TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE...

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TABELA DE PARA TUSS LIFE EMPRESARIAL SAÚDE VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE PARA CBHPM AUTORIZAÇÃO MÉDICA RELATÓRIO MÉDICO* 10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 10014 10101012 NÃO 10101020 Em domicílio SIM 10101039 Em pronto socorro 10065 10101039 NÃO 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 20010 10102019 NÃO 10103015 Atendimento ao recémnascido em berçário 30015 10103015 NÃO 10103023 Atendimento ao recémnascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 30031 10103023 NÃO 10103031 Atendimento ao recémnascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 30031 10103031 NÃO 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 14010062 10104011 NÃO 10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas por paciente) 40010 10104020 NÃO 10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas por paciente) 40029 10104020 NÃO 10105034 Transporte extrahospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora a partir do deslocamento do médico 10105034 10105034 SIM SIM 10105042 Transporte extrahospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional até o retorno do médico à base 00010014 10105042 SIM SIM 10105050 Transporte extrahospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora a partir do deslocamento do médico SIM 10105069 Transporte extrahospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional SIM 10105077 Acompanhamento médico para transporte intrahospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco 40010 10105077 NÃO 10106014 Aconselhamento genético 26010011 10106014 SIM SIM 10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 10014 10106030 SIM SIM 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 00010014 10106049 SIM SIM 10106065 Exame de aptidão física e mental para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação) SIM 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) destinase ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução por profissional SIM 10106090 Junta Médica pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 10014 10106090 SIM SIM 10106103 Perícia médica SIM 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante renal por avaliação 15030040 20101015 SIM SIM 20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométrica 20101023 20101023 SIM 20101074 Avaliação nutricional (inclui consulta) 17010071 20101074 SIM 20101082 Avaliação nutricional pré e póscirurgia bariátrica (inclui consulta) 20101082 20101082 SIM 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 20101090 20101090 SIM 20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 20101104 20101104 SIM 20101112 Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática SIM 20101120 Controle antidoping (por período de 2 horas) durante competições SIM 20101139 Controle antidoping (por período de 2 horas) fora de competições SIM 20101155 Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas SIM 20101163 Pulsoterapia (por sessão) 39020053 20101163 SIM SIM 20101171 Rejeição de enxerto renal tratamento ambulatorial avaliação clínica diária 15030024 20101171 SIM SIM 20101198 Teste e adaptação de lente de contato (sessão) binocular SIM 20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador 00010014 20101201 SIM 20102011 Holter de 24 horas 2 ou mais canais analógico 20010052 20102011 SIM 20102020 Holter de 24 horas 3 canais digital 20010052 20102020 SIM 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) 20020058 20102038 SIM 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) 20010249 20102038 SIM 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) 15020150 20102038 SIM 20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) SIM 20102070 Tilt teste 20020058 41401506 SIM SIM 20102089 Sistema Holter 12 horas 1 canal SIM 20102097 Sistema Holter 12 horas 2 ou mais canais SIM 20102100 Sistema Holter 24 horas 1 canal SIM 20102111 Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição não contínua SIM 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) binocular 50010140 20103018 SIM 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 25060023 20103026 SIM * DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 1 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 10014 10101012 NÃO10101020 Em domicílio SIM10101039 Em pronto socorro 10065 10101039 NÃO10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 20010 10102019 NÃO10103015 Atendimento ao recém‐nascido em berçário 30015 10103015 NÃO10103023 Atendimento ao recém‐nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) 30031 10103023 NÃO10103031 Atendimento ao recém‐nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) 30031 10103031 NÃO10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 14010062 10104011 NÃO10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas ‐ por paciente) 40010 10104020 NÃO10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas ‐ por paciente) 40029 10104020 NÃO10105034 Transporte extra‐hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora ‐ a partir do deslocamento do médico 10105034 10105034 SIM SIM10105042 Transporte extra‐hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional ‐ até o retorno do médico à base 00010014 10105042 SIM SIM10105050 Transporte extra‐hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora ‐ a partir do deslocamento do médico SIM10105069 Transporte extra‐hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional SIM

10105077Acompanhamento médico para transporte intra‐hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco

40010 10105077 NÃO

10106014 Aconselhamento genético 26010011 10106014 SIM SIM10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 10014 10106030 SIM SIM10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 00010014 10106049 SIM SIM10106065 Exame de aptidão física e mental para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação) SIM

10106073Junta Médica (três ou mais profissionais) ‐ destina‐se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução ‐ por profissional

SIM

10106090 Junta Médica ‐ pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 10014 10106090 SIM SIM10106103 Perícia médica SIM20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial pós‐transplante renal ‐ por avaliação 15030040 20101015 SIM SIM20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométrica 20101023 20101023 SIM20101074 Avaliação nutricional (inclui consulta) 17010071 20101074 SIM20101082 Avaliação nutricional pré e pós‐cirurgia bariátrica (inclui consulta) 20101082 20101082 SIM20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 20101090 20101090 SIM20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 20101104 20101104 SIM20101112 Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática SIM20101120 Controle anti‐doping (por período de 2 horas) ‐ durante competições SIM20101139 Controle anti‐doping (por período de 2 horas) ‐ fora de competições SIM20101155 Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas SIM20101163 Pulsoterapia (por sessão) 39020053 20101163 SIM SIM20101171 Rejeição de enxerto renal ‐ tratamento ambulatorial ‐ avaliação clínica diária 15030024 20101171 SIM SIM20101198 Teste e adaptação de lente de contato (sessão) ‐ binocular SIM20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca‐passo ou sincronizador ou desfibrilador 00010014 20101201 SIM20102011 Holter de 24 horas ‐ 2 ou mais canais ‐ analógico 20010052 20102011 SIM20102020 Holter de 24 horas ‐ 3 canais ‐ digital 20010052 20102020 SIM20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial ‐ MAPA (24 horas) 20020058 20102038 SIM20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial ‐ MAPA (24 horas) 20010249 20102038 SIM20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial ‐ MAPA (24 horas) 15020150 20102038 SIM20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) SIM20102070 Tilt teste 20020058 41401506 SIM SIM20102089 Sistema Holter ‐ 12 horas ‐ 1 canal SIM20102097 Sistema Holter ‐ 12 horas ‐ 2 ou mais canais SIM20102100 Sistema Holter ‐ 24 horas ‐ 1 canal SIM20102111 Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição ‐ não contínua SIM20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) ‐ binocular 50010140 20103018 SIM20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 25060023 20103026 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 1 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 25060163 20103034 SIM20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 25060015 20103042 SIM20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 25060155 20103050 SIM20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós‐operatório de condições cirúrgicas 25040030 20103069 SIM20103077 Ataxias 25020013 20103077 SIM20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós‐operatório de pacientes para prevenção de seqüelas 25090011 20103093 SIM20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós‐parto 25100033 20103107 SIM20103115 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica SIM20103123 Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) ‐ por sessão SIM20103131 Biofeedback com EMG 25010115 20103131 SIM SIM20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) ‐ por membro ou segmento corporal 25090046 20103140 SIM SIM20103158 Confecção de órteses em material termo‐sensível (por unidade) 25090020 20103158 SIM SIM20103166 Confecção de prótese imediata 25090020 20103166 SIM SIM20103174 Confecção de prótese provisória 25090038 20103174 SIM SIM20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 25060040 20103182 SIM SIM20103190 Disfunção vésico‐uretral 25100017 20103190 SIM20103204 Distrofia simpático‐reflexa 25020021 20103204 SIM20103212 Distúrbios circulatórios artério‐venosos e linfáticos 25030019 20103212 SIM SIM20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 25040049 20103220 SIM20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 50020030 20103239 SIM SIM20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) ‐ por sessão coletiva 19010036 20103247 SIM20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) ‐ por sessão individual 19010028 20103255 SIM20103263 Hemiparesia 25020030 20103263 SIM20103271 Hemiplegia 25020030 20103271 SIM20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 25020030 20103280 SIM20103298 Hipo ou agenesia de membros 25060198 20103298 SIM20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 25090062 20103301 SIM SIM20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 16010183 20103301 SIM SIM20103310 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 25020048 20103310 SIM20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 25020056 20103328 SIM20103336 Manipulação vertebral SIM20103344 Miopatias 25020072 20103344 SIM20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 25040057 20103360 SIM20103379 Paciente em pós‐operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 25070045 20103379 SIM20103387 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 25070029 20103387 SIM20103395 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa 25070010 20103395 SIM20103409 Pacientes com doenças neuro‐músculo‐esqueléticas com envolvimento tegumentar 25080016 20103409 SIM

20103417Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto  risco,  atendido  em ambulatório, duas a três vezes por semana

25070061 20103417 SIM

20103425 Paralisia cerebral 25020099 20103425 SIM20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 25020102 20103433 SIM20103441 Paraparesia/tetraparesia 25020129 20103441 SIM20103450 Paraplegia e tetraplegia 25020080 20103450 SIM20103468 Parkinson 25020110 20103468 SIM20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 25020153 20103476 SIM20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 25060031 20103484 SIM20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 25060139 20103484 SIM20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 25060031 20103484 SIM20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 25060104 20103492 SIM20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 25060147 20103492 SIM20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 25050192 20103492 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 2 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 25050028 20103492 SIM20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 25050273 20103492 SIM20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 25050257 20103492 SIM20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 25050036 20103506 SIM20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 25050044 20103514 SIM20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 25050052 20103514 SIM20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 25020153 20103522 SIM20103530 Recuperação funcional pós‐operatória ou por imobilização da patologia vertebral 25060082 20103530 SIM20103549 Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) SIM20103557 Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) SIM20103565 Processos inflamatórios pélvicos 25100025 20103565 SIM20103573 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 ‐ sessão individual SIM20103581 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 ‐ sessão coletiva SIM20103590 Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 ‐ sessão individual SIM20103603 Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 ‐ sessão coletiva SIM20103611 Queimados ‐ seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) 25060120 20103611 SIM20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 25070037 20103620 SIM20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 25020013 20103638 SIM SIM20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 25010115 20103646 SIM SIM20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio‐faciais 25060090 20103654 SIM SIM20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio‐faciais 25050141 20103654 SIM SIM

20103662Recuperação funcional pós‐operatória ou pós‐imobilização gessada de  patologia  osteomioarticular  com complicações neurovasculares afetando um membro

25060058 20103662 SIM

20103662Recuperação funcional pós‐operatória ou pós‐imobilização gessada de  patologia  osteomioarticular  com complicações neurovasculares afetando um membro

25060058 20103662 SIM

20103662Recuperação funcional pós‐operatória ou pós‐imobilização gessada de  patologia  osteomioarticular  com complicações neurovasculares afetando um membro

25060058 20103662 SIM

20103670Recuperação funcional pós‐operatória ou pós‐imobilização gessada de  patologia  osteomioarticular  com complicações neurovasculares afetando mais de um membro

25050125 20103670 SIM

20103670Recuperação funcional pós‐operatória ou pós‐imobilização gessada de  patologia  osteomioarticular  com complicações neurovasculares afetando mais de um membro

25060074 20103670 SIM

20103670Recuperação funcional pós‐operatória ou pós‐imobilização gessada de  patologia  osteomioarticular  com complicações neurovasculares afetando mais de um membro

25060180 20103670 SIM

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 25020137 20103689 SIM20103697 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 25060112 20103697 SIM20103700 Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 25050265 20103700 SIM20103719 Sinusites 25100041 20103719 SIM20103727 Reabilitação  cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 25070045 20103727 SIM20103727 Reabilitação  cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) 25070061 20103727 SIM20103743 Exercícios de pleóptica 50020030 20103239 SIM20104014 Actinoterapia (por sessão) 42020026 20104014 SIM20104022 Aplicação de hipossensibilizante ‐ em consultório (AHC) exclusive o alérgeno ‐ planejamento técnico para 19010060 20104022 SIM SIM20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 56020015 20104049 NÃO20104057 Cauterização química vesical 56020031 20104057 SIM SIM20104065 Cerumen ‐ remoção (bilateral) 51020017 20104065 SIM20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 42020050 20104073 SIM20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 50020021 20104081 SIM SIM20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 39020045 20104090 SIM SIM20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 39020045 20104103 SIM SIM20104111 Dilatação uretral (sessão) 56020040 20104111 SIM20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 42020140 20104120 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 3 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

20104138 Imunoterapia específica ‐ 30 dias ‐ planejamento técnico 19010044 20104138 SIM20104146 Imunoterapia inespecífica ‐ 30 dias ‐ planejamento técnico 19010052 20104146 SIM SIM20104154 Instilação vesical ou uretral 56020058 20104154 SIM SIM20104170 Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia SIM20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 25110012 20104189 SIM SIM20104197 Sessão de psicoterapia de casal 12010030 20104197 SIM20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) 12010022 20104200 SIM20104219 Sessão de psicoterapia individual 12010014 20104219 SIM20104227 Sessão de psicoterapia infantil 12010049 20104227 SIM20104235 Terapia inalatória ‐ por nebulização 19010184 20104235 NÃO20104235 Terapia inalatória ‐ por nebulização 29020158 20104235 NÃO20104235 Terapia inalatória ‐ por nebulização 29020166 20104235 NÃO20104235 Terapia inalatória ‐ por nebulização 29020174 20104235 NÃO20104243 Terapia oncológica com altas doses ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 20204060 20204060 SIM SIM20104243 Terapia oncológica com altas doses ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 20104243 20104243 SIM SIM20104251 Terapia oncológica com altas doses ‐ por dia subseqüente de tratamento 20204078 20204078 SIM SIM20104251 Terapia oncológica com altas doses ‐ por dia subseqüente de tratamento 20104251 20104251 SIM SIM20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal  ‐ por procedimento 30010047 20204132 SIM SIM20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal  ‐ por procedimento 30010055 20204132 SIM SIM20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal  ‐ por procedimento 30010101 20104260 SIM SIM20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal  ‐ por procedimento 30010110 20104260 SIM SIM20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal  ‐ por procedimento 30010160 20104260 SIM SIM20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal  ‐ por procedimento 30010179 20104260 SIM SIM

20104278Terapia oncológica com aplicação intra‐arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas ‐ planejamento e 1º dia de tratamento

32130031 20204094 SIM SIM

20104278Terapia oncológica com aplicação intra‐arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas ‐ planejamento e 1º dia de tratamento

30010128 20104278 SIM SIM

20104286Terapia oncológica com aplicação intra‐arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas ‐ por dia subseqüente de tratamento

30020042 20104286 SIM SIM

20104286Terapia oncológica com aplicação intra‐arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas ‐ por dia subseqüente de tratamento

30010136 20104286 SIM SIM

20104294 Terapia oncológica ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 30010012 20204116 SIM SIM20104294 Terapia oncológica ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 30010020 20204116 SIM SIM20104294 Terapia oncológica ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 30020018 20204116 SIM SIM20104294 Terapia oncológica ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 30020026 20204116 SIM SIM20104294 Terapia oncológica ‐ planejamento e 1º dia de tratamento 30020034 20104294 SIM SIM20104308 Terapia oncológica ‐ por dia subseqüente de tratamento 30010012 20204124 SIM SIM20104308 Terapia oncológica ‐ por dia subseqüente de tratamento 30010020 20204124 SIM SIM20104308 Terapia oncológica ‐ por dia subseqüente de tratamento 30020018 20204124 SIM SIM20104308 Terapia oncológica ‐ por dia subseqüente de tratamento 30020026 20204124 SIM SIM20104308 Terapia oncológica ‐ por dia subseqüente de tratamento 30020042 20104308 SIM SIM20104316 Curativo de ouvido (cada) 51020114 30403022 SIM SIM20104324 Curativo oftalmológico 50020021 20104103 NÃO20104332 Bota de Unna ‐ confecção 42020034 20104332 NÃO20104340 Cateterismo de canais ejaculadores SIM20104359 Massagem prostática SIM20104367 Pneumoperitônio (por sessão) SIM20104375 Pneumotórax artificial SIM20105010 Perícia forense, por psiquiatra forense SIM20105029 Perícia psiquiátrica administrativa SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 4 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

20201010 Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós‐operatório até 15 dias) 15030016 20201010 SIM SIM

20201028 Acompanhamento peroperatório 20020031 20201028 NÃO20201036 Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 20020031 20201036 SIM SIM20201044 Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) ‐ máximo de 4 horas 20020040 20201044 SIM SIM20201052 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 20020015 20201052 SIM20201060 Rejeição de enxerto renal ‐ tratamento internado ‐ avaliação clínica diária ‐ por visita 15030032 20201060 NÃO20201079 Transplante duplo rim‐pâncreas ‐ acompanhamento clínico (pós‐operatório até 15 dias) SIM20201087 Tratamento  conservador  de  traumatismo  cranioencefálico, hipertensão  intracraniana  e  hemorragia (por dia) 49010484 30215064 SIM SIM20201087 Tratamento  conservador  de  traumatismo  cranioencefálico, hipertensão  intracraniana  e  hemorragia (por dia) 49010646 30215064 SIM SIM20201095 Assistência cardiológica no pós‐operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 20020031 20201095 NÃO20201109 Avaliação clínica diária enteral 17010020 20101031 NÃO20201117 Avaliação clínica diária parenteral 17010012 20101040 NÃO20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 17010055 20101058 NÃO20202016 Cardiotocografia anteparto 45010072 20202016 NÃO20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 45010099 20202024 NÃO20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 14010046 20202032 NÃO20202040 Monitorização neurofisiológica intra‐operatória 22010238 20202040 SIM SIM20202059 Potencial evocado intra‐operatório ‐ monitorização cirúrgica (PE/IO) 25010166 20202059 SIM SIM20202059 Potencial evocado intra‐operatório ‐ monitorização cirúrgica (PE/IO) 22010238 20202059 SIM SIM20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 49010336 31401180 NÃO20203012 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 25040022 20203012 NÃO20203020 Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais ‐ por sessão 25010115 20203020 SIM SIM20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 25040014 20203047 NÃO20203063 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa 25070010 20203063 SIM SIM20203071 Pacientes em pós‐operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa 25070037 20203071 SIM SIM20204027 Cardioversão elétrica de emergência 20020074 20204027 NÃO20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 20020082 20204035 NÃO20204043 Priapismo ‐ tratamento não cirúrgico 56020074 20204043 SIM SIM

20204086Terapia oncológica com aplicação intra‐arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra‐corpórea

30010063 20204086 SIM SIM

20204086Terapia oncológica com aplicação intra‐arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra‐corpórea

30010071 20204086 SIM SIM

30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 42030013 30101018 SIM30101026 Alopecia parcial ‐ exérese e sutura SIM30101034 Alopecia parcial ‐ rotação de retalho SIM30101042 Alopecia parcial ‐ rotação múltipla de retalhos SIM30101050 Apêndice pré‐auricular ‐ ressecção 53070011 30101050 SIM SIM30101069 Autonomização de retalho ‐ por estágio 48010022 30101069 SIM SIM31202012 Biópsia escrotal 56080018 31202012 SIM SIM30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 54030072 30101077 SIM SIM30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 54030072 30101077 SIM SIM30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 54030072 30101077 SIM SIM30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 54030072 30101077 SIM SIM30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 54030072 30101077 SIM SIM30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 54030072 30101077 SIM SIM30101085 Biópsia de unha 42030021 30101085 SIM SIM30101093 Calosidade e/ou mal perfurante ‐ desbastamento (por lesão) 54120020 30101093 SIM30101093 Calosidade e/ou mal perfurante ‐ desbastamento (por lesão) 54120020 30101093 SIM30101093 Calosidade e/ou mal perfurante ‐ desbastamento (por lesão) 54120020 30101093 SIM30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 42020107 30101107 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 5 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 54010217 30101115 SIM SIM30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 30101123 30101123 SIM SIM30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 54070031 30101140 SIM SIM30101158 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 54030030 30101158 SIM SIM30101158 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 54030013 30101158 SIM SIM30101158 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) 54030021 30101158 SIM SIM30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 54070074 30101166 SIM SIM

30101174Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores  em retalhos  musculares ou miocutâneos (por estágio)

54030129 30101174 SIM SIM

30101182Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)

54010292 30101182 SIM SIM

30101190 Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores SIM30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 42020131 30101204 SIM SIM30101212 Curativo de queimaduras ‐ por unidade topográfica (UT) ambulatorial 54180015 30101212 SIM SIM30101220 Curativo de queimaduras ‐ por unidade topográfica (UT) hospitalar 54180090 30101220 SIM SIM30101239 Curativo especial sob anestesia ‐ por unidade topográfica (UT) 54180104 30101239 SIM SIM30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 42030242 30101247 SIM SIM30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 42030056 30101255 SIM30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 42030137 30101255 SIM30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 54010330 30101263 SIM30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental 54140021 30101271 SIM SIM30101280 Desbridamento cirúrgico ‐ por unidade topográfica (UT) 54010101 30101280 SIM SIM30101280 Desbridamento cirúrgico ‐ por unidade topográfica (UT) 39070050 30101280 SIM SIM30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas ‐ com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 42030072 30101298 SIM30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas ‐ com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 54010020 30101298 SIM30101301 Enxerto cartilaginoso 54010365 30101301 SIM SIM30101310 Enxerto composto 54010055 30101310 SIM SIM30101310 Enxerto composto 41080041 30101310 SIM SIM30101328 Enxerto de mucosa 50120093 30101328 SIM SIM30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 48010065 30101336 SIM SIM30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 54010039 30101336 SIM SIM30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 54010209 30101336 SIM SIM30101344 Enxerto de pele múltiplo ‐ por unidade topográfica (UT) 54010047 30101344 SIM SIM30101344 Enxerto de pele múltiplo ‐ por unidade topográfica (UT) 39070026 30101344 SIM SIM30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 42020077 30101352 SIM SIM30101360 Escalpo  parcial  ‐  tratamento cirúrgico 49010590 30101360 SIM SIM30101360 Escalpo  parcial  ‐  tratamento cirúrgico 54030099 30101360 SIM SIM30101379 Escalpo total ‐ tratamento cirúrgico 49010590 30101379 SIM SIM30101379 Escalpo total ‐ tratamento cirúrgico 54030102 30101379 SIM SIM30101387 Escarotomia descompressiva ‐ por unidade topográfica (UT) 54190029 30101387 SIM SIM30101395 Esfoliação química média (por sessão) SIM30101409 Esfoliação química profunda (por sessão) SIM30101417 Esfoliação química superficial (por sessão) SIM30101425 Exérese de higroma cístico 54130034 30101425 SIM SIM30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 53060024 30101433 SIM SIM30101441 Exérese de lesão com auto‐enxertia 54030048 30101441 SIM SIM30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 42030080 30101450 SIM SIM30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 54010128 30101450 SIM SIM30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 54010063 30101450 SIM SIM30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 41080033 30101468 SIM30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 41080041 30101468 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 6 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 42030153 30101468 SIM30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 42030161 30101468 SIM30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 54010098 30101468 SIM30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 54010187 30101468 SIM30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo‐cutâneo 54010144 30101476 SIM SIM30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo‐cutâneo 54030056 30101476 SIM SIM30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo‐cutâneo 54030064 30101476 SIM SIM30101484 Exérese de unha 42030170 30101484 SIM30101484 Exérese de unha 52090523 30101484 SIM30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões ‐ grupo de até 5 lesões 42030137 30101492 SIM30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões ‐ grupo de até 5 lesões 54010071 30101492 SIM30101506 Exérese tangencial (shaving) ‐ (por grupo de até 5 lesões) 42030218 30101506 SIM30101514 Expansão tissular (por sessão) 54010314 30101514 SIM SIM30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ excisão e retalhos cutâneos da região 48010103 30206111 SIM SIM30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ excisão e retalhos cutâneos da região 48010103 30101522 SIM SIM30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ excisão e retalhos cutâneos da região 48010073 30101522 SIM SIM30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ excisão e retalhos cutâneos da região 54010128 30101522 SIM SIM

30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares  cruzados (por estágio) 54010136 30101530 SIM SIM

30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares  cruzados (por estágio) 54010152 30101530 SIM SIM

30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares  cruzados (por estágio) 54010241 30101530 SIM SIM

30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e retalhos cutâneos à distância 54010128 30206111 SIM SIM30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e retalhos cutâneos à distância 48010081 30101549 SIM SIM30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e retalhos cutâneos à distância 54010128 30101549 SIM SIM30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 54010365 30101557 SIM SIM30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 48010090 30101557 SIM SIM30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e rotação de retalhos miocutâneos 54010144 30101565 SIM SIM30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores ‐ exérese e rotação de retalhos musculares 54010136 30101573 SIM SIM30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores ‐ exérese e enxerto cutâneo 54010110 30101581 SIM SIM30101590 Face ‐ biópsia 54010012 30101590 SIM SIM30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 48010286 30101603 SIM SIM30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 48010260 30101611 SIM SIM30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 54010217 30101611 SIM SIM30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 42030196 30101620 SIM30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 48010014 30101620 SIM30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 54010217 30101620 SIM30101638 Incisão e drenagem de flegmão 48010260 30101638 SIM30101638 Incisão e drenagem de flegmão 54010217 30101638 SIM30101646 Infiltração  intralesional, cicatricial e hemangiomas ‐ por sessão 42020093 30101646 SIM SIM30101646 Infiltração  intralesional, cicatricial e hemangiomas ‐ por sessão 54010284 30101646 SIM SIM30101654 Lasercirurgia (por sessão) SIM30101662 Matricectomia por dobra ungueal 42030110 30101662 SIM SIM30101670 Plástica em Z ou W 54010080 30101670 SIM30101670 Plástica em Z ou W 42030129 30101670 SIM30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 54030137 30101689 SIM SIM30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 41070089 30101697 SIM SIM30101700 Retalho local ou regional 42030080 30101700 SIM SIM30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 48010090 30101719 SIM SIM30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 42030200 30101727 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 7 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 42030200 30101735 SIM30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 52190048 30101735 SIM30101743 Retração cicatricial de axila ‐ tratamento cirúrgico 54140099 30101743 SIM SIM30101743 Retração cicatricial de axila ‐ tratamento cirúrgico 54140099 30101743 SIM SIM30101743 Retração cicatricial de axila ‐ tratamento cirúrgico 54140099 30101743 SIM SIM30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores 54070015 30101751 SIM SIM30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores 54070023 30101751 SIM SIM30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores 54070074 30101751 SIM SIM30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores 48010146 30101751 SIM SIM30101760 Retração cicatricial do cotovelo ‐ tratamento cirúrgico 54070015 30101760 SIM SIM30101760 Retração cicatricial do cotovelo ‐ tratamento cirúrgico 48010138 30101760 SIM SIM30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) 48010189 30101778 SIM SIM30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 48010235 30101786 SIM SIM30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 54010225 30101786 SIM SIM30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 54020026 30101786 SIM SIM30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 48010227 30101794 SIM SIM30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 54010233 30101794 SIM SIM30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 54020026 30101794 SIM SIM30101808 Transecção de retalho 54010250 30101808 SIM SIM30101816 Transferência intermediária de retalho 54010268 30101816 SIM SIM30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 54070058 30101824 SIM SIM30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 53070070 30101832 SIM SIM30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 53070070 30101832 SIM SIM30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 42030226 30101840 SIM30101859 Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm ‐ por sessão SIM30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 54010039 30101867 SIM SIM30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 54140110 30101875 SIM SIM30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 54140102 30101883 SIM SIM30101891 Tratamento de fístula cutânea 54010322 30101891 SIM SIM30101905 Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm ‐ por sessão SIM30101913 TU partes moles ‐ exérese 53060083 30101913 SIM30101913 TU partes moles ‐ exérese 53070089 30101913 SIM30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 39070042 30101492 SIM30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 42030102 30101492 SIM30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 54030080 30101492 SIM30101930 Abscesso de unha (drenagem) ‐ tratamento cirúrgico 52090108 30722020 SIM30101948 Cantoplastia ungueal 54080126 30722187 SIM30101948 Cantoplastia ungueal 54120101 30722187 SIM30101948 Cantoplastia ungueal 54080126 30729076 SIM30101956 Unha (enxerto) ‐ tratamento cirúrgico 52090531 30722896 SIM SIM30101964 Retalho expandido 54010373 30101697 SIM SIM30201012 Biópsia de lábio 41010019 30201012 SIM SIM30201020 Excisão com plástica de vermelhão 41010043 30201020 SIM SIM30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 41010035 30201039 SIM SIM30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 41010060 30201039 SIM SIM30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 41010078 30201039 SIM SIM30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 54060028 30201039 SIM SIM30201047 Excisão com reconstrução total 41010051 30201047 SIM SIM30201047 Excisão com reconstrução total 54060044 30201047 SIM SIM30201055 Excisão em cunha 41010027 30201055 SIM SIM30201055 Excisão em cunha 42030099 30201055 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 8 de 117

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Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30201055 Excisão em cunha 54060036 30201055 SIM SIM30201063 Frenotomia labial 51050153 30201063 SIM SIM30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral ‐ por estágio 54060109 30201071 SIM SIM30201080 Reconstrução de sulco gengivo‐labial 54060060 30201080 SIM SIM30201098 Reconstrução total do lábio 41010051 30201098 SIM SIM30201098 Reconstrução total do lábio 54060044 30201098 SIM SIM30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 54060087 30201101 SIM SIM30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 54060095 30201110 SIM SIM30201128 Reconstrução parcial do lábio 54060044 30201128 SIM SIM30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 54020107 30202019 SIM SIM30202027 Biópsia de boca 41020014 30202027 SIM SIM30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 54020174 30202035 SIM SIM30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 54020174 30202035 SIM SIM30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 41020057 30202043 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 41020065 30202051 SIM SIM30202060 Fístula orofacial ‐ tratamento cirúrgico 54020034 30202060 SIM SIM30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 41030044 30202078 SIM SIM30202086 Palato‐queiloplastia unilateral 54020093 30202086 SIM SIM30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 54020069 30202094 SIM SIM30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 54020077 30202108 SIM SIM30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 54020140 30202116 SIM SIM30202124 Palatoplastia parcial 54020085 30202124 SIM SIM30202132 Palatoplastia total 54020050 30202132 SIM SIM30202140 Plástica do ducto parotídeo 54020131 30202140 SIM SIM30203015 Frenotomia lingual 51050153 30203015 SIM SIM30203023 Tumor de língua ‐ tratamento cirúrgico 53060091 30203023 SIM SIM30204011 Biópsia de glândula salivar 13010042 30204011 SIM SIM30204011 Biópsia de glândula salivar 41040015 30204011 SIM SIM30204011 Biópsia de glândula salivar 30204011 30204011 SIM SIM30204020 Excisão de glândula submandibular 41040112 30204020 SIM SIM30204038 Exérese de rânula ou mucocele 41040104 30205131 SIM SIM30204038 Exérese de rânula ou mucocele 51050137 30204038 SIM SIM30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 41040040 30204046 SIM SIM30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 41040074 30204054 SIM SIM30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 41040082 30204062 SIM SIM30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 41040058 30204070 SIM SIM30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 41070070 30204089 SIM SIM30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 51050129 30205123 SIM SIM30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 51050129 30204097 SIM SIM30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 51050137 30204097 SIM SIM30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 41040090 30204100 SIM SIM30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 41040090 30204100 SIM SIM30205018 Abscesso faríngeo ‐ qualquer área 51050048 30205018 SIM SIM30205026 Adeno tonsilectomia ‐ revisão cirúrgica 51050030 30205026 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 9 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30205034 Adeno‐amigdalectomia 51050030 30205034 SIM SIM30205042 Adenoidectomia 51050013 30205042 SIM SIM30205050 Amigdalectomia das palatinas 51050021 30205050 SIM SIM30205069 Amigdalectomia lingual 51050110 30205069 SIM SIM30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 41050010 30205077 SIM SIM30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 41050029 30205077 SIM SIM30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 51050056 30205077 SIM SIM30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 51050064 30205077 SIM SIM30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 51050102 30205085 SIM30205093 Corpo estranho de faringe ‐ retirada em consultório 51050072 30205093 SIM30205107 Corpo estranho de faringe ‐ retirada sob anestesia geral 51050080 30205107 SIM SIM30205115 Criptólise amigdaliana 51050048 30205115 SIM SIM30205140 Faringolaringectomia 41050088 30206090 SIM SIM30205140 Faringolaringectomia 41050096 30206111 SIM SIM30205140 Faringolaringectomia 41050070 30205140 SIM SIM30205140 Faringolaringectomia 41050088 30205140 SIM SIM30205158 Faringolaringoesofagectomia total 41050100 30205158 SIM SIM30205158 Faringolaringoesofagectomia total 41050100 30205158 SIM SIM30205158 Faringolaringoesofagectomia total 41050100 30205158 SIM SIM30205158 Faringolaringoesofagectomia total 41050100 30205158 SIM SIM30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 41050053 30205166 SIM SIM30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 41050037 30205174 SIM SIM30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 41050045 30205174 SIM SIM30205182 Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 41050061 30205182 SIM SIM30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 54040019 30205190 SIM SIM30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 41050053 30205204 SIM SIM30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 41050037 30205212 SIM SIM30205220 Tonsilectomia a laser SIM30205239 Tumor de boca ou faringe ‐ ressecção 51050099 30205239 SIM SIM30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 51050145 30205247 SIM SIM30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência SIM30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofreqüência SIM30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 30205271 30205271 SIM SIM30205280 Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia SIM30206014 Alargamento de traqueostomia 51060191 30206014 SIM SIM30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 51060108 30206022 SIM SIM30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 51060116 30206030 SIM SIM30206049 Confecção de fístula tráqueo‐esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 55030106 30206049 SIM SIM30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 24010049 30206065 SIM SIM30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 51060124 30206103 SIM SIM30206120 Laringectomia parcial 41060075 30206120 SIM SIM30206138 Laringectomia total 41060032 30206138 SIM SIM30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 41060105 30206170 SIM SIM30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 51060221 30206170 SIM SIM30206200 Laringotraqueoplastia 51060213 30206200 SIM SIM30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 51060086 30206219 SIM SIM30206227 Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 51060078 30206227 SIM SIM30206235 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 51060051 30206235 SIM SIM30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 51060060 30206243 SIM SIM30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 51060043 30206251 SIM SIM30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 51060035 30206260 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 10 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 51060094 30206278 SIM SIM30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 51060248 30206294 SIM SIM30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 41060040 30206294 SIM SIM30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 51060159 30206308 SIM SIM30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 51060140 30206316 SIM SIM30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 51060175 30206324 SIM SIM30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo‐traqueal 55030114 30206359 SIM SIM30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 51060205 30206367 SIM SIM30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 51040220 30207010 SIM SIM30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 54150043 30207010 SIM SIM30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 51040239 30207029 SIM SIM30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 54150051 30207029 SIM SIM30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 51040247 30207037 SIM SIM30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 54150132 30207037 SIM SIM30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 51040255 30207045 SIM SIM30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 54150124 30207045 SIM SIM30207061 Fratura do arco zigomático ‐ redução instrumental sem fixação 54150060 30207061 SIM SIM30207061 Fratura do arco zigomático ‐ redução instrumental sem fixação 54150124 30207061 SIM SIM30207070 Fratura do arco zigomático ‐ redução cirúrgica com fixação 54150078 30207070 SIM SIM30207088 Fratura  simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 54150140 30207088 SIM SIM30207096 Fratura simples de mandíbula ‐ redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 54150159 30207096 SIM SIM30207100 Fratura naso etmóido órbito‐etmoidal 54150108 30207100 SIM SIM30207118 Fratura cominutiva de mandíbula ‐ redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual 54150167 30207118 SIM SIM30207126 Fraturas complexas de mandíbula ‐ redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar 54150175 30207126 SIM SIM30207134 Fraturas alveolares ‐ fixação com aparelho e contenção 54150183 30207134 SIM SIM

30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II ‐ redução e aplicação de levantamento zigomático‐maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 54150191 30207142 SIM SIM

30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III ‐ redução e aplicação de levantamento crânio‐maxilar com bloqueio intermaxilar eventual 54150205 30207150 SIM SIM

30207169 Fratura Lefort I ‐ fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 54150213 30207169 SIM SIM30207177 Fratura Lefort II ‐ fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual 54150221 30207177 SIM SIM30207185 Fratura Lefort III ‐ fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio‐maxilar e bloqueio intermaxilar eventual 54150230 30207185 SIM SIM

30207193 Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar 54150248 30207193 SIM SIM

30207207Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio‐maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual

54150256 30207207 SIM SIM

30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 54150264 30207215 SIM SIM30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 54150272 30207223 SIM30208017 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo‐mandibular 54160014 30208017 SIM SIM30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 54160022 30208025 SIM SIM30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 54160030 30208033 SIM SIM30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 54160049 30208041 SIM SIM30208050 Osteotomia tipo Lefort I 54160057 30208050 SIM SIM30208068 Osteotomia tipo Lefort II 54160065 30208068 SIM SIM30208076 Osteotomia tipo Lefort III ‐ extracraniana 54160073 30208076 SIM SIM30208084 Osteotomia crânio‐maxilares complexas 54160081 30208084 SIM SIM30208092 Redução simples da luxação da articulação têmporo‐mandibular com fixação intermaxilar 54160090 30208092 SIM SIM30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 54160103 30208106 SIM SIM30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 54160111 30208114 SIM SIM30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular 54160120 30208122 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 11 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30208130 Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo    miocutâneo associado a expansor de tecido ‐ por lado 54160138 30208130 SIM SIM

