TABELAS REFERENCIAIS DOS HONORÁRIOS DE CONSULTA E … · como referência os valores da...

ANEXO II

MINISTÉRIO DA DEFESA

EXERCITO BRASILEIRO

COMANDO DA 11ª BRIGADA DE INFANTARIA LEVE

BRIGADA ANHANGUERA

TABELAS REFERENCIAIS

1. ORIENTAÇÕES GERAIS

1.1. EFEITOS FINANCEIROS: A contar de 01 de fevereiro de 2020.

1.1. 1.2. DOS HONORÁRIOS DE CONSULTA E DEMAIS PROCEDIMENTOS MÉDICOS EM

GERAL: Os procedimentos decorrentes dos serviços descritos no Edital, constantes na Classificação

Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), serão apreçados e remunerados

tendo como referência os valores de porte e Unidade de Custo Operacional (UCO), constantes na

CBHPM 2012, de acordo com que se segue:

1.1.1. A Unidade de Custo Operacional (UCO) será de R$ 12,67 (doze reais e sessenta e sete centavos),

conforme CBHPM 2012.

1.1.2. Os portes também terão como referência os valores constantes na TABELA CBHPM 2012;

1.2. HONORÁRIOS MÉDICOS - O apreçamento e a remuneração dos honorários de consulta e demais

procedimentos médicos em geral será feito conforme o seguinte:

1.2.1. Consulta médica: R$ 98,00 (noventa e oito reais);

1.2.2. Consulta médica anestésica: R$ 98,00 (noventa e oito reais);

1.2.3. Demais procedimentos médicos: valores constantes na CBHPM 2012.

1.3. O PORTE ANESTÉSICO - será apreçado e remunerado de acordo com a Classificação Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Médicos, tendo como referência os valores de portes constantes na

CBHPM 2012.

1.4. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPEUTICOS - o apreçamento e remuneração dos

Serviços e Exames Complementares e Terapia em Geral serão realizados da seguinte forma:

1.4.1. Serviço de Diagnóstico por Imagem (Radiodiagnóstico): CBHPM 2012;

1.4.2. Procedimentos de Radiologia em Odontologia: os procedimentos de Radiologia Odontológica,

e os procedimentos referentes a documentação ortodôntica serão apreçados e remunerados tendo

como referência os valores da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Odontológicos (CBHPO) com banda de redução do VT P no percentual de 10%. A referência de

valor da UH (Unidade de Honorário) será de R$ 0,70 (setenta centavos) e da UC (Unidade de

Custo) será R$ 0,35 (trinta e cinco centavos).

UH: Unidade de Honorário, R$ 0,70 (setenta centavos)

VF H: Valor Final de Honorário nº de UH multiplicado por R$0,70 (setenta centavos)

UC: Unidade de Custo, no valor de R$ 0,35 (trinta e cinco centavos)

VF C: Valor Final de Custo nº de UC multiplicado por R$0,35 (trinta e cinco centavos)

VT P: Valor Total do Procedimento (VF H somado a VF C)

1.4.3. Exames Laboratoriais: CBHPM 2012;

1.4.4. Exames endoscópicos: CBHPM 2012;

1.4.5. Demais Exames: CBHPM 2012;

1.4.6. Filmes radiográficos: serão remunerados no valor de R$ 27,79 (vinte e sete reais e setenta e

nove centavos), por metro quadrado.

1.5. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS:

1.5.1. Fonoaudiologia / Nutrição / Psicologia / Terapia Ocupacional:

1.5.1.1. Psicologia* (Psicoterapia interdisciplinar, transtornos do neurodesenvolvimento e de

aprendizagem) - Serviços decorrentes de avaliação, orientação e atendimento terapêutico

interdisciplinar, atuando na intervenção em indivíduos com desenvolvimento atípico e/ou

que apresentem diferentes tipos de transtornos do neurodesenvolvimento e de

aprendizagem, bem como disfunções sensoriais, com foco no desenvolvimento global de

habilidades consideradas importantes para o cotidiano e vivência do indivíduo, bem como

para a sua relação interpessoal e acadêmica. Antes de iniciar esse tipo de tratamento com

abordagem diferenciada/especializada, o serviço de saúde conveniado (OCS/PSA) deverá

realizar justificativa pelo início dele e também autorização prévia do corpo clínico de saúde

do posto médico.

1.5.1.2. Sempre que um tratamento psicoterápico durar mais que 3 meses contínuos, deverá ser

feita uma justificativa pelo prestador de serviço do grau de evolução desde o início da

necessidade, grau de evolução dos últimos 3 meses, expectativa/previsão de melhora para

os próximos 3 meses e/ou alta do tratamento. Ainda assim será necessário avaliação e

autorização do serviço de psicologia militar (do posto médico) a cada 3 meses de

tratamento.

1.5.2. Reabilitação em Fisioterapia:

1.5.2.1. Conforme Resolução nº 482 de 01 de abril de 2017 – CREFITO – 4º

edição do Referencial

nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos Nacional Coeficiente de Honorários

Fisioterapêuticos (CHF) = R$ 0,33 (trinta e três centavos) com banda redutora de 35%

1.5.2.2. No capítulo I desse RNPF, em relação a consulta de fisioterapia, as diretrizes de utilização

da ANS preveem a cobertura obrigatória de duas (2) consultas de fisioterapia, por ano de

contrato, para cada novo CID apresentado pelo paciente e consequente necessidade de

construção de novo diagnóstico fisioterapêutico. A consulta fisioterapêutica devera ser

realizada antes do planejamento do atendimento, para a construção do diagnóstico

fisioterapêutico. Sendo vedado utilizar-se do primeiro atendimento como consulta

fisioterapêutica.

ESPECIALIDADE Avaliação Sessão

Fonoaudiologia R$ 50,00 R$ 50,00

Nutrição R$ 50,00 R$ 50,00

Psicologia R$ 57,00 R$ 57,00

Psicologia* (Psicoterapia interdisciplinar,

transtornos do neurodesenvolvimento e de

aprendizagem)

R$ 135,00 R$ 135,00

Terapia ocupacional R$ 50,00 R$ 50,00

ITEM PROCEDIMENTO VALOR R$

1 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR (Motora/Respiratória) R$ 68,30

2 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO HOSPITALAR (Motora/Respiratória) R$ 38,00/ R$ 28,00

3 ACUPUNTURA (POR SESSÃO) R$ 35,00

4 FISIOTERAPIA AQUÁTICA (HIDROTERAPIA) R$ 29,00

Sendo assim, o coeficiente de honorários fisioterapêuticos (chf) só será utilizado nos procedimentos

não descritos acima.

1.6. AS DIÁRIAS, TAXAS E SERVIÇOS HOSPITALARES: serão apreçados e remunerados

conforme capítulo específico deste anexo, sendo seus valores estabelecidos a partir de MAPA

COMPARATIVO DE VALORES DE DIÁRIAS, TAXAS E SERVIÇOS HOSPITALARES

1.6.1. A Diária Hospitalar inclui assistência enfermagem, serviço de camareira, copeira, serviços gerais,

alojamento e alimentação do paciente e será paga conforme os valores constantes em capítulo

específico deste anexo;

1.6.2. A diária da UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) será paga conforme os valores

constantes em capítulo específico deste anexo, incluindo a utilização de aparelhagens, equipe

técnica e exames de monitorização;

1.6.3. Os serviços de médicos plantonistas serão remunerados conforme valores constantes na CBHPM

2012 por paciente por 12 (doze) horas;

1.6.3.1. Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem

auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa (intracath), conforme descrito na

Tabela CBHPM.

1.6.4. Excluir-se-á do valor da diária da UTI, os exames complementares, curativos especiais, gases,

materiais, medicações, máquina de hemodiálise, intercorrências cirúrgicas e honorários médicos.

1.7. PARA O APREÇAMENTO E REMUNERAÇÃO DE MEDICAMENTOS E DOS

MATERIAIS MÉDICO-HOSPITALARES

1.7.1. Medicamentos:

1.7.1.1. Valores acordados no parâmetro constante da coluna “preço de fábrica – PF” da Lista de

Preços de Medicamentos para compras públicas, emitida por parte da CMED/ANVISA.

1.7.1.1.1. Afasta-se a presente regra de preço caso, no momento da aferição das faturas (glosa),

seja constatado valor superior ao praticado no mercado, por força do Acórdão nº

3.016/2012-Plenário/TCU.

1.7.1.1.1.1. Na hipótese do item anterior será adotada a regra de preço para “medicamentos

de preço livre”.

1.7.1.2. Para o apreçamento e a remuneração de medicamentos não constantes nas tabelas de

referência apresentadas (medicamentos de preço livre), o CREDENCIADO deverá

comprovar o custo do mesmo, por meio da apresentação de nota fiscal, com data

atualizada e preços praticados no mercado distribuidor, admitindo-se o acréscimo de 10%

de taxa de comercialização.

1.7.1.3. Os medicamentos utilizados serão prioritariamente os Genéricos (Lei nº 9.787, de 10 de

Fev de 99). Medicamentos de referência, quando utilizados, deverão ser devidamente

justificados pelo profissional solicitante.

5 PILATES R$ 29,00

6 OSTEOPATIA R$ 100,00

7 QUIROPRAXIA R$ 100,00

8 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (VESTIBULAR) R$ 45,00

9 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS ALTERAÇÕES

LOCOMOTORAS – EXERCÍCIOS OCULOMOTORES (POR SESSÃO)

R$ 79,00

10 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL R$ 35,00

11 AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO): R$ 59,00

12 EQUOTERAPIA R$ 88,00

13 REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL ESPECIALIZADA R$ 130,00

1.7.1.4. Os medicamentos para uso ambulatorial não têm cobertura.

1.7.2. Materiais médico-hospitalares:

1.7.2.1. Para o apreçamento e remuneração de materiais, utilizar-se-á como referência a tabela

SIMPRO, com deflator de 25%.

1.7.3. Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Cirúrgicos (OPMEC):

1.7.3.1. Serão adquiridos, em regra, diretamente pelo Cmdo 11ª Bda Inf L, por meio de regular

processo licitatório, junto ao fornecedor vencedor do certame.

1.7.3.2. Quando o material não estiver em processo licitatório e este não puder ser realizado sem

prejuízo à saúde do beneficiário do FUSEx, PASS, Fator de Custo ou Ex-Cmb, as OPMEC

poderão ser adquiridas por intermédio do CREDENCIADO e incluídos na conta hospitalar,

mediante autorização da Seção FuSEx do PM da Guarnição de Campinas e precedida

de pesquisa de preços, que deverá conter, no mínimo, 03 (três) orçamentos ou, quando não

for possível obtê-los, comunicados de não disponibilidade de material, sendo remunerados

no menor preço, mediante apresentação de nota fiscal que comprove o real e justo custo do

material, admitindo-se taxa de comercialização de até 10% (dez por cento).

1.7.3.3. Nos casos de urgência ou emergência, e tendo o CREDENCIADO disponibilidade, poderá

fornecer diretamente as Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Cirúrgicos (OPMEC),

mediante autorização da Seção FuSEx do Cmdo 11ª Bda Inf L, sendo que para o

apreçamento e a remuneração dos mesmos utilizar-se-á pesquisa de preços, que deverá

conter, no mínimo, 03 (três) orçamentos ou, quando não for possível obtê-los, comunicados

de não disponibilidade de material, sendo remunerados no menor preço, mediante

apresentação de nota fiscal que comprove o real e justo custo do material, admitindo-se

taxa de comercialização de até 10% (dez por cento).

1.7.3.4. O valor da taxa de comercialização inclui o armazenamento e esterilização do material

(OPMEC).

1.7.4. Dietas Especiais e outros produtos nutricionais industrializados:

1.7.4.1. As DIETAS ESPECIAIS serão adquiridas, em regra, diretamente pelo Posto Médico da

Guarnição de Campinas, por meio de regular processo licitatório, junto ao fornecedor

vencedor do certame.

1.7.4.2. Quando as dietas não estiverem em processo licitatório e este não puder ser realizado sem

prejuízo à saúde do beneficiário do FuSEx, PASS, Fator de Custo ou Ex-Cmb, ou nos

casos de urgência ou emergência, e tendo o CREDENCIADO disponibilidade, poderá

fornecer diretamente as dietas especiais, mediante autorização da Seção

FuSEx/Auditoria do Posto Médico da Guarnição de Campinas, sendo que para o

apreçamento e a remuneração dos mesmos utilizar-se-á como referência a Tabela

Brasíndice com deflator de 25%, na ausência do intem na tabela Brasíncide, será ultilizada

a tabela SIMPRO, tendo como teto máximo o “Preço Fabricante 18% (PF 18%)”, sem

margem de comercialização e com deflator de 10% (dez por cento); ou ainda, o real e

justo custo do material referente à data de utilização, mediante comprovação por meio da

apresentação de nota fiscal e compatibilidade com os preços praticados no mercado

distribuidor, admitindo-se, neste último caso, o acréscimo de até 10% de taxa de

comercialização.

1.7.4.3. Para as dietas comuns observar-se-á capítulo específico deste anexo mais abaixo.

1.7.5. Gases medicinais: valores constantes em capítulo específico deste anexo.

1.7.6. Sangue e Hemocomponentes: o CREDENCIADO providenciará a documentação necessária

para solicitação junto ao Hemocentro da cidade de Campinas, observando o que prescreve a

Portaria nº 1.737, de 19 de agosto de 2004, do Ministério da Saúde.

1.7.6.1. O CREDENCIADO fará constar da conta hospitalar, por ocasião da apresentação das

faturas, os valores correspondentes aos custos operacionais referentes aos testes de

compatibilidade, conforme Tabela de Referência constante da Portaria n° 1.469 de 10 de

julho de 2006.

