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TAPDAtualização sobre a Terapêutica Antiagregante Plaquetária Dupla na Doença Coronária

Recomendações de Bolso da ESC de 2017Comissão para asRecomendações Práticas

Sociedade Europeia de Cardiologia

VERSÃOPORTUGUESA

Tradução: Isabel Moreira RibeiroRevisão: Francisco Moscoso Costa, Jorge Ferreira

Coordenação: Jorge Ferreira

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Distribuição no âmbito de Colaboração para a formação científica continuada

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VERSÃOPORTUGUESA

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RECOMENDAÇÕES DE BOLSO DA ESCComissão para as Recomendações Práticas

Para melhorar a qualidade da prática clínica e o tratamento dos doentes na Europa

RECOMENDAÇÕES EUROPEIAS PARA A FIBRILHAÇÃO AURICULAR

FIBRILHAÇÃOAURICULAR

ESC POCKET GUIDELINESCommittee for Practice Guidelines

To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe

noitamrofni erom roF

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YGOLOIDRAC FO YTEICOS NAEPORUE LES TEMPLIERS - 2035 ROUTE DES COLLES

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AFibGUIDELINES FOR THE MANAGEMENT

OF ATRIAL FIBRILLATION

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09/11/2016 10:21

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The following material was Adapted from the 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases in collaboration with ESVS

(European Heart Journal 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx095).

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d8265_Couv_Pocket_PAD_2017_v6.indd 2 08/08/2017 16:58

1. Classes de recomendações e Níveis de Evidência da ESC

Tabela 1 Classes de recomendaçõesClasses

de recomendações Definição Terminologia a utilizar

Classe I Evidência e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção é benéfico, útil e eficaz.

É recomendado / é indicado

Classe II Evidências contraditórias e/ou divergências de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou intervenção.

Classe IIa Peso da evidência/opinião maioritaria-mente a favor da utilidade/eficácia.

Deve ser considerado

Classe IIb Utilidade/eficácia pouco compro-vada pela evidência/opinião.

Pode ser considerado

Classe III Evidências ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção não é útil/eficaz e que poderá ser prejudicial em certas situações.

Não é recomendado

Tabela 2 Níveis de evidênciaNível de evidência A

Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou de meta-análises.

Nível de evidência B

Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados.

Nível de evidência C

Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos.

Para mais informações


© 2017 The European Society of Cardiology

Nenhuma parte das presentes Recomendações pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorização escrita da ESC.

O seu conteúdo consiste na adaptação das Recomendações de 2017 da ESC sobre a Atualização da Terapêutica Antiagregante Plaquetária Dupla na Doença Coronária em colaboração com a EACTS

(European Heart Journal 2017; - doi: 10.1093/eurheartj/ehx 419).

Para aceder ao texto integral conforme foi publicado pela European Society of Cardiology visite o nosso site:


Copyright © European Society of Cardiology 2017 – Todos os direitos reservados.O conteúdo destas Recomendações da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado unicamente para uso profissional e educativo. Não está autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das presentes Recomendações da ESC pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem autorização escrita da ESC. A autorização pode ser obtida mediante apresentação de um pedido por escrito dirigido à ESC, Practice Guidelines Department, 2035, Route des Colles – CS 80179 Biot – 06903 Sophia Antipolis Cedex – França. Endereço eletrónico: [email protected].

Renúncia de responsabilidade:As Recomendações da ESC expressam a opinião da ESC e foram elaboradas após cuidadosa consideração do conhecimento científico e médico e das evidências disponíveis à data da sua redação. A ESC não é responsável por qualquer contradição, discrepância e/ou ambiguidade entre as Recomendações da ESC e quaisquer outras sugestões oficiais ou recomendações publicadas pelas autoridades relevantes no âmbito da saúde pública, em particular relacionadas com o bom uso dos cuidados de saúde ou de estratégias terapêuticas. Os profissionais de saúde são encorajados a tê-las em consideração no exercício da sua avaliação clínica bem como na determinação e implementação de estratégias médicas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas. No entanto, as recomendações da ESC não se devem sobrepor em caso algum à responsabilidade individual dos profissionais de saúde de tomarem as decisões ajustadas e rigorosas com base nas circunstâncias específicas dos doentes de forma individualizada, de mútuo acordo com cada doente e, se adequado e/ou exigido, com o representante ou encarregado do doente. As Recomendações da ESC também não dispensam os profissionais de saúde de terem em consideração de forma cuidada e integral a actualização das recomendações ou sugestões oficiais publicadas pelas autoridades competentes dedicadas à saúde pública de modo a tratar cada caso à face de dados aceites cientificamente ao abrigo das suas respetivas obrigações éticas e profissionais. Cabe igualmente ao profissional de saúde verificar as regras e regulamentos aplicáveis aos medicamentos e dispositivos médicos à data da prescrição do tratamento.

1

ESC Pocket Guidelines

d8212_Pocket_DAPT_2017-v16.indd 1 11/10/2017 10:16

Presidente:Marco ValgimigliSwiss Cardiovascular Center – Inelspital, University of BernCH-3010, Berna, SuíçaTel: +41 31 632 30 77 – Fax: + 41 10 703 52 58Email: [email protected]

Membros do Grupo de Trabalho:Héctor Bueno (Espanha), Robert Byrne (Alemanha), Jean-Philippe Collet (França), Francesco Costa (Itália), Anders Jeppsson (Suécia), Peter Juni (Suíça), Adnan Kastrati (Alemanha), Philippe Kolh (Bélgica), Laura Mauri (EUA), Gilles Montalescot (França), Franz-Josef Neumann (Alemanha), Mate Petricevic (Croácia), Marco Roffi (Suíça), Philippe Gabriel Steg (França), Stephan Windecker (Suíça), José Luis Zamorano (Espanha)

Contribuição Adicional: Glenn Levine (EUA)

Outras entidades da ESC que participaram no desenvolvimento deste documento:Associações: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).Grupos de Estudo: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Patho-physiology and Microcirculation, Peripheral Circulation, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease.

Membros da ESC: Veronica Dean, Catherine Després, Maike Binet – Sophia Antipolis, França

*Adaptado da Atualização de 2017 da ESC sobre a Terapêutica Antiagregante Plaquetária Dupla na Doença Coronária (European Heart Journal 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx419).

Atualização de 2017 da ESC sobre a Terapêutica Antiagregante Plaquetária Dupla na Doença Coronária desenvolvida com a

colaboração da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)* Grupo de Trabalho da European Society of Cardiology (ESC) e da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) para o Tratamento da Terapêutica Antiagregante

Plaquetária Dupla na Doença Coronária

2

Índice1. Classes de Recomendações e Níveis de Evidência da ESC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 3

2. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 4

3. FerramentasdeestratificaçãoderiscoparaaduraçãodaTAPD, medidas para minimizar a hemorragia, recomendações sobre a seleção do inibidor da P2Y12, ou sobre os algoritmos e da mudança . . . . . . Pág. 6

4. TAPD e intervenção coronária percutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 12

5. TAPD e cirurgia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 16

6. TAPD para os doentes com síndrome coronária aguda tratada com medicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 18

7. TAPD para os doentes com indicação para anticoagulação oral . . . . . . . Pág. 20

8. Cirurgia não cardíaca eletiva nos doentes submetidos a TAPD . . . . . . . . . . Pág. 24

9. Análises sobre o género, populações especiais e tratamento de hemorragia em doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoagulação oral concomitante . . . . Pág. 27

3


1. Classes de Recomendações e Níveis de Evidência da ESC

Tabela 1 Classes de recomendaçõesClasses de

recomendações Definição Terminologia a utilizar

Classe I Evidência e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção é benéfico, útil e eficaz.

É recomendado / é indicado

Classe II Evidências contraditórias e/ou divergências de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou intervenção.

Classe IIa Peso da evidência/opinião maiorita-riamente a favor da utilidade/eficácia.

Deve ser considerado

Classe IIb Utilidade/eficácia pouco comprovada pela evidência/opinião.

