TCC Emergencias e Urgencias Psiquiatricas

RAFAEL GOULART

EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: SUGESTÃO DE UM MANUAL DE ROTINAS PARA A RESIDÊNCIA EM PSIQUIATRIA DO INSTITUTO DE

PSIQUIATRIA DE SANTA CATARINA

Trabalho apresentado como requisito à conclusão da Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina.

São José2012

RAFAEL GOULART

EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: SUGESTÃO DE UM MANUAL DE ROTINAS PARA A RESIDÊNCIA EM PSIQUIATRIA DO INSTITUTO DE

PSIQUIATRIA DE SANTA CATARINA

Trabalho apresentado como requisito à conclusão da Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina.

Coordenadora da Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina: Dra. Ana Maria Maykot Prates Michels.Orientador: Dr. Alexandre Paim Diaz.

São José2012

RESUMO

Objetivo: Propor um manual de rotinas em emergências e urgências psiquiátricas para

condições como agressividade e agitação psicomotora, intoxicação e abstinência por

cocaína/crack, catatonia, risco de suicídio e delirium, além de recomendações de conduta em

algumas situações específicas do funcionamento de uma unidade de emergência.

Métodos: Revisão da literatura, incluindo livros textos e artigos científicos. Foram realizadas

buscas nos bancos de dados PUBMED e SCIELO, de artigos publicados entre 2008 e 2011,

com os seguintes termos: “haloperidol”, “olanzapine”, “ziprazidone”, “risperidone”,

“midazolam”, “diazepam”, “lorazepam”, “chlorpromazine”, “levomepromazine”,

“agitation”, “acute behavioral disturbance treatment”, “physical restraint”, “suicide”,

“delirium”, “cocaine”, “crack”, “psychiatry emergency service”.

Resultados e Conclusões: Com a instituição de protocolos de atendimento, o serviço de

emergência psiquiátrica pode cumprir de maneira mais apropriada seu papel na assistência,

ensino e pesquisa. Os pacientes devem sempre ser avaliados quanto à possibilidade de haver

comorbidades não psiquiátricas, risco de suicídio e uso de substâncias psicoativas. Escalas de

avaliação podem ser úteis tanto para a avaliação clínica quanto para fins de pesquisa.

Recomenda-se que tal serviço conte com estrutura física adequada, equipe treinada e com

suporte de outras especialidades. Além de manter-se atualizado em relação à

psicofarmacoterapia, o emergencista deve prestar especial atenção às questões ético-legais e

estar a par da rede de saúde mental onde o serviço de emergência psiquiátrica se encontra.

ABSTRACT

Objective: To propose a psychiatric emergency and urgent care protocol manual for

psychiatric conditions such as psychomotor agitation and aggression, intoxication and

abstinence from cocaine / crack, catatonia, delirium and suicide risk, as well

as recommendations for conduct in specific situations of emergency unit operation.

Methods: Literature review, including textbooks and scientific articles, was conducted.

PubMed and Scielo database searches for articles published between 2008 and 2011 were

performed using the following terms: “haloperidol”, “olanzapine”, “ziprazidone”,

“risperidone”, “midazolam”, “diazepam”, “lorazepam”, “chlorpromazine”,

“levomepromazine”, “agitation”, “acute behavioral disturbance treatment”, “physical

restraint”, “suicide”, “delirium”, “cocaine”, “crack”, and “psychiatry emergency service”.

Results and Conclusions: With the establishment of protocols, the psychiatric emergency

service can more appropriately accomplish their role in care, teaching and research. Patients

should always be evaluated for the possibility of non-psychiatric comorbidities, risk

of suicide and use of psychoactive substances. Evaluation scales can be useful for

both clinical and research purposes. The inclusion of adequate physical infrastructure, trained

staff and support from other specialties is recommended for this service. In addition to

keeping up to date regarding the psycho-pharmacotherapy, the emergency care clinician

should pay special attention to ethical and legal issues inherent to the field of emergency

care and be aware of their psychiatric emergency service’s local mental health network.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Condições médicas não psiquiátricas que podem manifestar-se com sintomas

psiquiátricos.....................................................................................................................14

Tabela 2 - Diretrizes para o manejo ambiental do paciente agitado ou violento.................15

Tabela 3 - Diretrizes para o manejo comportamental do paciente agitado ou violento.......15

Tabela 4 - Diretrizes para o manejo farmacológico do paciente agitado ou violento..........18

Tabela 5 - Diretrizes para indicação e manutenção de contenção mecânica........................19

Tabela 6 - Fatores de risco para suicídio..............................................................................26

Tabela 7 - Escala de avaliação de risco de suicídio e condutas recomendadas aos

profissionais de saúde sugeridas pela Organização Mundial de Saúde (OMS)...............26

Tabela 8 - Diretrizes para escolha de local de tratamento de pacientes com risco de

suicídio ou comportamento suicida.................................................................................28

Tabela 9 - Causas frequentes de delirium............................................................................29

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APA “American Psychiatric Association”

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

BFCRS “Bush-Francis Catatonia Rating Scale”

CAPS-AD Centro de Atenção Psicossocial Álcool e drogas

CFM Conselho Federal de Medicina

CID-10 Classificação Internacional de Doenças – Décima edição

CRM Conselho Regional de Medicina

DRS “Delirium Rating Scale”

DRS-R-98 “Delirium Rating Scale – Revised – 98”

DSM “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”

DSM-V “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fifth Edition”

EEG Eletroencefalograma

IPQ/SC Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina

OMS Organização Mundial de Saúde

PANSS “Positive and negative syndrome scale”

SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística

SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SCIELO “Scientific Electronic Library Online”

SNM Síndrome Neuroleptica Maligna

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................9

2 OBJETIVO ...................................................................................................................... 11

3 MÉTODOS ....................................................................................................................... 12

4 AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE....................................................13

4.1 CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA..................................................................................13

.......................................................................................................................................................

4.2 QUADRO CLÍNICO E AVALIAÇÃO..............................................................................13

4.3 MANEJO............................................................................................................................14

4.3.1 Manejo ambiental.............................................................................................................14

4.3.2 Manejo comportamental..................................................................................................15

4.3.3 Manejo farmacológico.....................................................................................................15

4.3.4 Manejo físico....................................................................................................................17

.......................................................................................................................................................

5 COCAÍNA E CRACK.........................................................................................................20

5.1 INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA E CRACK...................................................................20

5.2 ABSTINÊNCIA DE COCAÍNA E CRACK......................................................................21

6 CATATONIA.......................................................................................................................22

6.1 CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA..................................................................................22


6.3 TRATAMENTO.................................................................................................................24

7 RISCO DE SUICÍDIO.........................................................................................................25

7.1 AVALIAÇÃO.....................................................................................................................25

7.2 MANEJO............................................................................................................................27

8 DELIRIUM...........................................................................................................................29


8.2 TRATAMENTO.................................................................................................................30

9 CUIDADOS ÉTICOS E LEGAIS......................................................................................32

9.1 TIPOS DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA...................................................................32

9.2 REGISTRO NO PRONTUÁRIO MÉDICO.......................................................................33

9.3 ATESTADO MÉDICO E SOLICITAÇÃO DE RECEITAS MÉDICAS NO PLANTÃO

...................................................................................................................................................33

9.4 INTERCORRÊNCIAS INTERNAS...................................................................................34

9.5 RELAÇÃO COM SAMU E OUTROS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE.................34

.......................................................................................................................................................

9.6 OUTRAS SITUAÇÕES MÉDICO-LEGAIS.....................................................................35

10 ROTINAS DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES NÃO INTERNADOS.......36

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 37

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................39

ANEXOS .................................................................................................................................. 45

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

ANEXO A - Escala das Síndromes Positiva e Negativa – PANSS..........................................45

ANEXO B - “Bush-Francis Catatonia Rating Scale”.............................................................46

ANEXO C - “Delirium rating scale”.......................................................................................47

10

1 INTRODUÇÃO

O Programa de Residência Médica em Psiquiatria da Secretaria de Estado da Saúde

de Santa Catarina é uma parceria firmada entre o Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina, a

Universidade Federal de Santa Catarina e, mais recentemente, a Prefeitura Municipal de

Florianópolis. O programa teve início no ano de 2006 e vem passando por várias

transformações, dentre elas a elaboração de protocolos de atendimento com o intuito de

aprimorar a prática, o ensino e a pesquisa em psiquiatria.

11

Nesse contexto, surge a proposta de elaborar um protocolo de atendimento para

situações como agressividade e agitação psicomotora, intoxicação e abstinência por

cocaína/crack, catatonia, risco de suicídio e delirium, além de discorrer sobre algumas

questões técnicas, éticas e legais que o médico plantonista vivencia no dia-a-dia do seu

trabalho. A escolha de tais temas se deve à alta prevalência de atendimento de pacientes em

agressividade e agitação psicomotora, ao aumento da prevalência de uso de crack em Santa

Catarina, à dificuldade no diagnóstico e manejo de casos de catatonia, cujo tratamento pode

ter repercussões significativas em curto prazo, à importância de uma abordagem cuidadosa em

casos de risco de suicídio e à alta prevalência de delirium, condição muitas vezes

subdiagnosticada mesmo no contexto de um hospital geral. Nas considerações finais foi

incluída uma discussão sobre aspectos estruturais de um serviço que se destina ao

atendimento de emergências/urgências psiquiátricas.

Em geral, três modalidades de atendimento podem ser identificadas em um serviço

de emergência/urgência psiquiátrica: emergência, urgência e atendimento eletivo.

Emergência pode ser definida como um “distúrbio do pensamento, sentimentos ou

ações que envolvem riscos de morte ou risco social grave, necessitando de intervenções

imediatas e inadiáveis (tempo medido em minutos ou horas). Exemplos comuns incluem

violência, suicídio ou tentativa de suicídio, estupor depressivo, excitação maníaca,

automutilação, juízo crítico acentuadamente comprometido e severa autonegligência” (1).

Allen e cols. (2) definem emergência psiquiátrica como um comportamento ou condição

percebidos por alguém, muitas vezes não pelo próprio paciente, com potencial para evolução

rapidamente catastrófica e quando não há recursos disponíveis para o manejo da situação no

momento da ocorrência. Central ao conceito de emergência é sua qualidade subjetiva, a

natureza não programada, a falta de avaliação prévia ou um planejamento adequado e a

incerteza resultante, gravidade, falha de suporte social ou profissional, todos contribuindo

para uma necessidade de avaliação imediata em um nível de assistência de alta complexidade

(2).

Comparada à emergência, as urgências podem ser entendidas como situações que

compartilham características semelhantes, porém com evolução mais lenta, o resultado temido

não é iminente e a atenção pode ser adiada por um curto intervalo de tempo (2). Assim, as

urgências compreendem situações nas quais os riscos são menores e necessitam de

intervenções a curto prazo (dias a semanas). Como exemplos incluem-se os quadros agudos

de ansiedade e síndromes conversivas (1).

12

Atendimento eletivo é aquele em que a rapidez da intervenção não é essencialmente

importante, podendo ser encaminhado para ambulatório. Ansiedade leve, distúrbios de

relacionamento interpessoal, fornecimento de receitas e dúvidas sobre as medicações entram

nessa categoria (1).

Para a abordagem adequada dessas necessidades, além do domínio do manejo

medicamentoso das mais variadas condições psiquiátricas, é importante uma cuidadosa coleta

e registro das informações, o suporte das outras especialidades médicas, o conhecimento da

rede de saúde onde o serviço está inserido, além de uma relação de empatia e respeito com

toda a equipe plantonista.