1.8. O valor e a definição das “diárias, das taxas, dos materiais”, “assistência domiciliar à saúde” e dos

“pacotes de serviços” constam em capítulo específico deste anexo.

1.9. A qualquer momento, desde que acordado pelas partes, poderão ser estabelecidos novos pacotes de

prestação de serviços, com a condição de que os valores individuais dos itens inclusos em cada

pacote correspondam aos valores estabelecidos neste Edital e seus anexos.

1.10. Caso seja estabelecido um novo pacote, este deverá ser estendido aos demais credenciados.

1.11. Serviços de Atendimento Pré-Hospitalar e Inter-Hospitalar Móvel.

1.11.1. TIPO A – Ambulância de Transporte: R$350,00 (trezentos e cinquenta Reais) para remoção no

município de Campinas-SP e R$5,60 (cinco reais e sessenta centavos)/km para remoções

intermunicipais;

1.11.2. TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: R$350,00 (trezentos e cinquenta Reais) para remoção

no município de Campinas-SP e R$5,60 (cinco reais e sessenta centavos)/km para remoções

intermunicipais;

1.11.3. TIPO C – Ambulância de Resgate: R$1.000,00(mil Reais) para remoção no município de

Campinas-SP e R$10,90 (dez reais e noventa centavos)/km para remoções intermunicipais;

1.11.4. TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: R$1.700,00(mil e setecentos Reais) para remoção

no município de Campinas-SP e R$10,90 (dez reais e noventa centavos)/km para remoções

intermunicipais.

1.12. Home care: valores conforme capítulo específico deste anexo.

1.13. No caso específico da(s) Clínica(s) Odontológica(s) e cirurgiões-dentistas serão adotados os

valores constantes na Tabela VRPO do Sindicato dos Odontologistas do Estado de São Paulo

(SOESP), com banda de redução no percentual de 20%.

1.13.1 Os serviços de Laserterapia em odontologia serão apreçados por sessão, a preço fixo:

PROCEDIMENTO VALOR R$

LASERTERAPIA EM ODONTOLOGIA (POR SESSÃO) 125,00

* Tratamento na prevenção e tratamento da mucosite oral (oncológicos)

CAPÍTULO I - LISTA REFERENCIAL PARA DIÁRIAS, TAXAS, MATERIAIS, DIETAS E

INSTRUÇÕES GERAIS DO FUSEX.

SERVIÇOS HOSPITALARES Valor (R$)

DIARIAS

Apto Standard 410,16

Unidade de atendimento coronariano 934,00

Enfermaria 280,00

Hospital dia 215,00

Obs PS acima 06 h 20,00/hora

Obs PS até 06 h 70,00

UTI Adulto 934,00

UTI Neonatal 934,00

UTI Pediátrico 934,00

TX SALA

Porte 0 - pequena cirurgia 300,00

Porte 1 - pequena cirurgia 376,00

Porte 2 - média cirurgia 461,00

Porte 3 - média cirurgia. 597,00

Porte 4 - grande cirurgia 667,00

Porte 5 - grande cirurgia 794,00

Porte 6 – especial 861,67

Porte 7 e 8 – especial 1.070,45

Sl de recuperação pós-anestésico 65,98

6

Sl de endoscopia/ uro/ resp./colono Incluso no Pacote

Sl de Gesso 80,00

Sl de Radiologia e Ex. Contrast. Incluso no Exame

Sl de Quimioterapia sessão 125,00

TX INSTRUMENTAL

Porte 0 - pequena cirurgia Incluso na taxa de sala

Porte 1 - pequena cirurgia Incluso na taxa de sala

Porte 2 - média cirurgia Incluso na taxa de sala

Porte 3 - média cirurgia Incluso na taxa de sala

Porte 4 - grande cirurgia Incluso na taxa de sala

Porte 5 - grande cirurgia Incluso na taxa de sala

Porte 6 – especial Incluso na taxa de sala

Porte 7 e 8 – especial Incluso na taxa de sala

GASES

Ar comprimido 10,00

Gás Carbônico 32,00

Oxido nitroso / Protóxido Azoto 42,00

Oxigênio hora 24,65

TX SERV. ADMINISTRATIVOS

Necrotério Incluso na diária

Registro de atendimento ambulatorial pediátrico e adulto Incluso na diária

Registro de atendimento externo Incluso na diária

Registro de internação Incluso na diária

REFEIÇÃO

Acompanhantes de menores de 18 anos ou maiores de 60 anos 15,32 (almoço e jantar)

TX SERVIÇOS ESPECIAIS

Cirurgia estereotáxica 328,29

Curativo grande - Unidade 47,60

Curativo médio – Unidade 40,25

Curativo pequeno - Unidade 33,44

Curativo especial – Unidade 77,19

Diálise Peritoneal - Sessão fora da sala específica 176,88

Hemodiálise - Sessão fora da sala específica 137,68

Retirada de ponto Incluso na taxa de PS

Retinografia 10,00

Retirada de gesso Incluso na taxa de PS

Nebulização - Sessão inclui O2. 22,50

Taxa de isolamento 420,00

TX EQUIPAMENTOS

Aparelho de anestesia 60,00 Fora do CC. INCLUSO CC

Aparelho fototerapia 5,00

Aparelho de Crio diatermia oftálmica (uso) Incluso no pacote oftalmológico

Aspirador de secreção (Apto e Enfermaria) Incluso na diária

Balão Intra-Aórtico monitorização – 1ª hora 58,00

Balão Intra-Aórtico monitorização – hora subsequente 20,00

Berço aquecido 24 h fora UTI (dia) Incluso na diária

Bisturi Elétrico bi Incluso no CC

7

Bisturi Elétrico mono Incluso no Porte

Bomba de infusão Incluso nas diárias

Bomba de circulação extracorpórea 328,29

Broncoscópio - ap. cirúrgico 67,00

Campimetria computadorizada 37,00

Caneta p/ Dermo Abrasão 15,00

Capnógrafo 50,00

Cardi tacógrafo 50,00

Colonoscópio ap. cirúrgico/diagnóstico Incluso no pacote Colonoscopia

Craniótomo 123,79

Desfibrilador Incluso na diária

Diatermia (uso) 85,00

Eletrocardiógrafo 70,00

Eletroconvulsoterapia 120,00

Eletroencefalografia 122,00

Endoscopia apar. Urológica cirúrgico/diagnóstico Incluso no pacote

Endoscopia digestiva ap. Cirúrgico/diagnóstico Incluso no pacote

Endoscopia respiratória cirúrgica Incluso no pacote

Equipamento de Hemodinâmica Incluso no pacote

Equipamento urodinâmica 122,72

Faco-emulsificação 120,00

Fotocoagulação com lazer 122,00

Incubadora 24 h fora UTI 64,92

Intensificador imagem - grandes cirurgias 242,00

Intensificador imagem - médias cirurgias 242,00

Laparoscopia ap. – Cirúrgico /Diagnóstico 267,91

Marca passo temporário 16,07

Microscópio cirúrgico 194,00

Microscópio oftalmológico 194,00

Monitor de gases halogenados Incluso na emergência/UTI

Monitor de PA craniana Incluso na emergência/UTI

Monitor ECG Incluso na emergência/UTI

Oxímetro pulso (fora do CTI e BC) Incluso na diária

Pistola p/ biópsia de próstata e renal 120,00

PNI (fora do CTI e BC) 80,00

Pressão invasiva Incluso na diária UTI

Radiofrequência (arritmia) 450,00

Respirador de volume – 1ª hora Incluso na diária

Respirador de volume – hora subsequente Incluso na diária

Respirador de pressão – 1ª hora Incluso na diária

Respirador de pressão – hora subsequente Incluso na diária

Retossigmoidoscopia ap. Cirúrgico /diagnóstico Incluso no pacote/porte

Toracoscopia ap. Cirúrgico /diagnóstico Incluso no porte

Vídeo-Artroscópio ap. cirúrgico Incluso no porte

Videoscópio cirúrgico /diagnóstico Incluso no porte

Vitreógrafo 80,00

BIPAP 42,00

8

OUTROS ITENS

Filme m² 27,59

Remoção – Bandeirada 23,00

Remoção – km rodado 2,30

VEEG 24h 2.060,00

VEEG 48h 3.620,00

VEEG 72h 5.080,00

VEEG 96h 6.340,00

INSTRUÇÕES GERAIS

1. Diárias de Apartamento Standard, Enfermaria, Hospital-Dia, Pronto-Socorro e Berçário

1.1. No valor das diárias deverão estar incluídos:

1.1.1. Leito próprio (cama), alojamento conjunto em caso de maternidade.

1.1.2. Troca de roupa de cama e banho de paciente e de acompanhante, quando em apartamento, serviço de camareira, copeira e serviços gerais.

1.1.3. Cuidados e materiais de uso na desinfecção ambiental.

1.1.4. Dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (enterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia ou ileostomia).

1.1.5. Cuidados de enfermagem: administração de medicamentos por todas as vias; preparo, instalação e manutenção de venóclise e aparelhos; controle de sinais vitais; controle de diurese; sondagens; mudança de decúbito; locomoção interna do paciente; preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, tricotomia, etc.); cuidados e higiene pessoal do paciente; preparo do corpo em caso de óbito;

1.1.6. Materiais; fraldas, absorventes, entre outros itens especificados como inclusos nas diárias, conforme capitulo II.

1.1.7. Ricional no momento da alta; Transporte de equipamentos (Raios-X, eletrocardiógrafo, ultrassom, etc.).

1.1.8. Aspirador de secreções.

1.1.9. Taxa de vigilância epidemiológica.

1.1.10. Atendimento pelo médico plantonista nas intercorrências clínicas.

1.1.11. Equipamentos de proteção individual (EPI).

1.1.12. Fototerapia até 24 horas, em caso de berçário.

1.1.13. Alimentação após 6 horas, em caso de paciente em pronto-socorro.

2. Diárias Especiais de Unidade de Terapia Intensiva / Unidade Coronariana


2.1.1. Todos os itens que compõem as diárias normais constantes do item 1, exceto a acomodação de acompanhante.

9

2.1.2. Monitor cardíaco contínuo, oximetria, pressão não invasiva (PNI), taxa de eletrocardiograma, bomba de infusão e nebulização.

2.1.3. Desfibrilador.

2.1.4. Não está incluído: materiais e medicações, sangue e derivados, curativos especiais, oxigenioterapia, intercorrências cirúrgicas, leito especial (isolamento).

3. Diárias Especiais de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica / Neonatal


3.1.1. Todos os itens que compõem as diárias normais constantes do item 2, incluindo a acomodação de acompanhante.

3.1.2. Berço aquecido/Incubadora, HOOD, CPAP e fototerapia até 24 horas.

4. Diárias Especiais de Berçário de Alto Risco


4.1.1. Todos os itens que compõem as diárias normais constantes do item 1, incluindo a acomodação de acompanhante.

4.1.2. Berço aquecido/Incubadora, HOOD, CPAP, Oxímetro de pulso e fototerapia até 24 horas.

5. Taxas de Sala em Centro Cirúrgico / Obstétrico

5.1. Baseado no porte anestésico dos procedimentos constantes da Lista Referencial de Honorários Médicos negociada. No valor das taxas deverão estar incluídos:

5.1.1. Sala Cirúrgica - portes 0 a 7 da Lista Referencial de Honorários Médicos: local; mesa

operatória; rouparia de sala, da enfermagem e médico; serviço enfermagem do procedimento; assepsia e antissepsia da equipe, paciente e ambiente; paramentação de toda a equipe,

esterilização do material, monitor de multiparâmetros (ECG contínuo, PNI, monitor de pressão invasiva e Oxímetro de pulso), carrinho de anestesia, exceto em caso de anestesia geral, raqui

ou peridural, Iluminação (foco); controle dos sinais vitais, locomoção do paciente e aspirador de

secreções.

5.1.2. Taxa de curativo, exceto curativo especial.

5.1.3. Taxa de vigilância epidemiológica.

5.1.4. Aspirador de secreções e berço aquecido.

5.1.5. EPI

6. Taxas de sala de Recuperação pós-anestésica

6.1. Só cabe a cobrança para pacientes que foram submetidos à anestesia geral, raqui anestesia ou anestesia

peridural. Deverá conter horário de admissão e alta da mesma.

6.2. Deverá incluir:

6.2.1. Local; leito; rouparia da sala, da enfermagem e médico. Só cabe a cobrança para pacientes que foram submetidos à anestesia geral, raquianestesia ou anestesia peridural.

6.2.2. Oxímetro de pulso, monitor cardíaco, aspirador de secreções, serviço de enfermagem, uso de materiais para desinfecção do ambiente, paramentação de toda a equipe e EPI.

10

7. Taxa de Hemodinâmica:

7.1. Será de acordo com o porte anestésico do procedimento da Lista Referencial de Honorários Médicos negociada.

7.2. Quando realizados simultaneamente mais de um ato cirúrgico, deverá ser cobrada 100% da taxa de

sala de maior porte e 50% da taxa de sala do segundo procedimento. A taxa de instrumental só cabe à cobrança do de maior porte.

7.3. Serviços de enfermagem, uso de materiais de desinfecção do ambiente e uso de cosméticos,

paramentação de toda a equipe, monitoração cardíaca, curativos pequeno e médio, PNI, bomba de infusão, oximetria, TX de assepsia, TX de vigilância epidemiológica, desfibrilador e EPIs.

7.4. Taxa de sala e taxa de instrumental.

8. Taxas de Sala Fora do Centro Cirúrgico

8.1. Baseado no porte anestésico do procedimento constante do Referencial de Honorários Médicos negociado, pequenas cirurgias, procedimentos em ambulatório, endoscopia ou pronto socorro.

