Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 1

Câncer de pulmão: papel da TC no estadiamento

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Introdução

O estadiamento tumoral preciso é fundamental para a seleção do tratamento e conseqüente avaliação do

prognóstico de pacientes com carcinoma broncogênico. É sempre uma tarefa multidisciplinar, realizada pelo

clínico, cirurgião, radiologista e patologista.

2 – Estadiamento do câncer de pulmão com TC de tóra x

O atual Sistema Internacional para Estadiamento tem dois componentes principais: o tipo celular e a

extensão anatômica da doença (sistema TNM). O carcinoma de pulmão do tipo pequenas células ainda é

classificado como apresentando acometimento limitado ou extenso (tabela 1).

Tabela 1. Critérios para doença disseminada na neop lasia pulmonar do tipo pequenas células

• Metástases contralaterais

• Linfonodos contralaterais

• Infiltração da parede torácica

• Derrame pleural neoplásico

• Síndrome da veia cava superior

• Linfangite

• Metástases

O estágio do tumor de pulmão do tipo celular não-pequenas células é determinado pela extensão do tumor

primário (T), pela presença de metástases para linfonodos intrapulmonares, hilares ou mediastinais (N) e

pela presença de metástases extratorácicas (M). A classificação e o sistema de estadiamento encontram-se

nas tabelas 2 e 3.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 2

Tabela 2 Definição das características do tumor pri mário, envolvimento linfonodal e metástases a distância (TNM) no câncer de pulmão

Tumor primário Tx O tumor primário não pode ser avaliado, ou tumor comprovado pela presença de células malignas no

escarro ou lavados brônquicos, mas não visualizado pelos métodos de imagem ou broncoscopia. T0 Nenhuma evidência do tumor primário. Tis Carcinoma in situ. T1 Tumor ≤ 3cm na maior dimensão, circundado por pulmão ou pleura visceral, sem evidências

broncoscópicas de invasão do brônquio principala T2 Tumor com qualquer das seguintes características de tamanho ou extensão: > 3 cm no maior

diâmetro; com envolvimento do brônquio principal a mais de 2 cm da carina; com invasão da pleura visceral; associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva estendendo-se até a região hilar mas não afetando todo o pulmão.

T3 Tumor de qualquer tamanho invadindo diretamente alguma das seguintes estruturas: parede torácica (inclusive tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericárdio parietal; ou tumor no brônquio principal a menos de 2 cm da carina, mas sem envolvimento da mesma; ou atelectasia ou pneumonia obstrutiva associada de todo o pulmão.

T4 Tumor de qualquer tamanho que invada qualquer das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina; ou tumor com derrame pleural ou pericárdico malignob, ou com um ou mais nódulos tumorais satélites no mesmo lobo pulmonar do tumor primário.

Linfonodos regionais (N) Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados. N0 Nenhuma metástase para linfonodos regionais. N1 Metástases para linfonodos peribrônquicos, intrapulmonares e/ou hilares homolaterais. N2 Metástases para linfonodos mediastinais e/ou subcarinais homolaterais. N3 Metástases para linfonodos mediastinais e/ou hilares contralaterais, escalenos e/ou supraclaviculares

homolaterais ou contralaterais. Metástases à distância (M) Mx Metástases à distância não podem ser avaliadas M0 Ausência de metástases à distância M1 Metástases à distância presentesc

aO tumor superficial incomum de qualquer tamanho, com seu componente invasivo limitado à parede

brônquica, que pode se estender proximalmente ao brônquio principal, também é classificado com T1. B Muitos derrames pleurais associados ao câncer de pulmão são causados pelo tumor. Há, porém, alguns

pacientes nos quais múltiplos exames citopatológicos do líquido pleural não demonstram nenhum tumor.

Nesses casos, o líquido não é sanguinolento e não é um exsudato. Quando estes elementos e o julgamento

clínico indicam que o derrame não está relacionado ao tumor, deve-se excluir o derrame como um elemento

para o estadiamento e a doença do paciente deve ser classificada como acometimento T1, T2 ou T3. O

derrame pericárdico é classificado de acordo com as mesmas regras. c Nódulos tumorais metastáticos em lobos pulmonares diferentes daquele do tumor primário, mesmo que

homolaterais, também são classificados como M1.

Tabela 3. Novo agrupamento pelo estadiamento intern acional revisto Estágio de classificação Classificação TNM Estágio 0 TIS Estágio IA T1, N0, M0 Estágio IB T2, N0, M0 Estágio IIA T1, N1, M0 Estágio IIB T2, N1, M0; T3, N0, M0 Estágio IIIA T1-3, N2, M0; T3, N1, M0 Estágio IIIB T4, qualquer N, M0; qualquer T, N3, M0 Estágio IV Qualquer T, qualquer N, M1

TIS, tumor in situ; T, tumor; N, linfonodos; M, metástases.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 3

A radiografia simples tem baixa eficácia para avaliação do comprometimento linfonodal e do fator M1. A TC

ainda permanece como a principal modalidade de imagem usada na determinação do estágio intratorácico

do câncer de pulmão. As figuras 1 a 14 ilustram alguns exemplos da classificação TNM de acordo com este

método de imagem.

Figura 1. Neoplasia maligna no lobo superior esquerdo (seta), menor que 3,0 cm. Tumor T1.