13

2 OBJETIVO

Formular uma proposta de manual de rotinas em urgências e emergências

psiquiátricas para condições como agressividade e agitação psicomotora, intoxicação e

abstinência por cocaína/crack, catatonia, risco de suicídio e delirium, além de recomendações

de conduta em algumas situações específicas do funcionamento de uma unidade de

emergência para a Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa

Catarina, fundamentada em informações atualizadas e baseadas em evidências científicas.

14

3 MÉTODOS

Revisão não sistemática da literatura, incluindo livros textos e artigos científicos.

Foram realizadas buscas nos banco de dados PUBMED (www.pubmed.com), SCIELO

(“Scientific Eletronic Library Online” - www.scielo.org) e no sistema Cochrane

(www.cochrane.bireme.br) de artigos publicados entre outubro de 2008 e outubro de 2011,

assim como estudos considerados relevantes citados em suas referências bibliográficas, com

os seguintes termos, isoladamente ou em combinações: “haloperidol”, “olanzapine”,

“ziprasidone”, “risperidone”, “midazolam”, “diazepam”, “lorazepam”, “chlorpromazine”,

“levomepromazine”, “agitation”, “acute behavioral disturbance treatment”, “physical

restraint”, “suicide”, delirium, “cocaine”, “crack”, “psychiatry emergency service”.

Foram utilizados como referência 17 artigos de revisão não sistemática, 7 revisões

sistemáticas, 2 metanálises, 8 ensaios clínicos randomizados, 10 diretrizes, manuais ou

guidelines, 8 estudos de prevalência e 3 estudos de casos, além de livros texto, editoriais,

resoluções e portarias.

A grande variedade de apresentação das situações aqui discutidas exige uma

abordagem cada vez mais individualizada. Essa variabilidade inclui tanto o aspecto

sintomatológico quanto as condições clínicas e aspectos ligados ao gênero e idade dos

pacientes. Devido às limitações metodológicas de alguns estudos e à falta de consenso para

algumas condutas farmacológicas e não farmacológicas, fica-se impedido de recomendar uma

conduta única para cada situação, especialmente em relação ao tratamento dos temas

abordados. Nesse caso, optou-se por uma revisão atualizada, que abordasse várias

possibilidades de intervenção, para auxiliar o médico em sua tomada de decisão.

Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para referências e citações

acadêmicas estilo Vancouver e os demais elementos foram normatizados segundo a ABNT

(Associação Brasileira de Normas Técnicas), NBR 14724:2011.

15

4 AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE

4.1 CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA

Agitação psicomotora é um estado de excitação ou tensão mental e de atividade

motora aumentada, presente em inúmeros quadros psiquiátricos e não psiquiátricos.

Frequentemente se apresenta de forma desorganizada e pode levar ao comportamento violento

(3, 4). É uma condição frequente nas emergências clínicas e psiquiátricas, correspondendo a

cerca de 10% dos atendimentos emergenciais em psiquiatria (5, 6).

A agressividade pode ser entendida como o ato intencional de causar dano mental ou

físico a outra pessoa, ou ainda como o correlato motor dos afetos de raiva, ira ou hostilidade

(1) e a violência como um espectro de comportamentos auto e/ou heterodestrutivos, podendo

ou não estar associado à doença mental (7). É difícil prever quais pacientes com agitação

podem vir a apresentar comportamento violento, no entanto alguns fatores de risco incluem

(7):

Paciente jovem;

Sexo masculino;

Comportamento violento prévio;

Condutas delinquentes;

História de autoagressividade.

4.2 QUADRO CLÍNICO E AVALIAÇÃO

A avaliação do paciente deve ser a mais completa possível, incluindo anamnese,

exame físico, laboratorial e de imagem quando necessário (6, 7). Várias etiologias devem ser

consideradas ao avaliar o paciente: transtornos mentais decorrentes do uso de drogas,

delirium, quadros demenciais, quadros psicóticos primários, catatonia, síndromes fóbico-

ansiosas, retardo mental, transtornos de personalidade, agitação no paciente epiléptico e

reação a estresse interpessoal (4, 7).

Início súbito, idade maior que 40 anos, nenhuma história psiquiátrica anterior,

alucinações visuais, olfativas e táteis, discurso desconexo, confusão mental, desorientação,

história e/ou sinais físicos de trauma podem sugerir uma condição médica não psiquiátrica de

base (Tabela 1) (3, 4, 6):

16

Tabela 1 - Condições médicas não psiquiátricas que podem manifestar-se com sintomas psiquiátricos

Hipoglicemia Hemorragia sub-aracnóide

Hipóxia Estados pós-ictais

Traumatismo crânio-encefálico Tumores cerebrais

Hiper e hipotermia Doenças tireoideanas

Meningite Hiperparatireoidismo

Sepse Acidente vascular cerebral

Fonte: Adaptado de Mantovani, 2010; Zeller, 2010; Rossi, 2010.

Em um serviço de emergência psiquiátrica geralmente é necessária uma avaliação

mais objetiva possível do grau de agitação do paciente, assim como da resposta à intervenção

terapêutica. Várias escalas psicométricas foram validadas para essa finalidade (6), como a

“Agressive Behavior Scale” (8), “Violence Risk Assessment Scheme” (9) e a “Overt

Aggression Scale” (10), embora, até o momento, nenhuma dessas escalas passou por

adaptação transcultural para o português. A PANSS (“Positive and negative syndrome scale”)

(ANEXO A) (11) é uma escala traduzida e adaptada para o português (12), de rápida

aplicação e validada para a avaliação de pacientes em agitação (13). Para essa finalidade, são

considerados os itens hostilidade, falta de cooperação, mau controle dos impulsos, tensão e

excitação, cada um variando entre 1 (não existente) e 7 (severo). Pode-se considerar como

positiva a pontuação de 14 ou mais (14) e resposta ao tratamento como a redução da

pontuação em 40% ou mais, em 2 horas (6, 15).

4.3 MANEJO

O plano de ação pode ser dividido em quatro tópicos: manejo ambiental

comportamental, farmacológico e físico (4).

4.3.1 Manejo ambiental

O manejo ambiental inicia-se até mesmo antes de o paciente chegar à unidade de

emergência e envolve múltiplos aspectos (Tabela 2) (4):

17

Tabela 2 - Diretrizes para o manejo ambiental do paciente agitado ou violento1. Instituição de protocolos e rotinas para manejo do paciente agitado ou violento.

2. Treinamento e reciclagem periódica da equipe responsável pelo atendimento.

3. Disponibilidade de equipe de segurança.

4. Organização do espaço físico destinado ao atendimento: retirada de objetos que

possam ser utilizados como armas, fácil acesso à porta e sistema de alarme.

5. Atendimento precoce e com privacidade.

6. Observação contínua de outros membros da equipe.

7. Redução de estímulos externos.

8. Afastamento de pessoas que possam prejudicar a avaliação.

Fonte: Mantovani, 2010.

4.3.2 Manejo comportamental

O manejo comportamental pode ser seguido de acordo com as seguintes diretrizes

(Tabela 3):

Tabela 3 - Diretrizes para o manejo comportamental do paciente agitado ou violento1. Evitar movimentos bruscos2. Olhar diretamente para o paciente3. Manter alguma distância física4. Evitar fazer anotações5. Apresentar-se e apresentar os outros membros da equipe6. Falar pausadamente, mas firme7. Perguntas claras e diretas8. Alguma flexibilidade na condução da entrevista, mas não barganhar com o paciente9. Colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora10. Não fazer ameaças ou humilhações11. Não confrontar12. Estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras13. Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos


4.3.3 Manejo farmacológico

O manejo farmacológico tem como objetivo tranquilizar o paciente de maneira

segura e rápida, no entanto sem causar sedação excessiva (16-18). As diretrizes atuais

divergem quanto às melhores opções (16).

Sempre que possível, deve-se optar pela via oral, que é tão efetiva quanto as outras

vias de administração, embora o efeito seja mais lento (4, 19). Não se recomenda o uso de

medicações endovenosas, devido ao risco de efeitos colaterais graves. Benzodiazepínicos por

18

via endovenosa podem causar depressão respiratória e o uso de haloperidol endovenoso,

principalmente em doses maiores que 2mg, pode levar à arritmia cardíaca “Torsades de

Pointes”, consequente ao aumento do intervalo QT (4, 20).

Diante da recusa à administração oral, a via de escolha é a intramuscular e as

medicações ou associações mais citadas na literatura são: haloperidol, haloperidol com

prometazina, midazolam, olanzapina, ziprasidona e lorazepam (4, 6). Alguns autores

contraindicam a administração intramuscular do diazepam devido à sua absorção errática

(18).

Já o lorazepam pode ser utilizado por via intramuscular, porém sua apresentação em

solução não se encontra disponível no Brasil (16). O uso intramuscular de antipsicóticos de

baixa potência como clorpromazina, além de evidência escassa de sua efetividade na

literatura, pode causar hipotensão arterial e diminuição do limiar convulsivo. Assim, seu uso

para essa finalidade deve ser evitado (18, 21).

Uma metanálise (22) que incluiu sete ensaios clínicos randomizados controlados

comparou o risco de efeitos adversos extrapiramidais como distonia aguda (desfecho

primário), acatisia, tremores e necessidade de medicação anticolinérgica adicional entre

haloperidol em monoterapia, antipsicóticos atípicos e haloperidol associado à prometazina. Os

achados evidenciaram um risco maior para o haloperidol em monoterapia comparado aos

outros dois tratamentos, porém não evidenciou diferença significativa entre antipsicóticos

atípicos e haloperidol associado à prometazina, sugerindo que a escolha dos atípicos para o

tratamento da agitação não deve ser baseada apenas na intenção de redução de possíveis

efeitos colaterais extrapiramidais.

Um ensaio clínico randomizado duplo-cego com 150 pacientes (16) comparou a

eficácia da olanzapina, ziprasidona, haloperidol associado à prometazina, haloperidol

associado ao midazolam e haloperidol em monoterapia no tratamento de pacientes psicóticos

em agitação. Todas as medicações foram eficazes na redução da agitação e agressividade. O

grupo haloperidol associado ao midazolam teve maior necessidade de medicação adicional

após a primeira dose, menor controle da agitação na primeira hora após a administração, além

de maior incidência de efeitos colaterais (50%), especialmente sedação excessiva, seguido por

haloperidol em monoterapia (38%) e haloperidol associado à prometazina (33%). Haloperidol

associado à prometazina teve pior resultado no controle da agitação, mas o melhor resultado

no controle da agressividade, além de menor necessidade de medicação adicional. Pacientes

em uso de olanzapina tiveram melhor controle da agitação, menor porcentagem de sedação

excessiva e menor necessidade de restrição mecânica.

19

Hsu e cols. (14), em um ensaio clinico randomizado, compararam a eficácia da

olanzapina intramuscular, olanzapina via oral com comprimidos dispersíveis, risperidona em

solução oral e haloperidol intramuscular no tratamento de pacientes em agitação. Os achados

demonstraram que o haloperidol intramuscular não foi superior às demais intervenções no

controle da agitação psicomotora.

