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TABELA R ATENÇÃO PLANSERV REFERENCIAL O DOMICILIAR V/2013 R

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TABELA REFERENCIALATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV/2013

TABELA REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV/2013

ATENÇÃO DOMICILIAR

GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO

REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO DE PROJETOS ASSISTENCIAIS Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR COORDENAÇÃO ATENÇÃO DOMICILIAR Dra. PATRÍCIA RAMOS DIAS LIZ VANESSA SOUZA COUTINHO DE OLIVEIRA AUDITORA ENFERMEIRA

BAHIA Secretaria da Administração Elaboração Valor referencial Procedimento: Atenção Domiciliar. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2013.

1. Tabela Referencial: Atenção Domiciliar. PLANSERV.

ÍNDICE 1. Apresentação .................................................................................................................................... 2

2. Objetivo ............................................................................................................................................ 2

3. Justificativas ..................................................................................................................................... 2

4. Glossário ........................................................................................................................................... 3

5. Material ............................................................................................................................................ 4

6. Método ............................................................................................................................................. 4

7. Controle e auditoria ........................................................................................................................... 5

8. Orientações e aspectos comuns a todos os procedimentos:.................................................................. 5

9. Composição dos valores referenciais ................................................................................................... 9

Internação domiciliar 24 horas com Ventilação Mecânica (Ventcare) ........................................................ 9

Internação Domiciliar 24 horas sem Ventilação Mecânica ...................................................................... 11

Internação Domiciliar 12 horas ............................................................................................................ 13

Internação Domiciliar 6 horas .............................................................................................................. 15

Gerenciamentos de Enfermagem ......................................................................................................... 17

10. Outras itens que compõem a tabela referencial ................................................................................. 19

Taxas de equipamentos e serviços: ..................................................................................................... 19

Gasoterapia ........................................................................................................................................ 19

Medicamentos e materiais: .................................................................................................................. 19

Orteses, próteses e materiais especiais (OPME) .................................................................................... 20

Honorários médicos e SADT ................................................................................................................ 21

Lista de exclusão ou cobertura criterizada ............................................................................................ 22

12. Tabela Referencial de Atenção Domiciliar .......................................................................................... 23

2 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

1. APRESENTAÇÃO

A Atenção Domiciliar caracteriza-se por serviços assistenciais prestados, no âmbito do domicílio, ao paciente

que já superou a fase aguda do processo patológico, encontrando-se hemodinamicamente estável, mas que

ainda necessita de recursos terapêuticos profissionais.

Compreende ações pautadas em uma concepção saúde–doença que buscam a promoção, prevenção,

recuperação e reabilitação do paciente em seu lugar de referência – o lar.

Comparada à internação hospitalar, a domiciliar apresenta custos menores, que podem variar conforme o tipo

de patologia, período de internação hospitalar, gastos anteriores ao atendimento domiciliar, total de gastos

no domicílio, tempo que o paciente permanece no período após a alta sem reinternações hospitalares e das

necessidades de utilização dos serviços de saúde.

Enfatiza-se que o sucesso do gerenciamento de cuidado domiciliar depende da habilidade de garantir

determinados padrões de qualidade da assistência ao mesmo tempo em que se consegue controlar custos.

2. OBJETIVO

O objetivo deste documento é elaborar uma tabela de serviços em Atenção Domiciliar, que sirva de

lastro ao Edital de Contratação destes serviços no âmbito da assistência do Planserv. Esta tabela teve como

princípio modelos de compactação de serviços, na mesma linha das demais tabelas do Planserv (sintéticas) e

valores referenciais.

3. JUSTIFICATIVAS

Os serviços em atenção domiciliar já são prestados em formatos compactados, o Planserv apenas

avançou neste modelo por acreditar nas vantagens destas ferramentas, sendo:

•••• Proporciona previsibilidade orçamentária;

•••• Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;

•••• Estimula a racionalização dos custos na saúde;

•••• Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos;

•••• Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;

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4. GLOSSÁRIO

• Atenção Domiciliar - Termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção,

tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.

• Admissão em Atenção Domiciliar ou Captação - Processo que se caracteriza pelas seguintes etapas:

indicação, elaboração do Plano de Atenção Domiciliar e início da prestação da assistência ou

internação domiciliar.

• Alta da Atenção Domiciliar - É o encerramento da prestação de serviços de atenção domiciliar em

função de: internação hospitalar, alcance da estabilidade clínica, cura, a pedido do paciente e/ou

responsável, óbito.

• Assistência Domiciliar - Conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas

desenvolvidas em domicílio.

• Cuidador - Pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em suas

necessidades e atividades da vida cotidiana.

• Internação Domiciliar - Conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção ao

paciente com quadro clínico mais complexo que a assistência domiciliar (gerenciamento) e com

necessidade de tecnologia especializada.

• Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar – EMAD - Profissionais que compõem a equipe técnica

da atenção domiciliar, com a função de prestar assistência clínico-terapêutica e psicossocial ao

paciente em seu domicílio.

• Núcleo de Atenção Domiciliar – NAD Setor do Planserv responsável pela avaliação, autorização e

acompanhamento da Atenção Domiciliar.

• Plano de Atenção Domiciliar – PAD - Documento que contempla um conjunto de medidas que orienta

a atuação de todos os profissionais envolvidos de maneira direta e ou indireta na assistência a cada

paciente em seu domicílio desde sua admissão até a alta.

• Serviço de Atenção Domiciliar – SAD – Instituição privada responsável pelo gerenciamento e

operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar, credenciado ao referenciada pelo

Planserv.

• Serviços Parciais – Referem-se à prestação de serviços isoladamente, tais quais: fisioterapia,

fonoterapia, oxigenoterapia. Nestes casos não há cobrança de diária associada aos serviços.

