112,55R$ 135,06R$ 180,08R$ 225,10R$

SADT 20202059 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) 83,92R$ 20,98R$ 25,18R$ 33,57R$ 41,96R$

SADT 20203012 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 14,43R$ 3,61R$ 4,33R$ 5,77R$ 7,22R$

SADT 20203020 Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 13,53R$ 3,38R$ 4,06R$ 5,41R$ 6,77R$

SADT 20203063 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa18,44R$ 4,61R$ 5,53R$ 7,38R$ 9,22R$

SADT 20203071 Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa18,44R$ 4,61R$ 5,53R$ 7,38R$ 9,22R$

HM 20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 20204175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101085 Biópsia de unha 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1.538,35R$ 384,59R$ 461,51R$ 615,34R$ 769,18R$

HM 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 30101484 Exérese de unha 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30101514 Expansão tissular (por sessão) 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30101590 Face - biópsia 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101638 Incisão e drenagem de flegmão 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30101662 Matricectomia por dobra ungueal 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30101670 Plástica em Z ou W 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 935,98R$ 234,00R$ 280,79R$ 374,39R$ 467,99R$

HM 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30101948 Cantoplastia ungueal 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30202027 Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30203031 Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 30207231 Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 30210119 Exérese de tumor maligno de pele 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 30212090 Linfadenectomia profunda 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 30212103 Linfadenectomia superficial 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30212120 Punção-biópsia de pescoço 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30213010 Biópsia de tireóide 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30301041 Calázio - exérese 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30301050 Cantoplastia lateral 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 30301068 Cantoplastia medial 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 30301122 Epilação 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

Page 3: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

HM 30301246 Tarsorrafia 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 30301262 Triquíase com ou sem enxerto 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 30303028 Biópsia de conjuntiva 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30303044 Infiltração subconjuntival 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30303060 Pterígio - exérese 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30304016 Cauterização de córnea 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30304024 Ceratectomia superficial - monocular 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

HM 30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

HM 30307015 Biópsia de tumor via pars plana 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30307031 Endolaser/Endodiatermia 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 30307058 Infusão de perfluocarbono 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

HM 30309026 Injeção retrobulbar 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 30312027 Biópsia de retina 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 30312078 Remoção de implante episcleral 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30401011 Biópsia de pavilhão auricular 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30402026 Biópsia (orelha externa) 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30403014 Cauterização de membrana timpânica 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30501059 Biópsia de nariz 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30502020 Antrostomia maxilar intranasal 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 30601088 Plumbagem extrafascial 1.004,76R$ 251,19R$ 301,43R$ 401,90R$ 502,38R$

HM 30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

HM 30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 935,98R$ 234,00R$ 280,79R$ 374,39R$ 467,99R$

HM 30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 935,98R$ 234,00R$ 280,79R$ 374,39R$ 467,99R$

HM 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30602130 Linfadenectomia axilar 688,94R$ 172,24R$ 206,68R$ 275,58R$ 344,47R$

HM 30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

HM 30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 935,98R$ 234,00R$ 280,79R$ 374,39R$ 467,99R$

HM 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 657,11R$ 164,28R$ 197,13R$ 262,84R$ 328,56R$

HM 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 730,96R$ 182,74R$ 219,29R$ 292,38R$ 365,48R$

HM 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 30711029 Imobilização de membro inferior 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30712017 Áxilo-palmar ou pendente 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30712025 Bota com ou sem salto 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 30712041 Colete 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30712050 Cruro-podálico 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30712076 Halo-gesso 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 30712084 Inguino-maleolar 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30712106 Minerva ou Risser para escoliose 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30712114 Pelvipodálico 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30712122 Spica-gessada 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30712149 Tóraco-braquial 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30722551 Plastica ungueal 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 849,41R$ 212,35R$ 254,82R$ 339,76R$ 424,71R$

HM 30722640 Reconstrução de leito ungueal 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 43,47R$ 10,87R$ 13,04R$ 17,39R$ 21,74R$

HM 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

Page 4: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

HM 30729114 Exérese ungueal 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 57,96R$ 14,49R$ 17,39R$ 23,18R$ 28,98R$

HM 30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30801044 Punção traqueal 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 328,54R$ 82,14R$ 98,56R$ 131,42R$ 164,27R$

HM 30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40) 1.088,81R$ 272,20R$ 326,64R$ 435,52R$ 544,41R$

HM 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 1.278,56R$ 319,64R$ 383,57R$ 511,42R$ 639,28R$

HM 31003516 Procidência do reto - redução manual 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31004229 Lesão anal - eletrocauterização 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31008062 Implante de cateter peritoneal 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 31009026 Biópsia de parede abdominal 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31009247 Paracentese abdominal 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 235,60R$ 58,90R$ 70,68R$ 94,24R$ 117,80R$

HM 31101402 Punção biópsia renal percutânea 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 31102034 Cateterismo ureteral unilateral 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 1.538,35R$ 384,59R$ 461,51R$ 615,34R$ 769,18R$

HM 31103197 Cistostomia por punção com trocater 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 328,54R$ 82,14R$ 98,56R$ 131,42R$ 164,27R$

HM 31103405 Punção e aspiração vesical 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 31103472 Retirada endoscópica de duplo J 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31104142 Meatotomia uretral 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31202012 Biópsia escrotal 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31202020 Drenagem de abscesso - escroto 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31202047 Exérese de cisto escrotal 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31203086 Punção da vaginal 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31204015 Biópsia de epidídimo 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31205046 Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12) 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31206034 Biópsia peniana 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31206220 Postectomia 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 31301029 Biópsia de vulva 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31302017 Biópsia de vagina 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31303021 Biópsia do colo uterino 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31303030 Biópsia do endométrio 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31303072 Excisão de pólipo cervical 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 31303196 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 28,97R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,59R$ 14,49R$

HM 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 31601014 Acupuntura por sessão 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31602185 Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) 123,55R$ 30,89R$ 37,07R$ 49,42R$ 61,78R$

HM 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

HM 31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor180,83R$ 45,21R$ 54,25R$ 72,33R$ 90,42R$

SADT 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 16,43R$ 4,11R$ 4,93R$ 6,57R$ 8,22R$

SADT 40101029 ECG de alta resolução 23,47R$ 5,87R$ 7,04R$ 9,39R$ 11,74R$

SADT 40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) 80,48R$ 20,12R$ 24,14R$ 32,19R$ 40,24R$

SADT 40101045 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) 69,44R$ 17,36R$ 20,83R$ 27,78R$ 34,72R$

SADT 40101053 Variabilidade da frequência cardíaca 124,66R$ 31,17R$ 37,40R$ 49,86R$ 62,33R$

SADT 40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)134,21R$ 33,55R$ 40,26R$ 53,68R$ 67,11R$

SADT 40102025 Manometria computadorizada anorretal 185,06R$ 46,27R$ 55,52R$ 74,02R$ 92,53R$

SADT 40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão 175,89R$ 43,97R$ 52,77R$ 70,36R$ 87,95R$

SADT 40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes 167,74R$ 41,94R$ 50,32R$ 67,10R$ 83,87R$

SADT 40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 192,50R$ 48,13R$ 57,75R$ 77,00R$ 96,25R$

SADT 40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 185,06R$ 46,27R$ 55,52R$ 74,02R$ 92,53R$

SADT 40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria 185,06R$ 46,27R$ 55,52R$ 74,02R$ 92,53R$

SADT 40102084 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 185,02R$ 46,26R$ 55,51R$ 74,01R$ 92,51R$

SADT 40102092 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 186,18R$ 46,55R$ 55,85R$ 74,47R$ 93,09R$

SADT 40102106 pH-metria esofágica computadorizada com três canais 192,39R$ 48,10R$ 57,72R$ 76,96R$ 96,20R$

SADT 40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) 97,53R$ 24,38R$ 29,26R$ 39,01R$ 48,77R$

SADT 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 123,45R$ 30,86R$ 37,04R$ 49,38R$ 61,73R$

SADT 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 28,22R$ 7,06R$ 8,47R$ 11,29R$ 14,11R$

SADT 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show 47,51R$ 11,88R$ 14,25R$ 19,00R$ 23,76R$

SADT 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 17,47R$ 4,37R$ 5,24R$ 6,99R$ 8,74R$

SADT 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 17,47R$ 4,37R$ 5,24R$ 6,99R$ 8,74R$

SADT 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)29,06R$ 7,27R$ 8,72R$ 11,62R$ 14,53R$

SADT 40103137 Campimetria computadorizada - monocular 41,08R$ 10,27R$ 12,32R$ 16,43R$ 20,54R$

SADT 40103170 EEG de rotina 49,02R$ 12,26R$ 14,71R$ 19,61R$ 24,51R$

SADT 40103188 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização69,89R$ 17,47R$ 20,97R$ 27,96R$ 34,95R$

Page 5: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 95,16R$ 23,79R$ 28,55R$ 38,06R$ 47,58R$

SADT 40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)123,82R$ 30,96R$ 37,15R$ 49,53R$ 61,91R$

SADT 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 56,40R$ 14,10R$ 16,92R$ 22,56R$ 28,20R$

SADT 40103242 Eletro-oculografia - monocular 67,12R$ 16,78R$ 20,14R$ 26,85R$ 33,56R$

SADT 40103250 Eletro-retinografia - monocular 67,12R$ 16,78R$ 20,14R$ 26,85R$ 33,56R$

SADT 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 85,10R$ 21,28R$ 25,53R$ 34,04R$ 42,55R$

SADT 40103277 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização 66,84R$ 16,71R$ 20,05R$ 26,74R$ 33,42R$

SADT 40103285 Eletroglotografia 38,93R$ 9,73R$ 11,68R$ 15,57R$ 19,47R$

SADT 40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial131,06R$ 32,77R$ 39,32R$ 52,42R$ 65,53R$

SADT 40103315 Eletroneuromiografia de MMII 156,26R$ 39,07R$ 46,88R$ 62,50R$ 78,13R$

SADT 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 156,26R$ 39,07R$ 46,88R$ 62,50R$ 78,13R$

SADT 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 238,64R$ 59,66R$ 71,59R$ 95,46R$ 119,32R$

SADT 40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 52,25R$ 13,06R$ 15,68R$ 20,90R$ 26,13R$

SADT 40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 125,25R$ 31,31R$ 37,58R$ 50,10R$ 62,63R$

SADT 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 232,31R$ 58,08R$ 69,69R$ 92,92R$ 116,16R$

SADT 40103374 EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores)48,38R$ 12,10R$ 14,51R$ 19,35R$ 24,19R$

SADT 40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 108,43R$ 27,11R$ 32,53R$ 43,37R$ 54,22R$

SADT 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 278,82R$ 69,71R$ 83,65R$ 111,53R$ 139,41R$

SADT 40103404 Espectrografia vocal 43,13R$ 10,78R$ 12,94R$ 17,25R$ 21,57R$

SADT 40103412 Gustometria 12,01R$ 3,00R$ 3,60R$ 4,80R$ 6,01R$

SADT 40103439 Impedanciometria 35,60R$ 8,90R$ 10,68R$ 14,24R$ 17,80R$

SADT 40103447 Método de Proetz (por sessão) 12,18R$ 3,05R$ 3,65R$ 4,87R$ 6,09R$

SADT 40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 40,00R$ 10,00R$ 12,00R$ 16,00R$ 20,00R$

SADT 40103463 Otoemissões evocadas transientes 40,00R$ 10,00R$ 12,00R$ 16,00R$ 20,00R$

SADT 40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 29,48R$ 7,37R$ 8,84R$ 11,79R$ 14,74R$

SADT 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 114,32R$ 28,58R$ 34,30R$ 45,73R$ 57,16R$

SADT 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 12,61R$ 3,15R$ 3,78R$ 5,04R$ 6,31R$

SADT 40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 139,86R$ 34,97R$ 41,96R$ 55,94R$ 69,93R$

SADT 40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 266,13R$ 66,53R$ 79,84R$ 106,45R$ 133,07R$

SADT 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 292,81R$ 73,20R$ 87,84R$ 117,12R$ 146,41R$

SADT 40103544 Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal 305,73R$ 76,43R$ 91,72R$ 122,29R$ 152,87R$

SADT 40103560 Potencial evocado - P300 114,32R$ 28,58R$ 34,30R$ 45,73R$ 57,16R$

SADT 40103579 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 114,51R$ 28,63R$ 34,35R$ 45,80R$ 57,26R$

SADT 40103587 Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas116,45R$ 29,11R$ 34,94R$ 46,58R$ 58,23R$

SADT 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 112,57R$ 28,14R$ 33,77R$ 45,03R$ 56,29R$

SADT 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 131,70R$ 32,93R$ 39,51R$ 52,68R$ 65,85R$

SADT 40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) 114,51R$ 28,63R$ 34,35R$ 45,80R$ 57,26R$

SADT 40103625 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 114,51R$ 28,63R$ 34,35R$ 45,80R$ 57,26R$

SADT 40103633 Potencial evocado visual (PEV) 108,90R$ 27,23R$ 32,67R$ 43,56R$ 54,45R$

SADT 40103641 Provas de função tubária 12,55R$ 3,14R$ 3,77R$ 5,02R$ 6,28R$

SADT 40103650 Registro do nistagmo pendular 54,70R$ 13,68R$ 16,41R$ 21,88R$ 27,35R$

SADT 40103668 Rinomanometria computadorizada 50,86R$ 12,72R$ 15,26R$ 20,34R$ 25,43R$

SADT 40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) 53,22R$ 13,31R$ 15,97R$ 21,29R$ 26,61R$

SADT 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 68,32R$ 17,08R$ 20,50R$ 27,33R$ 34,16R$

SADT 40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 204,46R$ 51,12R$ 61,34R$ 81,78R$ 102,23R$

SADT 40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 80,91R$ 20,23R$ 24,27R$ 32,36R$ 40,46R$

SADT 40103757 Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) 92,53R$ 23,13R$ 27,76R$ 37,01R$ 46,27R$

SADT 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)127,53R$ 31,88R$ 38,26R$ 51,01R$ 63,77R$

SADT 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5)170,32R$ 42,58R$ 51,10R$ 68,13R$ 85,16R$

SADT 40104010 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação48,27R$ 12,07R$ 14,48R$ 19,31R$ 24,14R$

SADT 40104028 Cronaximetria 12,51R$ 3,13R$ 3,75R$ 5,00R$ 6,26R$

SADT 40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 13,61R$ 3,40R$ 4,08R$ 5,44R$ 6,81R$

SADT 40104125 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia168,16R$ 42,04R$ 50,45R$ 67,26R$ 84,08R$

SADT 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 12,26R$ 3,07R$ 3,68R$ 4,90R$ 6,13R$

SADT 40105024 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 49,02R$ 12,26R$ 14,71R$ 19,61R$ 24,51R$

SADT 40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 49,02R$ 12,26R$ 14,71R$ 19,61R$ 24,51R$

SADT 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 49,02R$ 12,26R$ 14,71R$ 19,61R$ 24,51R$

SADT 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 12,26R$ 3,07R$ 3,68R$ 4,90R$ 6,13R$

SADT 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 56,40R$ 14,10R$ 16,92R$ 22,56R$ 28,20R$

SADT 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 56,40R$ 14,10R$ 16,92R$ 22,56R$ 28,20R$

SADT 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 56,40R$ 14,10R$ 16,92R$ 22,56R$ 28,20R$

SADT 40201015 Amnioscopia 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 40201023 Anuscopia (interna e externa) 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 188,10R$ 47,03R$ 56,43R$ 75,24R$ 94,05R$

SADT 40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral 163,15R$ 40,79R$ 48,95R$ 65,26R$ 81,58R$

SADT 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 81,11R$ 20,28R$ 24,33R$ 32,44R$ 40,56R$

SADT 40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 440,62R$ 110,16R$ 132,19R$ 176,25R$ 220,31R$

SADT 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 238,73R$ 59,68R$ 71,62R$ 95,49R$ 119,37R$

SADT 40201090 Colonoscopia com magnificação 382,38R$ 95,60R$ 114,71R$ 152,95R$ 191,19R$

SADT 40201104 Ecoendoscopia alta 243,48R$ 60,87R$ 73,04R$ 97,39R$ 121,74R$

SADT 40201112 Ecoendoscopia baixa 243,48R$ 60,87R$ 73,04R$ 97,39R$ 121,74R$

SADT 40201120 Endoscopia digestiva alta 167,39R$ 41,85R$ 50,22R$ 66,96R$ 83,70R$

SADT 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 260,18R$ 65,05R$ 78,05R$ 104,07R$ 130,09R$

SADT 40201147 Enteroscopia 593,81R$ 148,45R$ 178,14R$ 237,52R$ 296,91R$

SADT 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 104,05R$ 26,01R$ 31,22R$ 41,62R$ 52,03R$

SADT 40201163 Laparoscopia 320,23R$ 80,06R$ 96,07R$ 128,09R$ 160,12R$

SADT 40201171 Retossigmoidoscopia flexível 89,37R$ 22,34R$ 26,81R$ 35,75R$ 44,69R$

