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1
MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
INSTITUTO DE BIOLOGIA
CURSO DE CINCIAS BIOLGICAS
ANEMIAS: CAUSAS E IMPLICAES DAS ALTERAES ERITROCTICAS
GRACIELE TIMM
Monografia de concluso de curso
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Campus Universitrio s/n
Caixa Postal: 354 CEP: 96010-900 Pelotas RS Brasil
2005
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2
Pelotas Estado do Rio Grande do Sul Brasil
Julho 2005
GRACIELE TIMM
ANEMIAS: CAUSAS E IMPLICAES DAS ALTERAES ERITROCTICAS
MONOGRAFIA apresentada ao Instituto de Biologia da UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS, como requisitoparcial obteno do ttulo de Bacharel e Licenciado em Cincias Biolgicas
Orientadora: MsC. Ana Paula da Silva Ferreira Banca Examinadora: Prof. Dra. Beatriz Helena Gomes Rocha Prof. MsC. Marta de Sousa Voltan MsC. Ana Paula da Silva Ferreira
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3
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Paulo e Helena, minha eterna gratido. Obrigado a vocs
que estiveram presentes em todas as horas, estendendo a mo, torcendo,
incentivando e, principalmente, acreditando nos meus objetivos.
Agradeo aos meus irmos Ana e Waguinho. A minha irm, que esteve
sempre disposta e pronta para me ajudar. Ao meu irmo pois aprendi com ele
muitas coisas da vida. muito bom ter vocs como irmos.
Meus sinceros agradecimentos Iani, a quem tenho grande admirao, por
todo o incentivo, ajuda e ensinamentos. Agradeo ao Dani por me socorrer em
vrias horas e tambm pela pacincia em todas as minhas ausncias. A vocs
dois obrigado pelo incentivo licenciatura.
A minha grande amiga Gaby, agradeo por ter me mostrado o valor de uma
verdadeira amizade. Apenas aqueles que tm amigos verdadeiros entendem o
significado deste agradecimento. Obrigado amiga!
Agradeo a minha orientadora e, acima de tudo, amiga Ana Paula, por ter
me acolhido numa hora to difcil e decisiva. A ti, que no mediu esforos para me
ajudar, devido ao pouco tempo que restava, o meu muitssimo obrigado. O tempo
foi curto mas as aprendizagens foram muitas, e a oportunidade de conhecer uma
pessoa to especial foi tima. Valeu!
Aos professores, agradeo pelos ensinamentos e aos colegas pela
convivncia e porque juntos chegamos at aqui.
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4
Que a voz Natureza que sente
Expresse dentro da gente
A dor de florestas queimadas
guas escuras, animais...
Que a dor de um poeta que exclama
O mundo que conspira
E cria a cantiga inspirada na vida
Que aos poucos se vai
Cego no espao
Caminha o planeta
Perdido ao universo
Da me Natureza
Marquinho Brasil
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5
SUMRIO
1 INTRODUO 10
2 OBJETIVOS 14
3 SISTEMA HEMATOPOITICO 15
3.1 RITRON 19
3.1.1 VALORES HEMATIMTRICOS 21
3.1.2 HEMOGLOBINA 25
3.1.2.1 FUNO DA HEMOGLOBINA 25
3.1.2.2 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA 26
3.1.2.3 METABOLISMO DA HEMOGLOBINA 27
3.1.2.3.1 SNTESE DA HEMOGLOBINA 27
3.1.2.3.2 CATABOLISMO DA HEMOGLOBINA 28
4 ERITROPOIETINA 29
5 ANEMIAS 30
5.1 CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS ANEMIAS 30
5.2 CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS ANEMIAS 30
5.2.1 ANEMIAS POR DEFICINCIA DE PRODUO DE ERITRCITOS 32
5.2.1.1 DEFICINCIA DE ELEMENTOS ESSENCIAIS 32
5.2.1.1.1 FERRO ANEMIA FERROPRIVA 32
12 (CIANOCOBALAMINA) 33
5.2.1.2 DEFICINCIA DE ERITROBLASTOS 34
5.2.1.2.1 APLASIA MEDULAR 34
A) ERITROBLASTOPENIAS PURAS 36
B) HEREDITRIAS (CONSTITUCIONAIS) 37
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6
5.2.1.3 ANEMIAS RELACIONADAS S NEOPLASIAS 38
5.2.1.4 INSUFICINCIA RENAL CRNICA 39
5.2.2 ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIO DE ERITRCITOS 39
5.2.2.1 CORPUSCULARES 39
5.2.2.1.1 DEFEITOS DE MEMBRANA 39
A) ENZIMOPATIAS 39
B) HEMOGLOBINOPATIAS 40
B1) ANEMIA FALCIFORME 40
B2) TALASSEMIAS 42
5.2.2.2. EXTRACORPUSCULARES 44
5.2.2.2.1 ANTICORPOS 44
5.2.2.2.2 DROGAS 44
6 CONCLUSO 46
7 REFERNCIAS 47
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Hemopoiese............................................................................................16
Figura 2. Esquema que representa os compartimentos das populaes de clulas
hematopoiticas.....................................................................................................18
Figura 3. Hematcrito.............................................................................................22
Figura 4. Molcula de Hemoglobina.......................................................................27
Figura 5. Clula falciforme......................................................................................42
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8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificao morfolgica das anemias..................................................30
Tabela 2. Classificao etiopatognica das anemias.............................................31
Tabela 3. Classificao das aplasias medulares....................................................35
Tabela 4. Aplasias isoladas da linhagem hematopoitica......................................36
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9
RESUMO
As anemias so manifestaes hematolgicas caracterizadas pela diminuio no nmero de eritrcitos, na concentrao de hemoglobina e hematcrito, e so
as patogenias, como carncias nutricionais (ferro, cianocobalamina e cido flico), deficincia de eritroblastos (aplasias medulares e hereditariedade) e defeitos de membrana (hemoglobinopatia e enzimopatias). Nesta reviso descrevemos os processos anmicos de maior prevalncia na populao mundial, os quais so alvos de intensa pesquisa, porm ainda h muito a ser elucidado a respeito dos mecanismos que desencadeiam esses quadros.
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10
1 INTRODUO
O sangue constitui o principal sistema de transporte no organismo, portanto
todas as funes que lhe so atribudas so inteiramente dependentes de sua
circulao. Sendo assim, as funes do sangue possuem uma relao estreita
com o sistema circulatrio, que se encarrega de cria
que o sangue circule e seja, assim, distribudo por todo organismo (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
Devido a sua caracterstica de transporte, o sangue participa de forma
direta ou indireta de todas as funes do organismo: funo
transporta os gases respiratrios, oxignio e dixido de carbono; funo nutritiva:
o sangue transporta os nutrientes necessrios para a vida celular, obtidos no
sistema digestrio ou nos rgos de reserva, e os transfere ao lquido intersticial;
funo excretora: o sangue transporta as substncias de resduo metablico, que
devem ser eliminadas do organismo, para os rgos de excreo; funo
imunolgica: o sangue transporta clulas especializadas e substncias qumicas
denominadas anticorpos, que formam parte do sistema de defesa do organismo
contra a invaso de agentes estranhos; funo de comunicao hormonal: o
sangue transporta hormnios que, a partir de seus locais de produo nas clulas
endcrinas, devem chegar a outras clulas para influenciar suas aes; funo de
regulao trmica: o sangue, por sua rpida circulao, distribui o calor e tende a
igualar as temperaturas das distintas partes do corpo; alm disso, quando
necessrio, contribui para a perda de calor a partir da
tamponante do pH: o sangue possui importantes sistemas de tamponamento do
pH que contribuem para manter constante a concentrao de ons hidrognio nos
lquidos corporais (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
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11
O sangue a massa lquida contida num compartimento fechado, o
aparelho circulatrio, que a mantm em movimento regular e unidirecional, devido
essencialmente s contraes rtmicas do corao. O volume total de sangue, a
volemia, em um indivduo normal, representa aproximadamente 8% do peso
corporal nos homens: 5,6 litros e nas mulheres: 4,5 litros (CONSTANZO, 2004).