Pode ser considerado

Classe III Evidências ou consenso geral de que determinado tratamento ou intervenção não é útil/eficaz e que poderá ser prejudicial em certas situações.

Não é recomendado

Tabela 2 Níveis de evidênciaNível de evidência A

Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou de meta-análises.

Nível de evidência B

Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados.

Nível de evidência C

Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos.

4

TICAGRELOR

ASPIRINA

1 m

3 m

Dur

ação

da

DA

PT in

vest

igatd

a

TICLOPIDINA

ISAR(1996)

CURE(2001) PLATO

(2009)CREDO(2002)

TRITON(2007)

CHARISMA(2006)

REAL-LATEZEST-LATE

(2010)

PRODIGY(2012)

STAR(1998)

MATTIS(1998)

FANTASTIC(1998)

CLASSIC(2000)

CLARITY(2005) CURRENT

OASIS 7(2010)

GRAVITAS(2011)

EXCELLENT(2012)

WOEST(2013)

ARCTIC(2012)

OPTIMIZE(2013)

TRILOGYACS

(2013)

DES-LATE(2014)

PEGASUS(2015)

RESET(2012)

ACCOAST(2013)

ATLANTIC(2014) ISAR

TRIPLE(2015)

I-LOVE-IT 2(2016)

IVUSXPL

(2016)

NIPPON(2016)

ANTARCTIC(2016)

PRAGUE-18(2016)

SECURITY(2014)

DAPT(2014)

ARCTIC INT.(2014)

ISAR SAFE(2015)

ITALIC(2015)

OPTIDUAL(2016)

COMMIT(2005)

<1 m

CLOPIDOGREL PRASUGREL

Mixed clinical presentation at the time of stent implantation Acute coronary syndrome at presentation

DAPT initiated in patients with prior myocardial infarction DAPT for primary prevention

12 m

30 m

36 m

6 m

2K dts5K dts

10K dts20K dts

LEGENDA

Perimeter of the circles denotes type of investigated population 2017 1996

Year of publication


2. IntroduçãoCom base em estimativas populacionais efetuadas desde 2015, verificou-se que na Europa entre 1 400 000 e 2 200 000 doentes por ano poderão ter indicação para TAPD após intervenção coronária ou enfarte do miocárdio (EM), respetivamente.O ano de 2017 corresponde ao 21.º aniversário da publicação do primeiro ensaio

Figura 1 História da terapêutica antiagregante plaquetária dupla (TAPD) em doentes

O tamanho dos círculos simboliza o tamanho da amostra

O tamanho dos círculos simboliza o tamanho das amostras. As cores dos perímetros identificam o tipo de população de doen-tes incluído em cada estudo. As cores dentro de cada círculo identificam o(s) agente(s) antiplaquetário(s) investigado(s). Es-tudos comparando diretamente durações semelhantes de duas estratégias antiplaquetárias diferentes são apresentados com uma linha vertical, enquanto os que examinam durações de tratamento diferentes são apresentados com uma linha horizontal.

5

TICAGRELOR

ASPIRIN

1 m

3 m

Inve

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DA

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TICLOPIDINE

ISAR(1996)

CURE(2001) PLATO

(2009)CREDO(2002)

TRITON(2007)

CHARISMA(2006)

REAL-LATEZEST-LATE

(2010)

PRODIGY(2012)

STAR(1998)

MATTIS(1998)

FANTASTIC(1998)

CLASSIC(2000)

CLARITY(2005) CURRENT

OASIS 7(2010)

GRAVITAS(2011)

EXCELLENT(2012)

WOEST(2013)

ARCTIC(2012)

OPTIMIZE(2013)

TRILOGYACS

(2013)

DES-LATE(2014)

PEGASUS(2015)

RESET(2012)

ACCOAST(2013)

ATLANTIC(2014) ISAR

TRIPLE(2015)

I-LOVE-IT 2(2016)

IVUSXPL

(2016)

NIPPON(2016)

ANTARCTIC(2016)

PRAGUE-18(2016)

SECURITY(2014)

DAPT(2014)

ARCTIC INT.(2014)

ISAR SAFE(2015)

ITALIC(2015)

OPTIDUAL(2016)

COMMIT(2005)

<1 m

CLOPIDOGREL PRASUGREL

12 m

30 m

36 m

6 m

2K pts5K pts

10K pts20K pts

LEGEND

Size of the circles denotes sample size 1996


Ano de publicação

Os estudos que examinam diferentes estratégias ou regimes de tratamento e não durações ou tipo de tratamento (p.ex. pré-tratamento no estudo ACCOAST, terapêutica personalizada no estudo GRAVITAS, dose dupla de clopidogrel no estudo CUR-RENT OASIS 7, etc.) são representados com uma única cor que indica o inibidor da P2Y12, que foi testado para além da aspirina.dts = doentes.

O perímetro dos círculos simboliza o tipo de população investigadaApresentação clínica variada no momento da implantação do stentSíndrome coronária aguda na apresentaçãoTAPD iniciada em doentes com enfarte do miocárdio prévioTADP como prevenção primária

clínico aleatorizado que estabeleceu a superioridade da TAPD sobre a terapêutica anticoagulante nos doentes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) (Figura 1). Baseando-se em mais de 35 ensaios clínicos aleatorizados, incluindo mais de 225 000 doentes, a TAPD está entre as opções de tratamento mais investigadas no âmbito da medicina cardiovascular (Figura 1).

Figura 1 História da terapêutica antiagregante plaquetária dupla (TAPD) em doentes

6

DAPT scoreAfter 12 months of uneventful DAPT

Standard DAPT (12 months) vs.

Long DAPT (30 months)

HB ≥12 11-5 11 10-5 ≤10

WBC ≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20

Age ≤50 60 70 80 ≥90

CrCl ≥100 80 60 40 20 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

≥75 65 to <75

–2 to 10 points

Score ≥2 Long DAPTScore <2 Standard DAPT

www.daptstudy.org


Tabela 3 Scores de risco validados para a tomada de decisão sobre a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla

Score PRECISE-DAPT Score DAPTTempo de utilização No momento da implantação do stent nas coronárias Após 12 meses de TAPD sem eventos

Estratégias avaliadas de duração da TAPD

TAPD de curta duração (3 – 6 meses)versus

TAPD de duração convencional/longa (12 – 24 meses)

TAPD de duração habitual (12 meses)versus

TAPD de longa duração (30 meses)

Cálculo do scorea HB

CL

Idade

ClCr

Hemorragia Não Sim

Prévia

Pontuação do Score

Idade ≥ 75 65 a < 75 < 65TabagismoDiabetes mellitusEM na apresentaçãoICP ou EM prévio Stent revestido com paclitaxelDiâmetro do stent < 3 mmICC ou FEVE < 30%Stent em enxerto venoso

- 2 pt- 1 pt 0 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 2 pt+ 2 pt

Classificaçãodoscore 0 a 100 pontos - 2 a 10 pontos

Tomada de decisão de cut-off sugerido

Score ≥ 25 TAPD de curta duração

Score < 25 TAPD de duração habitual/longaScore ≥ 2 TAPD de longa duração

Score < 2 TAPD de duração habitual

Calculador www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org

3. Ferramentas da estratificação do risco para a duração da TAPD, medidas para minimizar a hemorragia, recomendações para a seleção do inibidor da P2Y12, duração e algoritmos de mudançaDado o compromisso entre os riscos isquémicos versus os riscos hemorrágicos para qualquer duração da TAPD, a utilização de scores poderá ser útil para adaptar a duração da TAPD de modo a maximizar a proteção isquémica e a minimizar os

ClCr = Clearence de creatinina; CL = contagem de leucócitos; EM = enfarte do miocárdio; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; Hb = hemoglobina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; ICP = intervenção coronária percutânea; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aPara o score PRECISE-DAPT, utilize o nomograma do score: marque o valor do doente para cada uma das cinco

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DAPT scoreAfter 12 months of uneventful DAPT

Standard DAPT (12 months) vs.