SADT 40201180 Retossigmoidoscopia rígida 49,94R$ 12,49R$ 14,98R$ 19,98R$ 24,97R$

SADT 40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 96,74R$ 24,19R$ 29,02R$ 38,70R$ 48,37R$

SADT 40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 93,59R$ 23,40R$ 28,08R$ 37,44R$ 46,80R$

SADT 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 119,68R$ 29,92R$ 35,90R$ 47,87R$ 59,84R$

SADT 40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 93,59R$ 23,40R$ 28,08R$ 37,44R$ 46,80R$

Page 6: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 147,13R$ 36,78R$ 44,14R$ 58,85R$ 73,57R$

SADT 40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 134,21R$ 33,55R$ 40,26R$ 53,68R$ 67,11R$

SADT 40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 142,77R$ 35,69R$ 42,83R$ 57,11R$ 71,39R$

SADT 40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 116,53R$ 29,13R$ 34,96R$ 46,61R$ 58,27R$

SADT 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 796,85R$ 199,21R$ 239,06R$ 318,74R$ 398,43R$

SADT 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 196,26R$ 49,07R$ 58,88R$ 78,50R$ 98,13R$

SADT 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 202,11R$ 50,53R$ 60,63R$ 80,84R$ 101,06R$

SADT 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 175,88R$ 43,97R$ 52,76R$ 70,35R$ 87,94R$

SADT 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 194,05R$ 48,51R$ 58,22R$ 77,62R$ 97,03R$

HM 40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

HM 40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 657,11R$ 164,28R$ 197,13R$ 262,84R$ 328,56R$

HM 40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 514,48R$ 128,62R$ 154,34R$ 205,79R$ 257,24R$

HM 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 935,98R$ 234,00R$ 280,79R$ 374,39R$ 467,99R$

HM 40202364 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

HM 40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) 157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 328,54R$ 82,14R$ 98,56R$ 131,42R$ 164,27R$

HM 40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido) 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

SADT 40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 124,42R$ 31,11R$ 37,33R$ 49,77R$ 62,21R$

SADT 40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 96,74R$ 24,19R$ 29,02R$ 38,70R$ 48,37R$

HM 40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

HM 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

HM 40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 849,41R$ 212,35R$ 254,82R$ 339,76R$ 424,71R$

HM 40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 357,84R$ 89,46R$ 107,35R$ 143,14R$ 178,92R$

HM 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 514,48R$ 128,62R$ 154,34R$ 205,79R$ 257,24R$

SADT 40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)194,77R$ 48,69R$ 58,43R$ 77,91R$ 97,39R$

HM 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 657,11R$ 164,28R$ 197,13R$ 262,84R$ 328,56R$

SADT 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 257,21R$ 64,30R$ 77,16R$ 102,88R$ 128,61R$

HM 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 464,82R$ 116,21R$ 139,45R$ 185,93R$ 232,41R$

SADT 40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 98,55R$ 24,64R$ 29,57R$ 39,42R$ 49,28R$

SADT 40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 55,55R$ 13,89R$ 16,67R$ 22,22R$ 27,78R$

SADT 40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia 194,05R$ 48,51R$ 58,22R$ 77,62R$ 97,03R$

HM 40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor 608,70R$ 152,18R$ 182,61R$ 243,48R$ 304,35R$

SADT 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 296,56R$ 74,14R$ 88,97R$ 118,62R$ 148,28R$

SADT 40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 30,52R$ 7,63R$ 9,16R$ 12,21R$ 15,26R$

SADT 40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 230,45R$ 57,61R$ 69,14R$ 92,18R$ 115,23R$

SADT 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 197,95R$ 49,49R$ 59,39R$ 79,18R$ 98,98R$

SADT 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 294,76R$ 73,69R$ 88,43R$ 117,90R$ 147,38R$

SADT 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 133,55R$ 33,39R$ 40,07R$ 53,42R$ 66,78R$

SADT 40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 88,37R$ 22,09R$ 26,51R$ 35,35R$ 44,19R$

SADT 40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem 11,45R$ 2,86R$ 3,44R$ 4,58R$ 5,73R$

SADT 40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem 11,45R$ 2,86R$ 3,44R$ 4,58R$ 5,73R$

SADT 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 13,10R$ 3,28R$ 3,93R$ 5,24R$ 6,55R$

SADT 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40301494 Clearance de ácido úrico 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301508 Clearance de creatinina 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301516 Clearance de fosfato 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301524 Clearance de uréia 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

Page 7: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301702 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301761 Eletroferese de proteínas 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301770 Eletroforese de glicoproteínas 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301788 Eletroforese de lipoproteínas 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 6,86R$ 1,72R$ 2,06R$ 2,74R$ 3,43R$

SADT 40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40301869 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40301915 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 26) 120,51R$ 30,13R$ 36,15R$ 48,20R$ 60,26R$

SADT 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40302024 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem 3,72R$ 0,93R$ 1,12R$ 1,49R$ 1,86R$

SADT 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem 8,78R$ 2,20R$ 2,63R$ 3,51R$ 4,39R$

SADT 40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40302083 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 183,19R$ 45,80R$ 54,96R$ 73,28R$ 91,60R$

SADT 40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302164 Lactose, teste de tolerância 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 6,86R$ 1,72R$ 2,06R$ 2,74R$ 3,43R$

SADT 40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 58,14R$ 14,54R$ 17,44R$ 23,26R$ 29,07R$

SADT 40302300 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem 13,75R$ 3,44R$ 4,13R$ 5,50R$ 6,88R$

SADT 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302385 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302415 Sacarose, teste de tolerância 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 63) 188,30R$ 47,08R$ 56,49R$ 75,32R$ 94,15R$

SADT 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 103,60R$ 25,90R$ 31,08R$ 41,44R$ 51,80R$

SADT 40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302482 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 19,34R$ 4,84R$ 5,80R$ 7,74R$ 9,67R$

SADT 40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

Page 8: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 9,19R$ 2,30R$ 2,76R$ 3,68R$ 4,60R$

SADT 40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 3,55R$ 0,89R$ 1,07R$ 1,42R$ 1,78R$

SADT 40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem 9,19R$ 2,30R$ 2,76R$ 3,68R$ 4,60R$

SADT 40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 58,14R$ 14,54R$ 17,44R$ 23,26R$ 29,07R$

SADT 40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 77) 58,14R$ 14,54R$ 17,44R$ 23,26R$ 29,07R$

SADT 40302628 Xilose, teste de absorção à 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 4,59R$ 1,15R$ 1,38R$ 1,84R$ 2,30R$

SADT 40302644 Maltose, teste de tolerância 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 10,31R$ 2,58R$ 3,09R$ 4,12R$ 5,16R$

SADT 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz definida pela ANS - nº 22) 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302725 Imunofixação - cada fração (com diretriz definida pela ANS - nº 47) 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 183,19R$ 45,80R$ 54,96R$ 73,28R$ 91,60R$

SADT 40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 65,41R$ 16,35R$ 19,62R$ 26,16R$ 32,71R$

SADT 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem 52,85R$ 13,21R$ 15,86R$ 21,14R$ 26,43R$

SADT 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) 11,66R$ 2,92R$ 3,50R$ 4,66R$ 5,83R$

SADT 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro 232,07R$ 58,02R$ 69,62R$ 92,83R$ 116,04R$

SADT 40302890 Ácidos graxos cadeia longa 788,50R$ 197,13R$ 236,55R$ 315,40R$ 394,25R$

SADT 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa 802,48R$ 200,62R$ 240,74R$ 320,99R$ 401,24R$

SADT 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem 9,19R$ 2,30R$ 2,76R$ 3,68R$ 4,60R$

SADT 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303039 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação)10,46R$ 2,62R$ 3,14R$ 4,18R$ 5,23R$

SADT 40303055 Gordura fecal, dosagem 17,85R$ 4,46R$ 5,36R$ 7,14R$ 8,93R$

SADT 40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes 4,48R$ 1,12R$ 1,34R$ 1,79R$ 2,24R$

SADT 40303071 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303080 Larvas (fezes), pesquisa 4,48R$ 1,12R$ 1,34R$ 1,79R$ 2,24R$

SADT 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303110 Parasitológico - nas fezes 6,22R$ 1,56R$ 1,87R$ 2,49R$ 3,11R$

SADT 40303128 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes 6,22R$ 1,56R$ 1,87R$ 2,49R$ 3,11R$

SADT 40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 6,22R$ 1,56R$ 1,87R$ 2,49R$ 3,11R$

SADT 40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 6,22R$ 1,56R$ 1,87R$ 2,49R$ 3,11R$

SADT 40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 17,85R$ 4,46R$ 5,36R$ 7,14R$ 8,93R$

SADT 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica 12,29R$ 3,07R$ 3,69R$ 4,92R$ 6,15R$

SADT 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 12,21R$ 3,05R$ 3,66R$ 4,88R$ 6,11R$

SADT 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 8,78R$ 2,20R$ 2,63R$ 3,51R$ 4,39R$

SADT 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 27,95R$ 6,99R$ 8,39R$ 11,18R$ 13,98R$

SADT 40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem 21,28R$ 5,32R$ 6,38R$ 8,51R$ 10,64R$

SADT 40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs)5,64R$ 1,41R$ 1,69R$ 2,26R$ 2,82R$

SADT 40304060 Antitrombina III, dosagem 23,84R$ 5,96R$ 7,15R$ 9,54R$ 11,92R$

SADT 40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem 98,13R$ 24,53R$ 29,44R$ 39,25R$ 49,07R$

SADT 40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem 48,60R$ 12,15R$ 14,58R$ 19,44R$ 24,30R$

SADT 40304094 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada9,30R$ 2,33R$ 2,79R$ 3,72R$ 4,65R$

SADT 40304108 Coombs direto 4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40304116 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation9,30R$ 2,33R$ 2,79R$ 3,72R$ 4,65R$

SADT 40304132 Falcização, teste de 2,73R$ 0,68R$ 0,82R$ 1,09R$ 1,37R$

SADT 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304159 Fator II, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304167 Fator IX, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304175 Fator V, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304183 Fator VIII, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 74,13R$ 18,53R$ 22,24R$ 29,65R$ 37,07R$

SADT 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 74,13R$ 18,53R$ 22,24R$ 29,65R$ 37,07R$

SADT 40304213 Fator X, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304221 Fator XI, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304230 Fator XII, dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304248 Fator XIII, pesquisa 30,46R$ 7,62R$ 9,14R$ 12,18R$ 15,23R$

SADT 40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) 21,28R$ 5,32R$ 6,38R$ 8,51R$ 10,64R$

SADT 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 3,72R$ 0,93R$ 1,12R$ 1,49R$ 1,86R$

SADT 40304272 Filária, pesquisa 2,73R$ 0,68R$ 0,82R$ 1,09R$ 1,37R$

SADT 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação 5,29R$ 1,32R$ 1,59R$ 2,12R$ 2,65R$

SADT 40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação 4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) 4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 2,73R$ 0,68R$ 0,82R$ 1,09R$ 1,37R$

SADT 40304337 Hematócrito, determinação do 4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40304345 Hemoglobina, dosagem 4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)5,68R$ 1,42R$ 1,70R$ 2,27R$ 2,84R$

SADT 40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem 7,59R$ 1,90R$ 2,28R$ 3,04R$ 3,80R$

SADT 40304418 Leucócitos, contagem 4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

Page 9: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da 5,46R$ 1,37R$ 1,64R$ 2,18R$ 2,73R$

SADT 40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 36,39R$ 9,10R$ 10,92R$ 14,56R$ 18,20R$

SADT 40304469 Plasminogênio, dosagem 52,85R$ 13,21R$ 15,86R$ 21,14R$ 26,43R$

SADT 40304477 Plasmódio, pesquisa 2,73R$ 0,68R$ 0,82R$ 1,09R$ 1,37R$

SADT 40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 59,22R$ 14,81R$ 17,77R$ 23,69R$ 29,61R$

SADT 40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19)32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 36,39R$ 9,10R$ 10,92R$ 14,56R$ 18,20R$

SADT 40304515 Proteína S, teste funcional 52,85R$ 13,21R$ 15,86R$ 21,14R$ 26,43R$

SADT 40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40304531 Prova do laço 1,80R$ 0,45R$ 0,54R$ 0,72R$ 0,90R$

SADT 40304540 Resistência globular, curva de 3,72R$ 0,93R$ 1,12R$ 1,49R$ 1,86R$

SADT 40304558 Reticulócitos, contagem 3,72R$ 0,93R$ 1,12R$ 1,49R$ 1,86R$

SADT 40304566 Retração do coágulo - pesquisa 1,80R$ 0,45R$ 0,54R$ 0,72R$ 0,90R$

SADT 40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 60,99R$ 15,25R$ 18,30R$ 24,40R$ 30,50R$

SADT 40304582 Tempo de coagulação - determinação 1,80R$ 0,45R$ 0,54R$ 0,72R$ 0,90R$

SADT 40304590 Tempo de protrombina - determinação 3,72R$ 0,93R$ 1,12R$ 1,49R$ 1,86R$

SADT 40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação 14,06R$ 3,52R$ 4,22R$ 5,62R$ 7,03R$

SADT 40304620 Tempo de trombina - determinação 5,29R$ 1,32R$ 1,59R$ 2,12R$ 2,65R$

SADT 40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação 3,72R$ 0,93R$ 1,12R$ 1,49R$ 1,86R$

SADT 40304647 Tripanossoma, pesquisa 2,73R$ 0,68R$ 0,82R$ 1,09R$ 1,37R$

SADT 40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 52,85R$ 13,21R$ 15,86R$ 21,14R$ 26,43R$

SADT 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem 99,70R$ 24,93R$ 29,91R$ 39,88R$ 49,85R$

SADT 40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima 159,81R$ 39,95R$ 47,94R$ 63,92R$ 79,91R$

SADT 40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna 140,34R$ 35,09R$ 42,10R$ 56,14R$ 70,17R$

SADT 40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica 317,61R$ 79,40R$ 95,28R$ 127,04R$ 158,81R$

SADT 40304736 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica 102,20R$ 25,55R$ 30,66R$ 40,88R$ 51,10R$

SADT 40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 76,45R$ 19,11R$ 22,94R$ 30,58R$ 38,23R$

SADT 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz definida pela ANS - nº 49) 75,57R$ 18,89R$ 22,67R$ 30,23R$ 37,79R$

SADT 40304787 Proteína S livre, dosagem 98,13R$ 24,53R$ 29,44R$ 39,25R$ 49,07R$

SADT 40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem 8,78R$ 2,20R$ 2,63R$ 3,51R$ 4,39R$

SADT 40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 6,75R$ 1,69R$ 2,03R$ 2,70R$ 3,38R$

SADT 40304825 Esplenograma (citologia) 23,02R$ 5,76R$ 6,91R$ 9,21R$ 11,51R$

SADT 40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)18,67R$ 4,67R$ 5,60R$ 7,47R$ 9,34R$

SADT 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da 3,21R$ 0,80R$ 0,96R$ 1,28R$ 1,61R$

SADT 40304884 Coombs indireto 12,21R$ 3,05R$ 3,66R$ 4,88R$ 6,11R$

SADT 40304892 Mielograma 32,91R$ 8,23R$ 9,87R$ 13,16R$ 16,46R$

SADT 40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) 52,85R$ 13,21R$ 15,86R$ 21,14R$ 26,43R$

SADT 40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação 1,80R$ 0,45R$ 0,54R$ 0,72R$ 0,90R$

SADT 40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem16,10R$ 4,03R$ 4,83R$ 6,44R$ 8,05R$

SADT 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 59,22R$ 14,81R$ 17,77R$ 23,69R$ 29,61R$

SADT 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 59,22R$ 14,81R$ 17,77R$ 23,69R$ 29,61R$

SADT 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 67,26R$ 16,82R$ 20,18R$ 26,90R$ 33,63R$

SADT 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 15,28R$ 3,82R$ 4,58R$ 6,11R$ 7,64R$

SADT 40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 11,02R$ 2,76R$ 3,31R$ 4,41R$ 5,51R$

SADT 40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 11,02R$ 2,76R$ 3,31R$ 4,41R$ 5,51R$

SADT 40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 71,58R$ 17,90R$ 21,47R$ 28,63R$ 35,79R$

SADT 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 15,28R$ 3,82R$ 4,58R$ 6,11R$ 7,64R$

SADT 40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 15,28R$ 3,82R$ 4,58R$ 6,11R$ 7,64R$

SADT 40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 15,63R$ 3,91R$ 4,69R$ 6,25R$ 7,82R$

SADT 40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 15,11R$ 3,78R$ 4,53R$ 6,04R$ 7,56R$

SADT 40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 20,85R$ 5,21R$ 6,26R$ 8,34R$ 10,43R$

SADT 40305236 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem 76,79R$ 19,20R$ 23,04R$ 30,72R$ 38,40R$

SADT 40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 123,76R$ 30,94R$ 37,13R$ 49,50R$ 61,88R$