O tecido sanguneo constitudo por trs tipos celulares principais,
eritrcitos, leuccitos e plaquetas, suspensas em uma fase lquida denominada
plasma, que contm alm das clulas um amplo espectro de protenas,
substncias orgnicas e inorgnicas, hormnios e outros componentes. Cerca de
95% do plasma composto de gua, o que facilita a circulao dos componentes
do sangue.
Todas as classes e subclasses celulares sanguneas apresentam trs
traos caractersticos: 1) a maioria das clulas dentro de cada classe so clulas
maduras e geralmente muito diferenciadas; 2) a maioria das clulas maduras
possui uma vida mdia curta, de semanas ou dias; 3) com exce
todas as clulas sangneas maduras so incapazes de realizar atividade
proliferativa, ou seja, perderam a capacidade de efetuar mitose (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
A limitada vida mdia das clulas sangneas maduras e sua incapacidade
de realizar mitose tornam necessria a existncia de populaes celulares cuja
funo gerar clulas maduras de cada tipo de clula sangnea. Essas
populaes celulares constituem as chamadas clulas poiticas ou geradoras.
ticas so aquelas com capacidade proliferativa e
maturativa para gerar eritrcitos maduros, enquanto que as clulas
granulopoiticas so aquelas que geram granulcitos. Todo o sistema de
populaes celulares que geram clulas sangneas recebe o nome de sistema de
clulas hematopoiticas ou sistema hematopoitico (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004).
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12
Como o sangue constitudo por duas fraes, clulas sangneas e
plasma, a volemia representa a soma do volume que as clulas ocupam volemia
globular e do volume que o plasma ocupa volemia plasmtica. Considerando
que a quantidade de eritrcitos circulantes muito superior das demais clulas
sangneas, o termo volemia globular refere-se a volemia globular vermelha ou
massa vermelha circulante (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Quando a volemia inferior aos valores normais, fala-se de hipovolemia;
quando maior, de hipervolemia. O termo normovolemia sugere um valor normal
de volemia. Normovolemia, hipovolemia e hipervolemia podem, por sua vez, ser
normocitmicas, oligocitmicas ou policitmicas, de acordo com valor da volemia
globular. Por exemplo, durante a gravidez, o volume plasmtico pode aumentar
at 40%, o que explica a anemia fisiolgica caracterstica desse estado. Nos
casos de hemorragia, o volume sangneo total diminui, porm a quantidade de
plasma restabelece-se rapidamente pelo aporte de lquido proveniente dos
tecidos. Na maioria das anemias, o volume sangneo total est pouco diminudo,
j que a queda do volume de eritrcitos compensada por um maior volume
plasmtico (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Na prtica, o volume de massa vermelha circulante raras vezes medido
de forma direta, mas estimado a partir da concentrao de hemoglobina ou do
hematcrito. Felizmente, ambos proporcionam uma boa estimativa desse volume
na maioria das anemias e nas policitemias moderadas. Nas policitemias severas,
no entanto, seu volume subestimado (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Policitemia o termo utilizado para designar o aumento na concentrao do
eritrcitos, podendo ser relativa, quando resultado de uma diminuio
do volume plasmtico sem modificaes deste nmero, ou absoluta, quando
representa um real incremento do nmero total de eritrcitos circulantes (BERNE
& LEVY, 2000).
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Anemia o termo comum para indicar reduo da taxa de hemoglobina
abaixo de um valor entre 13-15 g/dl para indivduos que esto ao nvel do mar e
apresentam um volume sanguneo total normal, a diminuio do nmero de
eritrcitos (oligocitemia) no serve por si s, para
embora com freqncia esteja presente em quase toda a anemia (LORENZI,
2003).
As anemias so provocadas por vrios fatores e so classificadas segundo
dois critrios, morfolgico e etiopatolgico. Morfologicamante, as anemias so
classificadas quanto ao aspecto dos eritrcitos circulantes, porm no indica a
causa do processo anmico, a qual fornecida pelo critrio etiopatolgico
(LORENZI, 2003).
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2 OBJETIVOS
Avaliar a importncia dos processos anmicos em sa
Identificar os avanos no conhecimento sobre a etiologia dos processos
Fornecer subsdios para estudos futuros.
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3 SISTEMA HEMATOPOITICO
As clulas maduras ou funcionais do sangue, leuccitos, eritrcitos e
plaquetas, que desempenham funes vitais, como as de defesa, de imunidade,
de transporte de oxignio, de regulao do pH e de hemostasia, tm vida muito
curta exceto alguns linfcitos e fundamentalmente perderam sua capacidade
de reproduo, de modo que existe um fluxo contnuo dessas clulas desde o seu
lugar de formao, os rgos hemopoiticos, at o sangue. Esses tipos de
tecidos, cujas clulas devem ser substitudas continuamente, so chamados de
sistema de renovao contnua, assim como a pele, o epitlio intestinal, etc. Para
ter uma idia da renovao de suas clulas, diariamente, por Kg de peso corporal,
os rgos hemopoiticos liberam para o sangue 1,6 109 granulcitos neutrfilos,
3 109 glbulos vermelhos, 2,8 109 plaquetas, etc., para substituir as clulas
que morrem e manter assim um equilbrio estvel do sistema (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004). As clulas do sangue passam por diversos estgios de
diferenciao e maturao, antes de passarem para o sangue.
Segundo JUNQUEIRA e CARNEIRO (1999) as primeiras clulas
sangneas do embrio surgem muito precocemente, no mesoderma do saco
vitelino. Posteriormente, o fgado e o bao funcionam como rgos
hemocitopoiticos temporrios, porm, no segundo ms de vida intra-uterina a
clavcula j comeou a se ossificar e inicia a formao da medula ssea
hematgena em seu interior. medida que a ossificao pr-natal do resto do
esqueleto avana, a medula ssea se torna cada vez mais importante como rgo
Por tcnicas histolgicas, ao observar no microscpio esfregaos corados
das clulas da medula ssea, podem ser identificadas as clulas precursoras, que
do origem s clulas maduras do sangue. As mais primitivas (blastos) das
linhagens eritroctica, leucoctica e megacarioctic -
eritroblasto, o mieloblasto e o megacarioblasto. Ao multiplicar-se, diferenciar-se e
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amadurecer, cada uma d origem a uma famlia de clulas perfeitamente
caracterizadas e diferenciveis entre si at chegar a formar, respectivamente, os
eritrcitos, os leuccitos e as plaquetas. Porm, essas clulas precursoras,
morfologicamente conhecidas, possuem escassa atividade proliferativa e,
medida que se reproduzem, diferenciam-se e amadurecem. Em determinado
momento do processo perdem a propriedade de reproduzir-se e apenas
continuam sua maturao final at a produo das clulas funcionais (leuccitos,
eritrcitos e plaquetas), que passam para o sangue. Sendo assim, tratam-se de
populaes celulares que no se auto-renovam (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Figura 1. Hemopoiese. Fonte: Anatomy and Physiology: The Unity of Form and FunctionSecond Edition, Kenneth S. Saladin, 2002.