8.2. No valor das taxas deverão estar incluídos:

8.2.1. Sala Padrão: local; rouparia de sala, da enfermagem e médicos; serviços de enfermagem do procedimento; mesa principal e auxiliares; focos; preparo do paciente (sondagens) antissepsia da sala e instrumental.

8.2.2. Sala de Observação em Pronto Socorro: local; rouparia de sala, da enfermagem e médicos; serviço de enfermagem.

8.2.3. Sala de Radiologia - Exames Contrastados: todos os itens constantes da letra a) do item 5.

8.2.4. Sala de Vídeoendoscopia e Colonoscopia: todos os itens constantes da letra a) do item 5, acrescido de foto e filme. A taxa de uso do equipamento de videoendoscópico e a taxa de sala serão cobradas à parte. Não cabe a cobrança de taxa de instrumental para os procedimentos endoscópicos.

8.2.5. Sala de Hemodinâmica - Todos os itens constantes da letra a) do item 5. A taxa de uso do equipamento de hemodinâmica deverá ser cobrada à parte.

9. Taxas de Sala de Gesso

9.1. Será paga somente em caso de instalação de gesso.

9.2. Inclui o uso de equipamentos, higienização da sala, serviços de enfermagem, curativos pequeno e

médio.

9.3. Não será pago taxa para retirada de aparelho gessado.

10. Taxa de Sala de Quimioterapia:

10.1. Somente em caso de pacientes em tratamento ambulatorial. Deverá incluir:

10.1.1. Sala de preparo do quimioterápico, quimioterapia sessão, serviços de enfermagem, uso de materiais de desinfecção do ambiente e de cosméticos, paramentação de toda a equipe, curativos pequenos e médios e EPIs.

10.1.2. Não cabe a cobrança de taxa de sala para administração via subcutânea e/ou via oral.

11. Notas complementares

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11.1. As taxas de assepsia e vigilância epidemiológica não serão cobertas.

11.2. Videoeletroencefalograma – Pacote incluindo Honorários Médicos / Mat / Med / D / T, com autorização prévia e somente para tratamento específico da epilepsia, nos seguintes valores:

11.2.1. VEEG 24h – R$2.060,00;

11.2.2. VEEG 48h – R$3.620,00;

11.2.3. VEEG 72h – R$5.080,00; e

11.2.4. VEEG 96h – R$6.340,00.

11.3. Referencial para cobrança de medicamentos:

11.3.1. Atrovent e Berotec: será cobrado em ml, considerando 20 gt (vinte gotas) = 01 ml (um mililitro).

11.3.2. Xylocaína líquida: será cobrada por ml.

11.3.3. Xylocaína gel: será cobrada em gramas, sendo a sondagem vesical feminina = 10 gr (dez gramas) e a sondagem vesical masculina = 20 gr (vinte gramas).

11.3.4. Cepacol: será cobrado 10 ml (dez mililitros) /dia.

11.3.5. Dersani: será cobrado 20 ml (vinte mililitros) /dia.

11.4. Os gases serão pagos conforme tempo de utilização permitindo o fracionamento de no mínimo 15 (quinze) minutos.

11.5. Honorário de fisioterapia será pago um por dia 24h (vinte e quatro horas) em apartamento e CTI. (Caso seja necessário em CTI mais fisioterapias será necessário avaliação e autorização da auditoria médica.

11.6. Placa de eletrocautério descartável será pago somente quando seu uso for indicado, sendo necessário descrição em folha de sala e embalagem anexada no prontuário.

11.7. Equipo de bomba de infusão (BI) não será pago para manter veia e nos casos de soroterapia, salvo quando for em criança ou adulto com restrição hídrica.

11.8. As trocas de materiais serão pagas conforme estabelecido nas Instruções Gerais desta Lista Referencial.

11.9. Exames complementares de alto custo, que não forem de urgência, terão que ter autorização prévia do SAMMED/FuSEx da Guarnição de Campinas.

11.10. Será paga o valor de uma visita diária ao médico desde que conste no prontuário a evolução com assinatura do respectivo médico assistente.

11.11. Não será pago coleta de exames pelo hospital ou terceiros.

11.12. As taxas de cirurgias ambulatoriais serão pagas conforme procedimento realizado.

11.13. Taxa de fototerapia, incubadora, berço aquecido deverá constar na prescrição médica e relatório de enfermagem a sua utilização.

11.14. Os exames de diagnóstico deverão constar requisição do médico solicitante e o envio de resultado devidamente assinados e carimbados. Na ausência deste, a instituição terá 48hs para apresentá-lo sob a pena de não poder mais utilizar o recurso de glosa.

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11.15. Os materiais de punção deverão ser justificados quando utilizado em quantidade superior ao indicado.

11.16. Os horários de admissão e da alta do paciente deverão estar registrados. Na falta deste implicará o não pagamento da taxa de registro.

11.17. A taxa de aerosolterapia está incluída no uso de gases.

11.18. No aparelho de anestesia (uso) está incluído o uso do monitor de oximetria de pulso e monitor de capnografia, não sendo pago para anestesia local ou sedação simples.

11.19. As luvas de procedimento estão inclusas nas diárias e taxas.

11.20. As torneirinhas serão pagas somente em caso de infusão contínua e múltiplas medicações. Em bloco cirúrgico não serão cobertas quando estiverem cobrando juntamente com equipo com injetor lateral.

11.21. Hemoterapia deverá ser mediante prescrição médica, comprovante de entrega (cartão da bolsa) anexado e checagem em prontuário.

11.22. A visita do nutrólogo deverá ser pago 01 (uma) a cada 03 (três) dias devidamente registrada em prontuário, somente para o paciente que estiver em dieta enteral e parenteral e após autorização de auditoria.

11.23. Os curativos especiais serão pagos até o valor de R$50,00 com a devida prescrição médica ou do serviço de comissão de curativos, os valores acima do preço acima citado só serão permitidos mediante avaliação e autorização do serviço de auditoria.

11.24. A Aquisição de órteses, próteses e materiais especiais cirúrgicos (reutilizados), cujo valor for superior a R$ 200,00 (duzentos reais), será paga de acordo com os parâmetros constantes no Capítulo III desta Lista Referencial, mediante autorização prévia da CONTRATANTE, após apresentação, pela CONTRATADA, de três orçamentos (propostas) de empresas que possuam registro junto à ANVISA, anexando relatório onde conste o CID-10 e todos os demais parâmetros para autorização da compra do material solicitado. Será utilizada como referência para medicamentos a tabela BRASÍNDICE, considerando todas as alterações estabelecidas pela ANVISA.

11.25. Sonda vesical de demora somente com prescrição médica e checagem da enfermagem, em caso de troca terá que ser justificativa.

11.26. Quando realizado simultaneamente mais de um ato cirúrgico, deverá ser cobrado 100% da taxa de sala de maior valor e 50% (cinquenta por cento) da taxa de sala do segundo procedimento. A taxa de instrumental será paga somente a de maior porte.

11.27. Não haverá taxa de registro para a realização de exames e para a realização de procedimentos em pacientes crônicos, tais como: curativos, troca de sonda, etc.

11.28. Os materiais, contrastes radiológicos e as dietas serão pagos conforme Tabela Referencial do FuSEx. Quando algum item não constar dessa tabela, o prestador de serviço deverá apresentar 03 (três)

orçamentos com valores praticados no mercado, sendo à margem de comercialização de 25% (vinte e cinco por cento). Em relação à marca, será adotada a de menor valor, exceto em casos específicos,

que terá que ter justificativa médica e embalagem do produto, juntamente com a Nota Fiscal, anexadas em prontuário, sendo obrigatória autorização prévia do FuSEx.

11.29. A troca de cateter de swan-ganz será pago 01 (uma) por internação. Sua troca deverá ser justificada pelo médico e embalagem do produto no prontuário.

11.30. Curativo de recém-nato (coto umbilical) está incluso na diária.

11.31. Curativos pós-cirúrgicos (feitos dentro do centro cirúrgico) está incluso na diária.

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11.32. Materiais descartáveis não cobertos pelo FuSEx estão descritos no Capítulo II desta Lista

Referencial.

CAPÍTULO II - MATERIAIS DESCARTÁVEIS JÁ INCLUSOS NAS DIÁRIAS E TAXAS

1) Absorvente Higiênico 2) Aconchego 3) Água oxigenada 4) Algodão 5) Aquecedor e manta térmica 6) Bacia plástica 7) Band-Aid 8) Bandeja para raquianestesia 9) Blusas descartáveis 10) Bolsa de água quente 11) Bom ar 12) Bomba para ordenha 13) Borracha de silicone 14) Borracha para aspirador 15) Cabo bipolar 16) Cadeira de apoio para banho 17) Calçados ortopédicos 18) Camisa para microcâmera 19) Campo cirúrgico (operatório) descartável 20) Caneta para bisturi descartável 21) Cânula de Guedel 22) Capa para microscópio 23) Chuca/chupeta 24) Cidex 25) Cinta lombar 26) Clorohex 27) Cobre corpo – incluso na taxa de necrotério 28) Colete lombar

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29) Combi-red (tampa para soro) 30) Compressa cirúrgica 31) Conecção para aspiração, bomba e pressão 32) Conector 33) Copo descartável 34) Cotonete – pagar apenas para oftalmologia 35) Cotonóide – pagar apenas para neurologia 36) Creme dental

37) Dermoidini, Gehm-Hand, Esterilderm, Álcool Iodado

38) Despesa de frigobar 39) Dispositivo anti-trombolítico 40) Escova de degermação 41) Escova de dente 42) Espéculo descartável 43) Esponja para banho 44) Estabilizador de tornozelo 45) Éter benzina e tintura de iodo 46) Faixa elástica pós-operatória 47) Filme endoscópio 48) Filtro respirador 49) Fiso-Hex, povidine 50) Fitas de vídeo 51) Fixador de tubo traqueal 52) Fixador externo 53) Formol 54) Frascos para exame 55) Gaze radiopaca 56) Gel para biométrica 57) Gerador de tecnécio 58) Germipol

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59) Gesso sintético

60) Gorro, máscaras, porpés, aventais, capotes e calças

61) Imobilizador 62) Lâmina para tricotomia 63) Látex extensor de O2 64) Lençol descartável 65) Luva para aparelho de laparoscopia 66) Manta 67) Manteiga de cacau 68) Máscara laríngea 69) Material de banho do RN 70) Meia elástica 71) Meia, cinta atadura e calça elástica 72) Mercúrio de prata 73) Micro por espaçador 74) Muletas 75) Pasta gel 76) Pijama descartável 77) Plug adaptador macho 78) Sabonete 79) Sandália para gesso 80) Sandálias para gesso e palmilha para calcâneo 81) Sensor infantil neonatal 82) Sensor para Oxímetro 83) Tapoin 84) Termômetro 85) Tipóias 86) Toalha descartável 87) Redutor Trocáter 88) Esparadrapo

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89) Micropore 90) Tampa cone Luer

CAPÍTULO III - DETERMINAÇÕES SOBRE ÓRTESES, PRÓTESES, MATERIAIS ESPECIAIS DESCARTÁVEIS E REUTILIZÁVEIS.

1. ÁGUA DESTILADA PARA RESPIRADORES: Será pago 01 (um) frasco de 500 ml por dia, para vidro de umidificador 250 ml e em caso de micronebulização ou 01 (uma) ampola por sessão.

2. AGULHA BROCKENBROUGH – PUNÇÃO TRANSEPTAL: Será pago com deflator de 25%.

3. AGULHA DE PUNÇÃO ANESTÉSICA: Será pago 01 por anestesia, a embalagem deverá ser anexada

em prontuário. 4. AGULHA DE VERESS: Será pago com deflator de 25%. 5. ALÇA DE POLIPECTOMIA: Será pago com deflator de 25%. 6. ALÇA RESSECÇÃO – HISTEROSCOPIA e RTU: Será pago com deflator de 25%. 7. AORTIC PUNCH: Será pago valor integral.

8. ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: pagar 01sonda, 01par de luvas de plástico e 01 Soro Fisiológico ou Água

Bidestilada de 10 ml por aspiração, até 06 por dia.

9. ATADURA DE CREPON: Será pago somente quando houver indicação, não será coberto em caso de

contenção no leito. 10. BALÃO HIDROSTÁTICO: Será pago com deflator de 25%. 11. BALÃO INTRA AORTICO (ARROW): Será pago valor integral. 12. BALÃO PNEUMÁTICO: Será pago com deflator de 25%.

13. BOLSA COLETORA DE URINA SISTEMA FECHADO: será pago mediante a prescrição de

sondagem vesical de demora, sua troca terá que ter justificativa.

14. BOLSA DE COLOSTOMIA CARAYA: Será pago uma a cada 7 dias, e em caso justificado pelo

enfermeiro. 15. BOLSA DE COLOSTOMIA PLÁSTICO: três por dia. 16. BOLSA DESCARTÁVEL ENTERAL / PARENTERAL – pagar integral. 17. BOTTON PARA GASTROSTOMIA: Será pago valor integral.

18. BOTAS PNEUMÁTICAS (PERNEIRAS): Será pago uso por hora conforme tabela equipamentos ou a

unidade com embalagens anexadas em conta e equipamento entregue ao paciente. 19. BULL DOG: Não será pago. 20. CABO CONEXÃO – CONECTOR 603 (EEF): Será pago com deflator de 25%. 21. CABO CONEXÃO – CONESÃO 603: Será pago com deflator de 25%.

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22. CAL SODADA: incluso.

23. CANETA DE CHARLES OU CÂNULA DE ASPIRAÇÃO (BRUSCH): Será pago com deflator de

25%. 24. CÂNULA DE COLANGIOGRAFIA: Será pago com deflator de 25%.

25. CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA: Será pago uma por traqueostomia, troca somente em caso de

obstrução ou se o balão furar, a descrição deverá estar registrada em prontuário. A embalagem deverá ser anexada.