Chouinard e cols. avaliaram a eficácia do Zuclopenthixol comparada à do

haloperidol solução oral no tratamento de pacientes com diagnóstico de Esquizofrenia em

agitação (23). Os resultados sugeriram que a eficácia do zuclopenthixol intramuscular

administrado a cada três dias foi similar à do haloperidol, além de um mesmo perfil de efeitos

colaterais extrapiramidais, porém com maior potencial de sedação. Em revisão da Cochrane

(24), os autores não identificaram evidências suficientes que justifiquem sua escolha frente

aos outros medicamentos disponíveis, tanto em relação ao controle dos sintomas de

agitação/agressividade quanto ao perfil de efeitos colaterais.

Toda medicação para o tratamento de pacientes agitados/agressivos tem vantagens e

desvantagens. Sua escolha deve levar em consideração variáveis como resposta prévia, perfil

de efeitos colaterais, condições clínicas do paciente, custo e disponibilidade no serviço. Uma

opção de diretriz para o tratamento medicamentoso dessas condições foi sugerida por

Mantovani e cols. (Tabela 4) (4).

4.3.4 Manejo físico

A contenção mecânica deve ser a última alternativa, devido à possibilidade de

complicações como desidratação, hipertermia, lesão de pele, redução da perfusão em

extremidades, acidose lática, fraturas, depressão respiratória e, raramente, falência renal e

morte súbita. Esses e outros distúrbios podem ser evitados se houver observação contínua do

paciente contido (3, 4, 25).

Além dos riscos para o paciente, com frequência membros da equipe, especialmente

da enfermagem, sofrem lesões durante o procedimento, o que pode ser evitado com

treinamento e com o estabelecimento de protocolos para contenção (Tabela 5) (4).

20

Tabela 4 - Diretrizes para o manejo farmacológico do paciente agitado ou violento1. Avaliar clinicamente a gravidade da agitação psicomotora e preferencialmente quantificá-la por meio de

pontuação em escalas de gravidade.2. Iniciar o manejo da situação de agitação psicomotora por meio de intervenções verbais, atitudinais e

comportamentais, sempre que possível.3. Estabelecer um plano específico para o manejo da situação. Envolver as equipes de enfermagem e de

segurança no manejo da situação.4. Na escolha da medicação a ser utilizada, considerar: idade, sexo, provável índice de massa corporal, presença

de condição médica geral ou outras complicações clínicas, medicações prescritas anteriormente, ocorrência de efeitos colaterais com tratamentos anteriores e uso de substâncias psicoativas.

5. Registrar em prontuário as justificativas clinicas para a escolha da(s) droga(s).6. Sempre que possível, oferecer medicação por via oral.7. Se paciente cooperativo, mas com risco de agitação:

Haloperidol 2,5 a 5mg por via oral OUDiazepam 10mg por via oral OUHaloperidol 2,5 a 5mg associado a Diazepam 10mg por via oral OURisperidona 2mg, por via oral OURisperidona 2mg associada a Lorazepam 2mg, por via oralObs: Se condição médica geral presente, evitar benzodiazepínicos

8. Se paciente não cooperativo, agitado, ou com risco iminente de violência ou fuga:Condição médica geralHaloperidol (2,5 a 5mg) por via intramuscular OUOlanzapina (5 a 10mg) por via intramuscular OUZiprasidona (5 a 10mg) por via intramuscularIntoxicação por estimulantesMidazolam (5 a 15mg) por via intramuscular OUDiazepam (5 a 10mg) por via endovenosaIntoxicação por álcool ou outras substâncias psicoativasHaloperidol (2,5 a 5mg) por via intramuscularTranstornos psiquiátricos primáriosHaloperidol (2,5 a 5mg) por via intramuscular OUHaloperidol (2,5 a 5mg) associado a Midazolam (5 a 7,5mg) por via intramuscular OUOlanzapina (5 a 10mg) por via intramuscular OUZiprasidona (5 a 10mg) por via intramuscularGestantesHaloperidol (2,5 a 5mg) por via intramuscular

9. Reavaliar o paciente a cada 30 minutos e, preferencialmente, quantificar os niveis de tranquilização/agitação por meio da pontuação de escalas de gravidade, bem como aferição de sinais vitais.

10. Em caso de necessidade de medicação adicional, repetir a droga (ou a combinação de drogas) usada inicialmente, na mesma dose.

11. Realizar ECG em caso de administração de Ziprasidona, ou sempre que houver achados clínicos indicativos de alteração cardiovascular.

12. Nas 24 horas subsequentes ao uso de medicação injetável para o manejo de agitação psicomotora deve ser observada e registrada em prontuário a ocorrência de efeitos colaterais e medidas terapêuticas adotadas no manejo destes.


21

Tabela 5 - Diretrizes para indicação e manutenção de contenção mecânica1. Entende-se por contenção mecânica a fixação do paciente ao leito, por meio de faixas de couro ou tecido,

geralmente aplicadas aos membros inferiores e superiores.

2. A contenção mecânica deve ser usada como último recurso, quando todas as outras possibilidades de intervenção forem fracassadas.

3. A contenção mecânica deve ser usada apenas quando há risco iminente de agitação psicomotora intensa, de auto e heteroagressão e de queda ou ferimentos em pacientes com rebaixamento do nível de consciência.

4. Deve-se estabelecer um plano específico para a realização do procedimento.5. A contenção mecânica deve ser realizada por vários membros da equipe (de preferência, cinco pessoas).6. O médico deve estar presente durante todo o procedimento.7. O paciente deve ser continuamente orientado sobre o procedimento que está sendo realizado e sobre os

motivos que levaram a ele.8. A contenção mecânica deve ser mantida pelo menor tempo possível.9. O conforto e a segurança do paciente devem ser rigorosamente checados, verificando-se a qualidade da

perfusão e a eventual ocorrência de garroteamento e hiperextensão de membros, compressão de tórax e plexo braquial (no caso de uso de contenção de tórax).

10. O paciente deve ser mantido sob observação contínua pela equipe de enfermagem durante o período que for mantido sob contenção mecânica.

11. Sinais vitais devem ser rigorosamente monitorados.12. O paciente deve ser reavaliado pelo médico assistente a cada 30 minutos, para averiguação da necessidade de

manutenção da contenção mecânica.13. A retirada da contenção mecânica deve ser realizada na presença de vários membros da equipe.14. As informações relativas à indicação de contenção mecânica, sinais vitais, condições de conforto e segurança

e eventuais intercorrências durante o procedimento devem ser detalhadamente registradas em prontuário.


22

5 COCAÍNA E CRACK

5.1 INTOXICAÇÃO POR COCAÍNA E CRACK

De acordo com o primeiro levantamento sobre o uso de drogas psicotrópicas no

Brasil, pesquisa domiciliar envolvendo as 107 maiores cidades e realizado em 2001, a

prevalência de uso de cocaína durante a vida foi de 2,3% e de crack 0,4% (26). No segundo

levantamento, realizado quatro anos depois, essa prevalência aumentou para 2,9% e 0,7%

para cocaína e crack, respectivamente (27). No entanto, nos últimos anos testemunhamos um

aumento dramático do consumo dessas substâncias, especialmente o crack, tornando-se um

problema de saúde pública (28).

Intoxicação é caracterizada pelo início de síndromes específicas associadas ao

consumo recente de substâncias (29). São sintomas da intoxicação por cocaína/crack:

aumento do estado de vigília, euforia, sensação de bem-estar, autoconfiança elevada,

aceleração do pensamento, aumento dos sinais vitais, sudorese, tremor leve, espasmos

musculares, tiques e midríase. Dentre as complicações agudas, a “overdose” é a mais

conhecida, caracterizada por falência de um ou de mais órgãos decorrente do uso agudo da

substância. É uma emergência médica e exige atenção imediata. As principais complicações

da overdose são o acidente vascular encefálico, a isquemia e infarto do miocárdio,

convulsões, arritmias e morte súbita.

As complicações psiquiátricas incluem disforia, ansiedade, agitação,

heteroagressividade, sintomas paranoides e alucinações (30). O tratamento da intoxicação

aguda objetiva a remissão ou a redução dos efeitos agudos da substância.Três condições

básicas podem ser estabelecidas no manejo desses pacientes (29):

1) Intoxicação sem transtornos mentais comórbidos, incluindo dependência química:

Manejo da intoxicação e orientações gerais.

2) Intoxicação com suspeita de diagnóstico de dependência química, sem outros

transtornos psiquiátricos comórbidos:

Manejo da intoxicação, diagnóstico da dependência química associada, orientações ao

paciente e família e encaminhamento para tratamento.

3) Intoxicação com diagnóstico de dependência química e transtorno psiquiátrico

comórbido:

Manejo da intoxicação, diagnóstico da dependência química e do transtorno

psiquiátrico associados e encaminhamento para tratamento.

23

Sugere-se primeiro tentar medidas não farmacológicas como asseguramento de

cuidados, ambiente calmo e sem estímulos sensoriais. Na falência dessas podem-se usar

benzodiazepínicos para sintomas ansiosos. Para pacientes agitados, estão indicados

antipsicóticos, benzodiazepínicos ou associações dessas drogas. A administração

intramuscular é indicada quando os pacientes recusam a via oral (29). No caso de delírios e

alucinações, pode-se indicar haloperidol (30). Se não houver melhora dos sintomas psicóticos,

pode-se utilizar haloperidol 2 a 5mg, via oral ou intramuscular por 3 a 4 dias. Evitar o uso de

contenção mecânica pelo aumento de risco de hipertermia, rabdomiólise e insuficiência renal

(1).

O manejo do diagnóstico e tratamento do paciente intoxicado por cocaína/crack é um

desafio uma vez que seu uso é frequentemente combinado com outras substâncias, como

álcool, benzodiazepínicos e outras (31), tornando a anamnese, com a coleta de dados a partir

do paciente, familiares e outros informantes, fundamental. No entanto, a intoxicação é

geralmente auto-limitada, requerendo apenas monitorização e intervenção de suporte clínico.

Apesar de a desintoxicação ser uma forma de cuidado paliativo, para alguns pacientes é o

primeiro contato com o tratamento e assim o primeiro passo à recuperação.

5.2 ABSTINÊNCIA DE COCAÍNA E CRACK

A síndrome de abstinência é classificada em 3 fases. A primeira é denominada

“crash” e ocorre da primeira meia hora até 3 a 4 dias, caracterizado por “craving”,

irritabilidade e agitação, seguido por hipersonolência, depressão, anedonia, e exaustão (29). É

seguido pela síndrome disfórica tardia, que pode durar de 2 semanas a 4 meses, com volta de

forte desejo do consumo da droga, irritabilidade, anedonia, apatia e grande risco de recaída. A

fase seguinte, chamada de extinção, pode durar meses ou anos, com menor vontade de

consumo, mas ainda com sintomas de humor, dificuldade de planejamento e risco de recaídas

(32). Os sintomas da abstinência podem ser manejados com medidas suportivas e, para

sintomas de ansiedade ou “craving”, pode-se utilizar benzodiazepínicos. Deve-se evitar o uso

de antipsicótico, que nessas situações podem causar sintomas disfóricos (1).

24

6 CATATONIA

6.1 CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA

É uma condição clínica presente em cerca de 10% dos pacientes avaliados em uma

emergência psiquiátrica. Foi descrita por Kahlbaum, em 1874, como uma entidade clinica

independente. Posteriormente, Kraepelin a classificou como um subtipo de esquizofrenia e foi

endossado por Bleuler, o que explica seu status nas classificações atuais (17, 33, 34).