Clula-Tronco
Clulas comprometidas
Precursores celulares Clulas maduras
Hemocitoblasto
Pr-eritroblasto
Megacarioblasto
Unidade Formadora de colnia
Progenitor T
Progenitor B
Eritroblasto Normoblasto
Reticulcito Eritrcito
Megacaricito
Plaquetas
MIeloblasto Meilcito neutrofilco
Mielcito eosinofilco
Mielcito basofilco Monoblasto
Precursor T
Precursor B
Neutrfilo
Eosinfilo
Basfilo
Moncito
Linfcito T
Linfcito B
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Todos os fatores relatados levaram necessidade de postular a existncia
de um ou mais tipos de clulas muito primitivas, que permitiriam manter a
hemopoiese normal durante toda a vida do indivduo, para dar origem
continuamente , s clulas precursoras mencionadas (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004, JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999).
Essas clulas muito primitivas, no-caracterizadas morfologicamente mas
sim fisiologicamente, denominam-se clulas hemopoiticas tronco pluripotentes:
CHTPs (stem cells) (AUERBACH, HUANG & LISHENG, 1996).
A concentrao de CHTPs na medula ssea de 1 a 2 em cada 1000
clulas nucleadas. Por meio de drogas citotxicas, estabeleceu-se que s uma
pequena parte de sua populao encontra-se em ciclo celular (1 a 25%), ou seja,
quando sintetizado cido desoxirribonuclico (DNA) para poder multiplicar-se,
em consonncia com as necessidades hemopoiticas do momento (CINGOLANI &
-tronco possuem a habilidade de escolher entre a
auto-renovao prolongada ou a diferenciao. Elas foram identificadas em vrios
tecidos adultos de mamferos, como epitlio, sangue, e tecido germinativo, onde
contribuem para reposio celular normal, que ocorre por senescncia ou injria
(ODORICO, KAUFMAN & THOMSON, 2001).
As populaes das clulas hemopoiticas (Figura 2) possuem cinco
compartimentos consecutivos, cada um dos quais se origina no que o precede,
exceto o compartimento de CHTPs, cujas clulas auto mantm sua populao:
1. compartimento de clulas hemopoiticas tronco pluripotentes (CHTPs);
2. compartimento de clulas progenitoras comprometidas;
3. compartimento proliferativo de clulas precursoras, reconhecveis
morfologicamente;
4. compartimento no-proliferativo de clulas precursoras, reconhecveis
morfologicamente;
5. compartimento funcional.
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Esses compartimentos celulares apresentam as seguintes caractersticas:
a) a atividade proliferativa vai diminuindo desde o 1, onde mxima, at o 3 onde
mnima; b) as clulas diferenciam-se e amadurecem sucessivamente at chegar
ao estado funcional (5) ; c) os compartimentos 1, 2, 3 e 4 esto localizados nos
rgos hemopoiticos medula ssea, no ser humano adulto, embora as clulas
dos compartimentos 1 e 2 possam circular em pequenas quantidades no sangue;
d) o compartimento funcional (5) situa-se no sangue (leuccitos, eritrcitos e
plaquetas) e nos tecidos (leuccitos e macrfagos).
1. CHTPs
2. Clulas progenitoras comprometidas
3. Clulas precursoras
(compartimento proliferativo)
4. Clulas precursoras (no proliferativas)
(compartimento no-proliferativo)
5. Clulas funcionais maduras
Figura 2. Esquema que representa os compartimentos das populaes de clulas
Fonte: CINGOLANI, HE.; HOUSSAY, AB.; Fisiologia Humana, 2004, ARTMED, 7 edio, Porto Alegre, Brasil. 1124p.
As clulas hemopoiticas no se desenvolvem em qualquer tecido do
organismo e, sim, nos chamados rgos hemopoiticos do
homem adulto. A razo fundamental desse fato que as clulas no-
hemopoiticas existentes na medula ssea clulas do estroma, como
macrfagos, fibroblastos, clulas endoteliais, lipdicas e linfcitos, e a matriz extra-
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celular, como fibras de colgeno, reticulina e protenas adesivas (laminina,
proteoglicanos, fibronectina, hemonectina), - oferecem s clulas hemopoiticas
ambiente e mediadores celulares (citocinas) adequados para sua manuteno,
reproduo e diferenciao. Esse tecido denomina-se hemopoitico.
3.1. ERITRON
Os eritrcitos circulantes possuem trs caractersticas importantes:
1) so clulas maduras, diferenciadas para o transporte dos gases
xignio e dixido de carbono;
2) apresentam uma vida limitada, varivel segundo as espcies (homem: 120
dias; rato: 60 dias);
3) perderam a capacidade de efetuar mitose.
As duas ltimas caractersticas determinam que devam ser formados de
rocesso que recebe o nome de eritropoiese) e que exista no
organismo um compartimento gerador, constitudo pelas denominadas clulas
eritropoiticas, as quais, mediante processos de proliferao e de maturao,
daro origem aos eritrcitos maduros, que cumpriro suas funes de transporte
em um compartimento funcional o sangue (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
Os eritrcitos maduros circulantes e as clulas eritropoiticas formam, em
seu conjunto, o ertron, que pode ser considerado como um rgo que possui uma
poro fixa (ritron fixo), constituda pelas clulas eritropoiticas relativamente
fixas nos rgos eritropoiticos, e uma poro circulante (ritron circulante),
representada pelos reticulcitos e pelos eritrcitos maduros do sangue
(CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
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conveniente dividir as clulas do ritron em quatro categorias: 1) clulas
nucleadas ou blastos (proeritroblastos, eritroblastos), 2) reticulcitos medulares, 3)
reticulcitos sangneos e 4) eritrcitos maduros (JUNQUEIRA &
CARNEIRO,1999).
O ritron pode ser definido como uma unidade diferenciada para o
transporte de oxignio e de dixido de carbono devido ao desenvolvimento de
duas importantes protenas, a hemoglobina e a anidrase carbnica (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
Durante a embriognese o tecido eritropoitico origina-se no saco vitelino e
passa ao fgado e ao bao. A partir do 5 ao 7 ms de vida intra-uterina, desloca-
se, para a cavidade medular do esqueleto, onde reside a partir do nascimento. A
distribuio da medula vermelha no ser humano adulto, como j citado, est
limitada ao esqueleto axial e poro proximal dos ossos longos. O tecido
eritropoitico gradativamente substitudo por gordura, fenmeno que pode ser
reversvel (AUERBACH, HUANG & LISHENG, 1996).
A estrutura da medula fornece um ambiente especial para a proliferao e a
maturao das clulas eritropoiticas, em humanos os fatores mitognicos so
necessrios para estimular a proliferao das unidades formadoras de colnias,
incluindo entre estes o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), o
fator de crescimento epidermal (EGF), o fator bsico de crescimento dos
fibroblastos, o fator b de crescimento e o fator 1 de crescimento tipo insulina
(BIANCO et al.,2001).