30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 54170010 30209013 SIM SIM30209021 Osteoplastias de mandíbula 54170028 30209021 SIM SIM30209030 Osteoplastias do arco zigomático 54170036 30209030 SIM SIM30209048 Osteoplastias da órbita 54170044 30209048 SIM SIM30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 54150230 30209056 SIM SIM30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 54040078 30210011 SIM SIM30210020 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos ‐ por estágio 54040086 30210020 SIM SIM30210038 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 54040051 30210038 SIM SIM30210038 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 54040094 30210038 SIM SIM30210046 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 54040051 30210046 SIM SIM30210046 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 54040108 30210046 SIM SIM30210054 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 54040051 30210054 SIM SIM30210054 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 54040116 30210054 SIM SIM30210062 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 49020013 30210062 SIM SIM30210062 Paralisia facial ‐ reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 49020013 30210062 SIM SIM30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra‐orbitais e supratrocleares 54040132 30210070 SIM SIM30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 54040140 30210089 SIM SIM30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 54040159 30210097 SIM SIM30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 54040167 30210100 SIM SIM30210119 Exérese de tumor maligno de pele 42030250 30210119 SIM SIM30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 41130014 30210127 SIM SIM30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 54040060 30210127 SIM SIM30211018 Biópsia de mandíbula 41110013 30211018 SIM SIM30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 41110048 30211034 SIM SIM30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 41110056 30211026 SIM SIM30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 41110056 30211042 SIM SIM30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 41110056 30211042 SIM SIM30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 41110056 30211026 SIM SIM30211050 Mandibulectomia total 54040027 30211069 SIM SIM30211050 Mandibulectomia total 54040027 30211050 SIM SIM30211050 Mandibulectomia total 41110072 30211050 SIM SIM30211050 Mandibulectomia total 54040035 30211050 SIM SIM30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 41100026 30211069 SIM SIM30212014 Cervicotomia exploradora 41130065 30212014 SIM SIM30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 41130030 30212022 SIM SIM30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 41120051 30212030 SIM SIM30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 41120078 30212049 SIM SIM30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 41120035 30206090 SIM SIM30212065 Exérese de cisto branquial 54130018 30212065 SIM SIM30212073 Exérese de cisto tireoglosso 54130026 30212073 SIM SIM30212073 Exérese de cisto tireoglosso 41130022 30212073 SIM SIM30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 41130014 30212081 SIM SIM30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 41130022 30212081 SIM SIM30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 41130030 30212081 SIM SIM30212090 Linfadenectomia profunda 41120027 30212090 SIM SIM30212103 Linfadenectomia superficial 41120019 30212103 SIM SIM30212111 Neuroblastoma cervical ‐ exérese 53060040 30212111 SIM SIM30212120 Punção‐biópsia de pescoço 32130040 30212120 SIM SIM30212138 Reconstrução de esôfago cervical 54130123 30212138 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 12 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 41130049 30212146 SIM SIM30212154 Retração cicatricial cervical ‐ por estágio 54130069 30212154 SIM SIM30212154 Retração cicatricial cervical ‐ por estágio 54130077 30212154 SIM SIM30212154 Retração cicatricial cervical ‐ por estágio 54130077 30212154 SIM SIM30212162 Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido ‐ por estágio 54130115 30212162 SIM SIM30212170 Torcicolo congênito ‐ tratamento cirúrgico 52010406 30212170 SIM SIM30212170 Torcicolo congênito ‐ tratamento cirúrgico 53070062 30212170 SIM SIM30212170 Torcicolo congênito ‐ tratamento cirúrgico 54130107 30212170 SIM SIM30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 41130030 30212189 SIM SIM30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 54130042 30212197 SIM SIM30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 54130042 30212197 SIM SIM30213010 Biópsia de tireóide 44040016 30213010 SIM SIM30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico‐torácico 44040024 30213029 SIM SIM30213037 Istmectomia ou nodulectomia 44040032 30213037 SIM SIM30213045 Tireoidectomia parcial 44040032 30213045 SIM SIM30213045 Tireoidectomia parcial 41140036 30213045 SIM SIM30213053 Tireoidectomia total 44040059 30213053 SIM SIM30213053 Tireoidectomia total 44040067 30213053 SIM SIM30213053 Tireoidectomia total 44040075 30213053 SIM SIM30214017 Biópsia de paratireóide 44010010 30214017 SIM SIM30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 44010044 30214025 SIM SIM30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 41150058 30214025 SIM SIM30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 41150066 30214025 SIM SIM30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 41150074 30214025 SIM SIM30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 41150082 30214033 SIM SIM30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 41150074 30214033 SIM SIM30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 44010028 30214041 SIM SIM30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 44010052 30214041 SIM SIM30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 44010060 30214041 SIM SIM30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 44010036 30214050 SIM SIM30215013 Cranioplastia 49010042 30215013 SIM SIM30215021 Craniotomia descompressiva 49010093 30215021 SIM SIM30215030 Craniotomia para tumores ósseos 49010522 30215030 SIM SIM30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 49010743 30215048 SIM SIM30215056 Retirada de cranioplastia 49010077 30215056 SIM SIM30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 49010476 30215072 SIM SIM30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio ‐ afundamento 49010190 30215080 SIM SIM30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio ‐ afundamento 49010190 30215080 SIM SIM30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 49010506 30215099 SIM SIM30301017 Abscesso de pálpebra ‐ drenagem 50130013 30301017 SIM SIM30301025 Biópsia de pálpebra 50130021 30301025 SIM SIM30301025 Biópsia de pálpebra 41070011 30301025 SIM SIM30301033 Blefarorrafia 50130030 30301033 SIM SIM30301041 Calázio 50130056 30301041 SIM SIM30301050 Cantoplastia lateral 50130218 30301050 SIM SIM30301050 Cantoplastia lateral 54120101 30301050 SIM SIM30301068 Cantoplastia medial 50130200 30301068 SIM SIM30301068 Cantoplastia medial 54120101 30301068 SIM SIM30301076 Coloboma ‐ com plástica 50130048 30301076 SIM SIM30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 54100054 30301084 SIM SIM30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 50130072 30301084 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 13 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 50130099 30301084 SIM SIM30301092 Correção de bolsas palpebrais ‐ unilateral SIM30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze ‐ unilateral 50130277 30301106 SIM SIM30301114 Epicanto ‐ correção cirúrgica ‐ unilateral 50130080 30301114 SIM SIM30301114 Epicanto ‐ correção cirúrgica ‐ unilateral 54100011 30301114 SIM SIM30301122 Epilação 50130064 30301122 SIM SIM30301130 Epilação de cílios (diatermo‐coagulação) 54100062 30301130 SIM SIM30301149 Fissura palpebral ‐ correção cirúrgica 50130285 30301149 SIM SIM30301149 Fissura palpebral ‐ correção cirúrgica 54100151 30301149 SIM SIM30301157 Lagoftalmo ‐ correção cirúrgica 54100020 30301157 SIM SIM30301157 Lagoftalmo ‐ correção cirúrgica 50130226 30301157 SIM SIM30301165 Pálpebra ‐ reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 50130242 30301165 SIM SIM30301165 Pálpebra ‐ reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 54100100 30301165 SIM SIM30301173 Pálpebra ‐ reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) ‐ por estágio 41070038 30301173 SIM SIM30301173 Pálpebra ‐ reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) ‐ por estágio 50130250 30301173 SIM SIM30301173 Pálpebra ‐ reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) ‐ por estágio 54100119 30301173 SIM SIM30301181 Ptose palpebral ‐ correção cirúrgica ‐ unilateral 50130102 30301181 SIM SIM30301181 Ptose palpebral ‐ correção cirúrgica ‐ unilateral 54100038 30301181 SIM SIM30301190 Ressecção de tumores palpebrais 41070020 30301190 SIM SIM30301190 Ressecção de tumores palpebrais 41070038 30301190 SIM SIM30301190 Ressecção de tumores palpebrais 50130153 30301190 SIM SIM30301190 Ressecção de tumores palpebrais 50150049 30301190 SIM SIM30301190 Ressecção de tumores palpebrais 50130145 30301190 SIM SIM30301203 Retração palpebral 50130196 30301203 SIM SIM30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto ‐ correção cirúrgica 50130110 30301211 SIM SIM30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto ‐ correção cirúrgica 54100046 30301211 SIM SIM30301220 Supercílio ‐ reconstrução total 50130269 30301220 SIM SIM30301220 Supercílio ‐ reconstrução total 54100127 30301220 SIM SIM30301238 Sutura de pálpebra 50130129 30301238 SIM SIM30301246 Tarsorrafia 50130170 30301246 SIM SIM30301246 Tarsorrafia 54100135 30301246 SIM SIM30301254 Telecanto ‐ correção cirúrgica ‐ unilateral 50130188 30301254 SIM SIM30301262 Triquíase com ou sem enxerto 50130137 30301262 SIM SIM30301270 Xantelasma palpebral ‐ exérese ‐ unilateral SIM30302013 Correção da enoftalmia 50120050 30302013 SIM SIM30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 49010417 30302021 SIM SIM30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 50120018 30302021 SIM SIM30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 54150019 30302021 SIM SIM30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 51040166 30302021 SIM SIM30302030 Exenteração com osteotomia 54150019 30302030 SIM SIM30302048 Exenteração de órbita 50120026 30302048 SIM SIM30302048 Exenteração de órbita 41070054 30302048 SIM SIM30302048 Exenteração de órbita 41070089 30302048 SIM SIM30302048 Exenteração de órbita 50120093 30302048 SIM SIM30302056 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos 50120085 30302056 SIM SIM30302064 Fratura de órbita ‐ redução cirúrgica 54150086 30302064 SIM SIM30302072 Fratura de órbita ‐ redução cirúrgica e enxerto ósseo 54150094 30302072 SIM SIM30302080 Implante secundário de órbita 50120069 30302080 SIM SIM30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 49010751 30302099 SIM SIM30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 50120042 30302102 SIM SIM30302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital ‐ por estágio 50120077 30302110 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 14 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital ‐ por estágio 54100089 30302110 SIM SIM30302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital ‐ por estágio 54100160 30302110 SIM SIM30302129 Reconstrução total da cavidade orbital ‐ por estágio 54100178 30302129 SIM SIM30302129 Reconstrução total da cavidade orbital ‐ por estágio 54100178 30302129 SIM SIM30302137 Tumor de órbita ‐ exérese 50120034 30302137 SIM SIM30302137 Tumor de órbita ‐ exérese 41070046 30302137 SIM SIM30302137 Tumor de órbita ‐ exérese 41070062 30302137 SIM SIM30302137 Tumor de órbita ‐ exérese 49010549 30302137 SIM SIM30303010 Autotransplante conjuntival 50030078 30303010 SIM SIM30303028 Biópsia de conjuntiva 50030019 30303028 SIM SIM30303036 Enxerto de membrana amniótica SIM30303044 Infiltração subconjuntival 50030027 30303044 SIM SIM30303052 Plástica de conjuntiva SIM30303060 Pterígio ‐ exérese 50030035 30303060 SIM SIM30303079 Reconstituição de fundo de saco 50030043 30303079 SIM SIM30303087 Sutura de conjuntiva 50030051 30303087 SIM SIM30303095 Transplante de limbo SIM30303109 Tumor de conjuntiva ‐ exérese 50030060 30303109 SIM SIM30304016 Cauterização de córnea 50040014 30304016 SIM SIM30304024 Ceratectomia superficial ‐ monocular 50040103 30304024 SIM SIM30304032 Corpo estranho da córnea ‐ retirada 50040049 30304032 SIM30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica ‐ monocular 50040065 30304040 SIM SIM30304059 Recobrimento conjuntival 50040057 30304059 SIM SIM30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 50040065 30304067 SIM SIM30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 50040138 30304075 SIM SIM30304083 Implante de anel intra‐estromal 30304083 30304083 SIM SIM30304091 Fotoablação de superfície convencional ‐ PRK 50040103 30304091 SIM SIM30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal ‐ LASIK 50040120 30304105 SIM SIM30305012 Paracentese da câmara anterior 50050010 30305012 SIM SIM30305020 Reconstrução da câmara anterior 50050044 30305020 SIM SIM30305039 Remoção de hifema 50050036 30305039 SIM SIM30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 50050028 30305047 SIM SIM30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 50060015 30306019 SIM SIM30306027 Facectomia com lente intra‐ocular com facoemulsificação 50060040 30306027 SIM SIM30306035 Facectomia com lente intra‐ocular sem facoemulsificação 50060040 30306035 SIM SIM30306043 Facectomia sem implante 50060031 30306043 SIM SIM30306051 Fixação iriana de lente intra‐ocular 30306051 30306051 SIM SIM30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 50060058 30306060 SIM SIM30306078 Remoção de pigmentos da lente intra‐ocular com yag‐laser 30306078 30306078 SIM SIM30307015 Biópsia de tumor via pars plana 50070134 30307015 SIM SIM30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 50070142 30307023 SIM SIM30307031 Endolaser/Endodiatermia 50070126 30307031 SIM SIM30307040 Implante de silicone intravítreo 50070037 30307040 SIM SIM30307058 Infusão de perfluocarbono 50070100 30307058 SIM SIM30307066 Membranectomia EPI ou sub‐retiniana 50070088 30307066 SIM SIM30307074 Retirada de corpo estranho 50070029 30307074 SIM SIM30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 50070037 30307082 SIM SIM30307090 Troca fluido gasosa 50070118 30307090 SIM SIM30307104 Vitrectomia a céu aberto ‐ ceratoprótese 50070070 30307104 SIM SIM30307104 Vitrectomia a céu aberto ‐ ceratoprótese 50070150 30307104 SIM SIM30307112 Vitrectomia anterior 50070150 30307112 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 15 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30307112 Vitrectomia anterior 50070053 30307112 SIM SIM30307120 Vitrectomia vias pars plana 50070061 30307120 SIM SIM30308011 Biópsia de esclera 50080016 30308011 SIM SIM30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 50080040 30308020 SIM SIM30308038 Sutura de esclera 50080032 30308038 SIM SIM30308046 Exérese de tumor de esclera 50080024 30312078 SIM SIM30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 50090011 30309018 SIM SIM30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 50090020 30309018 SIM SIM30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 50090038 30309018 SIM SIM30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 50090046 30309018 SIM SIM30309026 Injeção retrobulbar 50090054 30309026 SIM SIM30309034 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra‐oculares 50090062 30309034 SIM SIM30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 50100017 30310016 SIM SIM30310024 Cicloterapia ‐ qualquer técnica 50100025 30310024 SIM SIM30310024 Cicloterapia ‐ qualquer técnica 50100025 30310024 SIM SIM30310024 Cicloterapia ‐ qualquer técnica 50100092 30310024 SIM SIM30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 50100033 30310032 SIM SIM30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 50100106 30310040 SIM SIM30310059 Drenagem de descolamento de coróide 50100114 30310059 SIM SIM30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 50100050 30310067 SIM SIM30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 50100149 30310075 SIM SIM30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 50100068 30310083 SIM SIM30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 50100076 30310083 SIM SIM30310091 Iridociclectomia 50100084 30310091 SIM SIM30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 50100130 30310105 SIM SIM30310113 Sinequiotomia (laser) 50100122 30310113 SIM SIM30311012 Biópsia de músculos 50110012 30311012 SIM SIM30311020 Cirurgia com sutura ajustável 50110020 30311020 SIM SIM30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição ‐ monocular 50110020 30311039 SIM SIM30311047 Estrabismo horizontal ‐ monocular 50110020 30311047 SIM SIM30311055 Injeção de toxina botulínica ‐ monocular 25090046 30311055 SIM SIM30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 50140078 30312019 SIM SIM30312027 Biópsia de retina 50140094 30312027 SIM SIM30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 50140108 30312035 SIM SIM30312043 Fotocoagulação (laser) ‐ por sessão  ‐ monocular 50100157 30312043 SIM SIM30312043 Fotocoagulação (laser) ‐ por sessão  ‐ monocular 50140019 30312043 SIM SIM30312051 Infusão de gás expansor SIM30312060 Pancrioterapia periférica 50140060 30312060 SIM SIM30312078 Remoção de implante episcleral 50140086 30312078 SIM SIM30312086 Retinopexia com introflexão escleral 50140043 30312086 SIM SIM30312094 Retinopexia pneumática 50140051 30312094 SIM SIM30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 50140027 30312108 SIM SIM30312116 Retinotomia relaxante SIM30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 50150081 30313015 SIM SIM30313023 Dacriocistectomia ‐ unilateral 50150014 30313023 SIM SIM30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação ‐ unilateral 50150022 30313031 SIM SIM30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 50150030 30313040 SIM SIM30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 50150073 30313058 SIM SIM30313066 Sondagem das vias lacrimais ‐ com ou sem lavagem 50150057 30313066 SIM SIM30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 50150065 30313074 SIM SIM30401011 Biópsia de pavilhão auricular 41090012 30401011 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 16 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30401020 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 54110130 30401020 SIM SIM30401020 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 41090047 30401020 SIM SIM30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 54110106 30401038 SIM SIM30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 54110122 30401046 SIM SIM30401054 Reconstrução  de orelha ‐ retoques 54110033 30401054 SIM SIM30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular ‐ por estágio 54110149 30401062 SIM SIM30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular ‐ por estágio 54110149 30401062 SIM SIM30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio) 54110068 30401070 SIM SIM30401089 Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 54110114 30401089 SIM SIM30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 41090039 30401097 SIM SIM30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré‐auricular 54110084 30401100 SIM SIM30402018 Aspiração auricular ou curativo 51020114 30402018 SIM30402026 Biópsia (orelha externa) 51020033 30402026 SIM SIM30402026 Biópsia (orelha externa) 51020041 30402026 SIM SIM30402034 Cisto pré‐auricular (coloboma auris) ‐ exérese‐unilateral 51020025 30402034 SIM SIM30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia ‐ em consultório 51020033 30402042 SIM SIM30402050 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia ‐ em hospital sob anestesia geral 51020041 30402050 SIM SIM30402069 Estenose de conduto auditivo externo ‐ correção 51020050 30402069 SIM SIM30402077 Furúnculo ‐ drenagem (ouvido) 51020068 30402077 SIM SIM30402085 Pericondrite de pavilhão ‐ tratamento cirúrgico com desbridamento 51020084 30402085 SIM SIM30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo ‐ exérese 51020092 30402093 SIM SIM30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo ‐ exérese 54110092 30402093 SIM SIM30403014 Cauterização de membrana timpânica 51050102 30403014 SIM SIM30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 51020122 30403030 SIM SIM30403049 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 51020130 30403049 SIM SIM30403057 Fístula perilinfática ‐ fechamento cirúrgico 51020149 30403057 SIM SIM30403065 Glomus jugular ‐ ressecção 51020157 30403065 SIM SIM30403073 Glomus timpânicus ‐ ressecção 51020165 30403073 SIM SIM30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 51020181 30403081 SIM SIM30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 51020190 30403081 SIM SIM30403090 Ouvido congênito ‐ tratamento cirúrgico 51020203 30403090 SIM SIM30403103 Paracentese do tímpano ‐ miringotomia, unilateral (em consultório) 51020211 30403103 SIM SIM30403111 Tímpano‐mastoidectomia 51020262 30403111 SIM SIM30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 51020254 30403120 SIM SIM30403138 Timpanoplastia tipo I ‐ miringoplastia ‐ unilateral 51020246 30403138 SIM SIM30403146 Timpanotomia exploradora ‐ unilateral 51020238 30403146 SIM SIM30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação ‐ unilateral 51020220 30403154 SIM SIM30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. geral 51020416 30404118 SIM SIM30404010 Doença de Meniere ‐ tratamento cirúrgico ‐ descompressão do saco endolinfático ou "shunt" 51020270 30404010 SIM SIM30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial ‐ do foramem estilo‐mastóideo ao gânglio geniculado 51020300 30404029 SIM SIM30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial ‐ do gânglio geniculado ao meato acústico interno 51020319 30404037 SIM SIM30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 51020327 30404045 SIM SIM30404053 Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 51020297 30404053 SIM SIM30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 51020394 30404061 SIM SIM30404070 Injeção de drogas intratimpânicas SIM30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) ‐ sem audição 51020335 30404088 SIM SIM30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 49010379 30404096 SIM SIM30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica ‐ sem audição 49010344 30404100 SIM SIM30404126 Ressecção do osso temporal 51020360 30404126 SIM SIM30404134 Tumor do nervo acústico ‐ ressecção via translabiríntica ou fossa média 51020378 30404134 SIM SIM30404134 Tumor do nervo acústico ‐ ressecção via translabiríntica ou fossa média 51020386 30404134 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 17 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30404142 Doença de Meniere ‐ tratamento cirúrgico com ultrassom SIM30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal ‐ drenagem 51030012 30501016 SIM SIM30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal ‐ drenagem sob anestesia geral 51030012 30501024 SIM SIM30501040 Alongamento de columela 54090016 30501040 SIM SIM30501059 Biópsia de nariz 51030020 30501059 SIM SIM30501059 Biópsia de nariz 41080017 30501059 SIM SIM30501067 Corneto inferior ‐ cauterização linear ‐ unilateral 51030063 30501067 SIM SIM30501067 Corneto inferior ‐ cauterização linear ‐ unilateral 51030268 30501067 SIM SIM30501075 Corneto inferior ‐ infiltração medicamentosa (unilateral) 51030055 30501075 SIM SIM30501083 Corpos estranhos ‐ retirada em consultório (nariz) 51030039 30501083 SIM SIM30501091 Corpos estranhos ‐ retirada sob anestesia geral / hospital 51030047 30501091 SIM SIM30501113 Epistaxe ‐ cauterização (qualquer técnica) 51030071 30501113 SIM SIM30501121 Epistaxe ‐ cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia ‐ unilateral 51030233 30501121 SIM SIM30501130 Epistaxe ‐ cauterização das artérias etmoidais com microscopia ‐ unilateral 51030241 30501130 SIM SIM30501148 Epistaxe ‐ ligadura das artérias etmoidais ‐ acesso transorbitário ‐ unilateral 51030250 30501148 SIM SIM30501156 Epistaxe ‐ tamponamento  antero‐posterior 51030098 30501156 SIM SIM30501164 Epistaxe ‐ tamponamento anterior 51030080 30501164 SIM SIM30501172 Epistaxe ‐ tamponamento antero‐posterior sob anestesia geral 51030276 30501172 SIM SIM30501180 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 41080068 30501180 SIM SIM30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 51030217 30501199 SIM SIM30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 51040174 30501202 SIM SIM30501210 Fístula liquórica ‐ tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 49010174 30501210 SIM SIM30501229 Fraturas dos ossos nasais ‐ redução cirúrgica e gesso 54090032 30501229 SIM SIM30501229 Fraturas dos ossos nasais ‐ redução cirúrgica e gesso 54090040 30501229 SIM SIM30501229 Fraturas dos ossos nasais ‐ redução cirúrgica e gesso 54150035 30501229 SIM SIM30501237 Fraturas dos ossos nasais ‐ redução incruenta e gesso 51030284 30501237 SIM30501237 Fraturas dos ossos nasais ‐ redução incruenta e gesso 51030292 30501237 SIM30501237 Fraturas dos ossos nasais ‐ redução incruenta e gesso 54150027 30501237 SIM30501245 Imperfuração coanal ‐ correção cirúrgica intranasal 51030101 30501245 SIM SIM30501253 Imperfuração coanal ‐ correção cirúrgica transpalatina 51030110 30501253 SIM SIM30501253 Imperfuração coanal ‐ correção cirúrgica transpalatina 54020123 30501253 SIM SIM30501261 Ozena ‐ tratamento cirúrgico 51030128 30501261 SIM SIM30501270 Perfuração do septo nasal ‐ correção cirúrgica 51030136 30501270 SIM SIM30501270 Perfuração do septo nasal ‐ correção cirúrgica 54090024 30501270 SIM SIM30501288 Polipectomia ‐ unilateral 51030144 30501288 SIM SIM30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz ‐ por estágio 54090156 30501296 SIM SIM30501300 Reconstrução total de nariz ‐ por estágio 54090091 30501300 SIM SIM30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 41080050 30501318 SIM SIM30501326 Rinectomia parcial 41080050 30501326 SIM SIM30501334 Rinectomia total 41080068 30501334 SIM SIM30501342 Rinoplastia reparadora 51030152 30501342 SIM SIM30501342 Rinoplastia reparadora 54090067 30501342 SIM SIM30501350 Rinosseptoplastia funcional 51030160 30501350 SIM SIM30501350 Rinosseptoplastia funcional 54090148 30501350 SIM SIM30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 51030179 30501369 SIM SIM30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 54090075 30501369 SIM SIM30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 54090105 30501369 SIM SIM30501377 Sinéquia nasal ‐ ressecção unilateral ‐ qualquer técnica 51030187 30501377 SIM SIM30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 54090113 30501385 SIM SIM30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 48010103 30501393 SIM SIM30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 54090130 30501407 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 18 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 54090121 30501415 SIM SIM30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 54150035 30501423 SIM SIM30501431 Tumor intranasal ‐ exérese por rinotomia lateral 51030225 30501431 SIM SIM30501431 Tumor intranasal ‐ exérese por rinotomia lateral 41080025 30501431 SIM SIM30501440 Tumor intranasal ‐ exérese por via transnasal 51030217 30501440 SIM SIM30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia ‐ unilateral 51030209 30501458 SIM SIM30501466 Turbinoplastia por radiofreqüência SIM30501474 Corpos estranhos ‐ retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) ‐ por videoendoscopia SIM30501482 Epistaxe ‐ cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia ‐ unilateral por videoendoscopia 30501482 30501482 SIM SIM30501490 Imperfuração coanal ‐ correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 30501490 30501490 SIM SIM30501504 Ozena ‐ tratamento cirúrgico por videoendoscopia SIM30501512 Perfuração do septo nasal ‐ correção cirúrgica por videoendoscopia SIM30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia SIM30501539 Septoplastia por videoendoscopia SIM30501547 Fratura de osso próprio de nariz ‐ tratamento conservador 54150027 30501237 SIM30502012 Angiofibroma ‐ ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 51040190 30502012 SIM SIM30502012 Angiofibroma ‐ ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 51040204 30502012 SIM SIM30502020 Antrostomia maxilar intranasal 51040018 30502020 SIM SIM30502039 Artéria maxilar interna ‐ ligadura transmaxilar 51040131 30502039 SIM SIM30502047 Cisto naso‐alveolar e globular ‐ exérese 51040140 30502047 SIM SIM30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 51040158 30502063 SIM SIM30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 51040166 30502063 SIM SIM30502071 Etmoidectomia externa 51040034 30502071 SIM SIM30502080 Etmoidectomia intranasal 51040026 30502080 SIM SIM30502098 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica  seios...(tempo facial) 41100042 30502098 SIM SIM30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 51040042 30502101 SIM SIM30502110 Fístula oro‐antral ‐ tratamento cirúrgico 51040174 30502110 SIM SIM30502128 Fístula oronasal ‐ tratamento cirúrgico 51040182 30502128 SIM SIM30502128 Fístula oronasal ‐ tratamento cirúrgico 54020042 30502128 SIM SIM30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 41100034 30502136 SIM SIM30502144 Maxilectomia parcial 41100026 30502144 SIM SIM30502152 Maxilectomia total 41100034 30502152 SIM SIM30502160 Pólipo antro‐coanal de Killiam ‐ exérese 51040042 30502160 SIM SIM30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 51040123 30502179 SIM SIM30502187 Ressecção de tumor benigno 51030217 30502187 SIM SIM30502195 Seios paranasais ‐ biópsia qualquer via 41100018 30502195 SIM SIM30502195 Seios paranasais ‐ biópsia qualquer via 51040212 30502195 SIM SIM30502209 Sinusectomia maxilar ‐ via endonasal 51040204 30502209 SIM SIM30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 51040093 30502217 SIM SIM30502225 Sinusectomia fronto‐etmoidal por via externa 51040085 30502225 SIM SIM30502233 Sinusectomia maxilar ‐ via oral (Caldwell‐Luc) 51040107 30502233 SIM SIM30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 51040115 30502241 SIM SIM30502250 Sinusotomia esfenoidal 51040050 30502250 SIM SIM30502268 Sinusotomia frontal intranasal 51040069 30502268 SIM SIM30502276 Sinusotomia frontal via externa 51040077 30502276 SIM SIM30502284 Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) 51040158 30207053 SIM SIM30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia SIM30502306 Artéria maxilar interna ‐ ligadura transmaxilar por videoendoscopia SIM30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia SIM30502322 Sinusectomia maxilar ‐ via endonasal por videoendoscopia 30502322 30502322 SIM SIM30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 30502349 30502349 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 19 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 30502357 30502357 SIM SIM30601010 Correção de deformidades da parede torácica 52020029 30601010 SIM SIM30601010 Correção de deformidades da parede torácica 55060048 30601010 SIM SIM30601029 Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional) 55060013 30601029 SIM SIM30601037 Esternectomia subtotal 55060030 30601037 SIM SIM30601045 Esternectomia total 55060030 30601045 SIM SIM30601053 Fechamento de pleurostomia 55020038 30601053 SIM SIM30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 54010306 30601070 SIM SIM30601088 Plumbagem extrafascial 55060211 30601088 SIM SIM30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 55060056 30601096 SIM SIM30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 54140188 30601100 SIM SIM30601118 Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 54140196 30601118 SIM SIM30601126 Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 54140200 30601126 SIM SIM30601134 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 55060307 30601134 SIM SIM30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 55060226 30601142 SIM SIM30601150 Toracectomia 55060056 30601150 SIM SIM30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 55060072 30601169 SIM SIM30601177 Toracotomia com biópsia 53060075 30601177 SIM SIM30601185 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 55060110 30601185 SIM SIM30601193 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 55060145 30601193 SIM SIM30601207 Tração esquelética do gradil costo‐esternal (traumatismo) 55060285 30601207 SIM SIM30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 55060196 30601215 SIM SIM30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 53050088 30716012 SIM SIM30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 53050088 30716012 SIM SIM30601231 Fratura luxação de esterno ou costela ‐ redução incruenta 52020053 30716039 SIM30601240 Fratura luxação de esterno ou costela ‐ tratamento cirúrgico 52020037 30716047 SIM SIM30601240 Fratura luxação de esterno ou costela ‐ tratamento cirúrgico 55060200 30716047 SIM SIM30601240 Fratura luxação de esterno ou costela ‐ tratamento cirúrgico 55060188 30716047 SIM SIM30601258 Osteomielite de costela ou esterno ‐ tratamento cirúrgico 52020096 30716055 SIM SIM30601258 Osteomielite de costela ou esterno ‐ tratamento cirúrgico 55060248 30716055 SIM SIM30601258 Osteomielite de costela ou esterno ‐ tratamento cirúrgico 55060269 30716055 SIM SIM30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 52020100 30716063 SIM SIM30601274 Correção de deformidades da parede torácica por vídeo SIM30601282 Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral SIM30601290 Ressutura de parede torácica 55060161 30101786 SIM SIM30601304 Fratura de costela ou esterno ‐ tratamento conservador 52020053 30601231 SIM30601312 Osteomielite de costela ou esterno ‐ tratamento conservador 52020088 30601312 SIM SIM30602017 Biópsia incisional de mama 45090025 30602017 SIM SIM30602017 Biópsia incisional de mama 47010037 30602017 SIM SIM30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 47010193 30602025 SIM SIM30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 45090270 30602025 SIM SIM30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária 30602033 30602033 SIM SIM30602041 Correção de inversão papilar ‐ unilateral 45090157 30602041 SIM SIM30602041 Correção de inversão papilar ‐ unilateral 54140048 30602041 SIM SIM30602041 Correção de inversão papilar ‐ unilateral 47010061 30602041 SIM SIM30602050 Drenagem de abscesso de mama 45090017 30602050 SIM SIM30602050 Drenagem de abscesso de mama 47010029 30602050 SIM SIM30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 45090254 30602068 SIM SIM30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 47010267 30602068 SIM SIM30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 45090319 30602076 SIM SIM30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 47010312 30602076 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 20 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30602084 Exérese de mama supra‐numerária ‐ unilateral 45090033 30602084 SIM SIM30602084 Exérese de mama supra‐numerária ‐ unilateral 47010088 30602084 SIM SIM30602092 Exérese de nódulo 47010177 30602092 SIM SIM30602092 Exérese de nódulo 45090050 30602092 SIM SIM30602106 Fistulectomia de mama 45090220 30602106 SIM SIM30602106 Fistulectomia de mama 47010223 30602106 SIM SIM30602114 Ginecomastia ‐ unilateral 45090149 30602114 SIM SIM30602114 Ginecomastia ‐ unilateral 54140064 30602114 SIM SIM30602114 Ginecomastia ‐ unilateral 47010053 30602114 SIM SIM30602122 Correção da hipertrofia mamária ‐ unilateral SIM30602130 Linfadenectomia axilar 45090076 30602130 SIM SIM30602130 Linfadenectomia axilar 47010258 30602130 SIM SIM30602149 Mastectomia radical ou radical modificada 45090084 30602149 SIM SIM30602149 Mastectomia radical ou radical modificada 47010100 30602149 SIM SIM30602157 Mastectomia simples 47010231 30602157 SIM SIM30602157 Mastectomia simples 47010231 30602157 SIM SIM30602157 Mastectomia simples 47010231 30602157 SIM SIM30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 47010010 30602165 SIM SIM30602173 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 45090289 30602173 SIM SIM30602173 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 47010282 30602173 SIM SIM30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina ‐ por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 45090092 30602181 SIM SIM30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina ‐ por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 47010134 30602181 SIM SIM30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha fina ‐ por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 47010207 30602181 SIM SIM30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 45090114 30602190 SIM SIM30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 47010169 30602190 SIM SIM30602203 Quadrantectomia ‐ Ressecção segmentar 45090106 30602203 SIM SIM30602203 Quadrantectomia ‐ Ressecção segmentar 47010150 30602203 SIM SIM30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar ‐ unilateral 45090041 30602211 SIM SIM30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar ‐ unilateral 45090041 30602211 SIM SIM30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ‐ unilateral 54140161 30602270 SIM SIM30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ‐ unilateral 45090165 30602238 SIM SIM30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ‐ unilateral 47010142 30602238 SIM SIM30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ‐ unilateral 47010290 30602238 SIM SIM30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo ‐ unilateral 54140161 30602238 SIM SIM30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 54140072 30602246 SIM SIM30602254 Reconstrução parcial da mama pós‐quadrantectomia 54140218 30602254 SIM SIM30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 47010185 30602220 SIM SIM30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 41120019 30602289 SIM SIM30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 41120019 30602297 SIM SIM30602300 Ressecção dos ductos principais da mama ‐ unilateral 45090211 30602300 SIM SIM30602300 Ressecção dos ductos principais da mama ‐ unilateral 47010215 30602300 SIM SIM30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 54140153 30602319 SIM SIM30602327 Substituição de prótese 47010177 30602327 SIM SIM30701015 Abdominal ou hipogástrico 46010033 30701015 SIM SIM30701023 Antebraço 46010017 30701023 SIM SIM30701031 Axilar 46010025 30701031 SIM SIM30701040 Couro cabeludo 46010041 30701040 SIM SIM30701058 Deltopeitoral 46010050 30701058 SIM SIM30701066 Digitais (da face volar e látero‐cubital dos dedos médio e anular da mão) 46010068 30701066 SIM SIM30701074 Digital do hallux 46010084 30701074 SIM SIM30701082 Dorsal do pé 46010076 30701082 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 21 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30701090 Escapular 46010092 30701090 SIM SIM30701104 Femoral 46010106 30701104 SIM SIM30701112 Fossa poplítea 46010114 30701112 SIM SIM30701120 Inguino‐cural 46010130 30701120 SIM SIM30701139 Intercostal 46010122 30701139 SIM SIM30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé 46010149 30701147 SIM SIM30701155 Outros transplantes cutâneos 46010181 30701155 SIM SIM30701163 Paraescapular 46010157 30701163 SIM SIM30701171 Retroauricular 46010165 30701171 SIM SIM30701180 Temporal 46010173 30701180 SIM SIM30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 48010197 30701198 SIM SIM30701201 Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular 48010200 30701201 SIM SIM30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 48010219 30701210 SIM SIM30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 46020012 30702011 SIM SIM30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 46020020 30702020 SIM SIM30702038 Outros transplantes músculo‐cutâneos 46020080 30702038 SIM SIM30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 46020039 30702046 SIM SIM30702054 Reto interno (gracilis) 46020047 30702054 SIM SIM30702062 Serrato maior (serratus) 46020055 30702062 SIM SIM30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 46020063 30702070 SIM SIM30702089 Trapézio (trapezius) 46020071 30702089 SIM SIM30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 46030018 30703018 SIM SIM30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 46030026 30703026 SIM SIM30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 46030034 30703034 SIM SIM30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 46030042 30703042 SIM SIM30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 46030050 30703050 SIM SIM30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 46030069 30703069 SIM SIM30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 46030077 30703077 SIM SIM

30703085Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurova

46030182 30703085 SIM SIM

30703093 Outros transplantes musculares 46030174 30703093 SIM SIM30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 46030085 30703107 SIM SIM30703115 Reto anterior (rectus femoris) 46030107 30703115 SIM SIM30703123 Reto interno (gracilis) 46030093 30703123 SIM SIM30703131 Sartório (sartorius) 46030123 30703131 SIM SIM30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 46030140 30703140 SIM SIM30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 46030131 30703158 SIM SIM30703166 Serrato maior (serratus) 46030158 30703166 SIM SIM30703174 Supinador longo (brachioradialis) 46030115 30703174 SIM SIM30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 46030166 30703182 SIM SIM30704014 Costela 46040013 30704014 SIM SIM30704022 Ilíaco 46040021 30704022 SIM SIM30704030 Osteocutâneo de ilíaco 46040048 30704030 SIM SIM30704049 Osteocutâneos de costela 46040030 30704049 SIM SIM30704057 Osteomusculocutâneo de costela 46040056 30704057 SIM SIM30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 46040072 30704065 SIM SIM30704073 Perônio ou fíbula 46040064 30704073 SIM SIM30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 48020427 30722837 SIM SIM

30705010 Autotransplante de dois retalhos  musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo 46050094 30705010 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 22 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30705029 Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular 46050051 30705029 SIM SIM

30705037Autotransplante de dois retalhos,  um  cutâneo  combinado a um muscular,  isolados  e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular

46050060 30705037 SIM SIM

30705045Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular

46050078 30705045 SIM SIM

30705053 Autotransplante de epiplon 46050043 30705053 SIM SIM

30705061 Autotransplante de outros retalhos,  isolados  entre  si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos 46050108 30705061 SIM SIM

30705070Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular

46050086 30705070 SIM SIM

30705100 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar 46050035 30705100 SIM SIM30706017 Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa 46070095 30706017 SIM SIM30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 46070087 30706025 SIM SIM30706033 Reimplante do membro superior,  do nível médio do antebraço até o ombro 46070079 30706033 SIM SIM30706033 Reimplante do membro superior,  do nível médio do antebraço até o ombro 48060054 30706033 SIM SIM30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 46080058 30707013 SIM SIM30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 46080066 30707013 SIM SIM30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 46080031 30707021 SIM SIM30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 48060089 30707021 SIM SIM30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 48060062 30707030 SIM SIM30707048 Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar 46080023 30707048 SIM SIM30707056 Transplante do hallux para polegar 46080015 30707056 SIM SIM30707056 Transplante do hallux para polegar 48060070 30707056 SIM SIM30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 46080040 30707064 SIM SIM30709016 Instalação de halo craniano 52200043 30709016 SIM SIM30709024 Tração cutânea 52200027 30709024 SIM SIM30709032 Tração transesquelética (por membro) 52120260 30709032 SIM SIM30710014 Fios ou pinos metálicos transósseos 52210014 30710014 SIM SIM30710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra‐ósseas 52210022 30710022 SIM SIM30710030 Placas 52210057 30710030 SIM SIM30710049 Próteses de substituição de pequenas articulações 52210073 30710049 SIM SIM30710057 Retirada de fixadores externos 52210014 30710057 SIM SIM30711010 Imobilizações não‐gessadas (qualquer segmento) 52250105 30711010 SIM30711029 Membro inferior 52230023 30711029 SIM30711037 Membro superior 52230015 30711037 SIM30712017 Áxilo‐palmar ou pendente 52240010 30712017 NÃO30712025 Bota com ou sem salto 52240045 30712025 NÃO30712033 Colar 52240061 30712033 NÃO30712041 Colete 52240053 30712041 NÃO30712050 Cruro‐podálico 52240177 30712050 NÃO30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 52240185 30712068 NÃO30712076 Halo‐gesso 52240193 30712076 NÃO30712084 Inguino‐maleolar 52240207 30712084 NÃO30712092 Luva 52240088 30712092 NÃO30712106 Minerva ou Risser para escoliose 52240100 30712106 NÃO30712114 Pelvipodálico 52240215 30712114 NÃO30712122 Spica‐gessada 52240223 30712122 NÃO30712130 Tipo Velpeau 52240142 30712130 NÃO30712149 Tóraco‐braquial 52240169 30712149 NÃO30713021 Biópsia óssea 15020142 30713021 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 23 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 52250016 30713129 SIM SIM30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 13010026 30713030 SIM SIM30713048 Enxertos em outras pseudartroses 52250040 30713048 SIM SIM30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 52250113 30713064 SIM SIM30713072 Retirada de enxerto ósseo 52250091 30713072 SIM SIM

30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente 13010018 31602193 SIM SIM

30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente 13010069 30713137 SIM SIM

30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente 52250067 31602193 SIM SIM

30713145Punção extra‐articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente

52250075 31602193 SIM SIM

30713145Punção extra‐articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente

13010018 30713013 SIM SIM

30713145Punção extra‐articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente

13010069 30713145 SIM SIM

30713145Punção extra‐articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente

52250067 30713145 SIM SIM

30713145Punção extra‐articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente

52250083 30713145 SIM SIM

30713145Punção extra‐articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente

