Tabela IAMSPE 2019 - Procedimentos Ambulatoriais v.042019 · 08011109 excisao e sutura de lesao na...

Código Descrição AP TOTAL02000008 GRUPO 02 - ACOES MEDICAS BASICAS

02010003 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS CLINICOS

02012073 CONSULTA EM PEDIATRIA N 27,00

02012065 CONSULTA EM GINECOLOGIA N 27,00

02011034 CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA EM CLINICAS BASICAS N 27,00

02011053 CONSULTA/ATENDIMENTO DE URGENCIA COM TERAPIA N 33,00

02012057 CONSULTA EM GINECO-OBSTETRICIA N 27,00

02011042 ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVACAO (MINIMO 4 HORAS) N 50,00

02012006 CONSULTA MEDICA/ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES BASICAS N 27,00

02012030 CONSULTA DE PRE-NATAL REALIZADA POR MEDICO N 27,00

02012049 CONSULTA EM CLINICA MEDICA N 27,00

02011069 INTERCONSULTA EM ATENDIMENTO MEDICO DE URGENCIA COM OBSERVAÇÃO (ATE 6 HORAS) N 27,00

02012170 CONSULTA DE PRÉ-NATAL REALIZADA POR OBSTETRA NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR EM CONSULTÓRIO OU POLICLÍNICA N 53,00

02020009 SUBGRUPO 02 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS

02021021 FRENECTOMIA N 38,39

02021013 EXCISAO/ SUTURA SIMPLES PEQ. LESOES DE PELE/MUCOSA N 39,82

02021030 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO N 63,77

02021048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL N 39,82

03000001 GRUPO 03 - ACOES BASICAS EM ODONTOLOGIA

03040003 SUBGRUPO 04 - ODONTOLOGIA CIRURGICA BASICA

03041069 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA OU PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE EMERGE N 29,08

04000005 GRUPO 04 - ACOES EXEC. P/ OUTROS PROF. DE NIVEL SUPERIOR

04010000 SUBGRUPO 01 - ACOES EXECUTADAS POR OUTROS PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR

04019016 CONSULTA INDIVIDUAL COM NUTRICIONISTA N 15,00

04017013 CONSULTA INDIVIDUAL COM FONOAUDIOLOGO N 15,00

04015010 CONSULTA INDIVIDUAL COM PSICOLOGO N 15,00

07000006 GRUPO 07 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADOS POR PROFISSIONAL

07010001 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADO POR PROFISSIONAL

07012314 CONSULTA EM REUMATOLOGIA N 27,00

07012225 CONSULTA EM NEFROLOGIA N 27,00

07012233 CONSULTA EM NEUROCIRURGIA N 27,00

07012250 CONSULTA EM OFTALMOLOGIA N 27,00

07012268 CONSULTA EM ORTOPEDIA N 27,00

07012276 CONSULTA EM OTORRINOLARINGOLOGIA N 27,00

07012284 CONSULTA EM PNEUMOLOGIA N 27,00

07012292 CONSULTA EM PROCTOLOGIA N 27,00

07012306 CONSULTA EM PSIQUIATRIA N 27,00

07012241 CONSULTA EM NEUROLOGIA N 27,00

07012330 CONSULTA EM UROLOGIA N 27,00

07012349 CONSULTA MEDICA EM ACUPUNTURA N 27,00

07012365 CONSULTA PRE_ANESTESICA N 27,00

07012373 CONSULTA ORTOPEDICA COM IMOBILIZACAO PROVISORIA N 31,50

07012381 CONSULTA EM MASTOLOGIA N 27,00

07012152 CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA N 27,00

07012080 CONSULTA EM CIRURGIA PEDIATRICA N 27,00

07012217 CONSULTA EM MEDICINA DO TRABALHO N 27,00

07012020 CONSULTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA N 27,00

07012039 CONSULTA EM ANGIOLOGIA N 27,00

07012047 CONSULTA EM ONCOLOGIA SEM QUIMIOTERAPIA (1a Consulta e de seguimento) N 27,00

07012055 CONSULTA EM CARDIOLOGIA N 27,00

07012071 CONSULTA EM CIRURGIA GERAL N 27,00

07012098 CONSULTA EM CIRURGIA PLASTICA N 27,00

07012101 CONSULTA EM CIRURGIA TORACICA N 27,00

07012110 CONSULTA EM CIRURGIA VASCULAR N 27,00

07012187 CONSULTA EM HEMATOLOGIA N 27,00

07012209 CONSULTA EM INFECTOLOGIA N 27,00

07012063 CONSULTA EM CIRURGIA DA CABECA E PESCOCO N 27,00

07012195 CONSULTA EM HOMEOPATIA N 27,00

07012128 CONSULTA EM DERMATOLOGIA N 27,00

07012160 CONSULTA EM GENETICA CLINICA N 27,00

07012179 CONSULTA EM GERIATRIA N 27,00

07012144 CONSULTA EM FISIATRIA N 27,00

07012136 CONSULTA EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA N 27,00

07012510 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PJ, NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR N 53,00

07012611 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO REALIZADA POR PF, NAO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR N 53,00

07012632 CONSULTA MEDICA EM POLICLINICA N 53,00

07020007 SUBGRUPO 02 - PROCED. ESPECIALIZADOS REALIZADOS P/ OUTROS PROFISSIONAIS

07021054 TERAPIAS EM GRUPO N 5,59

07030002 SUBGRUPO 03 -PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADOS P/ OU

07031033 TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICEMIA CAPILAR N 0,63

07031041 TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - GLICOSURIA N 0,63

07031050 TESTE ESPECIFICO PARA DIABETES MELLITUS - CETONURIA N 0,63

07050003 SUBGRUPO 05 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS REALIZADOS POR P

07051026 TESTES RAPIDOS PARA TRIAGEM DE SIFILIS E/OU HIV (POR TESTE) N 10,00

Versão v.052019

Procedimentos Ambulatoriais - REDE CONTRATADA TABELA IAMSPE 2019

Versão 052019 Pág 1 / 30

Código Descrição AP TOTAL

08000000 GRUPO 08 - CIRURGIAS AMBULATORIAIS ESPECIALIZADAS

08010005 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO

08011362 BIOPSIA DA BOCA S 36,19

08011290 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR S 85,62

08011303 TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE N 36,19

08011311 SUTURA DE FERIDA DA MUCOSA BUCAL E FACE N 34,90

08011273 RESSUTURA N 36,19

08011338 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO N 36,19

08011265 REMOCAO DE CALCULO SALIVAR S 56,32

08011346 EXERESE DE CALO N 36,19

08011354 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR S 34,90

08011281 RETIRADA DE LESAO POR SHAVING S 36,19

08011370 BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO S 36,19

08012024 CURATIVO COM DEBRIDAMENTO EM PE DIABETICO S 42,26

08012032 EXCISAO E SUTURA DE LINFANGIOMA OU NEVUS S 85,62

08012083 SUTURA DE FERIMENTOS EXTENSOS, COM OU SEM DEBRIDAMENTO N 85,62

08011060 BIOPSIA/PUNCAO DE TUMORES SUPERFICIAIS DE PELE S 36,19

08011230 EXCISAO E SUTURA EM LEITO UNGUEAL N 36,19

08011010 BIOPSIA DE TECIDO DA CAVIDADE BUCAL S 34,90

08011028 BIOPSIA DE LABIO S 36,19

08011036 BIOPSIA DE LINGUA S 85,62

08011052 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR S 36,19

08011079 DEBRIDAMENTO E CURATIVO DE ESCARA OU ULCERACAO S 85,62

08011087 ELETROCOAGULACAO S 36,19

08011095 EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA S 85,62

08011109 EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA S 34,90

08011117 EXCISAO E SUTURA DE TEGUMENTO NA FACE S 34,90

08011214 INCISAO E DRENAGEM DE CELULITE N 36,19

08011044 BIOPSIA DE PALPEBRAS S 36,19

08011222 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO N 36,19

08011125 EXCISAO E SUTURA DE TUMORES DA ORELHA S 85,62

08011206 INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO DA BOCA E ANEXOS N 34,90

08011192 INCISAO E DRENAGEM DE HEMATOMA N 36,19

08011184 FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS S 36,19

08011176 EXERESE DE TUMOR DE PELE S 36,19

08011168 EXERESE DE LIPOMA S 36,19

08011150 EXERESE DE CISTO SEBACEO S 36,19

08011141 EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO N 85,62

08011133 EXCISAO EM CUNHA DO LABIO S 85,62

08011389 OUTROS PROCEDIMENTOS/CIRURGIAS DE PELE, TECIDO SUBCUTANEO N 36,19

08020000 SUBGRUPO 02 - PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P

08022070 EXERESE DE TROMBOSE HEMORROIDARIA N 58,01

08022089 TRATAMENTO CIRURGICO DE PRURIDO ANAL N 58,01

08021015 BIOPSIA ANO-RETAL N 36,41

08022208 RETOSSIGMOIDOSCOPIA E RETIRADA DE CORPO ESTRANHO S 119,59

08021082 TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE HEMORROIDAS (SESSAO) N 36,41

08022224 BIOPSIA PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS N 36,41

08021066 ELETROCAUTERIZACAO DE LESAO ANAL TRANSPARIETAL N 36,41

08021023 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL N 36,41

08021074 LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) N 36,41

08021090 PARACENTESE ABDOMINAL N 36,41

08021112 REDUCAO MANUAL DE PROCIDENCIA DE RETO N 36,41

08021120 REMOCAO MANUAL DE FECALOMA N 36,41

08021139 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO RETO N 36,41

08021040 DRENAGEM DE ABCESSO ANO-RETAL N 36,41

08021147 OUTROS PROCED./CIRURGIA APAR. DIGESTIVO/ORG. ANEXOS/P N 36,41

08030006 SUBGRUPO 03 - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO

08033056 HISTEROSCOPIA CIRURG P/BIOPSIA DIRIGIDA E REM DE CE S 138,40

08032050 EXCISAO DE POLIPO UTERINO N 57,97

08033048 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA N 250,00

08032025 COLPOTOMIA N 57,97

08033030 CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA NO TRATO GENITAL INFERIOR (CAF) N 57,97

08031061 DILATACAO DO COLO UTERINO N 57,97

08031070 EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA/PERINEO(ELETROCOAGULACAO OU FUL N 36,19

08031010 BIOPSIA DE COLO UTERINO OU ENDOMETRIO N 36,19

08031045 BIOPSIA DE VAGINA N 36,19

08031088 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO NA VAGINA N 36,19

08031096 HIMENOTOMIA N 57,97

08031100 INCISAO E DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLINE OU SKENE N 36,19

08031118 PUNCAO DO FUNDO DE SACO VAGINAL N 36,19

08031139 PUNCAO DA VAGINAL N 36,19

08031142 BIOPSIA ENDOMETRIO POR ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA -AMIU N 69,43

08031037 BIOPSIA DE VULVA N 36,19

08031150 OUTROS - PROCEDIMENTO E CIRURGIA EM APARELHO GENITAL FEMININO N 36,19

08040001 SUBGRUPO 04 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE MAMA

08042063 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA N 57,97

08042020 ESVAZIAMENTO PERCUTANEO DE CISTO MAMARIO N 57,97

08041016 PUNCOES OU BIOPSIA DE MAMA N 36,41

08042071 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE MAMA N 36,41

Versão 052019 Pág 2 / 30


08050007 SUBGRUPO 05 - PROCEDIMENTO E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR

08056072 TENOSSINOVITE ABCESSO DE MAO E DEDOS - POR DRENAGEM S 85,55

08058016 MANIPULACAO PARA CORRECAO DE CONTRATURA EM FLEXAO DE JOELHO S 85,55

08051020 INJECOES INTRA-ARTICULARES N 19,92

08051038 PUNCAO/BIOPSIA DE OSSOS N 19,92

08051046 PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO N 19,92

08051011 BIOPSIA DE MUSCULO N 19,92

08052166 COLETA POR BIOPSIA/BIOPSIA ASPIRATIVA N 27,88

08051054 TRACAO CUTANEA N 36,41

08052140 BIOPSIA SINOVIAL N 56,74

08052107 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA N 240,00

08052093 BIOPSIA DE BAINHA TENDINOSA OU TENDAO N 85,55

08052174 BIOPSIA OSSEA (QUALQUER LOCALIZACAO) N 85,55

08060002 SUBGRUPO 06 - PROCEDIMENTO/CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULA

08063036 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO N 85,55

08063044 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE (FIO DE KIRSCHNER, HASTE, PA S 85,55

08065012 ARTROSCOPIA N 85,55

08065020 CAPILAROSCOPIA S 85,55

08065055 TRACAO TRANS-ESQUELETICA - POR MEMBRO N 85,55

08063028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR N 85,55

08065047 RESSECCAO DE EXOSTOSE N 85,55

08065063 TRATAMENTO CONSERVADOR DE OSTEOMIELITE S 55,00

08063010 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- MUSCULAR N 85,55

08065071 REVISAO DE COTO AMPUTADO QUALQUER LOCALIZACAO N 85,55

08065080 OUTROS - PROCEDIMENTOS E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR N 85,55

08070008 SUBGRUPO 07 - PROCEDIMENTO OU CIRURGIA NO APARELHO CIRCULATORIO

08072043 DEBRIDAMENTO DE ULCERA OU NECROSE N 85,58

08072019 BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO N 85,58

08071012 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO/PORTCATH N 19,92

08072060 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA NO APARELHO CIRCULATORIO N 85,58

08080003 SUBGRUPO 08 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO

08082065 PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL N 19,92

08082073 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR N 19,92

08082049 BIOPSIA DE NERVOS N 57,97

08081042 PUNCAO LOMBAR PARA COLETA DE LIQUOR N 19,92

08081034 PUNCAO SUBDURAL N 19,92

08081026 PUNCAO LOMBAR. C/ RAQUIMANOMETRIA. N 19,92

08081018 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA N 19,92

08082081 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO SISTEMA NERVOSO N 19,92

08090009 SUBGRUPO 09 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM APARELHO AUDITIVO

08091030 DUCHA DE POLITZER - POR C.A.E N 36,19

08092010 RETIRADA CORPO ESTRANHO EM C.A.E., SOB ANESTESIA N 85,55

08091080 PARACENTESE DO TIMPANO N 36,19

08091064 REMOCAO DE CERUMEN DE C.A.E. N 36,19

08091013 BIOPSIA DE APARELHO AURICULAR C.A.E. N 36,19

08091021 DRENAGEM DE FURUNCULO C.A.E. N 36,19

08092095 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM APARELHO AUDITIVO N 36,19

08100004 SUBGRUPO 10 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE TORAX

08101060 COLETA DE LAVADO BRONQUICO N 7,02

08101019 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA N 36,19

08101027 DRENAGEM PLEURAL N 36,19

08101078 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DE TORAX N 36,19

08110000 SUBGRUPO 11 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO APARELHO GENITO-URINARIO

08115125 RESSECCAO DE CARUNCULA N 85,55

08119040 DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL N 36,19

08119058 DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDIDIMO N 36,19

08119066 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS N 36,19

08119082 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO PERI-URETRAL N 36,19

08119090 INCISAO E DRENAGEM DE FLEIMAO URINOSO N 36,19

08119112 PUNCAO OU ASPIRACAO VESICAL N 36,19

08119120 INCISAO DE PREPUCIO N 36,19

08115079 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO DE URETRA N 85,55

08119139 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA DO APARELHO GENITO-URINARIO N 36,19

08120005 SUBGRUPO 12 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM GLANDULAS ENDOCRINAS

08121036 PUNCAO DE TIREOIDE N 36,19

08121044 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIA EM GLANDULAS ENDOCRINAS N 36,19

08130000 SUBGRUPO 13 - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIAS EM VIAS AEREAS SUPERIORES

08131139 BIOPSIA DO CAVUM N 36,19

08132100 RETIRADA CORPO ESTRANHO NARIZ SOB ANESTESIA N 85,55

08132097 RETIRADA CORPO ESTRANHO FARINGE SOB ANESTESIA N 85,55

08132070 RESSECCAO DE SINEQUIAS N 85,55

08131120 TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR N 85,55

08132062 EXERESE DE TUMOR BENIGNO INTRA-NASAL N 85,55

08131023 BIOPSIA DE OROFARINGE N 36,19

08131058 BIOPSIA DO NARIZ N 36,19

08131066 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO S 382,97

08131074 DRENAGEM DE ABSCESSO OU HEMATOMA (DO SEPTO NASAL) N 36,19

Versão 052019 Pág 3 / 30

Código Descrição AP TOTAL08131082 INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR N 36,19

08131104 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO EM FARINGE N 36,19

08131112 TAMPONAMENTO ANTERIOR(EPISTAXE) N 36,19

08131147 OUTROS - PROCEDIMENTOS OU CIRURGIAS EM VIAS AEREAS SUPERIORES N 36,19

08140006 SUBGRUPO 14 - CIRURGIA AMBULATORIAL EM APARELHO VISUAL

08145016 CICLODIALISE S 760,26

08145083 IRIDECTOMIA CIRURGICA S 629,93

08145121 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR S 879,82

08144150 SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL COM SEDACAO S 304,09

08145113 RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA S 1.441,08

08148023 TRANSPLANTE DE CORNEA EM REOPERACAO S 2.796,03

08145105 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL S 1.105,16

08145091 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE S 834,50

08145075 FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR S 1.137,15

08145067 EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL S 629,93

08145059 CRIO-RETIPROPLEXIA S 434,81

08145040 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO S 775,22

08145130 SINEQUIOTOMIA CIRURGICA S 920,39

08145024 CIRURGIA FISTULIZANTE ANTI-GLAUCOMATOSA S 1.269,34

08146071 RECONSTITUICAO DO CANAL LACRIMAL S 1.020,05

08144176 SUTURA DE ESCLERA S 473,43

08144168 SUTURA DE CORNEA S 751,01

08145032 CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS S 754,75

08146152 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR, TONOMETRIA E BIOMETRIA S 1.367,87

08143030 PARECENTESE DE CAMARA ANTERIOR S 783,35

08148015 TRANSPLANTE DE CORNEA EM CIRURGIAS COMBINADAS S 1.079,71

08147060 TRANSPLANTE DE ESCLERA S 1.268,69

08147051 REOPERACAO E RETINOPEXIA COM VITREO-INTERVENCAO S 1.584,13

08147043 IMPLANTE INTERLAMELAR DE CORNEA S 1.306,92

08147035 EXPLANACAO E/OU SUBSTITUICAO DE LENTE INTRAOCULAR S 1.306,92

08147027 RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA S 1.441,08

08146047 IMPLANTACAO DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA S 1.172,93

08146160 FACOEMULSIFICACAO C/IMPL LENTE INTRA OCULAR DOBRAVEL S 1.314,83

08145148 TRABECULOTOMIA S 1.269,48

08146101 TRANSPLANTE DE CORNEA S 1.079,71

08146098 RETINOPEXIA PRIMARIA S 1.024,67

08146063 INTROFLEXAO ESCLERAL S 1.024,67

08146012 DACRIOCISTORRINOSTOMIA S 1.004,83

08145172 VITRECTOMIA ANTERIOR S 937,39

08145164 TRATAMENTO DE PTOSE E COLOBOMA DE PALPEBRA S 760,26

08145156 TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE ESCLERA S 1.085,45

08147019 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR POS-TRAUMA S 1.306,92