O eritrcito desenvolve-se a partir de uma clula grande e imatura, o
proeritroblasto, que constitui a clula mais imatura do ritron fixo. Essa clula est
geneticamente programada para efetuar 3 ou 4 divises mitticas e para sintetizar
hemoglobina at que cada uma de suas 8 ou 16 clulas-filhas contenha uma
quantidade de molculas do pigmento calculada em 300 milhes. Esse processo
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tem necessidades gerais, comuns a todas as clulas proliferativas, entre as quais
se incluem todas as substncias necessrias para a construo celular e
necessidades especiais, ou seja, substncias necessrias para a sntese e a
proteo da hemoglobina (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
A transformao do proeritroblasto em eritrcito implica uma srie de
modificaes sucessivas, entre as quais merecem ser citad
tamanho celular, com contrao e aumento da densidade do ncleo, a perda dos
nuclolos, modificaes citoplasmticas associadas com a sntese de
hemoglobina e, finalmente, a perda do ncleo (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
3.1.1 VALORES HEMATIMTRICOS
As concentraes de eritrcitos e de hemoglobina e o valor do hematcrito
podem ser usados para o clculo de certos ndices que definem o tamanho e o
contedo de hemoglobina do eritrcito. Os principais ndices eritrocticos so o
volume corpuscular mdio (VCM), a hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e a
concentrao hemoglobnica corpuscular mdia (CHCM) (CARVALHO, 1999).
O ndice hematimtrico representado pelo hematcrito, o qual indica o
percentual de eritrcitos circulantes de um indivdu
o sexo, nos homens o hematcrito normal de 42 a 49% (mdia 47%) e nas
mulheres est entre 38 a 45% (mdia 42%). A diminuio no hematcrito ou
oligocitemia, serve como indicativo dos processos anmicos porm no sendo
conclusivo, devendo sempre estar associado a outras medies (LORENZI,
2003).
O hematcrito obtido mediante centrifugao, em tubos especiais com
anticoagulante. Os eritrcitos, por constiturem o maior nmero de clulas
sanguneas, e apresentarem um peso especfico superior ao do plasma,
depositam-se no fundo do tubo. Sobre ela forma-se uma delgada camada de
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leuccitos e sobre esta uma banda clara de plasma (Figura 3). O valor alcanado
pela banda vermelha lido diretamente no tubo graduado e constitui o
hematcrito. O valor do hematcrito depende da velocidade da centrifugao, do
anticoagulante usado e da forma e do tamanho do tubo em que se realiza a
medida. Para a determinao do hematcrito devem ser usadas tcnicas
padronizadas que permitam uma comparao entre valores obtidos em distintas
condies (CARVALHO, 1999).
Figura 3. Hematcrito. Fonte: Anatomy and Physiology: The Unity of Form and FunctionSecond Edition, Kenneth S. Saladin, 2002.
Acompanhando o ndice determinado pelo hematcrito utiliza-se o teste de
velocidade da eritrossedimentao, que determinada colocando-se sangue
tornado incoagulvel em pipetas especiais (pipetas de Westergren de 2,5 mm de
dimetro, graduadas em mm de 0 a 200) e medindo a distncia em milmetros que
os eritrcitos caem por unidade de tempo, geralmente uma hora. Quando o
nmero de eritrcitos por unidade de volume maior ou menor do que o normal,
modifica-se a verdadeira velocidade de eritrossedimentao, a qual maior nas
anemias e menor nas policitemias. Por essa razo, quando o hematcrito no
COMPOSIO DO SANGUE
Centrfuga
Coleta de sangue
Plasma
Leuccitos e Plaquetas
Eritrcitos
Elementos formadores
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normal, existem tabelas de correo para averiguar a verdadeira velocidade de
eritrossedimentao (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
De acordo com CINGOLANI & HOUSSAY (2004), os valores normais da
eritrossedimentao so distintos no homem e na mulher, 3,7 mm na primeira
hora (entre 0 e 6,5 mm) e 9,6 mm (entre 0 e 15 mm), respectivamente. A diferena
explicada pela distinta concentrao de eritrcitos que apresentam. Corrigindo
esses valores para um hematcrito de 47%, a eritrossedimentao para a maioria
de homens e de mulheres est entre 0 e 6 mm. Em condies normais, a
-se constante.
O VCM expressa o volume mdio dos eritrcitos circulantes em
micrmetros cbicos (m3). Pode ser calculado aplicando-se a seguinte equao:
VCM = hematcrito 10
Concentrao de eritrcitos
Os eritrcitos normais apresentam um VCM de 87 5 m3. Chamam-se,
portanto, normcitos. So micrcitos aqueles eritrcitos cujo VCM inferior a 82
m3, e macrcitos os que possuem um VCM superior a 92 m 3. O VCM
representa somente a medida do volume mdio dos eritrcitos. imperativo,
portanto, interpretar seus valores junto com uma cuidadosa inspeo citolgica, j
que possvel obter um VCM normal em amostras de sangue com grande
quantidade de micrcitos e macrcitos.
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A HCM constitui uma expresso, em unidades absolutas, do peso mdio da
hemoglobina contida em um eritrcito. Pode ser calculada assim:
HCM = Concentrao de hemoglobina 10
Concentrao de eritrcitos
Os eritrcitos normais contm 29 2 picogramas (pg) de hemoglobina.
-nascido, porque o VCM maior, e menor nas
anemias por deficincia de ferro.
Enquanto a HCM representa o peso mdio da hemoglobina em cada
eritrcito, a CHCM expressa a concentrao mdia de hemoglobina em cada
clula. Pode ser calculada aplicando-se a seguinte equao:
CHCM = Concentrao de hemoglobina
Hematcrito
O resultado expressa-se como percentagem. Os eritrcitos maduros
normais contm 34 2% de hemoglobina. O eritrcito normal contm todas as
molculas de hemoglobina que pode, o que torna quase impossvel que a CHCM
seja superior ao valor normal (hipercromia). Por outro lado, independentemente do
seu tamanho, a clula pode possuir baixa concentrao de hemoglobina, o que
indica que hipocrmica.
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3.1.2 HEMOGLOBINA
3.1.2.1 FUNO DA HEMOGLOBINA
A hemoglobina (Hb) constitui o principal componente do eritrcito, e qual
este deve a sua capacidade de transportar oxignio e dixido de carbono. Cem
mililitros de plasma que no contenham Hb, equilibrados com uma mistura gasosa
2 (PO2)= 100 mm Hg, transportam 0,3 mL de oxignio
dissolvido; por outro lado, 100 mL de sangue, com concentrao normal de Hb,
equilibrados com uma atmosfera similar, transportam 20,3 mL de oxignio.
Portanto, a Hb responsvel pelo transporte de 99,2% do oxignio presente no
sangue (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
A quantidade de pigmento presente em 1 dL de sangue recebe o nome de
concentrao de hemoglobina. Seu valor mdio mostra diferena sexual, j que
de 15,4 g/dL (14,5 a 16,7 g/dL) no homem adulto e de 13,8 g/dL (12,2 a 15 g/dL)
na mulher adulta. Em crianas a concentrao varia de 11 g/dL com um ano de
vida a 13 g/dL aos 10 anos e no se observa diferena sexual. Os valores do
adulto so alcanados ao redor dos 20 anos de vida ps-natal (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004). De acordo com CARVALHO (1999), o dficit funcional mais
importante causado pela baixa concentrao de hemoglobina o fornecimento
insuficiente de oxignio necessrio ao funcionamento dos rgos.