Long DAPT (30 months)

HB ≥12 11-5 11 10-5 ≤10

WBC ≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20

Age ≤50 60 70 80 ≥90

CrCl ≥100 80 60 40 20 0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

≥75 65 to <75

–2 to 10 points

Score ≥2 Long DAPTScore <2 Standard DAPT

www.daptstudy.org


PRECISE-DAPT scoreTime of use At the time of coronary stenting

DAPT duration strategies assessed

Short DAPT (3–6 months) vs.

Standard/long DAPT (12–24 months)

Score calculationa HB ≥12 11-5 11 10-5 ≤10

WBC ≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20

Age ≤50 60 70 80 ≥90

CrCl ≥100 80 60 40 20 0

ScorePoints

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

PriorBleeding

No Yes

Score range 0 to 100 points

Decision making cut-off suggested

Score ≥25 Short DAPTScore <25 Standard/long DAPT

Calculator www.precisedaptscore.com


riscos de hemorragia no doente específico. A utilização de scores de risco, que foram especificamente concebidos para orientar e informar a tomada de decisão sobre a duração da TAPD, deve ser priorizada relativamente a outros scores de risco disponíveis (Tabela 3).

A tabela seguinte fornece uma recomendação sobre a utilização de scores de risco como orientação para a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla.

Tabela 3 Scores de risco validados para a tomada de decisão sobre a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla

Score PRECISE-DAPT Score DAPTTempo de utilização No momento da implantação do stent nas coronárias Após 12 meses de TAPD sem eventos

Estratégias avaliadas de duração da TAPD

TAPD de curta duração (3 – 6 meses)versus

TAPD de duração convencional/longa (12 – 24 meses)

TAPD de duração habitual (12 meses)versus

TAPD de longa duração (30 meses)

Cálculo do scorea HB

CL

Idade

ClCr

Hemorragia Não Sim

Prévia

Pontuação do Score

Idade ≥ 75 65 a < 75 < 65TabagismoDiabetes mellitusEM na apresentaçãoICP ou EM prévio Stent revestido com paclitaxelDiâmetro do stent < 3 mmICC ou FEVE < 30%Stent em enxerto venoso

- 2 pt- 1 pt 0 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 1 pt+ 2 pt+ 2 pt

Classificaçãodoscore 0 a 100 pontos - 2 a 10 pontos

Tomada de decisão de cut-off sugerido

Score ≥ 25 TAPD de curta duração

Score < 25 TAPD de duração habitual/longaScore ≥ 2 TAPD de longa duração

Score < 2 TAPD de duração habitual

Calculador www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org

variáveis do score e desenhe uma linha vertical até ao eixo «Pontuação do score» para determinar o número de pontos obtido para cada variável clínica. Seguidamente some os pontos obtidos por cada variável clínica para perfazer o score total.Um exemplo de caso prático para o cálculo do score é apresentado na Figura 1 da Adenda digital (www.escardio.org/guidelines). Para o score DAPT some os pontos positivos de cada valor e subtraia os valores da idade do score total.

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I B

I B

I A

IIa C

IIb C

IIb A


A tabela seguinte fornece uma recomendação sobre a utilização de scores de risco como orientação para a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla.

Recomendações para a utilização de scores de risco como orientação para a duração de terapêutica antiagregante plaquetária duplaRecomendações Classea Nívelb

Pode ser considerada a utilização de scores de risco concebidos para ava-liar os benefícios e riscos de diferentes duraçõesc da TAPD.

TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação – bNível de evidência.cOs scores DAPT e PRECISE-DAPT são os que atualmente preenchem estes requisitos.

Recomendações para a seleção e momento do inibidor da P2Y12

Recomendações Classea Nívelb

Nos doentes com SCA, recomenda-se o ticagrelor (dose de carga de 180 mg, 90 mg duas vezes por dia) para além da aspirinac, independentemente da estratégia de tratamento inicial, incluindo os doentes pré-tratados com clopidogrel (que deverá ser descontinuado quando se inicia a terapêutica com o ticagrelor), caso não haja contraindicaçõesc.

Nos doentes com SCA submetidos a ICP, recomenda-se o prasugrel (dose de carga de 60 mg, dose diária de 10 mg) para além da aspirina nos doentes com SCA-NSTE não medicados previamente com inibidores da P2Y12, nos doentes com STEMI inicialmente com tratamento conservador, se tiverem indicação para ICP ou ainda nos doentes com STEMI submetidos de imediato a coronariografia, caso não haja risco elevado de hemorragia ou outras contraindicaçõesc.

Recomenda-se geralmente um pré-tratamento com um inibidor da P2Y12 nos doentes em que a anatomia coronária é conhecida e a decisão de avançar com a ICP é tomada tal como nos doentes com STEMI.

Nos doentes com NSTE-SCA submetidos a tratamento invasivo, deve ser considerada assim que o diagnóstico for estabelecido, a administração de ticagrelor (dose de carga de 180 mg, 90 mg duas vezes por dia) ou de clopidogrel (dose de carga de 600 mg, dose diária de 75 mg) se o ticagrelor não for uma opção.

Nos doentes com DC estável, pode ser considerado o pré-tratamento com clopidogrel se a probabilidade de ICP for elevada.

9

©ES

C 20

17©

ESC

2017


I A

I A

IIb C

III B

I A

I A

I B

III A

Recomendações sobre a seleção e momento do inibidor da P2Y12 (continuação)Recomendações Classea Nívelb

Recomenda-se o clopidogrel (dose de carga de 600 mg, dose diária de 75 mg) para além da aspirina nos doentes com DC estável submetidos a implantação de stent nas coronárias e nos doentes com SCA que não podem ser tratados com ticagrelor ou com prasugrel, incluindo aqueles com hemorragia intracraniana anterior ou com indicação para ACO.

Recomenda-se o clopidogrel (dose de carga de 300 mg nos doentes ≤ 75, dose diária de 75 mg) para além da aspirina nos doentes com STEMI, tratados com trombólise.

Pode ser considerado o ticagrelor ou o prasugrel para além da aspirina em vez do clopidogrel nos doentes com DC estável, submetidos a ICP, tendo em atenção os riscos isquémico (p.ex. score SYNTAX elevado, trombose de stent anterior, localização e número de stents implantados) e hemorrágico (p.ex. de acordo com o estudo PRECISE-DAPT).

Nos doentes com NSTE-SCA, nos quais a anatomia é desconhecida, não se recomenda a administração de prasugrel.

ACO = anticoagulação oral; DC = doença coronária; ICP = intervenção coronária percutânea; NSTE-SCA = síndrome coronária aguda sem elevação do segmento-ST; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; SCA = síndrome coronária aguda; STEMI = enfarte do miocárdio com elevação do segmento-ST; SYNTAX = Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação – bNível de evidência – cContra-indicações para o ticagrelor: hemorragia intracrania-na prévia ou hemorragias em curso. Contra-indicações para o prasugrel: antecedentes de hemorragia intracra-niana , acidente vascular cerebral isquémico ou acidente isquémico transitório e hemorragias em curso; não se recomenda o prasugrel nos doentes ≥ 75 anos ou com peso corporal < 60 kg.

Recomendações sobre as medidas para minimizar as hemorragias sob a tera-pêutica antiagregante plaquetária duplaRecomendações Classea Nívelb

O acesso radial é preferível ao acesso femoral no caso de angiografia coronária e de ICP, desde que realizada por um profissional com experiência no acesso radial.

Nos doentes tratados com TAPD, recomenda-se uma dose diária de 75 – 100 mg de aspirina.

Recomenda-se um IBP associado à TAPDc.

Não se recomenda por rotina a avaliação da função plaquetária para ajustar a terapêutica antiagregante plaquetária antes ou após a implantação eletiva de stent.

IBP = inibidor da bomba de protões; ICP = intervenção coronária terapêutica; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação – bNível de evidência – cEmbora a evidência de que um IBP não aumenta o risco de eventos cardio-vasculares tenha sido desenvolvida com o omeprazol, com base em estudos de interação fármaco-a-fármaco, o omeprazol e o esomeprazol parecem ter maior propensão para interações clinicamente relevantes, enquanto o pantoprazol e o rabeprazol têm menor propensão.