08141070 DRENAGEM DE ABSCESSO LACRIMAL N 161,23

08144141 SIMBLEFAROPLASTIA S 475,01

08141150 TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL N 161,23

08141142 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS N 161,23

08141134 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA N 161,23

08141126 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL N 161,23

08141118 INJECAO RETROBULBAR OU PERIBULBAR N 161,23

08141100 EXERESE DE CALAZIO N 161,23

08142025 BIOPSIA DE ESCLERA S 219,93

08141088 DRENAGEM DE ABSCESSO PALPEBRAL N 161,23

08142033 BIOPSIA DE TUMOR EXTRA-OCULAR S 254,49

08141061 DENERVACAO QUIMICA N 66,89

08141053 CORRECAO CIRURGICA DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO N 161,23

08141045 CERATECTOMIA SUPERFICIAL N 161,23

08141037 CAUTERIZACAO DE CORNEA N 161,23

08141029 CANALICULOTOMIA N 161,23

08141010 BIOPSIA DE CONJUNTIVA N 161,23

08143072 SUTURA DE CONJUNTIVA S 302,83

08141096 EPILACAO DE CILIOS N 161,23

08144044 CICLOCRIOCOAGULACAO OU DIATERMIA S 751,01

08144133 EXTIRPACAO DO SACO LACRIMAL S 475,01

08144125 EVISCERACAO DO GLOBO OCULAR S 836,10

08144117 ENUCLEACAO DO GLOBO OCULAR S 714,37

08144109 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO S 475,01

08144095 CORRECAO DA DEISCENCIA DE SUTURA DE CORNEA/ESCLERA S 751,01

08144087 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO S 714,37

08144079 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO S 475,01

08142017 BIOPSIA DE CORNEA S 206,69

08144052 CIRURGIA DE TRIQUIASE S 409,87

08144036 CAPSULECTOMIA CIRURGICA S 599,07

08144028 BLEFAROCALASE S 482,75

08144010 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR S 473,43

08143048 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL S 834,50

08143021 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA S 386,69

08143013 CIRURGIA DE PTERIGIO S 406,19

08142050 SUTURA DE PALPEBRA S 295,73

08144060 CIRURGIA DE XANTELASMA S 442,03

08150001 SUBGRUPO 15 - ATENDIMENTO A QUEIMADOS

08151016 PRIMEIRO ATENDIMENTO EM PACIENTES COM PEQUENAS QUEIMADURAS N 21,60

Versão 052019 Pág 4 / 30


09000003 GRUPO 09 - PROCEDIMENTOS TRAUMATO-ORTOPEDICOS

09010009 SUBGRUPO 01 - PROCEDIMENTOS PROVISORIOS (INCLUIDO CONSULTA)

09011005 PROCEDIMENTOS PROVISORIOS N 37,87

09020004 SUBGRUPO 02 - TRATAMENTO COM REDUCAO INCRUENTA E IMOBILIZACAO

09022082 TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO RETRO-PE N 75,06

09024050 TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE N 44,60

09024042 TRATAMENTO DOS OSSOS DO NARIZ N 44,60

09024034 TRATAMENTO DO ARCO ZIGOMATICO N 44,60

09024026 TRATAMENTO DE LUXACAO TEMPORO-MANDIBULAR N 44,60

09024018 FRATURA DA MANDIBULA POR HEMIFACE N 61,94

09023020 TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA T N 95,42

09021019 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO PA N 86,94

09022090 TRATAMENTO DE LUXACAO/ FRATURA-LUXACAO/ FRATURA DO TORNOZELO N 75,01

09022074 TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA-LUXACAO, FRATURA DO ANTE-PE E N 75,06

09022066 TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO JOELHO C N 88,45

09022058 TRATAMENTO EM ARTICULACAO COXO-FEMURAL COM IMOBILIZACAO GESS N 84,20

09022040 TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E PROXIMAL N 94,19

09021051 TRATAMENTO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICU N 93,35

09023011 TRATAMENTO DE LUXACAO, FRATURA E FRATURA-LUXACAO DA COLUNA C N 95,42

09022031 TRATAMENTO DE FRATURA DA DIAFISE TIBIAL ASSOCIADA OU NAO A N 94,19

09021043 TRATAMENTO DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL D N 38,35

09021027 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B N 86,94

09021060 TRATAMENTO DE FRATURA E FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA CINTURA N 93,35

09021078 TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL COM AP N 86,94

09021086 TRATAMENTO DE FRATURA/FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL /VELPE N 86,94

09021094 TRATAMENTO FRATURA/LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO PUN N 82,20

09021108 TRATAMENTO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DO COTOVELO N 79,69

09022015 TRATAMENTO DE LUXACAO/FRATURA-LUXACAO DO QUADRIL COM APARELH N 84,22

09022023 TRATAMENTO DE DISJUNCAO/FRATURA/FRATURA-LUXACAO AO NIVEL DA N 84,22

09021035 TRATAMENTO DE FRATURA / FRATURA-LUXACAO INTERESSANDO DIAFISE N 80,47

09022104 OUTROS - TRATAMENTO COM REDUCAO INCRUENTA E IMOBILIZACAO N 76,96

09030000 SUBGRUPO 03 - TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZACAO DEFINITIVA

09033017 TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO N 95,42

09032053 TRATAMENTO DE FRATURA DO ANTE-PE E DEDOS COM BOTA GESSADA N 75,01

09032061 TRATAMENTO DE FRATURA DO TORNOZELO N 75,01

09032070 TRATAMENTO DE FRATURA DE METAFISE FEMORAL PROXIMAL - PELVI N 84,24

09032088 TRATAMENTO DE LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO TORNOZELO, RETRO N 75,06

09033025 TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA COM N 95,42

09033033 TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA N 77,05

09033041 TRATAMENTO DE COLUNA VERTEBRAL COM IMOBILIZACAO GESSADA EM M N 95,42

09034013 TRATAMENTO DOS OSSOS DA FACE N 44,60

09035010 TRATAMENTO DE FRATURA DE ESTERNO COM IMOBILIZACAO NAO GESSAD N 33,89

09032045 TRATAMENTO DE FRATURA DO RETRO-PE E MEDIO-PE COM BOTA GESS N 75,01

09035028 TRATAMENTO EM COSTELAS COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA N 32,15

09031030 TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DO COTOVELO COM APARELHO GESS N 79,64

09032037 TRATAMENTO DE FRATURA DE DIAFISE TIBIAL E/OU FIBULAR COM APA N 94,19

09031022 TRATAMENTO DE FRATURA DA ESCAPULA / VELPEAU GESSADO N 89,26

09031049 TRATAMENTO DE FRATURA AO NIVEL DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM AP N 80,46

09031057 TRATAMENTO DE FRATURA DE OSSO METACARPICO COM LUVA GESSADA N 38,35

09031065 TRATAMENTO DE FRATURA DE FALANGE COM TALA DE ALUMINIO OU LUV N 38,32

09032029 TRATAMENTO DE FRATURA DA METAFISE DISTAL DO FEMUR E/OU PROX N 88,45

09031081 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO AXILO-PA N 86,94

09031090 TRATAMENTO DE FRATURA DO UMERO COM APARELHO GESSADO TORACO-B N 86,94

09031103 TRATAMENTO DE LESAO DE MECANISMO EXTENSOR COM TALA DE ALUMIN N 38,32

09032010 TRATAMENTO DE FRATURA / LESAO LIGAMENTAR AO NIVEL DO JOELHO N 88,44

09031073 TRATAMENTO DE FRATURA DO PUNHO COM LUVA GESSADA N 82,18

09031014 TRATAMENTO DE FRATURA DA CLAVICULA / VELPEAU GESSADO N 89,26

09033050 OUTROS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZACAO DEFINITIVA N 73,56

09040005 SUBGRUPO 04 - REVISAO COM TROCA DE APARELHO, POS TRATAMENTO

09042059 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO PELVICA - "SP N 51,08

09042067 REVISAO COM TROCA DE GESSO EM LUXACAO, FRATURA/LUXACAO DO AN N 51,32

09043020 REVISAO E TROCA DE GESSO EM LESAO DE COLUNA VERTEBRAL N 68,46

09043047 REVISAO DE TRATAMENTO DA COLUNA CERVICAL COM COLAR GESSADO N 30,71

09045015 REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE COSTELAS N 32,17

09041010 REVISAO COM TROCA DE APARELHOS GESSADOS EM LESAO DE ANTEBRAC N 51,32

09042040 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE OSSOS DA PERNA N 51,08

09043012 REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DA COLUNA VERT N 26,27

09045023 REVISAO COM IMOBILIZACAO NAO GESSADA EM LESAO DE ESTERNO N 33,92

09041060 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM PUNHO N 39,32

09043039 REVISAO E TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COLUNA VERTE N 68,46

09041036 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE COTOVELO/B N 51,32

09042032 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA N 51,08

09041052 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULAC N 62,57

09041079 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MAO N 26,98

09041028 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE ARTICULACA N 62,57

09041087 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE UMERO TIPO N 62,58

09042016 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DO QUADRIL - N 51,08

09042024 REVISAO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESAO DE TORNOZELO N 55,38

09041044 REVISAO COM TROCA DE GESSO EM ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR N 61,75

09045031 OUTROS - REVISAO COM TROCA DE APARELHO, POS TRATAMENTO N 48,38

Versão 052019 Pág 5 / 30


10050000 SUBGRUPO 05 -ODONTOLOGIA CIRURGICA

10051236 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO DA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL N 46,93

10051279 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE(FIOS,PINOS, ARCOS E PLACAS A N 46,68

10051368 ULECTOMIA N 29,08

10051201 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPERO-MANDIBULAR N 46,93

10060006 SUBGRUPO 06 -TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

10061029 REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA N 18,27

10061037 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA N 18,27

10061010 CONTENCAO (SPLINTAGEM) N 18,27

10100008 SUBGRUPO 10 - ODONTORADIOLOGIA

10101012 RADIOGRAFIA OCLUSAL N 7,56

10102019 RADIOGRAFIA DE ARCADA DENTARIA N 16,56

10101020 RADIOGRAFIA PERI-APICAL, INTERPROXIMAL (BITE-WING) N 3,47

11000007 GRUPO 11 - PATOLOGIA CLINICA

11010002 SUBGRUPO 01 - BIOQUIMICA

11015020 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS N 16,75

11014180 SATURACAO DE TRANSFERRINA N 5,75

11014202 FENOLSULFONAFTALEINA N 10,00

11014237 TRIPTOFANO N 6,75

11014253 D XILOSE URINARIA, TESTE N 14,00

11014261 OXALATO, URINA 24 HORAS N 7,13

11014270 PIRUVATOQUINASE, ATIVIDADE DE N 44,79

11014288 METILENO TETRA HIDRO FOLATO REDUTASE (MTHFR), ATIVIDADE DA ENZIMA S 122,85

11015012 ACIDO FOLICO N 15,65

11014156 HIDROXIPROLINA N 10,00

11015039 CURVA GLICEMICA 5 DOSAGENS INDUCAO POR CORTISONA N 16,25

11015055 CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS-ORAL N 20,00

11015063 FERRITINA N 31,25

11015071 GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BICARBONATO, SA, 02, EXC. BASE ) N 16,75

11015080 LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICER N 17,50

11015098 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS N 18,75

11015101 VITAMINA B12 N 21,25

11014296 TRANSGLUTAMINASE, ANTICORPO IGA S 41,20

11014059 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA N 6,75

11015110 BROMOSSULFALEINA N 13,25

11016140 GENTAMICINA, DOSAGEM SERICA N 114,14

11013184 TROPONINA S 25,65

11013192 CARNITINA SÉRICA S 218,32

11014016 DOSAGEM DE ALFA 1 ANTITRIPSINA SORO N 15,00

11014024 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA N 10,00

11014032 ALFA 2 MACROGLOBULINA N 10,00

11014172 TRANSFERRINA N 10,00

11014054 FIBROSE CÍSTICA, TESTE DE TRIAGEMP/ S 88,03

11014164 D XILOSE NO SANGUE N 48,00

11014067 DESIDROGENASE GLUTAMICA N 6,75

11014075 DESIDROGENASE ISOCITRICA N 6,75

11014083 ELETROFORESE DE GLICO PROTEINAS N 10,00

11014091 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS N 10,00

11014105 ELETROFORESE DE PROTEINAS N 10,00

11014121 GALACTOSE NO SANGUE, TESTE DE TOLERANCIA N 11,00

11014130 HAPTOGLOBINA, DOSAGEM DE N 18,00

11014148 HEMOGLOBINA GLICOSILADA N 11,25

11014040 CERULOPLASMINA, DOSAGEM SERICA N 13,47

11016205 TEOFILINA N 15,65

11016116 ETOSUXIMIDA N 15,65

11013176 OSMOLARIDADE N 5,00

11016132 FENOBARBITAL N 17,53

11014229 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE N 5,00

11016159 LITIO SERICO N 3,75

11016167 METABOLICOS DA COCAINA N 42,86

11016175 METHOTREXATE N 67,50

11016124 FENITOINA N 35,22

11016191 QUINIDINA N 17,50

11016086 CLONAZEPAN N 67,50

11016213 BARBITURATOS N 20,00

11016221 CLOZAPINA, DOSAGEM S 136,00

11016230 METANOL NA URINA, PESQUISA N 11,94

11016248 METOTREXATE, DOSAGEM SERICA DE S 164,80

11016256 VANCOMICINA, DOSAGEM SERICA S 60,00

11016264 OXCARBAZEPINA, DOSAGEM DE N 38,40

11016272 LAMOTRIGINA, DOSAGEM SERICA S 124,50

11016310 TACROLIMUS, DOSAGEM SERICA DE S 66,00

11016183 PRIMIDONA N 15,65

11015268 VITAMINA B6 S 66,50

11015136 ACIDO METILMALONICO (PESQ. DEFICENCIA VIT B12) S 141,96

11015144 VITAMINA A, DOSAGEM S 73,50

11015152 VITAMINA B1, DOSAGEM S 92,00

11015160 VITAMINA C, DOSAGEM S 31,64

11015179 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA, PCR QUALITATIVO S 64,00

11015195 LEPTINA, DOSAGEM DE S 29,69

11015209 SELENIO, DOSAGEM DE N 19,19

11015217 CROMO, DOSAGEM SERICA S 15,37

Versão 052019 Pág 6 / 30

Código Descrição AP TOTAL11016108 DIGOXINA N 17,50

11015250 1,25 HIDROXI VITAMINA D S 67,50

11016094 DIGITOXINA N 21,25

11016019 ACIDO VALPROICO N 20,00

11016027 ALCOOL ETILICO N 3,75

11016035 ANFETAMINA N 10,00

11016043 ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS N 17,50

11016051 BENZODIAZEPINICOS N 25,00

11016060 CARBAMAZEPINA SANGUE, PESQUISA N 31,00

11016078 CICLOSPORINA N 58,61

11015128 DOSAGEM SERICA DE 25(OH) VITAMINA D S 41,79

11015225 TESTE TOLERANCIA A LACTOSE N 14,67

11011319 RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) N 3,50

11011220 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO) REACAO DE N 2,50

11011238 LIPASE SERICA N 4,39

11011246 LIPIDIOS TOTAIS N 2,50

11011254 MAGNESIO N 4,00

11011262 MUCO PROTEINAS N 3,75

11011270 POTASSIO N 3,50

11011289 POTASSIO HEMATICO N 3,50

11011432 FRUTOSAMINA SERICA N 5,17

11011300 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES N 3,75

11011181 FRUTOSE N 3,50

11011335 SODIO N 3,50

11011343 SODIO HEMATICO N 3,50

11011360 TRANSAMINASE OXALACETICA(ASPARTATO AMINO TRANSFERASE ) N 3,50

11011378 TRANSAMINASE PIRUVICA (ALANINA AMINO TRANSFERASE ) N 3,50

11011386 UREIA N 3,50

11011394 UROBILINOGENIO N 2,50

11011416 ACETONA N 2,50

11011297 PROTEINAS TOTAIS N 2,40

11011106 CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO N 3,50

11013168 G6PD N 9,50

11014245 GALACTOSE (URINA) N 5,00

11011025 ACIDO CITRICO, CITRATO URINA 24 HORAS N 10,00

11011033 ACIDO URICO N 3,50

11011041 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS N 3,75

11011050 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS N 3,75

11011068 AMILASE N 3,50

11011076 BETA-GLICURONIDASE N 4,25

11011092 CALCIO N 3,50

11011203 GLICOSE N 3,50

11011114 CLORETO N 3,75

11011122 COLESTEROL TOTAL N 3,50

11011130 COLESTEROL/ESTEREFICADO N 4,25

11011149 CREATININA N 3,50

11011157 FOSFATASE ALCALINA N 4,50

11011165 FOSFOLIPIDIOS N 3,75

11011173 FOSFORO N 3,50

11012013 5 NUCLEOTIDASE N 15,00

11011084 BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES N 3,75

11013060 ALDOLASE N 6,75

11011424 NITROGENIO ALFA AMINICO N 3,50

11012226 PORFIRINAS URINARIA, PESQUISA N 18,00

11012234 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA N 4,50

11012242 TRIGLICERIDEOS N 5,00

11012250 FOSFATASE ACIDA-FRACAO PROSTATICA N 5,50

11012269 ISOENZIMAS FOSFATASE ALCALINA S 77,60

11013028 ACIDO LATICO N 7,50

11013036 ACIDO OXALICO N 7,50

11012200 NITROGENIO AMONIACAL N 5,00

11013052 ACIDO SIALICO N 7,50

11012196 LEUCINO AMINOPEPTIDASE N 5,00

11013079 AMONIA N 3,51

11013087 CALCIO IONIZAVEL N 5,00

11013095 COLESTEROL ( LDL) N 4,59

11013109 COLESTEROL (HDL) N 4,59

11013117 COLESTEROL (VLDL) N 8,82

11013125 CPK, DOSAGEM N 9,60

11013133 CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB N 20,25

11013141 DESIDROGENASE LATICA N 7,50

11013150 DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS N 13,75

11013044 ACIDO PIRUVICO N 7,50

11012110 CLORO HEMATICO N 5,00

11012030 BETA CAROTENO N 21,44

11012048 CISTINA N 5,00

11012056 CLEARANCE DE ACIDO URICO N 6,25

11012064 CLEARANCE DE AGUA LIVRE N 5,00

11012072 CLEARANCE DE CREATININA N 6,25

11012080 CLEARANCE DE FOSFATO N 6,25

11012218 NITROGENIO TOTAL N 6,75

11012102 CLEARANCE OSMOLAR N 5,00

11012021 ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO N 5,00

11012129 COLINESTERASE N 5,00

11012137 CREATINA N 5,00

11012145 FERRO SERICO N 4,50

Versão 052019 Pág 7 / 30

Código Descrição AP TOTAL11012153 FORMALDEIDO N 5,00

11012161 FOSFATASE ACIDA TOTAL N 4,50

11012170 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT N 5,00

11012188 ISOMERASE FOSFOHEXOSE N 6,75

11011017 ACIDO ASCORBICO N 3,50

11012099 CLEARANCE DE UREIA N 6,25

11020008 SUBGRUPO 02 - ESPERMA

11022027 TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO" N 9,70

11021063 FRUTOSE (ESPERMA) N 6,75

11021080 PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES APOS VASECTOMIA N 4,80

11021071 PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) N 9,70

11021047 FOSFATASE ACIDA (ESPERMA) N 2,01

11021039 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, MOBILIDADE, CONTAGEM E MOR N 9,70