SADT 40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem 35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem 44,47R$ 11,12R$ 13,34R$ 17,79R$ 22,24R$

SADT 40305368 Glucagon, dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 44,47R$ 11,12R$ 13,34R$ 17,79R$ 22,24R$

SADT 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem 44,47R$ 11,12R$ 13,34R$ 17,79R$ 22,24R$

SADT 40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 11,02R$ 2,76R$ 3,31R$ 4,41R$ 5,51R$

SADT 40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 41,35R$ 10,34R$ 12,41R$ 16,54R$ 20,68R$

SADT 40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 41,35R$ 10,34R$ 12,41R$ 16,54R$ 20,68R$

SADT 40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 41,35R$ 10,34R$ 12,41R$ 16,54R$ 20,68R$

SADT 40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 40,70R$ 10,18R$ 12,21R$ 16,28R$ 20,35R$

SADT 40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) 44,47R$ 11,12R$ 13,34R$ 17,79R$ 22,24R$

SADT 40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 39,61R$ 9,90R$ 11,88R$ 15,84R$ 19,81R$

SADT 40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 40,17R$ 10,04R$ 12,05R$ 16,07R$ 20,09R$

SADT 40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 45,35R$ 11,34R$ 13,61R$ 18,14R$ 22,68R$

SADT 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 40,17R$ 10,04R$ 12,05R$ 16,07R$ 20,09R$

SADT 40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 33,49R$ 8,37R$ 10,05R$ 13,40R$ 16,75R$

SADT 40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 9,36R$ 2,34R$ 2,81R$ 3,74R$ 4,68R$

SADT 40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

Page 10: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 18,95R$ 4,74R$ 5,69R$ 7,58R$ 9,48R$

SADT 40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 7,79R$ 1,95R$ 2,34R$ 3,12R$ 3,90R$

SADT 40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem 18,95R$ 4,74R$ 5,69R$ 7,58R$ 9,48R$

SADT 40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 8,95R$ 2,24R$ 2,69R$ 3,58R$ 4,48R$

SADT 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 8,95R$ 2,24R$ 2,69R$ 3,58R$ 4,48R$

SADT 40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem 26,74R$ 6,69R$ 8,02R$ 10,70R$ 13,37R$

SADT 40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306305 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 9,36R$ 2,34R$ 2,81R$ 3,74R$ 4,68R$

SADT 40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem 20,45R$ 5,11R$ 6,14R$ 8,18R$ 10,23R$

SADT 40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem 7,79R$ 1,95R$ 2,34R$ 3,12R$ 3,90R$

SADT 40306453 Aspergilus, reação sorológica 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 06) 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40306496 Blastomicose, reação sorológica 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 31,57R$ 7,89R$ 9,47R$ 12,63R$ 15,79R$

SADT 40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 33,49R$ 8,37R$ 10,05R$ 13,40R$ 16,75R$

SADT 40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 18,95R$ 4,74R$ 5,69R$ 7,58R$ 9,48R$

SADT 40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,69R$ 2,92R$ 3,51R$ 4,68R$ 5,85R$

SADT 40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,19R$ 3,55R$ 4,26R$ 5,68R$ 7,10R$

SADT 40306682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem 9,19R$ 2,30R$ 2,76R$ 3,68R$ 4,60R$

SADT 40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem 9,19R$ 2,30R$ 2,76R$ 3,68R$ 4,60R$

SADT 40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem 9,36R$ 2,34R$ 2,81R$ 3,74R$ 4,68R$

SADT 40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 7,79R$ 1,95R$ 2,34R$ 3,12R$ 3,90R$

SADT 40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 41,62R$ 10,41R$ 12,49R$ 16,65R$ 20,81R$

SADT 40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 18,95R$ 4,74R$ 5,69R$ 7,58R$ 9,48R$

SADT 40306801 Echovírus (painel) sorologia para 49,88R$ 12,47R$ 14,96R$ 19,95R$ 24,94R$

SADT 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem 7,79R$ 1,95R$ 2,34R$ 3,12R$ 3,90R$

SADT 40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306887 Genotipagem do sistema HLA 236,58R$ 59,15R$ 70,97R$ 94,63R$ 118,29R$

SADT 40306895 Giardia, reação sorológica 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem 82,79R$ 20,70R$ 24,84R$ 33,12R$ 41,40R$

SADT 40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem 18,95R$ 4,74R$ 5,69R$ 7,58R$ 9,48R$

SADT 40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem 17,03R$ 4,26R$ 5,11R$ 6,81R$ 8,52R$

SADT 40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem 102,61R$ 25,65R$ 30,78R$ 41,04R$ 51,31R$

SADT 40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem 26,74R$ 6,69R$ 8,02R$ 10,70R$ 13,37R$

SADT 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem 26,16R$ 6,54R$ 7,85R$ 10,46R$ 13,08R$

SADT 40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem 26,16R$ 6,54R$ 7,85R$ 10,46R$ 13,08R$

Page 11: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada4,88R$ 1,22R$ 1,46R$ 1,95R$ 2,44R$

SADT 40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem 45,98R$ 11,50R$ 13,79R$ 18,39R$ 22,99R$

SADT 40307158 Histoplasmose, reação sorológica 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 18,95R$ 4,74R$ 5,69R$ 7,58R$ 9,48R$

SADT 40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 142,61R$ 35,65R$ 42,78R$ 57,04R$ 71,31R$

SADT 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 153,43R$ 38,36R$ 46,03R$ 61,37R$ 76,72R$

SADT 40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 26,74R$ 6,69R$ 8,02R$ 10,70R$ 13,37R$

SADT 40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem 81,50R$ 20,38R$ 24,45R$ 32,60R$ 40,75R$

SADT 40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 33,49R$ 8,37R$ 10,05R$ 13,40R$ 16,75R$

SADT 40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 23,84R$ 5,96R$ 7,15R$ 9,54R$ 11,92R$

SADT 40307441 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 23,84R$ 5,96R$ 7,15R$ 9,54R$ 11,92R$

SADT 40307450 Listeriose, reação sorológica 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem 26,74R$ 6,69R$ 8,02R$ 10,70R$ 13,37R$

SADT 40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem 32,44R$ 8,11R$ 9,73R$ 12,98R$ 16,22R$

SADT 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 44,99R$ 11,25R$ 13,50R$ 18,00R$ 22,50R$

SADT 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem 37,50R$ 9,38R$ 11,25R$ 15,00R$ 18,75R$

SADT 40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 256,04R$ 64,01R$ 76,81R$ 102,42R$ 128,02R$

SADT 40307638 PPD (tuberculina), IDeR 4,88R$ 1,22R$ 1,46R$ 1,95R$ 2,44R$

SADT 40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 45,98R$ 11,50R$ 13,79R$ 18,39R$ 22,99R$

SADT 40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,69R$ 2,92R$ 3,51R$ 4,68R$ 5,85R$

SADT 40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,19R$ 3,55R$ 4,26R$ 5,68R$ 7,10R$

SADT 40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 9,36R$ 2,34R$ 2,81R$ 3,74R$ 4,68R$

SADT 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 9,36R$ 2,34R$ 2,81R$ 3,74R$ 4,68R$

SADT 40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40307760 Sífilis - VDRL 4,88R$ 1,22R$ 1,46R$ 1,95R$ 2,44R$

SADT 40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,69R$ 2,92R$ 3,51R$ 4,68R$ 5,85R$

SADT 40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,19R$ 3,55R$ 4,26R$ 5,68R$ 7,10R$

SADT 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem 26,74R$ 6,69R$ 8,02R$ 10,70R$ 13,37R$

SADT 40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem 4,88R$ 1,22R$ 1,46R$ 1,95R$ 2,44R$

SADT 40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem 103,60R$ 25,90R$ 31,08R$ 41,44R$ 51,80R$

SADT 40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem 103,60R$ 25,90R$ 31,08R$ 41,44R$ 51,80R$

SADT 40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem 419,19R$ 104,80R$ 125,76R$ 167,68R$ 209,60R$

SADT 40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem 55,35R$ 13,84R$ 16,61R$ 22,14R$ 27,68R$

SADT 40307964 Chagas, hemoaglutinação 25,99R$ 6,50R$ 7,80R$ 10,40R$ 13,00R$

SADT 40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem 18,31R$ 4,58R$ 5,49R$ 7,32R$ 9,16R$

SADT 40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40308022 DNCB - teste de contato 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa 7,62R$ 1,91R$ 2,29R$ 3,05R$ 3,81R$

SADT 40308090 NBT estimulado 21,34R$ 5,34R$ 6,40R$ 8,54R$ 10,67R$

SADT 40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 31,57R$ 7,89R$ 9,47R$ 12,63R$ 15,79R$

SADT 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 33,49R$ 8,37R$ 10,05R$ 13,40R$ 16,75R$

SADT 40308235 HER2 dosagem do receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 30) 102,61R$ 25,65R$ 30,78R$ 41,04R$ 51,31R$

SADT 40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 11,69R$ 2,92R$ 3,51R$ 4,68R$ 5,85R$

SADT 40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 17,01R$ 4,25R$ 5,10R$ 6,80R$ 8,51R$

SADT 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 33,49R$ 8,37R$ 10,05R$ 13,40R$ 16,75R$

Page 12: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 42,51R$ 10,63R$ 12,75R$ 17,00R$ 21,26R$

SADT 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem 14,19R$ 3,55R$ 4,26R$ 5,68R$ 7,10R$

SADT 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 14,22R$ 3,56R$ 4,27R$ 5,69R$ 7,11R$

SADT 40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem 36,56R$ 9,14R$ 10,97R$ 14,62R$ 18,28R$

SADT 40308529 Anticorpos antipneumococos 91,59R$ 22,90R$ 27,48R$ 36,64R$ 45,80R$

SADT 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 34,00R$ 8,50R$ 10,20R$ 13,60R$ 17,00R$

SADT 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 236,99R$ 59,25R$ 71,10R$ 94,80R$ 118,50R$

SADT 40309010 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 30,52R$ 7,63R$ 9,16R$ 12,21R$ 15,26R$

SADT 40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos7,79R$ 1,95R$ 2,34R$ 3,12R$ 3,90R$

SADT 40309037 Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 5,12R$ 1,28R$ 1,54R$ 2,05R$ 2,56R$

SADT 40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos23,02R$ 5,76R$ 6,91R$ 9,21R$ 11,51R$

SADT 40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos14,77R$ 3,69R$ 4,43R$ 5,91R$ 7,39R$

SADT 40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos14,77R$ 3,69R$ 4,43R$ 5,91R$ 7,39R$

SADT 40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos14,77R$ 3,69R$ 4,43R$ 5,91R$ 7,39R$

SADT 40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem 14,77R$ 3,69R$ 4,43R$ 5,91R$ 7,39R$

SADT 40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2)57,61R$ 14,40R$ 17,28R$ 23,04R$ 28,81R$

SADT 40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)75,98R$ 19,00R$ 22,79R$ 30,39R$ 37,99R$

SADT 40309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)57,61R$ 14,40R$ 17,28R$ 23,04R$ 28,81R$

SADT 40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos105,52R$ 26,38R$ 31,66R$ 42,21R$ 52,76R$

SADT 40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos57,61R$ 14,40R$ 17,28R$ 23,04R$ 28,81R$

HM 40309150 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 76,40R$ 19,10R$ 22,92R$ 30,56R$ 38,20R$

SADT 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 666,40R$ 166,60R$ 199,92R$ 266,56R$ 333,20R$

SADT 40309304 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 14,36R$ 3,59R$ 4,31R$ 5,74R$ 7,18R$

SADT 40309312 Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40309320 Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40309401 Clements, teste 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 2,56R$ 0,64R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,28R$

SADT 40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40309444 Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 5,46R$ 1,37R$ 1,64R$ 2,18R$ 2,73R$

SADT 40309517 Ragócitos, pesquisa 2,73R$ 0,68R$ 0,82R$ 1,09R$ 1,37R$

SADT 40309525 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40310019 A fresco, exame 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 16,63R$ 4,16R$ 4,99R$ 6,65R$ 8,32R$

SADT 40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310078 Chlamydia, cultura 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 26,51R$ 6,63R$ 7,95R$ 10,60R$ 13,26R$

SADT 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310116 Criptosporidium, pesquisa 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 14,88R$ 3,72R$ 4,46R$ 5,95R$ 7,44R$

SADT 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310140 Cultura para fungos 14,53R$ 3,63R$ 4,36R$ 5,81R$ 7,27R$

SADT 40310159 Cultura para mycobacterium 14,53R$ 3,63R$ 4,36R$ 5,81R$ 7,27R$

SADT 40310167 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída)21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 38,25R$ 9,56R$ 11,48R$ 15,30R$ 19,13R$

SADT 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40310221 Estreptococos - A, teste rápido 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310248 Hemocultura (por amostra) 14,88R$ 3,72R$ 4,46R$ 5,95R$ 7,44R$

SADT 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 33,49R$ 8,37R$ 10,05R$ 13,40R$ 16,75R$

SADT 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 38,25R$ 9,56R$ 11,48R$ 15,30R$ 19,13R$

SADT 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 11,86R$ 2,97R$ 3,56R$ 4,74R$ 5,93R$

SADT 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 239,30R$ 59,83R$ 71,79R$ 95,72R$ 119,65R$

SADT 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 4,71R$ 1,18R$ 1,41R$ 1,88R$ 2,36R$

SADT 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 32,73R$ 8,18R$ 9,82R$ 13,09R$ 16,37R$

SADT 40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado16,63R$ 4,16R$ 4,99R$ 6,65R$ 8,32R$

SADT 40310426 Antibiograma automatizado 26,51R$ 6,63R$ 7,95R$ 10,60R$ 13,26R$

SADT 40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa 33,79R$ 8,45R$ 10,14R$ 13,52R$ 16,90R$

SADT 40310604 Antifungigrama 39,07R$ 9,77R$ 11,72R$ 15,63R$ 19,54R$

SADT 40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais 21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40311023 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40311040 Cálculos urinários - análise 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

Page 13: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40311090 Cromatografia de açúcares - na urina 18,84R$ 4,71R$ 5,65R$ 7,54R$ 9,42R$

SADT 40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina 5,46R$ 1,37R$ 1,64R$ 2,18R$ 2,73R$

SADT 40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)32,56R$ 8,14R$ 9,77R$ 13,02R$ 16,28R$

SADT 40311120 Frutosúria, pesquisa 3,95R$ 0,99R$ 1,19R$ 1,58R$ 1,98R$

SADT 40311139 Galactosúria, pesquisa 3,95R$ 0,99R$ 1,19R$ 1,58R$ 1,98R$

SADT 40311147 Lipóides, pesquisa - na urina 3,14R$ 0,79R$ 0,94R$ 1,26R$ 1,57R$

SADT 40311155 Melanina, pesquisa - na urina 3,95R$ 0,99R$ 1,19R$ 1,58R$ 1,98R$

SADT 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40311171 Microalbuminúria 11,98R$ 3,00R$ 3,59R$ 4,79R$ 5,99R$

SADT 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 3,14R$ 0,79R$ 0,94R$ 1,26R$ 1,57R$

SADT 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 3,14R$ 0,79R$ 0,94R$ 1,26R$ 1,57R$

SADT 40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 5,46R$ 1,37R$ 1,64R$ 2,18R$ 2,73R$

SADT 40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 5,46R$ 1,37R$ 1,64R$ 2,18R$ 2,73R$

SADT 40311228 Uroporfirinas, dosagem 2,96R$ 0,74R$ 0,89R$ 1,18R$ 1,48R$

SADT 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40311252 Porfobilinogênio - na urina 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40311295 Contagem sedimentar de Addis 5,91R$ 1,48R$ 1,77R$ 2,36R$ 2,96R$

SADT 40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 14,77R$ 3,69R$ 4,43R$ 5,91R$ 7,39R$

SADT 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa 3,38R$ 0,85R$ 1,01R$ 1,35R$ 1,69R$

SADT 40311325 Histidina, pesquisa - na urina 3,29R$ 0,82R$ 0,99R$ 1,32R$ 1,65R$

SADT 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40311350 Osmolalidade, determinação - na urina 6,84R$ 1,71R$ 2,05R$ 2,74R$ 3,42R$

SADT 40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina 3,29R$ 0,82R$ 0,99R$ 1,32R$ 1,65R$

SADT 40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina 3,29R$ 0,82R$ 0,99R$ 1,32R$ 1,65R$

SADT 40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 22,28R$ 5,57R$ 6,68R$ 8,91R$ 11,14R$

SADT 40312020 Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 5,29R$ 1,32R$ 1,59R$ 2,12R$ 2,65R$

SADT 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 5,29R$ 1,32R$ 1,59R$ 2,12R$ 2,65R$

SADT 40312062 Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico44,99R$ 11,25R$ 13,50R$ 18,00R$ 22,50R$

SADT 40312070 Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste19,12R$ 4,78R$ 5,74R$ 7,65R$ 9,56R$