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5. MATERIAL

Foram utilizadas as seguintes fontes de dados:

•••• Tabela de serviços vigentes;

•••• Banco de dados do TOP SAÚDE;

•••• Contas de todos os atendimentos domiciliares realizados nos anos de 2011 e 2012 à beneficiários

autorizados administrativamente dentro dos critérios de elegibilidade do Planserv ;

•••• Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações do Mercado Suplementar;

•••• Gabarito de insumos por procedimento;

6. MÉTODO

A metodologia utilizada para definição dos valores referenciais passou pelo levantamento da série histórica

dos anos de 2011 e 2012, segmentada por diárias, serviços (fisioterapia, fonoterapia), equipamentos,

nutrição (dietas e suplementos orais), materiais e medicamentos, remoções e outros elementos de cobrança

e pelos valores praticados no mercado e nas tabelas nacionais. Tabulados por relevância os dados

ofereceram a base necessária à precificação dos serviços com inclusão dos itens mais relevantes:

� Dietas e suplementos nutricionais: proporcionalmente incorporados;

� Materiais: incorporados itens de maior impacto que compõe 75% de todo material utilizado em AD;

� Medicamentos: incorporados itens com valor inferior a R$ 10,00 representam 68% dos

medicamentos empregados nesta modalidade de AD, bem como todas as soluções; Exceção feita à

diária de Internamento Domiciliar com Ventilação Mecânica – VentCare, na qual estão incluídos os

medicamentos com custo inferior à R$ 150,00.

� Fisioterapia e Psicoterapia: incorporado proporcionalmente;

� Oxigenoterapia: Proporcionalizado nas diárias o uso do oxímetro de pulso, concentrador e torpedo de

oxigênio;

� Procedimentos clínicos e/ou intervencionista de baixa complexidade: proporcionalmente

incorporados (ex: acesso venoso central e desbridamento), inclusive a visita médica.

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7. CONTROLE E AUDITORIA

O Planserv poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das seguintes

ferramentas:

•••• As contas devem obedecer ao período de cobrança de 7 (sete) dias e devem estar limitadas a

apenas um regime por conta. Caso haja alteração de regime num período inferior é permitida a

apresentação de contas com período inferiores a 7 dias.

•••• As contas referentes ao período de captação (primeiros sete dias) deverão ser cobradas

separadamente;

•••• As contas domiciliares devem conter o registro do campo “Tipo de Atendimento” como ATENÇÃO

DOMICILIAR, pois caso este campo esteja preenchido incorretamente (como INTERNAÇÃO -

CLÍNICA OU AMBULATORIAL) ou ainda não preenchido (Campo vazio) poderão ocorrer glosas

automáticas do sistema do Planserv;

•••• O procedimento principal de todos os atendimentos prestados em ambiente domiciliar é o

18.00.000-2 – Assistência Domiciliar, código não valorado que indexa os atendimentos prestados

neste modelo de atenção. Este código deve constar em todas as autorizações e contas emitidas.

•••• O tipo de tratamento informado deve ser ATENÇÃO DOMICILIAR. Este item deve ser

selecionados em todos os pedidos de autorização e contas.

•••• Os valores referenciais de Atenção Domiciliar não poderão ser cobrados concomitantemente

numa mesma conta e tampouco concomitante a períodos de conta de serviços parciais

(fisioterapia, fonoterapia ou oxigenoterapia isoladas).

•••• Todos os valores referenciais da atenção domiciliar devem ser previamente autorizados e

mudanças de regimes em decorrência de urgências e/ou agravamento do quadro clínico deverão

ser comunicados em até 1 (um) dia útil.

8. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS:

•••• Composição: Cada Valor Referencial tem um quadro com “Composição do Valor Referencial” com

descrição dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam interseção dos

seguintes itens de inclusão e exclusão:

•••• Itens de Inclusão:

� Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e

insumos necessários a realizá-los;

� Dentre os itens de inclusão estão: Diárias, Taxas, Gases, SADT, Honorários médicos

(inclui visita dos especialistas), materiais descartáveis e de consumo descritos na

composição dos valores, medicamentos com valor inferior a R$10,00 (exceto

VentCare) e Heparina de baixo peso molecular (

6 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

Ex: Clexane ®) , fisioterapia, psicooterapia, oxigenoterapia e equipamentos (diárias

de ID)

� Para o pacote de ID24 horas com ventilação mecânica (VentCare) estão incluídos

medicamentos com valores inferiores à R$ 150,00.

•••• Itens de Exclusão: Não estão inclusos nos Valores Referenciais e poderão ser cobrados

complementarmente:

� Remoções, fonoterapia, exames complementares, troca de botton, equipamentos

(para as diárias de gerenciamento), medicamentos com valor unitário superior a R$

150,00 para o pacote VentCare e R$ 10,00 (exceto Heparina de baixo peso

molecular) para os demais pacotes e materiais não incluídos na descrição dos

valores referenciais.

� Medicamentos de uso contínuo (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes) não possuem

cobertura;

•••• Cobrança dos itens excluídos: A cobrança dos itens exclusos aos valores referenciais e que

poderão ser cobrados complementarmente aos mesmos, devem obedecer ao quanto disposto nas

orientações do Item 10 e ainda:

o Os serviços parciais de fisioterapia e oxigenoterapia isolados, quando autorizados, deverão

ser cobrados em separado. Não cabe cobrança destes serviços concomitante aos pacotes de

AD por estarem incluídos nos mesmos.

o O aluguel de equipamentos só pode ser cobrado em contas isoladas ou concomitante aos

pacotes de Gerenciamento. Não podem ser cobrados junto com os pacotes de Internação

Domiciliar por estarem incluídos nos mesmos.

o A fonoterapia pode ser cobrada isolada ou concomitantemente a qualquer pacote de AD;

o Os exames em domicílio constante nesta Tabela Referencial, bem como as Trocas de Botton

e Gastrostomia podem ser cobrados concomitantes a qualquer pacote de AD;

o As Remoções do domicílio para outros estabelecimentos de saúde, exceto reinternamentos,

devem ser autorizadas e cobradas separadamente com o “Tipo de Atendimento” REMOÇÃO.

7 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

•••• Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação para atenção

domiciliar são amplamente divulgados e praticados pelo mercado de saúde. Em situações específicas

o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização de procedimento ou insumos.

Estas informações estarão registradas em cada valor referencial definido;

•••• As diárias de INTERNAMENTO DOMICILIAR se iniciam às 7:00. E se encerram conforme quadro

abaixo:

Modalidade Encerramento da Diária

ID 24H 7:00

ID 12H 19:00

ID 6h 13:00

• As diárias de GERENCIAMENTO DOMICILIAR (1,2 e 3x/dia) não têm horários predefinidos de início e

término e deverão ser prestados conforme a necessidade de saúde do beneficiário. Em cada visita do

técnico de Enfermagem estão incluídos todos os procedimentos necessários e prescritos pelo Enfermeiro

responsável pelo caso.