52250075 30713145 SIM SIM

30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial (outras articulações) 52250075 30708079 SIM SIM30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial (joelho) 52130053 30708133 SIM SIM30714010 Corpo estranho intra‐articular ‐ tratamento cirúrgico 52190013 30714010 SIM SIM30714028 Corpo estranho intra‐ósseo ‐ tratamento cirúrgico 52190030 30714028 SIM SIM30714036 Corpo estranho intramuscular ‐ tratamento cirúrgico 52190021 30714044 SIM SIM30714036 Corpo estranho intramuscular ‐ tratamento cirúrgico 52190021 30714036 SIM SIM30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 49030094 30715016 SIM SIM30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 49030361 30715016 SIM SIM30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 49030370 30715016 SIM SIM30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 52010015 30715016 SIM SIM30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral ‐ tratamento cirúrgico 49030329 30715024 SIM SIM30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral ‐ tratamento cirúrgico 49030337 30715024 SIM SIM30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral ‐ tratamento cirúrgico 52010023 30715024 SIM SIM30715032 Biópsia da coluna 52010058 30715032 SIM SIM30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 52010040 30715040 SIM SIM30715059 Cirurgia de coluna por via endoscópica SIM30715067 Cordotomia ‐ mielotomia 49030051 30715067 SIM SIM30715075 Costela cervical ‐ tratamento cirúrgico 41130057 30715075 SIM SIM30715075 Costela cervical ‐ tratamento cirúrgico 49020021 30715075 SIM SIM30715075 Costela cervical ‐ tratamento cirúrgico 49020030 30715075 SIM SIM30715075 Costela cervical ‐ tratamento cirúrgico 52010104 30715075 SIM SIM30715083 Derivação lombar externa 49030060 30715083 SIM SIM30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 52010163 30715091 SIM SIM30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 52010163 30715091 SIM SIM30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal ‐ tratamento cirúrgico 52010112 30715105 SIM SIM30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal ‐ tratamento cirúrgico 52010171 30715105 SIM SIM30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal ‐ tratamento cirúrgico 52010180 30715105 SIM SIM30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal ‐ tratamento cirúrgico 52010295 30715105 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 24 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal ‐ tratamento cirúrgico 52010490 30715105 SIM SIM30715113 Espondilolistese ‐ tratamento cirúrgico 52010210 30715113 SIM SIM30715113 Espondilolistese ‐ tratamento cirúrgico 52010228 30715113 SIM SIM30715121 Fratura de coluna sem gesso ‐ tratamento conservador 52010244 30715121 SIM30715130 Fratura do cóccix ‐ redução incruenta 52010457 30715130 SIM30715148 Fratura do cóccix ‐ tratamento cirúrgico 52010511 30715148 SIM SIM30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral ‐ redução incruenta 52010260 30715156 SIM30715164 Fraturas ou fratura‐luxação de coluna ‐ tratamento cirúrgico 52010279 30715164 SIM SIM30715172 Hemivértebra ‐ ressecção via anterior ou posterior ‐ tratamento cirúrgico 52010317 30715172 SIM SIM30715172 Hemivértebra ‐ ressecção via anterior ou posterior ‐ tratamento cirúrgico 52010309 30715172 SIM SIM30715180 Hérnia de disco tóraco‐lombar ‐ tratamento cirúrgico 49030086 30715180 SIM SIM30715180 Hérnia de disco tóraco‐lombar ‐ tratamento cirúrgico 49030353 30715180 SIM SIM30715180 Hérnia de disco tóraco‐lombar ‐ tratamento cirúrgico 49030124 30715180 SIM SIM30715180 Hérnia de disco tóraco‐lombar ‐ tratamento cirúrgico 52010341 30715180 SIM SIM30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 49030019 30715199 SIM SIM30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 49030027 30715199 SIM SIM30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 49030159 30715199 SIM SIM30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 49030140 30715199 SIM SIM30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 49030132 30715199 SIM SIM30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 49030264 30715199 SIM SIM30715210 Osteomielite de coluna ‐ tratamento cirúrgico 52010465 30715210 SIM SIM30715229 Osteotomia de coluna vertebral ‐ tratamento cirúrgico 52010368 30715229 SIM SIM30715237 Outras afecções da coluna ‐ tratamento incruento 52010473 30715237 SIM SIM30715245 Pseudartrose de coluna ‐ tratamento cirúrgico 52010481 30715245 SIM SIM30715253 Punção liquórica 49030191 30715253 SIM30715253 Punção liquórica 28090071 30715253 SIM30715253 Punção liquórica 28090284 30715253 SIM SIM30715261 Retirada de corpo estranho ‐ tratamento cirúrgico 52010384 30715261 SIM SIM30715270 Retirada de material de síntese ‐ tratamento cirúrgico 52010392 30715270 SIM SIM30715288 Substituição de corpo vertebral 49030396 30715288 SIM SIM30715296 Tração cervical transesquelética 49010557 30715296 SIM SIM30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 52010228 30715300 SIM SIM30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 49030159 30715318 SIM SIM30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 49010328 30715326 SIM SIM30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo 49030078 30715334 SIM SIM30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 49030299 30715342 SIM SIM30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 49030302 30715342 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715202 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715350 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715350 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715350 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715350 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715350 SIM SIM30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) 49030248 30715202 SIM SIM30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento 49030345 30715369 SIM SIM30715377 Tratamento pré‐natal dos disrafismos espinhais SIM30715385 Tumor ósseo vertebral ‐ ressecção com substituição com ou sem instrumentação ‐ tratamento cirúrgico 49030256 30715385 SIM SIM30715385 Tumor ósseo vertebral ‐ ressecção com substituição com ou sem instrumentação ‐ tratamento cirúrgico 52010430 30715385 SIM SIM30715393 Hérnia de disco cervical ‐ tratamento cirúrgico 49030108 30715180 SIM SIM30715393 Hérnia de disco cervical ‐ tratamento cirúrgico 49030116 30715180 SIM SIM30715393 Hérnia de disco cervical ‐ tratamento cirúrgico 52010341 30715180 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 25 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30715407 Fratura de coluna com gesso ‐ tratamento conservador 52010252 30715156 SIM30715202 Microcirurgia para tumores extra‐intradurais 49010280 30715202 SIM SIM30715423 Radicultomia 49030221 30715423 SIM SIM30717019 Artrodese ao nível do ombro ‐ tratamento cirúrgico 52040020 30717019 SIM SIM30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante ‐ tratamento cirúrgico 52040038 30717027 SIM SIM30717035 Artrotomia glenoumeral ‐ tratamento cirúrgico 52040119 30717035 SIM SIM30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 52030237 30717043 SIM SIM30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 52030245 30717043 SIM SIM30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 52040194 30717043 SIM SIM30717051 Deformidade (doença) Sprengel ‐ tratamento cirúrgico 52040232 30717051 SIM SIM30717051 Deformidade (doença) Sprengel ‐ tratamento cirúrgico 52030040 30717051 SIM SIM30717060 Desarticulação ao nível do ombro ‐ tratamento cirúrgico 52040046 30717060 SIM SIM30717060 Desarticulação ao nível do ombro ‐ tratamento cirúrgico 39110109 30717060 SIM SIM30717060 Desarticulação ao nível do ombro ‐ tratamento cirúrgico 52030032 30717060 SIM SIM30717078 Escápula em ressalto ‐ tratamento cirúrgico 52040186 30717078 SIM SIM30717086 Fratura de clavícula ou escápula ‐ tratamento conservador 52030113 30717086 SIM30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ redução incruenta 52030091 30717094 SIM30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ redução incruenta 52030180 30717094 SIM30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ redução incruenta 52040062 30717094 SIM30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ redução incruenta 52040151 30717094 SIM30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ tratamento cirúrgico 52030016 30717108 SIM SIM30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ tratamento cirúrgico 52030016 30717108 SIM SIM30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ tratamento cirúrgico 52030016 30717108 SIM SIM30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões ‐ tratamento cirúrgico 52030016 30717108 SIM SIM30717116 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes ‐ tratamento cirúrgico 52040089 30717116 SIM SIM30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular ‐ tratamento cirúrgico 52040224 30717124 SIM SIM30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular ‐ tratamento cirúrgico 52030253 30717124 SIM SIM30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular ‐ tratamento cirúrgico 52030229 30717132 SIM SIM30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular ‐ tratamento cirúrgico 52040143 30717132 SIM SIM30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula ‐ tratamento cirúrgico 52030270 30717140 SIM SIM30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula ‐ tratamento cirúrgico 52040208 30717140 SIM SIM30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 52040216 30717159 SIM SIM30717167 Transferências musculares ao nível do ombro ‐ tratamento cirúrgico 52040135 30717167 SIM SIM30717175 Fratura de cintura escapular ‐ tratamento conservador 52030091 30717086 SIM30718015 Amputação ao nível do braço ‐ tratamento cirúrgico 52050017 30718015 SIM SIM30718015 Amputação ao nível do braço ‐ tratamento cirúrgico 39110095 30718015 SIM SIM30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 52050246 30718023 SIM SIM30718031 Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento ‐ tratamento cirúrgico 52050300 30718031 SIM SIM30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52050033 30718040 SIM30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52050289 30718040 SIM30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) ‐ tratamento cirúrgico 52050041 30718058 SIM SIM30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) ‐ tratamento cirúrgico 52050262 30718058 SIM SIM30718066 Fratura de úmero ‐ tratamento conservador 52050270 30718066 SIM30718074 Fraturas e pseudartroses ‐ fixador externo ‐ tratamento cirúrgico 52050297 30718074 SIM SIM30718082 Osteomielite de úmero ‐ tratamento cirúrgico 52050203 30718082 SIM SIM30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos ‐ tratamento cirúrgico 52050050 30718090 SIM SIM30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos ‐ tratamento cirúrgico 52050050 30718090 SIM SIM30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos ‐ tratamento cirúrgico 52050050 30718090 SIM SIM30718104 Osteomielite de úmero ‐ tratamento incruento 52050211 30718082 SIM30719011 Artrodese ‐ tratamento cirúrgico 52060047 30719011 SIM SIM30719020 Artroplastia com implante ‐ tratamento cirúrgico 52060039 30719020 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 26 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30719038 Artroplastias sem implante ‐ tratamento cirúrgico 52060225 30719038 SIM SIM30719046 Artrotomia de cotovelo ‐ tratamento cirúrgico 52060055 30719046 SIM SIM30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 52060080 30719054 SIM SIM30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo ‐ tratamento cirúrgico 52060195 30719062 SIM SIM30719070 Fratura de cotovelo ‐ tratamento conservador 52060152 30719070 SIM30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52060209 30719089 SIM SIM30719097 Fraturas e ou luxações ‐ redução incruenta 52060144 30719097 SIM30719097 Fraturas e ou luxações ‐ redução incruenta 52060179 30719097 SIM30719100 Fraturas e ou luxações ‐ tratamento cirúrgico 52060136 30719100 SIM SIM30719100 Fraturas e ou luxações ‐ tratamento cirúrgico 52060160 30719100 SIM SIM30719119 Lesões ligamentares ‐ redução incruenta 52060217 30719119 SIM30719127 Tendinites, sinovites e artrites ‐ tratamento cirúrgico 52060063 30719127 SIM SIM30719127 Tendinites, sinovites e artrites ‐ tratamento cirúrgico 52060063 30719127 SIM SIM30719135 Artrodiastase ‐ tratamento cirúrgico com fixador externo 52110079 30725011 SIM SIM30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 48030023 30720010 SIM SIM30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52070255 30720028 SIM SIM30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52070263 30720028 SIM SIM30720036 Amputação ao nível do antebraço ‐ tratamento cirúrgico 52070018 30720036 SIM SIM30720036 Amputação ao nível do antebraço ‐ tratamento cirúrgico 39110087 30720036 SIM SIM30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 52070190 30720044 SIM SIM30720052 Contratura isquêmica de Volkmann ‐ tratamento cirúrgico 52070042 30720052 SIM SIM30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 52050190 30720060 SIM SIM30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese ‐ tratamento cirúrgico 52070204 30720079 SIM SIM30720087 Fratura do antebraço ‐ tratamento conservador 52070182 30720087 SIM30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo‐punho) ‐ tratamento cirúrgico 52070069 30720095 SIM SIM30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo‐punho) ‐ tratamento cirúrgico 52070107 30720095 SIM SIM30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo‐punho) ‐ tratamento cirúrgico 52070115 30720095 SIM SIM30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo‐punho) ‐ tratamento cirúrgico 52070131 30720095 SIM SIM30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52070077 30720109 SIM30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52070140 30720109 SIM30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52070166 30720109 SIM30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraço ‐ tratamento cirúrgico 52070093 30720117 SIM SIM30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço ‐ tratamento cirúrgico 52070220 30720125 SIM SIM30720133 Pseudartroses e ou osteotomias ‐ tratamento cirúrgico 52070239 30720133 SIM SIM30720141 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna ‐ tratamento cirúrgico 52070034 30720141 SIM SIM30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio ‐ tratamento cirúrgico 52070026 30720150 SIM SIM30720168 Sinostose rádio‐ulnar ‐ tratamento cirúrgico 52070247 30720168 SIM SIM30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 52050262 30720176 SIM SIM30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 48020125 30721016 SIM SIM30721024 Alongamento do rádio/ulna ‐ tratamento cirúrgico 48020010 30721024 SIM SIM30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 48020028 30721032 SIM SIM30721040 Artrodese ‐ fixador externo 52080021 30721040 SIM SIM30721059 Artrodese rádio‐cárpica ou do punho 48020036 30721059 SIM SIM30721059 Artrodese rádio‐cárpica ou do punho 52080021 30721059 SIM SIM30721067 Artroplastia do punho (com implante) ‐ tratamento cirúrgico 52080048 30721067 SIM SIM30721067 Artroplastia do punho (com implante) ‐ tratamento cirúrgico 48020044 30721067 SIM SIM30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) ‐ tratamento cirúrgico 52080056 30721075 SIM SIM30721083 Artrotomia ‐ tratamento cirúrgico 52080030 30721083 SIM SIM30721091 Biópsia cirúrgica de punho 52080145 30721091 SIM SIM30721105 Coto de amputação punho e antebraço ‐ revisão 48010057 30721105 SIM SIM30721113 Desarticulação do punho ‐ tratamento cirúrgico 52080064 30721113 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 27 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30721121 Encurtamento rádio/ulnar 48020150 30721121 SIM SIM30721130 Fratura e/ou luxação de punho ‐ tratamento conservador 52080099 30721130 SIM30721148 Fratura de osso do carpo ‐ redução cirúrgica 48020176 30721148 SIM SIM30721156 Fratura do carpo ‐ redução incruenta 48020214 30721156 SIM30721164 Fraturas ‐ fixador externo 52120104 30721164 SIM SIM30721172 Fratura e/ou luxação de carpo ‐ tratamento conservador 48020206 30721172 SIM30721180 Fraturas e/ou luxações do punho ‐ redução incruenta 52080129 30721180 SIM30721180 Fraturas e/ou luxações do punho ‐ redução incruenta 52080170 30721180 SIM30721199 Fraturas e/ou luxações do punho ‐ tratamento cirúrgico 52080102 30721199 SIM SIM30721202 Luxação do carpo ‐ redução incruenta 48020265 30721202 SIM30721210 Pseudartroses ‐ tratamento cirúrgico 52080137 30721210 SIM SIM30721229 Ressecção de osso do carpo ‐ tratamento cirúrgico 52080072 30721229 SIM SIM30721237 Reparação ligamentar do carpo 48020320 30721237 SIM SIM30721245 Sinovectomia de punho ‐ tratamento cirúrgico 48020362 30721245 SIM SIM30721245 Sinovectomia de punho ‐ tratamento cirúrgico 52080153 30721245 SIM SIM30721253 Transposição do rádio para ulna 48020400 30721253 SIM SIM30722012 Abscesso de mão e dedos ‐ tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais ‐ tratamento cirúrgico 48010251 30722012 SIM SIM30722012 Abscesso de mão e dedos ‐ tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais ‐ tratamento cirúrgico 52090124 30722012 SIM SIM30722039 Abscessos de dedo (drenagem) ‐ tratamento cirúrgico 52090094 30722039 SIM SIM30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 52120252 30722047 SIM SIM30722055 Alongamentos tendinosos de mão 48030015 30722055 SIM SIM30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos ‐ tratamento cirúrgico 52090019 30722063 SIM SIM30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos ‐ tratamento cirúrgico 48020079 30722063 SIM SIM30722071 Amputação de dedo (cada) ‐ tratamento cirúrgico 52090027 30722071 SIM SIM30722071 Amputação de dedo (cada) ‐ tratamento cirúrgico 48020095 30722071 SIM SIM30722071 Amputação de dedo (cada) ‐ tratamento cirúrgico 39110060 30722071 SIM SIM30722080 Amputação transmetacarpiana 39110079 30722080 SIM SIM30722080 Amputação transmetacarpiana 48020079 30722080 SIM SIM30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 48020087 30722098 SIM SIM30722101 Aponevrose palmar (ressecção) ‐ tratamento cirúrgico 52090205 30722101 SIM SIM30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana ‐  tratamento cirúrgico 52090043 30722110 SIM SIM30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana ‐  tratamento cirúrgico 48020109 30722110 SIM SIM30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana ‐  tratamento cirúrgico 48020117 30722110 SIM SIM30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 48020052 30722128 SIM SIM30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 48020060 30722128 SIM SIM30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 48020052 30722136 SIM SIM30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana ‐ tratamento cirúrgico 48020117 30722144 SIM SIM30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana ‐ tratamento cirúrgico 52090060 30722144 SIM SIM30722152 Artrotomia ao nível da mão ‐  tratamento cirúrgico 52090086 30722152 SIM SIM30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 52090361 30722160 SIM SIM30722179 Bridas congênitas ‐ tratamento cirúrgico 48050016 30722179 SIM SIM30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 48020141 30722209 SIM SIM30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 52090167 30722209 SIM SIM30722217 Capsulectomias única MF e IF 48020133 30722217 SIM SIM30722217 Capsulectomias única MF e IF 52090167 30722217 SIM SIM30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 48050024 30722225 SIM SIM30722233 Contratura isquêmica de mão ‐ tratamento cirúrgico 52090159 30722233 SIM SIM30722241 Coto de amputação digital ‐ revisão 48010049 30722241 SIM SIM30722250 Dedo colo de cisne ‐ tratamento cirúrgico 48030066 30722250 SIM SIM30722268 Dedo em botoeira ‐ tratamento cirúrgico 48030058 30722268 SIM SIM30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia ‐ tratamento cirúrgico 52090183 30722276 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 28 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30722284 Dedo em martelo ‐ tratamento cirúrgico 48030040 30722284 SIM SIM30722292 Dedo em martelo ‐ tratamento conservador 48030031 30722292 SIM SIM30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) ‐ tratamento cirúrgico 52090191 30722306 SIM SIM30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) ‐ tratamento cirúrgico 54080045 30722306 SIM SIM30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 48030074 30722314 SIM SIM30722322 Falangização 48050032 30722322 SIM SIM30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 52090310 30722330 SIM SIM30722349 Fratura de falanges ‐ tratamento conservador 52090299 30722349 SIM30722357 Fratura de Bennett ‐ redução incruenta 52090272 30722357 SIM30722365 Fratura de Bennett ‐ tratamento cirúrgico 52090221 30722365 SIM SIM30722373 Fratura de osso da mão ‐ tratamento conservador 52090302 30722373 SIM30722381 Fratura de metacarpiano ‐ tratamento conservador 48020230 30722381 SIM30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 48020117 30722390 SIM SIM30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos ‐ redução incruenta 48020184 30722403 SIM30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos ‐ tratamento cirúrgico c/ fixação 48020192 30722411 SIM SIM30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos ‐ tratamento cirúrgico c/ fixação 52090310 30722411 SIM SIM30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) ‐ redução incruenta 52090299 30722420 SIM30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) ‐ redução incruenta 52090558 30722420 SIM30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) ‐ tratamento cirúrgico 52090434 30722438 SIM SIM30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) ‐ tratamento cirúrgico 52090434 30722438 SIM SIM30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) ‐ tratamento cirúrgico 52090434 30722438 SIM SIM30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) ‐ tratamento cirúrgico 52090434 30722438 SIM SIM30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos ‐ redução incruenta 52090302 30722446 SIM30722454 Gigantismo ao nível da mão ‐ tratamento cirúrgico 48050040 30722454 SIM SIM30722454 Gigantismo ao nível da mão ‐ tratamento cirúrgico 54080053 30722454 SIM SIM30722462 Lesões ligamentares agudas da mão ‐ reparação cirúrgica 48020257 30722462 SIM SIM30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão ‐ reparação cirúrgica 48020249 30722470 SIM SIM30722489 Ligamentoplastia com âncora 52090426 30722489 SIM SIM30722497 Luxação metacarpofalangeana ‐ redução incruenta 48020273 30722497 SIM30722497 Luxação metacarpofalangeana ‐ redução incruenta 52090345 30722497 SIM30722500 Luxação metacarpofalangeana ‐ tratamento cirúrgico 52090353 30722500 SIM SIM30722519 Osteomielite ao nível da mão ‐ tratamento cirúrgico 52090370 30722519 SIM SIM30722527 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa 52090540 30722527 SIM SIM30722535 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 52090540 30722535 SIM SIM30722543 Perda de substância da mão (reparação) ‐ tratamento cirúrgico 52090396 30722543 SIM SIM30722551 Plástica ungueal 54080010 30722551 SIM SIM30722560 Policização ou transferência digital 48050059 30722560 SIM SIM30722560 Policização ou transferência digital 54080029 30722560 SIM SIM30722578 Polidactilia articulada ‐ tratamento cirúrgico 48050075 30722578 SIM SIM30722578 Polidactilia articulada ‐ tratamento cirúrgico 52090400 30722578 SIM SIM30722578 Polidactilia articulada ‐ tratamento cirúrgico 54080061 30722578 SIM SIM30722586 Polidactilia não articulada ‐ tratamento cirúrgico 48050067 30722586 SIM SIM30722586 Polidactilia não articulada ‐ tratamento cirúrgico 54080070 30722586 SIM SIM30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 48020311 30722594 SIM SIM30722608 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 48020290 30722608 SIM SIM30722616 Pseudartrose do escafóide ‐ tratamento cirúrgico 48020303 30722616 SIM SIM30722624 Pseudartrose dos ossos da mão ‐ tratamento cirúrgico 52090388 30722624 SIM SIM30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 52090396 30722632 SIM SIM30722640 Reconstrução de leito ungueal 52090531 30722640 SIM SIM30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 48020354 30722659 SIM SIM30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 54080142 30722659 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 29 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30722667 Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional reimplantado será adicionado o porte 3B) 46070044 30722667 SIM SIM30722667 Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional reimplantado será adicionado o porte 3B) 46070052 30722667 SIM SIM30722667 Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional reimplantado será adicionado o porte 3B) 48060020 30722667 SIM SIM30722675 Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço 46070060 30722675 SIM SIM30722675 Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço 48060046 30722675 SIM SIM30722683 Reimplante do polegar 46070010 30722683 SIM SIM30722683 Reimplante do polegar 48060011 30722683 SIM SIM30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido 54080134 30722691 SIM SIM30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 48020338 30722705 SIM SIM30722713 Ressecção de cisto sinovial 48020346 30722713 SIM SIM30722721 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso ‐ tratamento cirúrgico 48010162 30722721 SIM SIM30722721 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso ‐ tratamento cirúrgico 52090469 30722721 SIM SIM30722721 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso ‐ tratamento cirúrgico 54080037 30722721 SIM SIM30722730 Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso ‐ tratamento cirúrgico 48010154 30722730 SIM SIM30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea ‐ tratamento cirúrgico 48010170 30722748 SIM SIM30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea ‐ tratamento cirúrgico 52090450 30722748 SIM SIM30722756 Revascularização  do  polegar  ou  outro  dedo  (por cada dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B) 46070028 30722756 SIM SIM30722756 Revascularização  do  polegar  ou  outro  dedo  (por cada dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B) 46070036 30722756 SIM SIM30722756 Revascularização  do  polegar  ou  outro  dedo  (por cada dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B) 48060038 30722756 SIM SIM30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo ‐ redução incruenta 52090442 30722764 SIM30722772 Roturas tendino‐ligamentares da mão (mais que 1) ‐ tratamento cirúrgico 52090426 30722772 SIM SIM30722780 Sequestrectomias 48020397 30722780 SIM SIM30722799 Sindactilia de 2 dígitos ‐ tratamento cirúrgico 48050083 30722799 SIM SIM30722799 Sindactilia de 2 dígitos ‐ tratamento cirúrgico 52090493 30722799 SIM SIM30722799 Sindactilia de 2 dígitos ‐ tratamento cirúrgico 54080088 30722799 SIM SIM30722802 Sindactilia múltipla ‐ tratamento cirúrgico 48050091 30722802 SIM SIM30722802 Sindactilia múltipla ‐ tratamento cirúrgico 52090507 30722802 SIM SIM30722802 Sindactilia múltipla ‐ tratamento cirúrgico 54080096 30722802 SIM SIM30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 48020370 30722810 SIM SIM30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 52090485 30722810 SIM SIM30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 52180190 30722810 SIM SIM30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 48020389 30722829 SIM SIM30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 52090477 30722829 SIM SIM30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 52180190 30722829 SIM SIM30722845 Transposição de dedo ‐ tratamento cirúrgico 52090515 30722845 SIM SIM30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 54080096 30722853 SIM SIM30722861 Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor ‐ por estágio 54080100 30722861 SIM SIM30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 52100200 30722870 SIM SIM30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso 52090310 30722888 SIM SIM30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo ‐ tratamento conservador 52090442 30722900 SIM SIM30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 52100022 30723019 SIM SIM30723027 Desarticulação interílio abdominal ‐ tratamento cirúrgico 52100065 30723027 SIM SIM30723035 Fratura da cintura pélvica ‐ tratamento conservador 52100103 30723035 SIM30723043 Fratura/luxação com fixador externo ‐ tratamento cirúrgico 52100197 30723043 SIM SIM30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) ‐ tratamento cirúrgico 52100200 30723051 SIM SIM30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) ‐ tratamento cirúrgico 52100146 30723051 SIM SIM30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) ‐ tratamento cirúrgico 52100154 30723051 SIM SIM30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico ‐ redução incruenta 52100090 30723060 SIM30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico ‐ redução incruenta 52100138 30723060 SIM30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico ‐ redução incruenta 52100162 30723060 SIM30723078 Osteomielite  ao nível da pelve ‐ tratamento cirúrgico 52100189 30723078 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 30 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30723086 Osteotomias / artrodeses ‐ tratamento cirúrgico 52100170 30723086 SIM SIM30723086 Osteotomias / artrodeses ‐ tratamento cirúrgico 52100014 30723086 SIM SIM30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve‐podálico ‐ tratamento conservador 52100014 30723035 SIM30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico ‐ tratamento conservador 52100090 30723060 SIM30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve ‐ tratamento conservador com gesso 52100090 30723060 SIM30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve ‐ tratamento conservador sem gesso 52100103 30723035 SIM30724015 Artrite séptica  ‐ tratamento cirúrgico 52110184 30724015 SIM SIM30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 52100197 30724023 SIM SIM30724031 Artrodese coxo‐femoral em geral ‐ tratamento cirúrgico 52110036 30724031 SIM SIM30724031 Artrodese coxo‐femoral em geral ‐ tratamento cirúrgico 52110079 30724031 SIM SIM30724040 Artrodiastase de quadril 52100154 30724040 SIM SIM30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) ‐ tratamento cirúrgico 52110052 30724058 SIM SIM30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) ‐ tratamento cirúrgico 52110265 30724066 SIM SIM30724074 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) ‐ tratamento cirúrgico 52110206 30724074 SIM SIM30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) ‐ tratamento cirúrgico 52110044 30724082 SIM SIM

30724090 Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente ‐ tratamento cirúrgico 52110257 30724090 SIM SIM

30724104 Artrotomia coxo‐femoral ‐ tratamento cirúrgico 52110060 30724104 SIM SIM30724112 Biópsia cirúrgica coxo‐femoral 52110087 30724112 SIM SIM30724120 Desarticulação coxo‐femoral ‐ tratamento cirúrgico 52110095 30724120 SIM SIM30724120 Desarticulação coxo‐femoral ‐ tratamento cirúrgico 39110052 30724120 SIM SIM30724139 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter ‐ tratamento cirúrgico 52110281 30724139 SIM SIM30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") ‐ tratamento cirúrgico 52110273 30724147 SIM SIM30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) ‐ tratamento cirúrgico 52110125 30724155 SIM SIM30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) ‐ tratamento cirúrgico 52110133 30724155 SIM SIM30724163 Fratura de acetábulo ‐ redução incruenta 52110109 30724163 SIM30724163 Fratura de acetábulo ‐ redução incruenta 52110117 30724163 SIM30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo‐femoral ‐ redução incruenta 52110192 30724171 SIM30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo‐femoral ‐ tratamento cirúrgico 52110141 30724180 SIM SIM30724198 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) ‐ tratamento cirúrgico 52110168 30724198 SIM SIM30724201 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) ‐ tratamento cirúrgico 52110150 30724201 SIM SIM30724210 Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 52110176 30724210 SIM SIM30724228 Osteotomia ‐ fixador externo 52100170 30724228 SIM SIM30724236 Osteotomias  ao  nível  do  colo ou  região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) ‐ tratamento cirúrgico 52110214 30724236 SIM SIM30724244 Osteotomias supra‐acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) ‐ tratamento cirúrgico 52110222 30724244 SIM SIM30724252 Punção‐biópsia coxo‐femoral‐artrocentese 52110290 30724252 SIM SIM30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 52110052 30724260 SIM SIM30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese 52210073 30724279 SIM SIM

30724287Tratamento  de necrose  avascular  por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica  da cabeça femoral ‐ tratamento cirúrgico

52110230 30724287 SIM SIM

30724287Tratamento  de necrose  avascular  por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica  da cabeça femoral ‐ tratamento cirúrgico

52110249 30724287 SIM SIM

30724287Tratamento  de necrose  avascular  por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica  da cabeça femoral ‐ tratamento cirúrgico

52120279 30724287 SIM SIM

30725011 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo 52110044 30725011 SIM SIM30725020 Alongamento de fêmur ‐ tratamento cirúrgico 52120252 30725020 SIM SIM30725038 Amputação ao nível da coxa ‐ tratamento cirúrgico 52120244 30725038 SIM SIM30725038 Amputação ao nível da coxa ‐ tratamento cirúrgico 39110044 30725038 SIM SIM30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 52120236 30725046 SIM SIM30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 52120066 30725054 SIM SIM30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) ‐ redução incruenta 52120341 30725062 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 31 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) ‐ tratamento cirúrgico 52120066 30725070 SIM SIM30725089 Encurtamento de fêmur ‐ tratamento cirúrgico 52120210 30725089 SIM SIM30725097 Epifisiodese (por segmento) ‐ tratamento cirúrgico 52120074 30725097 SIM SIM30725100 Fratura de fêmur ‐ tratamento conservador com gesso 52120180 30725100 SIM30725119 Fraturas de fêmur ‐ redução incruenta 52120120 30725119 SIM30725127 Fraturas de fêmur ‐ tratamento cirúrgico 52120104 30725127 SIM SIM

30725135 Fraturas,  pseudartroses,  correção  de  deformidades e  alongamentos com fixador externo dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52120350 30725135 SIM SIM

30725143 Osteomielite de fêmur ‐ tratamento cirúrgico 52120309 30725143 SIM SIM30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias ‐ tratamento cirúrgico 52120333 30725151 SIM SIM30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias ‐ tratamento cirúrgico 52120317 30725151 SIM SIM30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 52120104 30725160 SIM SIM30725178 Fêmur ‐ deslocamento epifisário de extremidades superior ‐ tratamento conservador com gesso 54150272 30725178 SIM SIM30725186 Fêmur ‐ deslocamento epifisário de extremidades superior ‐ tratamento conservador sem gesso 52120198 30725186 SIM SIM30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide ‐ tratamento conservador com gesso 52120198 30725100 SIM30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral ‐ tratamento conservador 52120287 30725208 SIM SIM30726018 Artrite séptica ‐ tratamento cirúrgico 52130088 30726018 SIM SIM30726026 Artrodese de joelho ‐ tratamento cirúrgico 52130029 30726026 SIM SIM30726034 Artroplastia total de joelho com implantes ‐ tratamento cirúrgico 52130045 30726034 SIM SIM30726042 Artrotomia ‐ tratamento cirúrgico 52130037 30726042 SIM SIM30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 52130363 30726050 SIM SIM30726310 Bolsa pré‐patelar ‐ ressecção 52130282 30726166 SIM SIM30726069 Desarticulação de joelho ‐ tratamento cirúrgico 52130126 30726069 SIM SIM30726077 Epifisites e tendinites ‐ tratamento cirúrgico 52130428 30726077 SIM SIM30726085 Fratura de joelho ‐ tratamento conservador 52130177 30726085 SIM30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) ‐ redução incruenta 52130169 30726093 SIM30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) ‐ redução incruenta 52130240 30726093 SIM30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) ‐ redução incruenta 52130525 30726093 SIM30726107 Fratura e/ou luxação de patela ‐ tratamento cirúrgico 52130371 30726107 SIM SIM30726107 Fratura e/ou luxação de patela ‐ tratamento cirúrgico 52130258 30726107 SIM SIM30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho ‐ redução incruenta 52130177 30726115 SIM30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho ‐ tratamento cirúrgico 52130150 30726123 SIM SIM30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho ‐ tratamento cirúrgico 52130231 30726123 SIM SIM30726131 Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco ‐ tratamento cirúrgico 52130380 30726131 SIM SIM30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) ‐ tratamento cirúrgico 52130274 30726140 SIM SIM30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) ‐ tratamento cirúrgico 52130339 30726140 SIM SIM30726158 Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) ‐ tratamento cirúrgico 52130223 30726158 SIM SIM

30726166Lesões intrínsecas  de  joelho  (lesões  condrais,  osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) ‐ tratamento cirúrgico

52130410 30726166 SIM SIM

30726166Lesões intrínsecas  de  joelho  (lesões  condrais,  osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) ‐ tratamento cirúrgico

52130282 30726166 SIM SIM

30726174 Lesões ligamentares agudas ‐ tratamento incruento 52130401 30726174 SIM SIM30726182 Lesões ligamentares agudas ‐ tratamento cirúrgico 52130266 30726182 SIM SIM30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas ‐ tratamento cirúrgico 52130444 30726190 SIM SIM30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas ‐ tratamento cirúrgico 52130185 30726190 SIM SIM30726204 Liberação lateral e facectomias ‐ tratamento cirúrgico 52130436 30726204 SIM SIM30726212 Meniscorrafia ‐ tratamento cirúrgico 52130398 30726212 SIM SIM30726220 Osteotomias ao nível do joelho ‐ tratamento cirúrgico 52130452 30726220 SIM SIM30726239 Realinhamentos do aparelho extensor ‐ tratamento cirúrgico 52130460 30726239 SIM SIM30726247 Reconstruções ligamentares do pivot central ‐ tratamento cirúrgico 52130487 30726247 SIM SIM30726255 Revisões de artroplastia total ‐ tratamento cirúrgico 52130517 30726255 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 32 de 117

Page 33: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor ‐ tratamento cirúrgico 52130509 30726263 SIM SIM30726271 Revisões de reconstruções intra‐articulares ‐ tratamento cirúrgico 52130495 30726271 SIM SIM30726280 Toalete cirúrgica ‐ correção de joelho flexo ‐ tratamento cirúrgico 52130207 30726280 SIM SIM30726280 Toalete cirúrgica ‐ correção de joelho flexo ‐ tratamento cirúrgico 52130215 30726280 SIM SIM30726298 Transplantes homólogos ao nível do joelho ‐ tratamento cirúrgico 52130479 30726298 SIM SIM30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo 52120252 30726301 SIM SIM30727014 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo 52140288 30727014 SIM SIM30727022 Alongamento com fixador dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52140261 30727022 SIM SIM30727030 Alongamento dos ossos da perna ‐ tratamento cirúrgico 52140202 30727030 SIM SIM30727049 Amputação de perna ‐ tratamento cirúrgico 52140032 30727049 SIM SIM30727049 Amputação de perna ‐ tratamento cirúrgico 39110036 30727049 SIM SIM30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 52140199 30727057 SIM SIM30727065 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 52140288 30727065 SIM SIM30727073 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo 52140288 30727073 SIM SIM30727081 Encurtamento dos ossos da perna ‐ tratamento cirúrgico 52140180 30727081 SIM SIM30727090 Epifisiodese de tíbia / fíbula ‐ tratamento cirúrgico 52140075 30727090 SIM SIM30727111 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) ‐ tratamento cirúrgico 52140067 30727111 SIM SIM30727111 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) ‐ tratamento cirúrgico 52140270 30727111 SIM SIM30727120 Fraturas de fíbula ‐ (inclui descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52140121 30727120 SIM30727120 Fraturas de fíbula ‐ (inclui descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52140121 30727120 SIM30727138 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) ‐ tratamento cirúrgico 52140253 30727138 SIM SIM30727146 Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52140130 30727146 SIM30727146 Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) ‐ redução incruenta 52140130 30727146 SIM30727154 Osteomielite dos ossos da perna ‐ tratamento cirúrgico 52140229 30727154 SIM SIM30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses ‐ tratamento cirúrgico 52140237 30727162 SIM SIM30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses ‐ tratamento cirúrgico 52140172 30727162 SIM SIM30727170 Transposição de fíbula/tíbia ‐ tratamento cirúrgico 52140245 30727170 SIM SIM30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 52140253 30727189 SIM SIM30727197 Fratura de dois ossos da perna ‐ tratamento conservador 52140156 30727138 SIM30728010 Amputação ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150011 30728010 SIM SIM30728029 Artrite ou osteoartrite ‐ tratamento cirúrgico 52150208 30728029 SIM SIM30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo 52140067 30728037 SIM SIM30728045 Artrodese ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150038 30728045 SIM SIM30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) ‐ tratamento cirúrgico 52150054 30728053 SIM SIM30728061 Artrorrise do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150046 30728061 SIM SIM30728070 Artrotomia de tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150062 30728070 SIM SIM30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 52150194 30728088 SIM SIM30728096 Fratura de tornozelo ‐ tratamento conservador 52150135 30728096 SIM30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52140261 30728100 SIM SIM30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo ‐ redução incruenta 52150127 30728118 SIM30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150070 30728126 SIM SIM30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150089 30728126 SIM SIM30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150151 30728126 SIM SIM30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo ‐ tratamento incruento 52150240 30728134 SIM SIM30728142 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150143 30728142 SIM SIM30728150 Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150232 30728150 SIM SIM30728169 Osteocondrite de tornozelo ‐ tratamento cirúrgico 52150224 30728169 SIM SIM30728177 Pseudartroses ou osteotomias ‐ tratamento cirúrgico 52150216 30728177 SIM SIM30729017 Amputação ao nível do pé ‐ tratamento cirúrgico 52160017 30729017 SIM SIM30729017 Amputação ao nível do pé ‐ tratamento cirúrgico 39110028 30729017 SIM SIM30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) ‐ tratamento cirúrgico 52160025 30729025 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 33 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) ‐ tratamento cirúrgico 39110010 30729025 SIM SIM30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) ‐ tratamento cirúrgico 39110079 30729025 SIM SIM30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) ‐ tratamento cirúrgico 52160297 30729033 SIM SIM30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé ‐ tratamento cirúrgico 52160041 30729041 SIM SIM30729050 Artrodese metatarso ‐ falângica ou interfalângica ‐ tratamento cirúrgico 52160050 30729050 SIM SIM30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 52160262 30729068 SIM SIM30729084 Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico ‐ tratamento cirúrgico 52160378 30729084 SIM SIM30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 52160355 30729092 SIM SIM30729106 Deformidade dos dedos ‐ tratamento cirúrgico 52160076 30729106 SIM SIM30729106 Deformidade dos dedos ‐ tratamento cirúrgico 52160386 30729106 SIM SIM30729114 Exérese ungueal 54120012 30729114 SIM SIM30729122 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar ‐ tratamento cirúrgico 52160084 30729122 SIM SIM30729130 Fratura de osso do pé ‐ tratamento conservador 52160130 30729130 SIM30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) ‐ redução incruenta 52160130 30729149 SIM30729157 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) ‐ tratamento cirúrgico 52160092 30729157 SIM SIM30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé ‐ redução incruenta 52160149 30729165 SIM30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé ‐ tratamento cirúrgico 52160220 30729173 SIM SIM30729181 Hallux valgus (um pé) ‐ tratamento cirúrgico 52160181 30729181 SIM SIM30729181 Hallux valgus (um pé) ‐ tratamento cirúrgico 52160190 30729181 SIM SIM30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé ‐ tratamento cirúrgico 52160327 30729190 SIM SIM30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges ‐ tratamento cirúrgico 52160319 30729203 SIM SIM30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges ‐ tratamento cirúrgico 52160327 30729203 SIM SIM30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 52160041 30729211 SIM SIM30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal ‐ tratamento cirúrgico 52160360 30729220 SIM SIM30729238 Pé torto congênito (um pé) ‐ tratamento cirúrgico 52160351 30729238 SIM SIM30729246 Ressecção de osso do pé ‐ tratamento cirúrgico 52160300 30729246 SIM SIM30729254 Retração cicatricial dos dedos 54120039 30729254 SIM SIM30729262 Rotura do tendão de Aquiles ‐ tratamento incruento 52160424 30729262 SIM SIM30729270 Rotura do tendão de Aquiles ‐ tratamento cirúrgico 52160416 30729270 SIM SIM30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 54120098 30729289 SIM SIM30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 54120080 30729297 SIM SIM30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 54120055 30729300 SIM SIM30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 54120047 30729319 SIM SIM30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 54120063 30729327 SIM SIM30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 54120071 30729335 SIM SIM30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 52160300 30729343 SIM SIM30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 52160068 30729343 SIM SIM30730015 Alongamento 52170012 30730015 SIM SIM30730023 Biópsia de músculo 13010034 30730023 SIM SIM30730023 Biópsia de músculo 52170020 30730023 SIM SIM30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 39070050 30730031 SIM SIM30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 48010227 30730031 SIM SIM30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 48010235 30730031 SIM SIM30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 54010225 30730031 SIM SIM30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 54010233 30730031 SIM SIM30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 42030064 30730031 SIM SIM30730040 Desinserção ou miotomia 52170047 30730040 SIM SIM30730058 Dissecção muscular 52170080 30730058 SIM SIM30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 52170055 30730066 SIM SIM30730074 Fasciotomia 52160084 30730074 SIM SIM30730082 Fasciotomia ‐ por compartimento 39070034 30730082 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 34 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30730090 Fasciotomias (descompressivas) 48010111 30730090 SIM SIM30730104 Fasciotomias acima do punho 48010243 30730104 SIM SIM30730112 Miorrafias 48030082 30730112 SIM SIM30730112 Miorrafias 52170063 30730112 SIM SIM30730120 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles ‐ acompanhamento 1ª aplicação SIM30730139 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles ‐ acompanhamento reaplicações SIM30730155 Transposição muscular 52170098 30730155 SIM SIM30730163 Lesão ligamentar aguda ‐ tratamento conservador 52130401 30730163 SIM SIM30730171 Lesões músculo tendinosas ‐ tratamento incruento 52160149 30729262 SIM SIM30731011 Abertura de bainha tendinosa ‐ tratamento cirúrgico 52180018 30731011 SIM SIM30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 52180034 30731020 SIM SIM30731038 Bursectomia ‐ tratamento cirúrgico 52180050 30731038 SIM SIM30731046 Cisto sinovial ‐ tratamento cirúrgico 52130118 30731046 SIM SIM30731054 Encurtamento de tendão ‐ tratamento cirúrgico 52180077 30731054 SIM SIM30731062 Sinovectomia ‐ tratamento cirúrgico 52130096 30731062 SIM SIM30731062 Sinovectomia ‐ tratamento cirúrgico 52130096 30731062 SIM SIM30731062 Sinovectomia ‐ tratamento cirúrgico 52130096 30731062 SIM SIM30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 48020419 30731070 SIM SIM30731089 Tenodese 52040100 30731089 SIM SIM30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 48030210 30731097 SIM SIM30731100 Tenólise/tendonese ‐ tratamento cirúrgico 52180085 30731100 SIM SIM30731100 Tenólise/tendonese ‐ tratamento cirúrgico 48030228 30731100 SIM SIM30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão ‐ tratamento cirúrgico 52180107 30731119 SIM SIM30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão ‐ tratamento cirúrgico 48030155 30731119 SIM SIM30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 48030163 30731127 SIM SIM30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 48030147 30731135 SIM SIM30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 52180123 30731135 SIM SIM30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso ‐ mais de 2 dígitos 48030112 30731143 SIM SIM30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso ‐ mais de 2 dígitos 48030120 30731143 SIM SIM30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso ‐ mais de 2 dígitos 52180123 30731143 SIM SIM30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 48030112 30731151 SIM SIM30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 52180123 30731151 SIM SIM30731160 Tenorrafia única em outras regiões 48030139 30731160 SIM SIM30731160 Tenorrafia única em outras regiões 52180123 30731160 SIM SIM30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 48030236 30731178 SIM SIM30731186 Tenossinovites estenosantes ‐ tratamento cirúrgico 48030090 30731186 SIM SIM30731194 Tenossinovites infecciosas ‐ drenagem 48030104 30731194 SIM SIM30731208 Tenotomia 48030198 30731208 SIM SIM30731208 Tenotomia 52180131 30731208 SIM SIM30731216 Transposição de mais de 1 tendão ‐ tratamento cirúrgico 52130355 30731216 SIM SIM30731216 Transposição de mais de 1 tendão ‐ tratamento cirúrgico 52180166 30731216 SIM SIM30731216 Transposição de mais de 1 tendão ‐ tratamento cirúrgico 48030180 30731216 SIM SIM30731224 Transposição única de tendão 48030171 30731224 SIM SIM30731224 Transposição única de tendão 48030180 30731224 SIM SIM30731224 Transposição única de tendão 52130355 30731224 SIM SIM30731224 Transposição única de tendão 52180140 30731224 SIM SIM30731232 Tumores de tendão ou sinovial ‐ tratamento cirúrgico 52180174 30731232 SIM SIM30731232 Tumores de tendão ou sinovial ‐ tratamento cirúrgico 48020346 30731232 SIM SIM30731240 Alongamento de tendões ‐ tratamento cruento 52180026 30731240 SIM SIM30731259 Rotura de tendão de aquiles ‐ tratamento conservador 52180182 30731259 SIM SIM30732018 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado 52220087 30732018 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 35 de 117

Page 36: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30732026 Enxerto ósseo 41110064 30732026 SIM SIM30732026 Enxerto ósseo 52250040 30732026 SIM SIM30732026 Enxerto ósseo 41110030 30732026 SIM SIM30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 52160300 30732034 SIM SIM30732042 Revisão de endoprótese 30732042 30732042 SIM SIM30732050 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas ‐ acompanhamento 1ª aplicação SIM30732069 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas ‐ acompanhamento reaplicações SIM30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 52220079 30732085 SIM SIM30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 52220117 30732093 SIM SIM30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 52220125 30732107 SIM SIM30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 52220044 30732115 SIM SIM30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 52010422 30732115 SIM SIM30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 52220109 30732123 SIM SIM30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 52220087 30732131 SIM SIM30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 52220087 30732131 SIM SIM30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 52220087 30732131 SIM SIM30733014 Sinovectomia total 52260046 30708060 SIM SIM30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal 52130061 30708141 SIM SIM30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260020 30708141 SIM SIM30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 52130061 30708141 SIM SIM30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 52260020 30708141 SIM SIM30733049 Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia # 52130061 30708141 SIM SIM30733057 Meniscectomia ‐ um menisco 52130061 30708150 SIM SIM30733057 Meniscectomia ‐ um menisco 52260038 30708150 SIM SIM30733065 Reparo ou sutura de um menisco 52130061 30708060 SIM SIM30733065 Reparo ou sutura de um menisco 52260046 30708060 SIM SIM30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # 52130061 30708052 SIM SIM30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior 52260054 30708052 SIM SIM30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular ‐ um compartimento # 52130061 30708060 SIM SIM30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular ‐ um compartimento # 52260020 30708060 SIM SIM30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular ‐ um compartimento # 52260046 30708060 SIM SIM30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # 52130061 30731062 SIM SIM

30733103Instabilidade femoro‐patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo‐femoral medial #

52130061 30708060 SIM SIM

30733103 Instabilidade femoro‐patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo‐femoral medial 52260046 30708060 SIM SIM

30734010 Sinovectomia total 52260054 30708052 SIM SIM30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260020 30708052 SIM SIM30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260054 30708052 SIM SIM30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 52260020 30708141 SIM SIM30734045 Osteocondroplastia ‐ estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)  52150054 30708141 SIM SIM30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento 52260054 30708052 SIM SIM30734061 Fraturas – redução e estabilização de cada superfície 52260038 30708060 SIM SIM30734061 Fraturas – redução e estabilização de cada superfície 52260046 30708060 SIM SIM30735017 Sinovectomia total 52260089 30708095 SIM SIM30735017 Sinovectomia total 52260097 30708095 SIM SIM30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260070 30708087 SIM SIM30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260089 30708087 SIM SIM30735033 Acromioplastia 52260119 30708117 SIM SIM30735041 Lesão labral 52040127 30717116 SIM SIM30735050 Luxação gleno‐umeral 52260097 30708095 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 36 de 117

Page 37: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30735068 Ruptura do manguito rotador 52040127 30708117 SIM SIM30735076 Instabilidade multidirecional 30735076 30735076 SIM SIM30735084 Ressecção lateral da clavícula 52260119 30708117 SIM SIM30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps 52040100 30731208 SIM SIM30736013 Sinovectomia  total 52260046 30708060 SIM SIM30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260020 30708141 SIM SIM30736030 Condroplastia  (com remoção de  corpos livres) 52260020 30708141 SIM SIM30736048 Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # 52260046 30708060 SIM SIM30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento# 52260054 30708052 SIM SIM30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície 52260038 30708060 SIM SIM30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície 52260046 30708060 SIM SIM30737010 Sinovectomia total 52260046 30708060 SIM SIM30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal 52260020 30708141 SIM SIM30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 52260020 30708141 SIM SIM30737044 Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) 52260046 30708060 SIM SIM30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular  52260054 30708052 SIM SIM30737060 Fraturas ‐redução e estabilização de cada superfície 52260046 30708060 SIM SIM30737060 Fraturas ‐redução e estabilização de cada superfície 52260038 30708060 SIM SIM30737079 Túnel do carpo – descompressão 52260054 30708052 SIM SIM30738016 Sinovectomia total 52260097 30708095 SIM SIM30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres 52260070 30708087 SIM SIM30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia 52260097 30708095 SIM SIM30738040 Tratamento do impacto femoro‐acetabular 52110125 30724104 SIM SIM30738059 Condroplastia com sutura labral 52110125 30710357 SIM SIM30801010 Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) 55030092 30801010 SIM SIM30801028 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) 55030106 30801028 SIM SIM30801036 Fechamento de fístula tráqueo‐cutânea 55030173 30801036 SIM SIM30801044 Punção traqueal 55030017 30801044 SIM SIM30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 55030211 30801052 SIM SIM30801060 Ressecção de tumor traqueal 55030041 30801060 SIM SIM30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 55030050 30801079 SIM SIM30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 55030068 30801079 SIM SIM30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 55030025 30801079 SIM SIM30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 55030076 30801079 SIM SIM30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 55030220 30801087 SIM SIM30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 55030238 30801087 SIM SIM30801095 Traqueostomia 41130081 30206332 SIM SIM30801095 Traqueostomia 41130081 30801095 SIM SIM30801095 Traqueostomia 55030033 30801095 SIM SIM30801095 Traqueostomia 51060167 30801095 SIM SIM30801109 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 55030130 30801109 SIM SIM30801117 Traqueostomia mediastinal 55030084 30801117 SIM SIM30801133 Plastia de traqueostoma 51060213 30206286 SIM SIM30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 51060183 30206340 SIM SIM30801150 Troca de prótese tráqueo‐esofágica 51060191 30206383 SIM SIM30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 51060086 30801060 SIM SIM30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 51060183 30801087 SIM SIM30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 41130081 30801095 SIM SIM30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 55040039 30802016 SIM SIM30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 55040055 30802024 SIM SIM30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 55040098 30802032 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 37 de 117

Page 38: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 55040039 30802016 SIM SIM30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 55040055 30802024 SIM SIM30803012 Bulectomia unilateral 55010032 30803012 SIM SIM30803012 Bulectomia unilateral 55010040 30803012 SIM SIM30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) 55010164 30803020 SIM SIM30803039 Cisto pulmonar congênito ‐ tratamento cirúrgico 53050029 30803039 SIM SIM30803047 Correção de fístula bronco‐pleural (qualquer técnica) 55010067 30803047 SIM SIM30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 55010237 30803055 SIM SIM30803063 Embolectomia pulmonar 40040186 30803063 SIM SIM30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 53050061 30803071 SIM SIM30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 55010202 30803071 SIM SIM30803080 Lobectomia pulmonar 55010083 30803080 SIM SIM30803080 Lobectomia pulmonar 55010083 30803080 SIM SIM30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 55010164 30803098 SIM SIM30803101 Pneumonectomia 55020070 30803101 SIM SIM30803110 Pneumonectomia de totalização 55010105 30803110 SIM SIM30803110 Pneumonectomia de totalização 55010105 30803110 SIM SIM30803128 Pneumorrafia 55010199 30803128 SIM SIM30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo‐cavitário 55010172 30803136 SIM SIM30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 55010229 30803144 SIM SIM30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 55010180 30803152 SIM SIM30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 30803160 30803160 SIM SIM30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 55010032 30803012 SIM SIM30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral  por videotoracoscopia SIM30803195 Correção de fístula bronco‐pleural por videotoracoscopia SIM30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 55010113 30803055 SIM SIM30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia SIM30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 55010156 30803098 SIM SIM30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 55010180 30803152 SIM SIM30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha 55010016 30803241 SIM SIM30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 55020011 30804078 SIM SIM30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 55020011 30804019 SIM SIM30804027 Descorticação pulmonar 55010059 30804027 SIM SIM30804035 Pleurectomia 55020089 30804035 SIM SIM30804035 Pleurectomia 55020046 30804035 SIM SIM30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 55020100 30804043 SIM SIM30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 55020062 30804043 SIM SIM30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 55060102 30804043 SIM SIM30804051 Pleuroscopia 55020054 30804051 SIM SIM30804051 Pleuroscopia 55020062 30804051 SIM SIM30804060 Pleurostomia (aberta) 55020143 30804060 SIM SIM30804086 Punção pleural 53050070 30804086 SIM SIM30804086 Punção pleural 55020020 30804086 SIM SIM30804086 Punção pleural 55060064 30804086 SIM SIM30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema 55020151 30804094 SIM SIM30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema 55020208 30804094 SIM SIM30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 55020097 30804108 SIM SIM30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 55020119 30804116 SIM SIM30804124 Tenda pleural 30804124 30804124 SIM SIM30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 55020127 30804132 SIM SIM30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 55020127 30804132 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 38 de 117

Page 39: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 55020127 30804132 SIM SIM30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 55020178 30804140 SIM SIM30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 55010059 30206235 SIM SIM30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 55060021 30804035 SIM SIM30804175 Pleurodese por video 55020100 30804043 SIM SIM30804183 Pleuroscopia por vídeo 55020054 30804051 SIM SIM30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 55020097 30804108 SIM SIM30804205 Tenda pleural por vídeo 30804205 30804124 SIM SIM30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por  vídeo 55020178 30804140 SIM SIM30805015 Ressecção de bócio intratorácico 55050174 30805015 SIM SIM30805015 Ressecção de bócio intratorácico 55050026 30805015 SIM SIM30805023 Biópsia de linfonodos pré‐escalênicos ou do confluente venoso 55050131 30805023 SIM SIM30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 44030010 30805031 SIM SIM30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 44030010 30805031 SIM SIM30805040 Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica ‐ tratamento cirúrgico 53050010 30805040 SIM SIM30805074 Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise 55050166 30805074 SIM SIM30805082 Ligadura do ducto‐torácico (qualquer via) 55050190 30805082 SIM SIM30805090 Linfadenectomia mediastinal 56130023 30805090 SIM SIM30805104 Mediastinoscopia, via cervical 55050034 30805104 SIM SIM30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 55050115 30805112 SIM SIM30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 55050115 30805112 SIM SIM30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 55050123 30805120 SIM SIM30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro‐pericárdica (qualquer técnica) 40090299 30805139 SIM SIM30805147 Ressecção de tumor de mediastino 55050085 30805147 SIM SIM30805155 Timectomia (qualquer via) 55050158 30805155 SIM SIM30805155 Timectomia (qualquer via) 55050093 30805155 SIM SIM30805155 Timectomia (qualquer via) 44030029 30805155 SIM SIM30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 55050115 30805163 SIM SIM30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 55050204 30805171 SIM SIM30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 55050042 30805031 SIM SIM30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo 55040039 30805040 SIM SIM30805201 Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo SIM30805210 Ligadura de ducto‐torácico por vídeo SIM30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 56130023 30805090 SIM SIM30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 55050107 30805104 SIM SIM30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 55050069 30805120 SIM SIM30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro‐pericárdica por vídeo 40040070 30805139 SIM SIM30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 55050085 30805147 SIM SIM30805279 Timectomia por vídeo 55050093 30805155 SIM SIM30805287 Tratamento da mediastinite por vídeo SIM30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 55050182 30601142 SIM SIM30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 55040020 30601142 SIM SIM30806011 Abscesso subfrênico ‐ tratamento cirúrgico 53030028 30806011 SIM SIM30806020 Eventração diafragmática ‐ tratamento cirúrgico 53050045 30806020 SIM SIM30806038 Hérnia diafragmática ‐ tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 43080081 30806038 SIM SIM30806038 Hérnia diafragmática ‐ tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 43080090 30806038 SIM SIM30806038 Hérnia diafragmática ‐ tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 53050053 30806038 SIM SIM30806046 Implante de marca‐passo diafragmático definitivo SIM30806054 Hérnia diafragmática – tratamento cirúrgico por vídeo SIM30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 40030067 30901014 SIM SIM30901022 Canal arterial persistente ‐ correção cirúrgica 40030016 30901022 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 39 de 117

