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Denise Girão Limaverde Lima

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ

II CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR

DENISE GIRÃO LIMAVERDE LIMA

MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES

ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENÇAS INFECTO-CONTAG IOSAS DO

CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES

FORTALEZA

2010

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Monografia submetida à Escola de Saúde Pública do

Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do

título de Especialista em Farmácia Hospitalar

Orientadora:

Marta Maria de França Fonteles

FORTALEZA

2010

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II CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ

Aprovado em: 03/09/2010

Banca Examinadora:

Marta Maria de França Fonteles – Orientadora Doutora

_______________________________________

Sâmia Graciele Maia Oliveira Jiacomini Mestra

_________________________________

Gislei Frota Aragão

Doutor

______________________________

4


DEDICATÓRIA

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“Deus quer,

o homem sonha,

a obra nasce”

Érico Verissimo

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Aos meus pais, Rosildo e Celina, que sempre com muita sabedoria e amor me deram segurança

para lutar pelos meus sonhos, buscando sempre a felicidade;

Ao meu esposo, Jorge, exemplo de vida, perseverança e amor, presente de Deus,

compartilhando meus passos na busca de realizações;

Aos meus filhos, Jorginho e Allan, concretizações da minha felicidade, realizações da minha

vida, perpetuação do amor.

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AGRADECIMENTOS

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“A menor das ações é sempre melhor do que

a mais nobre das intenções.”

Robin S. Sharma

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ESPECIALMENTE A DEUS, pela fé e por tudo de bom que Ele tem me proporcionado;

Ao Dr. Anastácio Queiroz, diretor do Hospital São José de Doenças Infecciosas do Ceará e ao

Dr. Luiz Alberto de Figueiredo, gestor da Farmácia deste Hospital, que possibilitaram a minha

participação nesta especialização;

Ao Dr. Érico Arruda, grande personalidade nacional em HIV-Sida, sempre me ajudando com

seus vastos conhecimentos;

À coordenadora de Atenção à Saúde da Escola de Saúde Pública-Ce, Dra. Isabel Cristina

Cavalcanti Carlos e a Coordenadora do II Curso de Especialização em Farmácia Hospitalar, Dra.

Solange Cecília Cavalcante Dantas pela dedicação e esforços para que o Curso acontecesse da

melhor maneira possível;

A todos os professores pelos conhecimentos transmitidos;

A secretária Monara Rochelle e a todos os outros funcionários da ESP-Ce envolvidos na

execução do Curso ,pela ajuda prestada;

A Orientadora, Profa., Dra. Marta Maria de França Fonteles pelos ensinamentos, compreensão e

dedicação nas horas difíceis;

Aos companheiros de turma pela solidariedade e amizade durante as dificuldades que passamos

juntos;

A todos os que de alguma forma me ajudaram ou contribuíram para a execução deste trabalho,

muito OBRIGADA!

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RESUMO

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RESUMO

A Aids representa um dos maiores problemas de Saúde Pública do Brasil. O

Ministério da Saúde desde 1996 passou a garantir acesso gratuito ao tratamento Antirretroviral

(TARV), o que causou impacto positivo na qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV.

Através do documento “Recomendações para Terapia Antirretroviral em

Adultos Infectados pelo HIV” – Consenso, normatiza o uso dos fármacos visando aumentar a

segurança do paciente durante o tratamento.

O hospital de referência em HIV-aids do estado do Ceará, Hospital São José

(HSJ-Ce), mantém atualmente cerca de 2600 pacientes recebendo TARV. Possui uma

“Comissão Interdisciplinar de Terapia Antirretroviral (CITA), que regulamenta o inicio e as

trocas de terapia, através de formulário específico, fonte de pesquisa deste estudo nos pacientes

que iniciaram TARV durante o ano de 2008 acompanhados até 2009 e realizaram trocas de

esquemas de 0145fármacos, sendo excluídos gestantes, crianças e pacientes que não se

mantiveram em acompanhamento no hospital no período do estudo. Foram pesquisados o perfil

epidemiológico dos pacientes, principais motivos de solicitações de troca de TARV, índice de

aprovação do novo esquema proposto e o tempo em que o paciente se manteve com TARV

inicial. Os resultados foram: Dos 301 pacientes analisados 67,8% eram do sexo masculino e

32,2% feminino, destes 22,1% realizaram troca de TARV no primeiro ano de tratamento; Nos

homens 69,1% e nas mulheres 73,1%, a maioria dos trocas aconteceram na faixa etária entre 20-

39 anos; A contagem de células CD4 no momento da troca encontrava-se entre 201-500 cels. e a

CV entre 10.001 a 106 copias/mL; Em 73,2% dos pacientes foram informadas doenças

oportunistas, sendo as principais neurotoxoplasmose (30,8%), candidíase (23,1%), tuberculose

(19,2%) e histoplasmose (15,4%); Em 88,5% dos pacientes as trocas aconteceram por reações

adversas aos medicamentos, sendo o AZT o fármaco mais substituído e a lamivudina o menos;

A maioria das trocas do AZT se deram por anemia, do LPV/r por reações gastrointestinais e do

EFV por reações de hipersensibilidade; O tempo em que os pacientes permaneceram com o

mesmo esquema teve grande variação, não permitindo analise conclusiva. Dos esquemas de

trocas propostos ,96,2% foram acatados, indicando que, de acordo com o Consenso, ofereciam

segurança ao paciente.