• Está incluída, nos procedimentos de enfermagem, a coleta de sangue para exames laboratoriais

solicitados pelo médico assistente/visitador para todos os pacientes em ID e para os pacientes em

GERENCIAMENTO que possuam limitações de locomoção. A responsabilidade pelo acondicionamento e

transporte das amostras até o laboratório credenciado ao Planserv, bem como pela entrega dos

resultados ao paciente é do Serviço de Atenção Domiciliar - SAD.

• Nos casos de GERENCIAMENTO DE ENFERMAGEM em dias alternados, os procedimentos extras que

surgirem deverão ser programados para realização nos dias de visita já autorizados.

• As diárias de GERENCIAMENTO ESPECIAL (ID12h + G1 ou 4x/dia) contemplam a visitas do técnico

de enfermagem 4 vezes ao dia ou sua permanência durante as 12 horas noturnas com uma visita

durante o dia. Esta modalidade tem o objetivo de contemplar a administração de medicações de 6/6

horas ou, excepcionalmente, de 8/8 horas quando a situação exigir (por questões clínicas ou sociais) que

o técnico permaneça no domicílio durante as 12 horas noturnas.

• As captações dos beneficiários no hospital deverão ocorrer até as 10:00 para evitar duplicidade de

cobrança da diária entre o hospital e o SAD. Se a admissão ocorrer após este horário a diária do SAD

será glosada, salvo autorização expressa do NAD no protocolo de autorização.

• Os materiais inclusos em diárias e taxas foram precificados baseado no valor de mercado com taxa

de comercialização;

• Os insumos classificados como cosméticos não terão cobertura pelo Planserv;

• O prestador deve emitir cobrança conforme esta tabela e somente dos itens que dela constam.

8 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

• Para utilização e cobrança dos materiais especiais utilizados nos curativos o devem ser seguidas as

normas e diretrizes de indicação, utilização e cobrança do “Protocolo de Feridas”, disponível no sítio

www.planserv.ba.gov.br;

• Os hemoderivados estão exclusos da diária e poderão ser cobrado complementarmente;

• A codificação dos itens desta tabela obedece a uma orientação lógica, onde:

• Os dois primeiros dígitos representam serviços exclusivos de unidades domiciliares;

• O terceiro e quarto digito representam a modalidade de atenção domiciliar, sendo:

o 00: Especial;

o 01: Internação Domiciliar;

o 02: Gerenciamento Domiciliar.

• O quinto dígito indica o segmento da tabela e pode variar conforme o item de cobrança,

sendo:

o 0 – Diária

o 1 – Serviços

o 2 – Exames

o 3 – Equipamentos

o 4 – Remoção

• Os sexto e sétimo dígitos servem como auto-numeração de cada modalidade (Ex: 01 Para

Diária de 24 horas com Ventilação Mecânica, 02 Para Diária de 24 horas sem Ventilação

Mecânica, 03 Para Diária de 12 horas, etc.);

• O oitavo dígito é interno do Planserv (0);

9 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

9. COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS INTERNAÇÃO DOMICILIAR 24H COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (VENTCARE)

NOME DO PROCEDIMENTO INTERNAÇÃO DOMICILIAR 24H COM VENTILAÇÃO MECÂNICA Código Principal Código VR Valor 18.00.000-2 60.01.001-0 R$ 606,40

SERVIÇOS Plantão do técnico de enfermagem 24 horas Inclui todos os procedimentos de enfermagem indicados ao quadro

clínico do paciente, conforme Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE.

Visitas médicas de rotina e quando necessário

Mínimo 2x/semana

Visitas da enfermeira de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana. Elaboração da SAE.

Fisioterapia motora e respiratória Mínimo 1x/dia. Inclui todos os equipamentos necessários à realização das sessões (inclusive CPAP).

Fonoterapia Mínimo 2 sessões/semana. Avaliação multiprofissional Nutricionista, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Serviço Social. Acompanhamento domiciliar Psicólogo e Assistente Social (Paciente/Família)

Nutricionista (Paciente) Mínimo 1x/mês.

Atendimento médico de urgência 24 horas/dia, sempre que necessário.

Realizado por médicos e enfermagem da própria equipe contando com ambulância UTI completamente equipada para os casos mais graves. Reinternamento do beneficiário na Rede Credenciada, caso necessário. A remoção está incluída.

Remoção em ambulância uti Na implantação do paciente no domicílio e seu retorno ao hospital em decorrência de atendimentos de urgência.

Gerenciamento de enfermagem do caso • Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE;

• Gerenciamento de feridas; • Prevenção de infecção;

Gerenciamento médico do caso. Procedimentos médicos passíveis de realização no domicílio.

• Ex: Acesso venoso central, Desbridamento, etc • Inclui a visita do especialista

Central de atendimento à disposição 24 horas/dia

• Contato e discussão dos casos com a equipe médica assistente; • Direcionar chamados de emergência; • Dúvidas e orientações; • Fornecimento de prescrição médica e prontuário do paciente no domicílio;

• Gerenciamento e agendamento de exames subsidiários, domiciliares ou não (taxa de coleta domiciliar inclusa na diária)

• Gerenciamento e agendamento do uso de Ambulâncias da rede credenciada

• Gerenciamento e controle de outros serviços necessários a cada caso (Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia e Nutrição)

• Gerenciamento, controle e distribuição de gases medicinais. • Gerenciamento, controle e distribuição de materiais e medicamentos.

10 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

INDICAÇÃO Uso de Ventilação Mecânica Invasiva Contínua.

EQUIPAMENTOS Kit de Equipamentos necessários ao atendimento domiciliar.

MATERIAIS/MEDICAMENTOS E GASES MEDICINAIS Materiais, medicamentos e gases medicinais necessários à condução do caso no domicílio.

Inclui Dietas Enterais e Suplementos Orais e Curativos especiais.

EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares (Coleta de exames Laboratoriais, Raio-X domiciliar, ECG domiciliar,USG domiciliar),

ITENS EXCLUÍDOS (Demandam autorização prévia) Medicamentos com valores unitários superiores à R$ 150,00 na Tabela Planserv (Valor referente ao Genérico)

Troca de botton, gastrostomia.