10

I B

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DC de Ticagrelor (180 mg)24 h após a última dose de Prasugrel

DC de Prasugrel (60 mg)24 h após a última dose de Ticagrelor

Figure 2 Algorithm for switching between oral P2Y12 inhibitorsin the acute setting


Recomendações para a mudança entre os inibidores da P2Y12


Nos doentes com SCA que foram previamente expostos ao clopidogrel, recomenda--se a mudança do clopidogrel para o ticagrelor logo após a admissão hospitalar com uma dose de carga de 180 mg independentemente do momento e da dose de carga do clopidogrel, a não ser que haja contraindicações relativamente ao ticagrelorc.

Pode ser considerada uma mudança adicional entre os inibidores da P2Y12 em caso de efeitos colaterais/intolerância ao fármaco de acordo com os algoritmos propostos.

SCA = síndrome coronária aguda.aClasse de recomendação – bNível de evidência. cContraindicações para o ticagrelor: hemorragia intracraniana prévia ou hemorragias em curso.

DC = dose de carga; DM = dose de manutenção.Os códigos das cores referem-se às classes de recomendação da ESC (verde = Classe I; cor-de-laranja = Classe II b).A seta verde do clopidogrel para o ticagrelor destaca o único algoritmo de mudança no qual os dados do resultado estão disponí-veis nos doentes com síndrome coronária aguda. Não estão disponíveis dados dos resultados (setas cor-de laranja) para todos os outros algoritmos de mudança. O contexto da fase aguda é considerado como uma mudança que ocorre durante o internamento.

Figura 2 Algoritmo para a mudança entre os inibidores da P2Y12 no contexto da fase aguda

11

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24h após a última dose de Ticagrelor

DM de Ticagrelor (90 mg b.i.d.)24 h após a última dose de Prasugrel

©ES

C 20

17©

ESC

2017


DC de Prasugrel (60 mg)24 h após a última dose de Ticagrelor

Figura 2 Algoritmo para a mudança entre os inibidores da P2Y12 no contexto da fase aguda

DC = dose de carga; DM = dose de manutenção; b.i.d. = duas vezes ao dia; q.d. = uma vez ao dia.Os códigos das cores referem-se à classe de recomendação da ESC (cor-de-laranja = Classe IIb).A seta verde do clopidogrel para o ticagrelor destaca o único algoritmo de mudança no qual os dados do resultado estão disponíveis nos doentes com síndrome coronária aguda. Não estão disponíveis dados dos resultados (setas cor-de-laranja) para todos os outros algoritmos de mudança.

CONTEXTO DA FASE

CRÓNICA

CLOPIDOGREL

TICAGRELORPRASUGREL

12

I A

I A

IIa B

IIa B

IIa C

IIb A

IIb C


4. TAPD e intervenção coronária percutâneaUma visão geral das orientações aprovadas por estas recomendações relativamente à dura-ção da TAPD após a ICP bem como após a CABG ou ainda no caso dos doentes com SCA tratados com medicação é apresentada na Figura 3 (consultar a badana do verso da capa).

Recomendações para a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla e escolhas de stents nos doentes com doença coronária estável tratada com intervenção coronária percutâneaRecomendações Classea Nívelb

Nos doentes com DC estável tratada com implantação de stent nas coronárias, recomenda-se geralmente uma TAPD composta por clopidogrel em associação com aspirina durante 6 meses, independentemente do tipo de stentc.

Independentemente da duração estabelecida para a TAPD, o DES é a opção de tratamento preferívelc.

Nos doentes com DC estável, considerados com alto risco de hemorragia, (p.ex. PRECISE-DAPT ≥ 25), deve ser considerada a TAPD durante 3 mesesd.

Nos doentes com DC estável, tratados com balão revestido com fármaco, deve ser considerada uma TAPD durante 6 meses.

Nos doentes com DC estável, tratados com stents bioabsorviveis, deve ser considerada a TAPD durante pelo menos 12 meses.

Nos doentes com DC estável que toleraram a TAPD sem complicações hemorrágicas e que têm baixo risco de hemorragia, mas alto risco trombótico, pode ser considerada a continuação da TAPD com clopidogrel durante > 6 meses e ≤ 30 meses.

Nos doentes com DC estável, nos quais uma TAPD de 3 meses implica preocupações relativas à segurança, pode ser considerada a TAPD durante 1 mêse.

DC = doença coronária; DES = stent revestido com fármaco; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; TAPD = terapêutica antiagre-gante plaquetária dupla.aClasse de recomendação.bNível de evidência. cEstas recomendações referem-se a stents que são apoiados por ensaios aleatorizados de larga-escala, com uma avaliação de objetivo clínico conduzindo a um Ce-mark incondicional, conforme detalhado em Byrne et al. (consultar a versão integral em www.escardio.or/guidelines).dA evidência em que se baseia esta recomendação provem de dois estudos nos quais o stent sprint Endeavour revestido com zotarolimus foi estudado juntamente com um regime de TAPD a 3 meses.eA TADP por um mês apos implantação de stent sprint Endeavour revestido de zotarolimus ou de um stent Biofreedom revestido de fármaco reduziu os riscos de uma reintervenção, de enfarte do miocárdio e, de modo inconsistente, de trombose de stent quando comparados com os stents não revestidos sob TAPD com seme-lhante duração. É pouco claro se esta evidência se aplica a outros DES da atual geração.

13

I A

IIa B

IIa C

IIb A

IIb B

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C 20

17


Recomendações sobre a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla em doentes com síndrome coronária aguda tratados com intervenção coronária percutâneaRecomendações Classea Nívelb

Nos doentes com SCA, submetidos a implantação de stent nas coronárias, recomenda-se a TAPD com um inibidor da P2Y12 para além da aspirina durante 12 meses caso não haja contraindicações tais como o risco excessivo de hemorragia (p.ex. PRECISE-DAPT ≥ 25).

Nos doentes com SCA, submetidos a implantação de stent e com alto risco de hemorragia (p.ex. PRECISE-DAPT ≥ 25), deve ser considerada a interrupção da terapêutica com um inibidor da P2Y12 após 6 meses.

Nos doentes tratados com stents bioabsorvíveis, deve ser considerada a TAPD durante pelo menos 12 meses.

Nos doentes com SCA que toleraram a TAPD sem complicações hemorrágicas, pode ser considerada a continuação da TAPD durante mais de 12 meses.

Nos doentes com EM e com risco isquémico elevadoc que toleraram a TAPD sem complicações hemorrágicas, pode ser considerada a administração de 60 mg b.i.d de ticagrelor durante mais de 12 meses para além da aspirina em detrimento do clopidogrel ou do prasugrel.

b.i.d = bis in die, duas vezes por dia ; SCA = síndrome coronária aguda; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; TAPD = terapêu-tica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação.bNível de evidência. cDefinido ≥ 50 anos e com uma ou mais das seguintes características de alto risco: 65 anos ou mais, diabetes mellitus que requer medicação, antecedentes de enfarte do miocárdio espontâneo, doença coronária multivaso ou disfunção renal crónica, determinada por depuração da creatinina estimada < 60 mL por minuto.Estas recomendações referem-se a stents que são apoiados por ensaios aleatorizados de larga-escala, com uma avaliação de objetivo clínico conduzindo a um Ce-mark incondicional, conforme detalhado em Byrne et al. (consultar a versão integral em www.escardio.org/guidelines).

14

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16

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I C

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IIa B

IIa C

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IIb C


5. TAPD e cirurgia cardíacaRecomendações para a terapêutica antiagregante plaquetária dupla em doen-tes submetidos a cirurgia cardíaca com doença coronária estável ou instávelRecomendações Classea Nívelb

Recomenda-se que a Heart Team avalie os riscos hemorrágicos e isquémicos individuais e oriente o momento da CABG bem como do tratamento antitrombótico.

Nos doentes tratados com aspirina, que necessitam de submeter-se a cirurgia cardíaca não urgente, recomenda-se que continuem com a aspirina num regime diário reduzido ao longo do período perioperatório.