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ABSTRACT

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ABSTRACT

AIDS represents one of the biggest public health problems in Brazil. Since 1996,

the Ministry of Health ensured free access to Antiretroviral treatment (ART), which has had a

positive impact on the quality of life of people living with HIV.

Through the document "Recommendations for Antiretroviral Therapy in Adults

Infected with HIV” - Consensus, standardizes the use of drugs during the treatment to

increase patient safety

The Hospital São José (HSJ-Ce), the hospital used as reference for HIV-

AIDS in the state of Ceara, currently has about 2600 patients receiving ART . It has a

"Commission for Interdisciplinary Antiretroviral Therapy (CITA), which regulates the onset

of the therapy and exchanges through specific formulary, a source of research in this study in

patients who started ART during the year 2008 followed by 2009 and underwent exchange

scheme drugs, excluding pregnant women, children and patients who were not kept supported

by the hospital during the study period. We surveyed the epidemiological profile of patients,

the main reasons for requests for exchange of HAART, and the approval ratings for the new

proposed scheme and the time the patient remained with initial HAART. The results were as

follows: Among the 301 patients studied; 67.8% male and 32.2% females; 22.1% had their

exchange of ART in the first year of treatment, 69.1% in men and 73.1 %, in women. Most of

the exchanges occurred between the ages of 20-39 years, the CD4 cell count at the time of the

exchange was between 201-500 cells, and the CV between 10,001 to 106 copies / mL. 73.2%

of patients were informed of opportunistic diseases, mainly cerebral toxoplasmosis (30.8%),

candidiasis (23.1%), tuberculosis (19.2%) and histoplasmosis (15.4%). In 88.5% of patients

changes occurred due to adverse reactions to medications, the most replaced was the drug

AZT and the lamivudine the least. The majority of the AZT exchanges is given by anemia,

the LPV /r by Gastrointestinal reactions and the EFV by hypersensitivity reactions. The time

the patients remained with the same scheme varied a lot not allowing conclusive analysis.

From the exchange schemes proposed, 96.2% have been accepted, indicating that, according

to the Consensus, it offered safety to the patient.

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LISTA DE FIGURAS,

QUADROS

E

TABELAS

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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS

FIGURA 1 - Sítio de atuação dos fármacos anti- HIV 32 QUADROS 1 - Demonstrativo da progressão da AIDS 27 2 - Prognóstico da evolução da doença em relação á C.V. para o HIV-1 28 3 - Recomendações para inicio de terapia antirretroviral 30 GRÁFICOS 1 - Evolução da infecção pelo HIV-1 em função da contagem de células CD4

+ e da carga viral 27 2 - Histogramas da distribuição da contagem de CD4 e da carga viral 46 3 - Principais motivos de trocas das terapias antirretrovirais iniciais 49 4 - Distribuição de acordo com o sexo do paciente e fármaco modificado 51 5 - Média da idade dos pacientes de acordo com o fármaco modificado 52 6 - Histograma da distribuição do tempo em dias até a troca do fármaco 53 7 - Percentagem de fármacos trocados por esquemas 54 TABELAS 1 - Total de pacientes em relação ao sexo que iniciaram terapia antirretroviral 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento 42 2 - Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação a faixa etária e ao sexo 43 3 - Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação ao sexo 43 4 - Número de pacientes sintomáticos e assintomáticos em relação ao sexo 44 5 - Quantidade de pacientes sintomáticos com doenças oportunistas informadas e não informadas nos formulários de troca de Terapia antirretroviral 44 6 - Doenças oportunistas 45 7 - Distribuição de registro de linfócitos CD4 e Carga Viral entre os pacientes observados a partir do formulário padrão de solicitação de início ou modificação de tratamento do Hospital São José 46 8 - Comparação entre níveis de CD4 e média da carga viral 47 9 - Distribuição dos esquemas de terapia antirretroviral inicial dos pacientes do Hospital São José no ano de 2008 47 10 - Fármacos mais utilizados nos esquemas antirretrovirais nas terapias Iniciais 48 11 – Perfil de todas as trocas de fármacos utilizados durante o estudo 48 12 - Fármacos utilizados nos esquemas iniciais, com número de trocas, motivos e intervalo de tempo que causou a Reações Adversas aos Medicamentos por paciente 50 13 - Correlação entre a existência das doenças oportunistas mais freqüentes e o fármaco modificado 52 14 - Correlação entre os principais motivos de troca e cada fármaco modificado Nos anos de 2008-2009 53 15 - Média de dias até a troca do esquema antirretroviral inicial de acordo com cada fármaco 54 16 - Substituição dos fármacos nos esquemas iniciais do ano de 2008-2009 nas trocas de Terapia Antirretroviral do Hospital São José – Ceará 55

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LISTA DE ABREVIATURAS

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ABREVIATURAS

3TC- Lamivudina

ABC- Abacavir

AIDS- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

ATZ- Atazanavir

AZT- Zidovidina

CD4- Linfócitos T CD4

CDC- Centers for Diseases Control Prevention

CITA- Comissão Interinstitucional de Terapia Antirretroviral

CMV- Citomegalovírus

CV- Carga viral

d4T- Estavudina

ddI- Didanosina

DRV- Darunavir

EFV- Efavirenz

EPV- Enfuvirtida

FSP- Fosamprenavir

HAART- Highly Active Antiretroviral Therapy

HBV- Hepatite Vírus B

HCV- Hepatite Vírus C

HIV- Vírus da Imunodeficiência Humana

HSJ- Hospital São José

IC- Índice de Confiança

IDV- Indinavir

IO- Infecções Oportunistas

IP- Inibidor de Protease

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ITRN- Inibidor da Transcriptase reversa análoga de nucleotídeo/nucleosideo

ITRNN Inibidor da Transcriptase reversa não análogos de nucleosideo.

