Taller 8: Diabetes y Síndrome Metabólico en las Guías Europeas de … · 2015-11-10 · de...
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Taller 8:Taller 8:
Diabetes y SDiabetes y Sííndrome ndrome MetabMetabóólico en las lico en las GuGuíías Europeas de as Europeas de HTA 2007:HTA 2007:
¿¿TestTest de Sobrecarga de Sobrecarga Oral de Glucosa a los Oral de Glucosa a los pacientes con HTA?pacientes con HTA?
José Antonio Gimeno OrnaServ. de EndocrinologíaHosp. Clínico Universitario. Zaragoza
Jesús Cebollada del HoyoServ. de Medicina InternaHosp. San Jorge. Huesca
Guía de 2007 para el manejo de la HTA (ESH-ESC)
ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-1187
• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Proteinuria cuantitativa ( si tira
react +)• Índice tobillo-brazo• Fondo de ojo• SOG cuando glucemia basal >
100 mg/dL• MAPA• Determinación de la onda de
pulso (cuando esté disponible)
• Glucemia en ayunas• Colesterol Total• Colesterol HDL• Colesterol LDL• Triglicéridos en suero• Potasemia• Ac. Urico• Creatinina sérica• Aclaramiento de Creatinina• Hemoglobina y hematocrito• Orina con albuminuria • Electrocardiograma
Guía de 2007 para el manejo de la HTA (ESH-ESC)
Pruebas recomendadas
ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-1187
Pruebas sistemáticas
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
RECUERDO HISTÓRICO
OMS 1985 <140 140-199 >=200<115 NORMAL IHC DM
>=140 DM DM DM
PREVALENCIA DE RETINOPATIA EN NHANES III
Diabetes Care 1997; 20:1183-97
OMS 1985 <140 140-199 >=200<115 NORMAL IHC DM
>=140 DM DM DM
OMS 1999ADA 1997
<140 140-199 >=200
<110 NORMAL IHC DM
110-125 GAA GAA + IHC DM
>=126 DM DM DM
Gabir M. Diabetes Care 2000; 23:1113-8
INCIDENCIA RETINOPATIA EN 5023 INDIOS PIMA
200
119
SIMILAR ÁREABAJO LA CURVAROC PARA LAGLUCEMIA BASALY TRAS SOG
Gabir M. Diabetes Care 2000; 23:1113-8
TASA DE MORTALIDAD/1000 EN 5023 INDIOS PIMA
Mortalidad CV y renal
Total
BASAL>125 6,6 18,2
2 Horas > 200 6,8 18,1
DECODE. BMJ 1998; 317: 371-5
CONCORDANCIA DIAGNOSTICO DM
GLUCEMIA2h: 145
GLUCEMIABASAL: 108
16 ESTUDIOS
1517 SIN DM
DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9
CONCORDANCIA DIAGNOSTICO DM13 ESTUDIOS
7680 9251
PREVALENCIA DMCON SOG
PREVALENCIA DMSIN SOG
EDAD VARON MUJER VARON MUJER
40-49 5,4 4,2 4,6 3,1
70-79 23,4 27,3 19,4 21,2
DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9
SOG
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?: SI
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
H b A 1 cH b A 1 c < 7 %< 7 % (6 % s i e s p o s ib le s in ( 6 % s i e s p o s ib le s in h ip o g lu c e m ia s )h ip o g lu c e m ia s )
N o e v id e n c ia d e f in it iv aN o e v id e n c ia d e f in it iv a d e e f ic a c ia d e d e e f ic a c ia d e n in g ú n g ru p o n in g ú n g ru p o te ra p e ú t ic ote ra p e ú t ic o m á s a llá m á s a llá d e l b e n e f ic io s o b re e l c o n t ro l d e l b e n e f ic io s o b re e l c o n t ro l g lu c é m ic og lu c é m ic o
In ic ia r p ro n to In ic ia r p ro n to e l t r a ta m ie n toe l t ra ta m ie n to y h a c e r y h a c e r c a m b io s p re c o c e s c a m b io s p re c o c e s p a ra e v ita r e l p a ra e v ita r e l e fe c to p e r ju d ic ia l d e la e fe c to p e r ju d ic ia l d e la g lu c o to x ic id a dg lu c o to x ic id a d
E n e r o 2 0 0 8 : S in c a m b io s , E n e r o 2 0 0 8 : S in c a m b io s , p e r o r e c o m ie n d a a u m e n t a r la p e r o r e c o m ie n d a a u m e n t a r la p r e c a u c ió n e n e l e m p le o d e p r e c a u c ió n e n e l e m p le o d e g l i t a z o n a sg l i t a z o n a s . P o c a e x p e r ie n c ia . P o c a e x p e r ie n c ia c o n c o n in c r e t in a s in c r e t in a s p a r a p a r a p r o n u n c ia r s e .p r o n u n c ia r s e .