11021020 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES - PESQUISA N 9,70

11021012 ACIDO CITRICO N 2,01

11021055 FOSFATASE ALCALINA (ESPERMA) N 2,01

11022019 ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) N 9,70

11030003 SUBGRUPO 03 - COPROLOGIA

11032081 PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORN. LIQ. CONSERVAN N 3,75

11031158 PESQUISA DE ALBUMINA N 2,50

11032090 PESQUISA SCHISTOSOMA-OVOS-EM FRAGMENTO DE MUCOSA - SEM COLE N 2,50

11032022 DIGESTIBILIDADE - PROVA DE N 5,00

11032049 AMONIACO, DOSAGEM N 5,00

11032057 GORDURA FECAL, DOSAGEM DE N 5,00

11031140 DOSAGEM EM FEZES DE ALFA 1 ANTITRIPSINA N 9,00

11032073 PARASITOLOGICO (METODOS DE CONCENTRACAO) N 3,50

11032014 CARACTERES GERAIS DE ACIDEZ N 5,00

11032065 NITROGENIO FECAL, DOSAGEM N 5,00

11031050 EXAME DE FRAGMENTOS/PARTES DE HELMINTOS PARA IDENTIFICACAO N 2,50

11031018 ENZIMAS PROTEOLITICAS - INVESTIGACAO DE N 2,75

11032030 ACIDOS ORGANICOS, DOSAGEM N 5,00

11031131 PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES N 2,50

11031026 EOSINOFILOS - PESQUISA N 2,50

11031042 GORDURA FECAL ( SUDAM III ) - PESQUISA N 2,70

11031069 PESQUISA DE LARVAS - ( METODO DE BAERMANN OU RUGAI ) N 2,50

11031077 PESQUISA DE LEUCOCITOS FECAIS N 2,50

11031085 PESQUISA DE LEVEDURAS N 2,50

11031093 PESQUISA DE OXIURUS COM COLETA POR SWAB ANAL N 2,50

11031107 PESQUISA DE PROTOZOARIOS - METODO HEMATOXILINA FERRICA N 3,50

11031115 PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES N 2,50

11031034 ESTERCOBILINOGENIO FECAL - DOSAGEM N 3,50

11040009 SUBGRUPO 04 - HEMATOLOGIA

11045043 MIELOGRAMA N 170,00

11045035 ANTITROMBINA III - DOSAGEM N 10,00

11044144 ANTIGENO DE VON WILLEBRAND N 88,00

11044110 PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA - PDF PESQUISA N 12,50

11044128 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) N 5,79

11044136 DETERMINACAO DA VOLEMIA PELO AZUL DE EVANS N 16,75

11044187 ATIVIDADE DO ANTI-XA PLASMATICO N 32,16

11044276 TESTE DO DDAVP PARA DOENCA DE VON WILLEBRAND S 1.787,43

11044292 TESTE DO DDAVP PARA HEMOFILIA A S 684,24

11044500 ATIVIDADE DA ESTERASE INESPECIFICA EM LEUCOCITOS S 228,74

11044519 PEROXIDASE, LEUCOCITOS N 14,40

11045027 ANTI PLAQUETA, ANTICORPO N 28,16

11044101 PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE N 16,50

11045019 ADENOGRAMA N 13,25

11044020 COAGULOGRAMA (T. Sang., T. Coag., P. Laco, Ret.do Coag. e C N 8,75

11043229 PLASMINOGENIO - DOSAGEM N 6,75

11047135 PML RARA, TRANSLOCACAO POR PCR, VARIOS MATERIAIS S 648,80

11043237 TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERACAO N 9,50

11046015 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO/PESQUISA N 33,75

11043318 PROTEINA C FUNCIONAL (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPED VIT. K) S 44,29

11043326 PROTEINA S LIVRE (ANTICOAGULANTE NATURAL DEPEND. VIT. K) S 70,62

11043245 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA - FOCALIZACAO ISOELETRICA N 7,84

11044012 CITOQUIMICA N 15,00

11044098 PLAQUETAS - TESTE DE ADESIVIDADE N 13,25

11044039 ESPLENOGRAMA N 15,00

11044047 FATOR PLAQUETARIO - DOSAGEM N 13,25

11044055 FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO N 13,25

11044063 FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR N 15,00

11044071 HEMACIAS- TEMPO DE SOBREVIDA N 12,50

11044080 HEPARINA CIRCULANTE - DOSAGEM N 13,25

11043415 ANTICOAGULANTE LUPICO N 26,00

11047232 FISH - LEUCEMIA: T(15;17), T(9;22) S 1.035,00

11047119 PML/RARA (T15;17) MEDULA OSSEA, PCR GENE S 871,90

11047178 HEMACROMATOSE HEREDITARIA, PESQUISA DE MUTACAO HFE S 106,00

11047186 PROTOMBINA G20210A, MUTACAO DA S 203,38

11047194 PML RARA, HIBRIDACAO IN SITU, SANGUE PERIFERICO OU MEDULA OSSEA S 1.040,00

11047208 FISH - HIBRIDIZACAO IN SITU PARA PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS S 1.035,00

11047151 FATOR V DE LEIDEN / MUTACAO DA PROTROMBINA S 80,00

11047224 FISH - LINFOMAS/PARA PESQUISA DE TRANSLOCACAO (11:14), (14:18) S 1.035,00

11047143 PROTO ONCOGENE RET (NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA), PESQUISA DO S 210,00

11047240 P53, PESQUISA DA MUTACAO DO GENE S 351,00

Versão 052019 Pág 8 / 30

Código Descrição AP TOTAL11047305 REARRANJO GENICO PARA IMUNOGLOBULINA S 420,00

11047259 HEMOCROMATOSE, PESQUISA DE MATERIAL GENETICO S 239,00

11047321 FISH BCR - ABL S 567,00

11047991 PCR COMOSSOMA X FRAGIL S 275,00

11043210 META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO N 7,50

11047216 FISH - SMD: +8, -20Q, -5Q, -7Q, -Y S 1.035,00

11047054 HIBRIDACAO IN SIYU DA SINDROME DE DI GEORGE S 1.050,51

11046040 FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr N 16,75

11046058 CITOMETRIA DE FLUXO PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA S 381,10

11046112 DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM BLOCO DE PARAFINA S 676,10

11046120 DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO EM VARIOS MATERIAIS S 800,00

11046201 JAK 2: JANUS KINASE FAMILY -2 (JAK 2 V617F) PCR SANGUE/MEDULA S 200,00

11047160 FISH PML - RARA S 950,00

11047046 CROMOSSOMO X E Y, PESQUISA S 175,00

11046023 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL DE HEMACIAS - IDEN N 33,25

11047062 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE MLL S 1.216,05

11047070 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENE RB1 S 1.580,00

11047089 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES CCND1 E IGH S 1.300,00

11047097 HIBRIDACAO IN SITU POR FLUORESCENCIA PARA GENES IGH E BCL2 S 2.359,64

11047100 INVERSAO DE CROMOSSOMA 16 (POR FISH), DETECCAO S 950,00

11047127 FLUORESCENCIA PARA CENTROMEROS S 128,00

11047038 BCR-ABL, PCR PARA S 262,50

11041293 TESTE DE FALCIZACAO N 2,73

11041412 DIHIDRORODAMINA, TESTE, OXIDACAO, SANGUE TOTAL (NBT) S 221,58

11041226 TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA N 3,50

11041242 HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 oC N 2,73

11041250 TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA N 2,73

11041269 TEMPO DE SANGRAMENTO ( DUKE ) N 2,73

11041196 SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO N 3,50

11041285 TESTE DE SIA PARA MACROGLOBINAS N 2,73

11041188 RETRACAO DO COAGULO N 2,73

11041307 TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA N 2,75

11041315 TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL N 2,75

11041323 TRIPANOSSOMA - PESQUISA N 3,50

11041331 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) N 4,00

11041340 HEMATOCRITO N 2,50

11041366 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA N 6,75

11041277 TEMPO DE TROMBOPLASTINA ATIVADA (PTTA) N 3,75

11041072 HEMACIAS FETAIS - PESQUISA N 3,50

11043202 HEMOGRAMA COMPLETO N 7,50

11041013 FATOR Rh (INCLUI Do Fraco) N 2,50

11041021 FILARIA - PESQUISA N 3,50

11041030 GRUPO ABO - DETERMINACAO N 2,50

11041048 HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) N 360,76

11041200 TEMPO DE COAGULACAO ( CELITE ) N 2,73

11041056 HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS DE N 2,73

11041234 TEMPO E ATIVIDADE PROTOMBINICA N 3,75

11041102 HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA N 3,50

11041110 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA - PESQUISA N 2,73

11041137 FRACAO DO HEMOGRAMA - PLAQUETAS - CONTAGEM N 2,73

11041153 PROVA DO LACO N 2,73

11041161 RESISTENCIA GLOBULAR - CURVA N 3,50

11041170 RETICULOCITOS - CONTAGEM N 2,73

11047313 REARRANJO PARA RECEPTOR DE CELS T (PCR), AVALIACAO DE C10 S 2.000,00

11043130 FATOR VIII - DOSAGEM N 10,00

11043059 CARBOXIHEMOGLOBINA - DETERMINACAO N 7,50

11043067 CONSUMO DE PROTROMBINA N 5,00

11043075 COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) N 5,00

11043083 ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO - CADA N 6,75

11043091 FATOR II - DOSAGEM N 7,50

11043105 FATOR III - DOSAGEM N 7,50

11043040 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO - PESQUISA N 10,00

11043121 FATOR VII, DOSAGEM N 18,00

11043164 FATOR XI, DOSAGEM N 25,00

11043148 FATOR IX - DOSAGEM N 10,00

11043156 FATOR X N 25,00

11042010 CELULA LE N 5,00

11043172 FATOR XII, DOSAGEM N 25,00

11041218 TEMPO DE COAGULACAO ( LEE WHITE ) N 2,73

11043199 HEMOGLOBINA - ELETROFORESE GEL AMINO/ACETATO CELULOSE N 6,75

11043113 FATOR V, DOSAGEM N 18,00

11042044 ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) N 5,00

11043180 FATOR XIII, DOSAGEM N 35,00

11043032 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES - MEIO SALINO - 37° - PESQUI N 10,00

11042036 ENZIMAS ERITROCITARIAS - RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE N 6,75

11042052 FIBRINOGENIO - DOSAGEM N 5,00

11042087 LEUCOGRAMA N 5,00

11042095 TEMPO DE REPTILASE N 5,00

11042117 TEMPO DE TROMBINA N 5,00

11042125 TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA - PROTAMINA N 6,75

11042311 PESQUISA DE RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA S 180,00

11043016 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - DOSAGEM N 8,25

11042109 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY N 9,00

11042028 COOMBS DIRETO N 5,00

11043024 ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B - PESQUISA N 10,00

Versão 052019 Pág 9 / 30


11050004 SUBGRUPO 05 - HORMONIOS

11054131 ESTROGENOS TOTAIS E FRACOES N 35,00

11055065 SOMATOMEDINA C N 50,00

11055049 PTH PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM DE S 140,00

11055022 ANDROSTENEDIONA N 40,00

11055014 17 ALFA HIDROXI PROGESTERONA N 41,25

11054093 RENINA N 27,50

11054310 CATECOLAMINAS PLASMATICAS S 37,00

11054301 METANEFRINAS SERICAS, DOSAGEM S 378,36

11054140 TESTE DE SIDDE N 26,25

11054123 HORMONIO CORIONICO SOMATROTOFICO N 26,25

11055081 TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DO CORTISOL(2 N 41,25

11054115 TESTOSTERONA TOTAL N 17,50

11056070 TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA DOSAGEM PROLACTINA (6D S 105,00

11054158 ALDOSTEROXINA N 26,25

11055090 TIREOGLOBULINA N 35,00

11055103 CORTISOL SALIVAR S 23,85

11056010 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO - ACTH N 52,50

11056029 CALCITONINA N 56,25

11056037 CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6D) N 90,00

11056045 PROVA DO LH-HR : DOS. FSH (6D); DOS. LH (6D) S 97,50

11056061 TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON DOS. DO HGH (4 D); AP N 90,00

11056096 CORTROSINA COM DOSAGEM DE 17 HIDROXIPROGESTERONA, TESTE DA S 280,86

11056118 CROMOGRANINA A S 327,50

11056126 HORMONIOS SEXUAIS, GLOBULINA LIGADORA, SORO (SHBG GLOBULINA) S 14,81

11056088 TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOSAGEM HG N 22,50

11054085 PROGESTERONA PLASMATICA N 26,25

11056053 PROVA TRH : DOS. PROLACTINA (4D); DOS. DO TSH (4 D) N 85,00

11052023 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO - FSH N 16,25

11051019 17-CETOSTEROIDES TOTAIS ( 17-CTS ) N 6,75

11054069 LACTOGENIO PLACENTARIO - HORMONIO - HPL N 31,25

11056104 CALCITONINA, TESTE DE ESTIMULO COM PENTAGASTRINA N 21,68

11052015 CORTISOL - CADA AMOSTRA - MAXIMO 3 DOSAGENS N 18,75

11052031 GONADOTROFINA CORIONICA - BETA HCG N 16,25

11052040 INSULINA N 13,75

11052058 LUTEINIZANTE, HORMONIO - LH (CADA) N 16,25

11052066 PROVA PARA INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS N 16,75

11052074 DOSAGEM 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) N 11,08

11052090 TIROXINA - T4 N 16,25

11052104 TRIIODOTIRONINA - T3 N 16,25

11053011 ACIDO VANIL MANDELICO N 9,00

11053020 AMP CICLICO N 12,50

11053038 TESTE DE VASOPRESSINA N 52,50

11054034 DEHIDROEPIANDROSTERONA -SULFATO DE N 27,50

11053046 ESTRADIOL N 25,00

11051027 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES N 6,75

11054042 DIHIDROTESTOTERONA - DHT N 40,00

11054018 ALDOSTERONA N 31,25

11054050 ESTRIOL N 27,50

11053151 ERITROPOETINA, DOSAGEM S 35,78

11054026 DEHIDROEPIANDROSTERONA - DHEA N 26,25

11053119 TESTE APL-SEYDIG N 35,00

11053100 MACROPROLACTINA, PESQUISA N 41,00

11053097 PROLACTINA N 21,25

11053089 TSH - HORMONIO ESTIMULANTE TIREOIDE N 21,25

11053070 HORMONIO DE CRESCIMENTO- HGH N 22,50

11053062 GASTRINA N 25,00

11053054 ESTRONA N 25,00

11060000 SUBGRUPO 06 - IMUNOLOGIA

11061022 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO N 3,75

11061030 ANTIESTREPTOLISINA O ( ASLO ) , DETERMINACAO QUANTITATIVA N 3,75

11061049 BLASTOMICOSE, SOROLOGIA PARA N 13,50

11061090 CHAGAS, IGM, IGG (CADA) N 10,00

11061138 CISTICERCOSE, RFC OU HA PARA - ANTICORPO IGG, SORO/ANTICORPOS, LÍQUOR N 18,38

11061154 CITOMEGALOVIRUS , IGG/IGM (CADA) N 16,75

11061162 CRIOAGLUTININA - DOSAGEM N 13,73

11061170 CRIOAGLUTININAS, PESQUISA N 3,50

11061189 CRIOGLOBULINAS, PESQUISA N 3,50

11061200 DNCB- TESTE DE CONTATO N 13,25

11061227 EQUINOCOCOSE, REACAO SOROLOGICA/IDR N 9,25

11061235 ESPOROTRICOSE, REACAO SOOROLOGICA N 16,75

11061251 ESPOROTRIQUINA, IDR N 3,50

11061260 ESTREPTOQUINASE-DORNASE N 4,25

11061278 FATOR REUMATOIDE , TESTE DO LATEX N 5,00

11061286 LINFOGRANULOMA VENEREO - FREI N 6,75

11061294 FTA-ABS, PARA SIFILIS - IGG N 16,75

11061308 FTA-ABS, PARA SIFILIS, IGM N 16,75

11061316 GRAVIDEZ, TESTE IMUNOLOGICO (LATEX) N 5,00

11061324 HEMOPHILLUS PERTUSSIS N 16,75

11061340 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA , TESTE (CADA) N 6,60