LPV- Lopinavir

MRG- Médicos de Referencia em Genotipagem

NVP- Nevirapina

RIP- Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida

RTV- Ritonavir

SICLOM- Sistema de Controle Logístico de Medicamentos

SK- Sarcoma de Kaposi

SQV- Saquinavir

TARV- Terapia Antirretroviral

Tb- Tuberculose

TDF- Tenofovir

TR- Terapia Retroviral

UDI- Usuários de Drogas Injetáveis

UDM- Unidade Dispensadora de Medicamentos

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SUMÁRIO

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 22 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 24 2.1. Considerações gerais sobre AIDS/HIV 24 2.1.1. Definição: Aids 24 2.1.2. História do HIV 24 2.1.3. Transmissão e replicação 25 2.1.4. Estabelecimento da infecção 26 2.2. Tratamento da Aids 28 2.2.1. Início de tratamento 28 2.2.2. Fármacos utilizados 30 2.3. Problemas relacionados com a terapia antirretroviral 34 2.3.1. Modificações na terapia antirretroviral 35 3. OBJETIVOS 37 3.1. Geral 37 3.2. Específicos 37 4. MATERIAIS E MÉTODOS 39 4.4.1. Local do estudo 39 4.2. Descrição do estudo 39 4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão 40 4.2.2. Análises estatísticas dos dados e questões éticas 40 5. RESULTADOS 42 6. DISCUSSÃO 58 7. CONCLUSÃO 63 8. REFERÊNCIAS 65 9. ANEXOS 70 10. APENDICE 72

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INTRODUÇÃO

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MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE

PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENÇAS INFECTO-

CONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES

Devido à magnitude do problema da AIDS, houve uma

explosão de novos conhecimentos a cerca do HIV e sua notável capacidade de

desmantelar as defesas do organismo. É tão rápido o ritmo das pesquisas sobre a

biologia molecular e imunologia do HIV que qualquer revisão esta fadada a estar

desatualizada no momento de sua publicação (CONTRAN; KUMAR, COLLINS,

2000, P. 211).

1. Introdução

Por seu caráter pandêmico, a AIDS representa um dos maiores problema de saúde

pública atual. No Brasil, até junho de 2008 aproximadamente 506 mil casos de aids foram

notificados, e desde o primeiro caso identificado em 1980 até junho de 2007,

aproximadamente 205 mil pessoas já haviam morrido em conseqüência da doença (BRASIL.

Ministério da Saúde, 2009). No Ceará, desde o primeiro caso registrado em 1983 até julho de

2008 foram notificados 8.076 casos.

Na época em que foi descoberta, a infecção pelo Vírus da imunodeficiência

humana adquirida (HIV) tinha prevalência em homens entre 15 e 49 anos (15 homens/1

mulher), depois aumentou o número de casos em mulheres (1,5 homens/1 mulher). A partir de

1998, em pessoas entre 13 a 19 anos, houve uma inversão nesta razão. Atualmente existe uma

maior preocupação com o aumento da doença em adultos (homens e mulheres) com mais de

50 anos. No Ceará também é crescente o número de casos em indivíduos nesta faixa etária

(BRASIL, Ministério da Saúde, 2007).

O Ministério da Saúde (MS), desde 1996 (Lei 9.313), passou a garantir o acesso

gratuito ao tratamento antirretroviral a todas as pessoas que vivem com o HIV, o que causou

grande impacto positivo, com reconhecida melhora nos indicadores de morbidade,

mortalidade e qualidade de vida. Recomenda que, nas situações em que se faça necessária a

introdução de uma terapia de regate (TR), o médico assistente leve o caso à discussão com os

Médicos de Referência em Genotipagem (MRG), as câmaras técnicas ou serviço de referência

que tenha experiência em pacientes multifalhados e portadores de vírus multi-resistente

(CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008).

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Segundo o site http://incerta.org/jornal/edicao-impressa/414/social/interiorizacao-

da-aids-e-evidente-no-estado-do-ceara, “ao contrario da diminuição de mortalidade nos casos da doença,

no Ceará continua aumentando, ainda pela precária política de acesso ao tratamento antirretroviral, conforme”

esclarecimento do boletim epidemiológico da própria Secretaria Estadual de Saúde (SESA).

O hospital de referencia em HIV-AIDS do estado do Ceará, Hospital São José,

mantém atualmente cerca de 2600 pacientes (adulto, gestantes e crianças) recebendo Terapia

antirretroviral (TARV). Dentre estes, é grande o número que necessita receber uma terapia de

resgate, muitas vezes por já ter passado por vários esquemas e apresentar mais de uma

falência terapêutica em esquemas anteriores. Por isso, o Hospital possui um “Comitê de

tratamento antirretroviral” que, de acordo com recomendações do MS e através de

informações contidas em formulários específicos, regulamenta a troca de terapia em seus

pacientes.