Page 40: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30901030 Coarctação da aorta ‐ correção cirúrgica 40030024 30901030 SIM SIM30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 40030032 30901049 SIM SIM30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 40030040 30901057 SIM SIM30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 40030059 30901065 SIM SIM30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 40030059 30901073 SIM SIM30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio 40020045 30901081 SIM SIM30901090 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) 40030091 30901090 SIM SIM30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) 40030075 30901103 SIM SIM30901111 Transposições (vasos, câmaras) 40030083 30901111 SIM SIM30902010 Ampliação do anel valvar 40010066 30902010 SIM SIM30902029 Cirurgia multivalvar 40030067 30902029 SIM SIM30902037 Comissurotomia valvar 40010023 30902037 SIM SIM30902037 Comissurotomia valvar 40010015 30902037 SIM SIM30902045 Plastia valvar 40010058 30902045 SIM SIM30902053 Troca valvar 40010031 30902053 SIM SIM30902053 Troca valvar 40010040 30902053 SIM SIM30903017 Aneurismectomia de VE 40020010 30903017 SIM SIM30903025 Revascularização do miocárdio 40020045 30903025 SIM SIM30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 40020037 30903033 SIM SIM30903041 Ventriculectomia parcial 40020010 30903041 SIM SIM30904013 Cárdio‐estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 20020066 30904013 SIM SIM30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 40050041 30904021 SIM SIM30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio 40050041 30904064 SIM SIM30904080 Instalação de marca‐passo epimiocárdio temporário 40040135 30904080 SIM SIM30904099 Implante de marca‐passo temporário à beira do leito 40090264 30904099 SIM SIM30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 40050025 30904102 SIM SIM30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 40050092 30904110 SIM SIM30904129 Troca de gerador 40050033 30904129 SIM SIM30904137 Implante de marca‐passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) 40050068 30904072 SIM SIM30904137 Implante de marca‐passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) 40050068 30904072 SIM SIM30904145 Implante de marca‐passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) 40050076 30904030 SIM SIM30904145 Implante de marca‐passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) 40040046 30904048 SIM SIM30904145 Implante de marca‐passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) 40050084 30904030 SIM SIM30905010 Colocação de balão intra‐aórtico 40040046 30905010 SIM SIM30905010 Colocação de balão intra‐aórtico 40090256 30905010 SIM SIM30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 40040020 30905028 SIM SIM30905036 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional 40040100 30905036 SIM SIM30905044 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) 40040119 30905044 SIM SIM30905052 Derivação cavo‐atrial 55050077 30805058 SIM SIM30905060 Perfusionista 40060012 30905060 SIM SIM30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra‐renal 39040453 30906016 SIM SIM30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra‐renal 39040470 30906024 SIM SIM30906032 Aneurisma de aorta‐torácica ‐ correção cirúrgica 40040011 30906032 SIM SIM30906040 Aneurisma de artérias viscerais 39040488 30906040 SIM SIM30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 39040542 30906059 SIM SIM30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 39040461 30906067 SIM SIM30906075 Aneurismas ‐ outros 39040119 30906075 SIM SIM30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco‐abdominais ‐ correção cirúrgica 39040470 30906083 SIM SIM30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco‐abdominais ‐ correção cirúrgica 40040020 30906083 SIM SIM30906113 Angioplastia transluminal transoperatória ‐ por artéria 39040321 30906113 SIM SIM30906121 Artéria hipogástrica ‐ unilateral ‐ qualquer técnica 39040275 30906121 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 40 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30906130 Artéria mesentérica inferior ‐ qualquer técnica 39040496 30906130 SIM SIM30906148 Artéria mesentérica superior ‐ qualquer técnica 39040283 30906148 SIM SIM30906156 Artéria renal bilateral revascularização 39040526 30906156 SIM SIM30906164 Cateterismo da artéria radial ‐ para PAM 39040267 30906164 SIM SIM30906172 Correção das dissecções da aorta 39040364 30906172 SIM SIM30906180 Endarterectomia aorto‐ilíaca 39040348 30906180 SIM SIM30906199 Endarterectomia carotídea ‐ cada segmento arterial tratado 39040216 30906199 SIM SIM30906199 Endarterectomia carotídea ‐ cada segmento arterial tratado 49020064 30906199 SIM SIM30906202 Endarterectomia ilíaco‐femoral 39040356 30906202 SIM SIM30906210 Ligadura de carótida ou ramos 41130073 30906210 SIM SIM30906210 Ligadura de carótida ou ramos 39040224 30906210 SIM SIM30906210 Ligadura de carótida ou ramos 49020072 30906210 SIM SIM30906229 Ponte aorto‐bifemoral 39040372 30906229 SIM SIM30906237 Ponte aorto‐biilíaca 39040518 30906237 SIM SIM30906245 Ponte aorto‐femoral ‐ unilateral 39040410 30906245 SIM SIM30906253 Ponte aorto‐ilíaca ‐ unilateral 39040380 30906253 SIM SIM30906261 Ponte axilo‐bifemoral 39040402 30906261 SIM SIM30906270 Ponte axilo‐femoral 39040399 30906270 SIM SIM30906288 Ponte distal 39040437 30906288 SIM SIM30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 39040429 30906296 SIM SIM30906300 Ponte fêmoro‐femoral cruzada 39040410 30906300 SIM SIM30906318 Ponte fêmoro‐femoral ipsilateral 39040402 30906318 SIM SIM30906326 Ponte subclávio bifemoral 39040399 30906326 SIM SIM30906334 Ponte subclávio femoral 39040321 30906334 SIM SIM30906342 Pontes aorto‐cervicais ou endarterectomias dos troncos supra‐aórticos 39040240 30906342 SIM SIM30906350 Pontes transcervicais ‐ qualquer tipo 39040232 30906350 SIM SIM30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 40010058 30906369 SIM SIM30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 40010058 30906377 SIM SIM30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 39040330 30906385 SIM SIM30906393 Reoperação de aorta abdominal 39040445 30906393 SIM SIM30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 39040500 30906407 SIM SIM30906415 Revascularização aorto‐femoral‐unilateral 39040364 30906415 SIM SIM30906423 Revascularização arterial de membro superior 39040259 30906423 SIM SIM30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 49020099 30906431 SIM SIM30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 39040534 30906440 SIM SIM30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 39040208 30906458 SIM SIM30906466 Tronco celíaco ‐ qualquer técnica 39040313 30906466 SIM SIM30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 39040119 30907012 SIM SIM30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 39030040 30907020 SIM SIM30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 39030199 30907039 SIM SIM30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal ‐ qualquer tipo 39030032 30907047 SIM SIM30907063 Escleroterapia de veias ‐ por sessão ‐ sem insumos SIM30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 39020061 30907071 SIM30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 42030188 30907071 SIM30907080 Implante de filtro de veia cava 39030075 30907080 SIM SIM30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 39030083 30907098 SIM SIM30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) 54070040 30907101 SIM SIM30907110 Trombectomia venosa 39030059 30907110 SIM SIM30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 30907128 30907128 SIM SIM30907136 Varizes ‐ tratamento cirúrgico de dois membros 39030113 30907136 SIM SIM30907144 Varizes ‐ tratamento cirúrgico de um membro 39030105 30907144 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 41 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30907152 Varizes ‐ ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos) 39030130 30907152 SIM SIM30908019 Fístula aorto‐cava, reno‐cava ou ílio‐ilíaca 39080013 30908019 SIM SIM30908027 Fístula arteriovenosa ‐ com enxerto 49020048 30908027 SIM SIM30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 39080021 30908035 SIM SIM30908043 Fístula arteriovenosa congênita ‐ reintervenção 39080072 30908043 SIM SIM30908051 Fístula arteriovenosa congênita ‐ cirurgia radical 39080056 30908051 SIM SIM30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 39080064 30908060 SIM SIM30908078 Fístula arteriovenosa direta 39090019 30908078 SIM SIM30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 39080030 30908086 SIM SIM30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 39080048 30908094 SIM SIM30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 15020193 30908108 SIM SIM30909023 Hemodiálise contínua (12h) 15010104 30909023 SIM SIM30909023 Hemodiálise contínua (12h) 15010120 30909023 SIM SIM30909023 Hemodiálise contínua (12h) 15010139 30909023 SIM SIM30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 15020037 30909031 SIM SIM30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 15010120 30909031 SIM SIM30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 15010139 30909031 SIM SIM

30909139Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) ‐ até 4 horas ou fração

15010023 30909015 SIM SIM

30909139Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) ‐ até 4 horas ou fração

15010031 30909015 SIM SIM

30909139Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) ‐ até 4 horas ou fração

15010058 30909015 SIM SIM

30909139Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) ‐ até 4 horas ou fração

15010066 30909015 SIM SIM

30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 39100014 30910013 SIM SIM30910021 Aneurismas rotos ou trombosados ‐ outros 39100014 30910021 SIM SIM30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 39040470 30910030 SIM SIM30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 39040488 30910048 SIM SIM30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 39040542 30910056 SIM SIM30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 39040461 30910064 SIM SIM30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco‐abdominais 39040470 30910072 SIM SIM30910080 Embolectomia ou trombo ‐ embolectomia arterial 39100022 30910080 SIM SIM30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 40080277 30910099 SIM SIM30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 40080439 30910102 SIM SIM30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas 39100049 30910110 SIM SIM30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior‐unilateral 39100057 30910129 SIM SIM30910137 Lesões vasculares intra‐abdominais 39100030 30910137 SIM SIM30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 39100065 30910145 SIM SIM30911010 Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter SIM30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) 40090213 30911028 SIM SIM30911036 Biópsia endomiocárdica 40080331 30911036 SIM SIM30911036 Biópsia endomiocárdica 40080315 30911036 SIM SIM

30911044Cateterismo cardíaco D e/ou E com  ou  sem  cinecoronariografia / cineangiografia  com  avaliação  de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

40080064 30911044 SIM SIM

30911044Cateterismo cardíaco D e/ou E com  ou  sem  cinecoronariografia / cineangiografia  com  avaliação  de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

40080013 30911044 SIM SIM

30911044Cateterismo cardíaco D e/ou E com  ou  sem  cinecoronariografia / cineangiografia  com  avaliação  de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

40080021 30911044 SIM SIM

30911044Cateterismo cardíaco D e/ou E com  ou  sem  cinecoronariografia / cineangiografia  com  avaliação  de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

40080056 30911044 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 42 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30911044Cateterismo cardíaco D e/ou E com  ou  sem  cinecoronariografia / cineangiografia  com  avaliação  de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

40080153 30911044 SIM SIM

30911044Cateterismo cardíaco D e/ou E com  ou  sem  cinecoronariografia / cineangiografia  com  avaliação  de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

40080226 30911044 SIM SIM

30911052 Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio 40080242 30911052 SIM SIM30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar 40080072 30911060 SIM SIM30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 40080200 30911079 SIM SIM30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 40080030 30911079 SIM SIM30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 40080080 30911079 SIM SIM30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 40080218 30911079 SIM SIM30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 40080285 30911079 SIM SIM

30911087Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico  da aorta e/ou ramos tóraco‐abdominais e/ou membros

40080110 30911087 SIM SIM

30911087Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico  da aorta e/ou ramos tóraco‐abdominais e/ou membros

40080250 30911087 SIM SIM

30911087Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico  da aorta e/ou ramos tóraco‐abdominais e/ou membros

40080269 30911087 SIM SIM

30911087Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico  da aorta e/ou ramos tóraco‐abdominais e/ou membros

40080277 30911087 SIM SIM

30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos 40080234 30911095 SIM SIM30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 40080102 30911109 SIM SIM30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 40080048 30911109 SIM SIM

30911117 Estudo eletrofisiológico ‐ mapeamento eletro‐eletrônico tridimensional ‐ do sistema de condução com ou sem ação farmacológica 40080390 30911117 SIM SIM

30911117 Estudo eletrofisiológico ‐ mapeamento eletro‐eletrônico tridimensional ‐ do sistema de condução com ou sem ação farmacológica 40080404 30911117 SIM SIM

30911125Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas  estruturalmente  complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)

40080196 30911125 SIM SIM

30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias  com  ou  sem  cinecoronariografia  ou oximetria 40080099 30911133 SIM SIM30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias  com  ou  sem  cinecoronariografia  ou oximetria 40080161 30911133 SIM SIM30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias  com  ou  sem  cinecoronariografia  ou oximetria 40080196 30911133 SIM SIM30911141 Estudo ultra‐sonográfico intravascular 39130029 30911141 SIM SIM30911150 Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas 40080412 30911150 SIM SIM30911150 Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas 40080420 30911150 SIM SIM30911168 Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular SIM30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência 40090329 30912016 SIM SIM30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) 40090124 30912024 SIM SIM30912032 Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent 40090027 30912032 SIM SIM30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 40090019 30912040 SIM SIM30912059 Atriosseptostomia por balão 40090272 30912059 SIM SIM30912067 Atriosseptostomia por lâmina 40090272 30912067 SIM SIM30912075 Emboloterapia 40090183 30912075 SIM SIM30912075 Emboloterapia 40090191 30912075 SIM SIM30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 40080447 30912083 SIM SIM30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 40040143 30912083 SIM SIM30912091 Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia 40090175 30912091 SIM SIM30912105 Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) 40090060 30912105 SIM SIM30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 39130096 30912113 SIM SIM30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 40050076 30912121 SIM SIM30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares 40090060 30912130 SIM SIM30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 40090205 30912148 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 43 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico 30912156 30912156 SIM SIM30912164 Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares 40040011 30912164 SIM SIM30912172 Radiação ou antiproliferação intracoronária SIM

30912180 Recanalização arterial no IAM ‐ angioplastia primária ‐ com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra‐órtico) 40090132 30912180 SIM SIM

30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 40090086 30912199 SIM SIM30912202 Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas SIM30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 40090221 30912210 SIM SIM30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 40090230 30912210 SIM SIM30912229 Revascularização transmiocárdica percutânea SIM30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 39030016 30912237 SIM SIM30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 40090108 30912245 SIM SIM30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 40090108 30912245 SIM SIM30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 40090116 30912253 SIM SIM30912261 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent 39130070 30912032 SIM SIM

30912270Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

SIM

30912270Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

SIM

30912270Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

SIM

30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia 40090094 30901073 SIM SIM30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 39030091 30909082 SIM SIM30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 53080017 30913063 SIM SIM30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 39090035 30913012 SIM SIM30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 53080017 30913012 SIM SIM30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 15010074 30913012 SIM SIM30913012 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas 39030156 30913012 SIM SIM30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Suan‐Ganz) 40040143 30913020 SIM SIM30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Suan‐Ganz) 40080447 30913020 SIM SIM30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) 40040151 30913047 SIM SIM30913055 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada ‐ período de 6 horas 40040160 30913055 SIM SIM30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 39030016 30907055 SIM SIM30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 39030016 30907055 SIM SIM30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 17010039 30907055 SIM SIM30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 39030016 30907055 SIM SIM30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 53020022 30907055 SIM SIM30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 15010082 30909074 SIM SIM30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 15020169 30909074 SIM SIM30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 15010163 30909074 SIM SIM30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 39090043 30909074 SIM SIM30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 39030164 30909074 SIM SIM30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 15020177 30909104 SIM SIM30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 39090051 30909104 SIM SIM30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 39090012 30908078 SIM SIM30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 39090027 30908078 SIM SIM30913152 Retirada/desativação  de fístula AV para hemodiálise 39090060 30909112 SIM SIM30914019 Anastomose linfovenosa 39050025 30914019 SIM SIM30914027 Doenca de Hodgkin ‐ estadiamento cirúrgico 53060016 30914027 SIM SIM30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 56130015 30914043 SIM SIM30914051 Linfadenectomia cervical 56130015 30914051 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 44 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30914060 Linfadenectomia pélvica 56130031 30914060 SIM SIM30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 56130023 30914078 SIM SIM30914086 Linfangioplastia 39050033 30914086 SIM SIM30914094 Linfedema ‐ ressecção total 39050050 30914094 SIM SIM30914108 Linfedema genital ‐ ressecção 39050068 30914108 SIM SIM30914116 Marsupialização de linfocele 56130066 30914116 SIM SIM30914124 Punção biópsia ganglionar 48010030 30914124 SIM SIM30914132 Linfedema ‐ ressecção parcial 39050041 30914132 SIM SIM30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 56130040 30914140 SIM SIM30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 56130058 30914159 SIM SIM30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 56130074 30914167 SIM SIM30915015 Correção cirúrgica das arritmias 40040178 30915015 SIM SIM30915023 Drenagem do pericárdio 40040054 30915023 SIM SIM30915031 Pericardiocentese 40040062 30915031 SIM SIM30915031 Pericardiocentese 40090280 30915031 SIM SIM30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 40040070 30915040 SIM SIM30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 40090299 30915040 SIM SIM30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 40040054 30915023 SIM SIM30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 40040070 30915040 SIM SIM30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 40040127 30916011 SIM SIM30917018 Biópsia do miocárdio 40040097 30917018 SIM SIM30917026 Cardiomioplastia SIM30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 40040038 30917034 SIM SIM30917042 Retirada de tumores intracardíacos 40040038 30917026 SIM SIM31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal ‐ tratamento cirúrgico 53030109 31001017 SIM SIM31001025 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) ‐ tratamento cirúrgico 53030117 31001025 SIM SIM31001033 Autotransplante com microcirurgia 43010199 31001033 SIM SIM31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 43010075 31001041 SIM SIM31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 43010253 31001041 SIM SIM31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 43010083 31001041 SIM SIM31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 43010075 31001050 SIM SIM31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 43010261 31001050 SIM SIM31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 43010229 31001068 SIM SIM31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 43010237 31001076 SIM SIM31001084 Estenose de esôfago ‐ tratamento cirúrgico via torácica 53030273 31001084 SIM SIM31001092 Faringo‐laringo‐esofagectomia total com ou sem toracotomia 43010148 31001092 SIM SIM31001092 Faringo‐laringo‐esofagectomia total com ou sem toracotomia 43010245 31001092 SIM SIM31001106 Fístula tráqueo esofágica ‐ tratamento cirúrgico via cervical 53030281 30801125 SIM SIM31001106 Fístula tráqueo esofágica ‐ tratamento cirúrgico via cervical 53030281 31001106 SIM SIM31001106 Fístula tráqueo esofágica ‐ tratamento cirúrgico via cervical 55030181 31001106 SIM SIM31001114 Fístula tráqueo esofágica ‐ tratamento cirúrgico via torácica 53030290 30801125 SIM SIM31001114 Fístula tráqueo esofágica ‐ tratamento cirúrgico via torácica 53030290 31001114 SIM SIM31001114 Fístula tráqueo esofágica ‐ tratamento cirúrgico via torácica 55030190 31001114 SIM SIM31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 43010270 31001149 SIM SIM31001157 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia 43010130 31001157 SIM SIM31001157 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia 43010156 31001157 SIM SIM31001165 Substituição esofágica ‐ cólon ou tubo gástrico 53030516 31001165 SIM SIM31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 39030148 31001173 SIM SIM31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 43010172 31001173 SIM SIM31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 53030389 31001181 SIM SIM31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 53030389 31001130 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 45 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31001190 Tunelização esofágica 43010180 31001190 SIM SIM31001203 Esofagorrafia cervical 43010105 31001203 SIM SIM31001211 Esofagorrafia torácica 43010113 31001211 SIM SIM31001220 Esofagostomia 43010091 31001220 SIM SIM31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 43010040 31001238 SIM SIM31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 43010032 31001246 SIM SIM31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 43010121 31001041 SIM SIM31001262 Refluxo gastroesofágico ‐ tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 53030508 31002200 SIM SIM31001262 Refluxo gastroesofágico ‐ tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 43010016 31002200 SIM SIM31001262 Refluxo gastroesofágico ‐ tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 43010024 31002200 SIM SIM31001270 Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino 43010164 30705088 SIM SIM31001270 Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino 46050027 30705088 SIM SIM31001289 Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino 46050019 30705096 SIM SIM31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 43010156 30805066 SIM SIM31001300 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia 31001300 31001300 SIM SIM31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 31001319 31001319 SIM SIM31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia 31001327 31001327 SIM SIM31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia 31001335 31001335 SIM SIM31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 31001343 31001343 SIM SIM31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia SIM31001360 Refluxo gastroesofágico ‐ tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia 31001360 31001360 SIM SIM31002013 Colocação de banda gástrica 43020216 31002013 SIM SIM31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 43020011 31002021 SIM SIM31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 43020020 31002030 SIM SIM31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 43020194 31002048 SIM SIM31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 43020038 31002056 SIM SIM31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 53030311 31002056 SIM SIM31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 43020097 31002064 SIM SIM31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 43020089 31002072 SIM SIM31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 43020070 31002080 SIM SIM31002099 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia 43020232 31002099 SIM SIM31002102 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia 43020186 31002102 SIM SIM31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 43020127 31002110 SIM SIM31002129 Gastrectomia total via abdominal 43020100 31002129 SIM SIM31002129 Gastrectomia total via abdominal 43020119 31002129 SIM SIM31002137 Gastroenteroanastomose 43020135 31002137 SIM SIM31002145 Gastrorrafia 43020046 31002145 SIM SIM31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 53030303 31002153 SIM SIM31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 53030320 31002161 SIM SIM31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 43020054 31002170 SIM SIM31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 53030311 31002170 SIM SIM31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 43020062 31002170 SIM SIM31002188 Membrana antral ‐ tratamento cirúrgico 53030397 31002188 SIM SIM31002196 Piloroplastia 43020143 31002196 SIM SIM31002218 Gastroplastia para obesidade mórbida ‐ qualquer técnica 43020216 31002218 SIM SIM31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 43020178 31002242 SIM SIM31002250 Vagotomia com operação de drenagem 43020151 31002250 SIM SIM31002269 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) 43020224 31002269 SIM SIM31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 43020160 31002277 SIM SIM31002285 Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia 31002285 31002285 SIM SIM31002293 Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 31002293 31002293 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 46 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 31002307 31002307 SIM SIM31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 31002315 31002315 SIM SIM31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 31002323 31002323 SIM SIM31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 31002331 31002331 SIM SIM31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 31002340 31002340 SIM SIM31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 31002358 31002358 SIM SIM31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia 31002366 31002366 SIM SIM31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 31002374 31002374 SIM SIM31002390 Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 31002390 31002390 SIM SIM31002404 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia 31002404 31002404 SIM SIM31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia 31002412 31002412 SIM SIM31003010 Amputação abdômino‐perineal do reto (completa) 43030033 31003010 SIM SIM31003010 Amputação abdômino‐perineal do reto (completa) 57020027 31003010 SIM SIM31003028 Amputação do reto por procidência 43030041 31003028 SIM SIM31003028 Amputação do reto por procidência 57020035 31003028 SIM SIM31003036 Anomalia anorretal ‐ correção via sagital posterior 53030036 31003036 SIM SIM31003044 Anomalia anorretal ‐ tratamento cirúrgico via abdômino‐perineal 53030044 31003044 SIM SIM31003052 Anomalia anorretal ‐ tratamento cirúrgico via perineal 53030052 31003052 SIM SIM31003060 Anorretomiomectomia 53030060 31003060 SIM SIM31003079 Apendicectomia 43030025 31003079 SIM SIM31003079 Apendicectomia 43030017 31003079 SIM SIM31003087 Apple‐Peel ‐ tratamento cirúrgico 53030079 31003087 SIM SIM31003095 Atresia de cólon ‐ tratamento cirúrgico 53030087 31003095 SIM SIM31003109 Atresia de duodeno ‐ tratamento cirúrgico 53030095 31003109 SIM SIM31003109 Atresia de duodeno ‐ tratamento cirúrgico 53010060 31003109 SIM SIM31003117 Atresia jejunal distal ou ileal ‐ tratamento cirúrgico 53030125 31003117 SIM SIM31003125 Atresia jejunal proximal ‐ tratamento cirúrgico 53030133 31003125 SIM SIM31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 43030300 31003133 SIM SIM31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 57020230 31003133 SIM SIM31003141 Cirurgia de acesso posterior 43030319 31003141 SIM SIM31003150 Cisto mesentérico ‐ tratamento cirúrgico 53030168 31003150 SIM SIM31003168 Colectomia parcial com colostomia 43030335 31003168 SIM SIM31003168 Colectomia parcial com colostomia 57020264 31003168 SIM SIM31003176 Colectomia parcial sem colostomia 43030050 31003176 SIM SIM31003176 Colectomia parcial sem colostomia 57020043 31003176 SIM SIM31003184 Colectomia total com íleo‐reto‐anastomose 43030076 31003184 SIM SIM31003184 Colectomia total com íleo‐reto‐anastomose 57020060 31003184 SIM SIM31003192 Colectomia total com ileostomia 43030068 31003192 SIM SIM31003192 Colectomia total com ileostomia 43030181 31003192 SIM SIM31003192 Colectomia total com ileostomia 57020051 31003192 SIM SIM31003206 Colocação de sonda enteral 17010047 31003206 SIM SIM31003214 Colostomia ou enterostomia 43030084 31003443 SIM SIM31003214 Colostomia ou enterostomia 43030211 31003443 SIM SIM31003214 Colostomia ou enterostomia 43030181 31003443 SIM SIM31003214 Colostomia ou enterostomia 53030176 31003443 SIM SIM31003230 Colotomia e colorrafia 43030297 31003230 SIM SIM31003249 Distorção de volvo por laparotomia 43030092 31003249 SIM SIM31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 43030106 31003257 SIM SIM31003265 Divertículo de Meckel ‐ exérese 53030214 31003265 SIM SIM31003273 Duplicação do tubo digestivo ‐ tratamento cirúrgico 53030222 31003273 SIM SIM31003281 Enterectomia segmentar 53030230 31003281 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 47 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31003290 Entero‐anastomose  (qualquer segmento) 43030122 31003290 SIM SIM31003303 Enterocolite necrotizante ‐ tratamento cirúrgico 53030249 31003303 SIM SIM31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 43030130 31003311 SIM SIM31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 43030114 31003320 SIM SIM31003338 Esporão retal ‐ ressecção 53030265 31003338 SIM SIM31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior 43030149 31003346 SIM SIM31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior 57020108 31003346 SIM SIM31003354 Esvaziamento pélvico total 43030157 31003354 SIM SIM31003354 Esvaziamento pélvico total 57020116 31003354 SIM SIM31003362 Fecaloma ‐ remoção manual 43030173 31003362 SIM SIM31003362 Fecaloma ‐ remoção manual 57020132 31003362 SIM SIM31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 43030165 31003370 SIM SIM31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 53030257 31003370 SIM SIM31003389 Fixação do reto por via abdominal 43030270 31003389 SIM SIM31003397 Íleo meconial ‐ tratamento cirúrgico 53030346 31003397 SIM SIM31003427 Invaginação intestinal ‐ ressecção 53030354 31003427 SIM SIM31003435 Invaginação intestinal sem ressecção ‐ tratamento cirúrgico 43030203 31003435 SIM SIM31003451 Má‐rotação intestinal ‐ tratamento cirúrgico 53030362 31003451 SIM SIM31003460 Megacólon congênito ‐ tratamento cirúrgico 53030370 31003460 SIM SIM31003478 Membrana duodenal ‐ tratamento cirúrgico 53030400 31003478 SIM SIM31003486 Pâncreas anular ‐ tratamento cirúrgico 53030427 31003486 SIM SIM31003494 Perfuração duodenal ou delgado ‐ tratamento cirúrgico 53030435 31003494 SIM SIM31003508 Piloromiotomia 53030443 31003508 SIM SIM31003516 Procidência do reto ‐ redução manual 43030238 31003516 SIM SIM31003516 Procidência do reto ‐ redução manual 57020183 31003516 SIM SIM31003524 Proctocolectomia total 43030220 31003524 SIM SIM31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 43030327 31003532 SIM SIM31003540 Ressecção total de intestino delgado 43030246 31003540 SIM SIM31003559 Retossigmoidectomia abdominal 43030254 31003559 SIM SIM31003567 Tumor anorretal ‐ ressecção endo‐anal 43030289 31003567 SIM SIM31003575 Amputação abdômino‐perineal do reto (completa) por videolaparoscopia 43030033 31003575 SIM SIM31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 43030025 31003079 SIM SIM31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 31003591 31003591 SIM SIM31003605 Cisto mesentérico ‐ tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 31003605 31003605 SIM SIM31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 31003613 31003613 SIM SIM31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 31003621 31003621 SIM SIM31003630 Colectomia total com íleo‐reto‐anastomose por videolaparoscopia 31003630 31003630 SIM SIM31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 31003648 31003648 SIM SIM31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 31003656 31003656 SIM SIM31003664 Divertículo de Meckel ‐ exérese por videolaparoscopia 31003664 31003664 SIM SIM31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 31003672 31003672 SIM SIM31003680 Entero‐anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 31003680 31003680 SIM SIM31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 43030130 31003311 SIM SIM31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia 31003702 31003702 SIM SIM31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 31003710 31003710 SIM SIM31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 31003729 31003729 SIM SIM31003737 Megacólon congênito ‐ tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 31003737 31003737 SIM SIM31003745 Pâncreas anular ‐ tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 31003745 31003745 SIM SIM31003753 Perfuração duodenal ou delgado ‐ tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 31003753 31003753 SIM SIM31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 31003761 31003761 SIM SIM31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia 31003770 31003770 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 48 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 31003788 31003788 SIM SIM31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 31003796 31003796 SIM SIM31004016 Abscesso anorretal ‐ drenagem 43040012 31004016 SIM SIM31004016 Abscesso anorretal ‐ drenagem 57030014 31004016 SIM SIM31004024 Abscesso isquio‐retal ‐ drenagem 43040020 31004024 SIM SIM31004032 Cerclagem anal 43040039 31004032 SIM SIM31004040 Corpo estranho do reto ‐ retirada 43040047 31004040 SIM SIM31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 31004059 31004059 SIM SIM31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 43040055 31004067 SIM SIM31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 57030049 31004067 SIM SIM31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 43040071 31004075 SIM SIM31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 57030065 31004075 SIM SIM31004083 Estenose anal ‐ tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 43040063 31004083 SIM SIM31004083 Estenose anal ‐ tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 57030057 31004083 SIM SIM31004091 Excisão de plicoma 43030289 31004091 SIM SIM31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 43040098 31004105 SIM SIM31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 57030081 31004105 SIM SIM31004113 Fístula reto‐vaginal e fístula anal em ferradura ‐ tratamento cirúrgico via perineal 43040080 31004113 SIM SIM31004113 Fístula reto‐vaginal e fístula anal em ferradura ‐ tratamento cirúrgico via perineal 57030073 31004113 SIM SIM31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 43040110 31004121 SIM SIM31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 57030103 31004121 SIM SIM31004130 Fistulectomia anal em ferradura 43040187 31004130 SIM SIM31004148 Fistulectomia anal em um tempo 43040101 31004148 SIM SIM31004148 Fistulectomia anal em um tempo 57030090 31004148 SIM SIM31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 57030219 31004156 SIM SIM31004172 Hemorróidas ‐ fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão) SIM31004180 Hemorróidas ‐ ligadura elástica (por sessão) 43040128 31004180 SIM SIM31004199 Hemorróidas ‐ tratamento esclerosante (por sessão) 43040136 31004199 SIM SIM31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 43040144 31004202 SIM SIM31004210 Laceração anorretal ‐ tratamento cirúrgico por via perineal 43040152 31004210 SIM SIM31004229 Lesão anal ‐ eletrocauterização 43040160 31004229 SIM SIM31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 31004237 31004237 SIM SIM31004245 Pólipo retal ‐ ressecção endoanal 53030451 31004245 SIM SIM31004245 Pólipo retal ‐ ressecção endoanal 43040209 31004245 SIM SIM31004253 Prolapso retal ‐ esclerose (por sessão) 53030460 31004253 SIM SIM31004261 Prolapso retal ‐ tratamento cirúrgico 53030478 31004261 SIM SIM31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) 43040187 31004270 SIM SIM31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) 57030162 31004270 SIM SIM31004288 Reconstrução total anoperineal 43040071 31004288 SIM SIM31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) 57030200 31004300 SIM SIM31004318 Trombose hemorroidária ‐ exérese 43040195 31004318 SIM SIM31004326 Prurido anal ‐ tratamento cirúrgico 43040179 31004326 SIM SIM31004334 Esfincterotomia 43040055 31004075 SIM SIM31005012 Abscesso hepático ‐ drenagem cirúrgica 43050018 31005012 SIM SIM31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 43050026 31005020 SIM SIM31005039 Anastomose biliodigestiva intra‐hepática 43050298 31005039 SIM SIM31005047 Atresia de vias biliares ‐ tratamento cirúrgico 53030141 31005047 SIM SIM31005063 Biópsia hepática por laparotomia 43050336 31005063 SIM SIM31005071 Biópsia hepática transparietal 43050034 31005071 SIM SIM31005080 Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia 43050042 31005080 SIM SIM31005098 Cisto de colédoco ‐ tratamento cirúrgico 43050271 31005098 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 49 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31005098 Cisto de colédoco ‐ tratamento cirúrgico 53030150 31005098 SIM SIM31005101 Colecistectomia com colangiografia 43050190 31005101 SIM SIM31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 43050174 31005110 SIM SIM31005128 Colecistectomia sem colangiografia 43050182 31005128 SIM SIM31005136 Colecistojejunostomia 43050220 31005136 SIM SIM31005144 Colecistostomia 43050131 31005144 SIM SIM31005152 Colédoco ou hepático‐jejunostomia (qualquer técnica) 43050140 31005152 SIM SIM31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 43050123 31005160 SIM SIM31005179 Colédoco‐duodenostomia 43050158 31005179 SIM SIM31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 43050166 31005187 SIM SIM31005195 Coledocoscopia intra‐operatória 43050239 31005195 SIM SIM31005209 Derivação porto sistêmica 53030184 31005209 SIM SIM31005217 Desconexão ázigos ‐ portal com esplenectomia 53030192 31005217 SIM SIM31005225 Desconexão ázigos ‐ portal sem esplenectomia 53030206 31005225 SIM SIM31005233 Desvascularização hepática 43050050 31005233 SIM SIM31005241 Drenagem biliar trans‐hepática 43050069 31005241 SIM SIM31005250 Enucleação de metástases hepáticas 43050093 31005250 SIM SIM31005268 Enucleação de metástases, por metástase 43050093 31005268 SIM SIM31005276 Hepatorrafia 43050077 31005276 SIM SIM31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares 43050212 31005284 SIM SIM31005292 Lobectomia hepática direita 43050085 31005292 SIM SIM31005292 Lobectomia hepática direita 43050310 31005292 SIM SIM31005306 Lobectomia hepática esquerda 43050085 31005306 SIM SIM31005314 Papilotomia transduodenal 43050204 31005314 SIM SIM31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 43050018 31005322 SIM SIM31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 43050026 31005322 SIM SIM31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos 31005330 31005330 SIM SIM31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos 31005411 31005411 SIM SIM31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 43050344 31005357 SIM SIM31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 43050328 31005365 SIM SIM31005373 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia 43050263 31005373 SIM SIM31005381 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia 43050255 31005381 SIM SIM31005390 Segmentectomia hepática 43050107 31005390 SIM SIM31005403 Sequestrectomia hepática 43050280 31005403 SIM SIM31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 43050301 31005420 SIM SIM31005438 Trissegmentectomias 43050115 31005438 SIM SIM31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 43050166 31005187 SIM SIM31005454 Abscesso hepático ‐ drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 53010230 31005454 SIM SIM31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia SIM31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 43050190 31005101 SIM SIM31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 31005489 31005489 SIM SIM31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 43050182 31005128 SIM SIM31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 31005500 31005500 SIM SIM31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 31005519 31005519 SIM SIM31005527 Colédoco ou hepático‐jejunostomia por videolaparoscopia 31005527 31005527 SIM SIM31005535 Colédoco‐duodenostomia por videolaparoscopia 31005535 31005535 SIM SIM31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia 31005543 31005543 SIM SIM31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia 31005551 31005551 SIM SIM31005560 Desconexão ázigos ‐ portal com esplenectomia por videolaparoscopia 31005560 31005560 SIM SIM31005578 Desconexão ázigos ‐ portal sem esplenectomia por videolaparoscopia 31005578 31005578 SIM SIM31005586 Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia 31005586 31005586 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 50 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31005594 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia 31005594 31005594 SIM SIM31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 31005608 31005608 SIM SIM31005616 Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia 31005616 31005616 SIM SIM31005624 Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia 31005624 31005624 SIM SIM31005632 Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia 31005632 31005632 SIM SIM31005640 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia 31005640 31005640 SIM SIM31005659 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia 31005659 31005659 SIM SIM31005667 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia 31005667 31005667 SIM SIM31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 43050034 31005055 SIM SIM31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 43060102 31006019 SIM SIM31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 43060099 31006027 SIM SIM31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 43060080 31006035 SIM SIM31006043 Hipoglicemia ‐ tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) 53030338 31006043 SIM SIM31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 43060048 31006051 SIM SIM31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 43060056 31006060 SIM SIM31006078 Pancreato‐duodenectomia com linfadenectomia 43060021 31006078 SIM SIM31006086 Pancreato‐enterostomia 43060030 31006086 SIM SIM31006094 Pancreatorrafia 43060064 31006094 SIM SIM31006108 Pseudocisto pâncreas ‐ drenagem externa (qualquer técnica) 53030486 31006140 SIM SIM31006108 Pseudocisto pâncreas ‐ drenagem externa (qualquer técnica) 53030486 31006108 SIM SIM31006116 Pseudocisto pâncreas ‐ drenagem interna (qualquer técnica) 53030494 31006116 SIM SIM31006124 Cisto pancreático ‐ cistojejunoanastomose ‐ tratamento cirúrgico SIM31006132 Cisto pancreático ‐ gastroanastomose ‐ tratamento cirúrgico SIM31006159 Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia 31006159 31006159 SIM SIM31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 31006167 31006167 SIM SIM31006175 Pseudocisto pâncreas ‐ drenagem externa por videolaparoscopia 31006175 31006175 SIM SIM31006183 Pseudocisto pâncreas ‐ drenagem interna por videolaparoscopia 31006183 31006183 SIM SIM31007015 Biópsia esplênica 43070019 31007015 SIM SIM31007023 Esplenectomia parcial 43070043 31007023 SIM SIM31007031 Esplenectomia total 43070035 31007031 SIM SIM31007040 Esplenorrafia 43070027 31007040 SIM SIM31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 31007058 31007058 SIM SIM31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 31007066 31007066 SIM SIM31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 31007074 31007074 SIM SIM31008011 Diálise peritoneal intermitente ‐ agudo ou crônico (por sessão) 15010015 31008011 SIM SIM31008011 Diálise peritoneal intermitente ‐ agudo ou crônico (por sessão) 15020010 31008011 SIM SIM31008020 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias ‐ treinamento 15020045 31008020 SIM SIM31008038 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 15020029 31008038 SIM SIM31008038 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 15020053 31008038 SIM SIM31008046 Diálise peritoneal automática (APD) ‐ tratamento (agudo ou crônico) SIM31008054 Epiploplastia 43080294 31008054 SIM SIM31008062 Implante de cateter peritoneal 15010171 31008062 SIM SIM31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 15020061 31008070 SIM SIM31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 15020070 31008097 SIM SIM31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 31008100 31008100 SIM SIM31008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) SIM31009018 Abscesso perineal ‐ drenagem cirúrgica 53030010 31009018 SIM SIM31009026 Biópsia de parede abdominal 43080014 31009026 SIM SIM31009042 Cisto sacro‐coccígeo ‐ tratamento cirúrgico 43080022 31009042 SIM SIM31009050 Diástase dos retos‐abdominais ‐ tratamento cirúrgico 43080030 31009050 SIM SIM31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 53070020 31009069 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 51 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal ‐ estrangulada 43080049 31009077 SIM SIM31009085 Herniorrafia crural ‐ unilateral 43080065 31009085 SIM SIM31009093 Herniorrafia epigástrica 43080103 31009093 SIM SIM31009107 Herniorrafia incisional 43080111 31009107 SIM SIM31009115 Herniorrafia inguinal ‐ unilateral 43080120 31009115 SIM SIM31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 53070097 31009123 SIM SIM31009131 Herniorrafia lombar 43080146 31009131 SIM SIM31009140 Herniorrafia recidivante 43080154 31009140 SIM SIM31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 43080057 31009158 SIM SIM31009166 Herniorrafia umbilical 43080162 31009166 SIM SIM

31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão 43080189 31009174 SIM SIM

31009204 Neuroblastoma abdominal ‐ exérese 53060032 31009204 SIM SIM31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese ‐ tratamento cirúrgico 53070046 31009220 SIM SIM31009239 Onfalocele/gastrosquise ‐ segundo tempo ‐ tratamento cirúrgico 53070054 31009239 SIM SIM31009247 Paracentese abdominal 23020156 31008089 SIM SIM31009247 Paracentese abdominal 23020156 31009247 SIM SIM31009255 Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo 54140218 31009255 SIM SIM31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 43080235 31009263 SIM SIM31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 53060059 31009271 SIM SIM31009280 Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico 43080251 31009280 SIM SIM31009280 Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico 43080251 31103421 SIM SIM31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 43080227 31009298 SIM SIM31009301 Teratoma sacro‐coccígeo ‐ exérese 53060067 31009301 SIM SIM31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal ‐ estrangulada por videolaparoscopia 31009310 31009310 SIM SIM31009328 Herniorrafia crural ‐ unilateral por videolaparoscopia 31009328 31009328 SIM SIM31009336 Herniorrafia inguinal ‐ unilateral por videolaparoscopia 31009336 31009336 SIM SIM31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 56040342 31009140 SIM SIM