Atualmente discute-se a possibilidade de reclassificá-la, no DSM-V (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition), como uma síndrome, já que pode ser

causada por diversos transtornos psiquiátricos, intoxicação por substâncias psicoativas,

quadros neurológicos e outras condições clínicas (33-35).

Infelizmente, o quadro de catatonia é pouco identificado, mesmo em pacientes

internados. Seu reconhecimento e rápido início do tratamento podem salvar vidas (36). Dentre

os diagnósticos psiquiátricos de base, os transtornos afetivos são os mais prevalentes (33, 36).

Um estudo com 148 indivíduos em catatonia encontrou os seguintes diagnósticos de base:

46% doenças afetivas, 20% esquizofrenia, 6% transtorno esquizo-afetivo, 16% condições

clínicas ou neurológicas, 4% retirada de benzodiazepínicos e 8% outros transtornos

psiquiátricos (33).


“Às vezes parece que o paciente é como uma câmera morta: Ele vê tudo,

ouve tudo, entende tudo, mas mesmo assim não é capaz de qualquer reação, expressão

afetiva ou ação. Mesmo que totalmente consciente, ele está mentalmente paralisado.”

Karl Jaspers.

A apresentação do paciente em catatonia é variável, desde sintomas leves até quadros

de maior gravidade, chamados de catatonia maligna, caracterizados por hipertermia e

sintomas autonômicos, com alta letalidade (17, 36). Mais de 40 sintomas já foram descritos e

não há consenso sobre quais sintomas caracterizam a síndrome catatônica (35). Os pacientes

podem apresentar de uma leve diminuição da atividade motora até estupor, ou,

paradoxalmente, severa agitação. A atividade motora excessiva é aparentemente desprovida

de sentido e não é influenciada por estímulos externos (37). Estereotipias, maneirismos,

mutismo, ecolalia, ecopraxia, verbigeração, caretas, olhar fixo, negativismo, obediência

25

automática, flexibilidade cérea e rigidez não são incomuns. Os pacientes podem se recusar à

ingesta de líquidos ou de alimentos (33, 34).

Comorbidade clínica e neurológica estão presentes em até 50% e 30% dos casos,

respectivamente, incluindo epilepsia, o que demonstra a importância de uma avaliação clínica

completa, com anamnese, revisão das medicações em uso, avaliação dos sinais vitais, exame

físico e neurológico e exames complementares, incluindo eletroencefalograma (EEG) e

ressonância nuclear magnética ou tomografia de crânio sempre que possível (33, 36).

A “Bush-Francis Catatonia Rating Scale” (BFCRS) (ANEXO B) foi criada e

validada (38, 39) para sistematizar a descrição e quantificação dos sinais catatônicos. Consiste

em 23 itens, os primeiros 17 pontuados em uma escala de 0-3 e os demais como presente

(pontuação 0) ou ausente (3 pontos) e pode ser útil para avaliar a resposta ao tratamento e para

fins de pesquisa (40). Apesar de não ter sido adaptada transculturalmente para o português,

alguns dos sinais descritos na escala podem ser assim definidos (37):

Imobilidade ou estupor catatônico: é a perda de toda atividade espontânea, à

semelhança de uma estátua, na vigência de nível de consciência aparentemente

preservado e da capacidade sensitivo-motora para reagir;

“Staring”: olhar fixo, não observa o ambiente em que está, não faz contato visual com

outras pessoas;

“Grimacing”(inclui maneirismo da mímica): expressões faciais diversas (dor,

desgosto, humilhação), caretas;

Estereotipia motora: repetições automáticas e uniformes de determinado movimento

complexo;

Maneirismo: tipo de estereotipia caracterizada por expressão (gesto ou movimento,

fala, mímica) modificada em sua execução, tornando-se exagerada, bizarra, esdrúxula;

Verbigeração (esterotipia verbal): repetição de forma monótona e geralmente sem

sentido comunicativo de palavras, sílabas ou frases;

Mussitação: produção repetitiva de voz baixa, murmurada, sem intenção

comunicativa;

Sitiofobia (sitofobia, cibofobia): negação doentia da alimentação;

“Mitgehen”(“ir com”): pede-se ao paciente para estender um braço, coloca-se um

dedo abaixo de sua mão e ordena-se ao paciente para não deixar que levantemos o seu

braço, enquanto tentamos levantá-lo vagarosamente, sendo que o paciente tem o sinal

se não obedecer a instrução verbal;

26

“Gegenhalten”: resistência ou negativismo motor a um movimento passivo

proporcional à força do estímulo, parece mais automático que intencional;

Ambivalência: o paciente parece estar “emperrado” em indecisivos, hesitantes

movimentos;

Combatividade: na tabela, avalia o risco de heteroagressão.

6.3 TRATAMENTO

O tratamento de escolha para catatonia são os benzodiazepínicos e o mais citado na

literatura é o lorazepam, que apresenta alta taxa de resposta já nas primeiras horas (em torno

de 70%) (17, 34, 35). A resposta é ainda mais robusta nos pacientes com transtornos afetivos,

cerca de 80% (33).Quando secundária à esquizofrenia, a resposta aos benzodiazepínicos pode

ser menor, de 20 a 30% (35).

Pode-se iniciar com lorazepam 1 a 2mg via oral ou intramuscular (apresentação não

disponível no Brasil). Se não houver resposta, pode ser repetido a cada 3 horas, até duas

vezes. Se a remissão for parcial, a dose diária pode ser elevada até 10 a 12mg. A dose efetiva

deve ser mantida diariamente, regulada para evitar sedação excessiva, até melhora completa

do quadro de base, sob risco de recorrência do quadro catatônico se o benzodiazepínico for

suspenso. Pode-se manter, por exemplo, lorazepam 2mg 3 a 5 vezes ao dia. Idosos devem ser

submetidos a doses menores (33, 36). Clonazepam gotas é outra opção.

Quando a resposta à terapia com benzodiazepínicos após ensaio de 5 dias é pobre, ou

ausente, está indicada a eletroconvulsoterapia (36), sendo a primeira opção nos casos de

catatonia maligna, caracterizada por febre alta e grave sintomatologia vegetativa (41, 42).

Poucos pacientes respondem a antipsicóticos isoladamente, podendo inclusive

aumentar o risco de Síndrome Neuroleptica Maligna (SNM) (17, 33). Somente após melhora

considerável da síndrome catatônica, quando o paciente consegue mover-se normalmente,

comer e beber, os antipsicóticos podem ser introduzidos sem aumentar o risco de SNM (33).

27

7 RISCO DE SUICÍDIO

Suicídio é um óbito que resulta de uma ação ou omissão iniciada com a intenção de

causar a própria morte e com a expectativa desse desfecho (43). Em termos absolutos, a

mortalidade por suicídio tem aumentado progressivamente no Brasil e no mundo. No Brasil, a

taxa de suicídio aumentou 29,5% nos últimos 25 anos. No entanto, para homens entre 15 e 24

anos o aumento foi de 1900% (de 0,3 a 6 por 100.000) e para mulheres um aumento de 300%

(de 0,5 a 2 por 100.000) (44). É a terceira causa externa de morte, com uma incidência de 3,9

a 4,5 a cada 100 mil habitantes ao ano, sendo 1,9 a cada 100 mil mulheres e 7,3 a cada 100

mil homens (45).

Um estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta como

principais fatores de risco para tentativas de suicídio: sexo feminino, idade jovem, baixo nível

de escolaridade, estado civil solteiro, desempregados, transtornos psiquiátricos na família,

história de problemas na infância e presença de transtornos mentais no último ano (46). Em

um estudo brasileiro, Santos e cols. avaliaram 96 pacientes que tentaram suicídio e

encontraram fatores de risco semelhantes: idade jovem, baixa escolaridade, história de

tentativas prévias, sexo feminino e história de uso de álcool no momento da tentativa. O

método mais comum foi ingestão de psicotrópicos. A taxa total dos transtornos mentais

encontrada foi de 71,9% e os mais frequentes foram: episódio depressivo (38,9%),

dependência de substâncias psicoativas (21,9%), transtorno de estresse pós-traumático

(20,8%), dependência de álcool (17,7%) e esquizofrenia (15,6%) (47).

7.1 AVALIAÇÃO

Em toda consulta psiquiátrica deve-se avaliar o risco de suicídio (48). A entrevista

clínica é o melhor método para avaliar o risco de suicídio e serve não apenas para coleta de

informações como também para apoio emocional e estabelecimento de vínculo (49). A

avaliação do “desejo de morrer” é tão importante quanto avaliar a “ideação suicida” para

prever o risco de suicídio (50). Embora não seja possível prever com exatidão o risco de

suicídio, vários fatores devem ser considerados (Tabela 6) (43, 51).

28

Tabela 6 - Fatores de risco para suicídioAbuso sexual História familiar de suicídio Sexo masculinoAgitação Homicídio Sinais de intenção de morrerBaixa auto-estima Impulsividade Transtorno psiquiátrico graveComportamento criminoso Patologia familiar grave Viver sozinhoDesemprego Perda ou separação precoce dos pais AlcoolismoDesesperança Perda recente Falta de apoio socialEpidemia de suicídio Religião protestante ou sem religião SolidãoEstresse crescente Sanções culturais para suicídio Doença crônicaFalta de planos para o futuro Hipocondria Tentativas préviasIdentidade de gênero bissexual ou homossexual

Transtornos do sono

Fonte: OMS, 2011; Saddock, 2005.

Dentre os estados afetivos mais associados ao risco de suicídio destaca-se a

desesperança (52). Desesperança aumenta o risco de suicídio na presença ou ausência de um

transtorno psiquiátrico. Assim, durante a avaliação do risco de suicídio, a presença,

persistência e o grau de desesperança devem ser avaliados (43, 49, 51).

Um método simples para avaliar risco de suicídio proposto pela OMS (Tabela 7) (53,

54) avalia o risco baseado em sinais e sintomas de fácil identificação, inclusive por

profissionais de saúde não especializados em saúde mental (49).

Tabela 7 - Escala de avaliação do risco de suicídio e condutas recomendadas para profissionais de saúde sugeridas pela Organização Mundial de Saúde

Risco de Suicídio

Sinais/sintomas Investigação Conduta

0 Sem sintomas ou desconforto - -

1 Desconforto emocional leve Questionar sobre ideação suicida Ouvir com empatia

2 Idéias vagas de morte Questionar sobre ideação suicida Ouvir com empatia

3 Idéias vagas de suicídio Investigar intenção (plano e método) Investigar possibilidades de

suporte

4 Idéias de suicídio sem

transtorno mental

Investigar intenção (plano e método) Investigar possibilidades de

suporte

5 Idéias de suicídio com

importante estressor social

Investigar intenção (plano e método)

Estabelecer vínculo

Encaminhar para serviço de

psiquiatria

6 Idéias de suicídio com transtornos mentais ou agitação e tentativa de suicídio prévia

Não deixar o paciente sozinho Hospitalização

Fonte: Adaptado de Bertolote, 2010.

29

7.2 MANEJO

Com a devida intervenção, boa parte das tentativas de suicídio ou atos suicidas são

evitáveis (51). Internar ou não um paciente com ideação suicida é uma importante decisão a

ser tomada. Entre as principais indicações de internação estão: falta de um forte sistema de

apoio social, história de comportamento impulsivo e um plano de ação suicida (51).

Para facilitar essa tomada de decisão, uma sugestão é seguir as diretrizes da

Associação Americana de Psiquiatria, publicada em 2003 (Tabela 8) (55).