Poucas são as recomendações consensuais para a escolha da terapia de resgate,

dada a carência de ensaios clínicos comparando diferentes estratégias. A maioria dos estudos

atuais fornece dados sobre experiências em terapias de resgate, porém mais voltados para uso

de novas drogas. A heterogenicidade dos pacientes em falha terapêutica também não permite

que regras absolutas sejam adotadas (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIR-

RETROVIRAL, 2008).

Com o crescente número de pacientes em uso de TARV a monitorização do

tratamento desde seu inicio se tornou uma das prioridades em saúde pública. Além da terapia

de resgate ter custos mais elevados, falhas na adesão resultam em mutações e seleção de vírus

resistentes (BISSON, et. al,2008).

Nos Estados Unidos e Europa, o tempo médio em que o paciente passa com a

TARV inicial é inferior a um ano e, embora hajam poucos dados, esse tempo parece ser

consideravelmente maior no Brasil e em outros países em desenvolvimento (RACHID;

SCHECHTER, 2008).

O maior conhecimento dos fatores associados à substituição de TARV inicial, da

documentação de registro das informações referentes ao paciente e da farmacoterapia de

mudança proposta são importantes para o manejo dos pacientes no contexto dos

medicamentos. Dessa forma, o presente estudo “MODIFICAÇÕES NA TERAPIA

ANTIRETROVIRAL INCIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE

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DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES

DETERMINANTES” pretende fornecer subsídios para melhor conhecimento do perfil das

modificações de TARV inicial nos pacientes do Hospital de modo a contribuir para a

qualidade, segurança e efetividade do tratamento, atentando para a racionalidade do uso

desses medicamentos.

2. Fundamentação Teórica

2.1. Considerações gerais sobre HIV/aids

2.1.1. Definição: aids

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) é uma doença que tem como

agente etiológico (HIV), um membro da família Retroviridae, da subfamília Ortheretrovirinae

e do gênero lentivirus (do latim lentis = lento). Possui genoma constituído de RNA em vez de

DNA, infecta e destrói os linfócitos humanos TCD4+, importantes células para manutenção da

imunidade celular, resultando em profunda imunossupressão, com aparecimento de infecções

oportunistas, neoplasias secundárias e manifestações neurológicas que podem levar o paciente

à morte (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). O HIV possui a capacidade de se integrar

ao genoma da célula hospedeira através de enzimas transcriptase reversa, que promove a

transcrição do RNA viral para uma dupla fita de DNA, promovendo sua replicação (FAUCI;

LANE, 2002).

2.1.2. História do HIV

Desde o primeiro caso de HIV descoberto até os dias de hoje, cientistas das áreas

de virologia, patologia e imunologia buscam incansavelmente soluções para o tratamento da

AIDS, profilaxia e cura deste vírus (FAUCI; LANE,2002).

Relatos de pacientes que haviam morrido por infecções oportunistas haviam sido

descritos em 1962, na Revista Lancet, por médicos europeus que trabalhavam na África,

quando ainda não se conhecia o HIV (WIGG, 2008).

Em 1981, o Centers For Diseases Control Prevention (CDC) reportou o

aparecimento de cinco homossexuais aparentemente sadios, de Los Angeles, com pneumonia

causada por Pneumocystis carinii (atualmente Pneumocystis jerovecii) e vinte e seis

homossexuais, também aparentemente sadios, com Sarcoma de Kaposi (SK) em Nova York e

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Los Angeles, que após investigação apresentavam em comum severa depleção imunológica.

A partir daí, vários casos semelhantes apareceram tanto em homossexuais masculinos como

femininos, em usuários de drogas injetáveis (UDI), também em hemofílicos e pessoas que

receberam transfusão de sangue e hemoderivados. Iniciaram-se então estudos

epidemiológicos e pesquisas no intuito de descobrir qual seria o provável “novo vírus”

causador da doença que tinha contágio por contato homo ou heterossexual, sangue e ou

hemoderivados (FAUCI; LANE, 2002).

Cientistas franceses, em 1982, observaram que as células CD4 eram o principal

alvo desse vírus nas pessoas infectadas, pois essas células se encontravam gravemente

diminuídas nos estágios finais da doença, e que a linfadenopatia que esses pacientes

apresentavam seria uma violenta resposta imune do organismo (MEDEIROS, 2003).

Finalmente, em 1983, foi isolado o HIV, da extração de células de linfonodos das

pessoas doentes, e, em 1984, demonstrou-se que o vírus era realmente o agente causal da

AIDS (FAUCI; LANE, 2002).

Apesar dos casos de infecção pelo HIV-1 serem predominantes na maior parte do

planeta, existe também uma forma do vírus geneticamente diferente, porém relacionada por

possuir alguns antígenos em comum, chamada HIV-2. O HIV-2 foi isolado de pacientes com

AIDS principalmente na África Ocidental, embora alguns casos já tenham sido registrados em

outras regiões, porém associados a seus emigrantes. A infecção pelo HIV-2, do ponto de vista

clínico, se assemelha a do HIV-1, mas parece ter uma progressão ligeiramente mais lenta para

a AIDS (RAVEL, 1997).