Nos doentes tratados com TAPD após implantação de stent nas coronárias e que posteriormente foram submetidos a cirurgia cardíaca, sugere-se que retomem a terapêutica com um inibidor da P2Y12 no período pós-operatório logo que estejam reunidas condições de segurança para que a TAPD continue até completar a duração recomendada da terapêutica.

Nos doentes com SCA (NSTE-SCA ou STEMI) tratados com TAPD e submetidos a CABG e que não necessitam de terapêutica com um ACO a longo prazo, recomenda-se que retomem a terapêutica com um inibidor da P2Y12 logo que estejam reunidas condições de segurança após a cirurgia e com continuidade até 12 meses.Nos doentes tratados com inibidores da P2Y12 que necessitam de se submeter a cirurgia cardíaca não emergente, deve ser considerado o adiamento da cirurgia durante pelo menos 3 dias após a suspensão do ticagrelor, durante pelo menos 5 dias após o clopidogrel e durante pelo menos 7 dias após o prasugrel.

Nos doentes submetidos a CABG com EM prévio e com alto risco de hemorragia grave (p.ex. PRECISE-DAPT ≥ 25), deve ser considerada a interrupção da terapêutica com um inibidor da P2Y12 após 6 meses.

Pode ser considerada a avaliação da função plaquetária para orientar decisões sobre o momento da cirurgia cardíaca nos doentes que foram recentemente tratados com os inibidores da P2Y12.

Nos doentes considerados de alto risco isquémico com EM prévio e submetidos a CABG, que toleraram a TAPD sem complicações hemorrágicas, pode ser considerado o tratamento com TAPD durante mais de 12 e até 36 meses.

ACO = anticoagulante oral; CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio; NSTE-SCA = síndrome co-ronária aguda sem elevação do segmento-ST; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; SCA = síndrome coronária aguda; STEMI = enfarte do miocárdio com elevação do segmento-ST; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação - bNível de evidência.

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Figura 5 Algoritmo da terapêutica antiplaquetária dupla (TAPD) em doentes com síndrome coronária aguda submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio

Alto Risco de HemorragiaTempo desde o início do tratamento Não Sim

1 mês

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12 meses

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TAPD 12 meses

TAPD 6 mesesClasse IIa C

Classe IIb C

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Continuar TAPD > 12 meses nos doentes

com EM prévio

Os tratamentos apresentados dentro da mesma linha são ordenados por ordem alfabética, sem recomendação de preferência, salvo 30 meses indicação clara em contrário.

Doentes com Síndrome Coronária Aguda Submetidos a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

O alto risco de hemorragia é considerado um risco acrescido de hemorragia espontânea durante a TAPD (p.ex. score PRECISE-DAPT ≥ 25).O código das cores refere-se às Classes das Recomendações da ESC (verde = Classe I; amarelo = Classe IIa; cor-de-laranja = Classe IIb).1Se o doente não for elegível para tratamento com prasugrel ou ticagrelor.

18

I A

I B

IIa C

IIb B

IIb C

III B


6. A TAPD para os doentes com síndrome coronária aguda tratada com medicaçãoRecomendações sobre a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla nos doentes com síndrome coronária aguda submetidos a terapêutica médicaRecomendações Classea Nívelb

Nos doentes com SCA, tratados apenas com terapêutica médica e com TAPD, recomenda-se a continuação da terapêutica com um inibidor da P2Y12 (ou o ticagrelor ou o clopidogrel) durante 12 meses.

O ticagrelor é preferível ao clopidogrel, a não ser que o risco de hemorragia compense o benefício isquémico potencial.

Nos doentes com SCA tratada com medicação e com alto risco de hemorragia (p.ex. PRECISE.-DAPT ≥ 25), deve ser considerada a TAPD durante pelo menos 1 mês.

Nos doentes com EM prévio e elevado risco isquémicoc, tratados apenas com terapêutica médica individualizada e que toleraram a TAPD sem complicações hemorrágicas, pode ser considerado o tratamento com TAPD através de 60 mg b.i.d de ticagrelor para além da aspirina durante mais de 12 meses e até 36 meses.

Nos doentes com EM prévio não submetidos a implantação de stent nas coronárias, que toleraram a TAPD sem complicações hemorrágicas e que não são elegíveis para o tratamento com ticagrelor, pode ser considerada a continuação do clopidogrel para além da aspirina durante mais de 12 meses.

O prasugrel não é recomendado nos doentes com SCA tratados com medicação.EM = enfarte do miocárdio; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; SCA = síndrome coronária aguda; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação.bNível de evidência. cDefinido ≥ 50 anos e com uma ou mais das seguintes características adicionais de alto risco: 65 anos ou mais, diabetes mellitus que requer medicação, um segundo enfarte do miocárdio espontâneo, doença coronária multivaso ou disfunção renal crónica, determinada por depuração da creatinina estimada < 60 mL por minuto.

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Figura 6 Algoritmo da terapêutica antiagregante plaquetária dupla (TAPD) em doentes com síndrome coronária aguda submetidos a tratamento médico

Alto Risco de HemorragiaTempo desde o início do tratamento Não Sim

1 mês

3 meses

6 meses

12 meses

30 meses

Doentes com Síndrome Coronária Aguda Submetidos a Terapêutica Médica

TAPD 12 meses Classe IIa C

Classe IIb B

Classe I A

Continuar TAPD > 12 meses nos doentes

com EM prévio

Os tratamentos apresentados dentro da mesma linha são ordenados por ordem alfabética, sem recomendação de preferência, salvo 30 meses indicação clara em contrário.

TAPD � 1 mês

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7. TAPD para doentes com indicação para anticoagulação oralAs estratégias para evitar as complicações hemorrágicas nos doentes tratados com um anticoagulante oral estão resumidas na tabela seguinte.

Tabela 4 Estratégias para evitar complicações hemorrágicas nos doentes tratados com anticoagulante oral

• Avaliar os riscos isquémico e hemorrágico utilizando preditores de risco validados (p.ex. CHA2DS2-VASc, ABC, HAS-BLED) com ênfase nos fatores de risco modificáveis.

• Manter a duração da terapêutica tripla o mínimo tempo possível; considerar terapêutica dupla após a ICP (anticoagulante oral e clopidogrel) em vez de terapêutica tripla.

• Considerar a administração de NOACs em vez de um AVK quando os NOACs não são contraindicados.

• Considerar um INR alvo próximo do limite inferior recomendado e maximizar o tempo dentro do alvo terapêutico (i.e. > 65 – 70%) quando um AVK for utilizado.

• Considerar a dose mais reduzida de um NOAC avaliada em ensaio clínico e aplicar outros regimes de NOAC baseados em critérios específicos para acumulação de fármacoa.

• O clopidogrel é o inibidor da P2Y12 de eleição.

• Administrar aspirina de baixa dose (≤ 100 mg por dia).

• Administrar por rotina IBPs.

ABC = Idade, Biomarcadores, História clínica; AVK = antagonista da vitamina K; CHA2DS2-VASc = Insuficiência cardíaca congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75 (2 pontos), Diabetes mellitus, Acidente vascular cerebral prévio ou Acidente isquémico transitório ou tromboembolismo (2 pontos) – Doença vascular, Idade entre 65 e 74 anos, Género; HAS-BLED = Hipertensão, Alteração das funções renal/hepática, Acidente vascular cerebral, História ou predisposição de hemorragia, Labilidade do INR, Idosos, Fármacos/álcool em concomitância; IBPs = inibidores da bomba de prótões; ICP = intervenção coronária percutânea; INR = international normalized ratio; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K.aDose de 5 mg b.i.d. de apixabano ou dose de 2,5 mg b.i.d. de apixabano se, pelo menos, exisitirem dois dos seguintes fatores: idade ≥ 80 anos, peso corporal ≤ 60 kg ou nível da creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (133 µmol/L); dose de 110 mg b.i.d. de dabigatrano; dose de 60 mg q.d. de edoxabano ou dose de 30 mg q.d. de edoxabano se existirem algum dos seguintes fatores: depuração da creatinina (CeCr) entre 30-50 mL/min, peso corporal ≤ 60 kg, administração concomitante de verapamil ou de quinidina ou de dronedarona; dose de 20 mg q.d. de rivaroxabano ou dose 15 mg q.d. de rivaroxabano se a CeCr se situar entre 30-49 mL/min.