31009352Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia

53070038 40202461 SIM SIM

31009352Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia

23020164 40202461 SIM SIM

31101011 Abscesso renal ou peri‐renal ‐ drenagem cirúrgica 56030010 31101011 SIM SIM31101011 Abscesso renal ou peri‐renal ‐ drenagem cirúrgica 56030347 31101011 SIM SIM31101020 Abscesso renal ou peri‐renal ‐ drenagem percutânea 56030339 31101020 SIM SIM31101020 Abscesso renal ou peri‐renal ‐ drenagem percutânea 56030355 31101020 SIM SIM31101038 Adrenalectomia unilateral 44020015 31101038 SIM SIM31101038 Adrenalectomia unilateral 56030541 31101038 SIM SIM31101038 Adrenalectomia unilateral 56030550 31101038 SIM SIM31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 56030371 31101046 SIM SIM31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 56030380 31101054 SIM SIM31101062 Autotransplante renal unilateral 56030568 31101062 SIM SIM31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 56030029 31101070 SIM SIM31101089 Cisto renal ‐ escleroterapia percutânea ‐ por cisto 56030398 31101089 SIM SIM31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 56030622 31101097 SIM SIM31101100 Estenose de junção pieloureteral ‐ tratamento cirúrgico 53040066 31101100 SIM SIM31101119 Fístula pielo‐cutânea ‐ tratamento cirúrgico 56030061 31101119 SIM SIM31101127 Lombotomia exploradora 56030088 31101127 SIM SIM31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 56030053 31101135 SIM SIM31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 53040139 31101151 SIM SIM31101160 Nefrectomia parcial unilateral 56030096 31101160 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 52 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 56030410 31101178 SIM SIM31101186 Nefrectomia radical unilateral 56030428 31101186 SIM SIM31101194 Nefrectomia total unilateral 56030100 31101194 SIM SIM31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 56030193 31101208 SIM SIM31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 56030134 31101216 SIM SIM31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 56030436 31101216 SIM SIM31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 56030444 31101224 SIM SIM31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 56030452 31101224 SIM SIM31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 56030142 31101232 SIM SIM31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea ‐ 1ª sessão 56030460 31101240 SIM SIM31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea ‐ 1ª sessão 56030584 31101240 SIM SIM31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea ‐ reaplicações (até 3 meses) 56030479 31101259 SIM SIM31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 56030487 31101275 SIM SIM31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 56030509 31101275 SIM SIM31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 56030517 31101275 SIM SIM31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 56030495 31101275 SIM SIM31101283 Nefropexia unilateral 56030169 31101283 SIM SIM31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 56030150 31101291 SIM SIM31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 56030177 31101305 SIM SIM31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 56030185 31101313 SIM SIM31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 56030207 31101321 SIM SIM31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 56030223 31101330 SIM SIM31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 56030231 31101348 SIM SIM31101356 Pielolitotomia unilateral 56030215 31101356 SIM SIM31101364 Pieloplastia 56030266 31101364 SIM SIM31101372 Pielostomia unilateral 56030240 31101372 SIM SIM31101380 Pielotomia exploradora unilateral 56030258 31101380 SIM SIM31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 15030059 31101399 SIM SIM31101402 Punção biópsia renal percutânea 15010040 31101402 SIM SIM31101402 Punção biópsia renal percutânea 15010040 31101402 SIM SIM31101410 Revascularização renal ‐ qualquer técnica 56030274 31101410 SIM SIM31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 56030282 31101429 SIM SIM31101437 Transuretero anastomose 53040252 31101437 SIM SIM31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo‐intestinal 56030320 31101445 SIM SIM31101453 Tumor renal ‐ enucleação unilateral 56030312 31101453 SIM SIM31101461 Tumor Wilms ‐ tratamento cirúrgico 53060121 31101461 SIM SIM31101470 Tumores retro‐peritoneais  malignos unilaterais ‐ exérese 56030304 31101470 SIM SIM31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 56030649 31101038 SIM SIM31101496 Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral 31101496 31101496 SIM SIM31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 31101500 31101500 SIM SIM31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral SIM31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 31101526 31101526 SIM SIM31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral 31101534 31101534 SIM SIM31101542 Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral 31101542 31101542 SIM SIM31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral SIM31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral SIM31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 56030460 31101275 SIM SIM31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia SIM31101593 Cisto de supra‐renal ‐ tratamento cirúrgico SIM31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 56040016 31102018 SIM SIM31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 56040024 31102026 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 53 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31102034 Cateterismo ureteral unilateral 56010052 31102034 SIM SIM31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 56040652 31102042 SIM SIM31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 56040040 31102050 SIM SIM31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 56040679 31102069 SIM SIM31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J ‐ unilateral 56040423 31102077 SIM SIM31102085 Dilatação endoscópica unilateral 56040059 31102085 SIM SIM31102093 Duplicação pieloureteral ‐ tratamento cirúrgico 53040040 31102093 SIM SIM31102107 Fístula uretero‐cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 56040105 31102107 SIM SIM31102115 Fístula uretero‐intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 56040091 31102115 SIM SIM31102123 Fístula uretero‐vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 56040083 31102123 SIM SIM31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 56040121 31102131 SIM SIM31102174 Reimplante ureterointestinal ‐ uni ou bilateral 53040180 31102174 SIM SIM31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical ‐ unilateral 53040210 31102182 SIM SIM31102204 Reimplante uretero‐vesical unilateral ‐ via combinada 56040180 31102204 SIM SIM31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter ‐ unilateral 56040130 31102220 SIM SIM31102239 Transureterostomia 56050151 31102239 SIM SIM31102247 Ureterectomia unilateral 56040202 31102247 SIM SIM31102255 Ureterocele unilateral ‐ ressecção a céu aberto 56040148 31102255 SIM SIM31102263 Ureteroceles ‐ tratamento endoscópico 53040260 31102263 SIM SIM31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 56040601 31102271 SIM SIM31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 56040580 31102280 SIM SIM31102298 Ureterólise unilateral 56040431 31102298 SIM SIM31102301 Ureterolitotomia unilateral 56040296 31102301 SIM SIM31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea ‐ 1ª sessão 56040474 31102310 SIM SIM31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea ‐ reaplicações (até 3 meses) 56040458 31102328 SIM SIM31102344 Ureteroplastia unilateral 56040270 31102344 SIM SIM31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 56040806 31102352 SIM SIM31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral 56040725 31102360 SIM SIM31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 56040725 31102379 SIM SIM31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 56040792 31102409 SIM SIM31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 56040563 31102417 SIM SIM31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 56040261 31102425 SIM SIM31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 56040504 31102433 SIM SIM31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 56040512 31102441 SIM SIM31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 56040741 31102450 SIM SIM31102468 Ureteroureterocistoneostomia 56040334 31102468 SIM SIM31102476 Ureteroureterostomia unilateral 56040326 31102476 SIM SIM31102492 Ureterolitotomia laparoscópica unilateral 56040776 31102492 SIM SIM31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 56040768 31102506 SIM SIM31102514 Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral 31102514 31102514 SIM SIM31102522 Ureteroplastia laparoscópica unilateral 56040750 31102522 SIM SIM31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico‐ureteral unilateral 56050500 31102344 SIM SIM31102549 Reimplante uretero‐vesical laparoscópico unilateral 31102549 31102549 SIM SIM31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 31102557 31102557 SIM SIM31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 56040725 31102379 SIM SIM31102573 Ureteroenterostomia cutânea ‐ unilateral SIM31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica SIM31103014 Ampliação vesical 53040015 31103014 SIM SIM31103022 Bexiga psóica 56050348 31103022 SIM SIM31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 53040279 31103030 SIM SIM31103049 Biópsia vesical a céu aberto 56050020 31103049 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 54 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31103057 Cálculo vesical ‐ extração endoscópica 56050526 31103057 SIM SIM31103065 Cistectomia parcial 56050046 31103065 SIM SIM31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 56050038 31103073 SIM SIM31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 56050070 31103073 SIM SIM31103081 Cistectomia total 56050062 31103081 SIM SIM31103081 Cistectomia total 56050054 31103081 SIM SIM31103090 Cistolitotomia 56050356 31103090 SIM SIM31103090 Cistolitotomia 56050356 31103090 SIM SIM31103103 Cistolitotripsia extracorpórea ‐ 1ª sessão 56050410 31103103 SIM SIM31103111 Cistolitotripsia extracorpórea ‐ reaplicações (até 3 meses) 56050488 31103111 SIM SIM31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 56050399 31103138 SIM SIM31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 56050275 31103146 SIM SIM31103154 Cistoplastia redutora 56050135 31103154 SIM SIM31103162 Cistorrafia (trauma) 56050127 31103162 SIM SIM31103170 Cistostomia cirúrgica 56050100 31103170 SIM SIM31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 53040023 31103189 SIM SIM31103197 Cistostomia por punção com trocater 56050119 31103197 SIM SIM31103200 Colo de divertículo ‐ ressecção endoscópica 56050160 31103200 SIM SIM31103219 Colo vesical ‐ ressecção endoscópica 56050178 31103219 SIM SIM31103227 Corpo estranho ‐ extração cirúrgica 56050143 31103227 SIM SIM31103235 Corpo estranho ‐ extração endoscópica 56050151 31103235 SIM SIM31103243 Diverticulectomia vesical 56050194 31103243 SIM SIM31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 56050097 31103251 SIM SIM31103260 Extrofia em cloaca ‐ tratamento cirúrgico 53040074 31103260 SIM SIM31103278 Extrofia vesical ‐ tratamento cirúrgico 53040082 31103278 SIM SIM31103286 Fístula vésico‐cutânea ‐ tratamento cirúrgico 56050216 31103286 SIM SIM31103294 Fístula vésico‐entérica ‐ tratamento cirúrgico 56050240 31103294 SIM SIM31103308 Fístula vésico‐retal ‐ tratamento cirúrgico 56050259 31103308 SIM SIM31103316 Fístula vésico‐uterina ‐ tratamento cirúrgico 56050224 31103316 SIM SIM31103324 Fístula vésico‐vaginal ‐ tratamento cirúrgico 56050232 31103324 SIM SIM31103332 Incontinência urinária ‐ "sling" vaginal ou abdominal 56050542 31103332 SIM SIM31103340 Incontinência urinária ‐ suspensão endoscópica de colo 56050534 31103340 SIM SIM31103359 Incontinência urinária ‐ tratamento cirúrgico supra‐púbico 56050267 31103359 SIM SIM31103367 Incontinência urinária ‐ tratamento endoscópico (injeção) 56050429 31103367 SIM SIM31103375 Incontinência urinária com colpoplastia anterior ‐ tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) 45040206 31103375 SIM SIM31103383 Pólipos vesicais ‐ ressecção cirúrgica 56050437 31103383 SIM SIM31103391 Pólipos vesicais ‐ ressecção endoscópica 56050291 31103391 SIM SIM31103405 Punção e aspiração vesical 56050305 31103405 SIM SIM31103413 Reimplante uretero‐vesical à Boari 56050453 31103413 SIM SIM31103430 Retenção por coágulo ‐ aspiração vesical 56050313 31103430 SIM SIM31103448 Tumor vesical ‐ fotocoagulação a laser 56050518 31103448 SIM SIM31103456 Tumor vesical ‐ ressecção endoscópica 56050330 31103456 SIM SIM31103464 Vesicostomia cutânea 56050445 31103464 SIM SIM31103472 Retirada endoscópica de duplo J 56050151 31103472 SIM SIM31103480 Neobexiga cutânea continente 56040628 31103480 SIM SIM31103499 Neobexiga retal continente 56040644 31103499 SIM SIM31103502 Neobexiga uretral continente 56040636 31103502 SIM SIM31103510 Correção laparoscópica de incontinência urinária 31103510 31103510 SIM SIM31103529 Cistectomia parcial laparoscópica 31103529 31103529 SIM SIM31103537 Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) 31103537 31103537 SIM SIM31103545 Neobexiga laparoscópica 31103545 31103545 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 55 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31103553 Diverticulectomia vesical laparoscópica 31103553 31103553 SIM SIM31103561 Cistolitotripsia a laser 45020094 31103138 SIM SIM31103570 Colo vesical ‐ ressecção cirúrgica SIM31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto SIM31104010 Abscesso periuretral ‐ tratamento cirúrgico 56060017 31104010 SIM SIM31104029 Biópsia endoscópica de uretra 56060025 31104029 SIM SIM31104037 Corpo estranho ou cálculo ‐ extração cirúrgica 56060033 31104037 SIM SIM31104045 Corpo estranho ou cálculo ‐ extração endoscópica 56060041 31104045 SIM SIM31104053 Divertículo uretral ‐ tratamento cirúrgico 56060050 31104053 SIM SIM31104061 Eletrocoagulação endoscópica 56060068 31104061 SIM SIM31104070 Esfincterotomia 56060076 31104070 SIM SIM31104088 Fístula uretro‐cutânea ‐ correção cirúrgica 56060092 31104088 SIM SIM31104096 Fístula uretro‐retal ‐ correção cirúrgica 56060114 31104096 SIM SIM31104100 Fístula uretro‐vaginal ‐ correção cirúrgica 56060106 31104100 SIM SIM31104118 Incontinência urinária masculina ‐ tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) 56060122 31104118 SIM SIM31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 53040279 31104126 SIM SIM31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 51020076 31104134 SIM SIM31104142 Meatotomia uretral 56060130 31104142 SIM SIM31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 56060157 31104150 SIM SIM31104169 Ressecção de carúncula 56060173 31104169 SIM SIM31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 56060190 31104177 SIM SIM31104185 Tumor uretral ‐ excisão 56060254 31104185 SIM SIM31104193 Uretroplastia anterior 56060238 31104193 SIM SIM31104207 Uretroplastia posterior 56060246 31104207 SIM SIM31104215 Uretrostomia 56060203 31104215 SIM SIM31104223 Uretrotomia interna 56060220 31104223 SIM SIM31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 56060262 31104231 SIM SIM31104240 Uretrectomia total 31102247 31102247 SIM SIM31104258 Ressecção de corda da uretra SIM31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho SIM31201016 Ablação prostática a laser SIM31201024 Abscesso de próstata ‐ drenagem 56070012 31201024 SIM SIM31201032 Biópsia prostática ‐ até 8 fragmentos 56070020 31201032 SIM SIM31201040 Biópsia prostática ‐ mais de 8 fragmentos 56070020 31201040 SIM SIM31201059 Eletrovaporização de próstata SIM31201067 Hemorragia da loja prostática ‐ evacuação e irrigação 56070098 31201067 SIM SIM31201075 Hemorragia da loja prostática ‐ revisão endoscópica 56070101 31201075 SIM SIM31201083 Hipertrofia prostática ‐ hipertermia ou termoterapia SIM31201091 Hipertrofia prostática ‐ implante de prótese 56070063 31201091 SIM SIM31201105 Hipertrofia prostática ‐ tratamento por dilatação 56070080 31201105 SIM SIM31201113 Prostatavesiculectomia radical 56070047 31201113 SIM SIM31201121 Prostatectomia a céu aberto 56070039 31201121 SIM SIM31201130 Ressecção endoscópica da próstata 56070055 31201130 SIM SIM31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 31201148 31201148 SIM SIM31201156 Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral 31201156 31201156 SIM SIM31201164 Hipertrofia prostática ‐ tratamento por diatemia SIM31202020 Drenagem de abscesso 56080026 31202020 SIM SIM31202039 Elefantíase peno‐escrotal ‐ tratamento cirúrgico 54050014 31202039 SIM SIM31202047 Exérese de cisto escrotal 56080034 31202047 SIM SIM31202055 Plástica escrotal SIM31202063 Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado ‐ por estágio 54050120 31202063 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 56 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 56080050 31202071 SIM SIM31203019 Autotransplante de um testículo 46090029 31203019 SIM SIM31203027 Biópsia unilateral de testículo 56090021 31203027 SIM SIM31203035 Escroto agudo ‐ exploração cirúrgica 53040058 31203035 SIM SIM31203043 Hidrocele unilateral ‐ correção cirúrgica 56090048 31203043 SIM SIM31203051 Implante de prótese testicular unilateral 56090056 31203051 SIM SIM31203060 Orquidopexia unilateral 56090099 31203060 SIM SIM31203078 Orquiectomia unilateral 56090064 31203078 SIM SIM31203086 Punção da vaginal 56090102 31203086 SIM SIM31203094 Reparação plástica (trauma) 56090110 31203094 SIM SIM31203108 Torção de testículo ‐ cura cirúrgica 56090129 31203108 SIM SIM31203116 Tumor de testículo ‐ ressecção 53060105 31203116 SIM SIM31203124 Varicocele unilateral ‐ correção cirúrgica 56090145 31203124 SIM SIM31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 31203132 31203132 SIM SIM31203140 Orquiectomia intra‐abdominal laparoscópica unilateral 56090196 31203140 SIM SIM31203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral 56090170 31203159 SIM SIM31204015 Biópsia de epidídimo 56110014 31204015 SIM SIM31204023 Drenagem de abscesso 56100027 31204023 SIM SIM31204031 Epididimectomia unilateral 56100043 31204031 SIM SIM31204040 Epididimovasoplastia unilateral 56100078 31204040 SIM SIM31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 56100086 31204058 SIM SIM31204066 Exérese de cisto unilateral 56100060 31204066 SIM SIM31205011 Espermatocelectomia unilateral 56110030 31205011 SIM SIM31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 56110049 31205020 SIM SIM31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 56110049 31205020 SIM SIM31205046 Vasectomia unilateral 56110111 31205046 SIM SIM31205054 Vaso‐vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) 56110146 31205054 SIM SIM31205089 Vasostomia SIM31206018 Amputação parcial 56120010 31206018 SIM SIM31206026 Amputação total 56120028 31206026 SIM SIM31206034 Biópsia peniana 56120036 31206034 SIM SIM31206042 Doença de Peyronie ‐ tratamento cirúrgico 56120044 31206042 SIM SIM31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 56120087 31206050 SIM SIM31206069 Emasculação 56120079 31206069 SIM SIM31206077 Epispadia ‐ reconstrução por etapa 54050022 31206077 SIM SIM31206085 Epispadia com incontinência ‐ tratamento cirúrgico 56120060 31206085 SIM SIM31206093 Fratura de pênis ‐ tratamento cirúrgico 56120095 31206093 SIM SIM31206107 Hipospadia ‐ por estágio 56120109 31206107 SIM SIM31206115 Hipospadia distal ‐ tratamento em 1 tempo 53040104 31206115 SIM SIM31206123 Hipospadia proximal ‐ tratamento em 1 tempo 53040112 31206123 SIM SIM31206131 Implante de prótese inflável SIM31206140 Implante de prótese semi‐rígida (exclui próteses infláveis) 56120214 31206140 SIM SIM31206158 Neofaloplastia ‐ por estágio 54050090 31206158 SIM SIM31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral ‐ por estágio 54050103 31206166 SIM SIM31206174 Parafimose ‐ redução manual ou cirúrgica 56120133 31206174 SIM SIM31206182 Pênis curvo congênito 53040155 31206182 SIM SIM31206190 Plástica ‐ retalho cutâneo à distância 56120192 31206190 SIM SIM31206204 Plástica de corpo cavernoso 56120184 31206204 SIM SIM31206212 Plástica do freio bálano‐prepucial 56120150 31206212 SIM SIM31206220 Postectomia 56120168 31206220 SIM SIM31206239 Priapismo ‐ tratamento cirúrgico 56120176 31206239 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 57 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31206247 Reconstrução de pênis com enxerto ‐ plástica total 53040171 31206247 SIM SIM31206255 Reimplante do pênis 46090045 31206255 SIM SIM31206263 Revascularização peniana 56120222 31206263 SIM SIM31301010 Bartolinectomia unilateral 45030014 31301010 SIM SIM31301029 Biópsia de vulva 45030022 31301029 SIM SIM31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) 54050081 31301037 SIM SIM31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 45030049 31301045 SIM SIM31301053 Clitoroplastia 53040031 31301053 SIM SIM31301061 Excisão radical local da vulva 45030154 31301061 SIM SIM31301070 Exérese de glândula de Skene 45030057 31301070 SIM SIM31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 45030073 31301088 SIM SIM31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios ‐ correção cirúrgica 54050049 31301096 SIM SIM31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 45030090 31301100 SIM SIM31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 45030103 31301118 SIM SIM31301126 Vulvectomia ampliada 45030146 31301126 SIM SIM31301134 Vulvectomia simples 45030154 31301134 SIM SIM31302017 Biópsia de vagina 45040010 31302017 SIM SIM31302025 Colpectomia 45040028 31302025 SIM SIM31302033 Colpocleise (Lefort) 45040036 31302033 SIM SIM31302041 Colpoplastia anterior 45040044 31302041 SIM SIM31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 45040052 31302050 SIM SIM31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal 45040117 31302068 SIM SIM31302076 Colpotomia ou culdocentese 45040087 31302076 SIM SIM31302084 Exérese de cisto vaginal 45040125 31302084 SIM SIM31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 45040133 31302092 SIM SIM31302106 Fístula ginecológica ‐ tratamento cirúrgico 45040150 31302106 SIM SIM31302114 Himenotomia 45030081 31302114 SIM SIM31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 53040147 31302122 SIM SIM31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) 45020094 31301037 SIM SIM31303013 Aspiração manual intra‐uterina (AMIU) 45080054 31303013 SIM SIM31303021 Biópsia do colo uterino 45050015 31303021 SIM31303030 Biópsia do endométrio 45050023 31303030 SIM31303056 Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 45050031 31303056 SIM SIM31303064 Dilatação do colo uterino 45050040 31303064 SIM SIM31303072 Excisão de pólipo cervical 45050058 31303072 SIM SIM31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) 45050082 31303080 SIM SIM31303102 Histerectomia total (qualquer via) 45050074 31303102 SIM SIM31303110 Histerectomia total ampliada ‐ qualquer via ‐ (não inclui a linfadenectomia pélvica) 45050066 31303110 SIM SIM31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) 45050112 31303129 SIM SIM31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 45020060 31303137 SIM SIM31303145 Miomectomia uterina 45050139 31303145 SIM SIM31303153 Traquelectomia ‐ amputação, conização ‐ (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 45050163 31303153 SIM SIM31303161 Traquelectomia radical 45050163 31303161 SIM SIM31303170 Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho 45020051 31303170 SIM SIM

31303188 Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias 45020060 31303188 SIM SIM

31303196 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) 45020027 31301037 SIM SIM31303200 Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) 31303200 31303200 SIM SIM31303218 Histerectomia total laparoscópica 31303218 31303218 SIM SIM31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada 31303226 31303226 SIM SIM31303234 Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral 31303234 31303234 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 58 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31303242 Metroplastia laparoscópica 31303242 31303242 SIM SIM31303250 Miomectomia uterina laparoscópica 31303250 31303250 SIM SIM31303269 Implante de dispositivo intra‐uterino (DIU) não hormonal 45020051 31303064 SIM SIM31303285 Histerectomia puerperal 45080062 31303285 SIM SIM31304010 Laqueadura tubária 45060053 31304010 SIM SIM31304028 Neossalpingostomia distal 45060037 31304028 SIM SIM31304036 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) 45060010 31304036 SIM SIM31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 45060029 31304044 SIM SIM31304052 Laqueadura tubária laparoscópica 45020086 31304010 SIM SIM31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 31304060 31304060 SIM SIM31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 31304079 31304079 SIM SIM31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 45020086 31304044 SIM SIM31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 45070016 31305016 SIM SIM31305024 Translocação de ovários 45020086 31305024 SIM SIM31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 45020086 31305016 SIM SIM31306012 Correção de defeito lateral 31306012 31306012 SIM SIM31306020 Correção de enterocele 31306020 31306020 SIM SIM31306039 Correção de rotura perineal de III  grau  (com lesão  do  esfincter)  e  reconstituição  por  plástica ‐ qualquer técnica 45030138 31306039 SIM SIM31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 45030065 31306047 SIM SIM31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 45030138 31306055 SIM SIM31306063 Ressecção de tumor do septo reto‐vaginal 45040117 31306063 SIM SIM31306071 Seio urogenital ‐ plástica 53040244 31306071 SIM SIM31307019 Câncer de ovário (Debulking) 45110085 31307019 SIM SIM

31307027 Cirurgia (via alta  ou  baixa)  do  prolápso  de  cúpula  vaginal (fixação  sacral  ou  no  ligamento sacro‐espinhoso) qualquer técnica 45040141 31307027 SIM SIM

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 45050155 31307035 SIM SIM31307043 Endometriose peritonial ‐ tratamento cirúrgico 45110026 31307043 SIM SIM31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 45110077 31307051 SIM SIM31307060 Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 45010048 31307060 SIM SIM31307078 Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise 45110018 31307078 SIM SIM31307086 Ligadura de veia ovariana 31307086 31307086 SIM SIM31307094 Ligamentopexia pélvica 45050104 31307094 SIM SIM31307108 Neurectomia pré‐sacral ou do nervo gênito‐femoral 45110042 31307108 SIM SIM31307116 Omentectomia 43080294 31307116 SIM SIM31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 43080251 31307124 SIM SIM31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 45050171 31307132 SIM SIM31307140 Secção de ligamentos útero‐sacros 45110034 31307140 SIM SIM31307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica 31307159 31307159 SIM SIM31307167 Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro‐espinhoso) 31307167 31307167 SIM SIM31307175 Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) 31307175 31307175 SIM SIM31307183 Endometriose peritoneal ‐ tratamento cirúrgico via laparoscópica 31307183 31307183 SIM SIM31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica 31307191 31307191 SIM SIM31307205 Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise 31307205 31307205 SIM SIM31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscópica 56030673 31307213 SIM SIM31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica 31307221 31307221 SIM SIM31307230 Neurectomia laparoscópica pré‐sacral ou do nervo gênito‐femoral 31307230 31307230 SIM SIM31307248 Omentectomia laparoscópica 31307248 31307248 SIM SIM31307256 Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal 31307256 31307256 SIM SIM31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 31307264 31307264 SIM SIM31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero‐sacros 31307272 31307272 SIM SIM31308015 Aspiração de folículos para fertilização SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 59 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31308023 GIFT (transferência de gametas para as trompas) SIM31308031 Inseminação artificial SIM31308040 Transferência de embrião para o útero SIM31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 45010013 31309011 SIM SIM31309020 Aspiração manual intra‐uterina (AMIU) pós‐abortamento 45080046 31309020 SIM SIM

31309038Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera‐se o parto (via baixa ou cesariana)

45080216 31309038 SIM SIM

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 45080011 31309046 SIM SIM31309054 Cesariana (feto único ou múltiplo) 45080194 31309054 SIM SIM31309062 Curetagem pós‐abortamento 45080046 31309062 SIM SIM31309070 Derivações em cirurgia fetal 31309070 31309070 SIM SIM31309089 Gravidez  ectópica ‐ cirurgia 45080160 31309089 SIM SIM31309097 Indução e assistência ao aborto e feto morto retido 45080208 31309097 SIM SIM31309100 Inversão  uterina  aguda  ‐  redução  manual  (somente  quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) 45080070 31309100 SIM SIM31309119 Inversão uterina ‐ tratamento cirúrgico 45080089 31309119 SIM SIM31309127 Parto (via vaginal) 45080186 31309127 SIM SIM31309135 Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) 45080100 31309135 SIM SIM31309143 Punção escalpofetal para avaliação PH fetal SIM31309151 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) 45080178 31309151 SIM SIM31309178 Versão cefálica externa 31309178 31309178 SIM SIM31309186 Gravidez ectópica ‐ cirurgia laparoscópica 31309186 31309186 SIM SIM31309194 Inversão uterina ‐ tratamento cirúrgico laparoscópico SIM31309208 Cesariana com histerectomia 45080038 31309208 SIM SIM31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 49010085 31401015 SIM SIM31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral SIM31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 49010662 31401031 SIM SIM31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 49010034 31401040 SIM SIM31401058 Derivação ventricular externa 49010123 31401058 SIM SIM31401066 Drenagem estereotáxica ‐ cistos, hematomas ou abscessos 49050184 31401066 SIM SIM31401074 Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) 49050150 31401074 SIM SIM31401082 Implante de cateter intracraniano 49030280 31401082 SIM SIM31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 49010611 31401090 SIM SIM31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 49050222 31401104 SIM SIM31401112 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 49050230 31401112 SIM SIM31401120 Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos 49050168 31401120 SIM SIM31401139 Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção 49050133 31401139 SIM SIM31401147 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção 49050125 31401147 SIM SIM31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 49010514 31401155 SIM SIM31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 49010255 31401163 SIM SIM31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 49010310 31401171 SIM SIM31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 49010468 31401198 SIM SIM31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 49010468 31401198 SIM SIM31401201 Ressecção de mucocele frontal 49010298 31401201 SIM SIM31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 49030280 31401228 SIM SIM31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões 49010719 31401236 SIM SIM31401244 Terceiro ventriculostomia 49010573 31401244 SIM SIM31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 49050257 31401252 SIM SIM31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 49010174 31401260 SIM SIM31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 49010301 31401279 SIM SIM31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 49010735 31401287 SIM SIM31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 49010018 31401295 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 60 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 49010212 31401317 SIM SIM31401333 Tratamento pré‐natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 31401333 31401333 SIM SIM31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar 49010107 30501032 SIM SIM31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 52200043 30709016 SIM SIM31401368 Craniectomia para tumores cerebelares SIM31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia SIM31401384 Traumatismo cranioencefálico ‐ tratamento cirúrgico  49010212 31401317 SIM SIM31401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica SIM31401406 Tumores extracranianos ‐ tratamento cirúrgico 49010697 31401406 SIM SIM31402011 Cordotomia‐mielotomias por radiofrequência 49030043 31402011 SIM SIM31402020 Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência 49030035 31402020 SIM SIM31402038 Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) 49030205 31402038 SIM SIM31403018 Biópsia de nervo 49040049 31403018 SIM SIM31403026 Bloqueio de nervo periférico 49050087 31403026 SIM SIM31403034 Denervação percutânea de faceta articular ‐ por segmento 49040103 31403034 SIM SIM31403042 Enxerto de nervo 49040111 31403042 SIM SIM31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 46060030 31403050 SIM SIM31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 46060049 31403069 SIM SIM31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 46060057 31403077 SIM SIM31403085 Enxerto interfascicular 46060014 31403085 SIM SIM31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 49040138 31403093 SIM SIM31403107 Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular 46060073 31403107 SIM SIM31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 48040045 31403115 SIM SIM31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 48040029 31403123 SIM SIM31403131 Extirpação de neuroma 48040037 31403131 SIM SIM31403140 Implante de gerador para neuroestimulação 49050117 31403140 SIM SIM31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea 48040088 31403158 SIM SIM31403166 Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal 49010107 31403166 SIM SIM31403174 Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões 46060090 31403174 SIM SIM31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 46060081 31403182 SIM SIM31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 46060120 31403204 SIM SIM31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos 46060138 31403212 SIM SIM31403220 Microneurólise múltiplas 48040118 31403220 SIM SIM31403239 Microneurólise única 46060103 31403239 SIM SIM31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 48040142 31403255 SIM SIM31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 48040134 31403263 SIM SIM31403271 Microneurorrafia única 46060146 31403271 SIM SIM31403280 Neurólise das síndromes compressivas 48040096 31403280 SIM SIM31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 39060020 31403298 SIM SIM31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 16010078 31403301 SIM SIM31403310 Ressecção de neuroma 49040120 31403310 SIM SIM31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 39130096 31403328 SIM SIM31403336 Rizotomia percutânea por segmento ‐ qualquer método 49050095 31403336 SIM SIM31403344 Simpatectomia 39060039 31403344 SIM SIM31403352 Transposição de nervo 48040177 31403352 SIM SIM31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 49040316 31403360 SIM SIM31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 49050036 31403344 SIM SIM31403387 Neurotomia 49010352 31404022 SIM SIM31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 49010115 31404014 SIM SIM31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 49010387 31404022 SIM SIM31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 49050010 31405010 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 61 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

31405029 Lesão do sistema nervoso autônomo ‐ qualquer método 49050109 31405029 SIM SIM31405037 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 49040073 31405037 SIM SIM31501010 Transplante de córnea 50040073 31501010 SIM SIM31501028 Retirada para transplante 40040194 31501028 SIM SIM31502016 Transplante cardíaco (doador) SIM31502024 Transplante cardíaco (receptor) SIM31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) SIM31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) SIM31504019 Transplante pulmonar (doador) SIM31504019 Transplante pulmonar (doador) SIM31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) SIM31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) SIM31505015 Transplante hepático (receptor) SIM31505023 Transplante hepático (doador) SIM31506011 Transplante renal (receptor) 56030290 31506011 SIM SIM31506038 Nefrectomia em doador vivo 56030126 31101143 SIM SIM31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo 31506046 31506046 SIM SIM31507018 Transplante pancreático (receptor) SIM31507026 Transplante pancreático (doador) SIM31601014 Acupuntura por sessão 50016 31601014 SIM31602010 Analgesia controlada pelo paciente ‐ por dia subseqüente SIM31602010 Analgesia controlada pelo paciente ‐ por dia subseqüente SIM31602029 Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural 16010086 31602029 SIM SIM31602037 Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico 16020022 31602037 SIM SIM31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 16010019 31602045 SIM SIM31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 16010027 31602053 SIM SIM31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 16010043 31602061 SIM SIM31602070 Bloqueio anestésico simpático 25090054 31602070 SIM SIM31602088 Bloqueio de articulação têmporo‐mandibular 16010140 31602088 SIM SIM31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 16010167 31602096 SIM SIM31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 16010175 31602100 SIM SIM31602118 Bloqueio de nervo periférico 16010060 31602118 SIM SIM31602126 Bloqueio facetário para‐espinhoso 16010159 31602126 SIM SIM31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico‐torácico 16010094 31602134 SIM SIM31602142 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico 16010116 31602142 SIM SIM31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 16010108 31602150 SIM SIM31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 16010051 31602169 SIM SIM31602177 Bloqueio simpático por via venosa 16010132 31602177 SIM SIM31602185 Estimulação elétrica transcutânea 16010205 31602185 SIM SIM31602207 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via 16030052 31602207 SIM SIM31602215 Laser ‐ por sessão SIM31602223 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 16010078 31602223 SIM SIM31602231 Porte anestésico 0 31602231 31602231 SIM SIM31602240 Porte anestésico 1 16010060 31602118 SIM SIM31602258 Porte anestésico 2 16020073 31602053 SIM SIM31602266 Porte anestésico 3 16020014 31602070 SIM SIM31602274 Porte anestésico 4 16020138 31602037 SIM SIM31602282 Porte anestésico 5 16020022 31501028 SIM SIM31602290 Porte anestésico 6 31602290 SIM SIM31602304 Porte anestésico 7 31602304 SIM SIM31602312 Porte anestésico 8 31602312 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 62 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40101010 ECG convencional de até 12 derivações 20010010 40101010 NÃO40101029 ECG de alta resolução 20010265 40101029 SIM40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) 20010036 40101037 SIM40101045 Teste ergométrico convencional ‐ 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) 20010028 40101045 SIM40101053 Variabilidade da frequência cardíaca 20010281 40101053 SIM

40101061Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)

29020280 41401034 SIM

40102017 Bilimetria  gástrica ou esofágica de 24 horas SIM40102025 Manometria computadorizada anorretal 43040233 40102025 SIM40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback ‐ 1ª sessão 40102033 40102033 SIM40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback ‐ demais sessões 40102041 40102041 SIM40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 40102050 40102050 SIM40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 40102068 40102068 SIM40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré‐pH‐metria 43010210 40102076 SIM40102084 pH‐metria esofágica computadorizada com um canal 43010202 40102084 SIM40102092 pH‐metria esofágica computadorizada com dois canais 43010202 40102092 SIM40102106 pH‐metria esofágica computadorizada com três canais 43010202 40102106 SIM40103013 Análise computadorizada da voz 40103013 40103013 SIM40103021 Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas ‐ monocular (GDX) SIM40103030 Análise computadorizada do segmento anterior ‐ monocular 40103030 40103030 SIM40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) SIM40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) 40103056 40103056 SIM40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 51010194 40103064 SIM40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 51010020 40103072 SIM40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) ‐ Peep‐show 51010038 40103080 SIM40103099 Audiometria vocal ‐ pesquisa de limiar de discriminação 51010046 40103099 SIM40103102 Audiometria vocal ‐ pesquisa de limiar de inteligibilidade 51010054 40103102 SIM40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 51010070 40103110 SIM40103129 Avaliação neurofisiológica  da função  sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) SIM40103137 Campimetria computadorizada ‐ monocular 50010042 40103137 SIM40103145 Variação de contingente negativo (PE/Tardio) 40103145 40103145 SIM SIM40103153 Craniocorporografia SIM40103161 Decay do reflexo estapédico 51010291 40103161 SIM SIM40103170 EEG de rotina 22010017 40103170 SIM40103188 EEG intra‐operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) ‐ por hora de monitorização 22010297 40103188 SIM SIM40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 40103196 40103196 SIM SIM40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) 22010041 40103200 SIM40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 22010050 40103234 SIM40103242 Eletro‐oculografia ‐ monocular 50010077 40103242 SIM40103250 Eletro‐retinografia ‐ monocular 50010069 40103250 SIM40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 51010089 40103269 SIM40103277 Eletrocorticografia intra‐operatória (ECOG) ‐ por hora de monitorização 22010300 40103277 SIM SIM40103285 Eletroglotografia 51010470 40103285 SIM SIM40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial 22010130 40103307 SIM40103315 Eletroneuromiografia de MMII 22010130 40103315 SIM40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 22010130 40103323 SIM40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 22010130 40103323 SIM40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 40103340 40103340 SIM40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 40103358 40103358 SIM40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 56010079 40103366 SIM40103374 EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) 22010211 40103374 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 63 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 22010211 40103382 SIM40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 22010211 40103390 SIM40103404 Espectrografia vocal 51010488 40103404 SIM40103412 Gustometria 51010119 40103412 SIM40103420 Imitanciometria de alta frequência SIM40103439 Impedanciometria 51010127 40103439 SIM40103447 Método de Proetz (por sessão) 51010135 40103447 SIM40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 51010399 40103455 SIM40103463 Otoemissões evocadas transientes 51010399 40103463 SIM40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope ‐ monocular SIM40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 51010186 40103480 SIM40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA‐TC) 51010194 40103498 SIM40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 51010305 40103501 SIM40103510 Poligrafia de recém‐nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 22010270 40103510 SIM40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 29020190 40103528 SIM40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 22010149 40103579 SIM40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 29020190 40103579 SIM40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 22010149 40103536 SIM40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 29020190 40103544 SIM40103552 Posturografia SIM40103560 Potencial evocado ‐ P300 22010181 40103560 SIM40103579 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA‐ML) bilateral 22010114 40103579 SIM40103587 Potencial somato‐sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas 22010122 40103587 SIM40103595 Potencial evocado gênito‐cortical (PEGC) 22010173 40103595 SIM40103609 Potencial evocado motor ‐ PEM (bilateral) 22010220 40103609 SIM40103617 Potencial evocado somato‐sensitivo ‐ membros inferiores (PESS) 22010165 40103617 SIM40103625 Potencial evocado somato‐sensitivo ‐ membros superiores (PESS) 22010122 40103625 SIM40103633 Potencial evocado visual (PEV) 22010106 40103633 SIM40103641 Provas de função tubária 45010056 40103641 SIM SIM40103650 Registro do nistagmo pendular 51010321 40103650 SIM40103668 Rinomanometria computadorizada 51010208 40103668 SIM40103676 Rinometria acústica SIM40103684 Reflexo cutâneo‐simpático SIM40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) SIM40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 40103722 40103722 SIM40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 22010262 40103730 SIM40103749 Vectoeletronistagmografia ‐ computadorizada 51010283 40103749 SIM40103757 Vídeo‐eletrencefalografia contínua não invasiva ‐ 12 horas (vídeo EEG/NT) 22010289 40103757 SIM SIM40103765 Videonistagmografia infravermelha SIM40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção SIM40103790 Audiometrias de altas frequências SIM40103803 Avaliação da função auditiva central 51010194 40103498 SIM40103811 Eletrodiagnóstico SIM40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético 51010275 41401476 SIM40103838 Prova de Doerfler‐Stewart SIM40103846 Prova de Stenger SIM40103854 Teste de Fowler SIM40104010 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) ‐ por articulação 25010131 40104010 SIM40104028 Cronaximetria 25010018 40104028 SIM40104036 Curva  I/T ‐ medida de latência de nervo periférico 25010026 40104036 SIM40104044 Ergotonometria músculo‐esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 64 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40104125 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 25010140 40104125 SIM40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 29020042 40105016 SIM40105024 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases 29010047 40105024 SIM40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 29010047 40105032 SIM40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 29020123 40105040 NÃO40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 29020131 40105059 NÃO40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 29020140 40105067 NÃO40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 29020204 40105075 SIM40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 29020255 40105083 SIM40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 29020255 40105091 SIM40105105 Espirografia Simples ‐ capacidade vital lenta SIM40105113 Regulação ventilatória ‐ 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório SIM40105121 Regulação ventilatória ‐ 2) determinação da pressão de oclusão SIM40105130 Regulação ventilatória ‐ 3) resposta a hipoxia e hipercapnia SIM40201015 Amnioscopia 45010161 40201015 SIM40201023 Anuscopia (interna e externa) 45010021 40201023 SIM40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 24030040 40201031 SIM40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral 24030090 40201058 SIM40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 56010036 40201066 SIM40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 23010010 40201074 SIM40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 23010029 40201082 SIM40201090 Colonoscopia com magnificação 40201090 40201090 SIM40201104 Ecoendoscopia alta 40201104 40901343 SIM40201112 Ecoendoscopia baixa 40901343 40901343 SIM40201120 Endoscopia digestiva alta 23010037 40201120 SIM40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 40201139 40201139 SIM SIM40201147 Enteroscopia 40201147 40201147 SIM40201155 Histeroscopia diagnóstica 45010137 40201155 SIM40201163 Laparoscopia 23010045 40201163 SIM SIM40201171 Retossigmoidoscopia flexível 23010061 40201171 SIM40201180 Retossigmoidoscopia rígida 23010053 40201180 SIM40201201 Vídeo‐endoscopia do esfíncter velo‐palatino com ótica rígida 51010437 40201201 SIM40201210 Vídeo‐endoscopia naso‐sinusal com ótica flexível 51010410 40201210 SIM40201228 Vídeo‐endoscopia naso‐sinusal com ótica rígida 51010410 40201228 SIM40201236 Vídeo‐laringo‐estroboscopia com endoscópio flexível 51010461 40201236 SIM40201244 Vídeo‐laringo‐estroboscopia com endoscópio rígido 51010461 40201244 SIM40201252 Vídeo‐faringo‐laringoscopia com endoscópio flexível 51010453 40201252 SIM40201260 Vídeo‐faringo‐laringoscopia com endoscópio rígido 51010453 40201260 SIM40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 56040784 40201279 SIM40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 56010117 40201287 SIM40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 40202020 40202020 SIM40201317 Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica SIM40201325 Videoquimografia laríngea SIM40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 40201120 40201120 SIM40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 40202011 40202011 SIM SIM40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 23020148 40202038 SIM40202046 Biópsias por laparoscopia 23020199 40202046 SIM SIM40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 24030074 40202054 SIM SIM40202062 Cecostomia 40202062 40202062 SIM SIM40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 40202070 40202070 SIM SIM40202089 Colagem de fístula por via endoscópica SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 65 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 24050016 40202097 SIM SIM40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 24050024 40202100 SIM SIM40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 23020016 40202119 SIM SIM40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 24050032 40202127 SIM SIM40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 23020245 40202135 SIM40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 23020229 40202143 SIM SIM40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 24050040 40202151 SIM SIM40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 24050059 40202160 SIM SIM40202178 Dilatação de estenose laringo‐traqueo‐brônquica 24050067 40202178 SIM SIM40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 23020024 40202186 SIM SIM40202194 Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia 23020245 40202194 SIM SIM40202208 Diverticulotomia 23020113 40202208 SIM SIM40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 23020180 40202216 SIM SIM40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia SIM40202232 Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco SIM40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 23020148 40202240 SIM SIM40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 23020059 40202259 SIM SIM40202267 Estenostomia endoscópica 23020288 40202267 SIM SIM40202283 Gastrostomia endoscópica 23020121 40202283 SIM SIM40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 23020245 40202291 SIM SIM40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 23020172 40202305 SIM SIM40202313 Hemostasias de cólon 23020210 40202313 SIM40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 24020010 40202330 SIM SIM40202348 Introdução de prótese no esôfago 23020067 40202348 SIM SIM40202356 Jejunostomia endoscópica 23020300 40202356 SIM SIM40202364 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 24010057 40202364 SIM SIM40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) 24010022 40202372 SIM40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 24010030 40202399 SIM SIM40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) 24020028 40202410 SIM40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) 24010014 40202429 SIM40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 24010014 40202437 SIM40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal 24050016 40202445 NÃO40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 23020261 40202453 SIM40202470 Mucosectomia 23020083 40202470 SIM SIM40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 51010380 40202488 SIM40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 23020016 40202496 SIM SIM40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 23020083 40202500 SIM SIM40202518 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 23020083 40202518 SIM SIM40202526 Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático 23010029 40202526 SIM SIM40202534 Passagem de sonda naso‐enteral 23020130 40202534 NÃO40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 23020091 40202542 SIM40202550 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) 23020075 40202550 SIM40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 23020202 40202569 SIM40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 23020105 40202577 SIM40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 24050075 40202585 SIM40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 24030031 40202593 SIM40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 23020237 40202607 SIM40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) 23020296 40202615 SIM40202623 Traqueostomia por punção percutânea 41130081 40202623 SIM SIM40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 24050091 40202631 SIM SIM40202640 Uretrotomia endoscópica 53040295 40202640 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 66 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 23010029 40201082 SIM40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 23010029 40202143 SIM40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 31004296 31004296 SIM40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 23010061 40201171 SIM40202704 Colonoscopia com estenostomia 23010029 40202267 SIM40202712 Colonoscopia com mucosectomia 40202470 40202470 SIM40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 23010053 40201180 SIM40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 31004296 31004296 SIM40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia 40202747 40201120 SIM40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula SIM40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor 24010065 30206073 SIM SIM40301010 3‐metil histidina, dosagem no soro 28130030 40301010 NÃO40301028 5‐nucleotidase 28011171 40301028 NÃO40301036 Acetaminofen 40301036 40301036 SIM40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos 28010523 40301044 NÃO40301052 Acetona, dosagem no soro SIM40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) 28010027 40301060 NÃO40301079 Ácido beta hidroxi butírico SIM40301087 Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos 28010060 40301087 NÃO40301095 Ácido glioxílico SIM40301109 Ácido láctico (lactato) 28010116 40301109 NÃO40301109 Ácido láctico (lactato) 28090209 40301109 NÃO40301117 Ácido orótico 26060019 40301117 NÃO40301125 Ácido oxálico 28010132 40301125 NÃO40301133 Ácido pirúvico 28130022 40301133 NÃO40301141 Ácido siálico 28010159 40301141 NÃO40301150 Ácido úrico 28010175 40301150 NÃO40301168 Ácido valpróico 28010183 40301168 NÃO40301176 Ácidos biliares SIM40301184 Ácidos graxos livres 28010086 40301184 NÃO40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 28130030 40301192 NÃO40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 40301206 40301206 SIM SIM40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 40301214 40301214 SIM SIM40301222 Albumina 40301222 40301222 SIM40301230 Aldolase 28010205 40301230 NÃO40301249 Alfa‐1‐antitripsina, dosagem no soro 28010221 40301249 NÃO40301257 Alfa‐1‐glicoproteína ácida 28010230 40301257 NÃO40301265 Alfa‐2‐macroglobulina 28010248 40301265 NÃO40301273 Alumínio, dosagem no soro 28011490 40301273 NÃO40301281 Amilase 28010256 40301281 NÃO40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 28130430 40301290 NÃO40301303 Amiodarona 40301303 40301303 SIM40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) 28010671 40301311 NÃO40301320 Amônia 28010264 40301320 NÃO40301338 Anfetaminas, dosagem 28130448 40301338 SIM SIM40301346 Antibióticos, dosagem no soro, cada 28011503 40301346 NÃO40301354 Apolipoproteína A (Apo A) 28011678 40301354 NÃO40301362 Apolipoproteína B (Apo B) 28011678 40301362 NÃO40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) 28010280 40301370 NÃO40301389 Beta‐glicuronidase 28010272 40301389 NÃO40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) 28010299 40301397 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 67 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40301400 Cálcio 28010329 40301400 NÃO40301419 Cálcio iônico 28010337 40301419 NÃO40301427 Capacidade de fixação de ferro 28010345 40301427 NÃO40301435 Carbamazepina 28010353 40301435 NÃO40301443 Carnitina livre SIM40301451 Carnitina total e frações SIM40301460 Caroteno 28010361 40301460 NÃO40301478 Ceruloplasmina 28010370 40301478 NÃO40301486 Ciclosporina, methotrexate ‐ cada 28011660 40301486 NÃO40301494 Clearance de ácido úrico 28010400 40301494 NÃO40301508 Clearance de creatinina 28010426 40301508 NÃO40301516 Clearance de fosfato 28010434 40301516 NÃO40301524 Clearance de uréia 28010450 40301524 NÃO40301532 Clearance osmolar SIM40301540 Clomipramina 40301540 40301540 SIM40301559 Cloro 28010477 40301559 NÃO40301567 Cobre 28010485 40301567 NÃO40301567 Cobre 28130464 40301567 NÃO40301567 Cobre 28150287 40301567 NÃO40301575 Cocaína, dosagem SIM40301583 Colesterol (HDL) 28010493 40301583 NÃO40301591 Colesterol (LDL) 28011511 40301591 NÃO40301605 Colesterol total 28010507 40301605 NÃO40301613 Cotinina SIM40301621 Creatina 28010531 40301621 NÃO40301630 Creatinina 28040970 40301630 NÃO40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) 28010558 40301648 NÃO40301656 Creatino fosfoquinase ‐ fração MB ‐ massa 28010566 40301656 NÃO40301664 Creatino fosfoquinase ‐ fração MB ‐ atividade 28010566 40301664 NÃO40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) 28040996 40301672 SIM SIM40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) 28130162 40301672 SIM SIM40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 28050185 40301680 NÃO40301699 Desidrogenase alfa‐hidroxibutírica 28010620 40301699 NÃO40301702 Desidrogenase glutâmica 28010639 40301702 NÃO40301710 Desidrogenase isocítrica SIM40301729 Desidrogenase láctica 28010655 40301729 NÃO40301737 Desidrogenase láctica ‐ isoenzimas fracionadas 28010663 40301737 NÃO40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) 28010671 40301745 NÃO40301753 Digitoxina ou digoxina 28010680 40301753 NÃO40301753 Digitoxina ou digoxina 28010698 40301753 NÃO40301761 Eletroferese de proteínas 28010736 40301761 NÃO40301770 Eletroforese de glicoproteínas 28010710 40301770 NÃO40301788 Eletroforese de lipoproteínas 28010728 40301788 NÃO40301796 Enolase 28011694 40301796 NÃO40301800 Etossuximida 28010744 40301800 NÃO40301818 Fenilalanina, dosagem 28011481 40301818 NÃO40301818 Fenilalanina, dosagem 26060035 40301818 NÃO40301826 Fenitoína 28010752 40301826 NÃO40301834 Fenobarbital 28010760 40301834 NÃO40301842 Ferro sérico 28010809 40301842 NÃO40301850 Formaldeído 28010817 40301850 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 68 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40301869 Fosfatase ácida fração prostática 28010833 40301869 NÃO40301869 Fosfatase ácida fração prostática 28010841 40301869 NÃO40301877 Fosfatase ácida total 28010825 40301877 NÃO40301885 Fosfatase alcalina 28010850 40301885 NÃO40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 28010868 40301893 NÃO40301907 Fosfatase alcalina fração óssea ‐ Elisa 28011740 40301907 NÃO40301915 Fosfatase alcalina termo‐estável 28010876 40301915 NÃO40301923 Fosfolipídios 28010884 40301923 NÃO40301931 Fósforo 28010892 40301931 NÃO40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 28010906 40301940 NÃO40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 28011554 40301958 NÃO40301966 Frutose 28010914 40301966 NÃO40301974 Galactose 28010922 40301974 NÃO40301974 Galactose 28010930 40301974 NÃO40301982 Galactose 1‐fosfatouridil transferase, dosagem 26090015 40301982 SIM SIM40301990 Gama‐glutamil transferase 28010957 40301990 NÃO40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 28010965 40302016 NÃO40302024 Gasometria + Hb + Ht + Na +  K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) 28011759 40302024 NÃO40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose 28011562 40302032 NÃO40302040 Glicose 28010973 40302040 NÃO40302059 Glicose‐6‐fosfato deidrogenase (G6FD) 28010981 40302059 NÃO40302067 Haptoglobina 28011015 40302067 NÃO40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) 28011023 40302075 NÃO40302083 Hemoglobina plasmática livre 28011031 40302083 NÃO40302091 Hexosaminidase A 40302091 40302091 SIM SIM40302105 Hidroxiprolina 28011040 40302105 NÃO40302113 Homocisteína 28130243 40302113 NÃO40302113 Homocisteína 28130243 40302113 NÃO40321215 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico 28100581 40310124 SIM SIM40302121 Imipramina ‐ desipramina 40302121 40302121 SIM40302130 Amilase ou alfa‐amilase, isoenzimas 28011767 40302130 NÃO40302148 Isomerase fosfohexose SIM40302156 Isoniazida 40302156 40302156 SIM40302164 Lactose, teste de tolerância 28011570 40302164 NÃO40302172 Leucino aminopeptidase SIM40302180 Lidocaina 40302180 40302180 SIM40302199 Lipase 28011082 40302199 NÃO40302202 Lipase lipoprotéica SIM40302210 Lipoproteína (a) ‐ Lp (a) SIM40302229 Lítio 28011112 40302229 NÃO40302237 Magnésio 28011120 40302237 NÃO40302245 Mioglobina, dosagem 28011708 40302245 NÃO40302253 Nitrogênio amoniacal SIM40302261 Nitrogênio total SIM40302270 Osmolalidade 28011180 40302270 NÃO40302288 Oxcarbazepina, dosagem 28011775 40302288 NÃO40302296 Piruvato quinase 40302296 40302296 SIM40302300 Porfirinas quantitativas (cada) 28011201 40302300 NÃO40302318 Potássio 28011228 40302318 NÃO40302326 Pré‐albumina 40302326 40302326 SIM40302334 Primidona 28011236 40302334 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 69 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40302342 Procainamida 40302342 40302342 SIM40302350 Propanolol 40302350 40302350 SIM40302369 Proteína ligadora do retinol SIM40302377 Proteínas totais 28011600 40302377 NÃO40302385 Proteínas totais albumina e globulina 28011244 40302385 NÃO40302393 Quinidina 40302393 40302393 SIM40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) 28011252 40302407 NÃO40302415 Sacarose, teste de tolerância 28011619 40302415 NÃO40302423 Sódio 28011287 40302423 NÃO40302431 Sódio 40302431 40302431 SIM SIM40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) SIM40302458 Tacrolimus 40302458 40302458 SIM40302466 Tálio, dosagem SIM40302474 Teofilina 28011333 40302474 NÃO40302482 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 28011325 40302482 NÃO40302490 Tirosina 26060060 40302490 NÃO40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) 28011368 40302504 NÃO40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) 28011376 40302512 NÃO40302520 Transferrina 28011384 40302520 NÃO40302539 Triazolam 40302539 40302539 SIM40302547 Triglicerídeos 28011392 40302547 NÃO40302555 Trimipramina 40302555 40302555 SIM40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) 28011716 40302563 NÃO40302571 Troponina 28011783 40302571 NÃO40302580 Uréia 28011414 40302580 NÃO40302598 Urobilinogênio 28011422 40302598 NÃO40302601 Vitamina A, dosagem 28011724 40302601 NÃO40302610 Vitamina E SIM40302628 Xilose, teste de absorção à 28010701 40302628 NÃO40302636 Lipídios totais 28011090 40302636 NÃO40302644 Maltose, teste de tolerância 28011589 40302644 NÃO40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa 28011597 40302652 NÃO40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa 26050021 40302652 NÃO40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa 26060051 40302652 NÃO40302660 Mucoproteínas SIM40302679 Ocitocinase, dosagem 28011643 40302679 NÃO40302687 Procalcitonina SIM40302695 Colesterol (VLDL) 28011520 40302695 NÃO40302709 Teste oral de tolerância à glicose ‐ 2 dosagens 40302032 40302032 SIM40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução 40301770 40301770 SIM SIM40302725 Imunofixação ‐ cada fração 40302725 40302725 SIM SIM40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) 28011023 40302075 NÃO40302741 Lamotrigina 40302741 40302741 SIM SIM40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) 28011104 40301788 NÃO40302768 PAPP‐A 40302768 40302768 SIM40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP 40302776 40302776 SIM40302784 Vitamina B1, dosagem SIM40302792 Vitamina B2, dosagem SIM40302806 Vitamina B3, dosagem SIM40302814 Vitamina B6, dosagem SIM40302822 Vitamina D2, dosagem SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 70 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) 40302830 40302830 SIM SIM40302849 Vitamina K, dosagem SIM40302857 6‐Monoacetilmorfina urinária SIM40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem SIM40302873 Ácido Gama‐hidroxibutirico, dosagem soro SIM40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro 31120482 40712230 SIM SIM40302890 Ácidos graxos cadeia longa 26060019 40502066 SIM SIM40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa 26060019 40502066 SIM SIM40302911 AP 50, dosagem SIM40302920 Atividade de precalicreina SIM40302938 Beta 2 transferrina SIM40302946 Bilirrubina transcutânea [labo] 28010299 40301397 SIM SIM40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP) SIM40302962 Cistatina C SIM40302970 Clearance de água livre SIM40302989 Clearance de amilase SIM40302997 Colágeno ensaio de ligação SIM40303012 Alfa ‐1‐antitripsina, (fezes) 28030222 40303012 NÃO40303012 Alfa ‐1‐antitripsina, (fezes) 28030214 40303012 NÃO40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 28030133 40303020 NÃO40303039 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 28030010 40303039 NÃO40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes SIM40303055 Gordura fecal, dosagem 28030060 40303055 NÃO40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 28100468 40303063 NÃO40303071 Identificação de helmintos,  exame de fragmentos SIM40303080 Larvas (fezes), pesquisa 28030109 40303080 NÃO40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 28030117 40303098 NÃO40303101 Leveduras, pesquisa 28030125 40303101 NÃO40303110 Parasitológico 28030141 40303110 NÃO40303128 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante 28030150 40303128 NÃO40303136 Sangue oculto, pesquisa 28030176 40303136 NÃO40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 28030184 40303144 NÃO40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal 28030192 40303144 NÃO40303152 Substâncias redutoras nas fezes 28030249 40303152 NÃO40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 28030206 40303160 NÃO40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 40303179 40303179 SIM40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 28030052 40303187 NÃO40303195 Gordura fecal, pesquisa de SIM40303209 Helicobacter pylori nas fezes SIM40303217 Lactoferrina fecal SIM40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem  SIM40303233 Pesquisa de VRE SIM40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes) SIM40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 28041003 40304019 NÃO40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 28040023 40304019 NÃO40304027 Anticorpo anti A e B 28040040 40304027 NÃO40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 28040031 40304035 NÃO40304043 Anticorpos irregulares 28040058 40304043 NÃO40304043 Anticorpos irregulares 28040066 40304043 NÃO40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) 28040082 40304051 NÃO40304060 Antitrombina III, dosagem 28040090 40304060 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 71 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 28041011 40304078 NÃO40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 28061314 40304086 SIM SIM40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 28061322 40304086 SIM SIM40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 28061330 40304086 SIM SIM40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 28061349 40304086 SIM SIM40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 28060725 40304086 SIM SIM40304094 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB,  etc ‐ cada 28040120 40304094 NÃO40304108 Coombs direto 28040155 40304108 NÃO