Durante seu desenvolvimento nos rgos eritropoiticos e no sangue, cada
eritrcito sintetiza aproximadamente 30 pg (27 a 32 pg) de hemoglobina, valor
conhecido com o nome de hemoglobina corpuscular mdia (HCM). A quantidade
total de hemoglobina circulante, em um indivduo adulto normal de 70 kg de peso
corporal, chega a 750 g; a produo e a destruio dirias oscilam em torno de 0,5
g (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
-
26
3.1.2.2 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA
Nos seres humanos, como em todos os mamferos, a hemoglobina uma
protena conjugada, com um peso molecular prximo a 68 kDa. Sua molcula
formada por dois componentes quimicamente distintos: uma metaloporfirina
denominada heme (grupo prosttico) e uma protena denominada globina. Existem
quatro grupos heme em cada molcula de hemoglobina, cada um dos quais
contm um tomo de ferro, ligado por unies covalentes aos tomos de nitrognio
de uma estrutura heterocclica denominada protoporfirina IX. O ncleo heme
responsvel pela cor vermelha caracterstica da hemoglobina (CINGOLANI &
HOUSSAY, 2004).
A globina constitui 96% da molcula de hemoglobina e, em todos os
mamferos, composta por quatro cadeias polipeptdicas que aparecem como
-idnticos a e b (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004). De acordo com
BORGES-OSRIO & ROBINSON (2001), na hemoglobina que predomina nos
eritrcitos do ser humano adulto (HbA), duas cadeias polipeptdicas (um par
idntico) contm 141 aminocidos e so denominadas cadeias alfa (). O par
restante de cadeias idnticas contm 146 aminocidos, e so denominados
cadeias beta ().
No curso da vida fetal, a principal protena respiratria dos eritrcitos
representada pela HbF (fetal), formada por duas cadeias alfa e duas gama (2 2),
cidos). Durante a
vida embrionria aparece outra espcie, a HbE (embrionria), na qual as cadeias
alfa se combinam com cadeias epslon ( 2 2). Um terceiro tipo da
heterogeneidade da hemoglobina nos seres humanos resulta de mutaes de
genes que controlam a seqncia de aminocidos nas cadeias e , o que d
origem a hemoglobinas anormais (CINGOLANI & HOUSSAY, 2004).
-
27
A forma na qual as cadeias polipeptdicas da hemoglobina dobram-se
especificamente umas sobre as outras e se combinam com os quatro grupos
heme d origem a uma molcula globular e funcional (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004), como demonstrado na Figura 4.
Figura 4. Molcula de hemoglobina. Fonte: Anatomy and Physiology: The Unity of Form and FunctionSecond Edition, Kenneth S. Saladin, 2002.
3.1.2.3 METABOLISMO DA HEMOGLOBINA
O metabolismo da hemoglobina envolve dois processos opostos, o de sua
sntese e de seu catabolismo, que sero analisados separadamente.
3.1.2.3.1 SNTESE DA HEMOGLOBINA
A hemoglobina sintetizada nos rgos eritropoiticos pelas clulas da
prognie eritroctica e acumulada continuamente, durante o perodo de 5 a 6 dias
que dura maturao eritroctica humana. Os eritrcitos maduros no sintetizam
Hb durante o restante de sua vida na circulao (CINGOLANI & HOUSSAY,
2004).
ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA
Grupos Heme
-
28
O grupo heme formado a partir da incorporao de um tomo de ferro
pela protoporfirina III, originada pela condensao do porfobilingeno que o
cido tricarboxlico, onde o acetato transformado em succinil
CoA e juntamente com a glicina d incio ao processo de formao da Hb
enquanto a sntese da globina ocorre nos ribossomos dos eritroblastos, segundo
-determinado (CARVALHO, 1999).
3.1.2.3.2 CATABOLISMO DA HEMOGLOBINA
Segundo CINGOLANI & HOUSSAY (2004), os eritrcitos senescentes so
seqestrados e metabolizados primariamente pelas clulas reticuloendoteliais que
revestem os sinusides do bao, embora o fgado e a medula
processo, que recebe o nome de hemlise extravascular. Quando o seqestro
extravascular de eritrcitos aumenta, como em certas anemias hemolticas, os
locais secundrios de remoo eritroctica podem adquirir grande importncia no
catabolismo da hemoglobina. Dos trs componentes da hemoglobina (globina,
ferro e protoporfirina), a globina degradada, e os aminocidos liberados
retornam ao pool orgnico, o ferro liberado reutilizado quase completamente,
formando novos compostos que contm ferro; a molcula de protoporfirina, pelo
contrrio, no se conserva e degradada enzimaticamente bilirrubina e a
monxido de carbono, que so eliminados do corpo.
-
29
4 ERITROPOIETINA
O nvel da atividade eritropoitica na medula ssea depende do nmero de
precursores eritrides envolvidos na diferenciao e proliferao celular, os
estgios finais da eritropoiese so dependentes principalmente da ao do
hormnio glicoproteico Eritropoietina (Epo), o qual induz a proliferao e a
diferenciao final das clulas progenitoras comprometidas da linhagem
eritroctica (CORAZZA, 1998).
Em humanos adultos, a Epo produzida pelos rins, e a sua liberao
controlada pelo mecanismo clssico de feedback negativo, a partir da resposta da
a (CAZZOLA et al, 1990).
-
30
5 ANEMIAS
5.1 CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS ANEMIAS
O critrio morfolgico das anemias de natureza qualitativa, demonstrando
as alteraes que ocorrem na forma dos eritrcitos, porm, no indica a etiologia
da patologia. Esta classificao realizada por mtodos de colorao, Leishman
ou Giemsa, onde so observados a forma, o tamanho e as caractersticas tintoriais
destas clulas correspondentes concentrao de hemoglobina, descritos na
Tabela 1 (LORENZI, 2003).
Tabela 1. Classificao morfolgica das anemias
QUANTO A FORMA DO
ERITRCITO
CARACTERSTICAS
Tamanho Tintorial
Macroctica Grande volume Geralmente hipercrmica
Microctica Pequeno volume Geralmente hipocrmica
Normoctica Volume normal Geralmente normocrmica
Fonte: Manual de Hematologia: proepedutica e clnica, Terezinha F. Lorenzi, 3 edio, Editora Medsi, 2003, Rio de Janeiro.
5.2 CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS ANEMIAS
Segundo CARVALHO (1999), as anemias so sempre secundrias, sempre
existe uma doena bsica que as produz e no se justifica tratar a anemia mas
sim a sua causa. A produo deficiente, a destruio excessiva e a perda
sangunea, so os trs mecanismos bsicos responsveis pelo aparecimento das
anemias, exemplificados na Tabela 2, de acordo com LORENZI (2003).
-
31
Tabela 2. Classificao Etiopatognica das anemias
CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DAS ANEMIAS Anemias por deficincia de
produo de eritrcitos Anemias por excesso de destruio de eritrcitos
Anemias por perda de sangue
Deficincia de elementos essenciais:
- ferro - cido flico - vitamina B12 - protenas - outras vitaminas
Corpusculares: - defeitos de
membrana - enzimopatias - hemoglobinopatias - anemia sideroblstica - porfirias - outras:
hemoglobinria paroxstica noturna, saturnismo
Hemorragias agudas
Deficincia de eritroblastos: - aplasia medular - eritroblastopenias
puras - hereditrias
(constitucionais) - anemias refratrias
Extracorpusculares: - anticorpos: iso e auto-
anticorpos - drogas - hiperesplenismo - traumas mecnicos:
microangiopatia, prteses valvulares
- infeces: malria, clostridiose
Hemorragias crnicas: - lceras e tumores
intestinais - parasitas intestinais - menstruaes
abundantes
Infiltrao medular: - leucemias agudas e
crnicas - mieloma mltiplo - carcinomas e
sarcomas - mielofibrose
Endocrinopatias: - mixedema - insuficincia adrenal - hipertireoidismo
Insuficincia renal crnica Outras:
- cirrose heptica - doenas inflamatrias
crnicas
Fonte: Manual de Hematologia: proepedutica e clnica, Terezinha F. Lorenzi, 3 edio, Editora Medsi, 2003, Rio de Janeiro.