D C O D M 2
M E D ID A S H -D + M E T F O R M IN A
+ S UB A R A T O
A 1 c> 7
A 1 c< 7
+ G L I TN O H I P O G
+ I N S U LE F I C A Z
G L U C E M IA > 2 5 0
IN S U L IN IZ A C IO N (+ M E T )
1
2
3S I H b A 1 c < 8 %
S E P U E D E U S A R 3 A O
T R A T A M I E N T O : C O N S E N S O A D A /E A S D
N a th a n e t a l D ia b e t e s C a r e 2 0 0 6 ; 2 9 : 1 9 6 3 - 7 2 .
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9
INCIDENCIA DE DM EN ISLAS MAURICIO
3542 SUJETOS SIN DM
LA INCIDENCIA DM AUMENTÓ DESDE 90 mg/dl
97 mg/dl
Shaw. Diabetes Care 2000; 23:34-9
LA BUSQUEDA DE GAA = IHC
ADA 2003 <140 140-199 >=200<100 NORMAL IHC DM
100-125 GAA GAA + IHC DM
>=126 DM DM DM
Diabetes Care 2003; 26:3160-7.
ESTUDIO Inter99
N=6265 SIN DM
<140 140-199 >=200 TOTAL
<100 53,5 4,8 0,4 58,7
100-109 22,1 3,7 0,4 26,2
110-125 8,3 3,5 0,8 12,6
>=126 0,4 0,7 1,4 2,5
TOTAL 84,3 12,7 3,0 100
Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402
IHC MAYOR RESISTENCIA INSULINICAQUE GAA
318 63 33 32TGN GAA IHC GAA+IHC
Kim S. Diabetes Care 2008 31: 347-52
SOG
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?: NO
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
LA GLUCEMIA ES VARIABLE CONTINUA DE RV
GLUCEMIA AYUNAS: p=0,056
GLUCEMIA 2 H: p=0,0006
Metanálisis de 20 estudios95783 personas sin DM y 12,4 años3707 eventos vasculares totales
LA RELACION PROGRESIVAENTRE GLUCEMIA Y
RIESGO VASCULAR SE EXTIENDE BAJO EL UMBRAL DE LA DM
75
75
Coutinho M. Diabetes Care 1999;22: 233-40
Estudio Whitehall17869 varones sin DMSOG con 50 gramos33 años seguimientoSin ajuste para TG/HDL
83
1 mmol HR IC 95%
UNIV. 1,22 1,1-1,3
MULTIV. 1,12 1,05-1,2
CON UN VALOR UMBRAL
Brunner E. Diabetes Care 2006; 29:26-31
¿POR QUÉ EL RIESGO VASCULAR EMPIEZA ANTES DE ALCANZAR CIFRAS DIAGNÓSTICAS DE DIABETES MELLITUS?
¿POR QUÉ?
• 1.- EFECTO TÓXICO DE PEQUEÑAS ELEVACIONES DE LA GLUCEMIA
• 2.- MARCADOR DE EVOLUCIÓN A DM
• 3.- MARCADOR DE FR METABÓLICOS
1.- EFECTO TÓXICO DE PEQUEÑAS ELEVACIONES DE LA GLUCEMIA
AMPLITUD DE EXCURSIONES GLUCÉMICAS Y STRESS OXIDATIVO
0
500
1000
40 80 120 160MAGE
PGF2 21 DM 2
MONITORIZACIÓNCONTINUA DE GLUCOSA
LAS EXCURSIONES GLUCÉMICASPERO NO LA GLUCEMIA MEDIAPREDIJERON STRESS OXIDATIVO
Monnier et al. JAMA 2006; 295: 1681-7
2.- MARCADOR DE EVOLUCION A DM
HR IC 95%
NO 1,15 0,7-1,9
SI 2,14 1,1-4,1
ESTUDIO HOORNN=1428MORTALIDAD CV
Rijkelijkhuizen J. Diabetes Care 2007; 30: 332-6
Fig 2 Meta-analysis of effect of lifestyle interventions on risk of developing type 2 diabetes
*Reducción de peso 5-10% y 30´ejercicio/día
**TI diabetes placebo: 6-12,5% anual.Gillies, C. L et al. BMJ 2007;334:299
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
Fig 3 Meta-analyses of effect of pharmacological and herbal interventions on risk of developing type 2 diabetes
Gillies, C. L et al. BMJ 2007;334:299PACIENTES CON GAA + IHC + OTROS FACTORES DE RIESGOIMC > 30-35 + EDAD < 60 (Diabetes Care 2008; 31: s12-s54)
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
3.- MARCADOR DE OTROS FACTORES DE RIESGO METABÓLICOS