40304116Enzimas  eritrocitárias,  (adenilatoquinase,  desidrogenase láctica,  fosfofructoquinase,  fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3  ‐ fosfato   desidrogenase, glicose  fosfato isomerase,  glicose 6 ‐ fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

28040163 40304116 NÃO

40304116Enzimas  eritrocitárias,  (adenilatoquinase,  desidrogenase láctica,  fosfofructoquinase,  fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3  ‐ fosfato   desidrogenase, glicose  fosfato isomerase,  glicose 6 ‐ fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

26060043 40304116 NÃO

40304132 Falcização, teste de 28040198 40304132 NÃO40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 28040309 40304140 NÃO40304159 Fator II, dosagem 28040201 40304159 NÃO40304167 Fator IX, dosagem 28040260 40304167 NÃO40304175 Fator V, dosagem 28040210 40304175 NÃO40304183 Fator VIII, dosagem 28040236 40304183 NÃO40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 28040244 40304191 NÃO40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 28040252 40304205 NÃO40304213 Fator X, dosagem 28040228 40304213 NÃO40304221 Fator XI, dosagem 28040279 40304221 NÃO40304230 Fator XII, dosagem 28040287 40304230 NÃO40304248 Fator XIII, pesquisa 28040295 40304248 NÃO40304256 Fenotipagem do sistema Rh‐Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) 28040325 40304256 NÃO40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 28040333 40304264 NÃO40304272 Filária, pesquisa 28040341 40304272 NÃO40304280 Grupo ABO, classificação reversa 31050085 40304280 NÃO40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) 28040350 40304299 NÃO40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) 28040368 40304302 NÃO40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 28040376 40304310 NÃO40304329 Hemácias fetais, pesquisa SIM40304337 Hematócrito, determinação do 28040414 40304337 NÃO40304345 Hemoglobina, dosagem 28040937 40304345 NÃO40304345 Hemoglobina, dosagem 28040422 40304345 NÃO40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 28040430 40304353 NÃO40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 28040481 40304361 NÃO40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 28040180 40304361 NÃO40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 28041151 40304361 NÃO40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 28040538 40304361 NÃO40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 28040562 40304361 NÃO40304370 Hemossedimentação, (VHS) 28040490 40304370 NÃO40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 28040503 40304388 NÃO40304396 Heparina, dosagem SIM40304400 Inibidor do TPA (PAI) SIM40304418 Leucócitos, contagem 28040520 40304418 NÃO40304434 Meta‐hemoglobina, determinação da 28040546 40304434 NÃO40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 28040570 40304450 NÃO40304469 Plasminogênio, dosagem 28040597 40304469 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 72 de 117

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Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40304477 Plasmódio, pesquisa 28040600 40304477 NÃO40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 28041089 40304485 NÃO40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo 28040619 40304493 SIM SIM40304507 Proteína C 28041097 40304507 NÃO40304515 Proteína S, teste funcional 28041100 40304515 NÃO40304523 Protoporfirina eritrocitária livre ‐ zinco 28040910 40304523 NÃO40304531 Prova do laço 28040643 40304531 NÃO40304540 Resistência globular, curva de 28040651 40304540 NÃO40304558 Reticulócitos, contagem 28040660 40304558 NÃO40304566 Retração do coágulo 28040678 40304566 NÃO40304574 Ristocetina, co‐fator, teste funcional, dosagem 28041127 40304574 NÃO40304582 Tempo de coagulação 28040694 40304582 NÃO40304582 Tempo de coagulação 28040708 40304582 NÃO40304590 Tempo de protrombina 28040732 40304590 NÃO40304604 Tempo de reptilase SIM40304612 Tempo de sangramento de IVY 28040775 40304612 NÃO40304612 Tempo de sangramento de IVY 28041135 40304612 NÃO40304620 Tempo de trombina 28040783 40304620 NÃO40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada 28040791 40304639 NÃO40304647 Tripanossoma, pesquisa 28040848 40304647 NÃO40304647 Tripanossoma, pesquisa 28060300 40304647 NÃO40304647 Tripanossoma, pesquisa 28040848 40304647 NÃO40304655 Tromboelastograma 28040856 40304655 NÃO40304663 Alfa‐2antiplasmina, teste funcional SIM40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO 40304671 40304671 SIM40304680 Fator VII 28040228 40304680 NÃO40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 28040295 40304698 NÃO40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 40304701 40304701 SIM SIM40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 28041070 40304710 SIM SIM40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) 28041062 40304728 SIM SIM40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) 27040860 40304728 SIM SIM40304736 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) 28041070 40304736 SIM SIM40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) SIM40304752 Inibidor do fator IX, dosagem 40304752 40304752 SIM40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 28040252 40304760 SIM SIM40304779 Produtos de degradação da fibrina, quantitativo SIM40304787 Proteína S livre, dosagem 28041100 40304787 NÃO40304795 Células LE 28040112 40304795 NÃO40304809 Consumo de protrombina 28040147 40304809 NÃO40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 28040171 40304817 NÃO40304825 Esplenograma (citologia) 28040899 40304825 NÃO40304833 Hemoglobina instalbilidade a 37 graus C SIM40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) SIM

40304850Hemoglobinopatia ‐ triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)

28041160 40304850 SIM

40304868 Estreptozima SIM40304876 Sulfo‐hemoglobina, determinação da 28040686 40304876 NÃO40304884 Coombs indireto 28040988 40403718 NÃO40304884 Coombs indireto 27040372 40403718 NÃO40304892 Mielograma 28040554 40304485 NÃO40304906 Dímero D 40304779 40304779 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 73 de 117

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40304914 Tempo de sangramento (Duke) 28040767 40304612 NÃO

40304922Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado)

28040139 40304922 NÃO

40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 28041119 40304930 NÃO40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 40304949 40304949 NÃO40304957 Adenograma (inclui hemograma) SIM40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem SIM40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue 28170156 40503062 SIM SIM40304981 Analisador da função plaquetaria PFA‐100 SIM40305015 1,25‐dihidroxi vitamina D 28050991 40305015 NÃO40305040 17‐cetogênicos (17‐CGS) SIM40305058 17‐cetogênicos cromatografia SIM40305066 17‐cetosteróides (17‐CTS) ‐ cromatografia 28050118 40305066 NÃO40305074 17‐cetosteróides relação alfa/beta 28050134 40305074 NÃO40305082 17‐cetosteróides totais (17‐CTS) 28050126 40305082 NÃO40305090 17‐hidroxipregnenolona 28050894 40305090 NÃO40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 28050517 40305112 NÃO40305120 Ácido homo vanílico 28130413 40305120 NÃO40305163 AMP cíclico 28050053 40305163 NÃO40305210 Cortisol livre 28050819 40305210 NÃO40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) 28010582 40305228 NÃO40305236 Curva insulínica  (6 dosagens) 28050177 40305236 NÃO40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 28051076 40305279 SIM SIM40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) 28050835 40305287 NÃO40305295 Eritropoietina 28050932 40305295 NÃO40305341 Gad‐Ab‐antidescarboxilase do ácido 28051009 40305341 NÃO40305368 Glucagon, dosagem 28051017 40305368 NÃO40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) 28050851 40305384 NÃO40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin‐like") 28050967 40305406 SIM40305422 Leptina SIM40305449 N‐telopeptídeo 28051033 40305449 SIM40305465 Paratormônio ‐ PTH ou fração (cada) 28050754 40305465 NÃO40305490 Piridinolina SIM40305503 Pregnandiol 28050398 40305503 NÃO40305511 Pregnantriol SIM40305546 Prova do LH‐Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) 28050452 40305546 NÃO40305554 Prova do LH‐Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) 28050460 40305554 NÃO40305562 Prova do TRH‐HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 28050487 40305562 NÃO40305570 Prova do TRH‐TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 28050495 40305570 NÃO40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica  NaCL 3% vasopressina) 28050444 40305589 NÃO40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) SIM40305600 Iodo protéico (PBI) SIM40305619 Lactogênico placentário hormônio SIM40305619 Lactogênico placentário hormônio SIM40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 28050762 40305627 NÃO40305635 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) SIM40305740 11‐desoxicorticosterona 40305740 40305740 SIM40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG‐Beta‐HCG) 31120229 40712320 SIM40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG‐Beta‐HCG) 28050347 40712320 SIM40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG‐Beta‐HCG) 28050746 40712320 SIM40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG‐Beta‐HCG) 31120229 40712320 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 74 de 117

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG‐Beta‐HCG) 28050347 40712320 NÃO40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG‐Beta‐HCG) 28050746 40712320 NÃO40305775 Macroprolactina 40712419 40712419 SIM40305783 17‐hidroxicorticosteróides (17‐OHS) 40305792 40305792 NÃO40306011 Adenovírus, IgG 28060016 40306011 NÃO40306020 Adenovírus, IgM 28060016 40306020 NÃO40306046 Anticandida ‐ IgG e IgM (cada) 28061292 40306046 NÃO40306054 Anti‐actina 28061837 40306054 NÃO40306062 Anti‐DNA 28060040 40306062 NÃO40306062 Anti‐DNA 28061845 40306062 NÃO40306070 Anti‐JO1 28061888 40306070 NÃO40306070 Anti‐JO1 28061870 40306070 NÃO40306089 Anti‐LA/SSB 28061144 40306089 NÃO40306089 Anti‐LA/SSB 28061896 40306089 NÃO40306097 Anti‐LKM‐1 28061829 40306097 NÃO40306100 Anti‐RNP 28061225 40306100 NÃO40306100 Anti‐RNP 28061942 40306100 NÃO40306119 Anti‐Ro/SSA 28060059 40306119 NÃO40306119 Anti‐Ro/SSA 28061136 40306119 NÃO40306119 Anti‐Ro/SSA 28061098 40306119 NÃO40306127 Anti‐Sm 28061152 40306127 NÃO40306135 Anticardiolipina ‐ IgA 28061780 40306135 NÃO40306143 Anticardiolipina ‐ IgG 28061780 40306143 NÃO40306151 Anticardiolipina ‐ IgM 28061705 40306151 NÃO40306160 Anticentrômero 28061810 40306160 NÃO40306178 Anticorpo anti‐DNAse B SIM40306186 Anticorpo anti‐hormônio do crescimento SIM40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) 28062612 40306194 NÃO40306208 Anticorpos anti‐ilhota de langherans 28061675 40306208 NÃO40306216 Anticorpos anti‐influenza A,  IgG SIM40306224 Anticorpos anti‐influenza A,  IgM SIM40306232 Anticorpos anti‐influenza B, IgG SIM40306240 Anticorpos anti‐influenza B, IgM SIM40306259 Anticorpos antiendomisio ‐ IgG, IgM, IgA (cada) 28062671 40306259 NÃO40306267 Anticorpos naturais ‐ isoaglutininas, pesquisas 28061209 40306267 NÃO40306275 Anticorpos naturais ‐ isoaglutininas, titulagem 28061217 40306275 NÃO40306283 Anticortex supra‐renal 28061080 40306283 NÃO40306291 Antiescleroderma (SCL 70) 28061730 40306291 NÃO40306291 Antiescleroderma (SCL 70) 28061853 40306291 NÃO40306305 Antigliadina (glúten) ‐ IgA 28061721 40306305 NÃO40306313 Antigliadina (glúten) ‐ IgG 28061721 40306313 NÃO40306321 Antigliadina (glúten) ‐ IgM SIM40306330 Antimembrana basal 28061900 40306330 NÃO40306348 Antimicrossomal 28060164 40306348 NÃO40306348 Antimicrossomal 31120466 40306348 NÃO40306356 Antimitocondria 28060121 40306356 NÃO40306364 Antimitocondria, M2 28061918 40306364 NÃO40306372 Antimúsculo cardíaco 28061926 40306372 NÃO40306380 Antimúsculo estriado 28061128 40306380 NÃO40306399 Antimúsculo liso 28060130 40306399 NÃO40306402 Antineutrófilos (anca)  C 28061934 40306402 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 75 de 117

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40306410 Antineutrófilos (anca)  P 28061934 40306410 NÃO40306429 Antiparietal 28060032 40306429 NÃO40306437 Antiperoxidase tireoideana 28061861 40306437 NÃO40306445 Aslo 28060180 40306445 NÃO40306453 Aspergilus, reação sorológica 28061268 40306453 NÃO40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada 40306461 40306461 SIM SIM40306470 Beta‐2‐microglobulina 28061276 40306470 NÃO40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo 28062647 40306488 NÃO40306496 Blastomicose, reação sorológica 28060261 40306496 NÃO40306500 Brucela ‐ IgG 28061977 40306500 NÃO40306518 Brucela ‐ IgM 40306518 40306518 SIM40306526 Brucela, prova rápida SIM40306534 C1q 28061985 40306534 NÃO40306542 C3 proativador 40306542 40306542 SIM40306550 C3A (fator B) 28062000 40306550 NÃO40306569 CA 50 SIM40306577 CA‐242 SIM40306585 CA‐27‐29 SIM40306593 Caxumba, IgG 28060296 40306593 NÃO40306607 Caxumba, IgM 28062035 40306607 NÃO40306615 Chagas IgG 28060318 40306615 NÃO40306615 Chagas IgG 28060326 40306615 NÃO40306615 Chagas IgG 28061756 40306615 NÃO40306623 Chagas IgM 28060326 40306623 NÃO40306623 Chagas IgM 28061756 40306623 NÃO40306631 Chlamydia ‐ IgG 28100140 40306631 NÃO40306640 Chlamydia ‐ IgM 28100140 40306640 NÃO40306658 Cisticercose, AC 28060350 40306658 NÃO40306658 Cisticercose, AC 28060350 40306658 NÃO40306666 Citomegalovírus IgG 28060377 40306666 NÃO40306666 Citomegalovírus IgG 28062078 40306666 NÃO40306674 Citomegalovírus IgM 28061640 40306674 NÃO40306674 Citomegalovírus IgM 28062086 40306674 NÃO40306682 Clostridium difficile, toxina A 28062094 40306682 NÃO40306690 Complemento C2 28061993 40306690 NÃO40306704 Complemento C3 28060385 40306704 NÃO40306712 Complemento C4 28060393 40306712 NÃO40306720 Complemento C5 SIM40306739 Complemento CH‐100 40306739 40306739 SIM40306747 Complemento CH‐50 28060407 40306747 NÃO40306755 Crio‐aglutinina, globulina, dosagem, cada 28061306 40306755 NÃO40306755 Crio‐aglutinina, globulina, dosagem, cada 28061543 40306755 NÃO40306763 Crio‐aglutinina, globulina, pesquisa, cada 28060415 40306763 NÃO40306763 Crio‐aglutinina, globulina, pesquisa, cada 28060423 40306763 NÃO40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 28061063 40306771 SIM40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) 28040635 40306771 SIM40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 28061047 40306780 NÃO40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 28060717 40306780 NÃO40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed 28061446 40306780 NÃO40306798 Dengue ‐ IgG e IgM (cada) 28062558 40306798 NÃO40306801 Echovírus (painel) sorologia para 28062655 40306801 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 76 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 28060458 40306810 NÃO40306828 Equinococose, IDR SIM40306836 Esporotricose, reação sorológica SIM40306844 Esporotriquina, IDR SIM40306852 Fator antinúcleo, (FAN) 28060148 40306852 NÃO40306852 Fator antinúcleo, (FAN) 28062124 40306852 NÃO40306852 Fator antinúcleo, (FAN) 28062132 40306852 NÃO40306860 Fator reumatóide, quantitativo 28062140 40306860 NÃO40306879 Filaria sorologia 28062159 40306879 NÃO40306887 Genotipagem do sistema HLA 28061055 40306887 SIM SIM40306887 Genotipagem do sistema HLA 28061071 40306887 SIM SIM40306895 Giardia, reação sorológica 28061772 40306895 NÃO40306909 Helicobacter pylori ‐ IgA 28062183 40306909 NÃO40306917 Helicobacter pylori ‐ IgG 28062183 40306917 NÃO40306925 Helicobacter pylori ‐ IgM 28062183 40306925 NÃO40306933 Hepatite A ‐ HAV ‐ IgG 28060105 40306933 NÃO40306941 Hepatite A ‐ HAV ‐ IgM 28060113 40306941 NÃO40306950 Hepatite B ‐ HBCAC ‐ IgG (anti‐core IgG ou Acoreg) 28060067 40306950 NÃO40306968 Hepatite B ‐ HBCAC ‐ IgM (anti‐core IgM ou Acorem) 28061195 40306968 NÃO40306976 Hepatite B ‐ HBeAC (anti HBE) 28060075 40306976 NÃO40306984 Hepatite B ‐ HBeAG (antígeno "E") 28060237 40306984 NÃO40306992 Hepatite B ‐ HBSAC (anti‐antígeno de superfície) 28060083 40306992 NÃO40307018 Hepatite B ‐ HBSAG (AU, antígeno austrália) 28060210 40307018 NÃO40307018 Hepatite B ‐ HBSAG (AU, antígeno austrália) 31120059 40307018 NÃO40307026 Hepatite C ‐ anti‐HCV 28061659 40307026 NÃO40307034 Hepatite C ‐ anti‐HCV ‐ IgM 28061659 40307034 NÃO40307042 Hepatite C ‐ imunoblot 40307042 40307042 SIM40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG 28061160 40307050 NÃO40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM 28061160 40307069 NÃO40307077 Hepatite delta, antígeno SIM40307085 Herpes simples ‐ IgG 28061373 40307085 NÃO40307093 Herpes simples ‐ IgM 28061381 40307093 NÃO40307107 Herpes zoster ‐ IgG 28061390 40307107 NÃO40307115 Herpes zoster ‐ IgM 28061403 40307115 NÃO

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase‐dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

28060563 40307123 NÃO

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase‐dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

28060288 40307123 NÃO

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase‐dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

28060490 40307123 NÃO

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase‐dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

28060997 40307123 NÃO

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase‐dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

42010055 40307123 NÃO

40307131 Histamina, dosagem SIM40307140 Histona 28061764 40307140 NÃO40307158 Histoplasmose, reação sorológica 28060571 40307158 NÃO40307166 HIV ‐ antígeno P24 28061535 40307166 NÃO40307166 HIV ‐ antígeno P24 27041093 40307166 NÃO40307166 HIV ‐ antígeno P24 27041107 40307166 NÃO40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 28061179 40307174 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 77 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 27040909 40307174 NÃO40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 28061691 40307182 NÃO40307190 HLA‐DR 28170040 40307190 SIM SIM40307204 HLA‐DR+DQ 28170059 40307204 NÃO40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 28062221 40307212 NÃO40307220 IgA 28060598 40307220 NÃO40307220 IgA 28090160 40307220 NÃO40307239 IgA na saliva 40307239 40307239 SIM40307247 IgD 28062230 40307247 NÃO40307255 IgE, grupo específico, cada 28062400 40307255 NÃO40307263 IgE, por alérgeno, cada (cada) 28062418 40307263 NÃO40307271 IgE, total 28060601 40307271 NÃO40307280 IgG 28060610 40307280 NÃO40307280 IgG 28090160 40307280 NÃO40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) 28062248 40307298 NÃO40307301 IgM 28060628 40307301 NÃO40307301 IgM 28090160 40307301 NÃO40307310 Imunocomplexos circulantes SIM40307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji SIM40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 28060636 40307336 NÃO40307344 Inibidor de C1 esterase 28062256 40307344 NÃO40307344 Inibidor de C1 esterase 28060660 40307344 NÃO40307352 Isospora, pesquisa de antígeno 40307352 40307352 SIM40307360 Ito (cancro mole), IDeR SIM40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR SIM40307387 Legionella ‐ IgG e IgM (cada) 28062264 40307387 NÃO40307395 Leishmaniose ‐ IgG e IgM (cada) 28061551 40307395 NÃO40307409 Leptospirose ‐ IgG 28062272 40307409 NÃO40307417 Leptospirose ‐ IgM 28062280 40307417 NÃO40307425 Leptospirose, aglutinação 28060709 40307425 NÃO40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT‐4) (CD‐4+) citometria de fluxo 28060733 40307433 SIM SIM40307441 Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT‐8) (D‐8) citometria de fluxo 28060741 40307441 SIM SIM40307450 Listeriose, reação sorológica 28060750 40307450 NÃO40307468 Lyme ‐ IgG 28061713 40307468 NÃO40307476 Lyme ‐ IgM 28061713 40307476 NÃO40307484 Malária ‐ IgG 28060768 40307484 NÃO40307492 Malária ‐ IgM 28060768 40307492 NÃO40307506 Mantoux, IDeR SIM40307514 MCA (antígeno cárcino‐mamário) SIM40307522 Micoplasma pneumoniae ‐ IgG 28060784 40307522 NÃO40307522 Micoplasma pneumoniae ‐ IgG 28062299 40307522 NÃO40307522 Micoplasma pneumoniae ‐ IgG 28062310 40307522 NÃO40307530 Micoplasma pneumoniae ‐ IgM 28060784 40307530 NÃO40307530 Micoplasma pneumoniae ‐ IgM 28062302 40307530 NÃO40307530 Micoplasma pneumoniae ‐ IgM 28062329 40307530 NÃO40307565 Mononucleose ‐ Epstein BARR ‐ IgG 28060091 40307565 NÃO40307573 Mononucleose, anti‐VCA (EBV) IgG 28061357 40307573 NÃO40307581 Mononucleose, anti‐VCA (EBV) IgM 28061357 40307581 NÃO40307590 Montenegro, IDeR SIM40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) 40307603 40307603 SIM SIM40307611 Parvovírus ‐ IgG, IgM (cada) 40307611 40307611 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 78 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem SIM40307638 PPD (tuberculina), IDeR 28060849 40307638 NÃO40307654 Proteína C, teste imunológico SIM40307662 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) SIM40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 28062582 40307689 NÃO40307697 Rubéola ‐ IgG 28060911 40307697 NÃO40307700 Rubéola ‐ IgM 28060903 40307700 NÃO40307719 Schistosomose ‐ IgG 28060946 40307719 NÃO40307727 Schistosomose ‐ IgM 28060946 40307727 NÃO40307735 Sífilis ‐ FTA‐ABS‐IgG 28060954 40307735 NÃO40307735 Sífilis ‐ FTA‐ABS‐IgG 28060520 40307735 NÃO40307743 Sífilis ‐ FTA‐ABS‐IgM 28062345 40307743 NÃO40307751 Sífilis ‐ TPHA 28060989 40307751 NÃO40307760 Sífilis ‐ VDRL 28061004 40307760 NÃO40307778 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) SIM40307786 Teste respiratório para H. Pylori SIM40307794 Toxocara cannis ‐ IgG 28061578 40307794 NÃO40307808 Toxocara cannis ‐ IgM 28061578 40307808 NÃO40307816 Toxoplasmina, IDeR SIM40307824 Toxoplasmose IgG 28061497 40307824 NÃO40307824 Toxoplasmose IgG 28060962 40307824 NÃO40307832 Toxoplasmose IgM 28060970 40307832 NÃO40307832 Toxoplasmose IgM 28061497 40307832 NÃO40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 28100719 40307840 NÃO40307859 Vírus sincicial respiratório ‐ Elisa ‐ IgG 28062604 40307859 NÃO40307867 Waaler‐Rose (fator reumatóide) 28061012 40307867 NÃO40307875 Western Blot (anticorpos anti‐HIV) 28061527 40307875 NÃO40307883 Western Blot (anticorpos anti‐HTVI ou HTLVII) (cada) 28061527 40307883 NÃO40307891 Widal, reação de SIM40307905 Alérgenos ‐ perfil antigênico (painel C/36 antígenos) 28062426 40307905 NÃO40307913 Anti‐DMP SIM40307921 Anti‐hialuronidase, determinação da SIM40307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa SIM40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI 28061101 40307948 NÃO40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI 28061110 40307948 NÃO40307956 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) SIM40307964 Chagas, hemoaglutinação 28062043 40307964 NÃO40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 28060334 40307972 NÃO40307999 Complemento C3, C4 ‐ turbid. ou nefolométrico C3A 28062108 40307999 NÃO40308014 Crioglobulinas, caracterização ‐ imunoeletroforese 28062116 40308014 NÃO40308022 DNCB ‐ teste de contato 28060440 40308022 NÃO40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) 28060504 40308030 NÃO40308049 Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR SIM40308065 Gonococo ‐ hemaglutinação (HA) SIM40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla SIM40308090 NBT estimulado 28061420 40308090 NÃO40308120 Sarampo ‐ anticorpos IgG 28062620 40308120 NÃO40308120 Sarampo ‐ anticorpos IgG 28060920 40308120 NÃO40308138 Sarampo ‐ anticorpos IgM 28062620 40308138 NÃO40308138 Sarampo ‐ anticorpos IgM 28060920 40308138 NÃO40308154 Toxoplasmose ‐ IgA 28062353 40308154 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 79 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40308162 Varicela, IgG 28061500 40308162 NÃO40308162 Varicela, IgG 28062361 40308162 NÃO40308162 Varicela, IgG 28062372 40308162 NÃO40308170 Varicela, IgM 28061500 40308170 NÃO40308170 Varicela, IgM 28062388 40308170 NÃO40308170 Varicela, IgM 28062396 40308170 NÃO40308197 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta 28061519 40308197 NÃO40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação SIM40308219 Anticorpo anti Saccharamyces ‐ ASCA SIM40308235 HER‐2 ‐ dosagem do receptor SIM40308243 Poliomelite sorologia SIM40308251 Proteína Amiloide A SIM40308278 Schistosomose, pesquisa SIM40308286 Sífilis anticorpo total 40307735 40307735 SIM40308294 Sífilis IgM 28062345 40307743 NÃO40308308 Amebíase, IgG 28060024 40306038 NÃO40308308 Amebíase, IgG 28060024 40306038 NÃO40308316 Amebíase, IgM SIM40308324 Gonococo ‐ IgG SIM40308332 Gonococo ‐ IgM SIM40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul‐Bunnel), cada 28060806 40307557 NÃO40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul‐Bunnel), cada 28060830 40307557 NÃO40308359 Psitacose ‐ IgG 28061438 40307670 NÃO40308367 Psitacose ‐ IgM 28061438 40307670 NÃO40308375 Psitacose ‐ IgA SIM40308383 Proteína C reativa, qualitativa 28060873 40307646 NÃO40308391 Proteína C reativa, quantitativa 28060865 40307646 NÃO40308405 Aslo, quantitativo 28061969 40306445 NÃO40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG SIM40308421 Ameba, pesquisa 28030141 40308421 SIM SIM40308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa SIM40308448 Anti 68 KD SIM40308456 Anti citosol hepático SIM40308464 Anti cromatina ‐ IgG SIM40308472 Anti GM1 ‐ IgG/IgM SIM40308480 Anti HU (Western Blot) SIM40308499 Anti KU SIM40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3 SIM40308510 Anti PCNA SIM40308529 Anti pneumococco 40308529 40308529 SIM SIM40308537 Anti RI (Western Blot) SIM40308545 Anti ribossomal P SIM40308553 Anti transglutaminase tecidual ‐ IgA 40308553 40308553 SIM SIM40308561 Anti transglutaminase tecidual ‐ IgG SIM40308570 Anti YO SIM40308588 Anti YO líquor SIM40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase SIM40308600 Anticorpos anti adrenal SIM40308618 Anticorpos anti anexina SIM40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel SIM40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 80 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 2 SIM40308650 Anticorpos anti fator intrinseco SIM40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro SIM40308677 Anticorpos anti Fibrilarina  SIM40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina ‐ IgA/IgG/IgM SIM40308693 Anticorpos anti granulócitos SIM40308707 Anticorpos anti Hantavirus SIM40308715 Anticorpos anti líquor arbovirus, painel SIM40308723 Anticorpos anti líquor bartonella SIM40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel  SIM40308740 Anticorpos anti líquor GM1 SIM40308758 Anticorpos anti MAG  SIM40308766 Anticorpos anti MI‐2 auto  SIM40308774 Anticorpos anti Mielina SIM40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR SIM40308790 Anticorpos anti pele SIM40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado ‐ IgG SIM40308812 Anticorpos anti PM1 SIM40308820 Anticorpos anti reticulina SIM40308839 Anticorpos anti strongilóides SIM40308847 Anticorpos anti sulfatídeo SIM40308855 Anticorpos anti vírus herpes  6 líquor ‐ IgG/IgM SIM40308863 Anticorpos anti vírus herpes 6 SIM40308871 Anticorpos anti vírus rábico SIM40308880 Anticorpos arbovírus, painel SIM40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I  ‐ IgG/IgM/IgA SIM40308901 Anticorpos bloqueador receptor acetilcolina 40308901 40308901 SIM SIM40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem SIM40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais SIM40308936 Anticorpos CV2 auto, soro SIM40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3  SIM40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina ‐ IgG/IgM/IgA SIM40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro SIM40308979 Anticorpos Gd1A ‐ IgG SIM40308987 Anticorpos Gd1A ‐ IgM SIM40308995 Anticorpos Gd1B ‐ IgG SIM40309010 Adenosina de aminase (ADA) 28090217 40309010 NÃO40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) 28090314 40309029 SIM SIM40309037 Células, contagem total e específica 28090020 40309037 NÃO40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) 28090241 40309045 NÃO40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) 28060431 40309053 NÃO40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) 28090195 40309053 NÃO40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração 28090047 40309061 NÃO40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) 28090152 40309070 NÃO40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) 28090144 40309070 NÃO40309088 Haemophilus influenzae ‐ pesquisa de anticorpos (cada) 28090128 40309088 NÃO40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) 28090233 40309096 NÃO

40309100LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e  específica  de leucócitos e  hemácias + citologia  oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese  com  concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para

28090039 40309100 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 81 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40309118LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de  leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para  neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté

28090268 40309118 NÃO

40309126LCR pronto socorro (aspectos cor + índice  de cor + contagem  global  e  específica  de  leucócitos  e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)

28090098 40309126 NÃO

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização 28090276 40309134 NÃO40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti 28090179 40309142 NÃO40309150 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 49030191 40309150 NÃO40309150 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 28090284 40309150 NÃO40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 49030213 40309169 NÃO40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 49030213 40309169 NÃO40309177 Nonne‐Apple; reação SIM40309185 Takata‐Ara, reação SIM40309193 Babesia microti em líquor SIM40309207 Coccidióides em líquor SIM40309215 Líquor cisticercose Western Blot SIM40309223 Líquor encefalite, painel SIM40309231 Líquor imunofenotipagem T e B SIM40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus SIM40309258 Líquor látex para meningite SIM40309304 Anticorpo antiespermatozóide 28020073 40309304 NÃO40309304 Anticorpo antiespermatozóide 28020014 40309304 NÃO40309312 Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 28020022 40309312 NÃO40309320 Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação  vital, teste de revitalização 28020081 40309320 NÃO40309401 Clements, teste 28070011 40309401 NÃO40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 28070038 40309410 NÃO40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 28070046 40309428 NÃO40309436 Maturidade pulmonar fetal 28070070 40309436 NÃO40309444 Rotina do líquido amniótico‐amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) 28070020 40309444 NÃO40309452 Azul de nilo no líquido amniótico SIM40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa 28080017 40309509 NÃO40309517 Ragócitos, pesquisa 28080025 40309517 NÃO40309525 Rotina líquido sinovial ‐ caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. 28080041 40309525 NÃO40310019 A fresco, exame 28100018 40310019 NÃO40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool‐resistentes ‐ drogas de 2 linhas 28100042 40310035 NÃO40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 28100751 40310043 NÃO40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) 28100069 40310051 NÃO40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert  etc), por lâmina 28100093 40310060 NÃO40310078 Chlamydia, cultura 28100131 40310078 NÃO40310086 Cólera ‐ identificação (sorotipagem incluída) 28100638 40310086 NÃO40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 28100794 40310094 NÃO40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 28100816 40310108 NÃO40310116 Criptosporidium, pesquisa 28100573 40310116 NÃO40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 28100581 40310124 NÃO40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 28100026 40310132 NÃO40310140 Cultura para fungos 28100646 40310140 NÃO40310140 Cultura para fungos 28100646 40310140 NÃO40310159 Cultura para mycobacterium 28100689 40310159 NÃO40310167 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. 28100654 40310167 NÃO

40310175Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero‐hemorrágica

28100824 40310175 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 82 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40310175Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero‐hemorrágica

28100590 40310175 NÃO

40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) 28100239 40310183 NÃO40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 28100328 40310191 NÃO40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 28100433 40310205 NÃO40310213 Cultura, urina com contagem de colônias 28100549 40310213 NÃO40310221 Estreptococos ‐ A, teste rápido 28090136 40310221 NÃO40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 28100280 40310230 NÃO40310248 Hemocultura (por amostra) 28100298 40310248 NÃO40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 28100727 40310256 NÃO40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 28100603 40310264 NÃO40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis 28100310 40310272 NÃO40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 28100786 40310280 NÃO40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 28100409 40310299 NÃO40310302 Microorganismos ‐ teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada 28100778 40310302 NÃO40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 28100808 40310310 NÃO40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 28100611 40310329 NÃO40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 28100743 40310329 NÃO40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 28100263 40310337 NÃO40310345 Treponema (campo escuro) 28100514 40310345 NÃO40310353 Vacina autógena SIM40310361 Citomegalovírus ‐ shell vial 40310361 40310361 SIM40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 40310370 40310370 SIM40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 40310388 40310388 SIM40310396 Chlamydia ‐ PCR, amplificação de DNA 28100697 40310396 SIM SIM40310400 Cultura automatizada 28100662 40310400 NÃO40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria ‐ não automatizado 28100034 40310027 NÃO40310426 Antibiograma automatizado 28100670 40310027 NÃO40310434 Antígenos bacterianos / vários materiais 28100662 40310400 SIM SIM40310434 Leishmania, pesquisa 28060695 40310434 NÃO40310442 Chlamydia pneumoniae, painel 28060342 40310442 SIM SIM40310450 CMV para imunofluorescência direta SIM40310469 Cultura para listeria SIM40310477 Gardnerella, cultura SIM40310485 Helicobacter pylodri, cultura de biópsia SIM40310493 Herpes para imunofluorescência direta SIM40310507 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) SIM40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos 28100662 40310400 SIM SIM40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica 28060024 40306038 SIM SIM40310531 Poder bactericida (pós administração de antibiótico) SIM40310540 Protozoários, cultura para 28100662 40310400 SIM SIM40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material SIM40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias 28100778 40310302 SIM SIM40310574 Trichomonas, cultura para SIM40310582 Yersinia enterocolitica SIM40311015 Ácido cítrico 28010035 40311015 NÃO40311023 Ácido homogentísico 28130057 40311023 NÃO40311031 Alcaptonúria, pesquisa SIM40311040 Cálculos urinários 28130120 40311040 NÃO40311058 Catecolaminas fracionadas ‐ dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) 28130537 40311058 NÃO40311066 Cistinúria, pesquisa SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 83 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40311074 Coproporfirina III 28130146 40311074 NÃO40311082 Corpos cetônicos, pesquisa 28130499 40311082 NÃO40311090 Cromatografia de açúcares 28130154 40311090 SIM SIM40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) 28130472 40311104 NÃO40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) 28130189 40311112 SIM SIM40311120 Frutosúria, pesquisa 28130219 40311120 SIM SIM40311139 Galactosúria, pesquisa 28130227 40311139 SIM SIM40311147 Lipóides, pesquisa 28130278 40311147 NÃO40311155 Melanina, pesquisa 28130286 40311155 NÃO40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 28130448 40311163 NÃO40311171 Microalbuminúria 28130456 40311171 NÃO40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 28130316 40311180 NÃO40311198 Porfobilinogênio, pesquisa 28130324 40311198 NÃO40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa 28130332 40311201 NÃO40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 28130367 40311210 NÃO40311228 Uroporfirinas, dosagem 28130529 40311228 NÃO40311236 2,5‐hexanodiona, dosagem na urina 40311236 40311236 SIM40311244 Cistina 28010396 40311244 NÃO40311252 Porfobilinogênio 40311252 40311252 SIM40311260 Acidez titulável SIM40311260 Acidez titulável SIM40311279 Bartituratos, pesquisa SIM40311287 Beta mercapto‐lactato‐disulfidúria, pesquisa SIM40311295 Contagem sedimentar de Addis 28130065 40311295 NÃO40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 28130170 40311309 NÃO40311317 Fenilcetonúria, pesquisa 28130197 40311317 NÃO40311325 Histidina, pesquisa 28130235 40311325 NÃO40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com SIM40311341 Mioglobina, pesquisa 28130480 40311341 NÃO40311350 Osmolalidade, determinação 28130308 40311350 NÃO40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 28130340 40311368 NÃO40311376 Prova de diluição SIM40311384 Sobrecarga de água, prova SIM40311392 Tirosinose, pesquisa 28130405 40311392 SIM SIM40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada) SIM40311414 Ferro urinário (urina 24h) SIM40311422 Gordura na urina, pesquisa de SIM40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) 28130367 40311210 SIM SIM40311449 MDMA, triagem (urina) SIM40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina SIM40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) SIM40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP 28130340 40311368 SIM SIM40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella SIM40311490 Urocitograma SIM40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa SIM40312020 Cromatina sexual, pesquisa SIM40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 28140036 40312046 NÃO40312054 Muco‐nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 28140010 40312054 NÃO40312062 Perfil  metabólico  p/  litíase  renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP‐cíclico 28140150 40312062 NÃO40312062 Perfil  metabólico  p/  litíase  renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP‐cíclico 15020126 40312062 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 84 de 117