-
32
5.2.1 ANEMIAS POR DEFICINCIA DE PRODUO DE ERITRCITOS
5.2.1.1 DEFICINCIA DE ELEMENTOS ESSENCIAIS
Dentre os vrios elementos essenciais, o ferro, os folatos e a vitamina B12
(cianocobalamina) so os mais significativos para a manuteno da eritropoiese
normal, a carncia destes desencadeiam os quadros anmicos, associados a
mltiplos fatores, de maior incidncia na populao.
5.2.1.1.1FERRO
ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva ocorre quando as reservas de ferro do organismo
tornam-se insuficientes para manter a eritropoiese e, conseqentemente, a
concentrao normal de hemoglobina no sangue (MIRANDA et al., 2003).
Segundo LORENZI (2003), a anemia ferropriva incide preferentemente nas
mulheres em idade frtil e em crianas, sendo mais rara nos homens. O ferro
armazenado na forma de ferritina e hemossiderina. Nos homens, existem 600-
1200 mg de ferro estocado, enquanto nas mulheres esta reserva inferior, de
100-400 mg. Da a maior incidncia de anemia ferropriva no sexo feminino.
A deficincia de ferro se instala por mecanismos diversos: aumento da
necessidade, excesso de perda (hemorragias), m-absoro do ferro da
alimentao e dieta deficiente de ferro (LORENZI, 2003).
A maior necessidade de ferro ocorre durante os perodos de crescimento
acelerado. Conseqentemente, as crianas menores de 2 anos e os adolescentes,
particularmente o sexo feminino, so os mais vulnerveis sua ocorrncia
(DeMAYER et al.,1989).
-
33
A deficincia de ferro est presente em todas as classes scio-econmicas,
embora seja mais freqente entre as crianas de famlia com baixo poder
aquisitivo. Nas cidades brasileiras estima-se que a mdia da freqncia de
deficincia de ferro nas crianas at 3 anos de idade seja de 62% (MONTEIRO,
SZARFARC & MONDINI, 2000).
A mulher pode apresentar anemia decorrente da perda sangnea excessiva
durante a menstruao (menorragia ou hipermenorria); quanto maior a
quantidade de sangue, maior a perda de glbulos vermelhos e,
ferro neles contido (COOK, FLOWERS & SKIKNE, 2003).
A anemia ferropnica pode ainda estar associada s perdas sangneas, em
ambos os sexos, relacionadas ao trato digestivo, por gastrite, lceras, parasitas,
hemorridas etc. O sangue perdido sai atravs da massa fecal, o que torna as
fezes escuras; no entanto, as pessoas, em geral, no possuem o hbito de
observar as prprias fezes, por isso a perda de sangue quase nunca notada
(CARVALHO,1999).
LORENZI (2003) enfatiza perdas cutneas associadas a d
descamativas de evoluo crnica que levam perda de ferro pela pele.
5.2.1.1.2 CIDO FLICO E VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
O cido flico e a vitamina B12 (cianocobalamina) so elementos essenciais
para hemopoiese, carncia nutricional ou a m absoro destes produz uma
anemia geralmente macroctica associado a um quadro de disfuno neurolgica
e cognitiva (KUZMINSKI et al., 1998). Freqentemente considera-se que a
hemopoiese megaloblstica encontrada nas deficincias por cobalamina e cido
flico, esto relacionadas a metilao do desoxiuridina monofosfato (dUMP) em
timidina monofosfato (dTMP) o que leva a uma reduo no suprimento de timidina
trifosfato (dTTP), alterando assim o pareamento das bases do DNA, alm desse
-
34
fator estuda-se ainda a incorporao errnea do uracil ao DNA em indivduos que
apresentam o quadro de deficincia de cido flico e cianocobalamina,
provocando assim o quadro anmico por deficincia destes elementos
(WICKRAMASINGHE & FIDA, 1994).
5.2.1.2 DEFICINCIA DE ERITROBLASTOS
5.2.1.2.1 APLASIA MEDULAR
Na aplasia medular a atividade hemopoitica est reduzida, ocorre uma
formao deficiente dos precursores eritroblsticos medulares a partir da clula-
tronco pluripotente (stem cell), apesar da formao normal do estroma (JUNEJA,
LEE & GARDNER, 1989; BACIGALUPO et al. 1992).
De acordo com PASQUINI (2000) as aplasias medulares englobam um
grupo heterogneo de doenas, que se caracterizam por pancitopenia associada a
medula ssea com grau variado de hipoceluridade, sem ev
neoplsica e de sndrome mieloproliferativa, podendo ser parciais ou seletivas e
globais, as quais envolvem as trs linhagens hematopoiticas, originando-se de
uma alterao adquirida ou constitucional, como demonstrado nas tabelas 3 e 4.
-
35
Tabela 3 Classificao das aplasias medulares
CLASSIFICAO DAS APLASIAS MEDULARES
ADQUIRIDA
Idioptica
Secundria a radiao
Secundria a drogas e agentes qumicos: Dependentes da dose: Citotxicos e benzeno
No dependentes da dose: cloranfenicol,
-esterides, anticonvulsivantes, ouro e outros.
Secundria a exposio viral: vrus Epstein-Barr, HIV, vrus no definidos associados
hepatite.
Imunideficincias: Fasciite eosinoflica, hipogamaglobulinemias, timoma, carcinoma de
-contra-hospedeiro.
Hemoglobinria Paroxstica Noturna
CONSTITUCIONAL OU HEREDITRIA
Anemia de Fanconi
Disceratose congnita
Sndrome de Schwachmann/Diamond
Disgenesia reticular
Fonte: PASQUINI, R.; Transplante de medula ssea em anemias aplsticas. Simpsio transplante -231. Ribeiro Preto.
-
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Tabela 4 Aplasias isoladas da linhagem hematopoitica
APLASIAS ISOLADAS DA LINHAGEM HEMATOPOITICA
ADQUIRIDAS HEREDITRIAS
Aplasia pura dos eritrcitos
Idioptica
Imunolgica
Drogas e toxinas
Timoma
Parvovrus p19
Eritroblastopenia transitria da infncia
Anemia Blackfan-Diamond
Neutropenia
Medicamentos
Idioptica
g
Sndrome de Kostamann
Sndrome de Schwachmann-Diamond
Disgenesia reticular
Trombocitopenia
Idioptica amegacarioctica
Drogas e toxinas
Trombocitopenia amegacarioctica com
ausncia de rdio
Fonte:PASQUINI, R.; Transplante de medula ssea em anemias aplsticas. Simpsio transplante -231. Ribeiro Preto.
A) ERITROBLASTOPENIAS PURAS
ar-se, cursando com anemia e
oligocitemia, porm o nmero de plaquetas e leuccitos permanece normal. Esse
tipo de anemia pode ser constitucional (hereditria) ou adquirida
(LORENZI,2003).