SADT 40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 18,60R$ 4,65R$ 5,58R$ 7,44R$ 9,30R$

SADT 40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem)19,90R$ 4,98R$ 5,97R$ 7,96R$ 9,95R$

SADT 40312127 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) (com diretriz definida pela ANS - nº 22)49,36R$ 12,34R$ 14,81R$ 19,74R$ 24,68R$

SADT 40312143 Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) (com diretriz definida pela ANS - nº 22)41,53R$ 10,38R$ 12,46R$ 16,61R$ 20,77R$

SADT 40312151 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)33,08R$ 8,27R$ 9,92R$ 13,23R$ 16,54R$

SADT 40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)32,94R$ 8,24R$ 9,88R$ 13,18R$ 16,47R$

SADT 40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)61,43R$ 15,36R$ 18,43R$ 24,57R$ 30,72R$

SADT 40312224 Espectrometria de massa em tandem (com diretriz definida pela ANS - nº 2) 1.397,68R$ 349,42R$ 419,30R$ 559,07R$ 698,84R$

SADT 40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 7,03R$ 1,76R$ 2,11R$ 2,81R$ 3,52R$

SADT 40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem11,22R$ 2,81R$ 3,37R$ 4,49R$ 5,61R$

SADT 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 11,22R$ 2,81R$ 3,37R$ 4,49R$ 5,61R$

SADT 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem 11,22R$ 2,81R$ 3,37R$ 4,49R$ 5,61R$

SADT 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem6,05R$ 1,51R$ 1,82R$ 2,42R$ 3,03R$

SADT 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 18,20R$ 4,55R$ 5,46R$ 7,28R$ 9,10R$

SADT 40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem 6,05R$ 1,51R$ 1,82R$ 2,42R$ 3,03R$

SADT 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem 11,22R$ 2,81R$ 3,37R$ 4,49R$ 5,61R$

SADT 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 14,13R$ 3,53R$ 4,24R$ 5,65R$ 7,07R$

SADT 40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem 6,05R$ 1,51R$ 1,82R$ 2,42R$ 3,03R$

SADT 40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem18,20R$ 4,55R$ 5,46R$ 7,28R$ 9,10R$

SADT 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 11,22R$ 2,81R$ 3,37R$ 4,49R$ 5,61R$

SADT 40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem 10,87R$ 2,72R$ 3,26R$ 4,35R$ 5,44R$

SADT 40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 9,53R$ 2,38R$ 2,86R$ 3,81R$ 4,77R$

SADT 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 4,88R$ 1,22R$ 1,46R$ 1,95R$ 2,44R$

SADT 40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem11,22R$ 2,81R$ 3,37R$ 4,49R$ 5,61R$

SADT 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 196,79R$ 49,20R$ 59,04R$ 78,72R$ 98,40R$

SADT 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40313336 Salicilatos, pesquisa 6,78R$ 1,70R$ 2,03R$ 2,71R$ 3,39R$

SADT 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 18,20R$ 4,55R$ 5,46R$ 7,28R$ 9,10R$

SADT 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 14) 117,61R$ 29,40R$ 35,28R$ 47,04R$ 58,81R$

SADT 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa 164,53R$ 41,13R$ 49,36R$ 65,81R$ 82,27R$

SADT 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa 195,06R$ 48,77R$ 58,52R$ 78,02R$ 97,53R$

SADT 40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 25) 166,04R$ 41,51R$ 49,81R$ 66,42R$ 83,02R$

SADT 40314065 Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)117,61R$ 29,40R$ 35,28R$ 47,04R$ 58,81R$

SADT 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 28) 166,04R$ 41,51R$ 49,81R$ 66,42R$ 83,02R$

SADT 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 70,58R$ 17,65R$ 21,17R$ 28,23R$ 35,29R$

SADT 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 195,06R$ 48,77R$ 58,52R$ 78,02R$ 97,53R$

SADT 40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29) 361,10R$ 90,28R$ 108,33R$ 144,44R$ 180,55R$

SADT 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa 195,06R$ 48,77R$ 58,52R$ 78,02R$ 97,53R$

SADT 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 70,58R$ 17,65R$ 21,17R$ 28,23R$ 35,29R$

SADT 40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 31) 390,11R$ 97,53R$ 117,03R$ 156,04R$ 195,06R$

SADT 40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa 215,86R$ 53,97R$ 64,76R$ 86,34R$ 107,93R$

SADT 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 195,06R$ 48,77R$ 58,52R$ 78,02R$ 97,53R$

SADT 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa 70,58R$ 17,65R$ 21,17R$ 28,23R$ 35,29R$

SADT 40314197 Proteína S total + livre, dosagem 114,24R$ 28,56R$ 34,27R$ 45,70R$ 57,12R$

Page 14: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40314235 X-Frágil por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 204,64R$ 51,16R$ 61,39R$ 81,86R$ 102,32R$

SADT 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 142,61R$ 35,65R$ 42,78R$ 57,04R$ 71,31R$

SADT 40314251 Citogenética de medula óssea 204,64R$ 51,16R$ 61,39R$ 81,86R$ 102,32R$

SADT 40314260 Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)70,58R$ 17,65R$ 21,17R$ 28,23R$ 35,29R$

SADT 40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 70,58R$ 17,65R$ 21,17R$ 28,23R$ 35,29R$

SADT 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110)70,58R$ 17,65R$ 21,17R$ 28,23R$ 35,29R$

SADT 40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29 e nº 31)204,64R$ 51,16R$ 61,39R$ 81,86R$ 102,32R$

SADT 40314359 Epstein BARR vírus por PCR 104,92R$ 26,23R$ 31,48R$ 41,97R$ 52,46R$

SADT 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz definida pela ANS - nº 29) 418,73R$ 104,68R$ 125,62R$ 167,49R$ 209,37R$

SADT 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem 118,19R$ 29,55R$ 35,46R$ 47,28R$ 59,10R$

SADT 40314537 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 235,14R$ 58,79R$ 70,54R$ 94,06R$ 117,57R$

SADT 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 180,32R$ 45,08R$ 54,10R$ 72,13R$ 90,16R$

SADT 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 19,44R$ 4,86R$ 5,83R$ 7,78R$ 9,72R$

SADT 40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem 15,63R$ 3,91R$ 4,69R$ 6,25R$ 7,82R$

SADT 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem 38,99R$ 9,75R$ 11,70R$ 15,60R$ 19,50R$

SADT 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 18,60R$ 4,65R$ 5,58R$ 7,44R$ 9,30R$

SADT 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 31,19R$ 7,80R$ 9,36R$ 12,48R$ 15,60R$

SADT 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem 44,47R$ 11,12R$ 13,34R$ 17,79R$ 22,24R$

SADT 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem 16,28R$ 4,07R$ 4,88R$ 6,51R$ 8,14R$

SADT 40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem 17,03R$ 4,26R$ 5,11R$ 6,81R$ 8,52R$

SADT 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem 21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem 20,65R$ 5,16R$ 6,20R$ 8,26R$ 10,33R$

SADT 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem 15,93R$ 3,98R$ 4,78R$ 6,37R$ 7,97R$

SADT 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 20,45R$ 5,11R$ 6,14R$ 8,18R$ 10,23R$

SADT 40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 45,35R$ 11,34R$ 13,61R$ 18,14R$ 22,68R$

SADT 40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40316181 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 19,63R$ 4,91R$ 5,89R$ 7,85R$ 9,82R$

SADT 40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem 15,11R$ 3,78R$ 4,53R$ 6,04R$ 7,56R$

SADT 40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem 31,19R$ 7,80R$ 9,36R$ 12,48R$ 15,60R$

SADT 40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem21,68R$ 5,42R$ 6,50R$ 8,67R$ 10,84R$

SADT 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 19,63R$ 4,91R$ 5,89R$ 7,85R$ 9,82R$

SADT 40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 13,60R$ 3,40R$ 4,08R$ 5,44R$ 6,80R$

SADT 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem 14,08R$ 3,52R$ 4,22R$ 5,63R$ 7,04R$

SADT 40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem 35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem 10,85R$ 2,71R$ 3,26R$ 4,34R$ 5,43R$

SADT 40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem 14,08R$ 3,52R$ 4,22R$ 5,63R$ 7,04R$

SADT 40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem 13,42R$ 3,36R$ 4,03R$ 5,37R$ 6,71R$

SADT 40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem 16,55R$ 4,14R$ 4,97R$ 6,62R$ 8,28R$

SADT 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 14,08R$ 3,52R$ 4,22R$ 5,63R$ 7,04R$

SADT 40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem21,86R$ 5,47R$ 6,56R$ 8,74R$ 10,93R$

SADT 40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 15,28R$ 3,82R$ 4,58R$ 6,11R$ 7,64R$

SADT 40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 15,11R$ 3,78R$ 4,53R$ 6,04R$ 7,56R$

SADT 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 18,04R$ 4,51R$ 5,41R$ 7,22R$ 9,02R$

SADT 40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem 44,47R$ 11,12R$ 13,34R$ 17,79R$ 22,24R$

SADT 40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem 35,02R$ 8,76R$ 10,51R$ 14,01R$ 17,51R$

SADT 40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem 35,01R$ 8,75R$ 10,50R$ 14,00R$ 17,51R$

SADT 40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem 19,61R$ 4,90R$ 5,88R$ 7,84R$ 9,81R$

SADT 40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 15,11R$ 3,78R$ 4,53R$ 6,04R$ 7,56R$

SADT 40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 45,35R$ 11,34R$ 13,61R$ 18,14R$ 22,68R$

SADT 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 16,55R$ 4,14R$ 4,97R$ 6,62R$ 8,28R$

SADT 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 19,63R$ 4,91R$ 5,89R$ 7,85R$ 9,82R$

SADT 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 25,43R$ 6,36R$ 7,63R$ 10,17R$ 12,72R$

SADT 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 13,24R$ 3,31R$ 3,97R$ 5,30R$ 6,62R$

SADT 40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 26,42R$ 6,61R$ 7,93R$ 10,57R$ 13,21R$

SADT 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 11,45R$ 2,86R$ 3,44R$ 4,58R$ 5,73R$

SADT 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 62,24R$ 15,56R$ 18,67R$ 24,90R$ 31,12R$

SADT 40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 62,24R$ 15,56R$ 18,67R$ 24,90R$ 31,12R$

SADT 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 29,33R$ 7,33R$ 8,80R$ 11,73R$ 14,67R$

SADT 40316831 Glicose após estímulo/glucagon 52,84R$ 13,21R$ 15,85R$ 21,14R$ 26,42R$

SADT 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 37,45R$ 9,36R$ 11,24R$ 14,98R$ 18,73R$

SADT 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA 28,84R$ 7,21R$ 8,65R$ 11,54R$ 14,42R$

SADT 40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina 74,60R$ 18,65R$ 22,38R$ 29,84R$ 37,30R$

SADT 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 33,95R$ 8,49R$ 10,19R$ 13,58R$ 16,98R$

SADT 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril 58,58R$ 14,65R$ 17,57R$ 23,43R$ 29,29R$

SADT 40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol 63,95R$ 15,99R$ 19,19R$ 25,58R$ 31,98R$

SADT 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 45,91R$ 11,48R$ 13,77R$ 18,36R$ 22,96R$

SADT 40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) 52,03R$ 13,01R$ 15,61R$ 20,81R$ 26,02R$

SADT 40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) 32,61R$ 8,15R$ 9,78R$ 13,04R$ 16,31R$

SADT 40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) 87,41R$ 21,85R$ 26,22R$ 34,96R$ 43,71R$

Page 15: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) 40,66R$ 10,17R$ 12,20R$ 16,26R$ 20,33R$

SADT 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) 38,71R$ 9,68R$ 11,61R$ 15,48R$ 19,36R$

SADT 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) 54,86R$ 13,72R$ 16,46R$ 21,94R$ 27,43R$

SADT 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 71,02R$ 17,76R$ 21,31R$ 28,41R$ 35,51R$

SADT 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) 87,46R$ 21,87R$ 26,24R$ 34,98R$ 43,73R$

SADT 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) 39,26R$ 9,82R$ 11,78R$ 15,70R$ 19,63R$

SADT 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) 104,41R$ 26,10R$ 31,32R$ 41,76R$ 52,21R$

SADT 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina 39,16R$ 9,79R$ 11,75R$ 15,66R$ 19,58R$

SADT 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem 180,32R$ 45,08R$ 54,10R$ 72,13R$ 90,16R$

SADT 40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem 18,04R$ 4,51R$ 5,41R$ 7,22R$ 9,02R$

SADT 40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem)30,04R$ 7,51R$ 9,01R$ 12,02R$ 15,02R$

SADT 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre 248,19R$ 62,05R$ 74,46R$ 99,28R$ 124,10R$

SADT 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina 67,50R$ 16,88R$ 20,25R$ 27,00R$ 33,75R$

SADT 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH 81,14R$ 20,29R$ 24,34R$ 32,46R$ 40,57R$

SADT 40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 251,80R$ 62,95R$ 75,54R$ 100,72R$ 125,90R$

SADT 40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 61) 113,19R$ 28,30R$ 33,96R$ 45,28R$ 56,60R$

SADT 40319334 CD 52 marcador isolado 46,12R$ 11,53R$ 13,84R$ 18,45R$ 23,06R$

SADT 40319369 CD3, imunofenotipagem 54,09R$ 13,52R$ 16,23R$ 21,64R$ 27,05R$

SADT 40319377 CD34, imunofenotipagem 174,01R$ 43,50R$ 52,20R$ 69,60R$ 87,01R$

SADT 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem 453,06R$ 113,27R$ 135,92R$ 181,22R$ 226,53R$

SADT 40319440 Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) 69,41R$ 17,35R$ 20,82R$ 27,76R$ 34,71R$

SADT 40319458 Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) 65,81R$ 16,45R$ 19,74R$ 26,32R$ 32,91R$

SADT 40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria 7,83R$ 1,96R$ 2,35R$ 3,13R$ 3,92R$

SADT 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico 23,88R$ 5,97R$ 7,16R$ 9,55R$ 11,94R$

SADT 40321029 Deficiência da MCAD (com diretriz definida pela ANS - nº 2 e nº 110) 87,99R$ 22,00R$ 26,40R$ 35,20R$ 44,00R$

SADT 40321142 Efexor, dosagem 334,46R$ 83,62R$ 100,34R$ 133,78R$ 167,23R$

SADT 40321223 Imipenem, dosagem 7,38R$ 1,85R$ 2,21R$ 2,95R$ 3,69R$

SADT 40321312 Itraconazol 301,94R$ 75,49R$ 90,58R$ 120,78R$ 150,97R$

SADT 40321460 Paroxetina, dosagem 295,69R$ 73,92R$ 88,71R$ 118,28R$ 147,85R$

SADT 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas 196,21R$ 49,05R$ 58,86R$ 78,48R$ 98,11R$

SADT 40321568 Sirolimus, dosagem 155,57R$ 38,89R$ 46,67R$ 62,23R$ 77,79R$

SADT 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) 159,74R$ 39,94R$ 47,92R$ 63,90R$ 79,87R$

SADT 40321681 Vigabatrina, dosagem 50,43R$ 12,61R$ 15,13R$ 20,17R$ 25,22R$

SADT 40321703 Ceftriaxona dosagem 177,03R$ 44,26R$ 53,11R$ 70,81R$ 88,52R$

SADT 40321711 Clindamicina, dosagem 89,73R$ 22,43R$ 26,92R$ 35,89R$ 44,87R$

SADT 40321720 Clobazam dosagem 91,35R$ 22,84R$ 27,41R$ 36,54R$ 45,68R$

SADT 40321738 Clonazepan, dosagem 64,92R$ 16,23R$ 19,48R$ 25,97R$ 32,46R$

SADT 40321754 Clozapina, dosagem 110,73R$ 27,68R$ 33,22R$ 44,29R$ 55,37R$

SADT 40321770 Disopiramida, dosagem 225,40R$ 56,35R$ 67,62R$ 90,16R$ 112,70R$

SADT 40321789 Dissulfiram, dosagem 518,38R$ 129,60R$ 155,51R$ 207,35R$ 259,19R$

SADT 40321797 Doxepina, dosagem 113,21R$ 28,30R$ 33,96R$ 45,28R$ 56,61R$

SADT 40321800 Flunitrazepam, dosagem 190,16R$ 47,54R$ 57,05R$ 76,06R$ 95,08R$

SADT 40321819 Fluoxetina, dosagem 152,96R$ 38,24R$ 45,89R$ 61,18R$ 76,48R$

SADT 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem 302,35R$ 75,59R$ 90,71R$ 120,94R$ 151,18R$