26. CÂNULA ENDOTRAQUEAL: Será pago uma por entubação – troca uma vez por semana, se

necessário e mediante prescrição. 27. CÂNULA PARA ARTROSCOPIA: Será pago com deflator de 25%. 28. CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CONSTANTE: Será pago valor integral. 29. CATÉTER ABLAÇÃO: Será pago com deflator de 25%. 30. CATETER ACS RX ROCKET: Será pago com deflator de 25%. 31. CATETER BALÃO (BOSTON/EPTCA): Será pago com deflator de 25%. 32. CATETER CEREBRAL LR (EPTCA): Será pago com deflator de 25%.

33. CATETER CESTA UROLÓGICA PARA EXTRAÇÃO DE CÁLCULOS (BASKET): Será pago com

deflator de 25%. 34. CATETER COBRA – ARTERIOGRAFIA (EPTCA): Será pago com deflator de 25%.

35. CATETER DE ACESSO CENTRAL: deverá constar na prescrição e evolução médica, sua embalagem

deverá estar anexada em prontuário. Sua troca será coberta em caso de hiperemia do local ou sinais de infecção sistêmica associada a punção. A embalagem deverá ser anexada.

36. CATETER DE FOGART: Será pago valor integral. 37. CATETER DE OXIGÊNIO: Será pago um por internação. 38. CATETER DE PH METRIA: Será pago um por internação. 39. CATETER DECAPOIAR (ST JUDES): Será pago com deflator de 25%. 40. CATETER DIAG. ALTA / BAIXA PRESSÃO: Será pago com deflator de 25%. 41. CATETER DIAG. MAMÁRIA CATIPTCA: Será pago com deflator de 25%. 42. CATETER DIAG. VERTEBRAL (EPTCA): Será pago com deflator de 25%. 43. CATETER DIAGNÓSTICO PASS: Será pago com deflator de 25%. 44. CATETER DUODECAPOIAR: Será pago com deflator de 25%.

45. CATETER FLOW DPACK – cateter balão que permite o fluxo passar dentro dele – (BOSTON): Será

pago com deflator de 25%. 46. CATETER FOGARTY (MINAS BIOMEDICAL) - Será pago valor integral. 47. CATETER GENSINI: Será pago com deflator de 25%.

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48. CATETER GUIA ANGIOGRÁFICO (EPTCA): Será pago com deflator de 25%. 49. CATETER GUIA JR, JF, JL (BOSTON): Será pago com deflator de 25%. 50. CATETER GUIA STERTZER: Será pago com deflator de 25%. 51. CATETER GUIA UBRIT: Será pago com deflator de 25%. 52. CATETER GUIA VIA FEMURAL / BRAQUIAL: Será pago com deflator de 25%. 53. CATETER HEAD HANTER: Será pago com deflator de 25%.

54. CATETER HEPARINIZADO OU SALINIZADO: somente com prescrição e pagar 01 seringas de 10

ml, 01 agulhas de 25/07, 01 ampolas de SF ou 0.2 ml de heparina (conforme rotina hospitalar). 55. CATETER JUDKINS – CE: Será pago com deflator de 25%. 56. CATETER LEHMANN: Será pago com deflator de 25%. 57. CATETER MULTIPOURPOSE: Será pago com deflator de 25%. 58. CATETER NASAL DE SILICONE: Será pago 01 por internação para recém-nascido. 59. CATETER NIH: Será pago com deflator de 25%. 60. CATETER PHMETRIA: Será pago com deflator de 25%. 61. CATÉTER PIGTAIL NIH: Será pago com deflator de 25%. 62. SIMMONS, COBRA: Será pago com deflator de 25%. 63. CATETER QUADRIPOLAR/ABLAÇÃO: Será pago com deflator de 25%. 64. CATETER SONES JUDKINS – CD: Será pago com deflator de 25%. 65. CATETER SWAN GANZ: Será pago valor integral com embalagem em anexo. 66. CATETER TRAVERSE: Será pago valor integral, com embalagem em anexo. 67. CATETER TRIPOLAR: Será pago com deflator de 25%. 68. CATETER URETRAL DUPLO J: Será pago valor integral. 69. CATETER VODA (CAT CORONARIAE): Será pago com deflator de 25%. 70. CAUTÉRIO DESCARTÁVEL OFTALMOLOGIA: Não coberto 71. CESTA DE BASKET – CARDIOVASCULAR/GERAL: Será pago com deflator de 25%. 72. CLIPADOR CURVO: Será pago valor integral. 73. CLIPADOR RETO: Será pago com deflator de 25%. 74. CLIPES PARA ANEURISMA: Será pago valor integral. 75. CLIPES VENOSO DE PRARA: Será pago valor inteiro (prótese). 76. COLETOR DE SISTEMA ABERTO: será pago 01 a cada 03 dias. 77. COLETOR DE URINA TIPO CAMISINHA: será pago 01 por dia mediante evolução de enfermagem.

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78. COMPRESSA NEUROCIRÚRGICA C/FILAM. RADIOPACO ENV. 10 UNID: Será pago valor integral.

79. CONECTOR ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO: Será pago com deflator de 25%. 80. CONECTOR Y: Será pago com deflator de 25%. 81. CPAP NASAL: Conforme tabela preço. 82. DILATADOR: Será pago com deflator de 25%. 83. DOMMES – TRANSDUTOR DE PRESSÃO: Será pago valor integral. 84. ELETRODO DESCARTÁVEL: Será pago 03 a 05 por dia, com descrição da enfermagem da sua troca.

85. ELETRODO MARCA PASSO TEMPORÁRIO – ARRITMIA/IMP. MARC. PASSO: Será pago com

deflator de 25%. 86. ELETRODO MARCA-PASSO TEMPORÁRIO: Será pago com deflator de 25%. 87. ENDOLOOP: Será pago 01 Unidade. 88. EQUIPO DE IRRIGAÇÃO PARA ARTROSCOPIA: Será pago 1 Unidade. 89. EQUIPOS: infusão NPT e QT o pagamento será para cada troca de esquema: 90. ESCLERÓTOMO: Será pago com deflator de 25%. 91. ESTABILIZADOR TECIDUAL OCTOPUS: Será pago com deflator de 25% 92. EXTRATOR DE CÁLCULO DORME (URO): Será pago com deflator de 25%. 93. FAIXA SMARCH: Será pago com deflator de 25%. 94. FIBRA ÓPTICA PARA ENDOLASER: Será pago com deflator de 25%. 95. FILTRO BACTERIANO HIGROBAC: Não Coberto. 96. FILTRO CAPILAR PARA HEMODIÁLISE: Será pago 01 a cada 03 sessões. 97. FIO GUIA Nº 0.10 / 0.14 / 0.18: Será pago valor integral. 98. FIO GUIA USADO NA PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA: Será pago com deflator de 25%. 99. FIO GUIA ZEBRA 0,25 E 0,35 – HIDRÓFILO: Será pago com deflator de 25%.

100. FRASCO ESTÉRIL PARA COLETA DE LAVADO BRÔNQUICO DESCARTÁVEL: Será pago valor

integral se houver solicitação médica.

101. GELFOAN: Será pago somente para cirurgia de hemorroidectomia, e neurológicas com justificativa

médica. 102. GUIA: PASSAGEM DE PRÓTESE BILIAR: Será pago com deflator de 25%. 103. HEMOSTÁTICO (BASE CELULOSE OU COLÁGENO): Será pago valor inteiro. 104. Infusão de dietas enterais o pagamento será a cada 24 h. 105. Infusão de drogas e soroterapias o pagamento será a cada 72 h. Para neonatal 48 h.

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106. Infusão de drogas fotossensíveis o pagamento será por droga/soro aplicada/ dia utilizado 107. INTRODUTOR PARA ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO: Será pago integral. 108. INTRODUTORES NÃO VALVULADOS: Será pago valor integral, com embalagem em anexo. 109. INTRODUTORES VALVULADOS: Será pago valor integral, com embalagem em anexo. 110. ISOLADOR DE PRESSÃO: Será pago valor integral.

111. JELCOS E SCALPS: Será pago um a cada três dias. Quando necessitar de uma quantidade maior terá

que ser justificado.

112. KIT DE GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA SILICONE LONGA PERMANÊNCIA:

Será pago valor integral.

113. KIT DE LIGADURA ELÁSTICA PARA VÁRIZES ESOFAGEANAS: Será pago com deflator de

25%.

114. KIT DE MONITORIZAÇÃO INVASIVA: Será pago um para cada monitorização de PIA, S. GANZ,

PIC E PVC, com respectiva embalagem em anexo. 115. KIT DE NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA: Será pago valor integral. 116. KIT LIGADURA ELÁSTICA ENDOSCÓPICA: Será pago valor integral. 117. KIT MAX VAC LEGACY: Será pago com deflator de 25%. 118. KIT PARA VITRECTOMIA: Será pago com deflator de 25%. 119. LÂMINA DE SHAIVER: Será pago com deflator de 25%. 120. LINHA DE TROCA DE FLUÍDO GASOSA: Será pago com deflator de 25%. 121. LINHA DE TROCA: Será pago com deflator de 25%. 122. LUVA ESTÉRIL: Será pago somente para procedimento estéril. 123. MANIFOLD: Será pago com deflator de 25%. 124. MANOBRADOR DE GUIA: Será pago com deflator de 25%. 125. MANTA CAREQUILT: Não coberto. 126. MICROPINÇA: Será pago com deflator de 25%. 127. ÓLEO DE SILICONE: Será pago valor integral. 128. PAPILÓTOMA: Será pago com deflator de 25%. 129. PAPILÓTOMO OU ESFINCTERÓTOMO: Será pago com deflator de 25%.

130. PERFUSORES, TORNEIRINHAS: Será pago a cada 72h para sua troca ou a cada punção de acesso, a

média de utilização de thee-way em CTI é de 06 por paciente, em situações especiais deverá ter justificativa do uso.

131. PERIOFLUORCARBONO LÍQUIDO: Será pago valor integral. 132. PISTOLA DE IRRIGAÇÃO: Será pago com deflator de 25%.

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133. PONTEIRA ARTHOCARE (ABLATOR): Será pago com deflator de 25%. 134. PONTEIRA PARA FACO: NÃO (Inclusa no Kit de FACO). 135. PONTEIRO IRRIGADOR: Será pago com deflator de 25%. 136. PRÓTESE PTFE: Será pago valor integral. 137. PUNCH DE BHARRON: Será pago com deflator de 25%. 138. REDUTOR TROCATER: Será pago com deflator de 25%. 139. ROTOR (MANIPULADOR GUIA): Será pago com deflator de 25%. 140. SERINGA INSUFLADORA: Será pago com deflator de 25%. 141. SERINGAS E AGULHAS: Será pago conforme o número de medicações prescritas. 142. SERRA DE GIGLI: NÃO. Será pago com deflator de 25%. 143. SILICONE ESPONJOSO: Será pago valor integral.

144. SISTEMA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL FECHADO: Será pago 01 a cada 07 dias, exceto casos de

coleta de material para broncoscopia com prescrição médica.

145. SISTEMA DE CAPTURA DE ÊMBOLOS FILTRO ANGIOPLASTIA DE CARÓTIDA: Será pago

valor integral.

146. SISTEMA DE PROTEÇÃO CEREBRAL – SISTEMA DE CAPTURA DE ÊMBOLOS – FILTRO:

Será pago valor integral. 147. SOLUÇÃO CALIBRADORA: Será pago com deflator de 25%. 148. SONDA DE DORMIA: Será pago com deflator de 25%. 149. SONDA ENDOLASER: Será pago com deflator de 25%. 150. SONDA MANOMETRIA: Será pago com deflator de 25%.

151. SONDA NASO GÁSTRICA: Será pago valor integral, sua troca será com indicação médica ou do

enfermeiro, registrado em prontuário.

152. SONDA NASOENTÉRICA: Será pago uma por internação, sua troca será autorizada em caso de

internação prolongada por mais de 90 dias ou com justificativa médica. Sua embalagem deverá estar anexada em prontuário.

153. STENT – ANGIOPLASTIA RENAL: Será pago valor integral, com embalagem em anexo. 154. STENT: Será pago valor integral, com embalagem em anexo. 155. SURGICEL: Será pago de acordo com o procedimento e sua descrição pelo cirurgião. 156. TESOURA DE METZEMBAUER: Não coberto. 157. TORNEIRA 5 VIAS: Será pago com deflator de 25%. 158. TREPANO DE HESBHURG: Será pago com deflator de 25%. 159. TROCATER: Será pago valor integral.

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160. TUBO DE ENTUBAÇÃO SELETIVA: Será pago com deflator de 25% e somente com indicação médica para cirurgia de esôfago, Aneurisma de aorta e cirurgia torácica.

161. TUBO TRAQUEAL ARAMADO: Será pago com deflator de 25%. 162. TUBO TRAQUEAL DESCARTÁVEL: pagamento integral. 163. VÁLVULA HEMOSTÁTICA 2 OU 3 VIAS (CONECTOR Y): Será pago com deflator de 25%.

OBSERVAÇÃO:

MEDIANTE JUSTIFICATIVA MÉDICA, OS FRACIONAMENTOS PODERÃO SER

REAVALIADOS DURANTE AUDITORIA. OS MESMOS ESTARÃO SUBMETIDOS ÀS NORMAS

DA ANVISA E ANS.

CAPÍTULO IV - PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS.