11061383 INIBIDOR DE C1 - ESTERASE N 12,50

11061391 ITO (CANCRO MOLE ) N 5,00

11061413 LEPTOSPIROSE, REACAO AGLUTINACAO, IGM, IGG (CADA) N 8,25

11061421 LISTERIA, REACAO SOROLOGICA N 16,75

Versão 052019 Pág 10 / 30

Código Descrição AP TOTAL11061448 MALARIA, IGM, IGG (CADA) N 10,00

Versão 052019 Pág 11 / 30

Código Descrição AP TOTAL11061456 MANTOUX N 2,83

11061472 MONONUCLEOSE , SOROLOGIA ( MONOTESTE) N 5,00

11061480 LEISCHMANIOSE, MONTENEGRO N 5,00

11061499 MONONUCLEOSE, PAUL-BUNELL-DAVIDSHON, REACAO DE N 6,75

11061510 PROTEINA C REATIVA , PESQUISA N 3,75

11061529 RICKETTSIA, REACAO DE AGLUTINACAO N 5,00

11061537 SARAMPO, IGM, IGG (CADA) N 20,00

11061588 TREPONEMA PALLIDUM , REACAO DE HEMAGLUTINACAO N 6,75

11061596 VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) N 2,83

11061600 WALER-ROSE N 4,10

11061626 FEBRE TIFOIDE, WIDAL N 5,50

11061634 BRUCELOSE, IGM, IGG (CADA) N 5,00

11061669 HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA N 20,00

11061677 SCHISTOSOMOSE, PESQUISA N 5,00

11061685 SCHISTOSOMOSE, IGM, IGG (CADA) N 10,00

11062010 ADENOVIRUS, IGM, IGG (CADA) N 16,75

11062029 AMEBIASE, IGM, IGG (CADA) N 16,75

11062037 ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA N 17,16

11062045 ANTI-ESCLERODERMA ( SCL 70 ) N 13,73

11062053 ANTI-CORTEX SUPRARENAL, ANTICORPOS N 17,50

11062061 ANTICORPOS NATURAIS - PESQUISA N 17,16

11062088 ANTI-DNA, ANTICORPOS N 10,00

11062096 ANTI-FIGADO, ANTICORPOS N 17,50

11062100 ANTI-GLOMERULO, ANTICORPOS N 10,00

11062118 ANTI ILHOTA, ANTICORPO N 23,00

11062126 ANTI-MITOCONDRIA, ANTICORPOS N 58,00

11062134 ANTI-MUSCULO LISO, ANTICORPOS N 17,16

11062142 ANTI-NUCLEO, ANTICORPOS N 17,16

11062150 ANTI-NUCLERARES PARIETAIS, ANTICORPOS N 17,16

11062169 ANTI MICROSSOMAL (TIREOIDEANO), ANTICORPOS N 17,16

11062177 EPSTEIN BAAR, SOROLOGIA PARA N 36,00

11062185 ANTIGLIADINA ( GLUTEN ) IGG E IGA- (CADA) N 16,48

11062193 GLIADINA, AC IGE IGA, ANTICORPO N 17,16

11062207 CANDIDIASE, IGM, IGG (CADA) N 16,75

11062231 CISTICERCOSE, AC N 17,25

11062258 COMPLEMENTO ( CH50 ) , DOSAGEM N 14,00

11062266 COMPLEMENTO C3 N 17,16

11062274 COMPLEMENTO C4 N 17,16

11062290 CRIPTOCOCOSE, PESQUISA/LATEX (CADA) N 18,55

11062304 IGA N 17,16

11062312 IgE POR ALEGENO ESPECIFICO N 17,50

11062320 IgE POR GRUPO ESPECIFICO N 17,50

11062339 IgE TOTAL N 17,50

11062355 IGM N 17,16

11062371 PPLO , IGG N 16,75

11062380 PPLO , IGM N 16,75

11062398 PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA N 16,75

11062401 RUBEOLA , ANTICORPOS IGG, IGM - CADA N 17,16

11062428 IGD SERICO, DOSAGEM DE S 19,52

11062452 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR DO RECEPTOR S 522,71

11062460 ANTI CITRULINA (ANTI CCP), ANTICORPO S 125,77

11062479 ANTI CENTROMERO, ANTICORPO N 10,08

11062487 ANTI COCLEA, ANTICORPO S 706,61

11062495 ANTI ENTAMOEBA HYSTOLITICA, ANTICORPO N 49,47

11062509 COMPLEMENTO C2, DOSAGEM N 27,10

11062517 ANTI ENDOMISIO IGA, IGM, IGG, ANTICORPO S 27,85

11062525 TOXOCARA CANIS, TOXOCARIASE, SOROLOGIA PARA IGG, IGM (CADA) N 28,80

11062533 IMUNOGLOBULINA G, SUBCLASSE 4, SORO S 119,00

11062541 IGFBP-3, PROTEINA LIGADORA 3 DE IGF NO SORO S 39,03

11063017 ANTI-CARDIOLIPINA IGG N 17,25

11063025 ANTI-CARDIOLIPINA, IGM N 17,25

11063033 ANTI HBc - IGG ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE S 27,00

11063041 ANTI HBc - IGM ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE S 20,00

11063050 ANTI HBc ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "c" DA HEPATITE B S 25,00

11063068 ANTI HBe - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO "e" DA HEPATITE B S 18,55

11063076 ANTI HBs - ANTICORPOS CONTRA ANTIGENOS "s" DA HEPATITE B S 18,55

11063084 ANTI HCV ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C S 43,00

11063092 ANTI-DMP, ANTICORPOS N 17,16

11063106 MONONUCLEOSE, ANTICORPOS IGM, IGG (CADA) N 17,16

11063114 ANTI-ENA, ANTICORPOS N 25,00

11063122 ANTI INSULINA, ANTICORPO N 27,87

11063130 ANTI-MUSCULO ESTRIADO, ANTICORPOS N 17,16

11063149 ANTI-SM, ANTICORPOS N 17,16

11063157 ANTI-SS-A ( RO ), ANTICORPOS N 18,55

11063165 ANTI-SS-B ( LA ), ANTICORPOS N 18,55

11063173 ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE S 50,00

11063181 ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR N 17,16

11063190 ANTICORPOS NATURAIS -TITULAGEM N 17,50

11063203 RNP, ANTICORPOS N 17,16

11063220 CLAMIDIA TRACHOMATIS IGG, SOROLOGIA N 27,72

11063238 CLAMIDIA TRACHOMATIS IGM, SOROLOGIA N 27,72

11063246 HAV- IGG ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A S 25,00

11063254 HAV-IGM ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A S 30,00

11063262 HBeAG - ANTIGENO "e" DA HEPATITE B S 18,55

11063270 HBsAG - ANTIGENO "s" (SUPERFICIE) DA HEPATITE B S 18,55

11063289 HELICOBACTER PYLORI IGG, SOROLOGIA PARA N 47,00

Versão 052019 Pág 12 / 30

Código Descrição AP TOTAL11063297 HERPES SIMPLES IGG N 30,00

11063300 HERPES SIMPLES IGM N 30,00

11063319 VARICELA IGM, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA N 44,00

11063327 VARICELA IGG, HERPES ZOSTER, SOROLOGIA PARA N 44,00

11063335 HTLV - I N 20,00

11063343 HTLV - II N 20,00

11063360 TOXOPLASMOSE IGG N 18,55

11063378 TOXOPLASMOSE IGM N 18,55

11063386 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO , PESQUISA DIRETA N 37,50

11063416 ANTIGENO AUSTRALIA N 18,55

11063424 ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B (SHIK) - CD19 N 18,55

11063432 ARBOVIRUS-IFI (dengue e febre amarela) - PESQUISA DE N 30,00

11063440 ARBOVIRUS (dengue e febre amarela) - SOROLOGIA PARA S 122,00

11063459 ANTI-HDV - anticorpos contra o virus da hepatite D S 18,55

11063467 ANTIFOSFATIDILSERINA, ANTICORPO S 526,35

11063475 ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (GBM), ANTICORPO N 47,32

11063483 ANTI HAEMOPHILUS, ANTICORPO S 142,97

11063491 ANTI HISTONA, ANTICORPO N 43,24

11063505 LKM1, ANTICORPOS TOTAIS, SORO N 13,82

11063513 ANTI PNEUMOCOCO, ANTICORPO S 120,00

11063521 ANTI-PROTEINASE 3, ANTICORPO S 128,37

11063530 ANTIGENO URINARIO PARA LEGIONELLA S 130,11

11063548 BARTONELLA HANSALAE S 496,00

11063556 BORRELA BURGDORFERI LCR, SOROLOGIA PARA S 55,01

11063564 BORRELA BURGDORFERI SORO, SOROLOGIA PARA S 46,60

11063572 BANDAS OLIGOCLONAIS LCR S 234,05

11063580 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES N 28,36

11064013 ANTICORPOS ANTI-HIV1 + HIV2 - (ELISA) N 43,00

11064021 ANTI-TIREOGLOBULINA, ANTICORPOS N 17,16

11064030 IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL ) N 39,50

11064048 IMUNOFLUORESCENCIA PARA HIV (IFI) N 10,00

11064056 HIV, TESTE CONFIRMATORIO S 80,00

11064110 CADEIA LEVE DE IMUNOGLOBULINA LIVRE, PESQUISA SERICA N 21,11

11065010 ALFA FETO PROTEINA N 32,04

11065028 BETA 2 MICROGLOBULINA N 75,00

11065036 CEA (ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO) N 38,75

11065044 LINFOCITOS B , CONTAGEM N 16,75

11065079 LINFOCITOS T , CONTAGEM N 16,75

11065095 DETECCAO POR TECNOLOGIA DE ACIDO NUCLEICO (TESTE QUALITATIVO N 60,00

11065125 PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO ) N 32,50

11065133 IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS - MAXIMO DE 10 EXAME N 80,00

11065150 HEPATITE C,PCR QUALITATIVO PARA S 160,00

11065168 GENOTIPAGEM DO HCV - BIOLOGIA MOLECULAR S 298,48

11065176 HEPATITE C,PCR QUANTITATIVO PARA S 200,00

11065181 CA 125 S 50,00

11065192 CA 19-9 S 50,00

11065203 CA 15-3 S 50,00

11065314 CA 72-4 S 50,00

11065320 TUBERCULOSE NA URINA, PESQUISA BK POR PCR S 108,39

11065338 TUBERCULOSE NO LCR, PCR PARA MICROBACTERIA S 120,00

11065346 TOXOPLASMOSE COM TESTE DE AVIDEZ IGG, SOROLOGIA PARA S 29,99

11065354 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA S 435,00

11065362 IMUNOFENOTIPAGEM PARA ZAP 70 S 60,90

11065370 IMUNOFENOTIPAGEM SANGUE PERIFÉRICO, MEDULA, LIQUOR S 750,00

11065389 IMUNOFENOTIPAGEM ASPIRADO DE LINFONODO/OUTROS MATERIAIS BIOLOGICOS S 750,00

11065397 RUBEOLA, PESQUISA DO VIRUS POR PCR S 80,00

11065400 HEPATITE B,PCR QUALITATIVO PARA S 85,44

11065419 HEPATITE B,PCR QUANTITATIVO PARA S 210,53

11065427 PSA LIVRE N 11,00

11065435 HERPES VIRUS SIMPLES NO LCR, PCR PARA S 120,00

11065443 EPSTEIN BAR NO LCR, PCR PARA S 80,00

11065451 DOENCA DE LYME, SOROLOGIA IGM E IGG S 55,01

11065460 CITOMEGALOVIRUS NO LCR, PCR PARA S 248,79

11065478 PARVOVIRUS B 19 IGG E IGM S 47,77

11065486 PARACOCCIDIOIDOMICOSE, SOROLOGIA PARA N 43,00

11065494 MYCOPLASMA PNEUMONIE NO SANGUE, SOROLOGIA PARA S 49,43

11065508 LEISHMANIOSE IGG MAIS IGM, SOROLOGIA S 65,58

11065516 HTLV1 E HTLV2 ÚNICO TESTE PARA DETERMINAÇÃO CONJUNTA, PESQUISA DE AC S 31,42

11065524 GENOTIPAGEM HEPATITE C S 200,00

11065532 GENOTIPAGEM DA HEPATITE B S 500,00

11065540 ESQUISTOSSOMOSE, SOROLOGIA LCR S 63,90

11065559 TOXOPLASMA GONDII, PCR PARA TOXOPLASMOSE S 84,00

11065567 TESTE DE AVIDEZ, IGG, VARIOS S 121,00

11065575 HTLV I/II QUALITATIVO, PCR DNA PARA S 80,00

11065583 ANTIGENEMIA PARA CMV (CMV QUANTITATIVO) S 120,75

11065591 CMV URINA PCR(CMV QUALITATIVO) S 105,00

11065605 VIRUS JC PCR NO LCR S 105,00

11065613 VARICELA, PCR S 126,00

11065621 CD20 S 169,09

11065630 IGG, DOSAGEM N 17,16

11065648 AQUAPORINA 4, ANTICORPOS IgG S 291,00

11065656 ASPERGILOS, SOROLOGIA PARA S 102,00

11065664 IMUNOFIXACAO URINARIA (BENCE JONES) S 121,00

11065672 ANTI JO, ANTICORPO S 17,50

11066010 ANCA C, DOSAGEM DE S 35,79

11066021 ANCA P, DOSAGEM DE S 35,79

Versão 052019 Pág 13 / 30


11070005 SUBGRUPO 07 - IMUNOLOGIA (CONTINUACAO)

11073012 HIV, WEST BLOT S 175,17

11073209 SUBPOPULACAO CD4/CD8 E LINFOCITOS T, B E NK S 39,03

11073446 NAT PARA HIV/HCV/HBV POR TÉCNICA DE BIOLOGIA MOLECULAR S 46,00

11073420 BCR/ABL (P210) SANGUE, PCR S 550,00

11073411 BCR/ABL (P190) SANGUE, PCR S 550,00

11073403 HPV - PAPILOMAVIRUS, PESQUISA POR CAPTURA HIBRIDA S 75,79

11073128 CD 56/16 S 50,00

11073110 CD 34, VARIOS MATERIAIS S 72,00

11073055 TRAB - AC ANTI RECEPTOR DE TSH S 30,40

11073047 CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 N 15,00

11073039 HIV QUANTITATIVO, PCR S 200,00

11073020 HIV QUALITATIVO, PCR N 80,00

11016329 HOMOCISTEINA S 136,50

11073454 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LIQUIDOS S 306,00

11073462 B2 GLICOPROTEÍNA, AUTO-ANTICORPOS IGG E IGM S 318,60




11080000 SUBGRUPO 08 - LIQUIDO AMNIOTICO

11081023 PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS N 3,17

11082020 ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) N 6,56

11081015 CLEMENTS , TESTE DE N 2,50

11082011 FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) N 10,00

11081031 CREATININA - DOSAGEM - LIQUIDO AMNIOTICO N 3,17

11090006 SUBGRUPO 09 - LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES I

11091100 LIQUIDO SINOVIAL - ROTINA N 22,50

11100001 SUBGRUPO 10 - LIQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO ( LIQUOR )

11101121 REACAO DE VDRL (LIQUOR) N 2,50

11101075 TAKATA-ARA , REACAO DE N 3,50

11102012 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) N 12,50

11101113 REACAO DE WEICHBRODT (LIQUOR) N 2,50

11101105 CARACTERES FISICOS (LIQUOR) N 2,50

11101059 PANDY , REACAO DE N 2,50

11101040 NONNE-APPELT, REACAO DE N 2,50

11101032 LATEX ( H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N.MENINGIT. A, B E C) N 2,50

11101024 CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS (LIQUOR) N 2,50

11101067 FUNGOS, EXAME DIRETO (LIQUOR) N 2,80

11101016 CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS (LIQUOR) N 3,50

11110007 SUBGRUPO 11 - MICROBIOLOGIA

11112123 HERPESVIRUS , CITOLOGIA N 13,25

11113081 ROTAVIRUS ( FEZES ) , PESQUISA N 13,50

11112158 PNEMOCYSTI CARINI , PEQUISA N 8,10

11113022 ANTIBIOGRAMA PARA BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS D N 18,25

11112115 HELICOBACTER PYLORI, PESQUISA DIRETA N 8,00

11112093 CULTURAS AUTOMATIZADAS N 13,00

11112174 STREPTOCOCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPO A , PESQUISA N 7,50

11112182 VACINA AUTOGENA N 10,00

11113014 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO N 19,25

11113049 CLAMIDIA, CITOLOGIA N 22,50

11113090 CLOSTRIDIUM DIFICILLE - PESQUISA DE TOXINA A E B NAS FEZES S 94,60

11112190 ANTIBIOGRAMA N 10,38

11111097 PHYTIRIUS PUBIS, PESQUISA N 3,75

11111011 BACILO DIFTERICO, PESQUISA N 3,75

11111020 BACILOSCOPIA DIRETA PARA PESQUISA DE BAAR (BACILO ALCOOL ACI N 4,20

11111062 BACTEROSCOPIA (POR LAMINA) N 3,75

11111089 EXAME A FRESCO N 2,80

11111100 TREPONEMA ( PALLIDUM ), PESQUISA N 5,04

11111119 TRICHOMONAS sp, PESQUISA N 3,75

11111070 LEPTOSPIRA PESQUISA N 2,80

11111194 BACILO DUCREY (PESQUISA) N 3,75

11111178 SECRECAO URETRAL (BACTERIOSCOPIA) N 3,75

11111151 SECRECAO VAGINAL (BACTERIOSCOPIA) N 3,75

11120002 SUBGRUPO 12 - SUCO GASTRICO

11121017 TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60' E 4 AMOST N 10,00

11121025 HOLLANDER , TESTE (SUCO GASTRICO) N 16,75

11140003 SUBGRUPO 14 - URINA

11141000 URINA I N 3,50

11141018 ACIDEZ TITULAVEL N 3,50

11141026 ACIDO DELTA AMINO LEVULINICO - PESQUISA (URINA) N 3,50

11141034 ACIDO FENIL PIRUVICO, PESQUISA (URINA) N 2,50

11141042 ACIDO HIPURICO - PESQUISA (URINA) N 3,50

11142146 PESQUISA DE ELEMENTOS ANORMAIS/SEDIMENTO NA URINA N 3,70

11141310 MERCURIO, DOSAGEM DE S 54,00

11141384 COBRE URINARIO N 18,43

11141417 METANEFRINAS URINARIAS 24 HS S 38,94

11142014 ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGEM N 3,50

11142030 AMINOACIDOS TOTAIS , PESQUISA N 7,50

11142057 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE N 258,33

Versão 052019 Pág 14 / 30

Código Descrição AP TOTAL11142065 ANALISE DO CALCULO N 8,00

Versão 052019 Pág 15 / 30

Código Descrição AP TOTAL11142073 CELULAS COM INCLUSAO CITOMEGALICA , PESQUISA N 7,50

11142081 UROPORFIRINA URINA, COPROPORFIRINA III DOSAGEM N 26,00

11142111 MELITURIA, PESQUISA N 8,80

11141301 TIROSINOSE , PESQUISA (URINA) N 2,50

11142138 OSMOLALIDADE , DETERMINACAO N 5,00

11142022 ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAGEM N 5,00

11142154 PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (INCLUI AMINOACIDOS, N 8,25

11142162 HIPOXANTINA GUANINA FOSFORIBOSIL TRANSFERASE URINA, DOSAGEM DE S 100,00

11142170 HOMOVANILICO NA URINA 24 HORAS, DOSAGEM S 16,22

11142251 CORTISOL LIVRE, URINA 24 HORAS S 10,87

11142278 CATECOLAMINAS URINARIAS LIVRES S 42,00

11143010 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES (MELITURIA) N 16,75

11143029 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS N 16,75

11143037 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO N 12,50

11143048 MICROALBUMINURIA N 25,00

11141050 ACIDO HOMOGENTISICO, PESQUISA (URINA) N 2,50

11142120 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA N 8,80

11141140 FENOL, PESQUISA (URINA) N 3,50

11141069 ACIDO METIL HIPURICO - PESQUISA (URINA) N 3,50

11141077 ADDIS , CONTAGEM N 2,50

11141085 ALCAPTONURIA , PESQUISA N 3,50

11141093 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA , PESQUISA N 3,50