SADT 40321916 Lorazepam, dosagem 125,10R$ 31,28R$ 37,53R$ 50,04R$ 62,55R$

SADT 40321967 Manganes sérico, dosagem 18,71R$ 4,68R$ 5,61R$ 7,48R$ 9,36R$

SADT 40321975 Maprotilina, dosagem 143,38R$ 35,85R$ 43,01R$ 57,35R$ 71,69R$

SADT 40321983 Midazolam, dosagem 386,12R$ 96,53R$ 115,84R$ 154,45R$ 193,06R$

SADT 40322025 Pirimetamina, dosagem 345,75R$ 86,44R$ 103,73R$ 138,30R$ 172,88R$

SADT 40322050 Sulfametoxazol, dosagem 225,40R$ 56,35R$ 67,62R$ 90,16R$ 112,70R$

SADT 40322084 Swelling test 31,56R$ 7,89R$ 9,47R$ 12,62R$ 15,78R$

SADT 40322114 Vancomicina, dosagem 68,80R$ 17,20R$ 20,64R$ 27,52R$ 34,40R$

SADT 40322165 Ácido hialuronico 117,07R$ 29,27R$ 35,12R$ 46,83R$ 58,54R$

SADT 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue 43,27R$ 10,82R$ 12,98R$ 17,31R$ 21,64R$

SADT 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma 9,41R$ 2,35R$ 2,82R$ 3,76R$ 4,71R$

SADT 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 18,58R$ 4,65R$ 5,57R$ 7,43R$ 9,29R$

SADT 40322319 Everolimus, dosagem 74,79R$ 18,70R$ 22,44R$ 29,92R$ 37,40R$

SADT 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro 45,08R$ 11,27R$ 13,52R$ 18,03R$ 22,54R$

SADT 40322378 Albumina, líquor 9,84R$ 2,46R$ 2,95R$ 3,94R$ 4,92R$

SADT 40322505 Zinco eritrocitário, dosagem 29,04R$ 7,26R$ 8,71R$ 11,62R$ 14,52R$

SADT 40322564 Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 2.594,24R$ 648,56R$ 778,27R$ 1.037,70R$ 1.297,12R$

SADT 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 236,99R$ 59,25R$ 71,10R$ 94,80R$ 118,50R$

SADT 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 290,68R$ 72,67R$ 87,20R$ 116,27R$ 145,34R$

SADT 40323404 Hepatite E - IgM/IgG 538,45R$ 134,61R$ 161,54R$ 215,38R$ 269,23R$

SADT 40323552 Neuropatia motora, painel (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 267,17R$ 66,79R$ 80,15R$ 106,87R$ 133,59R$

SADT 40323897 Anticorpos antidifteria 337,66R$ 84,42R$ 101,30R$ 135,06R$ 168,83R$

SADT 40323900 Anticorpos antitétano 45,34R$ 11,34R$ 13,60R$ 18,14R$ 22,67R$

SADT 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 31,01R$ 7,75R$ 9,30R$ 12,40R$ 15,51R$

SADT 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 77,17R$ 19,29R$ 23,15R$ 30,87R$ 38,59R$

SADT 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 72,10R$ 18,03R$ 21,63R$ 28,84R$ 36,05R$

SADT 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 40,76R$ 10,19R$ 12,23R$ 16,30R$ 20,38R$

SADT 40324362 Hepatite E - anticorpos IgG 557,50R$ 139,38R$ 167,25R$ 223,00R$ 278,75R$

SADT 40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM 807,65R$ 201,91R$ 242,30R$ 323,06R$ 403,83R$

HM 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

HM 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

SADT 40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória672,42R$ 168,11R$ 201,73R$ 268,97R$ 336,21R$

SADT 40402029 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese 646,58R$ 161,65R$ 193,97R$ 258,63R$ 323,29R$

HM 40402037 Sangria terapêutica 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

SADT 40402045 Unidade de concentrado de hemácias 39,90R$ 9,98R$ 11,97R$ 15,96R$ 19,95R$

SADT 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 49,01R$ 12,25R$ 14,70R$ 19,60R$ 24,51R$

SADT 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 20,52R$ 5,13R$ 6,16R$ 8,21R$ 10,26R$

SADT 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 33,90R$ 8,48R$ 10,17R$ 13,56R$ 16,95R$

SADT 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 31,05R$ 7,76R$ 9,32R$ 12,42R$ 15,53R$

Page 16: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40402096 Unidade de plasma 29,96R$ 7,49R$ 8,99R$ 11,98R$ 14,98R$

SADT 40402100 Unidade de sangue total 53,28R$ 13,32R$ 15,98R$ 21,31R$ 26,64R$

SADT 40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade 111,50R$ 27,88R$ 33,45R$ 44,60R$ 55,75R$

SADT 40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades 130,88R$ 32,72R$ 39,26R$ 52,35R$ 65,44R$

SADT 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 20,48R$ 5,12R$ 6,14R$ 8,19R$ 10,24R$

SADT 40402142 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades 130,88R$ 32,72R$ 39,26R$ 52,35R$ 65,44R$

SADT 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 583,20R$ 145,80R$ 174,96R$ 233,28R$ 291,60R$

SADT 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 33,90R$ 8,48R$ 10,17R$ 13,56R$ 16,95R$

SADT 40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)63,15R$ 15,79R$ 18,95R$ 25,26R$ 31,58R$

SADT 40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 10,85R$ 2,71R$ 3,26R$ 4,34R$ 5,43R$

SADT 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 70)113,61R$ 28,40R$ 34,08R$ 45,44R$ 56,81R$

SADT 40403041 Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 70) 291,19R$ 72,80R$ 87,36R$ 116,48R$ 145,60R$

SADT 40403050 Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70)767,07R$ 191,77R$ 230,12R$ 306,83R$ 383,54R$

HM 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 90,42R$ 22,61R$ 27,13R$ 36,17R$ 45,21R$

HM 40403076 Coleta de medula óssea para transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 430,43R$ 107,61R$ 129,13R$ 172,17R$ 215,22R$

SADT 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 131,68R$ 32,92R$ 39,50R$ 52,67R$ 65,84R$

SADT 40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 4,33R$ 1,08R$ 1,30R$ 1,73R$ 2,17R$

SADT 40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 5,88R$ 1,47R$ 1,76R$ 2,35R$ 2,94R$

SADT 40403122 Exsanguíneo transfusão 114,61R$ 28,65R$ 34,38R$ 45,84R$ 57,31R$

SADT 40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 12,34R$ 3,09R$ 3,70R$ 4,94R$ 6,17R$

SADT 40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste 19,44R$ 4,86R$ 5,83R$ 7,78R$ 9,72R$

SADT 40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 13,76R$ 3,44R$ 4,13R$ 5,50R$ 6,88R$

SADT 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 11,82R$ 2,96R$ 3,55R$ 4,73R$ 5,91R$

SADT 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 6,59R$ 1,65R$ 1,98R$ 2,64R$ 3,30R$

SADT 40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 12,85R$ 3,21R$ 3,86R$ 5,14R$ 6,43R$

SADT 40403190 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição31,85R$ 7,96R$ 9,56R$ 12,74R$ 15,93R$

SADT 40403203 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático27,71R$ 6,93R$ 8,31R$ 11,08R$ 13,86R$

SADT 40403211 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias 25,84R$ 6,46R$ 7,75R$ 10,34R$ 12,92R$

SADT 40403220 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas 30,30R$ 7,58R$ 9,09R$ 12,12R$ 15,15R$

SADT 40403238 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss 27,71R$ 6,93R$ 8,31R$ 11,08R$ 13,86R$

SADT 40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo 110,94R$ 27,74R$ 33,28R$ 44,38R$ 55,47R$

SADT 40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo 324,90R$ 81,23R$ 97,47R$ 129,96R$ 162,45R$

SADT 40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 77,26R$ 19,32R$ 23,18R$ 30,90R$ 38,63R$

SADT 40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 110,14R$ 27,54R$ 33,04R$ 44,06R$ 55,07R$

SADT 40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 77,26R$ 19,32R$ 23,18R$ 30,90R$ 38,63R$

SADT 40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 110,14R$ 27,54R$ 33,04R$ 44,06R$ 55,07R$

SADT 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese 114,61R$ 28,65R$ 34,38R$ 45,84R$ 57,31R$

SADT 40403319 Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória143,14R$ 35,79R$ 42,94R$ 57,26R$ 71,57R$

SADT 40403327 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste 6,72R$ 1,68R$ 2,02R$ 2,69R$ 3,36R$

SADT 40403335 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B 3,23R$ 0,81R$ 0,97R$ 1,29R$ 1,62R$

SADT 40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 9,62R$ 2,41R$ 2,89R$ 3,85R$ 4,81R$

SADT 40403351 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste 10,27R$ 2,57R$ 3,08R$ 4,11R$ 5,14R$

SADT 40403360 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 11,76R$ 2,94R$ 3,53R$ 4,70R$ 5,88R$

SADT 40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 5,75R$ 1,44R$ 1,73R$ 2,30R$ 2,88R$

SADT 40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste 16,08R$ 4,02R$ 4,82R$ 6,43R$ 8,04R$

SADT 40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 22,74R$ 5,69R$ 6,82R$ 9,10R$ 11,37R$

SADT 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 6,85R$ 1,71R$ 2,06R$ 2,74R$ 3,43R$

SADT 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 8,98R$ 2,25R$ 2,69R$ 3,59R$ 4,49R$

SADT 40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico 20,02R$ 5,01R$ 6,01R$ 8,01R$ 10,01R$

SADT 40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 28,36R$ 7,09R$ 8,51R$ 11,34R$ 14,18R$

SADT 40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 9,62R$ 2,41R$ 2,89R$ 3,85R$ 4,81R$

SADT 40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 13,50R$ 3,38R$ 4,05R$ 5,40R$ 6,75R$

SADT 40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 9,37R$ 2,34R$ 2,81R$ 3,75R$ 4,69R$

SADT 40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 13,69R$ 3,42R$ 4,11R$ 5,48R$ 6,85R$

SADT 40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 20,41R$ 5,10R$ 6,12R$ 8,16R$ 10,21R$

SADT 40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 28,87R$ 7,22R$ 8,66R$ 11,55R$ 14,44R$

SADT 40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 18,99R$ 4,75R$ 5,70R$ 7,60R$ 9,50R$

SADT 40403513 S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 23,84R$ 5,96R$ 7,15R$ 9,54R$ 11,92R$

SADT 40403521 S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 5,36R$ 1,34R$ 1,61R$ 2,14R$ 2,68R$

SADT 40403530 S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 10,27R$ 2,57R$ 3,08R$ 4,11R$ 5,14R$

SADT 40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 9,69R$ 2,42R$ 2,91R$ 3,88R$ 4,85R$

SADT 40403556 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 13,56R$ 3,39R$ 4,07R$ 5,42R$ 6,78R$

SADT 40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 8,27R$ 2,07R$ 2,48R$ 3,31R$ 4,14R$

SADT 40403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 11,56R$ 2,89R$ 3,47R$ 4,62R$ 5,78R$

SADT 40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 6,46R$ 1,62R$ 1,94R$ 2,58R$ 3,23R$

SADT 40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 9,82R$ 2,46R$ 2,95R$ 3,93R$ 4,91R$

SADT 40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 2,00R$ 0,50R$ 0,60R$ 0,80R$ 1,00R$

SADT 40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 3,81R$ 0,95R$ 1,14R$ 1,52R$ 1,91R$

SADT 40403629 S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 5,10R$ 1,28R$ 1,53R$ 2,04R$ 2,55R$

SADT 40403637 S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 6,85R$ 1,71R$ 2,06R$ 2,74R$ 3,43R$

SADT 40403645 S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 7,49R$ 1,87R$ 2,25R$ 3,00R$ 3,75R$

SADT 40403653 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 10,21R$ 2,55R$ 3,06R$ 4,08R$ 5,11R$

SADT 40403661 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem8,72R$ 2,18R$ 2,62R$ 3,49R$ 4,36R$

SADT 40403670 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 12,27R$ 3,07R$ 3,68R$ 4,91R$ 6,14R$

SADT 40403688 Teste de Coombs direto 5,75R$ 1,44R$ 1,73R$ 2,30R$ 2,88R$

SADT 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste 4,00R$ 1,00R$ 1,20R$ 1,60R$ 2,00R$

SADT 40403700 Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 23,00R$ 5,75R$ 6,90R$ 9,20R$ 11,50R$

SADT 40403718 Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 23,00R$ 5,75R$ 6,90R$ 9,20R$ 11,50R$

SADT 40403726 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 313,24R$ 78,31R$ 93,97R$ 125,30R$ 156,62R$

SADT 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 70)148,51R$ 37,13R$ 44,55R$ 59,40R$ 74,26R$

SADT 40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 46,70R$ 11,68R$ 14,01R$ 18,68R$ 23,35R$

SADT 40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea ­loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 403,68R$ 100,92R$ 121,10R$ 161,47R$ 201,84R$

Page 17: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40403769 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea ­loci A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 186,63R$ 46,66R$ 55,99R$ 74,65R$ 93,32R$

SADT 40403777 TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 229,72R$ 57,43R$ 68,92R$ 91,89R$ 114,86R$

SADT 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) 74,29R$ 18,57R$ 22,29R$ 29,72R$ 37,15R$

SADT 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 71) 25,13R$ 6,28R$ 7,54R$ 10,05R$ 12,57R$

SADT 40403807 TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 129,78R$ 32,45R$ 38,93R$ 51,91R$ 64,89R$

SADT 40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 122,54R$ 30,64R$ 36,76R$ 49,02R$ 61,27R$

SADT 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) 122,54R$ 30,64R$ 36,76R$ 49,02R$ 61,27R$

SADT 40403831 TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 40403866 Transfusão fetal intra-uterina 114,61R$ 28,65R$ 34,38R$ 45,84R$ 57,31R$

SADT 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)2.982,96R$ 745,74R$ 894,89R$ 1.193,18R$ 1.491,48R$

SADT 40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor 4,18R$ 1,05R$ 1,25R$ 1,67R$ 2,09R$

SADT 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 814,98R$ 203,75R$ 244,49R$ 325,99R$ 407,49R$

SADT 40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica 45,49R$ 11,37R$ 13,65R$ 18,20R$ 22,75R$

SADT 40403955 Doação autóloga pré-operatória 193,63R$ 48,41R$ 58,09R$ 77,45R$ 96,82R$

SADT 40403963 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta12,34R$ 3,09R$ 3,70R$ 4,94R$ 6,17R$

SADT 40403971 Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 42,05R$ 10,51R$ 12,62R$ 16,82R$ 21,03R$

SADT 40403980 Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica 14,60R$ 3,65R$ 4,38R$ 5,84R$ 7,30R$

SADT 40403998 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) 4,18R$ 1,05R$ 1,25R$ 1,67R$ 2,09R$

HM 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 286,52R$ 71,63R$ 85,96R$ 114,61R$ 143,26R$

SADT 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)164,53R$ 41,13R$ 49,36R$ 65,81R$ 82,27R$

SADT 40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)403,68R$ 100,92R$ 121,10R$ 161,47R$ 201,84R$

SADT 40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)403,68R$ 100,92R$ 121,10R$ 161,47R$ 201,84R$

SADT 40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)403,68R$ 100,92R$ 121,10R$ 161,47R$ 201,84R$

SADT 40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)767,07R$ 191,77R$ 230,12R$ 306,83R$ 383,54R$

SADT 40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)21,10R$ 5,28R$ 6,33R$ 8,44R$ 10,55R$

SADT 40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70)114,61R$ 28,65R$ 34,38R$ 45,84R$ 57,31R$

SADT 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)164,53R$ 41,13R$ 49,36R$ 65,81R$ 82,27R$

SADT 40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)164,53R$ 41,13R$ 49,36R$ 65,81R$ 82,27R$

SADT 40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)164,53R$ 41,13R$ 49,36R$ 65,81R$ 82,27R$

SADT 40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)4,13R$ 1,03R$ 1,24R$ 1,65R$ 2,07R$

SADT 40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70)114,61R$ 28,65R$ 34,38R$ 45,84R$ 57,31R$

SADT 40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70)108,49R$ 27,12R$ 32,55R$ 43,40R$ 54,25R$

SADT 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 441,42R$ 110,36R$ 132,43R$ 176,57R$ 220,71R$

SADT 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 296,45R$ 74,11R$ 88,94R$ 118,58R$ 148,23R$

SADT 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 381,92R$ 95,48R$ 114,58R$ 152,77R$ 190,96R$

SADT 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 310,92R$ 77,73R$ 93,28R$ 124,37R$ 155,46R$

SADT 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 232,56R$ 58,14R$ 69,77R$ 93,02R$ 116,28R$

SADT 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 266,96R$ 66,74R$ 80,09R$ 106,78R$ 133,48R$

SADT 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 306,92R$ 76,73R$ 92,08R$ 122,77R$ 153,46R$

SADT 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 303,81R$ 75,95R$ 91,14R$ 121,52R$ 151,91R$

SADT 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 427,10R$ 106,78R$ 128,13R$ 170,84R$ 213,55R$

SADT 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 310,92R$ 77,73R$ 93,28R$ 124,37R$ 155,46R$

SADT 40501116 Cromatina X ou Y 40,81R$ 10,20R$ 12,24R$ 16,32R$ 20,41R$

SADT 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 428,24R$ 107,06R$ 128,47R$ 171,30R$ 214,12R$