PROCEDIMENTO PRODUTO/TIPO QUANTIDADE

Broncografia unilateral Hytraste 20 ml

Laringografia Hytraste 20 ml

Ductografia (por mama) Lipiodol UF 5 ml

Sialografia (por glândula) Lipiodol UF 5 ml

Histerossalpingografia Telebrix hystero 20 ml

Artrografia Iodado (iônico) 80 a 100 ml

Fistulografia Telabrix hystero 20 ml

Colangiografia transcutânea Iodado (iônico) 40/50 ml

Colangiopancreatografia retrogr. Iodado (iônico) 40/50 ml

Dacriocistografia Lipiodol UF 5 ml

Reed Neobar - (Bário) 200 a 250 ml

Ressonância Magnética Magnevistan 0,1 a 0,2 ml/kg

Flebografia Unilateral 40 a 60 ml

Flebografia Bilateral 60 a 120 ml

NEURORADIOLOGIA


Angiografia carotídea unilateral Iodado (iônico) 60 a 80 ml

Angiografia carotídea unilateral Iodado (não iônico) 60 a 80 ml

Angiografia carotídea int. Iodado (iônico) 80 a 100 ml

Angiografia carotídea int. Iodado (não iônico) 80 a 100 ml

Arteriografia vertebral Iodado (iônico) 80 a 100 ml

Arteriografia vertebral Iodado (não iônico) 80 a 100 ml

Arco aórtico Iodado (iônico) 100 a 150 ml

Arco aórtico Iodado (não iônico) 100 a 150 ml

Angiografia medular Iodado (iônico) 100 a 150 ml

Mielografia seg. 1 segmento Iopamiron 300 20 ml

Mielografia seg. 1 segmento Omnipaque 370 20 ml

Mielografia 2 segmentos Iopamiron 350 20 ml

Mielografia 2 segmentos Omnipaque 350 20 ml

Mielografia 3 segmentos Iopamiron 370 20 ml

Mielografia 3 segmentos Onmipaque 350 20 ml

Mielografia Omnipaque 350 5 ml

DEMAIS ANGIOGRAFIAS: Quantidade de contraste não previsível – variando com peso, complexidade do procedimento ou patologia.

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CARDIOLOGIA


Cateterismo cardíaco Telebrix – Optiray 100 a 300 ml

Cat + Angioplastia Telebrix – Optiray 200 a 350 ml

APARELHO DIGESTIVO


Colangiografia pré-operatória Iodado (iônico) 20/25 ml

Colangiografia pré-operatória Iodado (iônico) 20/25 ml

Colangiografia venosa Biligrama infusão 100 ml

Colangigrafia com planigrafia Biligrama infusão 100 ml

Colangiografia oral Iodado oral 12 comp.

Esôfago Bário 1 Fr.

Estômago e Duodeno Bário 2 Frs.

Esôfago, Hiato, Estômago e Duodeno Bário 2 Frs.

Clister opaco Bário 4 Frs.

Duodenografia hipotônica Bário 2 Frs.

Intestino delgado duplo contraste Bário 3 Frs.

Seriografia gastroduodenal Bário 2 Frs.

APARELHO GÊNITO-URINÁRIO


Urografia venosa Iodado (iônico) 40/50 ml

Urografia venosa Iodado (não iônico) 40/50 ml

Pielografia ascendente Iodado (iônico) 40/60 ml

Uretrocistografia Iodado (iônico) 50/60 ml

Urografia venosa minutada Iodado (iônico) 40/50 ml

Urografia venosa minutada Iodado (não iônico) 40/50 ml

Urografia com nefrotomografia Iodado (iônico) 40/50 ml

Urografia com nefrotomografia Iodado (não iônico) 40/50 ml

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Em todos os procedimentos usa-se com igual volume iodado iônico injetável;

Nos estudos do abdome superior e pelve cabe a cobrança de contraste oral: bário especial ou 1 frasco

de iodado de 50 ml diluído em água ou soro.

PROCEDIMENTO PRDUTO/TIPO QUANTIDADE

Tomografia comp. Abdome sup. Iodados 100/150 ml

Tomografia comp. Abdome sup. Bar-iodados 900 ml

Tomografia comp. Articulações Iodados 100 ml

Tomografia comp. Coluna (s/ mielo) Iodados 100ml

Tomografia comp.Coluna (Seg.adic) Iodados 100ml

Tomomielografia Iodados 100 ml

Tomomielografia + intratecal Não-iônicos-350 20 ml

TC crânio, cela, orbital Iodados 100 ml

Tomografia comp. Dinâmica Iodados 100/150 ml

Tomografia comp. Face- S.F.-T.M. Iodados 100 ml

TC mastoides – ouvidos Iodados 100 ml

Tomografia comp. Pelve/bacia Iodados 100/150 ml

Tomografia comp. Pelve/bacia Bar-iodados 900 ml

Tomografia comp. Pescoço Iodados 100 ml

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PROCEDIMENTO PRDUTO/TIPO QUANTIDADE

TC segmento apêndice Iodados 100 ml

Tomografia comp. Tórax (não vasos) Iodados 100 ml

TC Tórax (vasos e mediastino) Iodados 150 ml

Angiografias (espiral) cerebral, cervical, torácica, abdominal, pélvica, extremidade – iodado não iônico= 150 ml.

Angio-tomografia aorta e membros inferiores – iodado não iônico= 250 ml.

CAPÍTULO V – CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS PARA PAGAMENTO DE TAXAS.

Tamanho Extensão Profundidade Exsudação Pomada / Solução Quantidade

Dermazine 10 ml

Pequeno Variável Lesão de epiderme Ausente Dersani 10 ml

Kollagenase 10 g.

Age 10 ml

Dermasine 15 ml

Médio Variável Lesão de epiderme Mínima a Dersani 15 ml

e parcial da derme Moderada Kollagenase 15 g.

Age 15 ml

Dermasine 20 ml

Grande Variável Toda a derme e

Abundante Dersane 20 ml

epiderme destruída Kollagenase 20 g.

Age 20 ml

CURATIVOS ESPECIAIS: Serão pagos, mediante prescrição médica ou de acordo com a tabela abaixo.

Em situações especiais, deverá ser justificado.

Descrição do curativo Freqüência de trocas

Alginato de cálcio, Carvão ativado c/ prata De 01 a 03 dias

Hidrocolóide, Hidrogel De 01 a 07 dias

CAPÍTULO VI - LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR À

SAÚDE DO POSTO MÉDICO DA GUARNIÇÃO DE CAMPINAS

1. DIÁRIAS DO ATENDIMENTO DOMICILIAR

1.1. Assistência Domiciliar (suporte básico):

1.1.1. Atendimento prestado por visita de equipe multidisciplinar de profissionais da área de saúde integrada por médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social a assistência de fisioterapeuta;

1.1.2. Valor: Será pago o honorário do profissional da área de saúde que está prestando a assistência domiciliar; e

1.1.3. Suporte básico, quando necessário:

1.1.3.1. Consta de Supervisão de Enfermagem, Plantão Médico, adequação do ambiente domiciliar, Treinamento de Cuidador/Acompanhante, Central de Atendimento Telefônico, com médicos e enfermeiros capacitados para o atendimento domiciliar de

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urgência, Serviço de Urgência/Emergência 24 (vinte e quatro) horas, inclusive com remoção e orientação à família;

1.1.3.2. Inclui, também, o mobiliário hospitalar para o período contratado, em regime de comodato, composto de uma cama hospitalar básica, sem rodas, com grade, uma cadeira

de higiene, um suporte de soro, micronebulizador, glicosímetro e um aspirador de secreção; e

1.1.3.3. Valor: R$ 25,30 (vinte e cinco reais e trinta centavos) por dia.

1.2. Internação Domiciliar:

1.2.1. Internação Domiciliar de Baixa Complexidade:

1.2.1.1. Além do previsto nos subitens 1.1.3.1 e 1.1.3.2, estão incluídos os serviços de Técnico de Enfermagem por 06 (seis) h/dia e um aparelho de pressão arterial;

1.2.1.2. Quando for necessário, uma maleta de emergência deverá estar na residência do paciente ou de posse do médico nas visitas; e

1.2.1.3. Valor: R$ 104,50 (cento e quatro reais e cinquenta centavos) por dia.

1.2.2. Internação Domiciliar de Média Complexidade:

1.2.2.1. Além do previsto nos subitens 1.1.3.1 e 1.1.3.2, estão incluídos os serviços de Técnico de Enfermagem por 12 (doze) h/dia e um aparelho de pressão arterial;


1.2.2.3. Valor: R$ 176,00 (cento e setenta e seis reais) por dia.

1.2.3. Internação Domiciliar de Alta Complexidade:

1.2.3.1. Além do previsto nos subitens 1.1.3.1 e 1.1.3.2, estão incluídos os serviços de Técnico de Enfermagem por 24 (vinte e quatro) h/dia e um aparelho de pressão arterial;


1.2.3.3. Valor: R$ 330,00 (trezentos e trinta reais) por dia.

1.3. Gerenciamento de casos Crônicos:

1.3.1. Compreender a realização das atividades de coordenação da assistência, educação dos pacientes, seus familiares e cuidadores, e a realização de intervenções terapêuticas sempre que necessárias;

1.3.2. O trabalho é desenvolvido por equipe interdisciplinar, compreendendo médico e enfermeira obrigatoriamente, além de fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional, sempre de acordo com o plano de tratamento definido para cada paciente, dependendo do caso o paciente será enquadrado como GCB, GCI ou GCA;

1.3.3. Gerenciamento de Caso Básico (GCB) compreende:

1.3.3.1. Portadores de doenças crônicas estáveis, sendo frequentemente idosos ou adultos com pequena sequela neurológica, demência em fase inicial, ou demais comprometimentos da sua saúde que necessite de monitoramento menos intensivo;

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1.3.3.2. Paciente dependente parciais ou independentes de seus cuidadores;

1.3.3.3. Pacientes com pouca dificuldade de acesso a rede de atenção;

1.3.3.4. Pacientes que apresentam histórico de reinternação sucessivas de curta duração evitáveis, que geram repetição de procedimento e exames;

1.3.3.5. Pacientes e cuidadores desinformados sobre os cuidados necessários para prevenir a exarcebação da doença;

1.3.3.6. Previsão de recursos básicos para a assistência: 01 (um) médico com 01 (uma) visita por trimestre, 01 (um) Enfermeiro com 01 (uma) visita por mês, Equipe interdisciplinar (Fisioterapeuta ou Nutricionista ou Fonoaudiólogo ou Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional) com 01 (uma) visita de avaliação inicial por um membro da equipe e acompanhamento telefônico 24 horas; e

1.3.3.7. Valor R$ 300,00 (trezentos reais) / mês.

1.3.4. Gerenciamento de Caso Intermediário (GCI) compreende:

1.3.4.1. Portadores de doenças crônicas, sendo frequentemente idosos frágeis ou adultos com sequela neurológica, demência em fase intermediária; ou demais comprometimentos da sua saúde que necessite de monitoramento intensivo;

1.3.4.2. Pacientes com ou sem lesão de órgão alvo;

1.3.4.3. Pacientes dependentes parciais de seus cuidadores;

1.3.4.4. Pacientes que, pelo grau de dependência possuem dificuldade de acesso, considerável, a rede de atenção;

1.3.4.5. Pacientes que apresentam histórico de reinternações sucessivas evitáveis, que geram repetições de procedimentos e exames invasivos;

1.3.4.6. Pacientes com infecções de repetição;

1.3.4.7. Previsão de recursos básicos para a assistência: 01 (um) médico com 01 (uma) visita por bimestre, 01 (um) Enfermeiro com 01 (uma) visita por mês, Equipe Interdisciplinar (Fisioterapeuta ou Nutricionista ou Fonoaudiólogo ou Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional) com 02 (duas) sessões por mês, um membro da equipe e acompanhamento telefônico 24 horas; e

1.3.4.8. Valor R$ 400,00 (quatrocentos reais) / mês.

1.3.5. Gerenciamento de Caso Avançado (GCA) compreende:

1.3.5.1. Portadores de doenças crônicas de difícil controle;

1.3.5.2. Pacientes com ou sem lesão de órgão alvo;

1.3.5.3. Pacientes dependentes totais de seus cuidadores;

1.3.5.4. Pacientes que pela dependência, possuem extrema dificuldade de acesso á rede de atenção;

1.3.5.5. Pacientes que apresentam histórico de reinternações sucessivas evitáveis de procedimentos e exames invasivos;

1.3.5.6. Pacientes com alta recente, estável, quadro clínico delicado e com alto risco de

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descompensação;

1.3.5.7. Previsão de recursos básicos para a assistência: 01 (um) médico com 01 (uma) visita por mês, 01 (um) Enfermeiro com 01 (uma) visita por mês, Equipe Interdisciplinar

(Fisioterapeuta ou Nutricionista ou Fonoaudiólogo ou Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional) com 02 (duas) sessões por mês um membro da equipe e acompanhamento

telefônico 24 horas; e

1.3.5.8. Valor R$ 500,00 (quinhentos reais) /mês.

1.4. Procedimentos de Enfermagem:

1.4.1. Serviços de técnico de enfermagem durante o atendimento domiciliar para realização de curativos, administração de medicamentos por todas as vias, administração de dietas enterais, realização de higiene em pacientes acamados e, outros atendimentos de enfermagem que não requerem acompanhamento contínuo;

1.4.2. Inclui atendimento de Técnico de Enfermagem sob Supervisão de Enfermagem, sendo aplicado aos pacientes residentes na região metropolitana de Campinas; e

1.4.3. Valor: R$ 40,00 (quarenta reais) por visita.

2. VALORES DE HONORÁRIOS DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

2.1. Médico generalista: R$ 250 (duzentos e cinquenta reais) por visita.

2.2. Médico especialista: R$ 305,00 (trezentos e cinco reais) por visita.

2.3. Enfermeiro: R$ 84,70 (oitenta e quatro reais e setenta centavos) por sessão.

2.4. Fisioterapia (motora / respiratória): R$ 68,30 (sessenta e oito reais e trinta centavos) por sessão.

2.5. Terapeuta ocupacional: R$ 75,00 (setenta e cinco reais) por sessão.

2.6. Fonoaudiologia: R$ 78,00 (setenta e oito reais) por sessão.

2.7. Psicologia: R$ 77,50 (setenta e sete reais e cinquenta centavos) por sessão.

2.8. Nutricionista: R$ 77,00 (setenta e sete reais) por sessão.

2.9. Assistente Social: R$ 80,00 (oitenta reais) por sessão.

3. OXIGENIOTERAPIA E EQUIPAMENTOS

3.1. Tabela com os valores referentes às locações mensais:

ITEM (mensal) VALOR (R$)

Andador (Diária) R$ 3,55

Aspirador (Diária) R$ 5,98

Assento Sanitário (1º aluguel) Resp. da família

Base aquecida para CPAP Incluso CPAP e BIPAP

BIPAP com base aquecida R$ 1.417,00

Cadeira de Banho (Diária) R$ 2,90

Cadeira de Rodas Especial R$ 77,00

Cadeira de Rodas Simples (Diária) R$ 3,06

Cama (Diária) R$ 7,30

Cilindro O2 – 01 m3

R$ 43,00 c/ suporte e fluxômetro mensal





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Concentrador de O2 (Diária) R$ 11,00

CPAP com base aquecida (Diária) R$ 10,75

Macro/Nebulizador (Diária) R$ 2,10

No break (Diária) R$ 3,00 *incluso na diária

Oxímetro de Pulso (Diária) R$ 7,00

Recarga Cilindro O2 – 01 m3 (por recarga) R$ 20,00




Suporte de Cilindro de O2 (Diária) Incluso na locação do cilindro

Suporte de Soro (Diária) R$ 0,77 incluso na diária

Ventilador Mecânico (Diária) R$ 68,64

4. INSTRUÇÕES GERAIS

4.1. Os valores referentes a locações mensais terão cobrança pró-rata conforme o número de dias da internação domiciliar.