Figura 2. Neoplasias T2. A. Massa lobulada no pulmão direito (seta), maior que 3,0 cm. B. Neoplasia com atelectasia

parcial do lobo superior esquerdo (seta).

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 4

Figura 3. Formação expansiva espiculada no pulmão direito (seta), que invade o brônquio principal ipsilateral e estende-se até as proximidades

da carina (a menos que 2,0 cm). Tumor T3.

Figura 4. Neoplasia T4. Massa central direita (setas), envolvendo a carina e associada

a derrame pleural (asterisco), que na punção apresentava células neoplásicas.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 5

Figura 5. Massa paramediastinal esquerda (setas), envolvendo os ramos arteriais

supra-aórticos (seta tracejada). Neoplasia T4.

Figura 6. Neoplasia pulmonar T4. Massa central direita (seta), com sinais de invasão

do átrio esquerdo (seta tracejada). Derrame pleural neoplásico (asterisco).

Figura 7. Neoplasia pulmonar T4 com sinais de pericárdio maligno (setas),

caracterizado por espessamento nodular do pericárdio e encarceramento cardíaco.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 6

Figura 8. Tumor N0. Nódulo espiculado (seta) no lobo superior esquerdo (A), sem

linfonodomegalias (B).

Figura 9. Tumor N1. Nódulo (seta) no lobo superior direto (seta em A), com linfonodomegalias

hilares ipsilaterais (seta em B).

Figura 10. Neoplasia N2. Massa pulmonar esquerda (seta), com linfonodomegalias

mediastinais ipsilaterais (seta tracejada).

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 7

Figura 11. Exemplos de carcinoma N3. A. Formação expansiva pulmonar direita (seta), com

linfonodomegalias mediastinais contralaterais (seta tracejada). B. Linfonodomegalia supraclavicular direita (seta)

Figura 12. Massa pulmonar direita (seta), com nódulos metastáticos contralaterais. Tumor M1.

Figura 13. Neoplasia M1. Tumor pulmonar (seta em A), com sinais de linfangite carcinomatosa (B), caracterizada por espessamentos dos septos interlobulares, formando arcadas poligonais, e dos

septos interlobares.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 8

Figura 14. As setas demonstram locais de metástases (tumor M1) em pacientes com carcinoma

pulmonar. A. Adrenal esquerda. B. Costela. C. Fígado. D. Cérebro.

3 – Estadiamento do câncer de pulmão – outros exame s de imagem

A ressonância magnética (RM) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem complementar a TC

em casos selecionados. Os casos em que a RM demonstra muita utilidade são: tumores do sulco superior,

para avaliação de invasão da parede torácica e/ou coluna ou canal vertebral (figura 15); tumor em contato

com o coração, especialmente o átrio esquerdo; tumores centrais com extensão direta para a região

subcarinal; extensão do tumor para a janela aortopulmonar; invasão da veia cava superior e tecidos

mediastinais adjacentes em pacientes com acometimento hilar direito radiograficamente passível de

ressecção; tumor localizado nos ângulos cardiofrênicos e no aspecto medial dos lobos inferiores (nestes

casos a RM é útil para determinar a invasão da aorta e tecidos paraesofágicos).

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 9

Figura 15. RM demonstrando neoplasia pulmonar do sulco superior esquerdo

(seta) invadindo a pleura e o plexo braquial.

A PET é um método novo e muito promissor na avaliação e estadiamento do câncer de pulmão,

principalmente quando acoplada a um aparelho de tomografia computadorizada (PET-CT). Consiste na

avaliação do metabolismo de glicose pelas células, estando este geralmente aumentado nas células

neoplásicas (figura 16). Apesar de também poder apresentar resultados falsos-positivos e falsos-negativos,

a PET tem sensibilidade e especificidade superiores à TC na maior parte dos casos, podendo inclusive

mudar o prognóstico e a conduta terapêutica.

Figura 16. A. TC demonstrando opacidade irregular paramediastinal esquerda, que poderia corresponder a foco de atelectasia ou a neoplasia. B. A PET isolada mostra hiperconcentração do radiofármaco, mas não precisa com clareza a

topografia. C. A PET-CT permite melhor avaliação da lesão, ao acoplar as 2 imagens. Carcinoma pulmonar.

Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 06 10

4 – Leitura recomendada

Black WC, Armstrong P, Daniel TM. Cost effectiveness of chest CT in T1N0M0 lung cancer. Radiology

1988;167:373-378.

Guyatt GH, Lefcoe M, Walter S et al. Interobserver variation in the computed tomographic evaluation of

mediastinal lymph node size in patients with potentially resectable lung cancer. Canadian Lung Oncology

Group. Chest 1995;107:116-119.

Heitzman ER, Markarian B, Raash BN et al. Pathways of tumor spread through the lung: radiologic

correlations with anatomy and pathology. Radiology 1983;144:3-14.

Kuhlman JE. Complex disease of the pleural space: the 10 questions most frequently asked of the

radiologist--new approaches to their answers with CT and MR imaging. Radiographics 1997;17:1043-1050.

Lardinois D, Weder W, Hany TF et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission

tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003;348:2500-2507.

McLoud TC, Bourgouin PM, Greenberg RW, Kosiuk JP, Templeton PA, Shepard JA, et al. Bronchogenic

carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling.

Radiology 1992;182:319-23.

Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111:1710-1717.

Rohren EM, Lowe VJ. Update in PET imaging of nonsmall cell lung cancer. Semin Nucl Med 2004;34:134-

53.