11141107 CHUMBO - PESQUISA (URINA) N 3,50

11141115 CISTINA URINARIA 24 HORAS, DOSAGEM N 6,30

11142049 BARBITURATOS , PESQUISA N 10,00

11141131 FENILCETONURIA, PESQUISA N 2,50

11141158 FRUTOSURIA , PESQUISA N 2,50

11141166 GALACTOSURIA , PESQUISA N 3,50

11141174 HISTIDINA , PESQUISA (URINA) N 3,50

11141263 PROVA DA DILUICAO (URINA) N 3,50

11141280 PROVA DE CONCENTRACAO (URINA) N 3,50

11141123 COPROPORFIRINA URINA N 84,36

11141271 PROVA DA SOBRECARGA DE AGUA (URINA) N 2,50

11141182 HOMOCISTINA, PESQUISA (URINA) N 3,50

11141255 PROTEINURIA DE 24 HORAS N 3,75

11141247 PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA N 3,50

11141190 LACTOSURIA , PESQUISA N 2,50

11141239 PORFOBILINOGENIO - PESQUISA (URINA) N 3,50

11141220 MERCURIO, PESQUISA (URINA) N 3,50

11141212 MELANINA , PESQUISA (URINA) N 3,50

11141204 LIPOIDES , PESQUISA (URINA) N 3,50

11143053 CADEIA LEVE - KAPA - QUANTITATIVO N 12,50

11143061 CADEIA LEVE - LAMBDA - QUANTITATIVO N 12,50

11150009 SUBGRUPO 15 - EXAMES DIAGNOSTICOS EM GENETICA

11151064 HLA CLASSE I S 200,00

11153016 CARIOTIPO COM TECNICAS DE BANDA EM CULTURA DE LONGA DURACAO S 175,00

11151013 CARIOTIPO POR BANDA G SANGUE S 426,00

11151072 HLA CLASSE II S 370,00

11151056 HLA B27 S 43,17

11152010 CARIOTIPO POR BANDA G MEDULA OSSEA S 554,10

11160004 SUBGRUPO 16 - MICOLOGIA

11161060 PARACOCCIDIODES (EXAME DIRETO) N 2,80

11161019 FUNGOS, EXAME DIRETO N 2,80

11170000 SUBGRUPO 17 - PATOLOGIA CLINICA OCUPACIONAL

11172029 ACIDO HIPURICO N 10,00

11174013 ALUMINIO, DOSAGEM SERICA DE S 15,15

11173041 ZINCO N 19,20

11173033 COBRE N 14,11

11173025 CHUMBO, DOSAGEM N 36,00

11173017 CADMIO N 20,00

11172053 FENOL N 10,00

11172037 ACIDO MANDELICO N 10,00

11172010 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEHIDRASE N 15,00

11171057 SULFATOS N 7,50

11171049 SALICILATOS (PESQUISA) N 4,29

11171030 TIOCIANATO N 7,50

11171022 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO N 7,50

11171014 ACIDO TRICLOROACETICO N 4,29

11172045 ACIDO MANDELICO (PARA ETIL BENZENO) N 10,00

11200006 SUBGRUPO - 20 TRIAGEM NEONATAL

11201010 DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH (OU T4) N 11,00

11202017 DOSAGEM FENILALANINA E TSH(T4) DETECCAO VARIAT. HEMOGLOBINA N 19,00

11203013 DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA N 5,00

11210001 SUBGRUPO - 21 EXAMES COMPLEMENTAREAS A TRIAGEM NEONATAL

11211032 DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) N 8,00

11211040 DETECCAO MOLECULAR MUTACAO HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) N 60,00

11211016 DOSAGEM DA FENILALANINA (CONTROLE/DIAGNOSTICO TARDIO) N 5,00

11211059 FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE MUTACAO GENETICA S 381,94

Versão 052019 Pág 16 / 30


11990007 MEDICINA NUCLEAR "in vitro"

11992077 GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA N 45,00

11992140 SOMATOMEDINA C, DOSAGEM DE S 102,90

11992131 T3 REVERSO N 58,00

11992123 RENINA N 27,50

11992115 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA N 41,25

11992093 HORMONIO MELANOCITO ESTIMULANTE N 35,00

11992174 ANTI IA2 (ICA 512 - ANTITIROSINOFOSFATASE) N 21,14

11992034 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO N 47,50

11992026 ALFA FETOPROTEINA N 31,25

11992018 HORMONIO ADRENOCORTICOTROFICO N 52,50

11992107 PEPTIDEO C N 31,25

11992166 ANTI GAD (DESCARBOXILASE DO ACIDO GLUTAMICO) S 38,40

11992182 POLIPEPTIDEO VASOATIVO INTESTINAL, PLASMA S 278,75

11992190 ANTI FATOR INTRINSECO, ANTICORPO S 86,19

11993049 TESTE DE ACTH - DOSAGEM DE CORTISOL - 3 DOSAGENS S 123,75

11993065 TESTE DE SUPRESSAO COM DEXAMETAZONA - DOSAGEM DE CORTIZOL - S 41,25

11993073 TESTE DE SUPRESSAO COM SOBRECARGA DE GLICOSE - DOS. HGH -(4 S 90,00

11993081 TESTE DE ESTIMULO PELA CLORPROMAZINA: DOSAGEM DE PROLACTINA S 105,00

11991285 T3 LIVRE N 20,10

11992069 GASTRINA N 25,00

11991135 ESTRONA N 25,00

11991275 VITAMINA B12 N 21,25

11991020 ANDROSTENEDIONA N 40,00

11991038 ANTIGENO AUSTRALIA N 17,50

11991046 11 DESOXICORTISOL, DOSAGEM DE N 24,00

11991054 HORMONIO DO CRESCIMENTO N 22,50

11991062 DEHIDROEPIANDROSTERONA N 26,25

11991070 DIHIDROTESTOSTERONA N 40,00

11991097 DIGITOXINA N 37,50

11991100 DIGOXINA N 37,50

11991127 ESTRIOL N 27,50

11991143 HORMONIO GONADOTROFICO CORIONICO N 16,25

11991151 INDICE DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) N 21,25

11991011 ALDOSTERONA N 31,25

11991267 T3 RETENCAO N 13,75

11991119 ESTRADIOL N 25,00

11991224 TESTOSTERONA TOTAL N 26,25

11991216 TESTOSTERONA LIVRE N 37,50

11992085 HORMONIO LACTOGENIO PLACENTARIO N 31,25

11991208 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA N 27,50

11991194 PROLACTINA N 21,25

11991186 PROGESTERONA N 26,25

11991178 HORMONIO LUTEINIZANTE N 16,25

11991232 HORMONIO TIREOESTIMULANTE N 21,25

12000000 GRUPO 12 - ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA

12010006 SUBGRUPO 01 - ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA

12014010 DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS N 57,00

12011037 EXAME ANATOMO-PATOL. P/BIOPSIA OU BIOPSIA ASPIRATIVA N 30,00

12014060 NEURO ENOLASE ESPECIFICA S 117,49

12014052 IMUNOPERIDOXIDASE (IMUNOHISTOQUIMICA) PARA TOXOPLASMOSE/BLOCO DE BIOPSIA CEREBRA S 125,00

12014044 IMUNOHISTOQUIMICA DE BIOPSIA, VARIOS LOCAIS S 250,00

12014036 IMUNOHISTOQUIMICA DE RECEPTOR HORMONAL S 185,00

12014028 IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) - N 80,00

12012041 EXAME CITOPATOLOGICO DE LIQUIDOS(ASCITICO,PLEURAL,URINA,ETC) N 17,50

12012033 EXAME ANATOMO PATOLOGICO DO COLO UTERINO N 30,00

12011010 EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL E MICROFLORA N 15,00

12012017 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DE PECA CIRURGICA CONVENCIONAL N 30,00

12012025 EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO ( MINIMO 3 COLETAS ) N 30,00

12013013 EXAME ANATOMOPATOLOGICO PEROPERATORIO (CONGELACAO) N 50,00

13000004 GRUPO 13 - RADIODIAGNOSTICO

13010000 SUBGRUPO 01 - CRANIO E FACE

13011073 SELA TURSICA : PA + LATERAL + BRETTON N 19,06

13014013 PANORAMICA DE MANDIBULA - ORTOPANTOGRAFIA N 21,87

13013041 CRANIO - PA + LATERAL + BRETTON N 20,94

13013033 CRANIO - PA + LAT. + OBLI. OU BRETTON + HIRTZ N 23,50

13012010 ADENOIDES/CAVUM - LATERAL N 16,44

13011065 SEIOS DA FACE : F.N. + M.N. + LATERAL N 19,06

13011057 OSSOS DA FACE - M.N. + LATERAL + HIRTZ N 21,00

13011049 ORBITAS - P A + OBLIQUAS + HIRTZ N 21,00

13011030 MAXILAR INFERIOR : PA + OBLIQUAS N 19,06

13011022 CRANIO : PA + LATERAL N 19,12

13011014 ARCOS ZIGOMATICOS-MALAR-ESTILOIDES : AP, OBLIQUAS N 19,06

13013017 ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR UNILATERAL N 21,00

13020005 SUBGRUPO 02 - COLUNA VERTEBRAL

13023020 COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS N 28,15

13022040 COLUNA LOMBO-SACRA PA + LATERAL N 23,52

13022032 COLUNA DORSO - LOMBAR PARA ESCOLIOSE N 23,93

13021036 SACRO-COCCIX N 20,50

13021028 COLUNA DORSAL : AP + LATERAL N 21,21

13021010 COLUNA CERVICAL : AP + LATERAL N 18,81

13022016 COLUNA CERVICAL: AP + LATERAL + OBLIQUAS N 21,94

Versão 052019 Pág 17 / 30

Código Descrição AP TOTAL13024019 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORAMICA (TELESPONDILOGRAFIA) N 41,12

13030000 SUBGRUPO 03 -ESQUELETO TORACICO E MEMBROS SUPERIORES

13032038 MAO ( DUAS INCIDENCIAS) N 15,37

13032062 QUIRODACTILOS N 15,37

13032046 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA N 15,37

13032020 COTOVELO N 15,37

13032011 ANTEBRACO N 16,62

13031082 OMBRO : TRES POSICOES N 20,69

13031066 COSTELAS - POR HEMITORAX N 21,21

13031058 CLAVICULA N 19,12

13031040 BRACO N 19,12

13031031 ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR N 18,81

13031023 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL N 17,87

13031074 ESTERNO N 20,69

13032054 PUNHO : AP + LATERAL + OBLIQUOS N 17,25

13040006 SUBGRUPO 04 - BACIA E MEMBROS INFERIORES

13041037 BACIA N 17,34

13042068 PE OU PODODACTILOS N 16,62

13042050 PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES N 16,87

13042041 JOELHO COM PATELA – AP+LAT+AXIAL N 18,81

13042033 JOELHO : AP + LATERAL N 16,87

13042025 CALCANEO N 15,37

13042017 ARTICULACAO TIBIO-TARSICA N 15,37

13041061 PERNA N 18,96

13041045 COXA N 21,21

13041029 ARTICULACAO SACRO ILIACA BILATERAL N 18,81

13041010 ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( CADA LADO ) N 20,17

13041053 ESCANOMETRIA N 19,34

13050001 SUBGRUPO 05 - ORGAOS INTERNOS

13051032 TORAX: P.A N 13,84

13053035 TORAX PA + LAT. + OBLIQUA N 26,87

13051016 LARINGE N 18,80

13052039 TORAX : PA E PERFIL N 18,43

13060007 SUBGRUPO 06 - APARELHO DIGESTIVO

13063030 ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO N 89,00

13063138 DEGLUTOGRAMA N 105,45

13063126 VIDEODEGLUTOGRAMA/VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTICAO N 240,00

13063114 DEFECOGRAMA (INCLUI VIDEO) N 300,00

13063014 CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE N 131,54

13062026 COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIO N 54,79

13062018 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIO N 108,81

13063057 TRANSITO INTESTINAL N 112,79

13070002 SUBGRUPO 07 - APARELHO URINARIO

13073010 PIELOGRAFIA ASCENDENTE S 152,08

13073028 URETROCISTOGRAFIA S 157,28

13072030 UROGRAFIA EXCRETORA S 165,91

13080008 SUBGRUPO 08 - ABDOMEN

13081012 ABDOMEN SIMPLES : AP N 18,84

13082019 ABDOMEN : AP - LATERAL OU LOCALIZADA N 22,68

13090003 SUBGRUPO 09 - OUTROS EXAMES DE RADIODIAGNOSTICO

13092014 MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO E MARCACAO PRE CIRURGICA ORIEN N 92,61

13092022 MAMOGRAFIA BILATERAL N 61,74

13092057 DENSITOMETRIA OSSEA (incllue coluna + femur) N 68,20

13092073 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA S 1.900,00

13100009 SUBGRUPO 10 - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS DE RADIOLOGIA

13105042 DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX/US/TC S 258,64

13105078 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO ORIENTADA POR US/MAMOGRAFIA (AGULHA GROSSA) S 258,64

13105066 PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA ORIENTADA POR US (AGULHA FINA) S 92,61

13105054 PUNCAO/BIOPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC OU US S 92,61

13103016 DUCTOGRAFIA - POR MAMA S 96,01

13105027 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA S 271,52

13105019 ARTROGRAFIA S 108,76

13104047 SIALOGRAFIA - POR GLANDULA S 97,04

13104039 FISTULOGRAFIA S 76,16

13104020 DACRIOCISTOGRAFIA S 82,07

13105035 HISTEROSSALPINGOGRAFIA S 97,04

13110004 SUBGRUPO 11 - NEURORRADIOLOGIA

13111027 MIELOGRAFIA - 1 SEGMENTO S 284,64

13120000 SUBGRUPO 12 - ANGIOGRAFIAS

13123017 ARTERIOGRAFIA MEDULAR MULTISEGMENTAR S 372,36

13122088 ARTERIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA S 215,36

13122096 ARTERIOGRAFIA MEDULAR S 215,36

13122100 ARTERIOGRAFIA SELETIVA BRAQUIAL S 215,36

13122118 ARTERIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA S 215,36

13122134 ARTERIOGRAFIA SELETIVA SUBCLAVIA S 215,36

13122150 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR S 215,36

Versão 052019 Pág 18 / 30

Código Descrição AP TOTAL13122169 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - POR CATETERISMO S 291,87

13122177 LINFOANGIODENOGRAFIA - UNILATERAL S 291,87

13122070 ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA S 409,02

13122193 ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA COMUM S 215,36

13122126 ARTERIOGRAFIA SELETIVA FEMORAL S 215,36

13122185 PORTOGRAFIA TRANS - HEPATICA S 291,87

13121049 ARTERIOGRAFIA MEMBRO SUPERIOR S 291,87

13122142 ARTERIOGRAFIA SELETIVA VISCERAL (ARTERIA OU VEIA) S 215,36

13122061 ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA - POR CATETERISMO S 215,36

13121014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL S 409,02

13121030 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR S 291,87

13121057 CAVERNOSOGRAFIA S 291,87

13121073 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO S 291,87

13121081 AORTOGRAFIA TRANS-LOMBAR S 291,87

13122045 ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER POR VASO (MAXIMO 2) S 215,36

13121090 PORTOGRAFIA S 291,87

13122029 AORTOGRAFIA TORACICA S 409,02

13122037 ARCO AORTICO S 409,02

13122053 ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL S 215,36

13121022 ARTERIOGRAFIA DE CAROTIDA S 291,87

14000008 GRUPO 14 - EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS

14010003 SUBGRUPO 01 - EXAMES ULTRA-SONOGRAFICOS

14019313 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA S 48,89

14019297 DOPPLER COLORIDO PENIANO S 41,08

14019274 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS S 108,81

14019259 DOPPLER COLORIDO VASOS VENOSOS CERVICAIS (BILATERAL) S 165,71

14019235 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR S 91,44

14019223 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) S 165,71

14019325 US OBSTETRICO MORFOLOGICO S 75,00

14019211 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR (UNILATERAL) S 136,49

14019247 DOPPLER COLORIDO VASOS ARTERIAIS CERVICAIS (BILATERAL) S 136,49

14019337 HISTEROSSONOGRAFIA S 91,44

14019507 US ENDOSCOPICO S 1.800,00

14019515 US ENDOSCOPICO COM BIOPSIA S 3.600,00

14020039 PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA (MAIS DE 12 FRAGMENTOS) S 258,64

14020054 ECODOPPLERCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA S 165,00

14019145 ULTRA-SONOGRAFIA DE GRANDES VASOS E SUPR S 65,45

14019262 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS S 91,44

14020027 PUNCAO E MARCACAO PRE-CIRURGICA ORIENTADA POR ULTRASSOM S 92,61

14014033 ECOGRAFIA DE PROSTATA ( VIA ABDOMINAL ) S 44,17

14019132 ULTRA-SONOGRAFIA TORAX ( EXTRACARDIACO ) S 33,70

14012014 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA S 45,00

14012022 ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL S 57,26

14013010 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA S 56,94

14013029 ULTRA-SONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR OU DE ORBITA S 44,82

14014025 ECOGRAFIA DE MAMAS - BILATERAL S 52,03

14014041 ECOGRAFIA DE TIREOIDE S 52,03

14014050 ULTRA-SONOGRAFIA DO APARELHO URINARIO ( RINS , BEXIGA ) S 67,41

14014068 ULTRA-SONOGRAFIA DO RETROPERITONIO S 75,27

14014069 ULTRA-SONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES (TODAS) S 53,34

14019116 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO S 48,89

14019286 DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAIS VISCERAIS (MESENTERICAS E TRONCO CELIACO) S 91,44

14018012 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL ( ABDOMEN SUP. RETROPERITONIO, RI S 107,33

14011018 ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA ( GINECOLOGICA ) S 45,00

14019124 ULTRA-SONOGRAFIA PROSTATA ( VIA TRANSRETAL) S 88,36

14019019 ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO S 56,94

14019035 ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISO S 108,81

14019086 ULTRA-SONOGRAFIA ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CON S 85,41

14019108 ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCONDRIO DIREITO/ABDOME SUPERIOR( FIGADO, VESICULA, VI S 72,32

14015013 ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM OU SEM DOPPLER S 94,00