DECODE: IHC MAYOR RIESGO QUE GAA
0
0,5
1
1,5
2
2,5
<110 110-125 126-139 >139
<140 140-200 >200
Glucemia en ayunas
Glucemia 2 h TTOG MORT. GAA IHC
CVD 1,01 (0,84-1,2)
1,32(1,1-1,56)
CHD 1,01 (0,77-1,3)
1,27(1,01-1,6)
ACV 1 (0,66-1,5)
1,21 (0,84-1,7)
TOTAL 1,03 (0,93-1,1)
1,37(1,25-1,5)
Ajuste para edad, sexo, centro, colesterol,IMC, PAS, tabaco
Lancet: 1999. 354: 617-621 Arch Intern Med 2001 161: 397-404
LA GLUCEMIA PP ES MARCADOR DE RIESGO VASCULAR
SAN ANTONIO HEART STUDYDURACION 7,5 AÑOSN=4257 SIN DM
GLUC. PP MEJOR QUE BASAL
TRAS AJUSTE PARA LIPIDOS(INCLUYENDO HDL Y TG) E INSULINA LA GLUCEMIA PP
PERDIÓ EL PODER PREDICTIVO
Stern. Diabetes Care 2002; 25: 1851-6
BENEFICIOS CARDIOVASCULARES DE TRATAR LA GLUCEMIA POSPRANDIAL (ACARBOSA)
NUMERO DE EVENTOS
ALEATORIZADOS 1429
INCLUIDOS 1368
ACARBOSA 33 15PLACEBO 39 32
El estudio STOP NIDDM en pacientes con intolerancia a H de C demostró reducción de eventos vasculares con acarbosa. No obstante ha sido criticado por su elevado número de pérdidas (25%) y por tener pocos sucesos. Acarbosa se asoció a descenso de glucemia posprandial, pero también depeso, TA y triglicéridos
1.4001.400
0,990,99
0,980,98
0,970,97
0,960,96
0,950,95
0,940,94
Func
ión
de d
istr
ibuc
ión
de s
uper
vive
ncia
Func
ión
de d
istr
ibuc
ión
de s
uper
vive
ncia
1,001,00
1.5001.500
Días después de la Días después de la aleator izaciónaleator ización
1.3001.3001.2001.2001.1001.1001.0001.0009009008008000,930,93
70070060060050050040040030030020020010010000
PlaceboPlacebo
AcarbosaAcarbosa
Chiasson et al. JAM A 2003 290: 486-94K aiser et al. Diabetologia 2004 47: 575-80
HR=0,51 (0,28-0,95)
SOG
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?: SI- Los ensayos de prevención de DM
son con sujetos que tenían IHC. ¿Metformina?- Ayuda a perfilar mejor el riesgo
vascular
PROPUESTA
<140 140-199 >=200 TOTAL
<100 53,5 4,8 0,4 58,7
100-109 22,1 3,7 0,4 26,2
110-125 8,3 3,5 0,8 12,6
>=126 0,4 0,7 1,4 2,5
TOTAL 84,3 12,7 3,0 100
27,8% 6,2%ESTUDIO Inter99N=6265 SIN DM
Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402
<140 140-199 >=200 TOTAL
<100 53,5 4,8 0,4 58,7
100-109 22,1 3,7 0,4 26,2
110-125 8,3 3,5 0,8 12,6
>=126 0,4 0,7 1,4 2,5
TOTAL 84,3 12,7 3,0 100
18,5% 3,1%ESTUDIO Inter99
N=6265 SIN DM
Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402
MAYOR PODER PREDICTIVO DEPERFIL VASCULAR ADVERSO
Phillips. Diabetes Care 2006; 29: 1405-7.
CONCLUSION: SOG
• SUJETOS CON GAA 110-125 Y FR METABÓLICOS
• SUJETOS IMC > 30 Y EDAD < 60
• SUJETOS QUE PENSAMOS QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO CON METFORMINA
CONCLUSIÓN: ACTUACIÓN SIMULTÁNEA SOBRE LOS FR VASCULAR
• PA < 130/85
• LDL < 100
• TTO CON AAS
CRITERIO OPCIONAL NCEP PARA SUJETOS CON RIESGO MODERADO Y SÍNDROME METABÓLICOGrundy et al. Circulation 2004;110: 227-39
CRITERIO ESH/ESC PARA SUJETOS CONSINDROME METABÓLICOMancia et al. Journal of Hypertension 2007;25: 1105-87
RECOMENDADO POR ESH/ESC PARA SUJETOS CON RIESGO DE ECV > 15-20% EN 10 AÑOS Mancia. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87