21

©ES

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17


Tabela 5 – Fatores de alto risco de eventos isquémicos recorrentes associados a stents

• Trombose de stent prévia sob terapêutica antiagregante plaquetária adequada

• Implantação de stent na única artéria coronária permeável

• Doença multivaso difusa especialmente nos doentes diabéticos

• Doença renal crónica (i.e. depuração da creatinina < 60 mL/min)

• Pelo menos três stents implantados.

• Pelo menos três lesões tratadas

• Bifurcação com dois stents implantados

• Comprimento total do stent > 60 mm.

• Tratamento da oclusão crónica total

Tabela 6 Perfil desfavorável do doente para combinação de anticoagulante oral e de terapêutica antiagregante plaquetária

• Esperança de vida curta

• Doença maligna em evolução

• Adesão espectável reduzida

• Saúde mental reduzida

• Insuficiência renal em fase terminal

• Idade avançada

• Antecedentes de hemorragia major / acidente vascular cerebral hemorrágico

• Abuso crónico de álcool

• Anemia

• Hemorragia clinicamente significativa sob terapêutica antitrombótica dupla

22

I C

IIa B

IIa B

IIa A

IIa B

IIa B

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IIb B

III C


Recomendações sobre a duração da terapêutica antiagregante plaquetária dupla nos doentes com indicação para anticoagulação oralRecomendações Classea Nívelb

Recomenda-se a administração de aspirina e de clopidogrel periprocedimento nos doentes submetidos a implantação de stent nas coronárias.

Nos doentes submetidos a implantação de stent nas coronárias, deve ser considerada uma terapêutica tripla com aspirina, clopidogrel e com um ACO durante 1 mês, independentemente do tipo de stent utilizado.

Deve ser considerada uma terapêutica tripla com aspirina, clopidogrel e um ACO durante mais de 1 mês e até 6 meses nos doentes com alto risco isquémico devido a SCA ou outras características anatómicas/procedimento, que superem o risco de hemorragia.

Deve ser considerada uma terapêutica dupla com 75 mg/dia de clopidogrel e com um ACO como alternativa a uma terapêutica antitrombótica tripla durante 1 mês nos doentes em que o risco hemorrágico ultrapasse o risco isquémico.

Deve ser considerada a interrupção da terapêutica antiagregante plaquetária nos doentes tratados com um ACO após 12 meses.

Nos doentes com indicação para um AVK em combinação com aspirina e/ou com clopidogrel, a intensidade da dose do AVK deve ser cuidadosamente regulada para um INR alvo próximo do limite inferior recomendado e maximizar o tempo dentro do alvo terapêutico recomendado i.e. > 65 – 70%.

Quando um NOAC é utilizado em associação com aspirina e/ou com clopidogrel, deve ser considerada a menor dose eficaz na prevenção de acidente vascular cerebral testada em ensaios de FAc.

Quando o rivaroxabano é utilizado em associação com a aspirina e/ou com o clopidogrel, pode ser utilizada uma dose de 15 mg q.d. de rivaroxabano em vez de uma dose de 20 mg q.d. de rivaroxabano.

A administração de ticagrelor ou de prasugrel não é recomendada como componente de uma terapêutica antitrombótica tripla com aspirina e com um ACO.

ACO = anticoagulante oral; AVK = antagonista da vitamina K; INR = international normalized ratio; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K ; q.d. = quaque die; SCA = síndrome coronária aguda.aClasse de recomendação - bNível de evidência. cDose de 5 mg b.i.d. de apixabano ou dose de 2,5 mg b.i.d. de apixabano se, pelo menos, exisitirem dois dos seguintes fatores: idade ≥ 80 anos, peso corporal ≤ 60 kg ou nível da creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (133 µmol/L); dose de 110m b.i.d. de dabigatrano; dose de 60 mg q.d. de edoxabano ou dose de 30 mg q.d. de edoxabano se existir algum dos seguintes fatores: depuração da creatinina (CeCr) entre 30-50 mL/min, peso corporal ≤ 60 kg, administração concomitante de verapamil ou de quinidina ou de dronedarona; dose de 20 mg q.d. de rivaroxabano ou dose 15 mg q.d. de rivaroxabano se a CeCr se situar entre 30-49 mL/min.

23

A C O A C O

A C O

A C O

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OU

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C O A O

C O

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17


Figura 7 Algoritmo da terapêutica antiagregante plaquetária dupla (TAPD) nos doentes com indicação para anticoagulação oral submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP)

Doentes com indicação para anticoagulação oral submetidos a ICP1

Risco isquémico2 predominante

Risco hemorrágico3 predominante

Tempo desde o início do tratamento

1 mês

3 meses

6 meses

12 meses

Além de 12 meses

Terapêutica Tripla 1 mês

Terapêutica Tripla até 6 meses

Terapêutica Dupla até 12 meses


ACO individual

Terapêutica Tripla 1 mês


Classe IIa B

Classe IIa B

Classe IIa B

Classe IIa B Classe IIa A

Classe IIa A

Classe IIa A

= Aspirina = Clopidogrel = Anticoagulação oral

Os códigos das cores referem-se ao número de medicamento(s) antitrombótico(s) concomitante(s). A terapêutica tripla significa o trata-mento com TAPD mais um anticoagulante oral (ACO). A terapêutica dupla significa o tratamento com um agente antiplaquetário único (aspirina ou clopidogrel) mais um ACO.ABC = idade, biomarcadores, história clínica; ICP = intervenção coronária percutânea; SCA = síndrome coronária aguda.1A administração periprocedimento da aspirina e do clopidogrel durante a ICP é recomendada independentemente da estratégia de tratamento.2O alto risco isquémico é considerado como uma apresentação clínica aguda ou como características anatómicas/relacionadas com o procedimento que possam aumentar o risco de enfarte do miocárdio. 3O risco hemorrágico pode ser estimado através dos scores HAS-BLED ou ABC.

24

I B

IIa B

IIa B

IIa C

IIb C

IIb C

III B


8. Cirurgia não cardíaca eletiva nos doentes submetidos a TAPDA tabela seguinte resume as recomendações sobre a terapêutica antiagregante plaquetária dupla nos doentes submetidos a cirurgia não cardíaca eletiva.

Recomendações sobre a terapêutica antiagregante plaquetária dupla nos doentes submetidos a cirurgia não cardíaca eletivaRecomendações Classea Nívelb

Recomenda-se a continuação da terapêutica com aspirina no período periopertatório se o risco de hemorragia o permitir e reiniciar a terapêutica antiagregante plaquetária recomendada logo que possível no período pós-operatório.

Após a implantação de stent nas coronárias, deve ser considerada a cirurgia eletiva que necessita de interrupção de um inibidor da P2Y12 após 1 mês, independentemente do tipo de stent, se a aspirina puder ser mantida ao longo do período perioperatório.

Deve ser considerada a interrupção dos inibidores da P2Y12 pelo menos 3 dias antes da cirurgia no caso do ticagrelor, pelo menos 5 dias no caso do clopidogrel e pelo menos 7 dias no caso do prasugrel.

Deve ser considerada uma equipa multidisciplinar de peritos para avaliação pré-operatória dos doentes com indicação para TAPD antes da cirurgia eletiva.

Nos doentes com EM recente ou com outras características de risco isquémicoc, que necessitam de TAPD, pode ser adiada a cirurgia eletiva durante e até 6 meses.

Se ambos os agentes antiplaquetários orais têm de ser descontinuados no período perioperatório, pode ser considerada uma estratégia transitória com agentes antiplaquetários intravenosos, especialmente se a cirurgia tiver de ser realizada no período de 1 mês após a implantação de stent.

Não se recomenda a interrupção da TAPD durante o primeiro mês de tratamento nos doentes submetidos a cirugia não cardíaca eletiva.