14015021 ECOCARDIOGRAMA COM STRESS FISICO/FARMACOLOGICO S 200,00

14014017 ECOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL/PENIANO S 52,03

14020068 US DE PARTES MOLES S 52,03

17000009 GRUPO 17 - DIAGNOSE

17010004 SUBGRUPO 01 - ALERGOLOGIA

17011051 TESTES DE CONTATOS (ATE 15 SUBSTANCIAS)/POR SUBSTANCIA N 13,20

17011043 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA N 13,20

17011035 PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS N 13,20

17011019 PROVAS DE PRAUSNITZ-KISTNER (P.K.) N 13,20

17011027 PROVAS DE PROVOCACAO N 13,20

17020000 SUBGRUPO 02 - ANGIOLOGIA

17021014 INVESTIGACAO ULTRASSONICA, PLETISMOGRAFIA N 17,60

17021022 OSCILOMETRIA N 17,60

17021030 PLETISMOGRAFIA POR LATERALIDADE OU TERRITORIO N 17,60

17030005 SUBGRUPO 03 - CARDIOLOGIA

17032040 SISTEMA HOLTER 24 HS - 2 CANAIS S 75,00

17032083 VECTOCARDIOGRAFIA S 17,60

17032059 TESTE DE ESFORCO OU TESTE ERGOMETRICO S 75,00

17032024 CARDIOESTIMULACAO TRANSESOFAGICA S 56,22

17032016 AVALIACAO DE MARCA PASSO CARDIACO S 39,60

17031010 ELETROCARDIOGRAMA N 13,50

17032032 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL S 80,00

Versão 052019 Pág 19 / 30


17040000 SUBGRUPO 04 - FISIATRIA

17041015 EXAME MUSCULAR N 7,50

17041023 CRONAXIMETRIA, CURVA I/T N 10,00

17041031 ELETRODIAGNOSTICO N 7,50

17041040 TESTE DE HEALD N 6,25

17050006 SUBGRUPO 05 - GINECOLOGIA /OBSTETRICIA

17052045 PERFIL BIOFISICO FETAL S 44,00

17052033 TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO N 25,00

17052025 AMNIOSCOPIA N 25,00

17051045 TESTE DE HUHMER N 7,50

17051010 COLPOSCOPIA N 23,40

17052017 AMNIOCENTESE N 25,00

17052041 VULVOSCOPIA N 23,40

17060001 SUBGRUPO 06 - NEUROLOGIA

17062055 POTENCIAL EVOCADO VISUAL S 50,00

17062012 EEG COM SONO MEDICAMENTOSO COM FOTO ESTIMULO S 33,71

17062080 VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (2 DIARIA) S 3.960,00

17062071 ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL COM MAPEAMENTO S 302,50

17062063 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO S 62,50

17062098 VIDEO ELETROENCEFALOGRAMA (1 DIARIA) S 2.200,00

17062020 EEG EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO COM FOTO ESTIMULO S 30,00

17061024 ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA COM FOTO ESTIMULO N 17,50

17062047 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO S 62,50

17062039 ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO) S 125,00

17070007 SUBGRUPO 07 - OFTALMOLOGIA

17074061 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA S 30,87

17073049 TESTE PARA ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO S 13,87

17073065 MAPEAMENTO DE RETINA S 13,87

17073073 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA S 40,00

17074010 ELETRORETINOGRAFIA S 30,87

17074029 ELETROOCULOGRAFIA S 30,87

17074053 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA S 30,87

17074096 EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA S 200,00

17074070 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA COM GRAFICO S 5,74

17073022 CHECK-UP DE ESTRABISMO COM SINOPTOFORO S 13,87

17074045 RETINOGRAFIA FLUORESCENTE S 64,00

17071054 GONIOSCOPIA N 7,42

17071020 TONOMETRIA APLANACAO N 5,74

17072069 TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA S 7,42

17071046 ESTESIOMETRIA N 5,74

17071011 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL N 5,74

17071062 MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE N 5,74

17071070 TESTE DE SCHIRMER N 5,74

17071089 TESTE DE VISAO DE CORES N 5,74

17072026 CURVA TENSIONAL DIARIA S 20,68

17072034 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA S 30,87

17072042 BIOMETRIA ULTRASSONICA S 30,87

17072050 RETINOGRAFIA (COLORIDA) S 30,87

17071038 FUNDOSCOPIA N 5,74

17080002 SUBGRUPO 08 - OTORRINOLARINGOLOGIA

17082188 TESTES VESTIBULARES COM OU SEM ELETROMIOTAGMOGRAFIA N 28,75

17083036 ELETROGUSTOMETRIA N 7,50

17083028 GUSTOMETRIA N 7,50

17083010 OLFATOMETRIA - PROVA DE DOERFLER - STEWART N 7,50

17082153 PROVA DE STENGER N 7,50

17082145 PROVA DE LOMBARD N 7,50

17082129 TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTONISTAGMOGRAFIA N 62,50

17082137 TESTES VESTIBULARES/OTONEUROLOGICOS - VECTOELETRONISTAGMOGRA N 62,50

17083052 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL N 50,00

17083079 METODO DE PROETZ - POR SESSAO N 5,00

17082110 AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) N 62,50

17083044 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL N 17,50

17086010 ESTUDO COMPUTADORIZADO DA MARCHA S 1.826,41

17081106 PROVA DE SCHWABACH (DIAPASAO) N 7,50

17082102 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) N 90,00

17081017 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO (SDT N 9,68

17081025 AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE(SRT N 9,68

17081033 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE RECONHECIMENTO DE FALA (IRF) N 15,00

17081041 TIMPAREOMETRIA N 7,50

17081050 COMPLACENCIA ESTATICA E PESQUISA DE REFLEXO ESTAPEDIO N 7,50

17081068 PROVA DE FUNCAO TUBARIA N 7,50

17081076 PESQUISA DE FENOMENO DE TULIO N 7,50

17083060 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O OITAVO PAR N 20,00

17081092 PESQUISA DO RECRUTAMENTO DE METZ N 7,50

17081114 PROVA DE WEBER (DIAPASAO) N 7,50

17081122 PROVA DE RIME (DIAPASAO) N 7,50

17082064 TESTE DE VERIFICACAO DO GANHO DE INSERCAO DA PROTESE AUDITIV N 11,70

17082099 EXAME DE OTOEMISSOES ACUSTICAS EVOCADAS POR PRODUTOS DE DIST N 62,50

17081084 PESQUISA DO DECAY DO REFLEXO DO ESTOPEDIO N 7,50

17082072 ELETROCOCLEOGRAFIA N 62,50

17081130 TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA - TONE DECAY TEST N 7,50

Versão 052019 Pág 20 / 30

Código Descrição AP TOTAL17082056 TESTE DE PROTESE AUDITIVA PARA SELECAO OU VERIFICACAO DO GAN N 11,70

17082048 TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL N 11,70

17082013 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR N 30,00

17081165 IMPEDANCIOMETRIA N 15,00

17081157 TESTE DE FOWLER N 7,50

17081149 TESTE DE SISI N 7,50

17082080 EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS PARA TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) N 14,86

17090008 SUBGRUPO 09 - PNEUMOLOGIA

17093058 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA S 300,00

17093023 COLETA DE LAVADO BRONQUICO N 3,50

17093015 BRONCOSCOPIA/ BRONCOFIBROSCOPIA N 57,48

17092035 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA N 67,50

17092027 CURVA FLUXO-VOLUME (ESTUDO DOS FLUXOS) N 37,50

17092019 COMPLACENCIA PULMONAR N 50,00

17091039 ESPIROGRAFIA SIMPLES N 6,75

17091020 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL N 11,25

17091012 DETERMINACAO DA MECANICA RESPIRATORIA N 13,75

17091098 PROVA FARMACODINAMICA N 10,00

17091101 GASOMETRIA N 16,75

17100003 SUBGRUPO 10 - UROLOGIA

17101077 PRESSAO INTRA-ABDOMINAL N 25,00

17102014 URODINAMICA COMPLETA S 100,00

17101115 CISTOSCOPIA COM BIOPSIA DE BEXIGA N 50,00

17101085 URETEROSCOPIA N 37,50

17101069 PERFIL DE PRESSAO URETRAL N 25,00

17101042 CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO N 37,50

17101026 CISTOMETRIA N 25,00

17101018 CATETERISMO URETRAL N 35,00

17101050 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA N 30,00

17101093 UROFLUXOMETRIA N 25,00

17102022 PENIOSCOPIA N 23,40

17110009 SUBGRUPO 11 - GASTROENTEROLOGIA

17111030 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA S 91,14

17111102 VIDEOLARINGOSCOPIA/NASOFIBROLARINGOSCOPIA (COM O USO DE EQUIPAMENTO) S 45,50

17111099 LARINGOSCOPIA DIRETA S 57,48

17111080 VIDEOLAPAROSCOPIA S 100,92

17111072 TUBAGEM GASTRO-INTESTINAL N 11,30

17111064 RETOSIGMOIDOSCOPIA S 76,73

17111048 ILEOSCOPIA S 86,61

17111013 COLONOSCOPIA / ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA S 150,00

17111900 TAXA DE USO DO VIDEO ENDOSCOPIO NAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS DIAGNOSTICAS E TERAP. N 28,82

17111056 LAPAROSCOPIA S 119,36

17111209 MANOMETRIA ESOFAGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO S 500,00

17111218 MANOMETRIA ANORETAL S 500,00

17130000 SUBGRUPO 13 - CARDIOLOGIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

17131014 ELETROCARDIOGRAMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 9,90

17150000 SUBGRUPO 15 - GINECOLOGIA/OBSTETRICIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

17151015 EXAME FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL / CERVICAL REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 6,00

17151023 COLPOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 23,40

17151031 CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 28,50

17151040 AMNIOSCOPIA REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 25,00

18000002 GRUPO 18 - FISIOTERAPIA (POR SESSAO)

18000003 SUBGRUPO - ATENDIMENTO FISIOTERAPICO

18011101 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES NEURO FUNCIONAIS N 9,78

18021026 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM VASCULAR N 9,78

18031030 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM RESPIRATORIA N 9,78

18041094 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DO SISTEMA OSTEOARTICULAR N 9,78

18051030 ATENDIMENTO FISIOTERAPICO EM DISFUNCOES DE ORIGEM CARDIACA N 9,78

18000010 FISIOTERAPIA EM PACIENTES AMBULATORIAIS N 9,78

19000006 GRUPO 19 - TERAPIAS ESPECIALIZADAS (POR TERAPIA)

19010001 SUBGRUPO 01 - TERAPIA EM ALERGOLOGIA

19011016 HIPOSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS - POR TRATAMENTO C N 10,00

19011024 HIPOSENSIBILIZACAO INESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO N 10,00

19011032 HIPERSENSIBILIZACAO ESPECIFICA - POR TRATAMENTO COMPLETO N 10,00

19020007 SUBGRUPO 02 - TERAPIA EM ANGIOLOGIA

19021011 BOTA DE UNNA N 20,00

19021058 CIRURGIA AMBULATORIAL PARA RETIRADA DE TRAJETOS VENOSOS S 130,00

19021046 INJECAO INTRA-ARTERIAL N 10,00

19021020 TRATAMENTO CURATIVO DE ULCERAS DE ESTASE E NECROSES DE EXTR N 12,50

19021038 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS (COM MEDICACAO INCLUIDA) - POR SES N 10,00

19030002 SUBGRUPO 03 - TERAPIA EM CARDIOLOGIA

19031017 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA N 50,00

Versão 052019 Pág 21 / 30


19040008 SUBGRUPO 04 - TERAPIA EM DERMATOLOGIA

19041012 CRIOTERAPIA - POR SESSAO S 23,66

19042019 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE (DESBASTAMENTO) N 23,66

19042027 CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES S 23,66

19042035 ESFOLIACAO QUIMICA - POR SESSAO S 23,66

19050003 SUBGRUPO 05 - TERAPIA EM GINECOLOGIA

19052014 CRIOCAUTERIZACAO/ ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO N 25,00

19051026 PERSUFLACAO PARA DESOBSTRUCAO TUBARIA - POR TRATAMENTO COM N 10,24

19060009 SUBGRUPO 06 - TERAPIA EM OFTALMOLOGIA

19063040 IRIDOTOMIA A LASER S 100,00

19064012 INJECAO INTRA-VITREO S 83,40

19063075 FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (OUTRAS RETINOPATIAS) S 100,00

19063059 SINEQUIOLISE A YAG LASER S 100,00

19063032 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER S 100,00

19063024 FOTOCOAGULACAO A LASER - POR APLICACAO (RETINOPATIA DIABETICA) S 100,00

19063016 CAPSULOTOMIA A YAG LASER S 162,50

19062010 INJECAO SUBCONJUNTIVAL N 7,50

19061013 EXERCICIO ORTOPTICO (POR SESSAO) N 4,40

19063067 VITRIOLISE A YAG LASER S 100,00

19070004 SUBGRUPO 07 - TERAPIA EM PNEUMOLOGIA

19071019 AEROSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA N 2,09

19071027 REEDUCACAO FUNCIONAL RESPIRATORIA - POR SESSAO N 4,19

19074026 BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA S 112,00

19074034 TRAQUEOSCOPIA TERAPEUTICA S 100,00

19080000 SUBGRUPO 08 - TERAPIA EM UROLOGIA

19083025 LITIASE-LITOTR.EXT.CORP.ONDA CHOQ. S 850,00

19082029 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL N 32,50

19081049 MASSAGEM PROSTATICA - POR SESSAO N 10,00

19081030 INSTILACAO VESICAL N 10,00

19081022 DILATACAO URETRAL - POR SESSAO N 20,00

19081014 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR N 10,00

19082010 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES N 32,50

19090005 SUBGRUPO 09 - ENDOSCOPIA DIGESTIVA TERAPEUTICA

19091044 ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS S 112,00

19093047 POLIPECTOMIA DE ESTOMAGO S 192,00

19093039 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO S 192,00

19093020 POLIPECTOMIA DE DUODENO S 192,00

19093012 POLIPECTOMIA DE COLON S 240,00

19091010 DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO S 96,56

19092016 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO S 132,00

19091036 DILATACAO DO ESOFAGO COM VELAS - POR SESSAO S 96,56

19091028 DILATACAO DO ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA - SESSA S 112,00

19092024 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESTOMAGO OU DUODENO S 132,00

19100000 SUBGRUPO 10 - TERAPIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA

19103034 LARINGOSCOPIA TERAPEUTICA S 100,00

19110006 SUBGRUPO 11 - IMUNOTERAPIA

19111010 PULSOTERAPIA I - POR APLICACAO N 55,00

19120001 SUBGRUPO 12 - NUTRICAO ENTERAL

19121016 DIETA ENTERAL - POR DIA S 12,50

19180000 SUBGRUPO 18 - TERAPIA EM UROLOGIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

19181019 CATETERISMO VESICAL EVACUADOR REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 19,50

19181027 DILATACAO URETRAL - POR SESSAO - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 39,00

19181035 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS DO PENIS REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 50,00

19200000 SUBGRUPO 20 - PROCEDIMENTO E CIRURGIA DO SISTEMA OSTEOARTICULAR (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

19201010 INJECOES INTRA-ARTICULARES - REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 23,40

19201028 PUNCOES DIAGNOSTICAS OU DE ESVAZIAMENTO REALIZADA EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 23,40

19040000 SUBGRUPO 22 - DERMATOLOGIA (NÃO LIGADA A ENTIDADE HOSPITALAR)

19042043 EXERESE DE CALO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR N 36,19

19042051 BIOPSIA DA PELE, TECIDO CELULAR OU GANGLIO SUBCUTANEO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19

19042060 FULGURACAO/CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS REALIZADO EM CONSULTORIO NÃO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19

19042078 EXERESE DE TUMOR DE PELE REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19

19042086 EXERESE DE LIPOMA REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19

19042094 EXERESE DE CISTO SEBACEO REALIZADO EM CONSULTORIO NAO LIGADO A ENTIDADE HOSPITALAR S 36,19

21000000 GRUPO 21 - PROTESES E ORTESES

21030006 SUBGRUPO 03 - BOLSAS DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA

21031053 CONJUNTO DE PLACA E BOLSA PARA UROSTOMIZADOS N 13,46

21031096 BARREIRAS PROTETORAS DE PELE, SINTETICA E/OU MISTA EM FORMA N 17,50

21031088 COLETOR URINARIO DE PERNA N 3,51

21031061 BOLSA COLETORA PARA UROSTOMIZADOS N 6,84

21031045 CONJUNTO DE PLACA E BOLSA N 13,46

21031037 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORE COM KARAYA E BARRE N 7,63

21031029 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVOS MICROPOROS FECHADA. N 3,65

Versão 052019 Pág 22 / 30

Código Descrição AP TOTAL21031010 BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPOROSO DRENAVEL E/OU F N 3,93

21031070 BOLSAS COLETORAS PEDIATRICAS DE OSTOMIA N 9,38

22000003 GRUPO 22 - ANESTESIA

22010009 SUBGRUPO 01 - ANESTESIA GERAL

22011013 ANESTESIA / SEDACAO ATOS CIRURGICOS E EXAMES N 57,75

22011021 ANESTESIA (HONORÁRIOS MÉDICOS) EM EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS N 75,00

26000008 GRUPO 26 - HEMODINAMICA

26010003 SUBGRUPO 01 - HEMODINAMICA/CATETERISMO/ANGIOGRAFIAS

26011018 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA E C S 833,07

26011026 CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITA E/OU ESQUERDA, AORT S 833,07

26020009 SUBGRUPO 02 - HEMODINAMICA/BIOPSIA/METABOLISMO

26021021 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCARDICO COM CATETERISMO DOS SEIOS S 470,38

27000001 GRUPO 27 - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

27010007 SUBGRUPO 01 - ACESSOS PARA DIALISE

27011054 INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPI S 110,29

27011046 INSTALACAO DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA P/DPA/DPAC S 400,00

27011062 RETIRADA DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PER S 400,00

27011020 ACESSO PARA HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE DUPLO LU S 115,81

27011011 ACESSO P/HEMODIALISE: IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANE S 200,00

27011038 ACESSO P/ HEMODIALISE: CRIACAO OU INTERVENCAO SOBRE FISTULA S 600,00

27011089 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) S 1.453,85

27011070 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO AUTOLOGO S 685,53

27011100 LIGADURA DE FISTULA ARTERIOVENOSA S 600,00

27020002 SUBGRUPO 02 - MATERIAL PARA ACESSO

27021025 CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA HEMODIALISE S 482,34

27021033 CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA S 149,75

27021068 DILATADOR PARA IMPLANTE DE CATETER DUPLO LUMEN S 21,59

27021076 GUIA METALICO PARA INTRODUCAO DE CATETER DUPLO LUMEN S 15,41

27021017 CATETER P/ SUBCLAVIA DUPLO LUMEN P/ HEMODIALISE S 64,76

27030008 SUBGRUPO 03 - SESSAO DE DIALISE

27031187 HEMODIALISE - MAXIMO 03 SESSOES/SEMANA S 194,20

27031195 HEMODIALISE (EXCEPCIONALIDADE) - MAXIMO 01 SESSAO/SEMANA S 194,20

27031136 DIALISE PERITONIAL INTERMIT -DPI (EXCEPC) 1 SESSAO/SEMANA S 121,74

27031039 DIALISE PERITONIAL INTERMITENTE - DPI (MAXIMO DE 2 SESSOES S S 121,51

27031225 HEMODIÁLISE PEDIATRICA S 353,88

27031241 HEMODIALISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA) S 265,41

27031252 HEMODIALISE EM PACIENTE COM SOROLOGIA POSITIVA PARA HIV E/OU HEPATITE B E/OU HEPATITE C (EXCEPCIONALIDADE - MAXIMO 1 SESSAO POR SEMANA)