No entanto, mesmo internado um paciente pode cometer suicídio. Assim, é

importante tomar alguns cuidados como revistar os pacientes, mantê-los sob vigilância

contínua ou sob observações regulares, em enfermaria fechada e próximos ao posto de

enfermagem (51).

30

Tabela 8 - Diretrizes para escolha do local de tratamento de pacientes com risco de suicídio ou comportamento suicida

INTERNAÇÃO GERALMENTE INDICADA

Depois de uma tentativa de suicídio se:Paciente psicóticoTentativa violenta, quase letal ou premeditadaPrecauções foram tomadas para evitar resgate ou descobertaPlano ou ideação persistenteElevada angústia ou se o paciente lamenta ter sobrevividoPaciente do sexo masculino, idade maior que 45 anos, especialmente se houver doença psiquiátrica ou pensamento suicidaSuporte familiar ou social fraco, situações de vida instáveisComportamento impulsivo, agitação intensa, sem crítica, evidente recusa à ajuda

Na presença de ideação suicida se:Plano específico com alta letalidadeElevada intenção suicida

INTERNAÇÃO PODE SER NECESSÁRIA

Depois de uma tentativa de suicídio ou suicídio abortado, exceto nas circunstâncias citadas acima

Na presença de ideação suicida com:PsicoseTranstorno psiquiátrico maiorTentativas prévias, principalmente se foram gravesCondição clínica associada, por exemplo, infecções, câncer, doença neurológica agudaSem melhora ou sem adesão ao tratamento ambulatorialNecessidade de supervisão para novo ensaio terapêutico ou eletroconvulsoterapiaNecessidade de avaliação profissional constante, exames clínicos ou avaliações diagnósticas que necessitem de setting estruturadoSuporte familiar ou social fraco, situações de vida instáveisFalta de relação médico-paciente em curso ou falta de acesso ao tratamento ambulatorialAusência de tentativas de suicídio ou de ideação suicidda, mas evidências na avaliação psiquiátrica

LIBERAÇÃO DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA COM RECOMENDAÇÕES PARA O SEGUIMENTO SÃO POSSÍVEIS

Após tentativa de suicídio ou na presença de plano ou ideação suicida quando:Reação a eventos precipitantes como reprovação em provas, dificuldades de relacionamento, principalmente se o evento estressor mudou desde a chegada do paciente à emergência.Método com baixa letalidadePaciente com situação de vida estável e sistema de apoioPaciente em condições de seguir as recomendações no seguimento, realizar contato com o médico assistente do paciente, se possível

TRATAMENTO AMBULATORIAL PROVAVELMENTE MAIS BENÉFICO QUE A HOSPITALIZAÇÃO

Paciente com ideação suicida crônica e/ou auto-lesões prévias sem graves repercussões clínicas, desde que exista suporte e o paciente esteja em tratamento psiquiátrico ambulatorial

Fonte: APA (American Psychiatry Association), 2006.

31

8 DELIRIUM

É uma condição médica e psiquiátrica frequente, principalmente em pacientes

internados, ocorrendo em 10 a 30% desses. Em idosos internados a prevalência de delirium

chega a 40%. Geralmente é subdiagnosticado, o que leva a um maior sofrimento do paciente e

familiares, aumento de gastos, internações prolongadas e aumento da mortalidade (1, 51, 56).


O quadro caracteriza-se por uma piora súbita e significativa do nível de

funcionamento e não pode ser explicado por piora de uma demência prévia já instalada. São

sintomas de delirium: diminuição do nível de consciência, prejuízo da atenção, pensamento

desorganizado, prejuízo cognitivo, com déficit de memória, desorientação e distúrbios de

linguagem. Há instalação do quadro em curto período de tempo e ocorre flutuação dos

sintomas durante o dia. Existem evidências de que o quadro é decorrente de uma condição

médica geral, intoxicação ou abstinência de substâncias, uso de medicações, exposição a

toxinas ou uma combinação desses fatores (Tabela 9) (1, 7).

Tabela 9 - Causas frequentes de Delirium1. Medicações: anestésicos, analgésicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, antimicrobianos, psicotrópicos com propriedades anticolinérgicas, medicações antiparkinsonianas, corticoides, relaxantes musculares, imunossupressores, digitálicos, cimetidina, antiinflamatórios, hipoglicemiantes, benzodiazepínicos/hipnóticos, drogas anti-hipertensivas, lítio, diuréticos, antiarrítmicos, l-dopa, quimioterapia.

2. Abstinência ou intoxicação por álcool e drogas: anfetaminas, cannabis, alucinógenos, inalantes, opióides, feniciclidina, sedativos, hipnóticos.

3. Infecções: sepse, pneumonia, infecção urinária.

4. Doenças do sistema nervoso central: acidente vascular cerebral, estado pós-ictal, tumor cerebral, hematoma subdural, traumatismo craniano, vasculite, encefalite/meningite.

5. Doenças cardiovasculares: infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca, endocardite, arritmias cardíacas, hipertensão maligna.

6. Outras condições: distúrbios metabólicos, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, insuficiência hepática, febre, hiperglicemia, hipoglicemia, hipóxia, doença tireoidiana, estado pós-operatório.

Fonte: Adaptado de Kapczinski, 2008; Botega, 2007.

O delirium pode ser hipoativo eu hiperativo, mas alguns pacientes podem apresentar

sinais e sintomas de ambos (57). Pacientes com delirium hiperativo podem apresentar

32

inquietação, agitação, hipervigilância e frequentemente alterações da sensopercepção e

delírios. O delirium hipoativo ocorre mais comumente em indivíduos idosos e é

frequentemente confundido com um quadro depressivo ou uma forma de demência. Pode

manifestar-se com letargia, aumento da latência das respostas e diminuição do movimento

espontâneo (58). Assim, alterações ou flutuações comportamentais que podem sugerir

delirium incluem (57):

- Função cognitiva: piora na concentração, latência de resposta, confusão.

- Percepção: alucinações visuais ou auditivas.

- Redução na mobilidade, movimentos, inquietação, agitação, alterações no apetite e

no sono.

- Falta de cooperação, retraimento, alterações na comunicação e no humor.

Se alguma dessas alterações estiver presente, recomenda-se uma avaliação mais

cuidadosa para a confirmação diagnóstica (7, 59).

A avaliação compreende anamnese completa, exame físico, incluindo neurológico,

controle de sinais vitais, revisão de prontuário e de medicações, testes cognitivos e exames

complementares (59). Delirium deve ser considerado uma emergência médica e, uma vez

diagnosticado, sua causa deve ser determinada (58). As taxas de mortalidade para os pacientes

admitidos em delirium variam de 10% a 26% (60). EEG , mesmo não sendo útil para o

diagnóstico, pode auxiliar a identificar alterações associadas a encefalopatia e para descartar

status epilepticus não convulsivo. Neuroimagem não é indicada de rotina, porém pode ter um

papel no diagnóstico em caso de suspeita de doença neurológica (61). Suporte médico básico,

incluindo proteção das vias aéreas, avaliação dos sinais vitais e exames laboratoriais para

excluir condições tratáveis como infecções devem ser administrados (58).

A “Delirium Rating Scale” (62) é um instrumento de avaliação de delirium validado

e traduzido para o português (63). Contém 16 itens, 13 deles referindo-se a sinais e sintomas e

outros 3 itens opcionais que incluem instalação temporal dos sintomas, flutuação da gravidade

dos sintomas e transtorno físico. A escala foi criada para ser usada tanto como instrumento

diagnóstico quanto para mensurar a gravidade do quadro (ANEXO C) (62).

8.2 TRATAMENTO

Para ser efetivo, o tratamento deve ser voltado à causa básica (56). As medicações

em uso devem ser revistas e aquelas que não forem essenciais devem ser suspensas (7).

33

Medidas não farmacológicas são o tratamento de primeira linha para todos os

pacientes em delirium. Incluem reorientação e intervenção comportamental. Os cuidadores

devem usar instruções claras, com frequente contato visual com os pacientes. Limitar maiores

mudanças na enfermaria/quarto e equipe de cuidadores, além de providenciar um ambiente

silencioso com baixa luminosidade à noite. A contenção mecânica deve ser evitada, pois leva

à redução da mobilidade, aumento da agitação, aumento do risco de lesões e prolongamento

do delirium (58).

Devido às limitações metodológicas dos estudos incluídos e à falta de ensaios

clínicos randomizados e controlados, uma revisão sistemática da literatura não corrobora o

uso de antipsicóticos para o tratamento de delirium em idosos (64). O tratamento

farmacológico é geralmente indicado para aqueles pacientes nos quais os sintomas de

delirium podem comprometer sua segurança, ou seja, geralmente nos casos de delirium

hiperativo. O uso de medicações para o tratamento do delirium hipoativo é controverso (58).

O haloperidol tem sido o antipsicótico mais utilizado no tratamento do delirium (58).

No entanto, algumas revisões tem sugerido que o haloperidol é equivalente em eficácia aos

antipsicóticos atípicos quetiapina, olanzapina ou risperidona, assim como não apresenta maior

número de eventos adversos quando administrado em doses baixas (65, 66). Em um estudo

randomizado, controlado, risperidona e olanzapina (doses médias de 0,95mg e 3,05mg,

respectivamente) foram tão eficazes quanto o haloperidol (dose média 0,88mg) no tratamento

do delirium (67). Para o controle de sintomas como agitação, paranoia, alucinações, ilusões e

ansiedade devem ser usadas doses baixas, como 0,5 a 2mg de haloperidol. Em idosos, sugere-

se doses ainda menores, de 0,25 a 0,5mg (7, 59). Deve-se evitar a aplicação de haloperidol

endovenoso devido ao risco de desencadear a arritmia Torsades de Pointes, por

prolongamento do intervalo QT (58). No paciente agitado, deve-se dar preferência à via

intramuscular, mudando para via oral assim que possível.

Benzodiazepínicos devem ser evitados, exceto para casos específicos como o

delirium por abstinência de álcool (68). Não é recomendada a administração de medicamentos

com efeito anticolinérgico como clorpromazina, tricíclicos e levomepromazina, devido à

possibilidade de agravamento do quadro de delirium (7). Inibidores da colinesterase têm sido

estudados, mas ainda não há evidência que suporte seu uso (58). Em um estudo multicêntrico

randomizado, controlado duplo-cego, a rivastigmina não diminuiu a duração do delirium,

além de ter sido associada a um aumento na mortalidade (69).

34

9 CUIDADOS ÉTICOS E LEGAIS

9.1 TIPOS DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

De acordo com a Lei 10.216 de 04 de junho de 2001:

Art. 4º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os

recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

Art. 6º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico

circunstanciado que caracterize os seus motivos. Parágrafo único. São considerados os

seguintes tipos de internação psiquiátrica:

1.1 - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

1.2 - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a

pedido de terceiro; e

1.3 - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

Art. 7º A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve

assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de

tratamento. Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação

escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.

Art. 8º A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico

devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) do Estado onde se localize

o estabelecimento.

Art. 9º A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente,

pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento,

quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.

Algumas observações baseadas na referida Lei (70):

1) Conforme citado nos artigos 6º e 8º, a internação psiquiátrica é um ato médico:

Artigo 6º: “A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico

circunstanciado que caracterize os seus motivos”. Artigo 8º: “A internação voluntária ou

involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no CRM do Estado

onde se localize o estabelecimento”. Assim, apenas o médico possui competência, segundo a

Lei, para proceder a uma internação psiquiátrica.