A Anemia de Diamond-Blackfan uma doena congnita caracterizada
pela maturao defeituosa do progenitor eritride, sendo geralmente
diagnosticada durante o primeiro ano de vida. O principal sinal clnico uma
anemia macroctica ou normocrmica profundamente isolada. Mais de um tero
dos pacientes apresentam mal-formaes congnitas, freqentemente
-
37
envolvendo a elevao dos membros e da cabea e nos sistemas urogenital e
cardiovascular (DIANZONI, GARELLI & RAMENGUI, 2000).
A eritroblastopenia pura adquirida secundria a uma srie de causas
de drogas, presena de viroses e lupus
eritematoso sistmico, leucemia linftica crnica e linfoma no-Hodgkin. Em
crianas esta doena costuma ser auto-limitada, podendo ser chamada de
eritroblastopenia transitria da infncia (LORENZI, 2003).
B) HEREDITRIAS (CONSTITUCIONAIS)
ANEMIA DE FANCONI
Anemia de Fanconi uma rara doena autossmica recessiva
caracterizada por mltiplas anormalidades congnitas, falhas na medula ssea,
suscetibilidade ao cncer (DANDREA & GROMPE, 1997), particularmente
leucemia mielide aguda (FAIVRE et al, 2000), e atrofia de glndulas endcrinas
(CARVALHO, 1999). Um grande nmero de pacientes pode apresentar
malformaes congnitas mas no ser diagnosticado como Fanconi at comear
apresentar falhas na medula ssea (LIU et al, 1994).
A replicao do DNA surpreendentemente precisa, considerando que
bilhes de pares de bases devem se replicar a cada multiplicao celular e que h
grande nmero de mutgenos ao qual esto expostas. Um motivo primordial para
o processo de reparo do DNA, que ocorre em todas as clulas
normais de animais superiores. Avalia-se que este mecanismo de reparo corrija
99,9% dos erros iniciais. Os defeitos nos sistemas de reparo podem levar a muitos
tipos de doenas, entre as quais est Anemia de Fanconi. Acredita-se que at oito
genes podem estar envolvidos, mas sua funo exata no reparo do DNA ainda
et al, 2000).
-
38
Os pacientes apresentam atraso no crescimento e anormalidades na pele
(hiperpigmentao generalizada e/ou pontos acastanhados), rins, sistema
gastrointestinal e malformaes dos membros (frequentemente com defeitos no
polegar ou antebrao). Pacientes homens possuem gnadas subdesenvolvidas e
espermatognese defeituosa (DANDREA & GROMPE, 1997).
5.2.1.3 ANEMIAS RELACIONADAS S NEOPLASIAS
De acordo com SABA (1998), a anemia uma complicao comum das
neoplasias e devido complexidade das causas e dos mecanismos envolvidos no
quadro anmico, o termo multifatorial freqentemente utilizado. A anemia
relacionada ao cncer pode ocorrer como um efeito direto da neoplasia, ou das
substncias produzidas pelas clulas tumorais, ou ainda como resultado do
Nas doenas neoplsicas h uma grande freqncia de anormalidades nas
s hematopoeticas perifricas, as citopenias ou redues no nmero de
eritrcitos, neutrfilos e plaquetas, tambm so observados, como resultado de
uma eritropoiese deficiente ou aumento na destruio das clulas hematopoiticas
(ZUCKERMAN, 1998).
A incidncia de anemia em pacientes oncolgicos depende do tipo de tumor
(portadores de neoplasias cerebrais, raramente desenvolvem anemia, ao contrrio
daqueles com diagnstico de leucemia, linfoma, mieloma mltiplo, cncer de
prstata e pulmo avanados), do estgio e durao da doena, assim como do
esquema teraputico de sua intensidade (NOGUEIRA-COSTA, DUARTE &
SOUSA, 1999).
-
39
5.2.1.4 INSUFICINCIA RENAL CRNICA
A insuficincia renal crnica produz um quadro anmico multifatorial, que
e ferro que ocorre durante a hemodilise e testes
sanguneos, e a diminuio da absoro gastrointestinal deste elemento. A baixa
concentrao de ferro interfere na formao do pigmento hemoglobina, este
quadro anmico secundrio, interfere na atuao do h
responsvel pela induo da produo de eritrcitos na medula ssea
(GOODNOUGH, SKIKNE & BRUGNARA, 2000).
5.2.2 ANEMIAS POR EXCESSO DE DESTRUIO DE ERITRCITOS
5.2.2.1 CORPUSCULARES
5.2.2.1.1 DEFEITOS DE MEMBRANA
Alteraes da membrana eritrocitria, da composio enzimtica e da
estrutura hemoglobnica dos eritrcitos so causas de excesso de hemlise que
se traduzem nos vrios tipos de anemia hemoltica (LORENZI, 2003).
A) ENZIMOPATIA
A enzima glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD) cataliza o primeiro passo
na via da hexose monofosfato (HMP), que oxida a glicose6-fosfato em 6-
fosfogluconolactona, reduzindo o NADH em NADPH. Esta via a nica fonte de
NADPH nos eritrcitos e tambm serve para produzir as riboses necessrias para
a sntese de nucleotdeos nas vias de resgate. A principal funo desta via
proteger os eritrcitos do estresse oxidativo, a glutationa peroxidase (GSHPx)
remove o perxido dos eritrcitos, a glutationa reduzida (GSH) serve como
substrato para esta enzima (GAETANI et al., 1989), e como o NADPH requerido
para que ocorra a reduo da glutationa oxidase e dos grupos sulfdricos
-
40
(SRIVASTAVA & BEUTLER, 1970), est uma reao essencial para defender os
eritrcitos contra o perxido. Clulas com deficinc
responder adequadamente ao estresse oxidativo, dificultando seu metabolismo
(YOSHIDA, 1973).
A deficincia de G6PD, cursa com um quadro de anemia hemoltica, que
classificada nas seguintes classes: Classe 1: anemia hemoltic
esfercitica, Classe 2: deficincia severa, Classe 3: deficincia mdia, Classe 4:
A anemia hemoltica resultante desta deficincia pode ser desencadeada
por diversos fatores, tais como: medicamentos, alimentos, infeces e Diabete
mellitus (BEUTLER, 1994).
B) HEMOGLOBINOPATIAS
B1) ANEMIA FALCIFORME
De acordo com JORDE et al (2000), a mais importante das anomalias
estruturais de hemoglobina a anemia falciforme, um distrbio que afeta
aproximadamente 1/400 a 1/600 nascimentos afro-americanos. ainda mais
comum em parte da frica, onde pode afetar at um de cada 50 nascimentos, e
tambm se manifesta ocasionalmente nas populaes mediterrneas e do Oriente
A hemoglobina S foi a primeira variante detectada eletroforeticamente por
PAULING (1949), citado por BORGES-OSRIO & ROBINSON (2001). A nica
diferena estrutural entre HbS e HbA ocorre na posio 6 da cadeia da globina,
onde o cido glutmico substitudo por valina:
-
41
DNA da cadeia da HbA:
GTG-CAC-CTG-ACT-CCT-GAG-GAG-AAG
Cadeia :
val-his-leu-tre-pro-glu-glu-lis-...
GTG-CAC-CTG-ACT-CCT-GTG-GAG-AAG
Cadeia :
val-his-leu-tre-pro-val-glu-lis-...