SADT 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 380,89R$ 95,22R$ 114,27R$ 152,36R$ 190,45R$

SADT 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) 154,20R$ 38,55R$ 46,26R$ 61,68R$ 77,10R$

SADT 40501167 Fish pré-natal, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 175,49R$ 43,87R$ 52,65R$ 70,20R$ 87,75R$

SADT 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 427,10R$ 106,78R$ 128,13R$ 170,84R$ 213,55R$

SADT 40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)291,94R$ 72,99R$ 87,58R$ 116,78R$ 145,97R$

SADT 40501191 Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110)291,94R$ 72,99R$ 87,58R$ 116,78R$ 145,97R$

SADT 40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 154,20R$ 38,55R$ 46,26R$ 61,68R$ 77,10R$

SADT 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 141,03R$ 35,26R$ 42,31R$ 56,41R$ 70,52R$

SADT 40502015 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra 63,94R$ 15,99R$ 19,18R$ 25,58R$ 31,97R$

SADT 40502040 Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)34,01R$ 8,50R$ 10,20R$ 13,60R$ 17,01R$

SADT 40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 59,61R$ 14,90R$ 17,88R$ 23,84R$ 29,81R$

SADT 40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) 256,66R$ 64,17R$ 77,00R$ 102,66R$ 128,33R$

SADT 40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)838,06R$ 209,52R$ 251,42R$ 335,22R$ 419,03R$

SADT 40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)194,23R$ 48,56R$ 58,27R$ 77,69R$ 97,12R$

SADT 40502104 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)838,06R$ 209,52R$ 251,42R$ 335,22R$ 419,03R$

SADT 40502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)730,37R$ 182,59R$ 219,11R$ 292,15R$ 365,19R$

SADT 40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)80,33R$ 20,08R$ 24,10R$ 32,13R$ 40,17R$

SADT 40502139 Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais274,98R$ 68,75R$ 82,49R$ 109,99R$ 137,49R$

SADT 40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais274,98R$ 68,75R$ 82,49R$ 109,99R$ 137,49R$

SADT 40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais 328,80R$ 82,20R$ 98,64R$ 131,52R$ 164,40R$

SADT 40502163 Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 113,48R$ 28,37R$ 34,04R$ 45,39R$ 56,74R$

SADT 40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (com diretriz definida pela ANS - nº 2)1.082,48R$ 270,62R$ 324,74R$ 432,99R$ 541,24R$

SADT 40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa  para o diagnóstico de EIM1.351,61R$ 337,90R$ 405,48R$ 540,64R$ 675,81R$

SADT 40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa  (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2)1.243,98R$ 311,00R$ 373,19R$ 497,59R$ 621,99R$

SADT 40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2)1.243,98R$ 311,00R$ 373,19R$ 497,59R$ 621,99R$

SADT 40502236 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra)999,56R$ 249,89R$ 299,87R$ 399,82R$ 499,78R$

SADT 40503011 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 129,28R$ 32,32R$ 38,78R$ 51,71R$ 64,64R$

SADT 40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 103,50R$ 25,88R$ 31,05R$ 41,40R$ 51,75R$

SADT 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 193,19R$ 48,30R$ 57,96R$ 77,28R$ 96,60R$

Page 18: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 48,71R$ 12,18R$ 14,61R$ 19,48R$ 24,36R$

SADT 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 161,16R$ 40,29R$ 48,35R$ 64,46R$ 80,58R$

SADT 40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 161,16R$ 40,29R$ 48,35R$ 64,46R$ 80,58R$

SADT 40503089 Extração de DNA (osso), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 272,31R$ 68,08R$ 81,69R$ 108,92R$ 136,16R$

SADT 40503097 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 23,99R$ 6,00R$ 7,20R$ 9,60R$ 12,00R$

SADT 40503100 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110)74,86R$ 18,72R$ 22,46R$ 29,94R$ 37,43R$

SADT 40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)54,27R$ 13,57R$ 16,28R$ 21,71R$ 27,14R$

SADT 40503127 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110)187,47R$ 46,87R$ 56,24R$ 74,99R$ 93,74R$

SADT 40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)317,32R$ 79,33R$ 95,20R$ 126,93R$ 158,66R$

SADT 40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 241,35R$ 60,34R$ 72,41R$ 96,54R$ 120,68R$

SADT 40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 241,35R$ 60,34R$ 72,41R$ 96,54R$ 120,68R$

SADT 40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)187,47R$ 46,87R$ 56,24R$ 74,99R$ 93,74R$

SADT 40503186 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)238,12R$ 59,53R$ 71,44R$ 95,25R$ 119,06R$

SADT 40503194 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)241,35R$ 60,34R$ 72,41R$ 96,54R$ 120,68R$

SADT 40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)109,95R$ 27,49R$ 32,99R$ 43,98R$ 54,98R$

SADT 40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)193,46R$ 48,37R$ 58,04R$ 77,38R$ 96,73R$

SADT 40503224 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110)283,43R$ 70,86R$ 85,03R$ 113,37R$ 141,72R$

SADT 40503232 Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)974,01R$ 243,50R$ 292,20R$ 389,60R$ 487,01R$

SADT 40503240 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para  identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)1,23R$ 0,31R$ 0,37R$ 0,49R$ 0,62R$

SADT 40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)974,01R$ 243,50R$ 292,20R$ 389,60R$ 487,01R$

SADT 40601013 Procedimento diagnóstico preoperatório sem deslocamento do patologista 109,80R$ 27,45R$ 32,94R$ 43,92R$ 54,90R$

SADT 40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica 86,89R$ 21,72R$ 26,07R$ 34,76R$ 43,45R$

SADT 40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 147,27R$ 36,82R$ 44,18R$ 58,91R$ 73,64R$

SADT 40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista50,32R$ 12,58R$ 15,10R$ 20,13R$ 25,16R$

SADT 40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista121,93R$ 30,48R$ 36,58R$ 48,77R$ 60,97R$

SADT 40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista81,32R$ 20,33R$ 24,40R$ 32,53R$ 40,66R$

SADT 40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista171,03R$ 42,76R$ 51,31R$ 68,41R$ 85,52R$

SADT 40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 36,49R$ 9,12R$ 10,95R$ 14,60R$ 18,25R$

SADT 40601129 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos 36,49R$ 9,12R$ 10,95R$ 14,60R$ 18,25R$

SADT 40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica 18,24R$ 4,56R$ 5,47R$ 7,30R$ 9,12R$

SADT 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 27,08R$ 6,77R$ 8,12R$ 10,83R$ 13,54R$

SADT 40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados 113,62R$ 28,41R$ 34,09R$ 45,45R$ 56,81R$

SADT 40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 11,45R$ 2,86R$ 3,44R$ 4,58R$ 5,73R$

SADT 40601170 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) 280,88R$ 70,22R$ 84,26R$ 112,35R$ 140,44R$

SADT 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 147,46R$ 36,87R$ 44,24R$ 58,98R$ 73,73R$

SADT 40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco 78,49R$ 19,62R$ 23,55R$ 31,40R$ 39,25R$

SADT 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 60,40R$ 15,10R$ 18,12R$ 24,16R$ 30,20R$

SADT 40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 78,49R$ 19,62R$ 23,55R$ 31,40R$ 39,25R$

SADT 40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens36,49R$ 9,12R$ 10,95R$ 14,60R$ 18,25R$

SADT 40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica 70,23R$ 17,56R$ 21,07R$ 28,09R$ 35,12R$

SADT 40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica 143,74R$ 35,94R$ 43,12R$ 57,50R$ 71,87R$

SADT 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 36,49R$ 9,12R$ 10,95R$ 14,60R$ 18,25R$

SADT 40601269 Coloração especial por coloração 18,24R$ 4,56R$ 5,47R$ 7,30R$ 9,12R$

SADT 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 280,88R$ 70,22R$ 84,26R$ 112,35R$ 140,44R$

SADT 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 280,88R$ 70,22R$ 84,26R$ 112,35R$ 140,44R$

SADT 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 132,05R$ 33,01R$ 39,62R$ 52,82R$ 66,03R$

SADT 40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) 57,80R$ 14,45R$ 17,34R$ 23,12R$ 28,90R$

SADT 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 27,74R$ 6,94R$ 8,32R$ 11,10R$ 13,87R$

SADT 40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz definida pela ANS - nº 110) 901,56R$ 225,39R$ 270,47R$ 360,62R$ 450,78R$

SADT 40701018 Angiografia radioisotópica 60,90R$ 15,23R$ 18,27R$ 24,36R$ 30,45R$

SADT 40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) (com diretriz definida pela ANS - nº 10)150,97R$ 37,74R$ 45,29R$ 60,39R$ 75,49R$

SADT 40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 414,82R$ 103,71R$ 124,45R$ 165,93R$ 207,41R$

SADT 40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 145,90R$ 36,48R$ 43,77R$ 58,36R$ 72,95R$

SADT 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz definida pela ANS - nº 10)188,64R$ 47,16R$ 56,59R$ 75,46R$ 94,32R$

SADT 40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 162,96R$ 40,74R$ 48,89R$ 65,18R$ 81,48R$

SADT 40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 118,38R$ 29,60R$ 35,51R$ 47,35R$ 59,19R$

SADT 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 65,65R$ 16,41R$ 19,70R$ 26,26R$ 32,83R$

SADT 40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 122,55R$ 30,64R$ 36,77R$ 49,02R$ 61,28R$

SADT 40701115 Quantificação de "shunt" periférico 131,17R$ 32,79R$ 39,35R$ 52,47R$ 65,59R$

SADT 40701123 Venografia radioisotópica 121,07R$ 30,27R$ 36,32R$ 48,43R$ 60,54R$

SADT 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº 10)188,64R$ 47,16R$ 56,59R$ 75,46R$ 94,32R$

SADT 40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz definida pela ANS - nº 10)188,64R$ 47,16R$ 56,59R$ 75,46R$ 94,32R$

SADT 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 112,93R$ 28,23R$ 33,88R$ 45,17R$ 56,47R$

SADT 40702022 Cintilografia do fígado e do baço 105,85R$ 26,46R$ 31,76R$ 42,34R$ 52,93R$

SADT 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 149,12R$ 37,28R$ 44,74R$ 59,65R$ 74,56R$

SADT 40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 134,59R$ 33,65R$ 40,38R$ 53,84R$ 67,30R$

SADT 40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 254,07R$ 63,52R$ 76,22R$ 101,63R$ 127,04R$

SADT 40702065 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 78,20R$ 19,55R$ 23,46R$ 31,28R$ 39,10R$

SADT 40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 61,14R$ 15,29R$ 18,34R$ 24,46R$ 30,57R$

SADT 40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 61,28R$ 15,32R$ 18,38R$ 24,51R$ 30,64R$

SADT 40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 118,93R$ 29,73R$ 35,68R$ 47,57R$ 59,47R$

SADT 40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 73,76R$ 18,44R$ 22,13R$ 29,50R$ 36,88R$

SADT 40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 48,28R$ 12,07R$ 14,48R$ 19,31R$ 24,14R$

SADT 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 112,07R$ 28,02R$ 33,62R$ 44,83R$ 56,04R$

SADT 40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 112,07R$ 28,02R$ 33,62R$ 44,83R$ 56,04R$

SADT 40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 88,23R$ 22,06R$ 26,47R$ 35,29R$ 44,12R$

SADT 40703045 Cintilografia das paratireóides 189,88R$ 47,47R$ 56,96R$ 75,95R$ 94,94R$

SADT 40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 291,45R$ 72,86R$ 87,44R$ 116,58R$ 145,73R$

SADT 40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 79,09R$ 19,77R$ 23,73R$ 31,64R$ 39,55R$

SADT 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 60,02R$ 15,01R$ 18,01R$ 24,01R$ 30,01R$

SADT 40703088 Teste do perclorato 55,96R$ 13,99R$ 16,79R$ 22,38R$ 27,98R$

SADT 40704017 Cintilografia renal dinâmica 121,45R$ 30,36R$ 36,44R$ 48,58R$ 60,73R$

SADT 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 173,06R$ 43,27R$ 51,92R$ 69,22R$ 86,53R$

Page 19: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 112,05R$ 28,01R$ 33,62R$ 44,82R$ 56,03R$

SADT 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 93,96R$ 23,49R$ 28,19R$ 37,58R$ 46,98R$

SADT 40704050 Cistocintilografia direta 112,31R$ 28,08R$ 33,69R$ 44,92R$ 56,16R$

SADT 40704068 Cistocintilografia indireta 97,97R$ 24,49R$ 29,39R$ 39,19R$ 48,99R$

SADT 40704076 Determinação da filtração glomerular 33,79R$ 8,45R$ 10,14R$ 13,52R$ 16,90R$

SADT 40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 33,79R$ 8,45R$ 10,14R$ 13,52R$ 16,90R$

SADT 40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 69,98R$ 17,50R$ 20,99R$ 27,99R$ 34,99R$

SADT 40705021 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 50,59R$ 12,65R$ 15,18R$ 20,24R$ 25,30R$

SADT 40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 34,91R$ 8,73R$ 10,47R$ 13,96R$ 17,46R$

SADT 40705048 Determinação do volume eritrocitário 23,17R$ 5,79R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 40705056 Determinação do volume plasmático 23,17R$ 5,79R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 40705064 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 23,17R$ 5,79R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 124,30R$ 31,08R$ 37,29R$ 49,72R$ 62,15R$

SADT 40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 39,47R$ 9,87R$ 11,84R$ 15,79R$ 19,74R$

SADT 40707016 Cintilografia cerebral 82,85R$ 20,71R$ 24,86R$ 33,14R$ 41,43R$

SADT 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 153,57R$ 38,39R$ 46,07R$ 61,43R$ 76,79R$

SADT 40707040 Cisternocintilografia (inclui estudo do transito liquórico) 273,32R$ 68,33R$ 82,00R$ 109,33R$ 136,66R$

SADT 40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 273,32R$ 68,33R$ 82,00R$ 109,33R$ 136,66R$

SADT 40707067 Fluxo sanguíneo cerebral 45,14R$ 11,29R$ 13,54R$ 18,06R$ 22,57R$

SADT 40707075 Mielocintilografia 154,15R$ 38,54R$ 46,25R$ 61,66R$ 77,08R$

SADT 40707083 Ventrículo-cintilografia 154,15R$ 38,54R$ 46,25R$ 61,66R$ 77,08R$

SADT 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 168,80R$ 42,20R$ 50,64R$ 67,52R$ 84,40R$

SADT 40708020 Cintilografia com gálio-67 196,79R$ 49,20R$ 59,04R$ 78,72R$ 98,40R$

SADT 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 178,34R$ 44,59R$ 53,50R$ 71,34R$ 89,17R$

SADT 40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 220,11R$ 55,03R$ 66,03R$ 88,04R$ 110,06R$

SADT 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 195,17R$ 48,79R$ 58,55R$ 78,07R$ 97,59R$

SADT 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 128,85R$ 32,21R$ 38,66R$ 51,54R$ 64,43R$

SADT 40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 235,82R$ 58,96R$ 70,75R$ 94,33R$ 117,91R$

SADT 40708101 Linfocintilografia 87,05R$ 21,76R$ 26,12R$ 34,82R$ 43,53R$

SADT 40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 118,47R$ 29,62R$ 35,54R$ 47,39R$ 59,24R$

SADT 40708128 PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) 966,14R$ 241,54R$ 289,84R$ 386,46R$ 483,07R$

SADT 40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 54,13R$ 13,53R$ 16,24R$ 21,65R$ 27,07R$

SADT 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 105,03R$ 26,26R$ 31,51R$ 42,01R$ 52,52R$

SADT 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 93,36R$ 23,34R$ 28,01R$ 37,34R$ 46,68R$

SADT 40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 218,52R$ 54,63R$ 65,56R$ 87,41R$ 109,26R$

SADT 40710033 Tratamento da policitemia vera 77,19R$ 19,30R$ 23,16R$ 30,88R$ 38,60R$

SADT 40710041 Tratamento de câncer da tireóide 255,04R$ 63,76R$ 76,51R$ 102,02R$ 127,52R$

SADT 40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 88,43R$ 22,11R$ 26,53R$ 35,37R$ 44,22R$

SADT 40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) 88,43R$ 22,11R$ 26,53R$ 35,37R$ 44,22R$

SADT 40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 124,09R$ 31,02R$ 37,23R$ 49,64R$ 62,05R$

SADT 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 124,09R$ 31,02R$ 37,23R$ 49,64R$ 62,05R$

SADT 40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 218,48R$ 54,62R$ 65,54R$ 87,39R$ 109,24R$

SADT 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 190,98R$ 47,75R$ 57,29R$ 76,39R$ 95,49R$

SADT 40801012 RX - Crânio - 2 incidências 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40801020 RX - Crânio - 3 incidências 21,08R$ 5,27R$ 6,32R$ 8,43R$ 10,54R$