2) A internação voluntária deve ser assinada pelo paciente que consentiu em internar-

se após a indicação médica para tal (Artigo 7º). Assim, a concordância deve ser dada por

escrito.

35

3) A internação involuntária pode gerar vários problemas de ordem ética e legal.

Portanto, deve-se ficar atento em relação ao preenchimento de todos os requisitos

determinados pela Lei, além da comunicação ao Ministério Público Estadual pelo responsável

técnico do estabelecimento na qual tenha ocorrido.

4) A internação voluntária pode se transformar em involuntária a qualquer momento,

basta que o paciente, que a princípio tenha concordado com a internação, passe a discordar.

Nesse momento, e se mantida a indicação para o tratamento hospitalar, todos os requisitos que

a Lei determina para a internação involuntária devem ser preenchidos.

9.2 REGISTRO NO PRONTUÁRIO MÉDICO

Qualquer ação profissional, qualquer procedimento no exercício de uma profissão

tem que estar perfeitamente documentado. Como diz o jargão jurídico, “o que não está escrito

nos autos não existe” (71).

O Código de Ética Médica (72) é claro nesse sentido e estabelece, no artigo 87,

primeiro parágrafo, que “o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa

condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data,

hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”. Nos

contatos com outros serviços de saúde é importante registrar também cada contato realizado,

incluindo o nome do profissional contatado, data, hora e definição da conduta.

Outras situações que não se restringem ao atendimento de paciente devem ser

registradas em um livro de ocorrências quando o plantonista julgar necessário. Esse livro deve

ser usado pelo médico assistente e pelo médico residente.

9.3 ATESTADO MÉDICO E SOLICITAÇÃO DE RECEITAS MÉDICAS NO PLANTÃO

É comum o atendimento de pacientes que procuram a unidade de emergência apenas

para solicitar receita médica. Assim como não há obrigação nenhuma em se transcrever uma

receita trazida pelo paciente, devem-se ponderar situações nas quais a falta da medicação

possa desestabilizar o quadro clínico levando a uma possível necessidade de internação em

curto prazo.

Em relação à solicitação de atestado médico no plantão, o Código de Ética Médica

(72) determina, em seu capítulo X, artigo 91 que é “vedado ao médico deixar de atestar atos

executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante

36

legal”. Quando fornecido, tal documento deve ser fiel à avaliação realizada pelo médico,

conforme explicita o artigo 80 do mesmo capítulo: “é vedado ao médico expedir documento

médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não

corresponda à verdade”. Assim, o conteúdo do atestado médico, incluindo a necessidade ou

não de afastamento para tratamento de saúde, deve ser de acordo com a avaliação médica, o

que muitas vezes não corresponde às expectativas do paciente.

9.4 INTERCORRÊNCIAS INTERNAS

As intercorrências de pacientes internados devem ser avaliadas in loco. Qualquer

orientação de tratamento, seja ele a administração de um medicamento e/ou contenção

mecânica, deve ser realizada após o exame direto do paciente, com algumas exceções,

conforme estabelece o Código de Ética Médica (72) em seu capítulo V, artigo 37: “É vedado

ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente,

salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo,

devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento”.

9.5 RELAÇÃO COM O SAMU E OUTROS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE

A resolução no 1.672 de 09 de julho de 2003 do CFM (Conselho Federal de Medicina) (73)

estabelece em seu artigo 1º, item I, que “o hospital previamente estabelecido como referência

não pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resolução”.

Para o recebimento de pacientes provenientes de outras unidades de saúde, incluindo

pacientes encaminhados pelo SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), assim

como para transferí-los para outras unidades quando necessário, devem ser seguidos os

procedimentos indicados na mesma resolução:

“II- Pacientes com risco de vida não podem ser removidos sem a prévia realização de

diagnóstico médico, com obrigatória avaliação e atendimento básico respiratório e

hemodinâmico, além da realização de outras medidas urgentes e específicas para cada caso.

III- Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe

composta por tripulação mínima de um médico, um profissional de enfermagem e motorista,

em ambulância de suporte avançado. Nas situações em que seja tecnicamente impossível o

cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relação à

permanência do paciente no local de origem.

37

IV- Antes de decidir a remoção do paciente, faz-se necessário realizar contato com o

médico receptor ou diretor técnico no hospital de destino, e ter a concordância do(s)

mesmo(s).

V- Todas as ocorrências inerentes à transferência devem ser registradas no prontuário

de origem.

VI- Todo paciente removido deve ser acompanhado por relatório completo, legível e

assinado (com número do CRM), que passará a integrar o prontuário no destino. Quando do

recebimento, o relatório deve ser também assinado pelo médico receptor.

VII- Para o transporte, faz-se necessária a obtenção de consentimento após

esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsável legal. Isto pode ser

dispensado quando houver risco de morte e impossibilidade de localização do(s)

responsável(is). Nesta circunstância, o médico solicitante pode autorizar o transporte,

documentando devidamente tal fato no prontuário.

VIII- A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou

substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor.

a) a responsabilidade para o transporte, quando realizado por Ambulância tipo D,

E ou F é do médico da ambulância, até sua chegada ao local de destino e efetiva recepção por

outro médico.

b) as providências administrativas e operacionais para o transporte não são de

responsabilidade médica”.

9.6 OUTRAS SITUAÇÕES MÉDICO-LEGAIS

Inúmeras situações envolvendo um conflito ético-legal podem surgir em qualquer

unidade de emergência. Necessidade de internação de paciente menor sem autorização

judicial ou de réu preso com doença mental, solicitação de receita médica após “alta a

pedido”, intimação para avaliação psiquiátrica pericial no plantão, não são raras em um

serviço de emergência psiquiátrica. Nos casos em que o plantonista não se sinta apto ou

seguro para tomar qualquer decisão, deve entrar em contato com o responsável técnico da

instituição (se médico residente, somente após discuti-los com o médico supervisor) para

avaliarem a melhor conduta. Além disso, vale sempre consultar o código de ética médica ou

mesmo pareceres, jurisprudências e portarias já expedidas e disponibilizadas no site do CFM

(http://portal.cfm.org.br/).

38

10 ROTINAS DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES NÃO INTERNADOS

A integração do serviço de emergência psiquiátrica com os demais serviços de saúde

da região é fator decisivo para o bom funcionamento tanto da unidade de emergência como da

rede de saúde mental em que ele está inserido (74). Os serviços de emergência psiquiátrica

têm um importante papel de organização do fluxo de pacientes dentro dessa rede (75).

Segue abaixo algumas sugestões para viabilizar o encaminhamento ambulatorial dos

pacientes não internados que, no entanto, necessitam de uma continuidade de avaliação e/ou

tratamento:

1) Pacientes com transtornos psiquiátricos moderados/graves (a critério da avaliação

clínica): encaminhamento por escrito para serviço ambulatorial especializado da cidade de

origem, com endereço e telefone, ou posto de saúde na ausência dessa, com breve relatório do

atendimento (incluindo conduta).

2) Pacientes com transtornos psiquiátricos leves (a critério da avaliação clínica):

encaminhamento por escrito para posto de saúde da cidade de origem, com breve relatório do

atendimento (incluindo conduta).

3) Pacientes com dependência química, encaminhar para serviço ambulatorial

especializado, por exemplo CAPS-AD (Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas), ou

posto de saúde na ausência desse.

Uma maneira de facilitar o encaminhamento é deixar disponível na sala de

atendimento, ou em arquivo salvo no computador, modelos de formulário com endereço e

telefones dos serviços de saúde mental, pelo menos para os municípios de Florianópolis, São

José, Biguaçu e Palhoça, cidades de procedência de cerca de 80% dos pacientes que procuram

o IPQ/SC (Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina), segundo dados de 2010 do SAME

(Serviço de Arquivo Médico e Estatística). Para as demais cidades, o médico deve consultar a

lista de unidades de saúde mental dos municípios de Santa Catarina e preencher os dados

referentes ao endereço e telefone do serviço no formulário de encaminhamento.

39

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estabelecimento de diretrizes para o aprimoramento estrutural e técnico das

emergências psiquiátricas, baseadas em evidências e que sejam aplicáveis à realidade

brasileira é de suma importância (74). Um guia para uma prática segura, especialmente em

serviços nos quais a rotatividade da equipe é frequente e a experiência ainda limitada (76)

pode trazer muitos benefícios. No entanto, cada situação é única e envolve muitas vezes um

grande número de variáveis que devem ser ponderadas no momento de julgar qual a conduta

mais adequada a ser tomada. Assim, a abordagem de cada paciente em uma emergência

psiquiátrica deve ser sempre individualizada, apesar de qualquer protocolo instituído.

Propor uma padronização de atendimento baseado em evidências científicas é apenas

parte dos desafios de um serviço de emergência psiquiátrica. De acordo com Dal-Bem e Chei

(74), outros desafios incluem:

Funcionamento dentro de uma rede integrada de atendimento em saúde mental;

Criar condições para prática de ensino;

Criar condições para a execução de projetos de pesquisa de qualidade que permitam a

avaliação de medidas de eficácia e de efetividade de intervenções realizadas em

contexto de emergência.

O maior erro potencial em psiquiatria de emergência consiste em ignorar uma doença

física como causa de um quadro psiquiátrico (1). Qualquer sintoma psiquiátrico pode ser

causado ou exacerbado por um distúrbio clínico não psiquiátrico e, quando um paciente chega

a um serviço de emergência com alteração do pensamento, do humor ou do comportamento, é

incumbência do médico que o avalia excluir etiologias clínicas (77). Pacientes com

transtornos psiquiátricos apresentam morbidade geral mais elevada e têm mais doenças em

geral do que o restante da população atendida por médicos (78, 79). Transtornos mentais são

fatores complicadores no curso do tratamento de doenças sistêmicas, podendo agravar tais

comorbidades (80). Além de terem mais comorbidades clínicas, estudos mostram que o

controle dessas na população de pacientes com transtornos mentais é menor que na população

geral (81, 82), o que torna essa população ainda mais susceptível a intercorrências clínicas.

Dessa forma, ter acesso a serviços diagnósticos e contar com o auxílio de outros

especialistas em um mesmo local é de grande importância para o diagnóstico, tratamento e

encaminhamento desses pacientes (1), além de poupar tempo e gastos extras com transporte

de pacientes do hospital psiquiátrico ao hospital geral, e vice-versa, para avaliações. A

Associação Brasileira de Psiquiatria, por meio de sua Proposta de Diretrizes Técnicas para

40

uma assistência integral de saúde mental no Brasil (83) e a Associação Americana de

Psiquiatria, em seu relatório sobre recomendações em relação aos serviços de emergências

psiquiátricas (2), recomendam a criação desses serviços integrados a hospitais gerais. Além

disso, a convivência de profissionais de saúde mental com colegas de outras especialidades

médicas propicia a integração de conhecimentos na interface entre distúrbios não psiquiátricos

e manifestações psíquicas (7). Assim, uma rede pública de saúde na qual o paciente com um

transtorno psiquiátrico possa ser atendido em um espaço comum e/ou integrado ao

atendimento clínico geral se faz cada vez mais necessária (84).

Finalizando, o emergencista lida diariamente com várias outras situações em uma

unidade de emergência psiquiátrica. Um manual de conduta para emergências/urgências

psiquiátricas em pacientes gestantes, idosos, crianças e adolescentes, indivíduos com

deficiência intelectiva, crises conversivas e dissociativas, intoxicação/abstinência por álcool e

outras condições certamente traria grande benefício tanto para o serviço quanto ao paciente

que será atendido.