A modificao que d origem a HbS faz com que, a baixas tenses de O2,
presentes nos pequenos vasos capilares, essa hemoglobina se polimerize,
formando estruturas filamentosas, os polmeros de desoxi-hemoglobina. As baixas
temperaturas e a queda do pH aumentam a formao da desoxi-hemoglobina. A
microscopia eletrnica pode mostrar o enrolamento desses filamentos que vo
modificar a morfologia dos eritrcitos. Formam-se hemcias em foice ou
falciformes (Figura 5). Isso ocorre porque a HbS libera o O2 mais rapidamente do
que a HbA, que tambm existe nas clulas. As hemcias em foice so mais
rgidas e tendem a ficar estagnadas em rgos em que a circulao lenta. Com
isso h anxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcizao de novas hemcias.
-se verdadeiros trombos, que levam a enfarte do tecido
adjacente. Este enfarte seguido de fibrose e at de calcificao (LORENZI,
2003).
Algumas clulas permanecem irreversivelmente falciformes, aps episdios
repetidos de hipoxia e reoxigenao, sendo destrudas prematuramente, em crises
Podem ocorrer crises aplsticas, por exausto da medula ssea,
durante as quais h um agravamento da anemia, diminuindo a quantidade de
eritroblastos e reticulcitos no sangue perifrico. As clulas falciformes aumentam
a viscosidade do sangue e impedem a circulao normal nos pequenos vasos
sangneos. A viscosidade aumentada pela elevada concentrao de hemoglobina
-
42
e a rigidez da membrana possivelmente diminuem a capacidade das clulas
falciformes irreversveis para atravessarem os capilares. Em longo prazo, a
obstruo recorrente da circulao (crises vaso-oclusivas) acarreta dano
significativo aos rgos internos, especialmente corao, pulmes e rins
(BORGES-OSRIO & ROBINSON, 2001). O bao torna-se aumentado
(esplenomegalia), mas os infartos eventualmente destroem este rgo, produzindo
alguma perda de funo imune. Isso contribui para as recorrentes infeces
bacterianas (especialmente pneumonia) que so comumente vistas em indivduos
com anemia falciforme, e que freqentemente causam a morte (JORDE et al,
2000).
Figura 5. Clula falciforme. Fonte: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1223.htm
B2) TALASSEMIAS
As talassemias resultam de mutaes que causam um defeito na sntese de
uma ou mais cadeias de globina, levando a um desequilbrio entre a produo de
cadeias a e a de cadeias no-a. Sua denominao origina-se do grego thalassa
(=mar) e hemos (=sangue), visto que essas doenas so mais freqentes nas
pessoas oriundas da regio do Mediterrneo, ndia e Oriente Mdio (BORGES-
-
43
OSRIO & ROBINSON, 2001) bem como em partes da frica e sudeste da sia
(JORDE et al, 2000).
Os eritrcitos em forma de alvo caracterizam as talassemias, tambm
conhecidas como anemia de Cooley, anemia mediterrnea ou sndromes
-OSRIO & ROBINSON, 2001).
A talassemia pode ser dividida em dois grandes grupos, a-talassemia e b-
talassemia, dependendo da cadeia de globina que est reduzida em quantidade.
Quando um tipo de cadeia est em nmero diminudo, o outro tipo de cadeia,
incapaz de participar da formao normal de um tetrmero, tende a formar
molculas que consistem em quatro cadeias apenas do tipo em excesso
(denominadas homotetrmeros, em oposio aos heterotetrmeros normalmente
formados pelas cadeias a e b). Na a-talassemia, as cadeias de a-globina so
deficientes, de modo que as cadeias b so encontradas em excesso, estas
formam homotetrmeros com capacidade muito baixa de ligao de oxignio,
produzindo hipoxemia. Na b-talassemia, o excesso de cadeias a forma tetrmeros
que se precipitam e danificam as membranas celulares das clulas precursoras de
eritrcitos, o que leva a uma destruio prematura destes eritrcitos e anemia
(JORDE et al, 2000).
As membranas em ambos tipos de talassemias, apresentam rigidez, porm
a instabilidade destas um pouco diferente, na talassemia tipo a, a membrana
hiperestvel, enquanto na talassemia tipo b ela apresenta-se instvel,
particularmente em pacientes esplenectomizados (SCHRIER, RACHMILEWITZ,
MOHANDAS, 1989; SCHRIER, 1994).
-
44
5.2.2.2 EXTRACORPUSCULARES
5.2.2.2.1 ANTICORPOS
As anemias hemolticas auto-imunes correspondem a um grupo de doenas
cujo quadro clnico de anemia resulta do encurtamento da sobrevida dos
-anticorpos circulantes dirigidos contra antgenos de
glbulos vermelhos. A anemia desenvolve-se quando a produo dos eritrcitos
pela medula no compensa o aumento de destruio devido hemlise (SILVA,
2003).
5.2.2.2.2 DROGAS
Muitas drogas so capazes de induzir anemia hemoltica imune (PETZ &
GARRATTY, 1980). A patognese, subjacente deste efeito colateral, causado pelo
tratamento com drogas no est completamente entendido, mas pelo menos trs
diferentes mecanismos parecem estar envolvidos (PACKMAN & LEDDY, 1995,
PETZ, 1993). O primeiro a induo da formao auto-anticorpos e a ligao
destes aos eritrcitos produzida por algumas drogas, como a metildopa e a
procainamida, e mesmo depois de descontinuado o tratamento a hemlise pode
persistir (SCHWARTZ, BERKMAN & SILBERSTEIN, 1991, PACKMAN & LEDDY,
1995). O segundo mecanismo, produzido por drogas como a penicilina e a
cefalotina, gera uma ligao covalente com as protenas de membrana dos
eritrcitos e atua como haptenos, induzindo anticorpos especficos para o
complexo droga-protena (PACKMAN & LEDDY, 1995, EHMANN, 1992) A
hemlise causada por esses dois mecanismos de intensidade mdia e pode ser
ainda sub-clnica.
O terceiro mecanismo de induo de hemlise por uso de frmacos, como
por exemplo o diclofenaco, usualmente mais
caracterizado pela ligao dos anticorpos aos eritrcitos normais, somente quando
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45
a droga sensibilizante est presente no plasma (PACKMAN & LEDDY, 1995,
PETZ & MUELLER-ECKHARDT, 1992).
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46
6 CONCLUSO
As anemias representam um quadro clnico importante pois esto
associadas a inmeras etiologias como demonstram os estudos sobre o tema.
Entre as etiologias primrias encontram-se as carncias nutricionais, que
afetam grande parte da populao, em particular as crianas, que necessitam de
um aporte de elementos essenciais como o ferro, a cianocobalamina e o cido
flico, para o desenvolvimento orgnico. Em indivduos adultos a necessidade
destes elementos permanece, por serem fundamentais para a produo celular. A
carncia de ferro, que resulta em anemia ferropriva, apresenta uma alta
prevalncia entre as mulheres, em funo do ciclo menstrual, onde ocorre uma
perda mensal de ferro, e da gestao, que aumenta a necessidade deste
elemento, este quadro anmico tambm secundrio em processos hemorrgicos
crnicos e agudos.
Os processos anmicos relacionados hereditariedade vm sendo
esclarecidos por inmeros estudos, que incluem a base gentica destas
enfermidades, estes processos em geral, apresentam uma grande dificuldade
quanto ao tratamento. Hoje a terapia com clulas-tronco oferece uma perspectiva
para melhoria da qualidade de vida dos portadores de alguns destes distrbios.
Os estudos relacionados s anemias tm uma importncia relevante para
ampliar os conhecimentos sobre os mecanismos envolvidos no seu
desenvolvimento, elucidando os sinais qumicos, a base gentica e molecular
deste quadro, proporcionando tratamentos mais adequados para cada tipo de
anemia.
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