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40312070 Gastroacidograma ‐ secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste 28110013 40312070 NÃO

40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste SIM40312097 Pancreozima ‐ secretina no suco duodenal, teste 28120019 40312097 NÃO40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) 28120027 40312100 NÃO40312119 Tubagem duodenal SIM40312127 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) 28140052 40312127 NÃO40312135 pH ‐ tornassol SIM40312143 Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco‐proteínas e proteína "C" reativa) 28140060 40312143 NÃO40312151 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama‐PGT) 28140079 40312151 NÃO40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) 28140168 40301818 NÃO

40312178Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno‐reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

28140176 40312178 SIM SIM

40312186 Cálculo biliar, análise química SIM40312194 Coleta de escarro induzida 28100069 40310051 SIM SIM40312208 Cristalografia análise de cálculo SIM40312216 Esclerose múltipla, painel SIM40312224 Espectrometria de massa em tandem SIM40312232 Identificação de verme 28030141 40303110 SIM SIM40312240 Isolamento de microorganismos especiais 28100662 40310400 SIM SIM40312259 Lavado gástrico, colheita por 40312259 SIM40312267 Líquido pleural citológico 21010048 40601129 SIM SIM40312275 Pepsinogenio 2 SIM40312283 Perfil para líquidos biológicos SIM40312291 Proteína 14‐3‐3 SIM40312305 Prova de restrição calórica SIM40312313 Prova fármaco‐dinâmica SIM40312321 Semiologia para impotência SIM40312330 Sexagem fetal SIM40312348 Sorologia doença arranhadura de gato SIM40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo SIM40312372 Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo SIM40312380 Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe SIM40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal SIM40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal SIM40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 28150015 40313018 NÃO40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) 28150023 40313026 NÃO40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 28150031 40313034 NÃO40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) 28150040 40313042 NÃO40313050 Ácido mandélico (para estireno) 28150058 40313050 NÃO40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 28150066 40313069 NÃO40313077 Ácido salicílico 28150325 40313077 NÃO40313085 Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) SIM40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono  diclorometano) 28150090 40313093 NÃO40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono  diclorometano) 28040104 40313093 NÃO40313107 Chumbo 28150120 40313107 NÃO40313115 Colinesterase (para carbamatos  organofosforados) 28150104 40313115 NÃO40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 28150112 40313123 NÃO40313131 Dialdeído malônico SIM40313140 Etanol 28150309 40313140 NÃO40313158 Fenol (para benzeno, fenol) 28150147 40313158 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 85 de 117

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40313166 Flúor (para fluoretos) 28150155 40313166 NÃO40313174 Formoldeído 28150317 40313174 NÃO40313182 Meta‐hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 28150171 40313182 NÃO40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) 28150279 40313190 NÃO40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) 28150082 40313190 NÃO40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) 28150163 40313190 NÃO40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) 28150198 40313190 NÃO40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) 28150295 40313190 NÃO40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) 28130294 40313190 NÃO40313204 Metanol 28150180 40313204 NÃO40313212 P‐aminofenol (para anilina) 28150201 40313212 NÃO40313220 P‐nitrofenol (para nitrobenzeno) SIM40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) SIM40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 28150236 40313247 NÃO40313255 Selênio, dosagem SIM40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 28011309 40313263 NÃO40313271 Tiocianato (para cianetos  nitrilas alifáticas) SIM40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) 28150252 40313280 NÃO40313298 Ácido acético SIM40313301 Ácido metil malônico 40313301 40313301 NÃO40313310 Cromo 28150139 40313310 SIM SIM40313328 Zinco 28150260 40313328 NÃO40313336 Salicilatos, pesquisa 28011260 40313336 NÃO40313336 Salicilatos, pesquisa 28140141 40313336 NÃO40313344 Metil Etil Cetona 40313344 40313344 SIM40314014 Apolipoproteína E, genotipagem SIM40314022 Citomegalovírus ‐ qualitativo, por PCR 28170024 40314022 SIM SIM40314030 Citomegalovírus ‐ quantitativo, por PCR 40314030 40314030 SIM SIM40314049 Cromossomo philadelfia 28170032 40314049 SIM40314049 Cromossomo philadelfia 28040929 40314049 SIM SIM40314057 Fator V de layden por PCR 28170164 40314057 SIM SIM40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 28170172 40314065 SIM SIM40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR SIM40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR SIM40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR 28170075 40314081 SIM SIM40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR 28170083 40314090 SIM SIM40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR 27041018 40314090 SIM SIM40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR 28062191 40308073 SIM SIM40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 28170091 40314103 SIM SIM40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 27041018 40314103 SIM SIM40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 28062191 40308073 SIM SIM40314111 Hepatite C ‐ genotipagem 40314111 40314111 SIM SIM40314120 HIV ‐ carga viral PCR 28170121 40314120 SIM SIM40314120 HIV ‐ carga viral PCR 27040976 40314120 SIM SIM40314120 HIV ‐ carga viral PCR 27040984 40314120 SIM SIM40314138 HIV ‐ qualitativo por PCR 28170113 40314138 SIM SIM40314138 HIV ‐ qualitativo por PCR 27040976 40314138 SIM SIM40314138 HIV ‐ qualitativo por PCR 27040984 40314138 SIM SIM40314146 HIV, genotipagem 40314146 40314146 SIM SIM40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR 28062213 40314154 SIM SIM40314162 HTLV I / II por PCR (cada) 28170253 40314162 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 86 de 117

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AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40314162 HTLV I / II por PCR (cada) 27040992 40314162 SIM SIM40314162 HTLV I / II por PCR (cada) 27041000 40314162 SIM SIM40314170 Mycobactéria PCR 28170148 40314170 SIM SIM40314170 Mycobactéria PCR 28100760 40314170 SIM SIM40314189 Parvovírus por PCR SIM40314197 Proteína S total + livre, dosagem SIM40314200 Rubéola por PCR SIM40314219 Sífilis por PCR SIM40314227 Toxoplasmose por PCR SIM40314235 X frágil por PCR 28170199 40314235 SIM SIM40314243 Chlamydia por biologia molecular 28170016 40310396 SIM SIM40314251 Citogenética de medula óssea 40501043 40501043 SIM40314260 Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) 28170156 40503062 SIM SIM40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 40314278 40314278 SIM40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 40314286 40314286 SIM SIM40314294 Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga) 40314294 40314294 SIM SIM40314308 Quantificação de outros agentes por PCR 40314308 40314308 SIM40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias SIM40316017 17‐alfa‐hidroxiprogesterona 31120318 40712010 NÃO40316017 17‐alfa‐hidroxiprogesterona 28050428 40712010 NÃO40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) 28050940 40712028 NÃO40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) 28050010 40712036 NÃO40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) 31120016 40712044 NÃO40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) 28050029 40712044 NÃO40316050 Aldosterona 31120024 40712052 NÃO40316050 Aldosterona 28050037 40712052 NÃO40316068 Alfa‐fetoproteína 31120032 40712060 NÃO40316068 Alfa‐fetoproteína 28010213 40712060 NÃO40316076 Androstenediona 31120040 40712079 NÃO40316076 Androstenediona 28050061 40712079 NÃO40316084 Anticorpo anti‐receptor de TSH (TRAB) 28050975 40712095 NÃO40316092 Anticorpos antiinsulina 28061683 40712109 NÃO40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) 28060156 40712117 NÃO40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) 31120474 40712117 NÃO40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) 31120059 40712125 NÃO40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) 31120067 40712125 NÃO40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) 28060229 40712133 NÃO40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) 28062515 40712150 NÃO40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) 28061624 40712141 NÃO40316157 Anti‐TPO 31120466 40712087 NÃO40316157 Anti‐TPO 28061861 40712087 NÃO40316165 Calcitonina 31120075 40712168 NÃO40316165 Calcitonina 28050070 40712168 NÃO40316173 Catecolaminas 28050088 40712176 NÃO40316181 Composto S (11 ‐ desoxicortisol) 28050843 40712184 NÃO40316190 Cortisol 31120083 40712192 NÃO40316190 Cortisol 28050142 40712192 NÃO40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) 31120091 40712206 NÃO40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) 28050169 40712206 NÃO40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 31120105 40712214 NÃO40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 28050215 40712214 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 87 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40316220 Dehidrotestosterona (DHT) 31120113 40712222 NÃO40316220 Dehidrotestosterona (DHT) 28050231 40712222 NÃO40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada 31120482 40712230 NÃO40316246 Estradiol 28050240 40305295 NÃO40316246 Estradiol 31120156 40712249 NÃO40316254 Estriol 31120164 40712257 NÃO40316254 Estriol 28050258 40712257 NÃO40316254 Estriol 28050266 40712257 NÃO40316262 Estrona 31120172 40712265 NÃO40316262 Estrona 28050304 40712265 NÃO40316270 Ferritina 31120180 40712273 NÃO40316270 Ferritina 28010795 40712273 NÃO40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 31120199 40712281 NÃO40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 28050312 40712281 NÃO40316297 Gastrina 31120202 40712290 NÃO40316297 Gastrina 28050320 40712290 NÃO40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) 28050983 40712303 NÃO40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 31120210 40712311 NÃO40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 28050860 40712311 NÃO40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) 31120229 40712320 NÃO40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) 28050347 40712320 NÃO40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) 28050746 40712320 NÃO40316335 Hormônio luteinizante (LH) 31120270 40712338 NÃO40316335 Hormônio luteinizante (LH) 28050380 40712338 NÃO40316343 Imunoglobulina (IGE) 31120237 40712346 NÃO40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) 31120245 40712354 NÃO40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) 28050908 40712354 NÃO40316360 Insulina 31120253 40712362 NÃO40316360 Insulina 28050355 40712362 NÃO40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72‐4, CA 15‐3, etc.) cada 31120490 40712370 NÃO40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72‐4, CA 15‐3, etc.) cada 28061594 40712370 NÃO40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72‐4, CA 15‐3, etc.) cada 28061608 40712370 NÃO40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72‐4, CA 15‐3, etc.) cada 28061667 40712370 NÃO40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72‐4, CA 15‐3, etc.) cada 28061748 40712370 NÃO40316386 Osteocalcina 28050916 40712389 NÃO40316394 Peptídeo C 31120296 40712397 NÃO40316394 Peptídeo C 28011686 40712397 NÃO40316408 Progesterona 31120300 40712400 NÃO40316408 Progesterona 28050410 40712400 NÃO40316416 Prolactina 31120326 40712419 NÃO40316416 Prolactina 28050436 40712419 NÃO40316424 PTH 31120458 40712427 NÃO40316424 PTH 28050754 40712427 NÃO40316432 Renina 31120334 40712435 NÃO40316432 Renina 28050509 40712435 NÃO40316440 Somatomedina C (IGF1) 28050797 40712443 NÃO40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S‐DHEA) 31120342 40712451 NÃO40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S‐DHEA) 28050223 40712451 NÃO40316467 T3 livre 28050827 40712460 NÃO40316475 T3 retenção 31120407 40712478 NÃO40316475 T3 retenção 28050878 40712478 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 88 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40316483 T3 reverso 31120415 40712486 NÃO40316483 T3 reverso 28050789 40712486 NÃO40316491 T4 livre 31120431 40712494 NÃO40316491 T4 livre 28050720 40712494 NÃO40316505 Testosterona livre 31120350 40712508 NÃO40316505 Testosterona livre 28050770 40712508 NÃO40316513 Testosterona total 31120369 40712516 NÃO40316513 Testosterona total 28050690 40712516 NÃO40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) 31120377 40712524 NÃO40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) 28050703 40712524 NÃO40316530 Tireoglobulina 31120440 40712532 NÃO40316530 Tireoglobulina 28050800 40712532 NÃO40316548 Tiroxina (T4) 31120385 40712540 NÃO40316548 Tiroxina (T4) 28050711 40712540 NÃO40316556 Triiodotironina (T3) 31120393 40712559 NÃO40316556 Triiodotironina (T3) 28050738 40712559 NÃO40316564 Vasopressina (ADH) 28050851 40712567 NÃO40316572 Vitamina B12 31120423 40712575 NÃO40316572 Vitamina B12 28011449 40712575 NÃO40316580 Adiponectina SIM40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 28140150 40312062 SIM SIM40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 28140150 40312062 SIM SIM40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada) SIM40316629 Androsterona SIM40316637 Angiotensina II SIM40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro SIM40316653 Antígenos prostático específico complexado, soro SIM40316661 Aquaporina 4 AQP4 SIM40316670 Capacidade de ligação da vitamina B12 SIM40316688 Corticosterona SIM40316696 CRH SIM40316700 Cromogranina A SIM40316718 Cromogranina A, soro SIM40316726 Curva de peptídeo C e insulina SIM40316734 Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada  SIM40316742 DCB SIM40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação SIM40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 40305740 40305740 SIM SIM40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona SIM40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina SIM40316793 Dosagem de ácido trans‐mucônico em urina SIM40316807 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) SIM40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina SIM40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH SIM40316831 Glicose após estímulo/glucagon 28011562 40302032 SIM SIM40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens) SIM40316858 Globulina ligadora do cortisol SIM40316866 Gonadotrofina coriônica ‐ hemaglutinação ou látex 28050339 40316866 SIM SIM40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH 28050169 40712206 SIM SIM40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) SIM40316890 Hormônio anti muleriano SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 89 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito SIM40316912 ICA 512 SIM40316920 IGFBP‐1 SIM40316939 IGFBP‐2 SIM40316947 Índice de recuperação da tireoglobulina  SIM40316955 Insulina livre 28050355 40712362 NÃO40316963 Insulina total e livre 28050355 40316963 NÃO40316971 Megateste SIM40316980 Melanócito estimulante hormônio (MSH) SIM40316998 Melatonina (sangue) SIM40317013 Monitorização de glicose 1 dia SIM40317021 Monitorização de glicose 2 dias SIM40317030 Monitorização de glicose 3 dias SIM40317048 PCI e TG após TSH recombinante 31030041 40703061 SIM SIM40317056 Pregnenalona, dosagem SIM40317064 Pró‐insulina SIM40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento GH SIM40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina 28011562 40302032 SIM SIM40317099 Receptor fator de crescimento epidermal SIM40317102 Sub‐unidade Alfa hormônios glicoproteicos SIM40317110 Sub‐unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre SIM40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA 28050215 40712214 SIM SIM40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina 28050070 40712168 SIM SIM40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona  28050428 40712010 SIM SIM40317153 Teste com estímulo para renina após captopril 28050509 40712435 SIM SIM40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol 28050843 40712184 SIM SIM40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH 28050169 40712206 SIM SIM40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH)  28050169 40712206 SIM SIM40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) 28050169 40712206 SIM SIM40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) 28050169 40712206 SIM SIM40317218 Teste de reserva funcional com l‐arginina SIM40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH)  28050169 40712206 SIM SIM40317234 Tetrahidroaldosterona SIM40317242 TRH, dosagem do SIM40319016 APT teste SIM40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand SIM40319032 Cadeia Kappa leve livre 28130332 40311201 SIM SIM40319040 Cadeia Kappa‐Lambda leve livre 28130332 40311201 SIM SIM40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch SIM40319067 Coenzima Q10 SIM40319075 Fator alfa necrose tumoral SIM40319083 Fator B properdin, dosagem soro SIM40319091 Fator X ativado 28040228 40304213 SIM SIM40319105 Ferro medula óssea SIM40319113 Hemácias, contagem 28040384 40319113 SIM SIM40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das 28040406 40319121 SIM SIM40319130 Hemoglobina fetal, dosagem 28040473 40304850 NÃO40319148 Hemólise 28040953 40319148 SIM SIM40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos SIM40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans SIM40319172 Microesferócitos, pesquisa de 28090098 40309126 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 90 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40319180 Molibidenio (sangue) SIM40319199 Neutrófilos, pesquisa de 28040538 40304361 SIM40319202 Pesquisa de alfa talassemia SIM40319210 Pesquisa de beta talassemia SIM40319229 Pesquisa hemoglobina H 27040518 40319229 SIM SIM40319237 Protrombina fragmento 1 e 2 SIM40319245 Prova funcional DDAVP ‐ hemofilia SIM40319253 Prova funcional DDAVP ‐ Von Willebrand (1hora) 40319318 40319253 SIM SIM40319261 Prova funcional DDAVP ‐ Von Willebrand (4horas) 40319318 40319261 SIM SIM40319270 Tempo de lise de euglobulina 28040724 40319270 NÃO40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos 28061063 40306771 SIM SIM40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH 40319296 40319296 SIM SIM40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea SIM40321010 Colesterol esterificado SIM40321029 Deficiência da MCAD 28130189 40311112 SIM SIM40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina SIM40321045 Dexametasona SIM40321053 Dióxido de carbono, dosagem SIM40321061 Dosagem de cafeína SIM40321070 Dosagem de cortisona SIM40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise) SIM40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático SIM40321100 Dosagem de metilfenidato SIM40321118 Dosagem de mitotane SIM40321126 Dosagem de pema, soro SIM40321134 Drogas de abuso, triagem SIM40321142 Efexor, dosagem 28010280 40301370 SIM SIM40321152 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para SIM40321169 Estrôncio, dosagem SIM40321177 Extase SIM40321185 Fungos morfologia/bioquímica 28100646 40310140 SIM SIM40321193 Haloperidol, dosagem SIM40321207 Homocistina, pesquisa de SIM40321223 Imipenem, dosagem 28011503 40301346 NÃO40321231 Índice de saturação de ferro SIM40321240 Inibina A SIM40321258 Inibina B, dosagem SIM40321266 Interleucina 10 SIM40321274 Interleucina 1B SIM40321282 Interleucina 6 SIM40321290 Isoenzimas de CPK SIM40321304 Isotretinoina, dosagem SIM40321312 Itraconazol 28011503 40301346 SIM40321320 Ketamina, dosagem soro SIM40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de SIM40321347 Levetiracetam, dosagem 28010353 40311180 SIM SIM40321355 Lindane, dosagem SIM40321363 Maconha, dosagem soro SIM40321371 Macroamilase SIM40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos SIM40321398 Metanefrinas plasmáticas SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 91 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40321401 Morfina (sangue) SIM40321410 Neurontin 31120482 40712230 SIM SIM40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) SIM40321436 Nifepidina, dosagem SIM40321444 Opiáceos quantitativo (urina) SIM40321452 Painel qualitativo para diurético (urina) SIM40321460 Paroxetina, dosagem 28010671 40301370 NÃO40321479 Penicilina, dosagem 28011503 40301346 NÃO40321487 Pesquisa de nitritos SIM40321495 Polipeptídeo pancreático SIM40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas SIM40321517 Prozac, dosagem (sangue) 28010671 40311180 NÃO40321525 Reserpina, dosagem SIM40321533 Resistência a proteína C ativada SIM40321541 Respiridona, dosagem 28010752 40301370 SIM SIM40321550 Serotonina (sangue) SIM40321568 Sirolimus, dosagem 31120482 40712230 SIM SIM40321576 Somatostatina SIM40321584 Substância P, dosagem SIM40321592 Tioridazina, dosagem SIM40321606 Titânio, dosagem SIM40321614 Topiramato, dosagem (sangue) 31120482 40712230 SIM SIM40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) SIM40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue) SIM40321649 Toxina butoliníca A, anticorpo SIM40321657 Trifluoperazina, dosagem soro SIM40321665 Tryptase, dosagem SIM40321673 Vanádio, dosagem SIM40321681 Vigabatrina, dosagem 31120482 40712230 SIM SIM40323013 Anticorpos GQ1B ‐ IgG SIM40323021 Anticorpos Hama SIM40323030 Anticorpos ligador receptor acetilcolina 40323030 40323030 SIM SIM40323048 Anticorpos modulador receptor acetilcolina 40323048 40323048 SIM SIM40323056 Anticorpos neutralizado do interferon SIM40323064 Anticorpos PLA‐2, soro SIM40323072 Anticorpos Pneumococos, soro SIM40323080 Anticorpos protombina ‐ IgG/IgM SIM40323099 Anticorpos vírus Herpes  8 SIM40323102 Antigenemia para citomegalovirus SIM40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan SIM40323129 Antígenos inalatórios anticorpos SIM40323137 Antígenos proteinas S SIM40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) SIM40323153 C4d fragmento SIM40323161 C6 complemento SIM40323170 C7 complemento SIM40323188 C8 complemento SIM40323196 C9 complemento SIM40323200 Campylobacter, sorologia SIM40323218 Cisticercose Western Blot SIM40323226 Coclea autoac(s), soro SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 92 de 117

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Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40323234 Coxsackie A,  SIM40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina) SIM40323250 Detecção de CMV para RNA nasba SIM40323269 Detecção de enterovirus no líquor SIM40323277 Detecção de Niemann Pick tipo Cc SIM40323285 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor  SIM40323293 Difteria, sorologia SIM40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) SIM40323315 Epstein BARR antígeno nuclear ‐ IgM SIM40323323 Esquisocitos, pesquisa de SIM40323331 Febre amarela, sorologia SIM40323340 Febre do mediterrâneo SIM40323358 Fenotiazinas qualitativas urina SIM40323366 Fenotipagem virtual para HIV SIM40323374 Fosfatidil glicerol ‐ IgG/IgM/IgA SIM40323382 Fosfatidiletanolamina ‐ IgG/IgM/IgA SIM40323390 Ghrelin SIM40323404 Hepatite E ‐ IgM/IgG 28062612 40306194 NÃO40323412 Heptimax, dosagem SIM40323420 Herpes vírus 7 ‐ IgG/IgM SIM40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD SIM40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem SIM40323455 Histoplasma, pesquisa de SIM40323463 HIV amplificação do DNA (PCR) 28062434 40323463 SIM SIM40323471 HLA locus C SIM40323480 Imunofenotipagem T e B SIM40323498 Isoprostano SIM40323501 Kleihauer SIM40323510 Lyme para Western Blot SIM40323528 Mata autoanticorpo SIM40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal SIM40323544 Neuromielite óptica (Devic) SIM40323552 Neuropatia motora, painel SIM40323560 Painel para meningoencefalite (líquor) SIM40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo SIM40323587 Pesquisa antígeno da legionella SIM40323595 Pesquisa de adenovirus 28060016 40306020 SIM SIM40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia SIM40323617 Pesquisa de células Tzanck SIM40323625 Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência SIM40323633 Pesquisa de mutação pré‐core vírus hepatite B SIM40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta ‐ IgG SIM40323650 Pesquisa para Gardnerella SIM40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi SIM40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B SIM40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório SIM40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo SIM40323706 Proteína C antígeno SIM40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento SIM40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro SIM40323730 Reatividade contra painel de linfócitos SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 93 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40323749 Receptor de interleucina 2 SIM40323757 Rubéola, IHA para SIM40323765 Screening para anticorpos anti HLA SIM40323773 Sorologia para Babesia microti SIM40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa SIM40323790 Sub‐classes de IgA SIM40323803 T3 autoanticorpo SIM40323811 T4 autoanticorpo SIM40323820 Tetano, sorologia para SIM40323838 TMA qualitativo para hepatite C SIM40323846 Tularemia, anti SIM40323854 Unidades avançadas ‐ triagem HCG SIM40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida SIM40323870 West Nile sorologia líquor LCR SIM40323889 ZAP‐70 SIM40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 27020037 40401030 NÃO40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 27020037 40401014 NÃO40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 27030059 40401022 NÃO

40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra‐operatória 27040356 40402010 SIM SIM

40402029 Material Descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese 27040160 40402029 SIM SIM40402037 Sangria terapêutica 27020096 40402037 SIM SIM40402045 Unidade de concentrado de hemácias 27020010 40402045 SIM SIM40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 27020029 40402053 SIM SIM40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 27020088 40402061 SIM SIM40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 27020045 40402070 SIM SIM40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti‐hemofílico 27020053 40402088 SIM SIM40402096 Unidade de plasma 27020061 40402096 SIM SIM40402100 Unidade de sangue total 27020070 40402100 SIM SIM40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias ‐ por unidade 27040461 40402118 NÃO40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas ‐ até 6 unidades 27040461 40402126 NÃO40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 27040330 40402134 NÃO40402142 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas ‐ entre 7 e 12 unidades 27040461 40402142 NÃO40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 40402150 40402150 SIM SIM40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 27020045 40402070 SIM SIM40403017 Acompanhamento  hospitalar/dia  do  transplante   de  medula   óssea  p/   médico  hematologista  e/ou hemoterapeuta 27030113 40403017 NÃO40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes ‐ titulagem 27040593 40403025 NÃO40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 27030105 40403033 SIM SIM40403041 Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante de medula óssea 27030091 40403041 SIM SIM40403050 Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea 27030083 40403050 SIM SIM40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 28040880 40403068 SIM SIM40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 27040470 40403068 SIM SIM40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 27030067 40403068 SIM SIM40403076 Coleta de medula óssea para transplante 27030075 40403076 SIM SIM40403084 Determinação de células CD34 CD 45 positivas ‐ Citômetro de Fluxo 27040771 40403084 SIM SIM40403092 Determinação de conteúdo de DNA ‐ Citômetro de Fluxo 27040895 40403092 SIM SIM40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 27040143 40403106 NÃO40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 27040135 40403114 NÃO40403122 Exsanguíneo  transfusão 27030016 40403122 SIM SIM40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários ‐ por fenótipo 27040585 40403130 NÃO40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários ‐ por fenótipo ‐ gel teste 27040631 40403149 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 94 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40403157 Fenotipagem do sistema RH‐HR (D, C, E, C E C) gel teste 27040623 40403157 NÃO40403165 Fenotipagem do sistema RH‐HR (D, C, E, C, E) 28040325 40403165 NÃO40403165 Fenotipagem do sistema RH‐HR (D, C, E, C, E) 28041178 40403165 NÃO40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH 27040151 40403173 NÃO40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH ‐ gel teste 27040526 40403181 NÃO40403190 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários ‐ método de eluição 40403190 40403190 NÃO40403203 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários ‐ painel de hemácias enzimático 27040615 40403203 NÃO40403211 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias 28040074 40403211 NÃO40403211 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias 27040550 40403211 NÃO40403220 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas 27040569 40403220 NÃO40403238 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias ‐ gel liss 27040607 40403238 NÃO40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias ‐ Citômetro de Fluxo 27040887 40403246 SIM SIM40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias ‐ Citômetro de Fluxo 27040879 40403246 SIM SIM40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias ‐ Citômetro de Fluxo 28041070 40403246 SIM SIM40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias ‐ Citômetro de Fluxo 27040852 40403254 SIM SIM40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias ‐ Citômetro de Fluxo 27040860 40403254 SIM SIM40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias ‐ Citômetro de Fluxo 28041062 40403254 SIM SIM40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico SIM40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total SIM40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico SIM40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total SIM40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese 27030032 40403300 NÃO40403319 Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra‐operatória 27030040 40403319 NÃO40403327 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti‐A e/ou anti‐B ‐ gel teste 27040658 40403327 NÃO40403335 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti‐A e/ou anti‐B 27040640 40403335 NÃO40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 27040194 40403343 NÃO40403351 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários ‐ gel teste 27040607 40403351 NÃO40403360 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários ‐ método de eluição 27040534 40403360 NÃO40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 27040542 40403378 NÃO40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico ‐ gel teste 27040518 40403386 NÃO40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total ‐ gel teste 27040500 40403394 NÃO40403408 Prova de compatibilidade pré‐transfusional completa 27040240 40403408 NÃO40403408 Prova de compatibilidade pré‐transfusional completa 28040627 40403408 NÃO40403416 Prova de compatibilidade pré‐transfusional completa ‐ gel teste 27040666 40403416 NÃO40403424 S. Anti‐HTLV‐I + HTLV‐II (determinação conjunta) por componente hemoterápico 27040453 40403424 NÃO40403424 S. Anti‐HTLV‐I + HTLV‐II (determinação conjunta) por componente hemoterápico 27040917 40403424 NÃO40403432 S. Anti‐HTLV‐I + HTLV‐II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 27040445 40403432 NÃO40403432 S. Anti‐HTLV‐I + HTLV‐II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 27040917 40403432 NÃO40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico 27040410 40403440 NÃO40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 27040402 40403459 NÃO40403467 S. Hepatite B anti‐HBC por componente hemoterápico 27040216 40403467 NÃO40403475 S. Hepatite B anti‐HBC por unidade de sangue total 27040208 40403475 NÃO40403483 S. Hepatite C anti‐HCV por componente hemoterápico 27040437 40403483 NÃO40403483 S. Hepatite C anti‐HCV por componente hemoterápico 27040925 40403483 NÃO40403491 S. Hepatite C anti‐HCV por unidade de sangue total 27040429 40403491 NÃO40403491 S. Hepatite C anti‐HCV por unidade de sangue total 27040925 40403491 NÃO40403505 S. HIV ‐ EIE por componente hemoterápico 27040232 40403505 NÃO40403513 S. HIV ‐ EIE por unidade de sangue total 27040224 40403513 NÃO40403521 S. Malária ‐ IFI por componente hemoterápico 27040186 40403521 NÃO40403521 S. Malária ‐ IFI por componente hemoterápico 27041085 40403521 NÃO40403530 S. Malária ‐ IFI por unidade de sangue total 27040178 40403530 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 95 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40403530 S. Malária ‐ IFI por unidade de sangue total 27041077 40403530 NÃO40403548 S. Sífilis ‐ EIE por componente hemoterápico 27040682 40403548 NÃO40403556 S. Sífilis ‐ EIE por unidade de sangue total 27040674 40403556 NÃO40403564 S. Sífilis FTA ‐ ABS por componente hemoterápico 27040267 40403564 NÃO40403572 S. Sífilis FTA ‐ ABS por unidade de sangue total 27040259 40403572 NÃO40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico 27040283 40403580 NÃO40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total 27040275 40403599 NÃO40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico 27040305 40403602 NÃO40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico 27040321 40403602 NÃO40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total 27040291 40403610 NÃO40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total 27040313 40403610 NÃO40403629 S.Chagas HA por componente hemoterápico 27040062 40403629 NÃO40403629 S.Chagas HA por componente hemoterápico 27040100 40403629 NÃO40403629 S.Chagas HA por componente hemoterápico 27040496 40403629 NÃO40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 27040054 40403637 NÃO40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 27040097 40403637 NÃO40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 27040488 40403637 NÃO40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterápico 27040089 40403645 NÃO40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterápico 27040100 40403645 NÃO40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 27040070 40403653 NÃO40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 27040097 40403653 NÃO40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico 27040046 40403661 NÃO40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico 27040020 40403661 NÃO40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 27040011 40403670 NÃO40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 27040038 40403670 NÃO40403688 Teste de Coombs direto 27040364 40403688 NÃO40403696 Teste de Coombs direto ‐ gel teste 27040704 40403696 NÃO40403700 Teste de Coombs direto ‐ mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. ‐ AGH) ‐ gel teste 27040712 40403700 NÃO40403718 Teste de Coombs indireto ‐ mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. ‐ AGH) ‐ gel teste 27040739 40403718 NÃO40403718 Teste de Coombs indireto ‐ mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. ‐ AGH) ‐ gel teste 27040720 40403718 NÃO40403726 TMO ‐ congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 27041042 40403726 SIM SIM40403734 TMO ‐ cultura de linfócitos doador e receptor 27040844 40403734 SIM SIM40403742 TMO ‐ descongelamento de medula óssea ou células tronco 27041069 40403742 SIM SIM40403750 TMO ‐ determinação de HLA   transplantes de medula óssea ‐ loci DR e DQ (alta resolução) 27040810 40403750 SIM SIM40403769 TMO ‐ determinação de HLA para transplantes de medula óssea ‐ loci A e B 27040801 40403769 SIM SIM40403777 TMO ‐ determinação de HLA para transplantes de medula óssea ‐ loci DR e DQ (baixa resolução) 27040810 40403777 SIM SIM40403785 TMO ‐ determinação de unidades formadoras de colônias 27040798 40403785 SIM SIM40403793 TMO ‐ determinação de viabilidade de medula óssea 27040780 40403793 SIM SIM40403807 TMO ‐ manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) 27041050 40403807 SIM SIM40403815 TMO ‐ preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento 27041034 40403815 SIM SIM40403823 TMO ‐ preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 27040747 40403823 SIM SIM40403831 TMO ‐ tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) 27040763 40403831 SIM SIM40403831 TMO ‐ tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) 27040755 40403831 SIM SIM40403840 Transaminase pirúvica ‐ TGP ou ALT por componente hemoterápico SIM40403858 Transaminase pirúvica ‐ TGP ou ALT por unidade de sangue total SIM40403866 Transfusão fetal intra‐uterina 27030024 40403866 SIM SIM40403866 Transfusão fetal intra‐uterina 27030024 31309160 SIM SIM

40403874Detecção de consumo de oxigênio  (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo)

SIM

40403882Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese)

SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 96 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40403890 NAT / HBV ‐ por componente hemoterápico SIM40403904 NAT / HBV ‐ Por unidade de sangue total SIM40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 27040771 40403084 SIM SIM40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D‐fraco no sangue do receptor 28040325 40403920 NÃO40403939 Doação autóloga com recuperação intra‐operatória 40403939 40403939 SIM40403947 Doação autóloga peri‐operatória por hemodiluição normovolêmica 40403947 40403947 SIM40403955 Doação autóloga pré‐operatória 40403955 40403955 SIM

40403963 Exames imunohematológicos em recém‐nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta 40403963 40403963 SIM

40403971Imuno‐hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D‐fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários

40403971 40403971 SIM

40403980 Investigação da presença de anti‐A ou anti‐B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica 40403980 40403980 SIM

40403998 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) 28040350 40304280 NÃO40404013 TMO ‐ prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 27040828 40404013 SIM SIM40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 26030101 40501019 NÃO40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 26030063 40501027 NÃO40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 26030047 40501035 NÃO40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 26020025 40501043 NÃO40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 26020025 40501051 NÃO40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré‐natal 26030071 40501060 NÃO40501078 Cariótipo de sangue‐pesquisa de marcadores tumorais 26030039 40501078 NÃO40501086 Cariótipo de sangue‐pesquisa de sítio frágil X 26030020 40501086 NÃO40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 26030160 40501094 NÃO40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 26030055 40501108 NÃO40501116 Cromatina X ou Y 26020041 40501116 NÃO40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 26030098 40501124 NÃO40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 26030110 40501132 SIM SIM40501140 Diagnóstico genético pré‐implantação por fish, por sonda SIM40501167 Fish pré‐natal, por sonda SIM40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 26020033 40501175 NÃO40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 26030152 40501183 NÃO40501191 Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) 26030128 40501191 NÃO40502015 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP‐A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra 26100134 40502015 SIM SIM40502040 Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) 26040018 40502040 SIM SIM40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 26100100 40502058 SIM SIM

40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) 26060035 40502074 SIM SIM

40502082 Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) 26060027 40502082 SIM SIM

40502090Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)

26050013 40502090 SIM SIM

40502104Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

26090015 40502104 SIM SIM

40502112Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

26080010 40502112 SIM SIM

40502112Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

26090023 40502112 SIM SIM

40502139Teste duplo ‐ 1 trimestre (PAPP‐A+Beta‐HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

26100029 40502139 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 97 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40502147Teste duplo ‐ 2 trimestre (AFP+Beta‐HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

28062639 40502147 SIM SIM

40502147Teste duplo ‐ 2 trimestre (AFP+Beta‐HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

26100037 40502147 SIM SIM

40502155Teste triplo (AFP+Beta‐HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

26100037 40502155 SIM SIM

40502163 Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 26030136 40502163 SIM SIM40502163 Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) 26040026 40502163 SIM SIM

40503020Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06‐2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)

40503020 40503020 SIM SIM

40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 40503038 40503038 SIM SIM40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra 26100088 40503046 SIM SIM40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 26100070 40503054 SIM SIM40503070 Diagnóstico genético pré‐implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra SIM40503089 Extração de DNA (osso) por amostra SIM40503097 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por amostra 26100045 40503097 SIM SIM40601013 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista 21010013 40601013 NÃO40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório ‐ peça adicional ou margem cirúrgica 21010021 40601021 NÃO40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista 21010242 40601030 NÃO40601048 Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética SIM40601048 Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética SIM40601056 Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas SIM40601064 Microscopia eletrônica 40601064 40601064 SIM40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais ‐ sem deslocamento do patologista 21010170 40601072 SIM40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais ‐ sem deslocamento do patologista 21010161 40601072 SIM40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 21010188 40601080 SIM40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista 21010161 40601080 SIM40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 21010170 40601099 SIM40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista 21010161 40601099 SIM40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 21010188 40601102 SIM40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista 21010161 40601102 SIM40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" 21010021 40601110 NÃO40601129 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos 21010048 40601129 NÃO40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico‐vaginal oncótica 21010056 40601137 NÃO40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 21010064 40601145 NÃO40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados 21010099 40601153 NÃO40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 21010145 40601161 NÃO40601170 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) SIM40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 21010153 40601188 SIM SIM40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 21010234 40601188 SIM SIM

40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco 40601196 40601196 NÃO

40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples 21010021 40601200 NÃO40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa 40601218 40601218 NÃO

40601226Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) ‐ máximo de três margens

21010013 40601226 NÃO

40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica 40601234 40601234 NÃO40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros ‐ causa oncológica 40601242 40601242 NÃO40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 40601250 40601250 NÃO40601269 Coloração especial por coloração 21010102 40601269 SIM40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 40601277 40601277 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 98 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 21010196 40601285 SIM40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 40601293 40601293 SIM SIM40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) 28041020 40601307 SIM SIM40601315 Procedimento diagnóstico em citometria de imagens SIM40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 21010048 40601323 NÃO40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material 28090241 40309045 SIM SIM40601340 Citológico em líquido ascítico 21010048 40601129 SIM SIM40601358 Citológico em líquido pericárdio 21010048 40601129 SIM SIM40601366 Citológico em líquido sinovial 28080041 40309525 SIM SIM40601374 Citológico em outros materiais 28090241 40309045 SIM SIM40601382 DNA citometria fluxo parafina ‐ outros materiais 27040895 40403092 SIM SIM40601390 Imprint de gânglio 21010021 40601110 SIM SIM40601404 Imprint de medula óssea 21010021 40601110 SIM SIM40701018 Angiografia radioisotópica 31010016 40701018 SIM SIM40701026 Cintilografia com hemácias marcadas SIM40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) 40701034 40701034 SIM SIM40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG‐18 F, em câmara híbrida 31010024 40701042 SIM SIM40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 31010024 40701050 SIM SIM40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão ‐ repouso 31010032 40701069 SIM SIM40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão ‐ repouso 31010040 40701069 SIM SIM40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas ‐ esforço 31010067 40701077 SIM SIM40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas ‐ repouso 31010059 40701085 SIM SIM40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 31010075 40701093 SIM SIM40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 31010105 40701107 SIM SIM40701115 Quantificação de "shunt" periférico 31010113 40701115 SIM SIM40701123 Venografia radioisotópica 31010121 40701123 SIM SIM40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão ‐ estresse farmacológico 31010040 40701069 SIM SIM40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão ‐ estresse físico 31010040 40701069 SIM SIM40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 31020020 40702014 SIM SIM40702022 Cintilografia do fígado e do baço 31020038 40702022 SIM SIM40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 31020046 40702030 SIM SIM40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 31020127 40702049 SIM SIM40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 31020127 40702057 SIM SIM40702065 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico 31020089 40702065 SIM SIM40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 31020062 40702073 SIM SIM40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi‐sólidos) 31020070 40702081 SIM SIM40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 31020054 40702090 SIM SIM40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro‐esofágico 31020097 40702103 SIM SIM40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 31020100 40702111 SIM SIM40702120 Absorção de gorduras SIM40702138 Perdas proteicas SIM40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo ‐ 123) 31030017 40703010 SIM SIM40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo ‐ 131) 31030017 40703029 SIM SIM40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio ‐ 99m TC) 31030025 40703037 SIM SIM40703045 Cintilografia das paratireóides 31030076 40703045 SIM SIM40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 31030033 40703053 SIM SIM40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 31030041 40703061 SIM SIM40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 31030050 40703070 SIM SIM40703088 Teste do perclorato 31030068 40703088 SIM SIM40704017 Cintilografia renal dinâmica 31040071 40704017 SIM SIM40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 31040080 40704025 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 99 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 31040012 40704033 SIM SIM40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 31040047 40704041 SIM SIM40704050 Cistocintilografia direta 31040020 40704050 SIM SIM40704068 Cistocintilografia indireta 31040039 40704068 SIM SIM40704076 Determinação da filtração glomerular 31040063 40704076 SIM SIM40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 31040055 40704084 SIM SIM40704092 Renograma 31040098 40704092 SIM SIM40705013 Cintilografia do sistema retículo‐endotelial (medula óssea) 31050026 40705013 SIM SIM40705021 Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço 31050077 40705021 SIM SIM40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 31050069 40705030 SIM SIM40705048 Determinação do volume eritrocitário 31050050 40705048 SIM SIM40705056 Determinação do volume plasmático 31050042 40705056 SIM SIM40705064 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto ‐ 57 (teste de Schilling) 31050018 40705064 SIM SIM40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 31060021 40706010 SIM SIM40706028 Fluxo sangüíneo ósseo 31060030 40706028 SIM SIM40707016 Cintilografia cerebral 31070019 40707016 SIM SIM40707024 Cintilografia cerebral com FDG‐18 F, em câmara hibrída SIM40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 31070086 40707032 SIM SIM40707040 Cisternocintilografia 31070027 40707040 SIM SIM40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 31070043 40707059 SIM SIM40707067 Fluxo sangüíneo cerebral 31070078 40707067 SIM SIM40707075 Mielocintilografia 31070051 40707075 SIM SIM40707083 Ventrículo‐cintilografia 31070060 40707083 SIM SIM40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 40708012 40708012 SIM SIM40708020 Cintilografia com gálio‐67 31080014 40708020 SIM SIM40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 31080057 40708039 SIM SIM40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 31110045 40708047 SIM SIM40708055 Cintilografia de corpo total com FDG‐18 F, em câmara híbrida SIM40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 31080049 40708063 SIM SIM40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 40708071 40708071 SIM SIM40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 40708080 40708080 SIM SIM40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 40708098 40708098 SIM SIM40708101 Linfocintilografia 31080022 40708101 SIM SIM40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio‐67 31080030 40708110 SIM SIM40708128 PET dedicado oncológico 40708128 40708128 SIM SIM40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 31090010 40709019 SIM SIM40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 31090028 40709027 SIM SIM40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 31090036 40709035 SIM SIM40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia 40710017 40710017 SIM SIM40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 31100066 40710025 SIM SIM40710033 Tratamento da policitemia vera 31100040 40710033 SIM SIM40710041 Tratamento de câncer da tireóide 31100031 40710041 SIM SIM40710050 Tratamento de hipertireoidismo‐bócio nodular tóxico (Graves) 31100015 40710050 SIM SIM40710068 Tratamento de hipertireoidismo‐bócio nodular tóxico (Plummer) 31100023 40710068 SIM SIM40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio‐90) 31100058 40710076 SIM SIM40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário‐153) 40710084 40710084 SIM SIM40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 40710092 40710092 SIM SIM40711013 Dacriocintilografia SIM40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 31110037 40711021 SIM SIM40801012 Crânio ‐ 2 incidências 32010010 40801012 NÃO40801020 Crânio ‐ 3 incidências 32010028 40801020 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 100 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40801039 Crânio ‐ 4 incidências 32010036 40801039 NÃO40801047 Orelha , mastóides ou rochedos ‐ bilateral 32010044 40801047 NÃO40801047 Orelha , mastóides ou rochedos ‐ bilateral 32010168 40801047 NÃO40801055 Órbitas ‐ bilateral 32010060 40801055 NÃO40801063 Seios da face 32010087 40801063 NÃO40801063 Seios da face 32010079 40801063 NÃO40801071 Sela túrcica 32010095 40801071 NÃO40801080 Maxilar inferior 32010109 40801080 NÃO40801098 Ossos da face 32010117 40801098 NÃO40801101 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 32010125 40801101 NÃO40801110 Articulação temporomandibular ‐ bilateral 32010133 40801110 NÃO40801128 Adenóides ou cavum 32010141 40801128 NÃO40801128 Adenóides ou cavum 32010150 40801128 NÃO40801136 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 32010176 40801136 SIM SIM40801144 Teleperfil em cefalostato ‐ sem traçado SIM40801152 Teleperfil em cefalostato ‐ com traçado SIM40801160 Arcada dentária (por arcada) 32010206 40801160 NÃO40801179 Radiografia peri‐apical 32010214 40801179 SIM SIM40801187 Radiografia oclusal 32010222 40801187 SIM SIM40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 32010230 40801195 NÃO40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 32010052 40801195 NÃO40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 32010249 40801195 NÃO40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 32010257 40801195 NÃO40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 32010265 40801195 NÃO40801209 Incidência adicional de crânio ou face 32110014 40801209 NÃO40802019 Coluna cervical ‐ 3 incidências 32020015 40802019 NÃO40802019 Coluna cervical ‐ 3 incidências 32020031 40802019 NÃO40802027 Coluna cervical ‐ 5 incidências 32020023 40802027 NÃO40802027 Coluna cervical ‐ 5 incidências 32020031 40802027 NÃO40802035 Coluna dorsal ‐ 2 incidências 32020040 40802035 NÃO40802043 Coluna dorsal ‐ 4 incidências 32020147 40802043 NÃO40802051 Coluna lombo‐sacra ‐3 incidências 32020066 40802051 NÃO40802051 Coluna lombo‐sacra ‐3 incidências 32020082 40802051 NÃO40802060 Coluna lombo‐sacra ‐ 5 incidências 32020074 40802060 NÃO40802060 Coluna lombo‐sacra ‐ 5 incidências 32020082 40802060 NÃO40802078 Sacro‐coccix 32020090 40802078 NÃO40802086 Coluna dorso‐lombar para escoliose 32020104 40802086 NÃO40802086 Coluna dorso‐lombar para escoliose 32020112 40802086 NÃO40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 32020120 40802094 SIM40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 32020139 40802108 NÃO40802116 Incidência adicional de coluna 32110014 40802116 NÃO40803015 Esterno 32030010 40803015 NÃO40803023 Articulação esternoclavicular 32030029 40803023 NÃO40803031 Costelas ‐ por hemitórax 32030037 40803031 NÃO40803040 Clavícula 32030045 40803040 NÃO40803058 Omoplata ou escápula 32030053 40803058 NÃO40803066 Articulação acromioclavicular 32030061 40803066 NÃO40803074 Articulação escapuloumeral (ombro) 32030070 40803074 NÃO40803082 Braço 32030088 40803082 NÃO40803090 Cotovelo 32030096 40803090 NÃO40803104 Antebraço 32030100 40803104 NÃO