41

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ANEXOS

ANEXO A - Escala das Síndromes Positiva e Negativa - PANSS

Escala PositivaP1 - Delírios ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7P2 - Desorganização conceitual ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7P3 - Comportamento alucinatório ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7P4 – Excitação ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7P5 – Grandeza ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7P6 - Desconfiança ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7P7 - Hostilidade ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7

Escore escala positiva _____Número de sintomas avaliados >3 ______

Escala NegativaN1 - Afetividade embotada ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7N2 - Retraimento emocional ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7N3 - Contato pobre ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7N4 - Retraimento social passivo/apático ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7N5 - Dificuldade pensamento abstrato ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7N6 - Falta de espontaneidade e fluência ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7N7 - Pensamento estereotipado ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7

Escore escala negativa _____Número de sintomas avaliados >3 ______ Escala de Psicopatologia GeralG1 - Preocupação somática ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G2 - Ansiedade ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7 G3 - Culpa ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G4 - Tensão ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G5 - Maneirismo/postura ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G6 - Depressão ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G7 - Retardo motor ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G8 - Falta de cooperação ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G9 - Conteúdo incomum pensamento ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G10 - Desorientação ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G11 - Déficit atenção ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G12 - Juízo e crítica ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G13 - Distúrbio volição ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G14 - Mau controle impulso ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G15 - Preocupação ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7G16 - Esquiva social ativa ____1 ____2 ____3 ____4 ____ 5____ 6____7

Escala de Psicopatologia Geral: ______ Tipo sintomatológico:Positivo (3 ou mais sintomas com o escore > ou = 4 na escala positiva e menos de 3 sintomas com escore > ou = 4 na escala negativa);Negativo (3 ou mais sintomas com o escore > ou = 4 na escala negativa e menos de 3 sintomas com escore > ou = 4 na escala positiva);Misto (3 ou mais sintomas com escore > ou = em ambas as escalas);Nenhum tipo (quando não se aplicam os critérios anteriores).

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ANEXO B - “Bush-Francis Catatonia Rating Scale”

Sinal Avaliação

Excitação ______

Imobilidade ______Mutismo ______Staring ______Catalepsia ______Grimacing ______Ecopraxia/Ecolalia ______Estereotipias ______Maneirismos ______Verbigeração ______Rigidez ______Negativismo ______Flexibilidade cérea ______Sitiofobia (Aversão à se alimentar) ______Impulsividade ______Obediência automática ______Mitgehen ______Gegenhalten ______Ambivalênica ______Reflexo de apreensão palmar ______Perserveração ______Combatividade ______Anormalidades autonômicas ______

TOTAL

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ANEXO C - “Delirium rating scale”

INSTRUÇÃES GERAIS PARA O USO DA DRS-R-98

A “Delirium Rating Scale – Revised – 98” (DRS-R-98) é uma escala de 16 itens que

é aplicada pelo médico com duas seções e uma folha de marcação de respostas. A

seção de 13 itens que avalia a gravidade pode ser pontuada separadamente da seção

de três itens que é diagnóstica; a soma das duas escalas constitui a pontuação total. A

seção de gravidade funciona como uma escala separada para medidas repetidas em

intervalos curtos de tempo dentro um mesmo episódio de delirium. A escala total pode

ser pontuada inicialmente para aprimorar o diagnóstico diferencial por capturar os sinais

característicos do delirium, tais como o início agudo e a flutuação da gravidade dos

sintomas.

O uso concomitante de critérios diagnósticos tais como os do Manual para

Pesquisa da Classificação Internacional de Doenças – Décima edição (CID-10) e o Manual

Diagnóstico e Estatístico (DSM) irão aumentar sua habilidade de medir delirium quando

pacientes com demência são incluídos, porque a DRS-R-98 é principalmente uma escala de

gravidade.

Todos os itens são ancorados por um texto com descrições que servem como

guia para a pontuação ao longo de um continuum do normal até o gravemente

prejudicado. Itens de gravidade são pontuados de 0 a 3 pontos e os itens de diagnóstico de

0 até 2 ou 3 pontos. A folha de marcação de respostas dispõe de espaço para circular

marcando itens e para opcionalmente anotar características de sintomas (p.ex. tipo de

alucinação) ou a condição do paciente durante a avaliação (p.ex. contido no leito).

Embora elaborado para ser utilizado por psiquiatras, outros médicos,

enfermeiras e psicólogos podem usá-lo se tiverem treinamento adequado na avaliação

da fenomenologia psiquiátrica em pacientes com doenças físicas. Pode ser usado em

pesquisa ou para avaliações clínicas mais abrangentes. Ela requer experiência clínica

suficiente para distinguir, por exemplo, problemas de linguagem de anormalidades do

processo de pensamento ou para diferenciar delírios de confabulação. Mesmo com

suficiente experiência clínica, às vezes pode ser difícil fazer determinadas distinções e

mais de um item pode necessitar ser marcado para representar aquela apresentação

(p.ex. afasia de Wernicke e grave afrouxamento das associações).

A DRS-R-98 pode ser usada juntamente com a Delirium Rating Scale (DRS)

para algumas finalidades de pesquisa porque elas diferem substancialmente nas

50

descrições dos itens. Por exemplo, a DRS pode ser mais útil para pacientes que estão saindo

do torpor. A DRS-R-98 mede sintomas independentemente da causa. Assim, condições

preexistentes podem adicionar pontos, por exemplo, disfasia irá afetar o item da fala.

Entretanto, avaliações longitudinais podem clarificar os efeitos de condições

preexistentes depois que o delirium tiver terminado. A inclusão de pacientes com

retardo mental e com transtorno cognitivo sem outra especificação durante o estudo de

validação sugere que o delirium ainda pode ser avaliado de forma confiável na presença

destes confundidores.

Todas as fontes de informação confiáveis são utilizadas para avaliar o

paciente œ família, visitantes, profissionais do hospital, médicos, prontuário e etc.

Mesmo um companheiro de quarto pode contribuir com informações. Durante as

entrevistas para obter estas informações colaterais, procure assegurar que os termos são

mutuamente entendidos antes de aceitar as interpretações de outros sobre os sintomas.

Qualquer período de tempo pode ser escolhido para a DRS-R-98. Períodos de

tempo maiores do que 24 horas provavelmente não são necessários já que coincidem com

os ritmos circadianos e suas possíveis desorganizações. Períodos mais curtos (p.ex. 4 a 12

horas) podem ser úteis para avaliação de intervenções œ tanto para objetivos clínicos

como para os de pesquisa œ embora a natureza flutuante da gravidade dos sintomas

pode precisar ser considerada quando interpretando a pontuação. Ao escolher períodos

menor es do que 2 horas corre-se o risco de que não sejam capturados adequadamente

alguns itens (p.ex. alucinações, distúrbios do ciclo sono-vigília) que ocorrem

intermitentemente. Nestas circunstâncias, um pesquisador pode desejar usar um

subconjunto menor de itens para monitorizar o paciente, embora esta subescala não

tenha sido validada.

Alguns itens são pontuados com base no exame e história, enquanto outros fazem

parte de testes formais (p.ex. itens cognitivos e de linguagem). Pode ser útil para

determinado clínico padronizar as

perguntas que utiliza de rotina em sua prática, por exemplo, perguntar os meses

do ano de trás para frente para avaliar a atenção, utilizar o desenho do relógio ou pedaços de

quebra-cabeça para avaliar a habilidade visual, e itens específicos para verificar a

capacidade de dar nomes. O uso complementar do "Cognitive Test for Delirium" (Teste

Cognitivo para Delirium) ou alguns dos seus itens oferece a vantagem de não ser

necessário que o paciente escreva ou fale. A avaliação de informações gerais, incluída

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no item memória de longo prazo, deve ser adequada ao nível cultural e educacional do

paciente.

Quando tanto o comportamento durante a entrevista e respostas obtidas através

de perguntas formais são usadas, a contribuição relativa de cada uma necessita ser

pesada pelo clínico e um julgamento na hora da pontuação precisa ser feito. Por

exemplo, no item de atenção um paciente tem dificuldade de citar os meses do ano de

trás para frente, mas presta a atenção razoavelmente bem durante a entrevista, ou na

memória de evocação para fatos antigos consegue lembrar precisamente informações

pessoais remotas, mas não consegue lembrar no teste formal de três palavras após 15

minutos.

Apesar do texto descrevendo como pontuar cada item, o avaliador pode

precisar utilizar seu julgamento na hor a de pontuar. s vezes uma pontuação

intermediária com um intervalo meio ponto pode ser necessária (p.ex. 2,5 pontos) se o

avaliador não conseguir decidir entre duas opções.

Também, o período de tempo escolhido pode afetar como pesar a presença de

certos sintomas. Por exemplo, um paciente que tem períodos de intensa hiperatividade e

hipoatividade no período de 24 horas seria pontuado com 3 em ambos os itens 7 e 8. Se

este mesmo paciente for avaliado por um inter valo menor que envolve hiperatividade,

então o item 7 seria pontuado como 3 e o item 8 como.

Nos casos onde um item não possa ser pontuado de jeito nenhum, o avaliador

deveria anotar na folha de marcação de respostas e decidir mais tarde como lidar com

a marcação daquele item. Se usado para pesquisa, o conselho de um estatístico pode

ser necessário. Se usado para a clínica, alterar o denominador do máximo possível pode

ser aceitável.

DELIRIUM RATING SCALE-R-98 (DRS-98)

Esta é a revisão da Delirium Rating Scale. Ela é usada para avaliação inicial e

medidas repetidas da gravidade do delirium. A soma dos pontos dos 13 itens gera uma

pontuação de gravidade. Todas as fontes de informação são usadas para pontuar os itens

(enfermeiras, familiares, prontuário) juntamente com o exame do paciente. Para

avaliações repetidas da gravidade do delirium, devem ser escolhidos períodos de tempo

razoáveis entre as medidas para documentar mudanças significativas porque a gravidade

dos sintomas do delirium pode flutuar mesmo sem que sejam feitas intervenções.

52

ESCALA DE GRAVIDADE DRS-R-98

1. DISTÚRBIO DO CICLO SONO-VIGÍLIAPontue o padrão do ciclo sono-vigília usando todas as informações, incluindo aquelas

fornecidas pela família, cuidadores, relatórios de enfermagem e paciente. Tente distinguir sono de descanso com os olhos fechados.

0. Ausente1. Discreto distúrbio da continuidade do sono à noite ou sonolência ocasional durante o dia2. Desorganização moderada do ciclo sono-vigília (p.ex. Dormir durante conversas, sonecas

durante o dia ou vários despertares durante a noite com alterações confusionais/comportamentais ou muito pouco sono durante a noite)

3. Graves interrupções do ciclo sono-vigília (p.ex. Inversão dia-noite do ciclo sono-vigília ou grave fragmentação circadiana com múltiplos períodos de sono e despertares ou grave falta de sono.)

2. DISTÚRBIOS DA PERCEPÇÃO E ALUCINAÇÕESIlusões e alucinações podem ser de qualquer modalidade sensorial. Falsas percepções são simples

se elas não são complicadas, tais como um som, barulho, cor, mancha, ou flashes e complexas se elas são multidimensionais, tais como vozes, música, pessoas, ou cenas. Pontue se relatada pelo paciente ou cuidador, ou inferida pela observação.