2.1.5. Transmissão e Replicação

O HIV-1 é transmitido predominantemente por contato homossexual e

heterossexual, seguido de contato com sangue e hemoderivados, também pelas mães

infectadas para seus bebês, seja no período da gestação, parto ou aleitamento.

O vírus ao entrar na corrente sanguínea provavelmente é captado pelo baço e

órgãos linfóides, onde inicia sua multiplicação, daí se disseminando por todo o corpo. Não se

sabe ao certo qual a primeira célula a ser infectada, porém estudos apontam que sejam as

células da linhagem dentrítica, principalmente as Langerhans, que captam antígenos ou

partículas virais e formam agregados no tecido submucosa. Estas células, dependendo do grau

de maturidade, são infectadas diretamente pelo vírus e o passam para as células CD4 ou

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apenas os carregam e promovem o contato físico com esse tipo de linfócito. Após esse

contato, acontece uma ligação entre a proteína da superfície do vírus (gp120) com o receptor

da célula CD4 e aos co-receptores, principalmente CCR5 e CXCR4, que mediado pela

proteína gp41 proporciona uma fusão do vírus com a célula. Uma vez incorporado o genoma

viral à célula CD4, o RNA viral é convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa e

ribonuclease H, que se incorpora ao genoma do CD4 pela enzima integrase, fazendo com que

novos RNA virais sejam produzidos e infectem novas células (FAUCI; LANE, 2002).

As células CD4 são os principais alvos do HIV-1, seguido das células monocíticas.

Essa afinidade com as células CD4 explica a profunda imunossupressão encontrada nos

pacientes com AIDS (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000)

2.1.6. Estabelecimento da Infecção

A infecção pelo HIV resulta em uma doença crônica e progressiva.

Uma vez no organismo, o HIV se dissemina para os tecidos linfóides, provocando uma

resposta imunológica que, pela heterogenicidade genética do vírus não é eficaz para eliminá-

lo, permitindo que ele continue a se replicar. A infecção inicial tem elevada viremia e elevada

resposta imunológica, seguida de um período de soro conversão, com fase assintomática que

pode durar de meses até em media dez anos. Com a persistência da replicação viral, mais

células com receptores CD4 são produzidas e destruídas, aumentado a população viral e

comprometendo cada vez mais as defesas do organismo. Instala-se, então, a fase sintomática

da doença, com imunodeficiência progressiva, mostrado no gráfico abaixo (Gráfico 1).

O HIV-1 persiste no organismo nas células CD4, nos macrófagos e nas células

dentríticas, que são consideradas reservatórios, fato que parece ser um dos principais motivos

para não erradicação do vírus (WIGG, 2008).

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Gráfico 1: Evolução da infecção pelo HIV-1 em função da contagem de células CD4

+ e da carga viral.

Fonte: WIGG, 2008

De acordo com o número de linfócitos TCD4+, a aids pode ser dividida em fases

(Quadro 1). Apesar do avanço do tratamento antirretroviral, essas divisões das fases

sintomáticas ainda não são bem definidas (WIGG, 2008). Por sua vez, a progressão da

infecção pode ser monitorada pelo exame de carga viral (contagem do número de cópias RNA

por milímetro de plasma), que pode ser observada no quadro abaixo (Quadro 2) e da

contagem dos linfócitos TCD4, também realizada no plasma sanguíneo. A carga viral,

quando elevada, indica a probabilidade de progressão da doença, e a contagem de CD4,

quando baixa, é o melhor preditor dos riscos associados a AIDS (RACHID; SCHECHTER,

2008).

CD4+ > 500 células /mm3 Fase assintomática ou inicial

CD4+ entre 200 – 500 células/mm3 Fase sintomática intermediaria

CD4+ entre 50 – 200 células/mm3 Fase sintomática tardia

CD4+ < 50 células/mm3 Fase avançada

QUADRO 1: Demonstrativo da progressão da AIDS Fonte: WIGG, 2008

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Carga viral (copias de RNA/mL) Prognóstico

< 10.000 Baixo risco de progressão ou piora da doença

10.000 a 100.000 Risco moderado de progressão ou piora da

doença

> 100.000 Elevado risco de progressão ou piora da doença

QUATRO 2: Prognóstico da evolução da doença em relação á carga viral para o HIV-1

Fonte: WIGG, 2008

2.2. Tratamento da Aids

2.2.1. Início do Tratamento

Inúmeros autores são enfáticos ao afirmar que definir o período ideal para iniciar

o tratamento antirretroviral é uma das mais importantes decisões para se conseguir o sucesso

da terapia. A escolha da Terapia Antirretroviral depende das considerações entre os benefícios

e os riscos associados ao fármaco, já que a infecção pelo HIV é crônica e o tratamento se

prolongará por décadas (HAMMER, et. Al., 2008).

A terapia antirretroviral (TARV) tem objetivos virológicos (suprimir ao Máximo

a replicação viral, reduzindo a disseminação do vírus no organismo); imunológicos (manter a

função imune quantitativa e qualitativamente); clínicos (preservar a saúde e a vida do

paciente, evitando a progressão da doença); epidemiológicos (diminuir os riscos de

transmissão) e terapêuticos (reduzir os efeitos adversos, melhorar adesão)

(KUCHENBECKER, 2004).