Remoções eletivas.

11 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

INTERNAÇÃO DOMICILIAR 24 HORAS SEM VENTILAÇÃO MECÂNICA NOME DO PROCEDIMENTO INTERNAÇÃO DOMICILIAR 24 HORAS Código Principal Código VR VALOR 18.00.000-2 60.01.002-0 R$ 379,00

SERVIÇOS Plantão do técnico de enfermagem 24 horas Inclui todos os procedimentos de enfermagem indicados ao quadro

clínico do paciente, conforme SAE. Visitas médicas de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana

Visitas da enfermeira de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana. Elaboração do SAE.

Fisioterapia motora e respiratória Mínimo 3x/semana Avaliação multiprofissional Nutricionista, Psicologo, Fonoaudiologo, Serviço Social Acompanhamento domiciliar Psicólogo e Assistente Social (Paciente/Família)

Nutricionista (Paciente) Mínimo 1x/mês.

Atendimento médico de urgência 24 horas/dia, sempre que necessário.

Realizado por médicos e enfermagem da própria equipe contando com ambulância UTI completamente equipada para os casos mais graves. Reinternamento do beneficiário na Rede Credenciada, caso necessário. A remoção está incluída.

Remoção em ambulância uti Na implantação do paciente no domicílio e seu retorno ao hospital em decorrência de atendimentos de urgência.

Gerenciamento de enfermagem do caso • Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem-SAE;

• Gerenciamento de feridas; • Prevenção de infecção;

Gerenciamento médico do caso. Procedimentos clínicos e/ou intervencionista de baixa complexidade

• Ex: Acesso venoso central, Desbridamento, etc • Inclui a visita do especialista

Central de atendimento à disposição 24 horas/dia

• Contato e discussão dos casos com a equipe médica assistente; • Direcionar chamados de emergência; • Dúvidas e orientações; • Fornecimento de prescrição médica e prontuário do paciente no domicílio;

• Gerenciamento e agendamento de exames subsidiários, domiciliares ou não (taxa de coleta domiciliar inclusa na diária)

• Gerenciamento e agendamento do uso de Ambulâncias da rede credenciada

• Gerenciamento e controle de outros serviços necessários a cada caso (Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia e Nutrição)

• Gerenciamento, controle e distribuição de gases medicinais. • Gerenciamento, controle e distribuição de materiais e medicamentos.

12 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

INDICAÇÃO Atualmente as indicações adotadas pelo Planserv são: Hipersecreção brônquica em pacientes traqueostomizados

(aspirações de vias inferiores superiores a 6x/dia), infusão venosa contínua, quadro clínico instável, treinamento de

cuidador (máximo 7 diárias), Dieta enteral via bomba de infusão ou gravitacional.

MEDICAMENTOS Medicamentos com valor unitário inferior a R$ 10,00 e Heparina de baixo peso molecular (Clexane®).

Soluções

Dietas Enterais e Suplementos Orais.

EQUIPAMENTOS Aspirador, bomba de infusão, cadeira de rodas, cadeira higiênica, cama hospitalar, colchão hospitalar, comadre/papagaio,

escada de 2 degraus, estetoscópio, grade, monitor cardíaco, muleta, nebulizador, oxímetro de pulso, tensiometro,

suporte de soro, concentrador e torpedo de oxigênio.

MATERIAIS Agulhas, Algodão, Ataduras, Bisturi Descartável, Bolsas Coletoras/Colostomia, Campo Operatório, Cânulas de

Traqueostomia e Orotraqueal, Cateter Intravenoso Periférico (Scalp, Jelco, Intima), Cateter Nasal, Coletores, Compressas

(Inclusive Zolbec), Conector Infusão Sistema Fechado, Conector P/Oxigênio, Dispositivo P/Incontinência Urinaria, Equipos

(Inclusive Enteral, B.I., fotossensível), Escalpes e Jelcos, Escova Degermante Descartável, Esparadrapo Impermeável,

Extensores, Filtro Umidificador, Fios, Fita Hipoalergênica Micropore, Fixador Para Traqueostomia, Fralda Descartável,

Lamina Bisturi Estéril, Lanceta E Tiras P/ Glicemia Capilar, Luvas, Mascaras, Obturador P/Cateter Urostop, Regenerador

De Calor / Umidade, Seringas, Sondas( Aspiração, Foley, P/alimentação, retal, uretral) e tampas, Torneirinha, Tubo

aspiração.

ITENS EXCLUÍDOS (Demandam autorização prévia) Aluguel de Respiradores, Antibióticos, Quimioterápicos, Medicações de Alto Custo (Custo unitário ou consumo/dia

superior a R$ 500,00), Troca de botton, Gastrostomia, Fonoterapia, Remoções eletivas.

ITENS EXCLUÍDOS (Não demandam autorização prévia) Exames complementares (Laboratoriais, Raio-X domiciliar, ECG domiciliar, USG domiciliar), Curativos especiais,

Medicamentos com valor unitário ou consumo/dia superior a R$ 10,00 e inferior à R$ 500,00 (exceto Clexane) e ,

materiais não listados acima.

ITENS SEM COBERTURA EPIs ( Gorro, Máscara, caixa perfuro cortante, aventais, propés, etc)

13 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

INTERNAÇÃO DOMICILIAR 12 HORAS NOME DO PROCEDIMENTO INTERNAÇÃO DOMICILIAR 12 HORAS Código Principal Código VR VALOR 18.00.000-2 60.01.003-0 R$ 245,70

SERVIÇOS Plantão do técnico de enfermagem 12 horas Inclui todos os procedimentos de enfermagem indicados ao quadro

clínico do paciente, conforme Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE.

Visitas médicas de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana

Visitas da enfermeira de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana. Elaboração do SAE.

Fisioterapia motora e respiratória Mínimo 3x/semana Avaliação multiprofissional Nutricionista, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Serviço Social. Acompanhamento domiciliar Psicólogo e Assistente Social (Paciente/Família)

Nutricionista (Paciente) Mínimo 1x/mês.

Atendimento médico de urgência 24 horas/dia, sempre que necessário.