EM = enfarte do miocárdio; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação - bNível de evidência. cAs características de alto risco isquémico estão referidas na Tabela 5.

25

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17


Figura 8 Momento para a cirurgia não cardíaca eletiva nos doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla (TAPD) após intervenção coronária percutânea (ICP)

Interrupção do inibidor da P2Y12 após ICP na cirurgia não cardíaca eletiva1

ICP por SCA ou outras características de alto risco isquémico?2

Tempo desde o Início da TAPD

Não Sim

1 mês

6 meses

Classe III BClasse III B

Classe IIa B Classe IIb B

Classe I B Classe I B

O código das cores refere-se às Classes de Recomendações da ESC (verde = Classe I; amarelo = Classe IIa; cor-de-laranja = Classe IIb; encarnado = Classe III).*1Sugere-se que os serviços do laboratório de hemodinâmica no local estejam disponíveis durante 24 h no caso de cirurgia major no período de 6 meses após a ICP.2As características de alto risco isquémico são apresentadas na Tabela 5.

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PARA

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I A

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IIa C

IIb B

IIb B

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9. Análise sobre o género, populações especiais e tratamento de hemorragias nos doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoagulação oral concomitanteAs recomendações relacionadas com o género e populações especiais são referidas na tabela seguinte.

Recomendações para o género e para populações especiais


Recomendam-se os mesmos tipo e duração de TAPD nos doentes de ambos os sexos.

Recomenda-se a reavaliação do tipo, da dose e da duração da TAPD nos doentes com complicações hemorrágicas tratáveis durante o tratamento.

Devem ser considerados os mesmos tipo e duração de TAPD nos doentes com e sem diabetes mellitus.

Deve ser considerado o prolongamento da duração da TAPD (i.e. > 12 mesesc) nos doentes com trombose de stent prévia, especialmente na ausência de casos corrigíveis (p.ex. falta de adesão terapêutica ou questões mecânicas corrigíveis relacionadas com stents).

Pode ser considerado o prolongamento da duração da TAPD (i.e. > 12 meses) nos doentes com DC e com DAPMI.

Pode ser considerado o prolongamento da duração da TAPD (i.e. > 6 meses) nos doentes submetidos a ICP complexad.

DAPMI = doença arterial periférica dos membros inferiores; DC = doença coronária; ICP = intervenção coro-nária percutânea; TAPD = terapêutica antiagregante plaquetária dupla.aClasse de recomendação.bNível de evidência. cE possivelmente desde que seja tolerado.dA ICP complexa é definida como o composto de ≥ três stents implantados , de ≥ três lesões tratadas, de bifurcação com dois stents implantados, de comprimento total do stent > 60 mm e de oclusão crónica total como lesão alvo.

As recomendações práticas para o tratamento de hemorragias nos doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoa-gulação oral concomitante são apresentadas na figura 10.

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Hemorragias durante o tratamento com terapêutica antiplaquetária ± ACO

• Consider stopping DAPT and continue with SAPT, preferably with the P2Y12 inhibitor especially in case of upper GI bleeding• Reinitiate DAPT as soon as deemed safe• Consider shortening DAPT duration or switching to less potent P2Y12 inhibitor (i.e. from ticagrelor/prasugrel to clopidogrel), especially if recurrent bleeding occurs

• Consider OAC discontinuation or even reversal until bleeding is controlled, unless very high thrombotic risk (i.e. mechanical heart valves, cardiac assist device, CHA2DS2-VASc ≥4)• Reinitiate treatment within one week if clinically indicated. For Vitamin-K antagonist consider a target INR of 2.0–2.5 unless overriding indication (i.e. mechanical heart valves or cardiac assist device) for NOAC consider the lowest effective dose• In case of triple therapy consider downgrading to dual therapy, preferably with clopidogrel and OAC• If patients on dual therapy, consider stopping antiplatelet therapy if deemed safe

• Consider i.v. PPI if GI bleeding occurred• Identify and possibly treat concomitant conditions associated with bleeding (e.g. peptic ulcer, haemorrhoidal plexus, neoplasm)• Counsel patient on the importance of drug-adherence


Figura 10 Recomendações práticas para o tratamento de hemorragias em doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoagulação oral concomitante

HEMORRAGIA TRIVIALQualquer hemorragia que não necessita de intervenção médica ou de avaliação

adicional

HEMORRAGIA SUAVEQualquer hemorragia que necessita de atenção médica sem necessidade

de internamento

p. ex. hematomas cutâneos ou equimose, epistaxe auto limitada,

hemorragia conjuntiva mínima

p.ex. epistaxe, hemorragia conjuntiva moderada, hemorragia no aparelho genito

urinário ou hemorragia gastrointestinal superior/inferiorsemperdasignificativa

de sangue, hemoptise ligeira

• Continuar com a TAPD

• Considerar a continuação do ACO ou omitir a toma seguinte da medicação

• Tranquilizar o doente•Identificarediscutircomodoente

estratégias preventivas possíveis• Aconselhar o doente sobre a importância da adesão à medicação

• Continuar com a TAPD• Considerar a redução da duração da TAPD

ou mudar para um inibidor da P2Y12 menos potente (i.e. do ticagrelor/prasugrel para o clopidogrel), especialmente se surgirem hemorragias recorrentes

• No caso de terapêutica tripla considerar a redução para a terapêutica dupla, de preferência com o clopidogrel e com um ACO.

•Identificaretratarsituações concomitantes associadas a hemorragias (p.ex. úlcera péptica, plexus hemorroidário, neoplasia)

• Adicionar um IBP se não previamente iniciado• Aconselhar o doente sobre a importância da adesão à medicação

29



HEMORRAGIAS MODERADASQualquerhemorragiaassociadaaperdadesanguesignificativa

(>3 g/dL de HB) e/ou com necessidade de internamento, mantendo a estabilidade hemodinâmica e sem evolução rápida

p.ex. hemorragia nos aparelhos génito-urinário, respiratório ou no aparelhogastrointestinalsuperior/inferiorcomperdasignificativade

sangue ou com necessidade de transfusão

• Considerar a descontinuação do ACO ou mesmo reverter o seu efeito até que a hemorragia seja controlada, a não ser que haja risco trombótico muito elevado (i.e. válvulas cardíacas mecânicas, dispositivos de assistência cardíaca, CHA2Ds2-VASc ≥ 4)

• Reiniciar o tratamento no período de uma semana se clinicamente indicado. No caso de antagonista da vitamina K, considerar um alvo INR entre 2,0 – 2,5 a não ser que haja outra indicação (i.e. válvulas cardíacas mecânicas ou dispositivo de assistência cardíaca), para um NOAC considerar a dose mínima efetiva

• No caso de terapêutica tripla considerar a redução para a terapêutica dupla, de preferência com clopidogrel e com um ACO

• No caso dos doentes submetidos a terapêutica dupla, considerar a interrupção da terapêutica antiplaquetária, se for considerado seguro

• Considerar a interrupção da TAPD e continuar com a TAPS, de preferência com um inibidor da P2Y12, especialmente no caso de hemorragia gastrintestinal superior

• Reiniciar a TAPD logo que estejam reunidas as condições de segurança• Considerar a redução da duração da TAPD ou a mudança para um inibidor da P2Y12

menos potente (i.e. do ticagrelor/prasugrel para o clopidogrel), especialmente se surgirem hemorragias recorrentes

• Considerar um IBP i.v. no caso de hemorragia GI•Identificaretratarassituaçõesconcomitantesassociadasahemorragias

(p. ex. úlcera péptica, plexos hemorroidário, neoplasia)• Aconselhar o doente sobre a importância da adesão à medicação

Figura 10 Recomendações práticas para o tratamento de hemorragias em doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoagulação oral concomitante

30



Figura 10 Recomendações práticas para o tratamento de hemorragias nos doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoagulação oral concomitante (continuação)

HEMORRAGIAS GRAVESQualquer hemorragia que necessita de internamento, associada a perda de sangue grave