Os pacientes devem ter conhecimentos básicos sobre a doença, exames que

realizarão periodicamente, a importância da regularidade dos horários e dose dos

medicamentos, e das mudanças de hábitos de vida que se farão necessários. Merecerá atenção

especial o conhecimento sobre os medicamentos, possíveis reações adversas precoces ou

tardias, bem como a possibilidade de manejo destas, caso ocorram (CONSENSO

BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI- RETROVIRAL, 2008).

Não se sabe ou certo qual o momento ideal para se iniciar a TARV em pacientes

assintomáticos. A contagem de CD4 e CV que antes eram fortes preditores da necessidade de

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início da TARV hoje cedem espaço a outras condições clínicas não relacionadas à AIDS que

representam riscos aos pacientes com o vírus HIV. Em pacientes assintomáticos com CD4

elevado, a replicação viral e ativação imune crônica foram associadas a doenças não

tradicionalmente relacionadas com o HIV, como doenças cardiovasculares e neoplasias não

associadas a AIDS. Com o inicio precoce da TARV a supressão viral diminui a inflamação e

ativação imunológica crônica.

A idade é um fator que deve ser considerado para o tratamento. Pacientes com

idade avançada que começaram TARV tardiamente tiveram maior índice de óbito do que

aqueles que começaram mais precocemente. Estudos mostram que grupos de pacientes que

iniciaram TARV tardiamente apresentaram um risco 5 vezes maior para infecções

oportunistas, morte ou sérios eventos adversos não relacionados a AIDS (CONSENSO, 2008,

SUPLEMENTO II, 2010).

Diante de tais evidências e levando-se em consideração a disponibilidade de

opções terapêuticas mais cômodas e melhor toleradas, novos critérios por grupos de

indivíduos foram criados para início mais precoce do tratamento como mostra o Quadro 3

(CONSENSO DE 2008, SUPLEMENTO II 2010). Não apenas medicamentos antirretrovirais

fazem parte do tratamento dos pacientes infectados; está incluída também a quimioprofilaxia

para infecções oportunistas características da doença (CONSENSO BRASILEIRO DE

TERAPIA ANTI RETROVIRAL, 2008).

No Brasil (CONSENSO, 2008, SUPLEMENTO II, 2010), recomenda-se iniciar TARV em pacientes:

- Sintomáticos independentemente da contagem de CD4; - Assintomáticos com contagem de CD4 menor ou igual a 350 células/mm3; - Gestantes independente da presença de sintomas e da contagem de células CD4.

Também de acordo com o Consenso de 2008 suplemento II de 2010 A TARV deve ser considerada para pacientes com CD4 entre 350 e 500 células nas seguintes condições: - Coinfecção pelo vírus da hepatite B em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B; - Coinfecção pelo vírus da hepatite C; - Idade igual ou superior a 55 anos; - Doença cardiovascular estabelecida; - Nefropatia do HIV; - Neoplasias, incluindo os não definidores de AIDS; - Carga viral elevada, superior a 100.000 copias.

30


Situação Clínica e Imunológica Recomendação

Assintomáticos sem contagem de CD4

disponível ou CD4 > 500 células/mm3

Não tratar (1)

Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350

células/mm3

Considerar tratamento para determinados

subgrupos (2)

Assintomáticos com CD4 < 350

células/mm3

Tratar

Quimioprofilaxia para IO de acordo com

CD4(3)

Sintomáticos Tratar

Quimioprofilaxia para IO de acordo com

CD4(3)

QUADRO 3- Recomendações para inicio de terapia antirretroviral Fonte: Consenso 2008, suplemento II 2010. Notas:

(1) Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, terapia antirretroviral e as profilaxias, primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1200 linfócitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se hemoglobina <10g/dL (ou queda anual maior que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4+ ser <200/mm3.

(2) O tratamento deve ser considerado para subgrupos que apresentem as seguintes situações: nefropatia do HIV; idade > 55 anos; coinfecção HBV e/ou HCV; risco cardiovascular elevado, neoplasia, carga viral > 100 mil copias/mL.

(3) IO= infecção oportunista pneumonia por P.jirovecii quando CD4 < 200 células/mm3 e toxoplasmose quando CD4 < 100 células/mm3 e presença de IgG antitoxoplasmose.(Consenso 2008, suplemento II 2010).

2.2.2. Fármacos Utilizados

Em 1985, a droga zidovudina (AZT) foi sintetizada para tratamento

antineoplásico, e não teve a eficácia esperada para esse fim. Iniciaram-se testes de seu uso

para tratamento de pacientes com HIV e, em 1987 foi aprovada, sendo considerado o primeiro

fármaco de uso contra o HIV-1. A Indústria Farmacêutica até hoje vem dispensando grandes

esforços no sentido de desenvolver fármacos mais eficazes, com menor toxicidade e melhor

tolerância, permitindo melhores esquemas terapêuticos e melhores opções de mudanças

desses esquemas nos casos em que se faz necessário (RODRIGUEZ-NÓVOA, 2006).