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 101 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40803112 Punho 32030118 40803112 NÃO40803120 Mão ou quirodáctilo 32030126 40803120 NÃO40803139 Mãos e punhos para idade óssea 32030134 40803139 NÃO40803147 Incidência adicional de membro superior 32110014 40803147 NÃO40804011 Bacia 32040016 40804011 NÃO40804020 Articulações sacroilíacas 32040032 40804020 NÃO40804038 Articulação coxofemoral (quadril) 32040040 40804038 NÃO40804046 Coxa 32040059 40804046 NÃO40804054 Joelho 32040067 40804054 NÃO40804054 Joelho 32040148 40804054 NÃO40804062 Patela 32040075 40804062 NÃO40804070 Perna 32040083 40804070 NÃO40804089 Articulação tibiotársica (tornozelo) 32040091 40804089 NÃO40804097 Pé ou pododáctilo 32040105 40804097 NÃO40804100 Calcâneo 32040113 40804100 NÃO40804119 Escanometria 32040121 40804119 SIM40804127 Panorâmica dos membros inferiores 32040156 40804127 SIM40804135 Incidência adicional de membro inferior 32110014 40804135 NÃO40805018 Tórax ‐ 1 incidência 32050038 40805018 NÃO40805018 Tórax ‐ 1 incidência 32050046 40805018 NÃO40805026 Tórax ‐ 2 incidências 32050054 40805026 NÃO40805026 Tórax ‐ 2 incidências 32050046 40805026 NÃO40805034 Tórax ‐ 3 incidências 32050062 40805034 NÃO40805042 Tórax ‐ 4 incidências 32050070 40805042 NÃO40805050 Coração e vasos da base 32100060 40805050 NÃO40805050 Coração e vasos da base 32100060 40805050 NÃO40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 32050127 40805069 NÃO40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 32050100 40805069 NÃO40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 32050119 40805069 NÃO40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 32050160 40805069 NÃO40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 32090030 40805077 NÃO40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 32090030 40805077 NÃO40805085 Abreugrafia 100 mm (RX) 32050011 40805085 SIM SIM40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm (RX) 32050020 40805093 SIM SIM40806014 Deglutograma 40806014 40806014 SIM40806022 Videodeglutograma 40806022 40806022 SIM SIM40806030 Esôfago 32060068 40806030 SIM40806049 Estômago e duodeno 32060076 40806049 SIM40806057 Esôfago ‐ hiato ‐ estômago e duodeno 32060084 40806057 SIM40806065 Trânsito e morfologia do delgado 32060092 40806065 SIM40806073 Estudo do delgado com duplo contraste 32060122 40806073 SIM40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 32060106 40806081 SIM40806090 Defecograma 40806090 40806090 SIM40806103 Colangiografia intra‐operatória 32060017 40806103 SIM40806111 Colangiografia pós‐operatória (pelo dreno) 32060041 40806111 SIM40806120 Colangiografia pré‐operatória (RX) 32060017 40806120 SIM40806138 Colangiografia venosa (RX) SIM40806146 Colangiografia venosa com tomografias (RX) SIM40806154 Colecistograma oral (RX) SIM40806162 Colecistograma oral com prova motora SIM40806170 Duodenografia hipotônica (RX) SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 102 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40806189 RX trânsito colônico 32060106 40806081 SIM40807010 Urografia venosa com bexiga pré e pós‐miccional 56010060 40807010 SIM40807029 Pielografia ascendente 32070020 40807029 SIM40807037 Urografia venosa minutada 1‐2‐3 32070047 40807037 SIM40807045 Urografia venosa com nefrotomografia 32070055 40807045 SIM40807053 Uretrocistografia de adulto 56010044 40807053 SIM40807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 32070039 40807061 SIM40807070 Tomografia renal sem contraste 32070063 40807070 SIM SIM40808017 Abdome simples 32070071 40808017 NÃO40808025 Abdome agudo 32080026 40808025 NÃO40808033 Mamografia convencional bilateral 32080050 40808033 SIM40808041 Mamografia digital bilateral 32080050 40808041 SIM SIM40808050 Ampliação ou magnificação de lesão mamária 32110014 40808050 SIM40808068 Marcação pré‐cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem ‐ por mama (já inclui exame de base) 32080107 40808068 SIM SIM40808084 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) 45090122 40808084 SIM40808084 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) 47010240 40808084 SIM40808092 Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX ‐ agulha grossa 47010274 40808092 SIM SIM40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US 47010312 40808106 SIM SIM40808114 Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) SIM40808122 Densitometria óssea (um segmento) 32080085 40808122 SIM40808122 Densitometria óssea (um segmento) 31110053 40808122 SIM40808130 Densitometria óssea ‐ 2 segmentos (coluna e fêmur) 31110053 40808130 SIM40808130 Densitometria óssea ‐ 2 segmentos (coluna e fêmur) 32080115 40808130 SIM40808130 Densitometria óssea ‐ 2 segmentos (coluna e fêmur) 31110070 40808130 SIM40808149 Densitometria óssea ‐ corpo inteiro 32080123 40808149 SIM40808149 Densitometria óssea ‐ corpo inteiro 31110061 40808149 SIM40808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur) 32080140 40808157 SIM40808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur) 32080158 40808157 SIM40808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur) 31110096 40808157 SIM40808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur) 31110100 40808157 SIM40808165 Planigrafia de osso 32080042 40808165 NÃO40808173 Xeromamografia (RX) SIM40809013 Ductografia (por mama) 32090056 40809013 NÃO40809021 Sialografia (por glândula) 32090064 40809021 SIM40809030 Histerossalpingografia 32090072 40809030 SIM40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 32090102 40809048 NÃO40809056 Fistulografia 32090129 40809056 SIM40809064 Colangiografia transcutânea 32090137 40809064 SIM40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 32090145 40809072 SIM SIM40809080 Dacriocistografia 32090153 40809080 SIM40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 32130384 40902102 SIM40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 32130040 40809099 SIM40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 32130384 40809099 SIM40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 32130392 40809099 SIM40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 56030037 40809099 SIM40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 45090122 40809102 SIM40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal) SIM40809129 Broncografia unilateral SIM40809137 Pneumoperitônio (RX) SIM40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 16020111 40810011 SIM SIM40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 32100094 40810011 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 103 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 32100108 40810011 SIM SIM40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 32100116 40810011 SIM SIM40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 32100167 40810020 SIM SIM40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 40810038 40810038 SIM SIM40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) 32100086 40810046 SIM SIM40811018 Radioscopia diagnóstica 32110022 40811018 NÃO40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) 32110022 40811026 NÃO40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 39120023 40812014 SIM SIM40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 32120028 40812014 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812022 Angiografia por punção 32100043 40812022 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 32100078 40812030 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário ‐ por vaso 32100027 40812049 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 32100159 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 32120133 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 32120141 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 40080340 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 40080358 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 40080366 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 40080374 40812057 SIM SIM40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal ‐ por vaso 40080382 40812057 SIM SIM40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 32120141 40812065 NÃO40812073 Angiografia pós‐operatória de controle 30906091 30906091 SIM SIM40812073 Angiografia pós‐operatória de controle 30906105 30906105 SIM SIM40812073 Angiografia pós‐operatória de controle 40812073 40812073 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 104 de 117

Page 105: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 32090110 40812081 SIM SIM40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 32090110 40812081 SIM SIM40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo ‐ unilateral 39120074 40812090 SIM SIM40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo ‐ unilateral 32120095 40812090 SIM SIM40812103 Portografia trans‐hepática 32120087 40812103 SIM SIM40812111 Esplenoportografia percutânea 32120060 40812111 SIM SIM40812120 Linfangioadenografia unilateral 32120079 40812120 SIM SIM40812120 Linfangioadenografia unilateral 39120066 40812120 SIM SIM40812138 Cavernosografia 32120109 40812138 SIM SIM40812138 Cavernosografia 39120104 40812138 SIM SIM40812138 Cavernosografia 39120082 40812138 SIM SIM40812146 Fármaco‐cavernosografia (dinâmica) 32120117 40812146 SIM SIM40812146 Fármaco‐cavernosografia (dinâmica) 39120090 40812146 SIM SIM40813010 Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) SIM40813029 Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) SIM40813037 Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) SIM40813045 Ablação percutânea de tumor (qualquer método) SIM40813053 Alcoolização percutânea de angioma 32130473 40813053 SIM SIM40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 32130260 40813061 SIM SIM40813070 Angioplastia de tronco supra‐aórtico 32130511 40813070 SIM SIM40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 40030024 40813088 SIM SIM40813100 Angioplastia de artéria visceral ‐ por vaso 32120010 40813100 SIM SIM40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado 32130260 40813118 SIM SIM40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição 56030380 40813126 SIM SIM40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado 56030380 40813134 SIM SIM40813142 Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência 40090167 40813142 SIM SIM40813150 Angioplastia de tronco venoso 40090159 40813150 SIM SIM40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD‐CHIARI 40090159 40813169 SIM SIM40813177 Angioplastia transluminal percutânea 40090043 40813177 SIM SIM40813177 Angioplastia transluminal percutânea 40090043 40813177 SIM SIM40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial 40090167 40813185 SIM SIM40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano ‐ por vaso 32130457 40813193 SIM SIM40813207 Colocação de stent em tronco supra‐aórtico 32130716 40813207 SIM SIM40813215 Colocação de stent aórtico 32130457 40813215 SIM SIM40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 32130457 40813223 SIM SIM40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 32130457 40813231 SIM SIM40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 32130449 40813240 SIM SIM40813258 Colocação de stent em artéria visceral ‐ por vaso 32130457 40813258 SIM SIM40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa ‐ por vaso 32130457 40813266 SIM SIM40813274 Colocação de stent revestido (stent‐graft) para tratamento de aneurisma periférico 32130457 40813274 SIM SIM40813282 Colocação de stent revestido (stent‐graft) para tratamento de fístula arteriovenosa 40813282 40813282 SIM SIM40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 32130457 40813290 SIM SIM40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 32130473 40813304 SIM SIM40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 32130465 40813312 SIM SIM40813320 Colocação de stent biliar 32130104 40813320 SIM SIM40813339 Colocação de stent renal 32130457 40813339 SIM SIM40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 32130198 40813347 SIM SIM40813355 Colocação percutânea de stent vascular 32130457 40813355 SIM SIM40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 40813363 40813363 SIM SIM40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 32130414 40813371 SIM SIM40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 32130414 40813380 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 105 de 117

Page 106: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 32130414 40813398 SIM SIM40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 32130430 40813401 SIM SIM40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 32130376 40813410 SIM SIM40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 32130376 40813428 SIM SIM40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 55010121 40813428 SIM SIM40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 55010113 40813436 SIM SIM40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 55050034 40813444 SIM SIM40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 32130074 40813452 SIM SIM40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 43050018 40813460 SIM SIM40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 43050026 40813479 SIM SIM40813487 Drenagem percutânea de via biliar 32130082 40813487 SIM SIM40813487 Drenagem percutânea de via biliar 32130099 40813487 SIM SIM40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 32130236 40813495 SIM SIM40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 56030355 40813509 SIM SIM40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 32130449 40813517 SIM SIM40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 32130244 40813525 SIM SIM40813533 Drenagem percutânea não especificada 32130350 40813533 SIM SIM40813533 Drenagem percutânea não especificada 32130465 40813533 SIM SIM40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular ‐ por vaso 32130481 40813541 SIM SIM40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular ‐ por vaso 32130490 40813541 SIM SIM40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular ‐ por vaso 32130490 40813550 SIM SIM40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular ‐ por vaso 32130562 40813550 SIM SIM40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular ‐ por vaso 39080080 40813568 SIM SIM40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular ‐ por vaso 32130600 40813568 SIM SIM40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular ‐ por vaso 32130066 40813568 SIM SIM40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular ‐ por vaso 32130295 40813568 SIM SIM40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular ‐ por vaso 32130619 40813568 SIM SIM40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna ‐ por vaso 39130142 40813576 SIM SIM40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna ‐ por vaso 39130142 40813576 SIM SIM40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna ‐ por vaso 39130142 40813576 SIM SIM40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna ‐ por vaso 39130142 40813576 SIM SIM40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna ‐ por vaso 39130142 40813576 SIM SIM40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 32130317 40813584 SIM SIM40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 39130126 40813584 SIM SIM40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 32130635 40813592 SIM SIM40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 32130368 40813606 SIM SIM40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 39130169 40813606 SIM SIM40813614 Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação 39130045 40813614 SIM SIM40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 32130023 40813622 SIM SIM40813630 Embolização de hemorragia digestiva 32130015 40813630 SIM SIM40813649 Embolização de ramo portal 32130422 40813649 SIM SIM40813657 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação 32130120 40813657 SIM SIM40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 32130406 40813665 SIM SIM40813673 Embolização para tratamento de impotência 32130406 40813673 SIM SIM40813673 Embolização para tratamento de impotência 39130177 40813673 SIM SIM40813681 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico 32130147 40813681 SIM SIM40813690 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria 39130045 40813690 SIM SIM40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 32130201 40813703 SIM SIM40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 32130210 40813703 SIM SIM40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima ‐ por vaso 32130597 40813711 SIM SIM40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima ‐ por vaso 39130100 40813711 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 106 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima ‐ por vaso 39080080 40813711 SIM SIM40813720 Embolização de malformação vascular ‐ por vaso 39130029 40813720 SIM SIM40813720 Embolização de malformação vascular ‐ por vaso 49010166 40813720 SIM SIM40813738 Embolização de pseudoaneurisma ‐ por vaso 32130635 40813738 SIM SIM40813746 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações 32130147 40813746 SIM SIM40813754 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele 32130228 40813754 SIM SIM40813762 Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele SIM40813770 Embolização definitiva não especificada acima ‐ por vaso SIM40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 32130325 40813789 SIM SIM40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 39130134 40813789 SIM SIM40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 32130058 40813797 SIM SIM40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 32130414 40813800 SIM SIM40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 39130150 40813800 SIM SIM40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 32130341 40813800 SIM SIM40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 52220133 40813800 SIM SIM40813819 Embolização de tumor não especificado 32130155 40813819 SIM SIM40813819 Embolização de tumor não especificado 32130520 40813819 SIM SIM40813819 Embolização de tumor não especificado 39130053 40813819 SIM SIM40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 41130081 40813827 SIM SIM40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 32130538 40813835 SIM SIM40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 32130546 40813843 SIM SIM40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 43060013 40813851 SIM SIM40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 49010247 40813860 SIM SIM40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 32130180 40813878 SIM SIM40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 56030363 40813878 SIM SIM40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 32130171 40813886 SIM SIM40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 32130430 40813894 SIM SIM40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 30010101 40813908 SIM SIM40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 32130422 40813916 SIM SIM40813924 Quimioterapia por cateter intra‐arterial 32130031 40813924 SIM SIM40813924 Quimioterapia por cateter intra‐arterial 32130163 40813924 SIM SIM40813924 Quimioterapia por cateter intra‐arterial 32130554 40813924 SIM SIM40813924 Quimioterapia por cateter intra‐arterial 39130010 40813924 SIM SIM40813924 Quimioterapia por cateter intra‐arterial 39130053 40813924 SIM SIM40813924 Quimioterapia por cateter intra‐arterial 39130061 40813924 SIM SIM40813932 TIPS ‐ anastomose porto‐cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 32130708 40813932 SIM SIM40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent‐graft) 39040550 40813940 SIM SIM40813959 Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent‐graft) 39040550 40813959 SIM SIM40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US‐Doppler SIM40813975 Tratamento do vasoespasmo pós‐trauma 32130694 40813975 SIM SIM40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 39100022 40813983 SIM SIM40813991 Trombectomia mecânica venosa 39030059 40813991 SIM SIM40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 39100022 40814017 SIM SIM40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa ‐ por vaso 40090078 40814025 SIM SIM40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 40814033 40814033 SIM SIM40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra‐aórticos e intracranianos 32130287 40814041 SIM SIM40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 45060010 40814050 SIM SIM40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 32130112 40814068 SIM SIM40814076 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 32130252 40814076 SIM SIM40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 32130279 40814084 SIM SIM40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 39130088 40814084 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 107 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40814092 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) 32130678 40814092 SIM SIM40814106 Discografia 40814106 40814106 SIM SIM40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 56030460 40814114 SIM SIM40814122 Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US SIM40814130 Sinusografia (abscessografia) 40814130 40814130 SIM SIM40814149 Paracentese orientada por RX ou US 43080200 40814149 SIM SIM40814157 Manipulação de drenos pós‐drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 32130503 40814157 SIM SIM40901017 Globo ocular ‐ bilateral 33010099 40901017 SIM40901025 Globo ocular com Doppler colorido ‐ bilateral 33010099 40901025 SIM40901033 Glândulas salivares (todas) 33010129 40901033 SIM40901041 Torácico extracardíaco 33010188 40901041 SIM40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 20010141 40901050 SIM SIM40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica 20010141 40901068 SIM40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 20010150 40901076 SIM40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 20010206 40901084 SIM40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 20010214 40901092 SIM40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 20010230 40901092 SIM40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 20010109 40901106 SIM40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 20010109 40901106 SIM40901114 Mamas 33010129 40901114 SIM40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) 33010021 40901122 SIM40901130 Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) 33010013 40901130 SIM40901130 Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) 33010102 40901130 SIM40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 33010170 40901149 SIM40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 56010273 40901149 SIM40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) 33010030 40901157 SIM40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) 56010265 40901157 SIM40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 33010030 40901165 SIM40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 56010265 40901165 SIM40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 33010153 40901173 SIM40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 33010137 40901181 SIM40901190 Dermatológico ‐ pele e subcutâneo 40901190 40901190 SIM40901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 33010056 40901203 SIM40901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 33010129 40901203 SIM40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 33010129 40901211 SIM40901220 Articular (por articulação) 33010048 40901220 SIM40901238 Obstétrica 20010192 40901238 SIM40901238 Obstétrica 33010110 40901238 SIM40901246 Obstétrica convencional com Doppler colorido 45010102 40901246 SIM40901246 Obstétrica convencional com Doppler colorido 45010102 40901246 SIM40901254 Obstétrica com translucência nucal 33010277 40901254 SIM40901262 Obstétrica morfológica 33010277 40901262 SIM40901270 Obstétrica gestação múltipla: cada feto 33010250 40901270 SIM40901289 Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 33010250 40901289 SIM40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 33010145 40901297 SIM40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 33010145 40901300 SIM40901319 Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) 33010196 40901319 SIM SIM40901327 Histerossonografia SIM40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) 33010161 40901335 SIM40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) 56010281 40901335 SIM40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) 56010290 40901335 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 108 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 22010068 40901351 SIM SIM40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 20010168 40901360 SIM40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 20010184 40901360 SIM40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 20010176 40901360 SIM40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 33010242 40901360 SIM40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 33010242 40901378 SIM40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 33010242 40901386 SIM40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 33010323 40901386 SIM40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 39010180 40901386 SIM40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 33010242 40901394 SIM40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 33010242 40901408 SIM40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) 33010242 40901416 SIM40901424 Doppler colorido de hemangioma 33010242 40901424 SIM40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 33010242 40901432 SIM40901440 Doppler colorido peniano com fármaco‐indução 33010242 40901440 SIM40901440 Doppler colorido peniano com fármaco‐indução 56010257 40901440 SIM40901459 Doppler colorido arterial de membro superior ‐ unilateral 33010242 40901459 SIM40901467 Doppler colorido venoso de membro superior ‐ unilateral 33010242 40901467 SIM40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior ‐ unilateral 33010242 40901475 SIM40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior ‐ unilateral 33010242 40901483 SIM40901491 Tridimensional ‐ acrescentar ao exame de base SIM40901505 Obstétrica: perfil biofísico fetal 33010269 40901505 SIM40901505 Obstétrica: perfil biofísico fetal 45010110 40901505 SIM40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 33010242 41501055 SIM40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 56010257 41501055 SIM40901521 Ultra‐sonografia biomicroscópica ‐ monocular 50010344 41501152 SIM40901530 Ultra‐sonografia diagnóstica ‐ monocular 50010220 41501160 SIM40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada 33010323 40901386 SIM40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla 20010206 40901084 SIM40901564 Ecoencefalograma SIM40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino 33010021 40901122 SIM40902013 Obstétrica: com amniocentese 33010307 40902013 SIM SIM40902013 Obstétrica: com amniocentese 45010129 40902013 SIM SIM40902013 Obstétrica: com amniocentese 45010013 40902013 SIM SIM40902021 Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 33010307 40902021 SIM SIM40902030 Próstata transretal com biópsia ‐ até 8 fragmentos 33010315 40902030 SIM40902048 Próstata transretal com biópsia ‐ mais de 8 fragmentos 33010315 40902048 SIM40902056 Intra‐operatório 40902056 40902056 NÃO40902064 Doppler colorido intra‐operatório 40902064 40902064 NÃO40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 20010222 40902072 NÃO40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 20010230 40902072 NÃO40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) ‐ por hora suplementar 20010222 40902080 NÃO40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) ‐ por hora suplementar 20010230 40902080 NÃO40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 40902110 40902110 SIM SIM40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 40806081 40806081 SIM SIM41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas 34010068 41001010 SIM41001028 Mastóides ou orelhas 34010092 41001028 SIM41001036 Face ou seios da face 34010084 41001036 SIM41001044 Articulações temporomandibulares 34010084 41001044 SIM SIM41001052 Dental (dentascan) 41001052 41001052 SIM SIM41001060 Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) 34010114 41001060 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 109 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

41001079 Tórax 34010130 41001079 SIM41001087 Coração ‐ para avaliação do escore de cálcio coronariano SIM41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 34010017 41001095 SIM41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 34010106 41001095 SIM41001109 Abdome superior 34010017 41001109 SIM41001117 Pelve ou bacia 34010106 41001117 SIM41001117 Pelve ou bacia 34010017 41001117 SIM41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) 34010033 41001125 SIM SIM41001133 Coluna ‐ segmento adicional 34010041 41001133 SIM SIM

41001141 Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) ‐ unilateral 34010025 41001141 SIM

41001150 Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) 34010122 41001150 SIM41001168 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) ‐ arterial ou venosa 34010076 41001168 SIM SIM41001176 Angiotomografia de aorta torácica 41001176 41001176 SIM SIM41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 41001184 41001184 SIM SIM41001192 Escanometria digital SIM41001206 Reconstrução tridimensional ‐ acrescentar ao exame de base SIM41001214 Endoscopia virtual por TC ‐ acrescentar ao exame de base SIM41001222 TC para PET dedicado oncológico 41001222 41001222 SIM SIM41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) ‐ acrescentar a TC da coluna e incluir a punção 34010050 41002016 SIM SIM41002024 Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) 32130384 41002024 SIM SIM41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 32130384 41002032 SIM SIM41101014 Crânio (encéfalo) 36010014 41101014 SIM41101022 Sela túrcica (hipófise) 36010014 41101022 SIM41101030 Base do crânio 36010014 41101030 SIM41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) SIM41101057 Perfusão cerebral por RM 41101057 41101057 SIM SIM41101065 Espectroscopia por RM SIM41101073 Órbita bilateral 36010014 41101073 SIM41101081 Ossos temporais bilateral 36010014 41101081 SIM41101090 Face (inclui seios da face) 36010014 41101090 SIM SIM41101103 Articulação temporomandibular (bilateral) 36010111 41101103 SIM SIM41101111 Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) 36010057 41101111 SIM41101120 Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 36010073 41101120 SIM41101138 Coração ‐ morfológico e funcional 36010081 41101138 SIM SIM41101146 Coração ‐ morfológico e funcional + perfusão + estresse 36010081 41101146 SIM SIM41101154 Coração ‐ morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica 36010081 41101154 SIM SIM41101162 Mama (unilateral) 36010073 41101162 SIM41101170 Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra‐renais, retroperitônio) 36010090 41101170 SIM41101189 Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 36010103 41101189 SIM41101197 Fetal 41101197 41101197 SIM41101200 Pênis 36010103 41101200 SIM41101219 Bolsa escrotal 36010103 41101219 SIM41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 36010022 41101227 SIM SIM41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 36010030 41101227 SIM SIM41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 36010049 41101227 SIM SIM41101235 Fluxo liquórico (como complementar) 41101235 41101235 SIM SIM41101243 Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) 36010065 41101243 SIM41101251 Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 36010170 41101251 SIM41101260 Mão (não inclui punho) 36010170 41101260 SIM41101278 Bacia (articulações sacroilíacas) 36010103 41101278 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 110 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

41101286 Coxa (unilateral) 34010122 41101286 SIM41101294 Perna (unilateral) 36010170 41101294 SIM41101308 Pé (antepé) ‐ não inclui tornozelo 36010162 41101308 SIM41101316 Articular (por articulação) 36010120 41101316 SIM41101316 Articular (por articulação) 36010138 41101316 SIM41101316 Articular (por articulação) 36010146 41101316 SIM41101316 Articular (por articulação) 36010154 41101316 SIM41101324 Angio‐RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) ‐ arterial ou venosa 36010189 41101324 SIM SIM41101332 Angio‐RM de aorta torácica 36010189 41101332 SIM SIM41101340 Angio‐RM de aorta abdominal 36010189 41101340 SIM SIM41101359 Hidro‐RM (colângio‐RM ou uro‐RM ou mielo‐RM ou sialo‐RM ou cistografia por RM) 41101359 41101359 SIM41101367 Endocavitária (endorretal ou endovaginal) SIM41101375 Endoscopia virtual por RM ‐ acrescentar ao exame de base SIM41101383 Reconstrução tridimensional ‐ acrescentar ao exame de base SIM41101391 RM artérias membros inferiores SIM41102010 Artro‐RM (incluir a punção articular) ‐ por articulação 36010170 41102010 SIM41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) ‐ por campo 35010029 20104030 SIM SIM41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) ‐ por campo 35010029 41201051 SIM SIM41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) ‐ por campo 50020013 41201051 SIM SIM41203020 Radiocirurgia (RTC) ‐ nível 1, lesão única e/ou um isocentro ‐ por tratamento 35020091 41202015 SIM SIM41203038 Radiocirurgia (RTC) ‐ nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros ‐ por tratamento 35020091 41202023 SIM SIM41203046 Radiocirurgia (RTC) ‐ nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros ‐ por tratamento  35020091 41202031 SIM SIM41203054 Radioterapia  com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) ‐ por tratamento SIM41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT‐3D)  com Acelerador Linear ‐ por tratamento 41203062 41203062 SIM SIM41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons ‐ por campo  35010010 41201027 SIM SIM41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons ‐ por campo  35010010 41201035 SIM SIM41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons ‐ por campo  35010010 41201043 SIM SIM41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons ‐ por campo  35010037 41201043 SIM SIM41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons ‐ por campo  35010061 41201043 SIM SIM41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons ‐ por campo  35010010 41201027 SIM SIM41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons ‐ por campo  35010010 41201035 SIM SIM41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons ‐ por campo  35010010 41201043 SIM SIM41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons ‐ por campo  35010037 41201043 SIM SIM41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons ‐ por campo  35010061 41201043 SIM SIM41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto ‐ por campo  35010010 41201019 SIM SIM41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto ‐ por campo  35010053 41201019 SIM SIM41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro ‐ por tratamento 35010096 41201221 SIM SIM41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) ‐ por dia de tratamento 35010096 41201213 SIM SIM41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) ‐ por tratamento 41203127 41203127 SIM SIM41203135 Radioterapia Estereotática ‐ 1º dia de tratamento 41201299 41201299 SIM SIM41203143 Radioterapia Estereotática ‐ por dia subsequente 41201302 41201302 SIM SIM41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) ‐ por campo 35010070 41201078 SIM SIM41203160 Radioterapia Intra‐operatória (IORT) ‐ por tratamento SIM41203178 Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons ‐ por volume tratado e por dia SIM41203186 Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons ‐ por volume tratado e por dia SIM41203186 Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons ‐ por volume tratado e por dia SIM41203186 Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons ‐ por volume tratado e por dia SIM41203194 Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto ‐ por volume tratado e por dia SIM41204018 Colimação individual ‐ 1 por incidência planejada 35010088 41201191 SIM SIM41204026 Filme de verificação (cheque‐filme) ‐ 1 por incidência planejada/semana ‐ filme a parte 35010045 41201060 SIM SIM41204034 Planejamento de tratamento computadorizado ‐ 1 por volume tratado 35010118 41201140 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 111 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional ‐ 1 por volume tratado 35010118 41201280 SIM SIM41204050 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) ‐ 1 por volume tratado 35010118 41201116 SIM SIM41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201108 SIM SIM41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201132 SIM SIM41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201167 SIM SIM41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201124 SIM SIM41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201159 SIM SIM41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201094 SIM SIM41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) ‐ 1 por volume tratado 35010100 41201086 SIM SIM41204093 Sistemas de imobilização ‐ cabeça (máscaras) ou membros ‐ 1 por tratamento 35010088 41201175 SIM SIM41204107 Sistemas de imobilização ‐ tórax, abdome ou pélvis ‐ 1 por tratamento 35010088 41201183 SIM SIM41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) ‐ por inserção 35020083 41202090 SIM SIM41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) ‐ por inserção 41205022 41205022 SIM SIM41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) ‐ por inserção  35020083 41202090 SIM SIM41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) ‐ com Césio ‐ por inserção 35020024 41202040 SIM SIM41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata ‐ por tratamento  35020059 41202104 SIM SIM41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo ‐ por tratamento 35020040 41202058 SIM SIM41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo ‐ por tratamento 35020059 41202058 SIM SIM41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) ‐ por inserção 35020083 41202090 SIM SIM41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio ‐ por inserção 35020040 41202040 SIM SIM41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) ‐ por inserção 35020075 41202074 SIM SIM41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio ‐ por inserção 35020067 41202040 SIM SIM41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo ‐ por tratamento 35020105 41202082 SIM SIM41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo ‐ por tratamento 35020040 41202058 SIM SIM41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo ‐ por tratamento 35020067 41202066 SIM SIM41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) ‐ por inserção 35020083 41202090 SIM SIM41206010 Filme de verificação (cheque‐filme) de braquiterapia ‐ 2 por inserção ‐ filme à parte  35010045 41201060 SIM SIM41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica ‐ 1 colocação e 1 retirada por tratamento 50140078 41202074 SIM SIM41206037 Colocação ou retirada dos cateteres ‐ 1 colocação e 1 retirada por inserção 41206037 41206037 SIM SIM41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia ‐ 1 por inserção 41201353 41201353 SIM SIM41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia ‐ 1 por inserção 41201361 41201361 SIM SIM41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia ‐ 1 por inserção 41201370 41201370 SIM SIM41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia ‐ 1 por inserção 41201280 41201280 SIM SIM41206061 Planejamento não‐computadorizado de braquiterapia ‐ 1 por inserção 35010118 41201345 SIM SIM41206070 Simulação de braquiterapia ‐ 1 por inserção 35020016 41201337 SIM SIM41301013 Angiofluoresceinografia ‐ monocular 50010131 41301013 SIM41301021 Angiografia com indocianina verde ‐ monocular 50010131 41301021 SIM41301030 Avaliação órbito‐palpebral‐exoftalmometria ‐ binocular 50010310 41301030 SIM41301420 Biomicroscopia de fundo 50010301 41301420 SIM41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 17010098 41301048 SIM41301056 Biópsia do vilo corial 45010145 41301056 SIM SIM41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 17010101 41301064 SIM41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 17010080 41301064 SIM41301072 Campimetria manual ‐ monocular 50010042 41301072 SIM41301080 Ceratoscopia computadorizada ‐ monocular 50010263 41301080 SIM41301099 Coleta de material cérvico‐vaginal 28100581 41301099 SIM41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 45010021 41301102 SIM41301110 Cordocentese 45010153 41301110 SIM SIM41301129 Curva tensional diária ‐ binocular 50010026 41301129 SIM41301137 Dermatoscopia (por lesão) 41301137 41301137 SIM SIM41301145 Ereção fármaco‐induzida 56010206 41301145 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 112 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

41301145 Ereção fármaco‐induzida 39010082 41301145 SIM SIM41301153 Estéreo‐foto de papila ‐ monocular 50010280 41301153 SIM41301161 Estesiometria (por membro) 41301161 41301161 SIM41301170 Avaliação de vias lacrimais (teste de Schirmer)‐ monocular 50010336 41301170 SIM41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 45010030 41301188 SIM41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) ‐ binocular 50010050 41301200 SIM41301218 Exame micológico ‐ cultura e identificação de colônia 42010020 41301218 SIM41301218 Exame micológico ‐ cultura e identificação de colônia 42010047 41301218 SIM41301226 Exame micológico direto (por local) 42010039 41301226 SIM41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 41301234 41301234 SIM SIM41301439 Fundoscopia sob medríases ‐ binocular 50010255 41301439 SIM41301447 Glare (BAT) ‐ binocular 50010298 41401271 SIM41301242 Gonioscopia ‐ binocular 50010239 41301242 SIM41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) ‐ monocular 50010093 41301250 SIM41301269 Microscopia especular de córnea ‐ monocular 50010212 41301269 SIM41301277 Oftalmodinamometria ‐ monocular 50010107 41301277 SIM41301455 Olfatometria SIM41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 56010230 41301285 SIM41301307 Potencial de acuidade visual ‐ monocular 50010247 41301307 SIM41301315 Retinografia (só honorário) monocular 50010123 41301315 SIM41301323 Tonometria ‐ binocular 50010158 41301323 SIM41301323 Tonometria ‐ binocular 50010166 41301323 SIM41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil 51010399 40103463 SIM SIM41301331 Tricograma 42010071 41301331 SIM41301340 Urodinâmica completa 56010125 41301340 SIM41301340 Urodinâmica completa 56010133 41301340 SIM41301358 Urofluxometria 56010109 41301358 SIM41301366 Visão subnormal ‐ monocular 50010182 41301366 SIM41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 45010021 41301374 SIM41301382 Capilaroscopia periungueal 13010077 41301382 SIM SIM41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) 42010012 30101131 SIM41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) 42010012 41301196 SIM41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) SIM41301412 Calorimetria direta SIM41401018 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) 41401018 41401018 SIM41401026 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) 41401026 41401026 SIM41401050 Prova de Lombard SIM41401069 Provas imuno‐alérgicas para bactérias (por antígeno) 19010168 41401069 SIM41401077 Provas imuno‐alérgicas para fungos (por antígeno) 19010087 41401077 SIM41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 41401085 41401085 SIM41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) SIM41401107 Teste de broncoprovocação 19010095 41401107 SIM41401115 Teste de caminhada de 6 minutos SIM41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) SIM41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 15020088 41401131 NÃO41401140 Teste de exercício dos 4 segundos SIM41401158 Teste de exercício em ergômetro   com  determinação  do lactato sanguíneo SIM41401166 Teste de exercício em ergômetro com   realização  de gasometria arterial 29020093 41401166 SIM41401166 Teste de exercício em ergômetro com   realização  de gasometria arterial 29020107 41401166 SIM41401166 Teste de exercício em ergômetro com   realização  de gasometria arterial 29020115 41401166 SIM41401174 Teste de exercício em ergômetro com  monitorização  da frequência cardíaca 20010028 41401174 SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 113 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

41401182 Teste de exercício em ergômetro com  monitorização  do eletrocardiograma 20010028 41401182 SIM

41401190 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro 20010273 41401190 SIM

41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma 20010273 41401204 SIM41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 51010330 41401212 SIM41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 51010348 41401220 SIM41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 51010232 41401239 SIM41401247 Teste de Huhner 45010064 41401247 SIM41401247 Teste de Huhner 28140087 41401247 SIM41401255 Teste de Mitsuda 28060792 40307549 NÃO41401255 Teste de Mitsuda 28060563 41401255 NÃO41401263 Teste de prótese auditiva 51010259 41401263 NÃO41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores ‐ monocular 50010298 41401271 SIM41401280 Teste de SISI SIM41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 19010095 41401298 SIM41401301 Teste provocativo para glaucoma ‐ binocular 50010271 41401301 SIM41401310 Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo SIM41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados SIM41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca SIM41401344 Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo SIM41401352 Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo SIM41401360 Testes cutâneo‐alérgicos para alérgenos da poeira 19010117 41401360 SIM41401360 Testes cutâneo‐alérgicos para alérgenos da poeira 19010214 41401360 SIM41401379 Testes cutâneo‐alérgicos para alimentos 19010117 41401379 SIM41401379 Testes cutâneo‐alérgicos para alimentos 19010192 41401379 SIM41401387 Testes cutâneo‐alérgicos para fungos 19010117 41401387 SIM41401387 Testes cutâneo‐alérgicos para fungos 19010206 41401387 SIM41401395 Testes cutâneo‐alérgicos para insetos hematófagos 19010117 41401395 SIM41401395 Testes cutâneo‐alérgicos para insetos hematófagos 19010222 41401395 SIM41401409 Testes cutâneo‐alérgicos para pólens 19010117 41401409 SIM41401409 Testes cutâneo‐alérgicos para pólens 19010230 41401409 SIM41401417 Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação) SIM41401425 Testes de contato ‐ até 30 substâncias 19010125 41401425 SIM41401433 Testes de contato ‐ por substância, acima de 30 19010133 41401433 SIM41401441 Testes de contato por fotossensibilização ‐ até 30 substâncias 19010141 41401441 SIM41401450 Testes de contato por fotossensibilização ‐ por substância, acima de 30 19010150 41401450 SIM41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 41401468 41401468 SIM41401476 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 51010275 41401476 SIM41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 51010267 41401484 SIM41401492 Testes vestibulares, com vecto‐eletronistagmografia 51010283 41401492 SIM41401514 Oximetria não invasiva 29020182 20102054 NÃO41401522 Teste cutâneo‐alérgicos para látex 19010125 40307263 SIM41401530 Teste cutâneo‐alérgicos Epitelis de Animais 41401530 41401530 SIM41401549 Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) SIM41401557 Repertorização 10014 10106081 SIM SIM41401565 Teste de avaliação geriátrica global 10014 10106057 SIM SIM41401573 Estudo cito‐alergológico (ECA) SIM41401581 Teste de Heald 25010069 41401581 SIM41401590 Teste de imagens SIM41401603 Teste de Teller ‐ binocular SIM41401611 Teste de Wepmann SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 114 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

41401620 Teste sensibilidade ao sal SIM41401638 Teste suplementar de sensibilidade SIM41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) 19010125 41401425 SIM41501012 Biometria ultra‐sônica ‐ monocular 50010190 41501012 SIM41501020 Cavernosometria 32120125 41501020 SIM41501020 Cavernosometria 39010147 41501020 SIM41501020 Cavernosometria 39010090 41501020 SIM41501020 Cavernosometria 39120104 41501020 SIM41501020 Cavernosometria 56010141 41501020 SIM41501020 Cavernosometria 39120104 41501039 SIM41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 56010184 41501047 SIM41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 56010192 41501047 SIM41501063 Investigação ultra‐sônica com registro gráfico (qualquer área) 39010023 41501063 SIM41501071 Investigação ultra‐sônica com teste de stress e com registro gráfico 39010120 41501071 SIM41501080 Investigação ultra‐sônica com teste de stress e sem registro gráfico 39010112 41501080 SIM41501098 Investigação ultra‐sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 39010139 41501098 SIM41501101 Investigação ultra‐sônica sem registro gráfico (qualquer área) 39010015 41501101 SIM41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico SIM41501128 Paquimetria ultra‐sônica ‐ monocular 50010204 41501128 SIM41501136 Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) SIM41501144 Tomografia de coerência óptica ‐ monocular 41501144 41501144 SIM SIM41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento SIM41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) SIM41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) SIM41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 39010058 40104095 SIM SIM41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 39010058 40104109 SIM SIM41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 39010066 40104117 SIM SIM41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 39010058 40104087 SIM SIM41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 39010104 40104087 SIM SIM41501217 Injeção intracavernosa SIM41501225 Oximetria arterial, perfil 29020182 20102054 NÃO41501233 Oximetria venosa, perfil 29020182 20102054 NÃO41501241 Perfil de pressão uretral SIM41501250 Pressão intra abdominal urológica SIM10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura 10014 10101012 SIM

10106111Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular

SIM

10106120Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor

SIM

10106138Prova de direção veicular em banca especial ‐ Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente

SIM

20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós‐transplante de córnea 00010014 20101015 NÃO20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós‐transplante de medula óssea 00010014 20101015 NÃO20104383 Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) ‐ ambulatorial 39020053 20101163 SIM SIM20204159 Pulsoterapia / terapia imunológica intravenosa (por sessão) ‐ hospitalar 39020053 20101163 SIM SIM30203031 Biópsia de língua 41030010 30202027 SIM SIM30207231 Redução de luxação do ATM 54160090 30208092 SIM SIM30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 47010274 40808092 SIM SIM30602343 Linfadenectomia por incisão extra‐axilar 41120019 30212103 SIM SIM30727103 Fratura de osso da perna ‐ tratamento conservador 54150272 30207223 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 115 de 117

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TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

30904153Remoção de cabo‐eletrodo de marcapasso e/ou cárdio‐desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência 

40050092 30904110 SIM SIM

31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 43050336 31005063 SIM SIM31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 43050034 31005071 SIM SIM31009360 Herniorrafia inguinal em criança ‐ unilateral 53070020 31009123 SIM SIM31102590 Refluxo vésico‐ureteral ‐ tratamento endoscópico SIM31104274 Incontinência urinária masculina ‐ implante de mecanismo esfincterico artificial SIM31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 56110111 31205046 SIM SIM31303293 Implante de dispositivo intra‐uterino (DIU) hormonal 45050040 31303064 SIM SIM31306080 Retração cicraticial perineal SIM31404030 Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea, qualquer método ‐ orientado ou não por imagem SIM40201341 Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica SIM40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 40319318 40319318 SIM SIM40319326 Protrombina, pesquisa de mutação 40319326 40319326 SIM SIM40323897 Anticorpos antidifteria 40323897 40323897 SIM SIM40323900 Anticorpos antitétano 40323900 40323900 SIM SIM40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 40323919 40323919 SIM SIM40310590 Antifungigrama 28100034 40310027 NÃO40310604 Antígenos bacterianos / vários materiais 28100662 40310400 SIM SIM40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina 40311503 40311503 SIM40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 27030032 40403300 SIM SIM40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 40404030 40404030 SIM SIM40404048 Avaliação quimerismo ‐ VNTR ‐ doador ‐ pré transplante 40404048 40404048 SIM SIM40404056 Avaliação quimerismo ‐ VNTR ‐ paciente ‐ pré transplante 40404056 40404056 SIM SIM40404064 Avaliação quimerismo por STR ‐ paciente ‐ pós transplante 40404064 40404064 SIM SIM40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404072 40404072 SIM SIM40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico 40404080 40404080 SIM SIM40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico 40404099 40404099 SIM SIM40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor 40404102 40404102 SIM SIM40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus SIM40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV ‐ pós transplante 40404129 40404129 SIM SIM40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 ‐ pos transplante 40404137 40404137 SIM SIM40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 ‐ pos transplante 40404145 40404145 SIM SIM40404153 PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza SIM40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial SIM40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404170 40404170 SIM SIM40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404188 40404188 SIM SIM40404196 Quantificação de CD3  da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404196 40404196 SIM SIM40404200 Quantificação de CD3  da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 40404200 40404200 SIM SIM40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404218 40404218 SIM SIM40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404226 40404226 SIM SIM40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 40404234 40404234 SIM SIM40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico 40404242 40404242 SIM SIM40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior 40404250 40404250 SIM SIM40404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento 40404277 40404277 SIM SIM40404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento 40404285 40404285 SIM SIM40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico 40404269 40404269 SIM SIM40501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 40501205 40501205 SIM SIM40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda  40501159 40501159 SIM SIM40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR‐a 40501213 40501213 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 116 de 117

Page 117: TABELA DE PARA TUSS AUTORIZAÇÃO PREVIA - Life versão 06… · TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013 Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMB DE

TABELA ‐ DE PARA TUSS ‐ LIFE EMPRESARIAL SAÚDE ‐ VERSÃO 2013

Código TUSS Descrição TUSS DE PARA AMBDE PARA CBHPM

AUTORIZAÇÃO MÉDICA

RELATÓRIO MÉDICO*

40502066Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

26060019 40502066 NÃO

40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) 26070014 40502120 SIM SIM40503011 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 40503011 40503011 SIM SIM40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 40503070 40503062 SIM SIM40503100 Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de bases 40503100 40503100 SIM SIM40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC, RM 40814165 40814165 SIM SIM40901602 Doppler transcraniano 33010323 40901351 SIM SIM40901599 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) SIM40901580 Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino) SIM40902137 Monitorização por doppler transcraniano  40902137 40902137 SIM SIM41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) 50010123 41301315 SIM41401042 Prova de auto‐rotação cefálica 51010275 41401042 SIM41401662 Teste de estimulação muscúlo‐esquelética "in vitro" (mínimo seis) SIM41401654 Teste de fluxo salivar 41401654 41401654 SIM41501209 Medida de pressão hepática 41501209 41501209 SIM SIM41501268 Pressão arterial peniana 39010090 41501020 SIM30711029 Imobilização de membro inferior  52230023 30711029 SIM30711037 Imobilização de membro superior  52230015 30711037 SIM30307147 Tratamento Ocular quimioterápico com antiogênico  50090054 30309026 SIM SIM41001230 Angiotomografia coronariana 41001230 41001230 SIM SIM

* DETALHADO COM JUSTIFICATIVA CLÍNICA (LAUDO EXAMES) E OPME (SE NECESSÁRIO) 117 de 117