Realizado por médicos e enfermagem da própria equipe contando com ambulância UTI completamente equipada para os casos mais graves. Reinternamento do beneficiário na Rede Credenciada, caso necessário. A remoção está incluída.

Remoção em ambulância uti Na implantação do paciente no domicílio e seu retorno ao hospital em decorrência de atendimentos de urgência.

Gerenciamento de enfermagem do caso • Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE;

• Gerenciamento de feridas; • Prevenção de infecção;

Gerenciamento médico do caso. Procedimentos clínicos e/ou intervencionista de baixa complexidade

• Ex: Acesso venoso central, Desbridamento, etc • Inclui a visita do especialista

Central de atendimento à disposição 24 horas/dia

• Contato e discussão dos casos com a equipe médica assistente; • Direcionar chamados de emergência; • Dúvidas e orientações; • Fornecimento de prescrição médica e prontuário do paciente no domicílio;

• Gerenciamento e agendamento de exames subsidiários, domiciliares ou não (taxa de coleta domiciliar inclusa na diária)

• Gerenciamento e agendamento do uso de Ambulâncias da rede credenciada

• Gerenciamento e controle de outros serviços necessários a cada caso (Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia e Nutrição)

• Gerenciamento, controle e distribuição de gases medicinais. • Gerenciamento, controle e distribuição de materiais e medicamentos.

14 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

INDICAÇÃO Atualmente as indicações adotadas pelo Planserv são: Hipersecreção brônquica em pacientes traqueostomizados

(aspirações superiores a 4x/dia), treinamento do cuidador (máximo 1 semana), transição para um regime de menor

complexidade, NPT.

MEDICAMENTOS Medicamentos com valor unitário inferior a R$ 10,00 e Heparina de baixo peso molecular (Clexane).

Soluções

Dietas Enterais e Suplementos Orais.

EQUIPAMENTOS Aspirador, bomba de infusão, cadeira de rodas, cadeira higiênica, cama hospitalar, colchão hospitalar, comadre/papagaio,

escada de 2 degraus, estetoscópio, grade, monitor cardíaco, muleta, nebulizador, oxímetro de pulso, tensiometro,

suporte de soro, concentrador e torpedo de oxigênio.

MATERIAIS Agulhas, Algodão, Ataduras, Bisturi Descartável, Bolsas Coletoras/Colostomia, Campo Operatório, Cânulas de

Traqueostomia e Orotraqueal, Cateter Intravenoso Periférico (Scalp, Jelco, Intima), Cateter Nasal, Coletores, Compressas

(Inclusive Zolbec), Conector Infusão Sistema Fechado, Conector P/Oxigênio, Dispositivo P/Incontinência Urinaria, Equipos

(Inclusive Enteral, B.I., fotossensível), Escalpes e Jelcos, Escova Degermante Descartável, Esparadrapo Impermeável,

Extensores, Filtro Umidificador, Fios, Fita Hipoalergênica Micropore, Fixador Para Traqueostomia, Fralda Descartável,

Lamina Bisturi Estéril, Lanceta E Tiras P/ Glicemia Capilar, Luvas, Mascaras, Obturador P/Cateter Urostop, Regenerador

De Calor / Umidade, Seringas, Sondas( Aspiração, Foley, P/alimentação, retal, uretral) e tampas, Torneirinha, Tubo

aspiração.

ITENS EXCLUÍDOS (Demandam autorização prévia) Aluguel de Respiradores, Antibióticos, Quimioterápicos, Medicações de Alto Custo (Custo unitário ou consumo/dia

superior a R$ 500,00), Troca de botton, Gastrostomia, Fonoterapia, Remoções eletivas.

ITENS EXCLUÍDOS (Não demandam autorização prévia) Exames complementares (Laboratoriais, Raio-X domiciliar, ECG domiciliar, USG domiciliar), Curativos especiais,

Medicamentos com valor unitário ou consumo/dia superior a R$ 10,00 e inferior à R$ 500,00 (exceto Clexane) e ,

materiais não listados acima.

ITENS SEM COBERTURA EPIs ( Gorro, Máscara, caixa perfuro cortante, aventais, propés, etc)

15 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

INTERNAÇÃO DOMICILIAR 6 HORAS NOME DO PROCEDIMENTO INTERNAÇÃO DOMICILIAR 6 HORAS Código Principal Código VR VALOR 18.00.000-2 60.01.004-0 R$ 202,74

SERVIÇOS Plantão do técnico de enfermagem 6 horas Inclui todos os procedimentos de enfermagem indicados ao quadro

clínico do paciente, conforme Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE.

Visitas médicas de rotina e quando necessário Mínimo 1x/semana Visitas da enfermeira de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana. Elaboração do SAE.

Fisioterapia motora e respiratória Mínimo 3x/semana. Inclui todos os equipamentos necessários à realização das sessões (inclusive CPAP).

Avaliação multiprofissional Nutricionista, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Serviço Social. Acompanhamento domiciliar Psicólogo e Assistente Social (Paciente/Família)

Nutricionista (Paciente) Mínimo 1x/mês.

Atendimento médico de urgência 24 horas/dia, sempre que necessário.

Realizado por médicos e enfermagem da própria equipe contando com ambulância UTI completamente equipada para os casos mais graves. Reinternamento do beneficiário na Rede Credenciada, caso necessário. A remoção está incluída.

Remoção em ambulância UTI Na implantação do paciente no domicílio e seu retorno ao hospital em decorrência de atendimentos de urgência.

Gerenciamento de enfermagem do caso • Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE;

• Gerenciamento de feridas; • Prevenção de infecção;

Gerenciamento médico do caso. Procedimentos clínicos e/ou intervencionista de baixa complexidade

• Ex: Acesso venoso central, Desbridamento, etc • Inclui a visita do especialista

Central de atendimento à disposição 24 horas/dia

• Contato e discussão dos casos com a equipe médica assistente; • Direcionar chamados de emergência; • Dúvidas e orientações; • Fornecimento de prescrição médica e prontuário do paciente no domicílio;

• Gerenciamento e agendamento de exames subsidiários, domiciliares ou não (taxa de coleta domiciliar inclusa na diária)

• Gerenciamento e agendamento do uso de Ambulâncias da rede credenciada

• Gerenciamento e controle de outros serviços necessários a cada caso (Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia e Nutrição)

• Gerenciamento, controle e distribuição de gases medicinais. • Gerenciamento, controle e distribuição de materiais e medicamentos.