Atualmente existem mais de vinte fármacos aprovados pelo Food and Drugs

Administration (FDA) para a TARV do HIV-1. Esses fármacos estão divididos em classes, de

31


acordo com o mecanismo e o local de ação que atuam ((KEISER, 2008), como mostra a

figura 1, e são eles:

1. Inibidores da Transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (ITRN):

Atuam no sitio de ligação da enzima com o substrato, agindo como inibidores competitivos ou

como substratos, inibindo a transcrição do RNA viral e DNA.

Inibidores de nucleotídeos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Estavudina (d4T),

Lamivudina (3TC), Abacavir (ABC).

Inibidores de nucleotídeos: Tenofovir (TDF)

2. Inibidores da Transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN): Agem no

sítio de ligação vizinho ao sítio de ligação ativa, como inibição alostérica. São eles:

Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV).

3. Inibidores da Protease do HIV-1 (IP): Ligam-se ao sítio ativo da protease viral,

impedindo a clivagem dos poliproteínas, inibindo a maturação do vírus.

Peptídicas: Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV), Ritonavir (RTV), Lopinar (LPV), Atazanavir

(ATZ), Fosamprenavir (FSP).

Não peptídicas: Darunavir (DRV).

4. Inibidores da Entrada do HIV-1.

4.1. Inibidor de Fusão do HIV-1: Impede a entrada do vírus nos LTCD4+, bloqueando a

fusão do envelope viral com a membrana celular, ligando-se as duas terminações da gp41 do

envelope do HIV-1: Enfuvirtida (ENF).

4.2. Inibidor da Adsorção do HIV-1: Inibe adsorção do HIV-1 como antagonista da

interação entre co-receptor CCR-5 e a gp120 do envelope do HIV-1: Maraviroc.

32


Figura 1:Sítios de atuação dos fármacos anti- HIV. Fonte:WIGG, 2008. 1 – Inibidor da adsorção do HIV CCR5; 2 – Inibidor da fusão; 3 – Inibidor da transcriptase reversa;

4 – Inibidor da integrase; 5 – Inibidor da protease.

O desenvolvimento de novos fármacos é fortemente influenciado pelo

conhecimento dos já existentes, e como o vírus irá desenvolver resistência a esses fármacos,

avanços devem ser feitos em relação ao conhecimento de patogênese viral (DUNNE, 2007).

Ao escolher um esquema terapêutico, o médico deverá levar em consideração,

além dos fármacos que escolherá, fatores como:

- Real possibilidade de adesão ao esquema, prescrito de acordo com a vida e a rotina do paciente; - Grau de toxicidade a curto e longo prazo; - Presença de co-morbidades; - Interação com outros medicamentos em uso e tipo de alimentação do paciente; - Custos dos medicamentos (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIR- RETROVIRAL, 2008).

O esquema inicial da terapia anti HIV-1 que inclui associação de três ou mais

fármacos, o mais usado atualmente, chamado popularmente “coquetel”, é a Terapia

Antiretroviral Altamente Eficiente - “HAART” (do inglês, Highly Active Antiretroviral

33


Therapy). Esse esquema, além de potencializar os fármacos associados, diminui as chances de

mutações do vírus, já que é mais difícil o vírus desenvolver resistência a varias drogas ao

mesmo tempo (MEDEIROS, 2006).

Vários são os esquemas de TARV propostos por médicos e pesquisadores nas

mais diversas situações em que o paciente se encontra ou tolera medicamentos, contudo, o

Ministério da Saúde, em seu documento “Recomendações para terapia antirretroviral de

adultos e adolescentes infectados pelo HIV” (com uma versão para tratamento de crianças e

outra para gestantes) atualizado e publicado periodicamente; normatiza o tratamento,

orientado como ele deve ser conduzido.

A escolha do medicamento para tratar a fase aguda da infecção tem por objetivo a

supressão da alta replicação viral, redução da disseminação do vírus no organismo,

diminuição do risco de transmissão do HIV e máxima preservação do sistema imune.

No primeiro esquema da TARV se possível deve-se incluir três medicamentos,

sendo dois ITRN associados a um ITRNN, ou dois ITRN associado a um IP. Estes

medicamentos de primeira opção foram escolhidos a partir de estudos que demonstraram

eficácia satisfatória.

Existem também duas combinações triplas de ITRN que tem eficácia clínica

avaliada por estudos, que são AZT + 3TC + ABC ou d4T + 3TC + ABC, porém exibem alta

taxa de falha terapêutica em pacientes com carga viral elevada. A monoterapia pode ser

utilizada para quimioprofilaxia em gestantes infectadas pelo HIV. Estudos mostram que

terapia dupla de ITRN também pode apresentar boa resposta virológica (GUIDELINES FOR

THE USE OF ANTIRETROVIRAL, 2008).

O esquema deve ser escolhido de acordo com a necessidade de cada paciente, de

modo que ofereça a maior segurança possível, de forma racional, observando eficácia e

custos. Outras combinações não preconizadas não devem ser utilizadas pra evitar riscos de

interações farmacológicas desfavoráveis, potencialização de efeitos adversos e por não terem

eficácia clinica comprovada (LOMAR; DIAMENT, 2005).

O indicador da eficácia da TARV é a monitorização da carga viral, que deve ser

medida entre 3 e 6 semanas após o inicio do tratamento, e se apresentar reduzida em relação

ao período pré-medicação ou indetectável (RACHID; SCHECHTER, 2008).