4.2.1. Troca de roupa de cama e banho de paciente;

4.2.2. Cuidados e materiais de uso na desinfecção ambiental;

4.2.3. Administração de dieta do paciente, de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (enterais, por sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia ou ileostomia);

4.2.4. Cuidados de enfermagem: Administração de medicamentos por todas as vias; Preparo, instalação e manutenção de venóclise e aparelhos; Controle de sinais vitais; Controle de diurese; Sondagens; Mudança de decúbito; Locomoção interna do paciente; Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, tricotomia, etc.); Cuidados e higiene pessoal do paciente; preparo do corpo em caso de óbito;

4.2.5. Orientação nutricional no momento da alta;

4.2.6. Transporte de equipamentos (Raios-X, eletrocardiógrafo, etc.);

4.2.7. Aspirador de secreções;

4.2.8. Atendimento pelo médico plantonista nas intercorrências clínicas; e

4.2.9. Equipamentos de proteção individual (EPI).

4.3. As taxas de assepsia e vigilância epidemiológica não serão cobertas.

4.4. As medicações serão pagas conforme prescrição médica, mas em caso de medicações similares ou genéricos existentes no mercado serão pagos os valores médios dos genéricos. O CREDENCIADO fica responsável por apresentar Nota Fiscal do produto com data atualizada, ficando a verificação in loco do serviço de auditoria, se necessário.

4.5. Referencial para cobrança de medicamentos:

4.5.1. Xilocaína líquida: será cobrada por ml;

4.5.2. Xilocaína gel: será cobrada em gramas, sendo a sondagem vesical feminina = 10 (dez) gr e a sondagem vesical masculina = 20 (vinte) gr; e

4.5.3. Dersani: será cobrado 20 (vinte) ml por lesão, somente com prescrição.

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4.6. Os materiais serão pagos conforme estabelecido no item 6 deste contrato.

4.7. Será pago o valor de uma visita semanal ao médico desde que conste no prontuário a evolução com assinatura do respectivo médico assistente.

4.8. Não será pago coleta de exames pelos serviços terceirizados.

4.9. Os materiais de punção deverão ser justificados quando utilizado em quantidade superior ao indicado.

4.10. Os horários de admissão e da alta do paciente deverão estar registrados. Na falta deste implicará o não pagamento da taxa de diária.

4.11. Os curativos serão pagos mediante prescrição médica e/ou do enfermeiro e descrição da enfermagem.

4.12. As luvas de procedimento serão pagas 10 (dez) pares para Assistência Domiciliar. Luva estéril somente para procedimento invasivo e asséptico.

4.13. As torneirinhas serão pagas somente em caso de infusão contínua e múltiplas medicações, não serão cobertas quando estiverem cobrando juntamente com equipo com injetor lateral.

4.14. Os curativos especiais e uso de placas serão pagos conforme item 7.2, deste contrato, com a devida prescrição médica ou do serviço de comissão de curativos, sendo permitido o uso no valor de até R$200,00, acima deste deve haver autorização prévia da auditoria.

4.15. Sonda vesical de demora somente com prescrição médica e checagem da enfermagem, em caso de troca deverá ter justificativa.

4.16. Colchão caixa de ovo será pago para pacientes com risco de feridas de pressão e mediante prescrição médica ou do enfermeiro.

5. MATERIAIS DESCARTÁVEIS JÁ INCLUSOS NOS PACOTES E TAXAS:

5.1. Absorvente Higiênico.

5.2. Aconchego.

5.3. Água oxigenada.

5.4. Algodão.

5.5. Aparelho para barbear/tricotomia.

5.6. Aquecedor e manta térmica.

5.7. Bacia plástica.

5.8. Band-aid.

5.9. Blusas descartáveis.

5.10. Bolsa de água quente.

5.11. Bom ar.

5.12. Borracha para aspirador.

5.13. Cadeira de apoio para banho.

5.14. Cânula de Guedel.

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5.15. Cinta lombar.

5.16. Clorohex.

5.17. Colar cervical.

5.18. Colete lombar.

5.19. Combi-red (tampa para soro).

5.20. Compressa cirúrgica.

5.21. Conecção para aspiração, bomba e pressão.

5.22. Conector.

5.23. Copo descartável.

5.24. Cotonete.

5.25. Creme dental.

5.26. Dermoidini, Gehm-Hand, Esterilderm, Álcool Iodado.

5.27. Dispositivo anti-trombolítico.

5.28. Escova de degermação.

5.29. Escova de dente.

5.30. Escova para assepsia das mãos.

5.31. Esponja para banho.

5.32. Estabilizador de tornozelo.

5.33. Éter benzina e tintura de iodo.

5.34. Faixa elástica pós-operatória.

5.35. Filtro para leucócitos, hemácias e plaquetas.

5.36. Filtro respirador.

5.37. Fiso-Hex, povidine.

5.38. Fixador de tubo traqueal.

5.39. Fixador externo.

5.40. Formol.

5.41. Frascos para exame.

5.42. Fraldas descartáveis.

5.43. Gaze radiopaca.

5.44. Gesso sintético.

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5.45. Gorro, máscaras, propés, aventais, capotes e calças.

5.46. Imobilizador.

5.47. Lâmina para tricotomia.

5.48. Látex extensor de O2.

5.49. Lençol descartável.

5.50. Manta.

5.51. Manteiga de cacau.

5.52. Máscara laríngea.

5.53. Meia elástica.

5.54. Meia, cinta atadura e calça elástica.

5.55. Micro por espaçador.

5.56. Muletas.

5.57. Pasta gel.

5.58. Pijama descartável.

5.59. Plug adaptador macho.

5.60. Sabonete.

5.61. Sandália para gesso.

5.62. Sandálias para gesso e palmilha para calcâneo.

5.63. Sensor para oxímetro.

5.64. Tapoin.

5.65. Termômetros.

5.66. Tipoias.

5.67. Toalha descartável.

6. DETERMINAÇÕES SOBRE OPEMEC DESCARTÁVEIS E REUTILIZÁVEIS.

6.1. ÁGUA DESTILADA PARA RESPIRADORES: Será pago 01 (um) frasco de 500 (quinhentos) ml por dia, para vidro de umidificador 250 (duzentos e cinquenta) ml e em caso de micronebulização ou 01 (uma) ampola por sessão.

6.2. ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: pagar 01 (uma) sonda, 01 (um) par de luvas de plástico e 01 (um) Soro Fisiológico ou Água Bidestilada de 10 (dez) ml por aspiração, até 06 (seis) por dia.

6.3. ATADURA DE CREPON: Será pago somente quando houver indicação, não será coberto em caso de contenção no leito.

6.4. BOLSA COLETORA DE URINA SISTEMA FECHADO: será pago mediante a prescrição de sondagem vesical de demora, sua troca terá que ter justificativa.

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6.5. BOLSA DE COLOSTOMIA CARAYA: Será pago uma a cada 07 (sete) dias, e em caso justificado pelo enfermeiro.

6.6. BOLSA DE COLOSTOMIA PLÁSTICO: 03 (três) por dia.

6.7. BOLSA DESCARTÁVEL ENTERAL / PARENTERAL – pagar integral.

6.8. CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA: Será pago 01 (uma) por traqueostomia, troca somente em caso de obstrução ou se o balão furar, a descrição deverá estar registrada em prontuário. A embalagem deverá ser anexada.

6.9. CATETER DE OXIGÊNIO: Será pago 01 (um) por internação.

6.10. CATETER HEPARINIZADO OU SALINIZADO: somente com prescrição e pagar 01 (uma) seringa de 10 (dez) ml, 01 (uma) agulha de 25/07, 01 (uma) ampola de SF ou 0.2 ml de heparina.

6.11. COLETOR DE SISTEMA ABERTO: será pago 01 (uma) a cada 03 (três) dias.

6.12. COLETOR DE URINA TIPO CAMISINHA: será pago 01 (uma) por dia mediante evolução de enfermagem.

6.13. ELETRODO DESCARTÁVEL: Será pago 03 (três) a 05 (cinco) por dia, com descrição da enfermagem da sua troca.

6.14. EQUIPOS: infusão NPT e QT o pagamento será para cada troca de esquema.

6.15. FIO GUIA Nº 0.10 / 0.14 / 0.18: Será pago valor integral.

6.16. EQUIPO DE INFUSÃO DE DIETAS ENTERAIS: o pagamento será a cada 24 (vinte e quatro) horas.

6.17. EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS E SOROTERAPIAS: o pagamento será a cada 72 (setenta e duas) horas e para neonatal 48 (quarenta e oito) horas.

6.18. EQUIPO INFUSÃO DE DROGAS FOTOSSENSÍVEIS: o pagamento será por droga/soro aplicada/dia utilizado.

6.19. JELCOS E SCALPS: Será pago 01 (um) a cada 03 (três) dias. Quando necessitar de uma quantidade maior terá que ser justificado.

6.20. LUVA ESTÉRIL: Será pago somente para procedimento estéril.

6.21. SONDA NASOGÁSTRICA: Será pago valor integral, sua troca será com indicação médica ou do enfermeiro, registrado em prontuário.

6.22. SONDA NASOENTÉRICA: Será pago uma por internação, sua troca será autorizada em caso de internação prolongada por mais de 90 (noventa) dias ou com justificativa médica. Sua embalagem deverá estar anexada em prontuário.

6.23. TUBO TRAQUEAL DESCARTÁVEL: pagamento integral.

6.24. Observação:

6.24.1. Mediante justificativa médica, os fracionamentos poderão ser reavaliados durante auditoria, os mesmos estarão submetidos às normas da ANVISA e ANS.

7. CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS PARA PAGAMENTO DE TAXAS

7.1. Tabela com a classificação dos curativos:

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Tamanho Extensão Profundidade Exsudação Pomada / Solução Quantidade

Dermazine 10 ml

Pequeno Variável Lesão de epiderme Ausente Dersani 10 ml

Kollagenase 10 g.

Age 10 ml

Dermasine 15 ml

Médio Variável Lesão de epiderme Mínima a Dersani 15 ml

e parcial da derme Moderada Kollagenase 15 g.

Age 15 ml

Dermasine 20 ml

Grande Variável Toda a derme e

Abundante Dersane 20 ml

epiderme destruída Kollagenase 20 g.

Age 20 ml

7.2. Curativos Especiais:

7.2.1. Serão pagos, mediante prescrição médica ou de acordo com a tabela abaixo:

Descrição do curativo Frequência de trocas

Alginato de cálcio, Carvão ativado c/ prata A cada 03 (três) dias

Hidrocolóide, Hidrogel De 04 (quatro) a 07 (sete) dias

7.2.2. Caso seja necessário realizar trocas de curativos com frequência maior do que o especificado no subitem 7.2.1, as solicitações deverão ser justificadas, por escrito, pelo Enfermeiro e com prévia autorização da auditoria.