SADT 40801039 RX - Crânio - 4 incidências 27,59R$ 6,90R$ 8,28R$ 11,04R$ 13,80R$

SADT 40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 28,95R$ 7,24R$ 8,69R$ 11,58R$ 14,48R$

SADT 40801055 RX - Órbitas - bilateral 21,79R$ 5,45R$ 6,54R$ 8,72R$ 10,90R$

SADT 40801063 RX - Seios da face 21,08R$ 5,27R$ 6,32R$ 8,43R$ 10,54R$

SADT 40801071 RX - Sela túrcica 20,24R$ 5,06R$ 6,07R$ 8,10R$ 10,12R$

SADT 40801080 RX - Maxilar inferior 20,24R$ 5,06R$ 6,07R$ 8,10R$ 10,12R$

SADT 40801098 RX - Ossos da face 21,79R$ 5,45R$ 6,54R$ 8,72R$ 10,90R$

SADT 40801101 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 21,08R$ 5,27R$ 6,32R$ 8,43R$ 10,54R$

SADT 40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral 21,79R$ 5,45R$ 6,54R$ 8,72R$ 10,90R$

SADT 40801128 RX - Adenóides ou cavum 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 37,54R$ 9,39R$ 11,26R$ 15,02R$ 18,77R$

SADT 40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face 7,54R$ 1,89R$ 2,26R$ 3,02R$ 3,77R$

SADT 40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências 27,59R$ 6,90R$ 8,28R$ 11,04R$ 13,80R$

SADT 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 20,63R$ 5,16R$ 6,19R$ 8,25R$ 10,32R$

SADT 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 27,85R$ 6,96R$ 8,36R$ 11,14R$ 13,93R$

SADT 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 20,63R$ 5,16R$ 6,19R$ 8,25R$ 10,32R$

SADT 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 27,85R$ 6,96R$ 8,36R$ 11,14R$ 13,93R$

SADT 40802078 RX - Sacro-coccix 20,63R$ 5,16R$ 6,19R$ 8,25R$ 10,32R$

SADT 40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 26,88R$ 6,72R$ 8,06R$ 10,75R$ 13,44R$

SADT 40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 35,73R$ 8,93R$ 10,72R$ 14,29R$ 17,87R$

SADT 40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 63,38R$ 15,85R$ 19,01R$ 25,35R$ 31,69R$

SADT 40802116 RX - Incidência adicional de coluna 7,86R$ 1,97R$ 2,36R$ 3,14R$ 3,93R$

SADT 40803015 RX - Esterno 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803023 RX - Articulação esternoclavicular 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803031 RX - Costelas - por hemitórax 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803040 RX - Clavícula 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803058 RX - Omoplata ou escápula 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803066 RX - Articulação acromioclavicular 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803082 RX - Braço 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40803090 RX - Cotovelo 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40803104 RX - Antebraço 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40803112 RX - Punho 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40803147 RX - Incidência adicional de membro superior 7,35R$ 1,84R$ 2,21R$ 2,94R$ 3,68R$

Page 20: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40804011 RX - Bacia 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40804020 RX - Articulações sacroilíacas 20,63R$ 5,16R$ 6,19R$ 8,25R$ 10,32R$

SADT 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40804046 RX - Coxa 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40804054 RX - Joelho 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40804062 RX - Patela 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40804070 RX - Perna 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40804097 RX - Pé ou pododáctilo 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40804100 RX - Calcâneo 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40804119 RX - Escanometria 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores 26,51R$ 6,63R$ 7,95R$ 10,60R$ 13,26R$

SADT 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior 7,35R$ 1,84R$ 2,21R$ 2,94R$ 3,68R$

SADT 40805018 RX - Tórax - 1 incidência 16,95R$ 4,24R$ 5,09R$ 6,78R$ 8,48R$

SADT 40805026 RX - Tórax - 2 incidências 19,21R$ 4,80R$ 5,76R$ 7,68R$ 9,61R$

SADT 40805034 RX - Tórax - 3 incidências 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40805042 RX - Tórax - 4 incidências 26,04R$ 6,51R$ 7,81R$ 10,42R$ 13,02R$

SADT 40805050 RX - Coração e vasos da base 26,04R$ 6,51R$ 7,81R$ 10,42R$ 13,02R$

SADT 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 43,66R$ 10,92R$ 13,10R$ 17,46R$ 21,83R$

SADT 40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 20,05R$ 5,01R$ 6,02R$ 8,02R$ 10,03R$

SADT 40806014 RX - Deglutograma 51,67R$ 12,92R$ 15,50R$ 20,67R$ 25,84R$

SADT 40806022 RX - Videodeglutograma 89,50R$ 22,38R$ 26,85R$ 35,80R$ 44,75R$

SADT 40806030 RX - Esôfago 38,69R$ 9,67R$ 11,61R$ 15,48R$ 19,35R$

SADT 40806049 RX - Estômago e duodeno 60,20R$ 15,05R$ 18,06R$ 24,08R$ 30,10R$

SADT 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 74,16R$ 18,54R$ 22,25R$ 29,66R$ 37,08R$

SADT 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado 60,91R$ 15,23R$ 18,27R$ 24,36R$ 30,46R$

SADT 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 62,78R$ 15,70R$ 18,83R$ 25,11R$ 31,39R$

SADT 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 79,65R$ 19,91R$ 23,90R$ 31,86R$ 39,83R$

SADT 40806090 RX - Defecograma 75,20R$ 18,80R$ 22,56R$ 30,08R$ 37,60R$

SADT 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória 38,11R$ 9,53R$ 11,43R$ 15,24R$ 19,06R$

SADT 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 38,11R$ 9,53R$ 11,43R$ 15,24R$ 19,06R$

SADT 40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 61,04R$ 15,26R$ 18,31R$ 24,42R$ 30,52R$

SADT 40807029 RX - Pielografia ascendente 42,24R$ 10,56R$ 12,67R$ 16,90R$ 21,12R$

SADT 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 61,04R$ 15,26R$ 18,31R$ 24,42R$ 30,52R$

SADT 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 67,89R$ 16,97R$ 20,37R$ 27,16R$ 33,95R$

SADT 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 62,52R$ 15,63R$ 18,76R$ 25,01R$ 31,26R$

SADT 40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 77,39R$ 19,35R$ 23,22R$ 30,96R$ 38,70R$

SADT 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste 34,18R$ 8,55R$ 10,25R$ 13,67R$ 17,09R$

SADT 40808017 RX - Abdome simples 19,47R$ 4,87R$ 5,84R$ 7,79R$ 9,74R$

SADT 40808025 RX - Abdome agudo 28,69R$ 7,17R$ 8,61R$ 11,48R$ 14,35R$

SADT 40808033 Mamografia convencional bilateral 54,00R$ 13,50R$ 16,20R$ 21,60R$ 27,00R$

SADT 40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52) 78,03R$ 19,51R$ 23,41R$ 31,21R$ 39,02R$

SADT 40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 19,60R$ 4,90R$ 5,88R$ 7,84R$ 9,80R$

SADT 40808122 Densitometria óssea (um segmento) 68,08R$ 17,02R$ 20,42R$ 27,23R$ 34,04R$

SADT 40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) 102,38R$ 25,60R$ 30,71R$ 40,95R$ 51,19R$

SADT 40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal)88,31R$ 22,08R$ 26,49R$ 35,32R$ 44,16R$

SADT 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 81,53R$ 20,38R$ 24,46R$ 32,61R$ 40,77R$

SADT 40808165 Planigrafia de osso 34,05R$ 8,51R$ 10,22R$ 13,62R$ 17,03R$

SADT 40808190 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) 90,15R$ 22,54R$ 27,05R$ 36,06R$ 45,08R$

SADT 40808203 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) 85,89R$ 21,47R$ 25,77R$ 34,36R$ 42,95R$

SADT 40808211 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) 90,15R$ 22,54R$ 27,05R$ 36,06R$ 45,08R$

HM 40808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base)157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base)157,87R$ 39,47R$ 47,36R$ 63,15R$ 78,94R$

HM 40808254 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 40808262 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

SADT 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) 247,55R$ 61,89R$ 74,27R$ 99,02R$ 123,78R$

SADT 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) 243,29R$ 60,82R$ 72,99R$ 97,32R$ 121,65R$

SADT 40809021 Sialografia (por glândula) 54,71R$ 13,68R$ 16,41R$ 21,88R$ 27,36R$

SADT 40809030 Histerossalpingografia 60,39R$ 15,10R$ 18,12R$ 24,16R$ 30,20R$

SADT 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 60,39R$ 15,10R$ 18,12R$ 24,16R$ 30,20R$

SADT 40809056 Fistulografia 39,01R$ 9,75R$ 11,70R$ 15,60R$ 19,51R$

SADT 40809064 Colangiografia transcutânea 96,68R$ 24,17R$ 29,00R$ 38,67R$ 48,34R$

SADT 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 55,04R$ 13,76R$ 16,51R$ 22,02R$ 27,52R$

SADT 40809080 Dacriocistografia 54,71R$ 13,68R$ 16,41R$ 21,88R$ 27,36R$

SADT 40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 114,61R$ 28,65R$ 34,38R$ 45,84R$ 57,31R$

SADT 40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base)49,42R$ 12,36R$ 14,83R$ 19,77R$ 24,71R$

SADT 40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)49,42R$ 12,36R$ 14,83R$ 19,77R$ 24,71R$

SADT 40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)49,42R$ 12,36R$ 14,83R$ 19,77R$ 24,71R$

SADT 40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base)49,42R$ 12,36R$ 14,83R$ 19,77R$ 24,71R$

SADT 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 112,21R$ 28,05R$ 33,66R$ 44,88R$ 56,11R$

SADT 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 294,36R$ 73,59R$ 88,31R$ 117,74R$ 147,18R$

SADT 40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)200,20R$ 50,05R$ 60,06R$ 80,08R$ 100,10R$

SADT 40811018 Radioscopia diagnóstica 50,44R$ 12,61R$ 15,13R$ 20,18R$ 25,22R$

SADT 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) 50,97R$ 12,74R$ 15,29R$ 20,39R$ 25,49R$

SADT 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 146,62R$ 36,66R$ 43,99R$ 58,65R$ 73,31R$

SADT 40812022 Angiografia por punção 132,86R$ 33,22R$ 39,86R$ 53,14R$ 66,43R$

SADT 40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 232,70R$ 58,18R$ 69,81R$ 93,08R$ 116,35R$

SADT 40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 218,55R$ 54,64R$ 65,57R$ 87,42R$ 109,28R$

SADT 40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso 253,83R$ 63,46R$ 76,15R$ 101,53R$ 126,92R$

SADT 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 89,20R$ 22,30R$ 26,76R$ 35,68R$ 44,60R$

SADT 40812073 Angiografia pós-operatória de controle 89,20R$ 22,30R$ 26,76R$ 35,68R$ 44,60R$

SADT 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 120,51R$ 30,13R$ 36,15R$ 48,20R$ 60,26R$

Page 21: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 230,00R$ 57,50R$ 69,00R$ 92,00R$ 115,00R$

SADT 40812103 Portografia trans-hepática 262,96R$ 65,74R$ 78,89R$ 105,18R$ 131,48R$

SADT 40812111 Esplenoportografia percutânea 222,36R$ 55,59R$ 66,71R$ 88,94R$ 111,18R$

SADT 40812120 Linfangioadenografia unilateral 164,99R$ 41,25R$ 49,50R$ 66,00R$ 82,50R$

SADT 40812138 Cavernosografia 102,46R$ 25,62R$ 30,74R$ 40,98R$ 51,23R$

SADT 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 125,37R$ 31,34R$ 37,61R$ 50,15R$ 62,69R$

HM 40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem (com diretriz definida pela ANS - nº 1)688,94R$ 172,24R$ 206,68R$ 275,58R$ 344,47R$

HM 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 266,16R$ 66,54R$ 79,85R$ 106,46R$ 133,08R$

HM 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 1.088,81R$ 272,20R$ 326,64R$ 435,52R$ 544,41R$

HM 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 935,98R$ 234,00R$ 280,79R$ 374,39R$ 467,99R$

HM 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 1.004,76R$ 251,19R$ 301,43R$ 401,90R$ 502,38R$

HM 40814106 Discografia 215,22R$ 53,81R$ 64,57R$ 86,09R$ 107,61R$

HM 40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 430,43R$ 107,61R$ 129,13R$ 172,17R$ 215,22R$

SADT 40901017 US - Globo ocular - bilateral 52,65R$ 13,16R$ 15,80R$ 21,06R$ 26,33R$

SADT 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 102,78R$ 25,70R$ 30,83R$ 41,11R$ 51,39R$

SADT 40901033 US - Glândulas salivares (todas) 52,65R$ 13,16R$ 15,80R$ 21,06R$ 26,33R$

SADT 40901041 US - Torácico extracardíaco 37,72R$ 9,43R$ 11,32R$ 15,09R$ 18,86R$

SADT 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 136,62R$ 34,16R$ 40,99R$ 54,65R$ 68,31R$

SADT 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso 325,11R$ 81,28R$ 97,53R$ 130,04R$ 162,56R$

SADT 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 244,03R$ 61,01R$ 73,21R$ 97,61R$ 122,02R$

SADT 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com diretriz definida pela ANS - nº 20)126,54R$ 31,64R$ 37,96R$ 50,62R$ 63,27R$

SADT 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 244,03R$ 61,01R$ 73,21R$ 97,61R$ 122,02R$

SADT 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 152,38R$ 38,10R$ 45,71R$ 60,95R$ 76,19R$

SADT 40901114 US - Mamas 52,65R$ 13,16R$ 15,80R$ 21,06R$ 26,33R$

SADT 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)87,21R$ 21,80R$ 26,16R$ 34,88R$ 43,61R$

SADT 40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) 61,10R$ 15,28R$ 18,33R$ 24,44R$ 30,55R$

SADT 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 73,84R$ 18,46R$ 22,15R$ 29,54R$ 36,92R$

SADT 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 52,59R$ 13,15R$ 15,78R$ 21,04R$ 26,30R$

SADT 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 55,50R$ 13,88R$ 16,65R$ 22,20R$ 27,75R$

SADT 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 37,72R$ 9,43R$ 11,32R$ 15,09R$ 18,86R$

SADT 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 45,28R$ 11,32R$ 13,58R$ 18,11R$ 22,64R$

SADT 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 45,28R$ 11,32R$ 13,58R$ 18,11R$ 22,64R$

SADT 40901220 US - Articular (por articulação) 52,65R$ 13,16R$ 15,80R$ 21,06R$ 26,33R$

SADT 40901238 US - Obstétrica 40,30R$ 10,08R$ 12,09R$ 16,12R$ 20,15R$

SADT 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido 89,92R$ 22,48R$ 26,98R$ 35,97R$ 44,96R$

SADT 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76) 82,95R$ 20,74R$ 24,89R$ 33,18R$ 41,48R$

SADT 40901262 US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida pela ANS - nº 75) 102,82R$ 25,71R$ 30,85R$ 41,13R$ 51,41R$

SADT 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 27,21R$ 6,80R$ 8,16R$ 10,88R$ 13,61R$

SADT 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 51,56R$ 12,89R$ 15,47R$ 20,62R$ 25,78R$

SADT 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 97,01R$ 24,25R$ 29,10R$ 38,80R$ 48,51R$

SADT 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 55,24R$ 13,81R$ 16,57R$ 22,10R$ 27,62R$

SADT 40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) 106,27R$ 26,57R$ 31,88R$ 42,51R$ 53,14R$

SADT 40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) 86,11R$ 21,53R$ 25,83R$ 34,44R$ 43,06R$

SADT 40901351 Doppler colorido transfontanela 116,51R$ 29,13R$ 34,95R$ 46,60R$ 58,26R$

SADT 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 139,45R$ 34,86R$ 41,84R$ 55,78R$ 69,73R$

SADT 40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 155,92R$ 38,98R$ 46,78R$ 62,37R$ 77,96R$

SADT 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 110,89R$ 27,72R$ 33,27R$ 44,36R$ 55,45R$

SADT 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 125,69R$ 31,42R$ 37,71R$ 50,28R$ 62,85R$

SADT 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 125,69R$ 31,42R$ 37,71R$ 50,28R$ 62,85R$

SADT 40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) 125,69R$ 31,42R$ 37,71R$ 50,28R$ 62,85R$

SADT 40901424 Doppler colorido de hemangioma 125,69R$ 31,42R$ 37,71R$ 50,28R$ 62,85R$

SADT 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 125,69R$ 31,42R$ 37,71R$ 50,28R$ 62,85R$

SADT 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 143,16R$ 35,79R$ 42,95R$ 57,26R$ 71,58R$

SADT 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 167,97R$ 41,99R$ 50,39R$ 67,19R$ 83,99R$

SADT 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 184,44R$ 46,11R$ 55,33R$ 73,78R$ 92,22R$

SADT 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 167,97R$ 41,99R$ 50,39R$ 67,19R$ 83,99R$