1. Ausente2. Discretas alterações da percepção (p.ex. Sentimentos de desrealização ou

depersonalização; ou o paciente não é capaz de discriminar sonhos de realidade)3. Ilusões presentes4. Alucinações presentes

3. DELÍRIOSDelírios podem ser de qualquer tipo, mas são mais freqüentemente persecutórios. Pontue se relatado

pelo paciente, família ou cuidador. Pontue como delirante se as idéias são improváveis de serem verdade ainda que o paciente acredite nelas e não possa ser dissuadido pela lógica. Idéias delirantes não podem ser explicadas de outra maneira pelas crenças culturais do paciente ou por sua religião.

0. Ausente1. Discretamente desconfiado, hipervigilante, ou preocupado2. Ideação não usual ou idéia supervalorizada que não atinge proporções delirantes ou que poderia

ser plausível3. Delirante4. Labilidade afetiva

4. AFETOPontue o afeto do paciente tal como a apresentação estranha de emoções e não como a descrição do

que o paciente sente.0. Ausente1. Afeto algo alterado ou incongruente com a situação; mudanças ao longo de hor as; emoções estão

na sua maior parte sob auto-controle2. Afeto está freqüentemente inadequado em relação à situação ou muda intermitentemente ao longo

de minutos; emoções não estão consistentemente sob auto-controle, embora elas respondam à reorientação dada por outras pessoas

3. Grave e consistente desinibição de emoções; o afeto muda rapidamente, é inadequado para o contexto, e não responde à reorientação dada por outras pessoas

5. LINGUAGEMPontue anormalidades da linguagem falada, escrita ou de sinais que não possam ser atribuídas

de outra forma a dialeto ou à gagueira. Avalie a fluência, gramática, compreensão, conteúdo semântico e capacidade de nomear. Teste a compreensão e a capacidade de nomear não verbalmente se necessário, fazendo com que o paciente siga comandos ou aponte.

1. Linguagem normal2. Discreto prejuízo incluindo dificuldade de achar palavras ou problemas para nomear ou fluência3. Prejuízo incluindo dificuldades de compreensão ou déficits na comunicação com sentido

(conteúdo semântico)

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4. Grave prejuízo incluindo conteúdo semântico sem sentido, salada de palavras, mutismo, ou compreensão gravemente reduzida

6. ANORMALIDADES DO PROCESSO DO PENSAMENTOPontue anormalidades do processo do pensamento baseada na produção verbal e escrita. Se

um paciente não fala ou escreve, não pontue este item.1. Processo normal do pensamento2. Tangencial ou circunstancial3. Afrouxamento das associações ocasionalmente, mas muito compreensíveis4. Afrouxamento das associações na maior parte do tempo

7. AGITAÇÃO MOTORAPontue através da observação, incluindo observações feitas por outras fontes, tais como

visitantes, família e equipe assistencial. Não inclua discinesia, tiques ou coréia.0. Sem inquietação ou agitação1. Discreta inquietação ou movimentos grosseiros ou discreta irrequietação2. Agitação motora moderada incluindo movimentos drásticos das extremidades, ficar movimentando

as pernas, irrequietação, remover o acesso venoso, etc.3. Grave agitação motora, tal como combatividade ou a necessidade do uso de contenção ou

isolamento

8. RETARDO MOTORPontue os movimentos através da observação direta ou através de outras fontes de observação

tais como a família, visitantes, ou equipe assistencial. Não pontue componentes do retardo que são causados por sintomas parkinsonianos. Não pontue sonolência ou sono.

0. Sem lentificação dos movimentos voluntários1. Redução discreta da freqüência, espontaneidade ou velocidade dos movimentos até o ponto que

possa interferir de alguma maneira com a avaliação2. Redução moderada da freqüência, espontaneidade ou velocidade dos movimentos até o ponto que

interfere com a participação nas atividades ou no cuidado pessoal3. Grave retardo motor ou poucos movimentos espontâneos

9. ORIENTAÇÃOPacientes que não conseguem falar podem receber apresentação visual ou auditiva de respostas

de múltipla escolha. Permita que o paciente esteja errado até 7 dias em vez de 2 dias para pacientes que estejam hospitalizados por mais de 3 semanas. Desorientação quanto à pessoa significa não reconhecer pessoas familiares e pode estar intacta mesmo se a pessoa tem dificuldade de saber o nome mas reconhece a pessoa. Desorientação quanto à pessoa é mais grave quando não sabe a própria identidade e é rara. Desorientação quanto à pessoa geralmente ocorre depois da desorientação quanto ao tempo e/ou lugar.

0. Orientado quanto à pessoa, lugar e tempo1. Desorientado quanto ao tempo (eg. Por mais de dois dias ou mês ou ano errados) ou quanto ao

lugar (eg. Nome do prédio, cidade, estado), mas não ambos2. Desorientado quanto ao tempo e lugar3. Desorientado quanto à pessoa

10. ATENÇÃOPacientes com déficits sensoriais ou que estão entubados ou aqueles que estão com os movimentos

da mão contidos deveriam ser testados usando uma modalidade diferente que a escrita. Atenção pode ser avaliada durante a entrevista (p.ex. perserverações verbais, distraibilidade, e dificuldade com mudança de conjunto) e/ou através do uso de testes específicos, p.ex. extensão de dígitos (digitspan).

0. Alerta e atento1. Discretamente distraível ou discreta dificuldade de manter a atenção, mas capaz de refocalizar

quando é dada uma pista2. Diminuição moderada da atenção com dificuldade de focalizar a atenção. Em testes formais faz

inúmeros erros e ou requer estímulos para focalizar ou para finalizar a tarefa3. Grave dificuldade de focalizar e/ou manter a atenção, com muitas respostas incorretas ou

inabilidade de seguir instruções. Distrai-se com sons ou eventos do ambiente.

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11. MEMÓRIA DE CURTO PRAZO Definida como recordação de informação (p.ex. 3 itens apresentados seja verbalmente ou

visualmente) depois de uma demora de 2 ou 3 minutos. Quando formalmente testada, a informação deve ser registrada adequadamente antes que a recordação seja testada. O número de tentativas para registrar assim como o efeito de fornecer pistas pode ser anotado na folha de marcação de respostas. Não se deve deixar o paciente treinar durante o período de demora e deveria ser distraído durante todo o tempo. O paciente pode falar ou comunicar não verbalmente para o examinador a identidade dos itens corretos. Déficits de curto prazo notados durante o cur so da entrevista também podem ser usados.

0. Memória de curto prazo intacta1. Recorda 2/3 itens; pode conseguir recordar o terceiro item após ser dada a pista da categoria2. Recorda 1/3 itens; pode conseguir recordar os outros itens depois de ser dada a pista da

categoria3. Recorda 0/3 itens

12. MEMÓRIA DE LONGO PRAZOPode ser avaliada formalmente ou através de perguntar sobre recordações de informações

pessoais passadas (p.ex. história médica passada ou informações ou experiências que possam ser corroboradas de outra fonte) ou informação geral que seja culturalmente relevante. Quando testada formalmente, use uma modalidade verbal ou visual para 3 itens que sejam registrados adequadamente e relembrados depois de pelo menos 5 minutos. Não deixe o paciente treinar no período de demora durante o teste formal. Faça concessões a pacientes com menos de 8 anos de escolaridade ou que tenham retardo mental nas questões relativas a informação geral. A pontuação da gravidade dos déficits pode envolver um julgamento a cerca de todos os modos que a memória de longo prazo é avaliada, incluindo a habilidade recente e/ou remota da memória de longo prazo informalmente testada durante a entrevista assim como qualquer teste formal da memória de longo prazo recente usando 3 itens.

0. Sem déficits da memória de longo prazo 1. Recorda 2/3 itens e/ou tem dificuldade pequena de recordar detalhes ou outras informações de

longo prazo2. Recorda 1/3 itens e/ou tem dificuldade moderada de recordar outras informações de longo prazo3. Recorda 0/3 itens e/ou tem grave dificuldade de recordar informação de longo prazo

13. HABILIDADE VISUOESPACIALAvalie informalmente e formalmente. Consider e a dificuldade do paciente de transitar através

dos locais onde mora ou do meio ambiente (p.ex. se perder), teste formalmente através de desenhar e copiar um desenho, através de organizar pedaços de um quebra-cabeças, ou desenhando um mapa e identificando as principais cidades, etc. Leve em conta quaisquer limitações visuais que possam afetar o desempenho.

0. Sem prejuízo1. Discreto prejuízo, de tal forma que o desenho no geral está correto e a maior parte dos

detalhes ou pedaços estão corretos, e/ou têm pouca dificuldade de transitar nas redondezas1. 2. Prejuízo moderado com distorção do reconhecimento do desenho no geral e/ou vários erros nos

detalhes ou pedaços; e/ou necessidade de orientações repetidas para impedir que se perca em um novo ambiente apesar da dificuldade de localizar objetos familiares no ambiente imediato

2. Grave prejuízo no teste formal; e/ou ficar vagueando ou se perdendo no ambiente

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DRS-R-98 ITENS DIAGNÌSTICOS OPCIONAIS

Estes três itens podem ser utilizados para auxiliar na diferenciação do delirium de outros transtornos, com fins diagnósticos e de pesquisa. Eles são adicionados ao escore de gravidade para o escore total, mas NÀO são incluídos no escore de gravidade.

14. INSTALAÇÃO TEMPORAL DOS SINTOMASPontue quão aguda foi a apresentação inicial dos sintomas do transtorno ou episódio que está

sendo avaliado no momento, não a sua duração total. Faça a distinção do início dos sintomas atribuíveis ao episódio de delirium quando ele está presente ao mesmo tempo que uma doença psiquiátrica preexistente. Por exemplo, se um paciente com depressão maior é avaliado durante um episódio de delirium devido a uma overdose, então pontue o início dos sintomas de delirium.

1. Sem mudança significativa do comportamento de base usual ou de longa data2. Início gradual dos sintomas, ocorrendo ao longo de um período de várias semanas até um3. Mês4. Mudança aguda no comportamento ou personalidade ocorrendo ao longo de dias até uma

semana5. Mudança abrupta no comportamento ocorrendo ao longo do período de várias horas até um dia

15. FLUTUAÇÃO DA GRAVIDADE DOS SINTOMASPontue o aparecimento e desaparecimento de um sintoma individual ou grupo de sintomas ao

longo do período de tempo determinado para ser avaliado. Geralmente se aplica à cognição, afeto, intensidade das alucinações, transtorno do pensamento, distúrbio da linguagem. Leve em consideração que alterações da percepção geralmente ocorrem de forma intermitente, mas poderiam se agrupar em um período de maior intensidade quando outros sintomas flutuam em gravidade.

0. Sem flutuação dos sintomas1. A intensidade dos sintomas flutua em gravidade ao longo de horas2. A intensidade dos sintomas flutua em gravidade ao longo de minutos

16. TRANSTORNO FÍSICOPontue o grau no qual um problema fisiológico, médico ou farmacológico possa ser atribuído como

o causador específico dos sintomas que estão sendo avaliados. Muitos pacientes têm tais problemas mas eles podem ter ou não relação causal com os sintomas que estão sendo avaliados.

0. Nenhum presente ou ativo1. Presença de qualquer transtorno físico que poderia afetar o estado mental2. Medicações, infecção, desordens metabólicas, lesão ao nível de sistema nervoso central ou outro

problema clínico que pode estar especificamente relacionado com a causa do comportamento ou estado mental alterado

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