INDICAÇÃO Atualmente as indicações adotadas pelo Planserv são: Hipersecreção brônquica em pacientes traqueostomizados

(aspirações médias 2x/dia), treinamento do cuidador (máximo 1 semana), transição para um regime de menor

complexidade, hemotransfusão, múltiplas ulceras de pressão (acima de 5 topografias), a partir do estágio 3, com

16 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

curativos complexos.

MEDICAMENTOS Medicamentos com valor unitário inferior a R$ 10,00 e Heparina de baixo peso molecular (Clexane).

Soluções

Dietas Enterais e Suplementos Orais.

EQUIPAMENTOS Aspirador, bomba de infusão, cadeira de rodas, cadeira higiênica, cama hospitalar, colchão hospitalar, comadre/papagaio,

escada de 2 degraus, estetoscópio, grade, monitor cardíaco, muleta, nebulizador, oxímetro de pulso, tensiometro,

suporte de soro, concentrador e torpedo de oxigênio.

MATERIAIS Agulhas, Algodão, Ataduras, Bisturi Descartável, Bolsas Coletoras/Colostomia, Campo Operatório, Cânulas de

Traqueostomia e Orotraqueal, Cateter Intravenoso Periférico (Scalp, Jelco, Intima), Cateter Nasal, Coletores, Compressas

(Inclusive Zolbec), Conector Infusão Sistema Fechado, Conector P/Oxigênio, Dispositivo P/Incontinência Urinaria, Equipos

(Inclusive Enteral, B.I., fotossensível), Escalpes e Jelcos, Escova Degermante Descartável, Esparadrapo Impermeável,

Extensores, Filtro Umidificador, Fios, Fita Hipoalergênica Micropore, Fixador Para Traqueostomia, Fralda Descartável,

Lamina Bisturi Estéril, Lanceta E Tiras P/ Glicemia Capilar, Luvas, Mascaras, Obturador P/Cateter Urostop, Regenerador

De Calor / Umidade, Seringas, Sondas( Aspiração, Foley, P/alimentação, retal, uretral) e tampas, Torneirinha, Tubo

aspiração.

ITENS EXCLUÍDOS (Demandam autorização prévia) Aluguel de Respiradores, Antibióticos, Quimioterápicos, Medicações de Alto Custo (Custo unitário ou consumo/dia

superior a R$ 500,00), Troca de botton, Gastrostomia, Fonoterapia, Remoções eletivas.

ITENS EXCLUÍDOS (Não demandam autorização prévia) Exames complementares (Laboratoriais, Raio-X domiciliar, ECG domiciliar, USG domiciliar), Curativos especiais,

Medicamentos com valor unitário ou consumo/dia superior a R$ 10,00 e inferior à R$ 500,00 (exceto Clexane), materiais

não listados acima.

ITENS SEM COBERTURA EPIs ( Gorro, Máscara, caixa perfuro cortante, aventais, propés, etc)

17 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

GERENCIAMENTOS DE ENFERMAGEM NOME DO PROCEDIMENTO GERENCIAMENTO DE ENFERMAGEM Código Principal Código VR Descrição Valor 18.00.000-2 60.02.001-0 GERENCIAMENTO 1X/DIA R$ 128,41 18.00.000-2 60.02.002-0 GERENCIAMENTO 2X/DIA R$ 135,99 18.00.000-2 60.02.003-0 GERENCIAMENTO 3X/DIA R$ 171,80 18.00.000-2 60.02.004-0 GERENCIAMENTO ESPECIAL R$ 238,07

SERVIÇOS Visita do técnico de enfermagem 1, 2, 3 ou 4 x/dia vezes por dia ou permanência do técnico por 12 h noturnas + um gerenciamento 1x/dia (gerenciamento especial)

Inclui todos os procedimentos de enfermagem indicados ao quadro clínico do paciente, conforme Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE. O Gerenciamento especial pode ser feito com visitas técnicas 4x/dia ou com a permanência do técnico pelas 12 horas noturnas acrescida de uma visita durante o dia.

Visitas médicas de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/quinzena.

Visitas da enfermeira de rotina e quando necessário

Mínimo 1x/semana. Elaboração do SAE.

Fisioterapia motora e respiratória Quando necessário. Pacientes acamados: Mínimo MOTORA 3x/semana. Avaliação multiprofissional Nutricionista, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Serviço Social. Acompanhamento domiciliar Psicólogo e Assistente Social (Paciente/Família)

Nutricionista (Paciente) Mínimo 1x/mês.

Atendimento médico de urgência 24 horas/dia, sempre que necessário.

Realizado por médicos e enfermagem da própria equipe contando com ambulância UTI completamente equipada para os casos mais graves. Reinternamento do beneficiário na Rede Credenciada, caso necessário. A remoção está incluída.

Remoção admissão/reinternamento Na implantação do paciente no domicílio e seu retorno ao hospital em decorrência de atendimentos de urgência.

Gerenciamento de enfermagem do caso • Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE;

• Gerenciamento de feridas; • Prevenção de infecção;

Gerenciamento médico do caso. Procedimentos clínicos e/ou intervencionista de baixa complexidade

• Ex: Acesso venoso central, Desbridamento, etc • Inclui a visita do especialista

Central de atendimento à disposição 24 horas/dia

• Contato e discussão dos casos com a equipe médica assistente; • Direcionar chamados de emergência; • Dúvidas e orientações; • Fornecimento de prescrição médica e prontuário do paciente no domicílio;

• Gerenciamento e agendamento de exames subsidiários, domiciliares ou não (taxa de coleta domiciliar inclusa na diária)

• Gerenciamento e agendamento do uso de Ambulâncias da rede credenciada

• Gerenciamento e controle de outros serviços necessários a cada caso (Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia e Nutrição)

• Gerenciamento, controle e distribuição de gases medicinais. • Gerenciamento, controle e distribuição de materiais e medicamentos.

INDICAÇÃO Atualmente as indicações adotadas pelo Planserv são: Curativos de feridas complexas (a partir do Grau 2), administração

18 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

de medicações parenterais (cateter hidrolisado), aspirações de vias aeras inferiores, treinamento de cuidador (máximo 7

diárias).