SADT 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 184,44R$ 46,11R$ 55,33R$ 73,78R$ 92,22R$

SADT 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 102,82R$ 25,71R$ 30,85R$ 41,13R$ 51,41R$

SADT 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 96,75R$ 24,19R$ 29,03R$ 38,70R$ 48,38R$

SADT 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 90,05R$ 22,51R$ 27,02R$ 36,02R$ 45,03R$

SADT 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 65,57R$ 16,39R$ 19,67R$ 26,23R$ 32,79R$

SADT 40901602 Doppler transcraniano 182,99R$ 45,75R$ 54,90R$ 73,20R$ 91,50R$

SADT 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 244,03R$ 61,01R$ 73,21R$ 97,61R$ 122,02R$

SADT 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste 376,79R$ 94,20R$ 113,04R$ 150,72R$ 188,40R$

SADT 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 386,15R$ 96,54R$ 115,85R$ 154,46R$ 193,08R$

SADT 40901734 US - Peça cirúgica 45,28R$ 11,32R$ 13,58R$ 18,11R$ 22,64R$

SADT 40901742 US - Transretal Radial 125,69R$ 31,42R$ 37,71R$ 50,28R$ 62,85R$

SADT 40901750 US - Próstata (via abdominal) 52,59R$ 13,15R$ 15,78R$ 21,04R$ 26,30R$

SADT 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 54,98R$ 13,75R$ 16,49R$ 21,99R$ 27,49R$

SADT 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese 87,18R$ 21,80R$ 26,15R$ 34,87R$ 43,59R$

SADT 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 140,77R$ 35,19R$ 42,23R$ 56,31R$ 70,39R$

SADT 40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 143,16R$ 35,79R$ 42,95R$ 57,26R$ 71,58R$

SADT 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 178,82R$ 44,71R$ 53,65R$ 71,53R$ 89,41R$

SADT 40902056 US - Intra-operatório 125,11R$ 31,28R$ 37,53R$ 50,04R$ 62,56R$

SADT 40902064 Doppler colorido intra-operatório 177,14R$ 44,29R$ 53,14R$ 70,86R$ 88,57R$

SADT 40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 86,09R$ 21,52R$ 25,83R$ 34,44R$ 43,05R$

SADT 40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar23,18R$ 5,80R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)49,42R$ 12,36R$ 14,83R$ 19,77R$ 24,71R$

SADT 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 186,53R$ 46,63R$ 55,96R$ 74,61R$ 93,27R$

SADT 41001028 TC - Mastóides ou orelhas 193,99R$ 48,50R$ 58,20R$ 77,60R$ 97,00R$

SADT 41001036 TC - Face ou seios da face 207,72R$ 51,93R$ 62,32R$ 83,09R$ 103,86R$

SADT 41001044 TC - Articulações temporomandibulares 207,72R$ 51,93R$ 62,32R$ 83,09R$ 103,86R$

SADT 41001052 TC - Dental (dentascan) 172,81R$ 43,20R$ 51,84R$ 69,12R$ 86,41R$

Page 22: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) 207,72R$ 51,93R$ 62,32R$ 83,09R$ 103,86R$

SADT 41001079 TC - Tórax 207,72R$ 51,93R$ 62,32R$ 83,09R$ 103,86R$

SADT 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 314,26R$ 78,57R$ 94,28R$ 125,70R$ 157,13R$

SADT 41001109 TC - Abdome superior 207,72R$ 51,93R$ 62,32R$ 83,09R$ 103,86R$

SADT 41001117 TC - Pelve ou bacia 193,99R$ 48,50R$ 58,20R$ 77,60R$ 97,00R$

SADT 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) 166,99R$ 41,75R$ 50,10R$ 66,80R$ 83,50R$

SADT 41001133 TC - Coluna - segmento adicional 45,04R$ 11,26R$ 13,51R$ 18,02R$ 22,52R$

SADT 41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral 193,99R$ 48,50R$ 58,20R$ 77,60R$ 97,00R$

SADT 41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral193,99R$ 48,50R$ 58,20R$ 77,60R$ 97,00R$

SADT 41001176 Angiotomografia de aorta torácica 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) 399,35R$ 99,84R$ 119,81R$ 159,74R$ 199,68R$

SADT 41001230 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3) 289,19R$ 72,30R$ 86,76R$ 115,68R$ 144,60R$

SADT 41001370 Angiotomografia arterial de crânio 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001389 Angiotomografia venosa de crânio 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001419 Angiotomografia arterial de tórax 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001427 Angiotomografia venosa de tórax 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001451 Angiotomografia arterial de pelve 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001460 Angiotomografia venosa de pelve 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 216,91R$ 54,23R$ 65,07R$ 86,76R$ 108,46R$

SADT 41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 23,18R$ 5,80R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 41101014 RM - Crânio (encéfalo) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101030 RM - Base do crânio 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101057 Perfusão cerebral por RM 140,35R$ 35,09R$ 42,11R$ 56,14R$ 70,18R$

SADT 41101065 Espectroscopia por RM 140,35R$ 35,09R$ 42,11R$ 56,14R$ 70,18R$

SADT 41101073 RM - Órbita bilateral 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101081 RM - Ossos temporais bilateral 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101090 RM - Face (inclui seios da face) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) 368,32R$ 92,08R$ 110,50R$ 147,33R$ 184,16R$

SADT 41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 419,75R$ 104,94R$ 125,93R$ 167,90R$ 209,88R$

SADT 41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica 457,48R$ 114,37R$ 137,24R$ 182,99R$ 228,74R$

SADT 41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101189 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101197 RM - Fetal 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101200 RM - Pênis 368,32R$ 92,08R$ 110,50R$ 147,33R$ 184,16R$

SADT 41101219 RM - Bolsa escrotal 368,32R$ 92,08R$ 110,50R$ 147,33R$ 184,16R$

SADT 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) 113,37R$ 28,34R$ 34,01R$ 45,35R$ 56,69R$

SADT 41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101260 RM - Mão (não inclui punho) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101286 RM - Coxa (unilateral) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101294 RM - Perna (unilateral) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101316 RM - Articular (por articulação) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101332 Angio-RM de aorta torácica 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101340 Angio-RM de aorta abdominal 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101480 RM - Mama (bilateral) 662,36R$ 165,59R$ 198,71R$ 264,94R$ 331,18R$

SADT 41101499 Angio-RM arterial pulmonar 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101502 Angio-RM venosa pulmonar 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101537 Angio-RM arterial de crânio 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101545 Angio-RM venosa de crânio 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101596 Angio-RM arterial de pelve 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101600 Angio-RM venosa de pelve 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101618 Angio-RM arterial de pescoço 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41101626 Angio-RM venosa de pescoço 377,50R$ 94,38R$ 113,25R$ 151,00R$ 188,75R$

SADT 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 400,37R$ 100,09R$ 120,11R$ 160,15R$ 200,19R$

SADT 41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo 40,71R$ 10,18R$ 12,21R$ 16,28R$ 20,36R$

SADT 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 135,19R$ 33,80R$ 40,56R$ 54,08R$ 67,60R$

SADT 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte 17,42R$ 4,36R$ 5,23R$ 6,97R$ 8,71R$

SADT 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado 204,89R$ 51,22R$ 61,47R$ 81,96R$ 102,45R$

SADT 41204050 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado130,30R$ 32,58R$ 39,09R$ 52,12R$ 65,15R$

SADT 41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado 104,45R$ 26,11R$ 31,34R$ 41,78R$ 52,23R$

SADT 41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento 99,02R$ 24,76R$ 29,71R$ 39,61R$ 49,51R$

SADT 41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte 17,42R$ 4,36R$ 5,23R$ 6,97R$ 8,71R$

SADT 41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento294,33R$ 73,58R$ 88,30R$ 117,73R$ 147,17R$

SADT 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção 294,33R$ 73,58R$ 88,30R$ 117,73R$ 147,17R$

SADT 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 204,89R$ 51,22R$ 61,47R$ 81,96R$ 102,45R$

SADT 41206061 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 130,30R$ 32,58R$ 39,09R$ 52,12R$ 65,15R$

SADT 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 76,75R$ 19,19R$ 23,03R$ 30,70R$ 38,38R$

Page 23: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 146,90R$ 36,73R$ 44,07R$ 58,76R$ 73,45R$

SADT 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 12,10R$ 3,03R$ 3,63R$ 4,84R$ 6,05R$

SADT 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 41301056 Biópsia do vilo corial 63,15R$ 15,79R$ 18,95R$ 25,26R$ 31,58R$

SADT 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 18,05R$ 4,51R$ 5,42R$ 7,22R$ 9,03R$

SADT 41301072 Campimetria manual - monocular 18,29R$ 4,57R$ 5,49R$ 7,32R$ 9,15R$

SADT 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 49,54R$ 12,39R$ 14,86R$ 19,82R$ 24,77R$

SADT 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 35,35R$ 8,84R$ 10,61R$ 14,14R$ 17,68R$

SADT 41301110 Cordocentese 63,15R$ 15,79R$ 18,95R$ 25,26R$ 31,58R$

SADT 41301129 Curva tensional diária - binocular 36,18R$ 9,05R$ 10,85R$ 14,47R$ 18,09R$

HM 41301137 Dermatoscopia (por lesão) 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

SADT 41301145 Ereção fármaco-induzida 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular 38,91R$ 9,73R$ 11,67R$ 15,56R$ 19,46R$

SADT 41301161 Estesiometria (por membro) 7,48R$ 1,87R$ 2,24R$ 2,99R$ 3,74R$

SADT 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular 34,44R$ 8,61R$ 10,33R$ 13,78R$ 17,22R$

SADT 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 12,49R$ 3,12R$ 3,75R$ 5,00R$ 6,25R$

SADT 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 41301226 Exame micológico direto (por local) 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

HM 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 14,49R$ 3,62R$ 4,35R$ 5,80R$ 7,25R$

SADT 41301242 Gonioscopia - binocular 13,91R$ 3,48R$ 4,17R$ 5,56R$ 6,96R$

SADT 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 25,32R$ 6,33R$ 7,60R$ 10,13R$ 12,66R$

SADT 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular 59,17R$ 14,79R$ 17,75R$ 23,67R$ 29,59R$

SADT 41301277 Oftalmodinamometria - monocular 13,20R$ 3,30R$ 3,96R$ 5,28R$ 6,60R$

SADT 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 19,97R$ 4,99R$ 5,99R$ 7,99R$ 9,99R$

SADT 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 14,04R$ 3,51R$ 4,21R$ 5,62R$ 7,02R$

SADT 41301315 Retinografia (só honorário) monocular 27,29R$ 6,82R$ 8,19R$ 10,92R$ 13,65R$

SADT 41301323 Tonometria - binocular 14,82R$ 3,71R$ 4,45R$ 5,93R$ 7,41R$

SADT 41301331 Tricograma 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41301340 Urodinâmica completa 162,78R$ 40,70R$ 48,83R$ 65,11R$ 81,39R$

SADT 41301358 Urofluxometria 26,30R$ 6,58R$ 7,89R$ 10,52R$ 13,15R$

SADT 41301366 Visão subnormal - monocular 55,88R$ 13,97R$ 16,76R$ 22,35R$ 27,94R$

SADT 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 35,35R$ 8,84R$ 10,61R$ 14,14R$ 17,68R$

SADT 41301382 Capilaroscopia periungueal 49,42R$ 12,36R$ 14,83R$ 19,77R$ 24,71R$

SADT 41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio)2,90R$ 0,73R$ 0,87R$ 1,16R$ 1,45R$

SADT 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41301536 Colposcopia anal 48,52R$ 12,13R$ 14,56R$ 19,41R$ 24,26R$

SADT 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 18,03R$ 4,51R$ 5,41R$ 7,21R$ 9,02R$

SADT 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 18,03R$ 4,51R$ 5,41R$ 7,21R$ 9,02R$

SADT 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 41401107 Teste de broncoprovocação 83,82R$ 20,96R$ 25,15R$ 33,53R$ 41,91R$

SADT 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 23,18R$ 5,80R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 41401166 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 23,18R$ 5,80R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68)29,26R$ 7,32R$ 8,78R$ 11,70R$ 14,63R$

SADT 41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68)29,26R$ 7,32R$ 8,78R$ 11,70R$ 14,63R$

SADT 41401190 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro36,17R$ 9,04R$ 10,85R$ 14,47R$ 18,09R$

SADT 41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma23,18R$ 5,80R$ 6,95R$ 9,27R$ 11,59R$

SADT 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 44,99R$ 11,25R$ 13,50R$ 18,00R$ 22,50R$

SADT 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 133,90R$ 33,48R$ 40,17R$ 53,56R$ 66,95R$

SADT 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 15,37R$ 3,84R$ 4,61R$ 6,15R$ 7,69R$

SADT 41401247 Teste de Huhner 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 41401255 Teste de Mitsuda 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 41401263 Teste de prótese auditiva 48,77R$ 12,19R$ 14,63R$ 19,51R$ 24,39R$

SADT 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 14,04R$ 3,51R$ 4,21R$ 5,62R$ 7,02R$

SADT 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 83,82R$ 20,96R$ 25,15R$ 33,53R$ 41,91R$

SADT 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 12,15R$ 3,04R$ 3,65R$ 4,86R$ 6,08R$

SADT 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias 36,17R$ 9,04R$ 10,85R$ 14,47R$ 18,09R$

SADT 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 63,15R$ 15,79R$ 18,95R$ 25,26R$ 31,58R$

SADT 41401450 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 5,80R$ 1,45R$ 1,74R$ 2,32R$ 2,90R$

SADT 41401476 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 68,32R$ 17,08R$ 20,50R$ 27,33R$ 34,16R$

SADT 41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 32,00R$ 8,00R$ 9,60R$ 12,80R$ 16,00R$

SADT 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 80,77R$ 20,19R$ 24,23R$ 32,31R$ 40,39R$

SADT 41401514 Oximetria não invasiva 14,08R$ 3,52R$ 4,22R$ 5,63R$ 7,04R$

SADT 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41401654 Teste de fluxo salivar 30,56R$ 7,64R$ 9,17R$ 12,22R$ 15,28R$

SADT 41501012 Biometria ultrassônica - monocular 39,53R$ 9,88R$ 11,86R$ 15,81R$ 19,77R$

SADT 41501020 Cavernosometria 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 25,64R$ 6,41R$ 7,69R$ 10,26R$ 12,82R$

SADT 41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) 37,02R$ 9,26R$ 11,11R$ 14,81R$ 18,51R$

SADT 41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico 11,59R$ 2,90R$ 3,48R$ 4,64R$ 5,80R$

SADT 41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 69,44R$ 17,36R$ 20,83R$ 27,78R$ 34,72R$

SADT 41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) 17,39R$ 4,35R$ 5,22R$ 6,96R$ 8,70R$

SADT 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular 26,54R$ 6,64R$ 7,96R$ 10,62R$ 13,27R$

SADT 41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz definida pela ANS - nº 69) 106,27R$ 26,57R$ 31,88R$ 42,51R$ 53,14R$

Page 24: Tabela de Cobrança de Coparticipação: 25%, 30%, 40% e 50… · SADT 20103441 Paraparesia/tetraparesia R$ 21,65 R$ 5,41 R$ 6,50 R$ 8,66 R$ 10,83 SADT 20103450 Paraplegia e tetraplegia

SADT 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 34,81R$ 8,70R$ 10,44R$ 13,92R$ 17,41R$

SADT 41501209 Medida de pressão hepática 180,75R$ 45,19R$ 54,23R$ 72,30R$ 90,38R$

HM 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000462 Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103) 26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)26,40R$ 6,60R$ 7,92R$ 10,56R$ 13,20R$

HM 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 309,45R$ 77,36R$ 92,84R$ 123,78R$ 154,73R$

SADT 40308421 Ameba, pesquisa 3,47R$ 0,87R$ 1,04R$ 1,39R$ 1,74R$

SADT 40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex 9,91R$ 2,48R$ 2,97R$ 3,96R$ 4,96R$

SADT 40316955 Insulina livre 13,62R$ 3,41R$ 4,09R$ 5,45R$ 6,81R$

SADT 40324176 Chikingunya, anticorpos 270,00R$ 67,50R$ 81,00R$ 108,00R$ 135,00R$

SADT 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa 40,00R$ 10,00R$ 12,00R$ 16,00R$ 20,00R$

SADT 40324567 Dengue anticorpos, IgM, soro (teste rápido) 20,00R$ 5,00R$ 6,00R$ 8,00R$ 10,00R$

SADT 40901610 US - Crânio para criança 157,12R$ 39,28R$ 47,14R$ 62,85R$ 78,56R$

SADT 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular 10,22R$ 2,56R$ 3,07R$ 4,09R$ 5,11R$

Obs.: Haverá um acréscimo de 30% sobre os honorários médicos para os atendimentos de urgência e emergência, quando realizados:

De segunda-feira a sexta-feira das 19h às 07h;

Aos Sábados;

Aos Domingos;

E nos Feriados;