S 265,41

28000005 GRUPO 28 - RADIOTERAPIA (POR ESPECIFICACAO)

28010000 SUBGRUPO 01 - RADIOTERAPIA EM ONCOLOGIA

28011252 RADIOCIRURGIA POR ESTEREOTAXIA - HUM ISOCENTRO S 8.500,00

28011163 PLANEJAMENTO DE BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR TRAT S 120,00

28011171 PLANEJAMENTO SEM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) S 60,00

28011180 RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA - ( POR TRATAMENTO) MAXIMO DE 1 S 1.949,20

28011198 ROENTGENTERAPIA PROFUNDA ORTOVOLTAGEM DE 150 A 500KV - (POR S 6,27

28011201 ROENTGENTERAPIA SUPERFICIAL (POR CAMPO) - MAXIMO DE 30 POR T S 25,00

28011210 BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/ADENOCARCIN ENDOMETRIAL S 1.550,00

28011228 BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VAGINA S 1.550,00

28011244 IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA OU POR GAMA-KNIFE S 35,00

28011260 RADIOCIRURGIA POR GAMA-KNIFE - HUM ISOCENTRO S 8.500,00

28011120 IRRADIACAO DE CORPO INTEIRO PRE-TMO MAXIMO DE 8 POR TRATAMEN S 375,00

28011155 PLANEJAMENTO COM SIMULADOR (POR TRATAMENTO) S 120,00

28011236 BRAQUITERAPIA ALTA DOSE P/CARCIN EPIDERMOIDE DE VULVA S 1.550,00

28011058 BLOCO DE COLIMACAO PERSONALIZADO (POR BLOCO) - MAXIMO DE 2 B S 52,00

28011147 NARCOSE DE CRIANCA (POR PROCEDIMENTO) S 22,00

28011023 ACELERADOR LINEAR DE FOTONS E ELETRONS (P0R CAMPO) S 35,00

28011040 BETATERAPIA OFTALMICA (POR CAMPO) - MAXIMO 5 CAMPOS( POR TRA S 23,00

28011066 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE. EXCLUSIVO PARA CANCER S 1.550,00

28011074 CHECK-FILM (POR MES) S 30,00

28011082 COBALTOTERAPIA - POR CAMPO S 30,00

28011090 CONTATOTERAPIA - ORTOVOLTAGEM SW 10 A15 KV (POR CAMPO) MAXIM S 25,00

28011104 IRRADIACAO DE MEIO CORPO MAXIMO DE 5 POR TRATAMENTO S 126,72

28011112 IRRADIACAO DE PELE TOTAL MAXIMO DE 18 POR TRATAMENTO S 132,00

28011015 ACELERADOR LINEAR/SO DE FOTONS (P0R CAMPO) S 30,00

28011139 MASCARA OU IMOBILIZACAO PERSONALIZADA (POR TRATAMENTO) S 65,00

28011031 BETATERAPIA DERMICA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAMPOS POR T S 6,27

28020006 SUBGRUPO 02 - RADIOTERAPIA EM DOENCAS/CONDICOES BENIGNAS

28021010 BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERIGIO (POR CAMPO) - MAXIMO S 23,00

28021029 RADIOTERAPIA ANTIINFLAMATORIA (POR CAMPO) - MAXIMO DE 10 CAM S 6,27

28021037 RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELOIDE (POR CAMPO) BETATE S 2,20

29000009 GRUPO 29 - QUIMIOTERAPIA - CUSTO MENSAL

29010004 SUBGRUPO 01 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO - I

29011027 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE CABECA E PESCOCO S 960,00

29011078 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO S 685,80

29011094 ADENOCARCINOMA DE COLON - 1a LINHA S 2.668,80

29011086 ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO S 685,80

29011019 CARCINOMA DE NASOFARINGE S 685,80

29011035 CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO IV) S 1.320,00

Versão 052019 Pág 23 / 30

Código Descrição AP TOTAL29011051 CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS S 1.320,00

29011060 ADENOCARCINOMA DE PANCREAS S 2.383,20

29020000 SUBGRUPO 02 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO - II

29021065 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E DE MARGEM A S 960,00

29021103 TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL S 4.880,40

29021090 ADENOCARCINOMA DE PROSTATA RESISTENTE A HORMONIOTERAPIA S 1.275,18

29021073 ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 2a LINHA S 176,52

29021057 ADENOCARCINOMA DE RETO 2a LINHA S 2.668,80

29021030 ADENOCARCINOMA DE RETO 1a LINHA S 2.668,80

29021022 ADENOCARCINOMA DE COLON 2a LINHA S 2.668,80

29021081 ADENOCARCINOMA DE PROSTATA - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA S 361,80

29030005 SUBGRUPO 03 QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO -III

29031010 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO S 685,80

29031079 CARCINOMA DE MAMA - 2a LINHA S 176,52

29031095 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) - QUIMIOTERAPIA - 1a LIN S 2.040,00

29031087 CARCINOMA DE MAMA - EXCLUSIVO PARA POS MENOPAUSA - HORMON S 361,80

29031052 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV S 2.697,34

29031028 ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO - HORMONIOTERAPIA S 513,00

29031036 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO IV OU RECIDIV S 1.740,00

29031060 CARCINOMA DE MAMA - - HORMONIOTERAPIA - 1a LINHA S 95,70

29040000 SUBGRUPO 04 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO IV

29041015 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) QUIMIOTERAPIA - 2a LINHA S 2.854,68

29041023 DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA S 768,00

29041031 DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA S 1.275,18

29041040 DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 1a LINHA S 180,00

29041058 DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA - 2a LINHA S 2.916,60

29041082 CARCINOMA INDIFERENCIADO DE TIREOIDE S 513,00

29041090 CARCINOMA DE ADRENAL S 1.560,00

29050006 SUBGRUPO 05 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO V

29051045 TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOMA) S 960,00

29051096 METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (CARCINOMA EPIDERMO S 960,00

29051088 METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO (ADENOCARCINOMA) S 685,80

29051070 SARCOMA OSSEO S 960,00

29051053 APUDOMA S 1.275,18

29051037 MELANOMA MALIGNO S 2.890,22

29051029 CARCINOMA DE PENIS S 960,00

29051010 CARCINOMA DE CELULAS RENAIS DA PELVE RENAL, DE URETER OU DA S 685,80

29051061 SARCOMA DE PARTES MOLES (ESTADIO IV B OU RECIDIVA) S 960,00

29060001 SUBGRUPO 06 - QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO - VI

29061016 METASTASE DE TUMOR PRIMARIO DESCONHECIDO S 1.275,18

29070007 SUBGRUPO 07 - QUIMIOTERAPIA PARA CONTROLE TEMPORARIO DA DOE

29071100 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA - 2a LINHA S 2.160,00

29071194 F BLASTICA LEUC MIEL CR(INCLUI PROFILATICOS) 2 LINHA S 2.083,44

29071186 F BLASTICA LEUC MIEL CR(COM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA S 2.083,44

29071178 F BLASTICA LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANT 2LINHA) 1 LINHA S 8.014,20

29071160 F TRANSF LEUC MIEL CR(INCL ANTIB PROFIL) 2 LINHA S 1.681,44

29071038 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA S 489,00

29071151 F TRANSF LEUC MIEL CR(COM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA S 7.310,40

29071143 F TRANSF LEUC MIEL CR(SEM TRAT ANTERIOR 2L) 1LINHA S 7.310,40

29071119 F CR LEUC MIELOIDE CR(CONT SANGUINEO) 2 LINHA S 4.880,40

29071089 NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 1a LINHA S 513,00

29071070 TRICOLEUCEMIA (PROCEDIMENTO UNICO E EXCLUSIVO) S 6.840,00

29071062 TRICOLEUCEMIA S 2.700,00

29071046 FASE CRONICA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (CONTROLE SANGUINEO) S 96,90

29071054 F CR LEUC MIEL CR (CONTR SANGUINEO OU CITOGENETICO) 1 LINHA S 3.042,60

29071020 LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 2a LINHA S 1.296,00

29071011 LINFOMA NAO HODGKIN DE BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - 1a LINHA S 768,00

29071097 NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS 2a LINHA S 2.058,72

29080002 SUBGRUPO 08 - QUIMIOTERAPIA PREVIA(NEOADJUVANTE/CITORREDUTO

29081050 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO (ESTADIO S 1.737,24

29081092 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE VULVA S 1.737,24

29081084 CARCINOMA EPIDERMOIDE OU ADENOCARCINOMA DO COLO UTERINO (EST S 2.092,92

29081068 ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B e C) S 685,80

29081041 CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS S 2.890,22

29081033 CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIOS III A e S 2.890,22

29081025 CARCINOMA DE NASOFARINGE S 2.092,92

29081017 CARCINOMA EPIDERMOIDE DOS SEIOS PARA-NASAIS, LARINGE E HIPOF S 1.737,24

29081076 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE RETO, DE CANAL ANAL E MARGENS ANA S 960,00

29090008 SUBGRUPO 09 - QUIMIOTERAPIA PREVIA -NEOADJUVANTE/CITORREDUT

29091012 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 1a L S 2.854,68

29091020 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIO III) - 2a S 2.697,34

29091039 CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIM S 1.680,00

29091047 CARCINOMA DE MAMA (AMBOS OS SEXOS) - (ESTADIO III) - QUIMI S 2.854,68

29091055 CARCINOMA DE BEXIGA (ESTADIO III) S 1.560,00

29091063 SARCOMA OSSEO/OSTEOSSARCOMA 1a LINHA S 1.737,24

29091071 OSTEOSSARCOMA - 2a LINHA S 9.677,40

Versão 052019 Pág 24 / 30


29100003 SUBGRUPO 10 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PROFILATICA - ADULT

29101034 CARCINOMA PULMONAR DE CELULAS NAO PEQUENAS (ESTADIO III B) S 1.320,00

29101077 ADENOCARCINOMA DE RETO (ESTADIOS II E III OU DUKES B e C) S 513,00

29101085 NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVARIO (ESTADIOS IA e IB/G3, S 1.740,00

29101026 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABECA E PESCOCO S 2.092,92

29101018 CARCINOMA DE NASOFARINGE (ESTADIOS III e IV) SEM METASTASE S 798,90

29101069 ADENOCARCINOMA DE COLON (ESTADIOS II e III ou DUKES B e C) S 2.668,80

29101050 CARCINOMA PULMONAR INDIFERENCIADO DE CELULAS PEQUENAS (DOENC S 1.320,00

29110009 SUBGRUPO 11 - QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PROFILATICA - ADULTO

29111056 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI S 95,70

29111102 CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) - HORMON S 95,70

29111099 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - COM 1 S 256,08


29111064 CARCINOMA DE MAMA {ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI S 256,08

29111048 CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO II CLINICO OU PATOLOGICO - SEM LI S 960,00

29111030 CARCINOMA DE MAMA (ESTADIO I CLINICO OU PATOLOGICO) RECEPTOR S 685,80

29111021 NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS DE OVARIO S 685,80



29121051 CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) ESTADIO III CLINICO OU P S 960,00

29121019 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PA S 685,80

29121060 CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS ESTADIO III CLINICO OU PA S 95,70

29121094 SARCOMA DE PARTES MOLES - (G2 OU G3 TUMOR > 5 CM DE EXTREMID S 3.209,10

29121043 CARCINOMA DE MAMA {(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO III CLINICO OU S 960,00

29121027 CARCINOMA DE MAMA(AMBOS OS SEXOS) (ESTADIO II CLINICO OU PAT S 256,08



29131014 OSTEOSSARCOMA S 2.092,92

29131022 SARCOMA OSSEO S 1.737,24

29140005 SUBGRUPO 14 - QUIMIOTERAPIA CURATIVA - ADULTO I

29141079 DOENCA LINFOPROLIFERATIVA RARA S 798,90

29141117 DOENCA DE HODGKIN (QUALQUER ESTADIO) - 3a LINHA S 1.737,24

29141109 LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - FASES SUBSEQUENTES S 996,62

29141095 LEUCEMIA PRO-MIELOCITICA AGUDA - 1a LINHA S 176,52

29141028 DOENCA DE HODGKIN (ESTADIO III E IV) - 1a LINHA S 513,00

29141087 LEUCEMIAS AGUDAS S 2.760,00

29141052 LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E S 1.737,24

29141036 DOENCA DE HODGKIN(QUALQUER ESTADIO) - 2aLINHA S 1.737,24

29141044 LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO E S 960,00

29141010 DOENCA DE HODGKIN - (ESTADIO I E II) S 1.510,37

29141060 LINFOMA NAO HODGKIN DE GRAUS DE MALIGNIDADE INTERMEDIARIO O S 2.890,22

29150000 SUBGRUPO 15 - QUIMIOTERAPIA CURATIVA - ADULTO II

29151074 NEOPLASIA OVARIANA DE CELULAS GERMINATIVAS S 2.040,00

29151112 LEUCEMIAS AGUDAS (3a RECIDIVA) S 996,62

29151104 LEUCEMIAS AGUDAS (2a RECIDIVA) S 996,62

29151082 NEOPLASIA DE CELULAS GERMINATIVAS EXTRA-GONADAL S 2.890,22

29151066 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (CORIOCARCINOMA DE RISCO S 2.890,22

29151058 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL(CORIOCARCINOMA DE RISCO S 2.091,74

29151040 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL S 256,08

29151031 TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 2a LINHA S 2.890,22

29151015 TUMORES MALIGNOS DE TESTICULO - 1a LINHA S 2.040,00

29151090 LEUCEMIAS AGUDAS (1a RECIDIVA) S 1.680,00

29160006 SUBGRUPO 16 - QUIMIOTERAPIA DE TUMORES DE CRIANCA E ADOLESC

29161010 CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA (ATE 18 ANOS) S 2.040,00

29161029 CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 1a RECIDIVA S 1.658,11

29161037 OSTEOSSARCOMA RECIDIVADO S 8.743,00

29161045 CANCER NA INFANCIA E ODOLESCENCIA - 2a RECIDIVA S 1.658,11

29161053 CANCER NA INFANCIA E ADOLESCENCIA - 3a RECIDIVA S 1.658,11

29170001 SUBGRUPO 17 - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

29171016 INIBIDOR DA OSTEOLISE S 539,40

29171040 QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL S 1.560,00

29171024 FATOR ESTIMULANTE DO CRESCIMENTO DE COLONIAS DE GRANULOCITOS S 1.045,20

29171032 QUIMIOTERAPIA INTRA-TECAL S 402,00

31000002 CIRURGIA MULTIPLA S 0,00

31011004 RESSONANCIA MAGNETICA I

31013112 URO-RESSONANCIA S 350,00

31012051 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE-RM S 361,25

31012060 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO POR CINTILOGRAFIA S 162,67

31012078 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO FLUXO VENOSO. S 162,67

31013019 RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DO FLUXO L S 147,31

31013027 RESSONANCIA MAGNETICA, ESPECTROSCOPIA DE S 383,00

31013035 RESSONANCIA MAGNETICA COM DIFUSAO / NEURONAVEGACAO S 383,00

31013043 RESSONANCIA MAGNETICA, TRATOGRAFIA POR S 383,00

31013060 RESSONANCIA MAGNETICA - SEQUENCIA FIESTA S 383,00

31011250 RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO S 294,62

31013124 CISTOGRAFIA POR RM S 350,00

Versão 052019 Pág 25 / 30

Código Descrição AP TOTAL31013136 ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL POR RM) S 282,52

31013148 RESSONANCIA MAGNETICA ENDOCAVITARIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) S 350,00

31013153 RESSONANCIA MAGNETICA FETAL S 332,80

31013177 RESSONANCIA MAGNETICA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL S 589,24

31013165 RESSONANCIA MAGNETICA MAMA S 282,52

31013201 ESPECTROSCOPIA CEREBRAL POR RESSON. MAG S 590,00

31013051 RESSONANCIA MAGNETICA, ESTUDO DA PERFUSAO S 383,00

31011080 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS S 332,80

31011241 RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR ( BILATERAL ) S 282,52

31013180 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOME TOTAL S 441,87

31011063 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA S 294,62

31011098 RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO/ PUNHO (UNILATERAL) S 282,52

31011110 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO ( UNILATERAL ) S 282,52

31011128 RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) S 282,52

31011144 RESSONANCIA MAGNETICA DO ABDOMEN SUPERIOR S 332,80

31011160 RESSONANCIA MAGNETICA DO PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) S 282,52

31011179 RESSONANCIA MAGNETICA DO TORAX S 332,80

31011187 RESSONANCIA MAGNETICA FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) S 294,62

31011195 RESSONANCIA MAGNETICA PESCOCO S 294,62

31011233 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO-SACRA S 294,62

31011225 RESSONANCIA MAG COLUNA CERVICAL S 294,62

31011217 RESSONANCIA MAG ARTICULACAO COXO FEMORAL (UNILATERAL) S 282,52

31011152 RESSONANCIA MAGNETICA DO JOELHO ( UNILATERAL ) S 282,52

31011020 RESSONANCIA MAGNETICA DO TORNOZELO OU PE (UNILATERAL ) S 282,52

31011268 RESSONANCIA MAGNETICA - OUTRAS INCIDENCIAS S 282,52

31011409 ANGIORESSONANCIA DE CRANIO, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00

31011418 ANGIORESSONANCIA DE PESCOCO, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00

31011427 ANGIORESSONANCIA DE TORAX, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00

31011436 ANGIORESSONANCIA DE ABDOME, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00

31011445 ANGIORESSONANCIA DE MEMBRO, ARTERIAL OU VENOSA S 350,00

32000006 GRUPO 32 - MEDICINA NUCLEAR - IN VIVO

32010001 SUBGRUPO 01 - SISTEMA CARDIOVASCULAR - DIAGNOSE

32011067 CINTILOGRAFIA PARA QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA S 142,57

32013051 CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - ESTRESSE (MINIMO 03 PRJ) S 408,52

32013027 CINTILOGR DO MIOCARDIO/PERFUSAO - REPOUSO (MINIMO 03 PROJ) S 383,07

32012055 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA (MINIMO 03 IMAGENS) S 214,85

32012020 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO (MINIMO S 214,85

32012012 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMID S 162,67

32011113 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO S 144,22

32011075 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA S 142,57

32011059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO ( MINI S 176,72

32011083 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO / NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) S 166,07

32020007 SUBGRUPO 02 - SISTEMA DIGESTIVO - DIAGNOSE

32021089 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIA NAO ATIVA S 310,82

32022026 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES S 187,93

32021097 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO - S 110,85

32021100 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SEMI S 135,38

32022034 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE HEMORRAGIAS ATIVAS S 157,23

32021062 QUANTIFICACAO DE PERDAS PROTEICAS COM RADIOISOTOPOS. S 110,85

32021054 CINTILOGRAFIA DO FLUXO SANGUINEO HEPATICO ( QUALITATIVO E/OU S 123,93

32021038 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DE ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQU S 135,38