MEDICAMENTOS Medicamentos com valor unitário inferior a R$ 10,00 e Heparina de baixo peso molecular (Clexane).

Soluções

Dietas Enterais e Suplementos Orais.

EQUIPAMENTOS SE NECESSÁRIO: Nebulizador, oxímetro de pulso, tensiometro, escada de 2 degraus, estetoscópio, suporte de soro,

comadre/papagaio, concentrador e torpedo de oxigênio.

MATERIAIS Agulhas, Algodão, Ataduras, Bisturi Descartável, Bolsas Coletoras/Colostomia, Campo Operatório, Cânulas de

Traqueostomia e Orotraqueal, Cateter Intravenoso Periférico (Scalp, Jelco, Intima), Cateter Nasal, Coletores, Compressas

(Inclusive Zolbec), Conector Infusão Sistema Fechado, Conector P/Oxigênio, Dispositivo P/Incontinência Urinaria, Equipos

(Inclusive Enteral, B.I., fotossensível), Escalpes e Jelcos, Escova Degermante Descartável, Esparadrapo Impermeável,

Extensores, Filtro Umidificador, Fios, Fita Hipoalergênica Micropore, Fixador Para Traqueostomia, Fralda Descartável,

Lamina Bisturi Estéril, Lanceta E Tiras P/ Glicemia Capilar, Luvas, Mascaras, Obturador P/Cateter Urostop, Regenerador

De Calor / Umidade, Seringas, Sondas( Aspiração, Foley, P/alimentação, retal, uretral) e tampas, Torneirinha, Tubo

aspiração.

ITENS EXCLUÍDOS (Demandam autorização prévia) Aluguel de Equipamentos (cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira higiênica, aspirador, respirador de pressão,

respirador volumétrico, monitor cardíaco), Antibióticos, Quimioterápicos, Medicações de Alto Custo (Custo unitário ou

consumo/dia superior a R$ 500,00), Troca de botton, gastrostomia, Fonoterapia.

ITENS EXCLUÍDOS (Não demandam autorização prévia) Exames complementares (Coleta de Exames Laboratoriais, Raio-X domiciliar, ECG domiciliar, USG domiciliar), Curativos

especiais. Medicamentos com valor unitário ou consumo/dia superior a R$ 10,00 e inferior à R$ 500,00 (exceto Clexane

ITENS SEM COBERTURA Remoções eletivas.

EPIs ( Gorro, Máscara, caixa perfuro cortante, aventais, propés, etc)

19 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

10. OUTROS ITENS QUE COMPÕEM A TABELA REFERENCIAL

• Taxas de equipamentos e serviços:

A utilização de equipamentos e prestação de serviços eventuais, constantes nesta tabela, poderá ser

cobrada complementarmente às diárias, desde que já não esteja prevista (inclusa) na composição da

mesma;

• Gasoterapia

� A utilização de oxigênio é contemplada nas diárias através do concentrador de oxigênio ou

torpedo;

� As vazões destes gases ficam a critério da necessidade do paciente e dos protocolos

assistenciais dos prestadores. Todas as vazões já estão contempladas nas referidas diárias;

� Não poderá haver cobrança adicional de oxigênio;

� As nebulizações já estão previstas nas diárias com seu respectivo equipamento.

• Medicamentos e Materiais:

Quando preenchido os devidos critérios, poderão ser utilizados e cobrados os medicamentos e

materiais, complementarmente aos serviços (valores referenciais) desta tabela. Para tal o prestador

deve utilizar como referência os insumos constantes nas tabelas de Material e Medicamento do

Planserv, publicada em seu site e atualizada periodicamente. Vale ressaltar que o Planserv tem

orientações específicas publicadas quanto à utilização de Medicamentos e Materiais. As alterações

serão divulgadas previamente junto à rede credenciada. Algumas orientações valem ser ressaltadas:

� O Planserv possui tabela própria de materiais e medicamentos, com codificação, descritivo e

precificação própria;

� A tabela de medicamentos e materiais do Planserv está publicada em meio magnético e não

está registrada neste documento devido ao grande número de itens que a compõe;

� Estas tabelas utilizam como referência a lista Brasíndice e SIMPRO codificada da TISS. É

importante ressaltar que a Tabela de medicamentos e materiais é própria do Planserv, as

tabelas SIMPRO e Brasíndice foram utilizadas apenas como referência. Há materiais e

medicamentos com diferentes códigos, descritivos e preços em relação às tabelas de

referência. É imprescindível que o prestador não utilize a tabela Simpro ou Brasíndice para

as cobranças do Planserv, mas que utilize a própria tabela Planserv disponibilizada para

download em sua página na internet;

20 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

� A precificação dos medicamentos fica determinada pela Portaria 358 de 2007, e pelos

dispositivos legais que a alteram ou complementam, publicadas regularmente para a rede

credenciada;

� É condição imprescindível para autorização de qualquer material ou medicamento o registro

na ANVISA. Materiais não registrados na ANVISA não poderão ser autorizados;

� O Planserv não autorizará a utilização de medicamentos ou materiais of-label (fora de bula);

� Conforme o Decreto 9552, Sessão lll Art 16 item XXl, o Planserv não oferece cobertura a

“materiais e medicamentos importados, desde que não existam equivalentes nacionais e

aqueles não reconhecidos pela ANVISA ou Ministério da Saúde”;

� Os materiais básicos (não OPME) terão taxa de comercialização de 18%.

• Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)

A utilização de OPME em atenção domiciliar é eventual, contudo em sendo necessária sua

utilização, o prestador deve seguir as orientações específicas do Planserv, publicadas em seu site.