(> 5 g/dL de HB), mantendo a estabilidade hemodinâmica e sem evolução rápida

p.ex. hemorragias graves nos aparelhos génito-urinário, respiratório

ou gastrointestinal superior/inferior

• Considerar a interrupção da TAPD e continuar com a TAPS, de preferência com um inibidor da P2Y12, especialmente no caso de hemorragia GI superior

• Se a hemorragia persistir apesar do tratamento ou se o tratamento não for possível, considerar a interrupção de todos os medicamentos antitrombóticos

• Uma vez suspensa a hemorragia, reavaliar a necessidade de TAPD ou de TAPS, de preferência com um inibidor da P2Y12, especialmente no caso de hemorragia GI superior

• Se a TAPD for reiniciada, considerar a redução da duração da TAPD ou a mudança para um inibidor da P2Y12 menos potente (i.e. do ticagrelor/prasugrel para o clopidogrel), especialmente se surgirem hemorragias recorrentes

• Considerar a interrupção ou reversão de um ACO até o controlo da hemorragia a não ser no caso de risco trombótico impeditivo (i.e. válvulas cardíacas mecânicas em posição mitral ou dispositivo de assistência cardíaca)

• Reiniciar o tratamento no período de uma semana se clinicamente indicado. No caso de antagonistas da vitamina K, considerar um alvo INR entre 2,0 – 2,5 a não ser que haja outra indicação mandatória (i.e. válvulas mecânicas cardíacas ou dispositivo de assistência cardíaca), no caso de um NOAC considerar a dose mínima efetiva.

• No caso de um doente sob terapêutica tripla, considerar a redução para a terapêutica dupla com clopidogrel e com um ACO. No caso dos doentes sob a terapêutica dupla, considerar a interrupção da terapêutica antiplaquetária, se for considerado seguro

• Considerar um IBP i.v. no caso de surgir hemorragia GI• Transfusão de eritrócitos se a HB < 7-8 g/dL• Considerar a transfusão de plaquetas• Cirurgia ou tratamento endoscópico urgentes da origem da hemorragia

31

SEVERE BLEEDINGAny bleeding requiring hospitalisation, associated with a severe blood loss (>5 g/dL HB)

which is haemodynamically stable and not rapidly evolving

e.g. severe genitourinary, respiratoryor upper/lower gastrointestinal bleeding

Legenda

©

ESC

2017



HEMORRAGIAS CRÍTICAS – COM RISCO DE VIDAQualquer hemorragia ativa grave que coloque a vida

do doente em risco imediato

p.ex. hemorragias ativas maciças nos aparelhos génito-urinário, respiratório ou gastrointestinal superior/inferior, hemorragia ativa

intracraniana, hemorragia da medula espinal ou intraocular ou qualquer hemorragia causadora de instabilidade hemodinâmica

• Descontinuar imediatamente todos os fármacos antitrobóticos• Uma vez suspensa a hemorragia, reavaliar a necessidade de TAPD ou de TAPS, de

preferência com um inibidor da P2Y12, especialmente no caso de hemorragia GI superior

•Administraçãodefluídosendovenososnocasodehipotensão• Considerar a transfusão de concentrado de eritrócitos independentemente

dos valores da HB• Transfusão de plaquetas• Considerar um IBP i.v. no caso de hemorragia GI• Cirurgia ou tratamento endoscópico urgentes da origem da hemorragia, se possível

• Parar e reverter o ACO

Manejo da TAPD Manejo da ACO Recomendações Gerais

As caixas azuis referem-se as recomendações para terapêutica antiagregante plaquetária. As caixas encarnado escuro referem-se as recomendações para anticoagulação oral. As caixas verde claras referem-se às recomen-dações gerais para a segurança do doente.ACO = anticoagulante oral; CHA2DS2-VASc = Insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 (2 pontos), diabetes, acidente vascular cerebral (2 pontos) – doença vascular, idade entre 65 e 74 anos, género; GI = gastrintestinal; HB = hemoglobina; IBP = inibidor da bomba de protões; INR = international normalized ratio; i.v. = intravenoso; NOAC = anticoagulante oral não dependente da vitamina K; SCA = síndrome coronária aguda; TAPD = terapêu-tica antiagregante plaquetária dupla; TAPS = terapêutica antiagregante plaquetária simples.

Figura 10 Recomendações práticas para o tratamento de hemorragias nos doentes tratados com terapêutica antiagregante plaquetária dupla com ou sem anticoagulação oral concomitante (continuação)

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Notas

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The following material was adapted from the 2017 ESC focused Update on Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease in collaboration with EACTS.

(European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419).



.devreseR sthgiR llA - 7102 ygoloidraC fo yteicoS naeporuE © thgirypoC The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to ESC, Practice Guidelines Department, Les Templiers - 2035, Route des Colles - CS 80179 Biot - 06903 Sophia Antipolis Cedex - France. Email: [email protected]


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= Aspirina = Clopidogrel

= Prasugrel = Ticagrelor

A C

P T

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A C

Figura 3 Algoritmo da terapêutica antiagregante plaquetária dupla (TAPD)

Aspirina

Tempo Não NãoSim Sim

1 mês

3 meses

6 meses

12 meses

30 meses

Alto Risco de HemorragiaAlto Risco de Hemorragia

ICP

DC Estável SCAIndicação detratamento

Dispositivoutlizado

TAPD 6 meses

TAPD 6 meses

TAPD 12 meses

TAPD > 12 meses

TAPD 3 meses

TAPD 1 mês

TAPD > 6 meses

TAPD ≥ 12 meses

Classe I A1

Classe IIb C

Classe IIa B Classe IIa B

Classe IIa CClasse I A

Classe IIb A

Classe IIb B

O alto risco de hemorragia é considerado como um risco acrescido de hemorragia espontânea durante a TAPD (p.ex. score PRECISE-DAPT ≥ 25). Os códigos das cores referem-se às Classes de Recomendações da ESC (verde = Classe I, amarelo = Classe IIa; cor-de-laranja = Classe IIb). Os tratamentos apresentados dentro da mesma linha são ordenados por ordem alfabética, sem recomendação preferencial, salvo indicação clara em contrário.











CABG

OU OU OUOU OU

OUR ORuUUOR

2 3 43

3 33

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A C

nos doentes com doença coronária

DC Estável SCA

Sem indicação para TAPD a não

ser que haja outra indicação concomitante

ou prévia Não Sim

Alto Risco de Hemorragia

TAPD 12 meses

TAPD 6 meses

TAPD >12 meses

Classe I C

Classe IIa C

Classe IIb C

BMS = stent não revestido; BRS = stent bioabsorvível CABG = cirurgia de revascularização do miocárdio; DCA estável = doença coronária estável; DCB = balão revestido com fármaco; DES = stent revestido com fármaco; ICP = interven-ção coronária percutânea; SCA = síndrome coronária aguda.

1Após a ICP com DCB, deve ser considerada TAPD durante 6 meses (Classe IIa B).











CABG

OU OU OUOU OU

OUR ORuUUOR

2 3 43

3 33

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A A AA A AAA A

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C C CC

C CCP P

P P PT T TTT T

T TT

C

OU OUOU




A C

P T


A C

nos doentes com doença coronária

OUOU

SCA

Sem indicação para TAPD a não

ser que haja outra indicação concomitante

ou prévia Não Sim

Alto Risco de Hemorragia

TAPD 12 meses

TAPD > 12 meses

TAPD ≥ 1 mês

Classe I A

Classe IIa C

Classe IIb B

Terapêutica Médica isolada

DC Estável

2Se o doente se apresentar com DC estável ou, no caso de SCA, não elegível para o tratamento com prasugrel ou ticagrelor.3Se o doente não for elegível para um tratamento com prasugrel ou ticagrelor.4Se o doente não for elegível para um tratamento com ticagrelor.

4

European Society of CardiologyLes Templiers - 2035, Route des CollesCS 80179 Biot 06903 Sophia Antipolis Cedex - France

Telefone: +33 (0)4 92 94 76 00Fax: +33 (0)4 92 94 76 01Email: [email protected]


TAPD - spc.pt · TAPD Atualização sobre a Terapêutica Antiagregante Plaquetária Dupla na...

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