32021020 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL S 114,86

32021011 QUANTIFICACAO DE ABSORCAO DE GORDURA COM RADIOISOTOPOS S 114,86

32022018 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO - MINIMO 05 IMAGENS S 162,67

32021070 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO S 135,38

32030002 SUBGRUPO 03 - SISTEMA ENDOCRINO - DIAGNOSE

32031068 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DO CORPO INTEIRO (PCI) S 338,70

32032021 CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE S 324,54

32031076 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO S 110,85

32031050 TESTE DO PERCLORATO COM RADIOISOTOPO S 110,85

32031033 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE SUPRESSAO (T3 OU T4) S 110,85

32031084 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM TESTE DE ESTIMULO (TSH) S 110,85

32040008 SUBGRUPO 04 - SISTEMA GENITO-URINARIO - DIAGNOSE

32042027 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA S 122,97

32041020 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (BOLSA ESCROTAL ) S 110,85

32041039 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR COM RADIOISOTOPOS. S 63,22

32041047 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL COM RADIOISOTOPOS. S 63,22

32041063 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA S 144,50

32041071 CINTILOGRAFIA RENAL (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) S 133,03

32042000 SISTEMA GENITO - URINARIO II

32042035 ESTUDO RENAL DINAMICO COM OU SEM DIURETICO S 165,24

32050003 SUBGRUPO 05 - SISTEMA ESQUELETICO - DIAGNOSE

32051034 CINTILOGRAFIA OSSEA COM OU SEM FLUXO SANGUINEO ( CORPO INTEI S 190,99

32051026 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES COM OU SEM S 180,32

Versão 052019 Pág 26 / 30


32060009 SUBGRUPO 06 - SISTEMA NERVOSO - DIAGNOSE

32062060 MIELOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 04 IMAGENS ) S 162,67

32072031 CINTILOGRAFIA DE MAMA S 320,00

32072023 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM GALIO 67 - EXCLUSIVO PARA S 906,80

32071027 LINFOCINTILOGRAFIA S 162,67

32062087 VENTRICULOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS) S 162,67

32062050 CISTERNOCINTILOGRAFIA ( MINIMO 05 IMAGENS ) S 205,34

32062036 CINTILOGRAFIA PARA AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO S 162,67

32062028 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS S 162,67

32061031 ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL S 119,16

32061021 CINTILOGRAFIA CEREBRAL S 119,16

32062095 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL COM TALIO (SPCTO) S 438,01

32070004 SUBGRUPO 07 - ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA - DIAGNOSE

32072066 CINTILOGRAFIA DE PULMAO COM GALIO 67 S 457,55

32072074 CINTILOGRAFIA DE CORACAO COM GALIO 67 S 457,55

32072082 CINTILOGRAFIA DE RIM COM GALIO 67 S 457,55

32072090 CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO COM GALIO 67 S 457,55

32072155 OCTREOSCAM - MAPEAMENTO (CINTILOGRAFIA) COM ANALOGO SOMATOSTATINA S 4.049,89

32080000 SUBGRUPO 08 - SISTEMA RESPIRATORIO - DIAGNOSE

32081022 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) COM MINIMO DE 02 PROJECOE S 128,12

32082037 CINTILOGRAFIA PULMONAR PARA PESQUISA DE ASPIRACAO S 127,51

32082029 CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) - MINIMO DE 04 PROJECOES S 162,67

32090005 SUBGRUPO 09 - SISTEMA HEMATOLOGICO - DIAGNOSE

32091028 DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO COM RADIOISO S 110,85

32091036 DETERMINACAO DA VOLEMIA COM RADIOISOTOPOS S 110,85

32091044 DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS COM RADIOSOTOPOS S 110,85

32091052 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO COM RADIOISOTOPOS S 110,85

32091060 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO COM RADIOISOTOPOS S 110,85

32091079 CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) S 162,67

32092027 ABSORCAO DA VITAMINA B 12 ( TESTE DE SCHILLING ) COM RADIOIS S 453,99

32100000 SUBGRUPO 10 - OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE

32101031 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAL) S 1.103,26

32101023 CINTILOGRAFIA DA GLANDULA LACRIMAL - DACRIOCISTOGRAFIA S 162,67

32110006 SUBGRUPO 11 - MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA

32112017 TRATAMENTO DA DOR OSSEA COM SAMARIO - POR PACIENTE (PROCEDIM S 468,38

32111037 TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( PLUMMER ) ATE 30 mCi S 443,70

32111010 TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA S 359,70

32111029 TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO ( GRAVES ) S 359,70

33000000 GRUPO 33 - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

33010005 SUBGRUPO 01 - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

33011346 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETER PERCUTANEO S 346,56

33011265 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS S 234,04

33011273 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRA-VASCULAR S 346,56

33011281 TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZAC S 346,56

33011290 TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO S 346,56

33011303 TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCU S 290,96

33011311 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA S 346,56

33011320 TRATAMENTO DE VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE PERCUT S 346,56

33011338 TRATAMENTO DE ISQUEMIA POR INFUSAO ARTERIAL S 346,56

33011354 INFUSAO SELETIVA INTRA-VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS S 290,96

33011362 NEFROSTOMIA PERCUTANEA S 234,04

33011370 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO EM VEIA CAVA S 234,04

33011389 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES E ANASTOMOSES BIL S 258,64

33011397 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA S 258,64

33011400 DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA - EXTERNA S 258,64

33011257 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES S 258,64

34010050 PET SCAN CORPO INTEIRO S 2.918,00

33011214 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULA E MA FORMACAO ARTERIO VENO S 346,56

33011419 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO-ESQUELETICAS S 234,04

33011109 DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATETERISMO S 234,04

33011010 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL (POR VASO SANGUINEO) S 290,96

33011028 BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TC, US, RX OU RM S 258,64

33011036 COLOCACAO DE PROTESE BILIAR S 258,64

33011230 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA S 234,04

33011079 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES URETERAIS E JUNCAO URETERO S 258,64

33011249 PUNCAO DE CISTO RENAL S 234,04

33011125 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL S 234,04

33011133 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX S 234,04

33011141 EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA S 346,56

33011168 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO S 346,56

33011176 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES S 346,56

33011184 EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO S 346,56

33011192 EMBOLIZACAO DE TUMORES DO RIM, SUPRA-RENAL E BEXIGA S 346,56

33011206 EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS S 346,56

33011222 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA S 346,56

33011150 EMBOLIZACAO DE FISTULA OU MAL FORMACAO ( ARTERIO-VENOSA, CER S 346,56

33011044 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELO-URETERO-VESICAL UNILAT S 234,04

Versão 052019 Pág 27 / 30


35000007 GRUPO 35 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

35010002 SUBGRUPO 01 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

35014130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES PUNHOS S 230,93

35014148 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES SACRO-ILIACO (BILATERAL) S 230,93

35015992 ANESTESIA / SEDACAO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA S 93,17

35014156 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COXO-FEMURAIS S 230,93

35014121 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES COTOVELOS S 230,93

35014164 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES JOELHOS S 230,93

35015014 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL S 323,01

35015027 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM ENDOSCOPIA VIRTUAL S 419,91

35014040 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS S 230,93

35015015 DENTAL (DENTASCAN) S 186,58

35014105 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES EXTERNO-CLAVICUL S 230,93

35014083 TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS S 230,93

35014075 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES (BRAC S 230,93

35014059 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA S 230,93

35014032 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DE FACE OU ARTIC S 186,58

35013028 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA III - ABDOME SUPERIOR S 230,93

35012021 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX S 230,93

35011025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO/SELA TURSICA S 186,58

35014113 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES OMBROS S 230,93

35014067 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE S 230,93

35016000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - OUTRAS INCIDENCIAS S 186,58

35016039 ANGIOTOMOGRAFIA DE CRANIO, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91

35016028 ANGIOTOMOGRAFIA DE PESCOCO, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91

35016037 ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91

35016046 ANGIOTOMOGRAFIA DE ABDOME, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91

35016065 ANGIOTOMOGRAFIA DE MEMBRO, ARTERIAL OU VENOSA S 419,91

35016074 TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL S 186,58

35016083 TOMOGRAFIA DE COLUNA DORSO/TORACICA S 186,58

35016092 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBAR S 186,58

35016109 TOMOGRAFIA DE COLUNA LOMBOSACRA/SACRAL S 186,58

37000004 GRUPO 37 - HEMOTERAPIA

37010000 SUBGRUPO 01 - HEMOTERAPIA I - TRIAGEM E COLETA

37011065 TRIAGEM CLINICA DE DOADOR(A) DE SANGUE S 17,20

37011073 COLETA POR PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE S 504,00

37011081 COLETA DE SANGUE,DES EX HISTOC P/CADASTRO DOADOR REDOME S 47,30

37011022 COLETA DE SANGUE S 37,40

37030000 SUBGRUPO 03 - HEMOTERAPIA III - SOROLOGIA

37021036 EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM DOADOR DE SANGUE S 25,80

37031023 SOROLOGIA II (SERVICO TERCERIZADO) S 75,00

37031031 SOROLOGIA I (SERVICO PROPRIO) S 75,00

37041010 PROCESSAMENTO DO SANGUE S 17,26

37050001 SUBGRUPO 05 - HEMOTERAPIA V - PRE-TRANSFUSAO

37051016 PRE-TRANSFUSIONAL I S 28,97

37051024 PRE-TRANSFUSIONAL II S 28,97

37060007 SUBGRUPO 06 - HEMOTERAPIA VI - TRANSFUSAO

37061046 TRANSFUSAO DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS S 29,92

37061097 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS S 29,92

37061089 TRANSFUSAO DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS S 29,92

37061070 TRANSFUSAO DE PLASMA NORMAL S 29,92

37061100 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA S 40,01

37061038 TRANSFUSAO DE CRIOPRECIPITADO S 29,92

37061020 TRANSFUSAO DE SUBSTITUICAO OU TROCA S 29,92

37061011 TRANSFUSAO DA UNIDADE DE SANGUE TOTAL S 29,92

37061062 TRANSFUSAO DE PLASMA FRESCO S 29,92

37061054 TRANSFUSAO DE PLAQUETAS POR AFERESE S 29,92

37070002 SUBGRUPO 07 - HEMOTERAPIA VII - SANGRIA TERAPEUTICA

37071017 SANGRIA TERAPEUTICA S 10,58

37080008 SUBGRUPO 08 - HEMOTERAPIA VIII - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS EM

37081071 FENOTIPAGEM K, FYA, FYB, JKA, JKB EM GEL S 20,40

37081012 AFERESE TERAPEUTICA AMBULATORIAL S 405,00

37081020 IRRADIACAO DE SANGUE E COMPONENTES DESTINADOS A TRANSFUSAO S 30,62

37081039 DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESTINADO A TRANS S 157,50

37081047 DELEUCOTIZACAO DE CONCENTRADO DE HEMACIAS DESTINADO A TRANSF S 101,25

37081055 PREPARO DE COMPONENTES LAVADOS OU ALIQUOTADOS DESTINADOS A T S 11,25

37081063 APLICACAO DE FATORES DE COAGULACAO VIII OU IX S 12,13

38030004 ACOMP E AVALIACAO DE PAC DEF AUDITIVA C/ OU S/ AASI

38036029 FONO GRUPAL (MAX 4PESSOAS P/ SESSAO,2X SEM,MIN 90 MIN) N 8,00

38036010 FONO INDIV (P/ SESSAO,2X SEM,MIN 60 MIN) N 8,00

38050005 ACOMP DE PACIENTES COM QUEIMADURAS

38052040 CURATIVO POS ALTA EM QUEIMADURAS N 15,00

38051010 ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-ATEND ALTA COMPLEXIDADE N 25,00

38051036 ACOMP PAC MEDIO E GRANDE QUEIMADO-AMBUL HOSPITAL GERAL N 15,00

38051060 ACOMP DO PACIENTE PEQUENO QUEIMADO - ATEND BASICO N 10,00

38052016 CURATIVO PEQUENO POS ALTA EM QUEIMADURAS N 15,00

Versão 052019 Pág 28 / 30

Código Descrição AP TOTAL38052024 CURATIVO MEDIO POS ALTA EM QUEIMADURAS N 25,00

38052032 CURATIVO GRANDE POS ALTA EM QUEIMADURAS N 35,00

00010000 REMOÇÃO

00000001 REMOÇÃO EM AMBULÂNCIA

00100591 HORA PARADA AMBULANCIA CONVENCIONAL S 67,79

00105001 REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA S 135,00

00105015 REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL - IDA E VOLTA S 235,00

00105201 REMOCAO EM AMBULANCIA CONVENCIONAL/KM RODADO (R$/KM) S 4,32

00105210 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI/KM RODADO (R$/KM) S 4,32

00105401 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA S 410,00

00105414 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI - IDA E VOLTA S 595,00

00105503 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA S 660,00

00105511 REMOCAO EM AMBULANCIA UTI INFANTIL/NEONATAL - IDA E VOLTA S 1.100,00

00105929 HORA PARADA AMBULANCIA UTI S 120,00

00106400 ANGIOGRAFIA DIGITAL I

00106401 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (UNILATERAL) S 648,00

00106402 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ ESTUDO DA CIRCULACAO DOS MMSS (BILATERAL) S 648,00

00106403 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL UNILATERAL S 648,00

00106404 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA CIRC MMII A PARTIR DA ART FEMURAL BILATERAL S 648,00

00106405 ANGIOGRAFIA DIGITL P/ EST/ AORTA ABDOMINAL E ARTERIAS ILIACAS S 648,00

00106406 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST/ DA AORTA TORACICA S 648,00

00106600 ANGIOGRAFIA DIGITAL II

00106601 ANGIOGRAFIA DIGITAL P/ EST DA AORTA TORACICA E ABDOMINAL S 1.296,00

00106602 ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DA CIRCULACAO DOS GENITAIS A PARTIR DA AORTA S 1.296,00

00106603 ANGIOGRAFIA DIGITAL SELETIVA DAS ARTERIAS VISCERAIS S 1.296,00

00106800 ANGIOGRAFIA CEREBRAL

00106801 ANG DIGITAL P/ EST DA CIRC CEREB EXTRA E INTRACRANIANA A PARTIR CROCA AORTA S 1.200,00

00106802 ANGIOGRAFIA CEREBRAL DIGITAL COM/SEM ARCO AORTICO S 1.200,00

00107000 EMBOLIZAÇÃO CEREBRAL

00107001 EMBOLIZACAO CEREBRAL S 7.000,00

00107200 EMBOLIZAÇÃO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC

00107201 EMBOLIZACAO CEREBRAL COM IMPLANTE DE GDC S 12.000,00

00108000 ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS

00108001 ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS SEM STENT S 2.950,00

00108002 ANGIOPLASTIA VASCULAR DE PEQUENOS E GRANDES VASOS COM STENT S 5.750,00

00108200 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO

00108201 QUIMIOEMBOLIZACAO S 3.300,00

00108400 EMBOLIZACAO PERIFERICA

00108401 EMBOLIZACAO PERIFERICA S 3.300,00

00108600 COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA

00108601 COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA S 6.500,00

00108800 COLANGIOGRAFIA

00108801 COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR COM STENT S 8.150,00

00108802 COLANGIOGRAFIA + DRENAGEM + DILATACAO BILIAR SEM STENT S 3.500,00

00107401 ARTERIOGRAFIA PULMONAR BILATERAL S 790,18

00010000 DIVERSOS

00040101 CINTILOGRAFIA COM MIBG S 211,20

00060201 SPECT CEREBRAL S 235,00

00091014 SADT DE AUTORIZACAO EXCEPCIONAL (DIRETORIA DO DECAM) S 0,00

00091022 QUIMIOTERAPICOS / MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS DE ALTO CUSTO S 0,00

00083500 PHMETRIA ESOFAGICA AMBULATORIAL

00083501 PHMETRIA ESOFAGICA S 536,00

00080000 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL)

00084000 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) I

00084001 AVALIACAO EM FONOAUDIOLOGIA N 22,75

00084002 AVALIACAO EM PSICOPEDAGOGIA N 22,75

00084003 AVALIACAO EM RPG N 22,75

00084004 AVALIACAO EM TERAPIA OCUPACIONAL N 22,75

00084005 AVALIACAO FISIOTERAPICA N 22,75

00084006 AVALIACAO MEDICA N 22,75

00084007 ESTIMULACAO PRECOCE N 30,71

00084200 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) II

00084201 FISIOTERAPIA (POR SESSAO) N 19,50

00084202 FONOAUDIOLOGIA (POR SESSAO) N 19,50

00084203 HIDROTERAPIA (POR SESSAO) N 19,50

00084204 TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSAO) N 19,50

00084205 ORIENTACAO AO FAMILIAR (1/MES) N 26,33

Versão 052019 Pág 29 / 30


00084400 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) III

00084401 LUDOTERAPIA (POR SESSAO) N 22,75

00084402 MUSICOTERAPIA (POR SESSAO) N 22,75

00084403 PSICOMOTRICIDADE (POR SESSAO) N 22,75

00084404 PSICOPEDAGOGIA (POR SESSAO) N 22,75

00084405 PSICOTERAPIA (POR SESSAO) N 22,75

00084400 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) III

00086410 EQUOTERAPIA (POR SESSÃO) N 80,00

00084601 R.P.G. (POR SESSAO) N 39,00

00084600 ASSISTÊNCIA AO DEFICIENTE (EXCEPCIONAL) V

00084801 AVALIACAO EM PSICOLOGIA (INCLUINDO TESTES) N 48,75

00084802 EXAME GENETICO N 48,75

00086200 ASSISTÊNCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

00086201 ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (4 HORAS/DIA) S 325,00

00086401 ASSISTENCIA GLOBAL AO PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS (8 HORAS/DIA) S 780,00

00102400 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

00102401 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO S 145,68

00109000 CAMARA HIPERBÁRICA

00109001 CAMARA HIPERBARICA (SESSÃO 2 HORAS) S 277,00

00109200 DAY CLINIC

00109201 DAY CLINIC S 61,43

00100000 OUTROS

00086601 PSICOTERAPIA (POR PACIENTE, APLICA-SE A PROFISSIONAL MEDICO) N 14,30

00101401 ANESTESIA / SEDACAO EM RESSONANCIA MAGNETICA S 93,17

00101601 CONTRASTE EM RESSONANCIA MAGNETICA E TC (POR FRASCO) S 116,64

00101701 COLANGIORESSONANCIA S 350,00

00101703 ARTRORESSONANCIA S 350,00

00101802 TAXA DE USO DE VIDEO ENDOSCOPICO OUTRAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS ENDOSCOPICAS S 28,82

Versão 052019 Pág 30 / 30

Tabela IAMSPE 2019 - Procedimentos Ambulatoriais v.042019 · 08011109 excisao e sutura de lesao na...

Documents

Transcript of Tabela IAMSPE 2019 - Procedimentos Ambulatoriais v.042019 · 08011109 excisao e sutura de lesao na...