8. TRANSPORTES

8.1. Remoção do paciente partindo de sua residência para qualquer outro destino na Região Metropolitana de Campinas:

8.1.1. Remoção Simples (ida) – R$ 350,00 (trezentos cinquenta reais);

8.1.2. Remoção Simples (ida e volta) – R$ 680,00 (seiscentos e oitenta reais);

8.1.3. Remoção em UTI (ida) – R$ 850,00 (oitocentos e cinquenta reais);

8.1.4. Remoção em UTI (ida e volta) – R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais);

8.1.5. Hora parada para Remoção Simples – R$ 43,00 (quarenta e três reais); e

8.1.6. Hora parada para Remoção em UTI – R$ 106,00 (cento e seis reais).

9. DIETAS

9.1. As dietas serão pagas conforme tabela abaixo:

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Descrição Dieta Preço por unidade (R$)

Isosource HN 1000mL R$ 105,50

Isosource Soya 1000mL R$ 62,67

Isosource Standart 1000mL R$ 147,18

Nutren Active 400g R$ 29,39

Nutren 1.0 400g R$ 77,72

Nutri Enteral Soya 800g R$ 295,50

Nutridrink 325g R$ 34,58

Resource Protein 240g R$ 120,00

Resource Thicken Up 240g R$ 120,00

Trophic Basic 1000mL R$ 153,00

CAPITULO VII - LISTA REFERENCIAL DOS PACOTES DE PROCEDIMENTOS DO

POSTO MÉDICO DA GUARNIÇÃO DE CAMPINAS

1. Tabela com os valores dos Pacotes de Cirurgia Vascular:

Nr Ord PACOTE DE PROCEDIMENTO ACOMODAÇÃO VALOR (R$)

001 Varizes-Tratamento cirúrgico (um membro) 01 (um) diária em 2.600,00

002 Varizes-Tratamento cirúrgico (dois membros) Apto, enfermaria ou

2.800,00 hospital dia

2. Tabela com os valores dos Pacotes de Cirurgia Cardíaca-Hemodinâmica:


001 Troca valvar/Valvuloplastia 39.900,00

03 (três) diárias em INCLUI OPME

002 Revascularização do miocárdio com CEC CTI mais 07 (sete) 48.900,00 diárias em Apto ou INCLUI OPME

003 Revascularização do miocárdio sem CEC enfermaria 48.900,00

INCLUI OPME

2.1. No item 001 estão inclusos, OPME:01 válvulas Braile (nacional), biológica, 01 cânulas arterial, 02 Kit

cânula VenosaDLP, 01 Conjunto Descartável de circulação assistida, 01 hemoconcentrador, 01 Kit

cânulas, 01 Oxigenador de membrana, 01 reservatórios de cardioplegia c/ filtro. 02 colas cirúrgica

sintética.

2.2. No item 002 estão inclusos, OPME: 01 cânulas arterial ponta curva, 02 Kit cânula Venosa DLP, 01 conjuntos descartável de circulação assistida, 01 kits cânulas, 01 oxigenadores de membranas, 01reservatório de cardioplegia c/filtro, 02 colas cirúrgica sintética, 01 sistemas de drenagem mediastinal.

2.3. No item 003 estão inclusos, OPME: 01 cânulas arterial ponta curva, 02 Kit cânula Venosa DLP, 01 conjuntos descartável de circulação assistida, 01 kits cânulas, 01 oxigenadores de membranas,

01reservatório de cardioplegia c/filtro, 02 colas cirúrgica sintética, 01 sistemas de drenagem mediastinal.

2.4. No caso de utilização de Órteses e Próteses não inclusos no pacote, o hospital deverá solicitar previamente a autorização junto à UG-FUSEx.

3. Tabela com os valores dos Pacotes de cirurgia do Aparelho Digestivo:


04 (quatro) diárias

001 Obesidade Mórbida Aberta em Apto ou 17.800,00

enfermaria

35

04 (quatro) diárias 002 Obesidade Mórbida por Vídeo em Apto ou 18.900,00

enfermaria

003 Apendicectomia (convencional) 02 (duas) diárias em 4.300,00

004 Apendicectomia (por vídeo) Apto ou enfermaria 6.900,00

005 Fissurectomia anal 2.100,00

006 Hemorroidectomia 2.847,00

007 Colecistectomia com ou sem colangiografia (por vídeo) 01 (um) diária em 5.700,00

008 Herniorrafia epigástrica Apto, enfermaria ou 4.100,00

009 Herniorrafia incisional hospital dia 6.900,00

010 Herniorrafia inguinal unilateral 6.000,00

011 Herniorrafia umbilical 3.000,00

3.1. No item 002 estão inclusos OPME: 01 agulhas ultra veres endopath 120mm, 02 cargas para grampeador endoscópico linear 45mm (branca), 05 cargas para grampeador linear 45mm (azul), 01 drenos blake 19 fr com trocante 6,4mm, 01 grampeadores endoscópico linear 45mm, 01 kits trocante endopath Xcel 12mm, 01 reservatórios para dreno blake 1ooml com válvula anti-refluxo, 01 tesouras coaguladora curva intracision 36x15x5mm.

3.2. No item 004 estão inclusos OPME: 01 agulhas ultra veres endopath 120mm, 01 bolsas coletora descartável endocath 10mm, 01 dermabond adesivo líquido uso tópico p/ pele 0,5mm, 01 dispositivos de ligadura surgitie 2-0 absorvível polysorb-03, 01 drenos blake 19fr com trocarte 6,4mm, 01 hemostáticos absorvível Surgicel pequeno 5,1cmx 35,6 cm, 01 reservatórios p/ dreno blake 100ml com válvula anti refluxo, 01kit trocante endopath Xcel 11mm

3.3. No item 006 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 02 Spongostan esponja gelatinosa anal.

3.4. No item 007 estão inclusos OPME: 01 agulhas ultra veres endopath 120mm, 01 cateteres p/ colangiografia Intra-operatória 4frx50cm, 01 Kit trocante 11mm, 01 clips de laqueação de titânio liga clip extra, 01 dermabond adesivo líquido uso tópico p/pele 0,5ml

3.5. No item 008 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 dermabond adesivo líquido uso tópico p/pele 0,5ml, 01 telas de procede ventral path, 01 trocante acel bladeless.

3.6. No item 009 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 dermabond adesivo líquido uso tópico p/pele 0,5ml, 01 telas vypro li 15x15cm, 01 drenos blake 19fr com trocante, 01 fios sutura absorvível sintético, 01 reservatórios para dreno blake.

3.7. No item 10 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 trocanter acel bladeless, 01 telas prolene mesh 15cmx15cm.

3.8. No item 10 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 telas prolene mesh 7,6cmx15cm.


4. Tabela com os valores dos Pacotes de Endocrinologia:


001 Tireoidectomia parcial e unilateral 01 (um) diária em 7.000,00

002 Tireoidectomia total Apto, enfermaria ou

7.000,00 hospital dia

4.1. No item 001 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 tesouras ultassônica e 01 kits cânula

select.

4.2. No item 002 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 tesouras ultassônica e 01 kits cânula select

36

5. Tabela com os valores dos Pacotes de Ginecologia:


001 Videohiteroscopia cirúrgica 01 (um) diária em 3.323,00

002 Videolaparoscopia para biópsia/lise de aderência e/ou Apto, enfermaria ou

7.000,00 cauterização de focos de endometriose hospital-dia

003 Incontinência urinária tratamento cirúrgico via alta ou

02 (duas) diárias em 6.650,00 baixa

Apto ou enfermaria

004 Oforectomia uni ou bilateral 6.163,00

005 Histerectomia total 03 (três) diárias em

7.200,00

Histerectomia com anexectomia uni ou bilateral qualquer

006 Apto ou enfermaria 11.640,85 técnica

007 Extirpação de tumor ou adenoma e mama 4.800,00

008 Mastectomia com linfadenectomia 01 (um) diária em

19.389,00

750,00 sem 009 DIU de Cobre Apto, enfermaria ou

internação

hospital-dia

010 DIU Hormonal (mirena) 950,00 sem

internação

5.1. No item 002 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 sistema de dissecção ultassônico e 01

trocanter.

5.2. No item 003 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 Sling.

5.3. No item 004 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 01 trocanter, 01 manipulador, 01 agulha

surginedelee.


vereless e 01 pinça ligasure.


vereless e 01 pinça ligasure.

5.6. No item 008 estão inclusos neste valor os materiais especiais: 03 dermabond adesivo líquido uso tópico

p/pele 0,5ml, 02 dreno jackson-pratt silicone sem trocar 4mmx7mmx20cm 100cm, 02 reservatório

para dreno jackson-pratt 400cc siliconizado, 01 tela de prolene mesh 30cmx30cm.


6. Tabela com os valores dos Pacotes de Otorrinolaringologia:


001 Septo nasal/septoplasgia 4.700,00

002 Sinusectomia trans maxilar (qualquer técnica) 01 (um) diária em 4.500,00

003 Adenoidectomia Apto, enfermaria ou 2.100,00

004 Amigdalectomia hospital-dia 3.106,70

005 Amigdalectomia com Adenoidectomia 4.000,00

7. Tabela com os valores dos Pacotes de Cirurgia Urológica:


001 Ressecção endoscópica da próstata 5.300,00

01 (um) diária em INCLUI ME

002 Orquidopexia unilateral Apto, enfermaria ou 2.100,00

003 Varicocele unilateral hospital-dia 2.400,00

004 Postectomia 2.500,00

8. Observações referentes aos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 deste anexo: 8.1. Os valores descritos nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7 contemplam todas as despesas hospitalares

37

necessárias à realização dos eventos como diárias, taxas, materiais de consumo, medicamentos e materiais especiais quando previsto;

8.2. Não integram os pacotes, sendo cobrados a parte, conforme tabelas acordadas no Edital: SADTs, quando não previstos na composição, órteses e próteses, honorários médicos e despesas com banco de sangue;

8.3. No caso de utilização de Órteses e Próteses, o hospital deverá solicitar previamente a autorização junto à UG-FUSEx.

9. Tabela com os valores dos Pacotes de Obstetrícia:

Nr Ord PACOTE DE PROCEDIMENTO VALOR (R$)

001 Parto Normal Enfermaria. 3.500,00

002 Parto Normal Apartamento. 3.900,00

003 Parto Cesárea Enfermaria. 4.500,00

004 Parto Cesárea Apartamento. 4.900,00

005 Curetagem pós abortamento Enfermaria 2.100,00

006 Curetagem pós abortamento Apartamento 2.400,00

9.1 Observações:

9.1.1. Nos pacotes acima não estão incluídos SADT, hemoterapia, antibióticos fora profilático e mathergam;

9.1.2. Parto gemelar acrescimo de 20% para o segundo nascimento. Incluído medicamento e material. Excluído fototerapia e hemotransfusão

9.1.3. Nos pacotes acima estão incluídos 02 (duas) diárias, materiais, medicamentos, taxas diversas, taxa de bloco e berçário; e

9.1.4. Quando ocorrerem graves complicações ou intercorrências não habituais à cirurgia realizada, a conta hospitalar será cobrada de forma aberta.

10. Tabela com os valores dos Pacotes de Gastroenterologia:


001 Endoscopia digestiva alta sem biópsia 540,00

002 Endoscopia digestiva alta com magnificação 650,00

003 Endoscopia digestiva com biópsia e teste uréase 750,00

004 Endoscopia digestiva com biópsia e/ou citologia 800,00

005 Colonoscopia (inclui retossigmoidoscopia) 1.200,00

006 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 1.250,00

007 Colonoscopia com dilatação segmentar 2.400,00

008 Colonoscopia com estenostomia 2.800,00

009 Colonoscopia com magnificação 1.480,00

010 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 1.480,00

011 Colonoscopia com mucosectomia 2.600,00

012 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 2.200,00

013 Dilatação instrumental e injeção de substâncias 2.400,00

014 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 1.050,00

015 Estenostomia endoscopia 2.600,00

016 Gastrostomia endoscopia 1.900,00

017 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 900,00

018 Hemostasia térmica por endoscopia 1.040,00

019 Hemostasias de colon 1.000,00

020 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 1.050,00

021 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 1.550,00

38

022 Mucosectomia endoscopia 1.900,00

023 Polipectomia de colon independente do número de pólipos 1.250,00

024 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno 1.600,00

025 Retirada de corpo estranho do colon 1.000,00

026 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 980,00

027 Retossigmoidoscopia flexível 790,00

028 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 700,00

029 Passagem de sonda naso-enteral 400,00

030 Vídeo CPRE com litotripsia mecânica em adulto 8.142,00

031 Vídeo CPRE com prótese em adulto 8.917,94

032 Vídeo CPRE terapêutica em adulto (com retirada de cálculo) 8.026,27

033 Vídeo CPRE com citologia e prótese em adulto 8.767,94

034 Vídeo CPRE diagnóstica em adulto 2.000,00

035 Vídeo EDA adulto + boton gastrostomia 2.385,91

036 Manometria esôfago ambulatorial 188,82

037 PHmetria esofageana 24hs adulto 216,92

038 PHmetria criança 331,27

039 Pacote anestesia adulto EDA 296,00

040 Argônio 907,45

041 Manometria computadorizada anorretal 530,00

10.1. Observações:

10.1.1. Nos itens 001 até 028 estão incluídos todos os itens necessários para realização dos procedimentos; tais como: taxas, materiais descartáveis, materiais especiais, medicamentos, taxas de vídeo e sala, O2, acessórios e outros. Ficam excluídos apenas os honorários médicos e de anestesia, quando se fizer necessário.

10.1.2. No item 029 estão incluídos todos os itens necessários para realização dos procedimentos; tais como: taxas, materiais descartáveis, materiais especiais, medicamentos, taxas de vídeo e sala, O2, acessórios, sonda nasoenteral e outros. Ficam excluídos apenas os honorários médicos e de anestesia, quando se fizer necessário.

10.1.3. Nos itens 030 até 038 estão incluídos todos os itens necessários para realização dos procedimentos; tais como: taxas, materiais descartáveis, materiais especiais, medicamentos, taxas de vídeo e sala, O2, acessórios e outros. Ficam excluídos apenas os honorários médicos e os honorários de anestesia, quando se fizer necessário.

10.1.4. No item 041 estão incluídos todos os itens necessários para a realização dos procedimentos; tais como aluguel/taxa de aparelho/equipamento para endoscopia, taxa de sala manometria

anorretal, compressa 7,5cm X 7,5cm 11 fios estéril 10und c24011, luva látex cirúrgica 8 (par), luva para procedimento n/estéril média 100 und, seringa de 20ml S Agdesc, sonda para

manometria manograph, água para injeção SOL INJ CT 200 AMP, cloridrato de lidocaína e

outros que se fizerem necessários.