Algumas orientações valem ser ressaltadas:

• O Rol de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) autorizadas pelo Planserv também

está disponível na lista de materiais publicada pelo Planserv, que tem como referência a

codificação da SIMPRO, mas não necessariamente igual os registros (nome ou descritivo) e

preços desta tabela;

� O valor dos OPMEs será o valor conforme autorizado em AP;

� Está mantida a necessidade de autorização prévia para as órteses e próteses conforme as

orientações divulgadas pela Coordenação de Produtos do Planserv;

� Os procedimentos em caráter de emergência poderão ser realizados sem prévia

autorização, contudo o prestador deve enviar solicitação de autorização ao Planserv antes

de faturar a conta;

� OPME onde ainda não há registro nas referidas tabelas, serão objeto de análise pela equipe

técnica do Planserv. Desta forma os prestadores devem enviar com o máximo de

antecedência estes casos para análise;

� Conforme o Decreto 9.552/2005, Sessão lll Art 16 item Vl o Planserv não oferece cobertura

a próteses, órteses e seus acessórios não relacionados ao ato cirúrgico ou com finalidade

estética;

� Conforme o Decreto 9.552/2005, Sessão lll Art 16 item XXl o Planserv não oferece cobertura

a “materiais e medicamentos importados, desde que não existam equivalentes nacionais e

aqueles não reconhecidos pela ANVISA ou Ministério da Saúde”;

� A taxa de comercialização de OPME será de:

� 18% para os materiais com valor inferior a R$ 5.000,00;

21 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

� 13% para materiais com valor maior ou igual a R$ 5.001,00 e inferior a 15.000,00.

� 8% para materiais com valor maior ou igual a R$ 15.001,00 e limitado a R$ 5.000,00 por

produto.

• Honorários médicos e SADT

� Os honorários médicos são contemplados pelo Planserv conforme “Rol de Procedimentos

Médicos do Planserv” publicada em seu site;

� A tabela Planserv é quantificada por Coeficiente de Honorário (CH) médico. Para cálculo do

preço pago em honorários a cada procedimento, o prestador deve multiplicar o quantitativo

de CH determinado em cada procedimento na tabela Planserv vezes o valor do CH padrão

para atenção domiciliar de de R$ 0,22. Excetua-se a esta regra os procedimentos

precificados em reais;

� O Rol de procedimentos médicos do Planserv apresenta um conjunto de regras de

autorização e cobrança que devem ser rigorosamente observado pelo prestador;

� Hemoderivados: Quando a cobrança dos hemoderivados for realizada pelo SAD

credenciado, o mesmo deverá utilizar os códigos 27 do Rol de Procedimentos Médicos do

Planserv ou os valores referenciais em Hemoterapia (códigos 827). Quando a cobrança dos

hemoderivados ocorrer através da unidade de banco de sangue terceirizada credenciada

(não hospitalar), o mesmo deve seguir as regras de credenciamento da unidade

terceirizada.

22 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

• Lista de exclusão ou cobertura criterizada

� O Planserv possui uma lista de insumos aos quais não oferece cobertura ou oferece

cobertura com critério ou limites;

� Esta lista não tem o objetivo de encerrar todas as situações de não cobertura ou cobertura

criterizada, sendo apenas um norteador sobre a cobertura de itens de maior conflito. Pode

algum insumo não estar nesta lista, mas não possuir cobertura ou ter sua cobertura

vinculada a critérios ou limites;

� Os itens sem cobertura desta lista (exceto os itens que fazem referência a higiene pessoal

do paciente) não poderão ser cobrados ao Planserv tampouco ao paciente;

� Os insumos de higiene pessoal (Ex: Escova dental) não são contemplados pelo Planserv.

23 VALOR REFERENCIAL ATENÇÃO DOMICILIAR PLANSERV

11. TABELA REFERENCIAL DE ATENÇÃO DOMICILIAR

DIÁRIAS CÓDIGO VALOR (R$) INTERNAMENTO DOMICILIAR 24H COM VENTILAÇÃO MECÂNICA 60.01.001-0 606,40 INTERNAMENTO DOMICILIAR 24H SEM VENTILAÇÃO MECÂNICA 60.01.002-0 379,00 INTERNAMENTO DOMICILIAR 12H 60.01.003-0 245,70 INTERNAMENTO DOMICILIAR 6H 60.01.004-0 202,74 GERENCIAMENTO 1 X DIA 60.02.001-0 128,41 GERENCIAMENTO 2 X DIA 60.02.002-0 135,99 GERENCIAMENTO 3 X DIA 60.02.003-0 171,80 GERENCIAMENTO ESPECIAL 60.02.004-0 238,07 SERVIÇOS E EXAMES EM DOMICÍLIO CÓDIGO VALOR (R$) SESSÃO DOMICILIAR DE FISIOTERAPIA (Motora e/ou respiratória)

60.00.101-0 45,00

CONSULTA OU SESSÃO DOMICILIAR DE FONOTERAPIA 60.00.102-0 45,00 CONSULTA DOMICILIAR COM ESPECIALISTA 63.00.103-0 163,00 TROCA DE BOTTON DOMICILIAR 60.00.104-0 1.776,40 GASTROSTOMIA 60.00.105-0 2.985,30 RADIOLOGIA DOMICILIAR 60.00.201-0 120,00 USG DOMICILIAR 60.00.202-0 120,00 ECG DOMICILIAR 60.00.203-0 20,00 ENDOSCOPIA DOMICILIAR 60.00.204-0 198,22 EQUIPAMENTOS CÓDIGO VALOR (R$) ALUGUEL DE CAMA HOSPITALAR 60.00.301-0 3,00 ALUGUEL DE CADEIRA DE RODAS 60.00.302-0 2,00 ALUGUEL DE CADEIRA HIGIÊNICA 60.00.303-0 1,50 ALUGUEL DE ASPIRADOR 60.00.304-0 2,00 ALUGUEL DE CONCENTRADOR DE OXIGÊNIO 60.00.305-0 18,00 ALUGUEL DE OXÍMETRO DE PULSO 60.00.306-0 14,58 ALUGUEL DE RESPIRADOR DE PRESSÃO 60.00.307-0 60,00 ALUGUEL DE VENTILADOR VOLUMÉTRICO 60.00.308-0 102,00 ALUGUEL DE MONITOR CARDÍACO 60.00.309-0 10,00 GASOTERAPIA (Incluindo fornecimento de gás 24h/dia,locação de cilindro,fluxômetros e carrinhos)

CÓDIGO VALOR (R$)

OXIGÊNIO POR HORA 60.00.310-0 7,00 TRANSPORTE ELETIVO CÓDIGO VALOR (R$) TRANSPORTE DE PACIENTE EM ATENÇÃO DOMICILIAR - SIMPLES

60.00.401-0 70,00

TRANSPORTE DE PACIENTE EM ATENÇÃO DOMICILIAR - COMPLEXO

60.00.402-0 266,00