10.1.5. Nos pacotes acima, quando realizado o procedimento intervencionista, este já inclui o exame de base. (Exemplo: polipectomia já inclui colonoscopia).

10.1.6. Quando for realizado 2 (dois) ou mais procedimentos intervencionistas na mesma data, será pago 100% do pacote para o procedimento de maior porte e 50% do pacote para os demais procedimentos.

10.1.7. Para os honorários do anestesiologista, mesmo que sejam realizados 2 (dois) ou mais procedimentos na mesma data, será pago apenas o procedimento de maior porte.

10.2. No item 007 está incluso: 01 balão dilatador.

10.3. No item 008 está incluso: 01 kit ligadura.

39

10.4. No item 12 está incluso: 01 balão dilatador.

10.5. No item 13 está incluso: 01 balão dilatador, 01 agulha terject.


10.7. No item 16 está incluso: 01 kit gastrectomia.

10.8. No item 20 está incluso: 01 Agulga inject.


10.10. No item 23 está incluso: 01 Pinça.


10.12. No item 26 está incluso: 01 Cesta.


10.14. No item 30 está incluso: 01 cesta + fio guia+ papilótomo e extrator de cálculo + 01 diária.




10.18. No item 35 está incluso: 01 kit gastrotosmia.

10.19. No item 39 está incluso: materiais e medicamentos.

11. Tabela com os valores dos Pacotes de Nefrologia:


001 Hemodiálise Ambulatorial Crônia por sessão 1.500,00

002 Hemodiálise Ambulatorial Crônico por sessão - Paciente portador de HIV 1.900,00

003 Hemodiálise Intermitente (Agudo-Crônicos por sessão – Pacientes internados) 2.000,00

004 CAPD (Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua) Treinamento – 10 dias 2.920,00

005 CAPD (Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua) Manutenção – mensal 6.912,00

006 DPA (Diálise Peritoneal Automática) Treinamento – 10 dias 3.940,00

007 DPA (Diálise Peritoneal Automática) Manutenção – mensal 6.610,00

11.1. Observações

11.1.1. Nos pacotes acima estão incluídos todos os custos.

11.1.2. Ficam excluídos apenas os honorários médicos.

12. Tabela com os valores dos Pacotes de Medicina do Sono e Respiratória:


001 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 600,00

002 Polissonografia com teste de CPAP nasal 583,00

003 Teste de latências múltiplas do cono (TLMS) 380,00

004 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 122,00

005 Teste de caminhada de 6 minutos 110,00

006 Oximetria não invasiva 35,00

007 Determinação das pressões respiratórias máximas 80,00


12.1.1. Nos pacotes acima estão incluídos honorários médicos, leito próprio troca de roupa de cama do paciente e materiais e medicamentos necessários para realização dos procedimentos de Polissonografia e Teste de Latências Múltiplas do Sono – TLMS.

13. OFTALMOLOGIA - Tabela com os valores do Pacote para tratamento Ocular com Antiangiogênico / Ranibizumabe:

40


001 Honorários do Cirurgião

002 Ranibizumabe (Lucentis) – cada ampola

Para 01 olho

Para 02 olhos no

003 Honorários do Anestesiologista mesmo dia

004 Taxa Hospitalar

TOTAL 2.260,00 3.131,00

13.1. Observações: 13.1.1. No pacote acima, em caso de aplicação em AO (ambos os olhos) no mesmo dia, será cobrado

de honorários médicos 100% o primeiro olho e 70% o segundo, e 02 ampolas da medicação (uma para cada olho).

14. OFTALMOLOGIA - Tabela com os valores do Pacote para Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de Liberação Controlada:

Nr Ord PACOTE DE PROCEDIMENTO

001 Honorários do Cirurgião

002 Honorários do Auxiliar

003 Ozurdex – medicamento

004 Honorários do Anestesiologista

005 Taxa Hospitalar TOTAL R$ 5.000,00

14.1. Observações: 14.1.1. No pacote acima, todos os itens necessários para a realização do procedimento estão inclusos.

15. OFTALMOLOGIA - Pacote para realização de cirurgia de catarata (Facectomia por facoemulcificação com implante de lente intra-ocular – CBHPM: 3030602-7):


001 Honorários (exceto anestesista) + Lente Intra-ocular importada R$ 2.477,28 com R$ 3.003,04 com

002 Honorários do Anestesista lente nacional lente nacional

003 Todos os demais custos hospitalares esférica esférica

15.1. Observações: 15.1.1. Facectomia com LIO Symphony/importada R$ 3.017,33 (*caso o paciente não reúna

condições de realizar cirurgia refrativa), solicitado item 53 da Oftalmologia.

15.1.2. No pacote acima, todos os itens necessários para a realização do procedimento estão inclusos. Inclusive o fornecimento da lente intra-ocular dobrável importada (nos padrões das lentes fornecidas pelas empresas Bausch & Lomb ou Alcon).

16. OFTALMOLOGIA - Tabela com os valores de outros pacotes:

Nr

CIRURGIA POR OLHO VALOR Ord

001 Abscesso de pálpebra - drenagem R$ 83,24

002 Biópsia de pálpebra R$ 312,15

003 Blefarorrafia R$ 416,18

004 Calázio R$ 653,16

005 Cantoplastia lateral R$ 624,28

006 Cantoplastia medial R$ 624,28

007 Coloboma - com plástica R$ 1.040,46

008 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio R$ 1.040,46

009 Correção de bolsas palpebrais (Bilateral ou unilateral) R$ 1.872,83

010 Dermatocalaze ou blefarocalaze (Bilateral ou unilateral) R$ 2.080,00

41

011 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral R$ 782,32

012 Epilação R$ 263,39

013 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) R$ 169,30

014 Fissura palpebral - correção cirúrgica R$ 572,25

015 Lagoftalmo - correção cirúrgica R$ 884,39

016 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) R$ 1.040,46

017 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio R$ 1.404,56

018 Ptose palpebra - correção cirúrgica - unilateral R$ 1.539,26

019 Resseção de tumores palpebrais R$ 1.328,54

020 Retração palpebral R$ 676,30

021 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica R$ 624,28

022 Supercílio - reconstrução total R$ 884,39

023 Sutura de pálébra R$ 312,14

024 Tarsorrafia R$ 416,18

025 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral R$ 1.248,55

026 Triquíase com ou sem enxerto R$ 832,37

027 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral R$ 520,23

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - CAVIDADE ORBITÁRIA

028 Implante secundário de órbita R$ 1.560,69

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - CONJUNTIVA

029 Autotransplante conjuntival R$ 728,32

030 Biópsia de conjuntiva R$ 364,16

031 Enxerto de membrana amniótica R$ 832,37

032 Infiltração subconjuntival R$ 260,94

033 Plástica de conjuntiva R$ 520,23

034 Pterígio - exérese R$ 707,51

035 Reconstituição de fundo de saco R$ 936,41

036 Sutura de conjuntiva R$ 868,99

037 Transplante de limbo R$ 1.380,45

038 Tumor de conjuntiva - exérese R$ 1.113,43

039 Transplante conjuntival R$ 1.144,50

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - CÓRNEA

040 Cauterização de córnea R$ 104,05

041 Ceratectomia superficial - monocular R$ 624,28

042 Corpo estranho da córnea - retirada R$ 41,62

043 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular R$ 1.993,71

044 Recobrimento conjuntival R$ 728,32

045 Sutura da córnea (com ou sem hérnia de íris) R$ 624,28

046 Implante de anel intra-estromal R$ 3.209,74

047 Delaminação corneana com fotoablação estromal binocular - LASIK R$ 2.104,27

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - CÂMARA ANTERIOR

048 Paracentese da câmara anterior R$ 468,21

049 Remoção de hifema R$ 936,41

050 Retirada de corpo estranho da câmara anterior R$ 624,28

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - CRISTALINO

051 Capsulotomia YAG ou cirúrgica R$ 239,31

052

Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação (incluso lente nacional) R$ 2.477,28 /

R$ 3.003,33

053 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação (incluso lente importada) R$ 3.017,33

054 Facectomia sem implante R$ 1.404,62

055 Implante secundário / explante / fixação esclaral ou iraniana R$ 2.476,29

056 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser R$ 416,18

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - CORPO VÍTREO

057 Biópsia de tumor via pars plana R$ 1.560,69

058 Biópsia de vítreo via pars plana R$ 1.560,69

059 Implante de silicone intavitreo R$ 2.601,15

42

060 Retirada de corpo estranho R$ 1.560,69

061 Vitrectomia anterior R$ 3.579,18

062 Vitrectomia vias pars plana R$ 3.953,74

063 Aplicação de injeção intra-vítreo Lucentis R$ 2.260,00

064 Aplicação de injeção intra-vítreo Elyia R$ 3.000,00

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - ESCLERA

065 Biópsia de esclera R$ 468,21

066 Sutura de esclera R$ 728,32

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - BULBO OCULAR

067 Enucleação ou evisceração com ou sem implante R$ 2.601,15

068 Injeção retrobulbar R$ 364,16

069 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares R$ 3.641,61

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - MÚSCULOS

070 Biópsia de músculos R$ 728,32

071 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular R$ 1.914,26

072 Estrabismo horizontal - monocular R$ 1.914,26

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - RETINA

073 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular R$ 312,14

074 Retinopexia com introflexão escleral R$ 2.476,29

075 Retinopexia pneumática R$ 2.476,29

076 Retinopexia profilática (criopexia) R$ 2.476,29

077 Retinotomia relaxante R$ 1.508,67

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS (OLHOS) - VIAS LACRIMAIS

078 Cirurgia da glândula lacrimal R$ 2.080,92

079 Dacriocistectomia - unilateral R$ 1.872,83

080 Dacriocistectomia com ou sem intubação - unilateral R$ 3.225,42

081 Fechamento dos pontos lacrimais R$ 548,29

082 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material R$ 1.896,91

083 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 767,95

16.1. Observações: 16.1.1. Nos pacotes 001 até 005 acima estão excluídos apenas os honorários do Anestesista;

16.1.2. Nos pacotes 001 até 005 acima estão incluídos os honorários médicos, materiais, medicamentos, taxas diversas, taxa de bloco e hospital dia;

16.1.3. Nos pacotes 006 até 021 acima estão incluídas taxas, materiais, medicamentos, taxa de comercialização;

16.1.4. Nos pacotes 006 até 021 acima estão excluídos órteses e próteses (lente Intra-Ocular) e honorários médicos;

16.1.5. Nos pacotes 007 até 010 acima será pago o valor de R$ 297,00 para Lente Intra-Ocular.

17. Tabela com os valores dos Pacotes de Odontologia:


R$ 650,00 Materiais de implante 001 Cirurgia de implante por elemento responsabilidade do beneficiário. Ver anexo A

da IR 30-38.

002 Mini implantes para tratamento ortodôntico R$ 250,00 Conforme anexo A da IR 30-38.


17.1.1. No pacote de Cirurgia de implante por elemento, estão incluídos procedimentos cirúrgicos; implante de titânio juntamente com o parafuso de cobertura; materiais e medicamentos relacionados ao procedimento cirúrgico e guia cirúrgico se necessário;

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17.1.2. No pacote de Mini implante para tratamento ortodôntico, está incluindo procedimentos cirúrgicos; parafuso ortodôntico, materiais e medicamentos relacionados ao procedimento cirúrgico;

17.1.3. Os pacotes acima estão sujeitos a análise e parecer de comissão de ética.

18. Tabela com o valor dos Pacotes de Tomografia Computadorizada:


001 Angiotomografia de coronárias com SCO 1.200,00

002 Tomografia computadorizada para PET dedicado oncológico 2.800,00


18.1.1. No pacote acima, todos os itens necessários para a realização do procedimento estão inclusos.

19. Tabela com o valor do Pacote de Neonatal:


001 Diária Total de Cuidados Intensivos Neonatal e Pediátrico 3.000,00


19.1.1. No pacote de neonatal estão incluídos diárias, taxas e alugueis de equipamentos (DTA) em unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal e pediátrico, matérias hospitalares, medicamentos, oxigênio, ar comprimido, respirador e óxido nítrico.

20. Tabela de pacotes de Ecoendoscopia:


001 Ecoendoscopia alta / baixa diagnóstica 2.500,00

002 Ecoendoscopia com punção 3.500,00

20.1. Observações no pacote de Ecoendoscopia estão inclusos todos os itens necessários ao procedimento, inclusive honorários médicos.

21. Tabela com o valor do Pacote de Eco de Estresse Físico:


001 Eco de Estresse Físico 400,00

21.1. Observações: No pacote de Eco de Estresse Físico estão inclusos todos os itens necessários ao procedimento, inclusive honorários médicos.

22. Tabela de pacotes de Radioterapia e Braquiterapia:


001 Braquiterapia com sementes de iodo 26.597,50

002 Radioterapia conformada tridimensional (3D) com acelerador linear (por

6.500,00 tratamento)

003 Radioterapia conformada tridimensional (3D) com acelerador linear + IGRT

7.500,00 (por tratamento)

004 Radioterapia de modulação com intensidade do feixe (IMRT) – por

15.483,00 tratamento

005 Radioterapia de modulação com intensidade do feixe (IMRT) + IGRT – por

18.000,00 tratamento


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22.1.1. Nos pacotes de Radioterapia estão inclusos todos os itens necessários ao procedimento, inclusive honorários médicos, planejamento de tratamento computadorizado, sistema de imobilização e máscara.

22.1.2. O valor de cada pacote se refere ao planejamento e tratamento como um todo (ou seja, se estende por vários dias e não apenas 01 (um) dia ou sessão).

23. Tabela de pacote de Psiquiatria:


001 Pacote para 30 diárias de internação incluindo medicação. R$ 3.200,00

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TABELAS REFERENCIAIS DOS HONORÁRIOS DE CONSULTA E … · como referência os valores da...

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