34


2.3. Problemas Relacionados com a Terapia Antirretroviral

A TARV tem melhorado consideravelmente a vida dos pacientes nos últimos

anos, diminuindo a taxa de morbidade e mortalidade, contudo a falha terapêutica tem

aparecido em aproximadamente 40% dos pacientes tratados (HEESWIJK, 2003)

Vários são os motivos que podem levar a TARV a falência, dentre eles a falha de

adesão e efeitos adversos dos medicamentos. Variações genéticas individuais são uma das

maiores responsáveis por respostas diferentes ao uso de antirretrovirais (RODRIGUEZ-

NÓVOA, 2006).

A falta de adesão é um serio problema que deve ser avaliado sob vários aspectos e

sempre tem conseqüências indesejáveis. É necessário que o paciente tome mais de 95% da

dose prescrita para que a TARV tenha a eficácia esperada (OSTERBERG; BLASCHKE,

2005).

O não cumprimento do esquema pode acarretar o aparecimento de falha

terapêutica e falha imunológica, tornando mais difícil o tratamento. A falha terapêutica

também pode ser conseqüência da baixa absorção do medicamento, interação entre os

fármacos e pouca potência antiviral do medicamento, resultando no aparecimento de cepas

resistentes. Essas cepas originadas das mutações provocadas pelas drogas, em geral se tornam

resistentes a outras drogas da mesma classe antirretroviral, originando uma resistência

cruzada. A falha imunológica é observada quando o paciente volta a apresentar infecções

oportunistas pela diminuição de LTCD4+ (KHANLOU, et. al., 2005).

A interrupção da TARV aumenta a probabilidade de aparecimento de riscos

cardiovasculares e complicações renais quando comparada aos pacientes que em tratamento

mantém a carga viral suprimida (HAMMER, et. al., 2008).

Os efeitos adversos que mais comumente aparecem no inicio da TARV são

náuseas, anorexia, alteração do paladar, mal estar geral, insônia, astenia, rush cutâneo.

Lipodistrofia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, acidose láctica, intolerância a glicose

e diabetes, dentre outros podem aparecer com a continuidade do tratamento (CONSENSO

BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL, 2008).

35


2.3.1. Modificações na Terapia antirretroviral

Vários fatores podem ocasionar uma falência terapêutica, que é evidenciada pela

confirmação do aumento da carga viral (falência virológica), diminuição da contagem de

linfócitos TCD4 (falha imunológica) e pelo aparecimento de eventos clínicos (falha clínica).

Essas situações sugerem a necessidade de se modificar a TARV, utilizando um novo esquema

denominado Esquema de Resgate (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI

RETROVIRAL, 2008).

Esquemas iniciais de TARV podem falhar quando o paciente foi infectado por um

vírus que já apresentava resistência a pelo menos uma das drogas escolhidas, ou pelo

aparecimento de cepas resistentes, resultado de problemas de adesão e fatores

farmacocinéticos, dentre outros. O aparecimento de cepas resistentes é um dos principais

motivos de falência terapêutica (MEDEIROS, 2006).

Para se conhecer o perfil do HIV-1 que será tratado, o médico assistente dispõe

dos testes de genotipagem e fenotipagem, que são capazes de detectar a resistência dos vírus

aos antiretrovirais utilizados, mesmo em pacientes que já fizeram uso de múltiplas drogas. A

genotipagem identifica as mutações virais associadas à resistência a cada antirretroviral e a

fenotipagem representa a capacidade do vírus se replicar em determinadas concentrações de

antirretrovirais (RACHID; SCHECHTER, 2008)

Conhecer porque os pacientes mudam a terapia, aumentam as chances de sucesso

no tratamento e ajudam a reduzir o número dos que abandonam o uso dos medicamentos.

Adesão e toxicidade podem causar problemas à TARV levando a sua falência, (CESAR, et

al.,2010),

36


OBJETIVOS

37


3. Objetivos

3.1. Geral

Descrever os principais fatores determinantes envolvidos nas modificações da

terapia antirretroviral em pacientes atendidos em um hospital de referência na área de

infectologia do estado do Ceará, em início de tratamento e acompanhados durante o primeiro

ano utilizando a farmacoterapia especifica.

3.2 Específicos

- Delinear o perfil epidemiológico e da doença infecciosa (AIDS) na população estudada;

- Apresentar e analisar os motivos de solicitação de modificação de TARV inicial nos

pacientes do estudo e os índices de aprovação do novo esquema proposto e,

- Avaliar o tempo em que o paciente em início de TARV se mantém com o mesmo esquema

terapêutico na instituição hospitalar do estudo.

38


MATERIAIS

E

MÉTODOS

39


4. Materiais e métodos

4.1. Local do Estudo

O estudo foi realizado no Hospital São José de Doenças Infecciosas (HSJ),

unidade de referência em infectologia da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. O HSJ,

atualmente em processo de ampliação, possui 132 leitos, sendo 80 para clínica médica; 01

clínica cirúrgica; 38 para pediatria; 04 para tisiologia; 01 para pacientes fora de possibilidade

terapêutica e 08 para unidade de terapia intensiva (UTI). Dispõe, além de outros serviços

relacionados à infectologia, assistência completa para portadores do HIV, nas áreas de

medicina, odontologia, farmácia, enfermagem, fisioterapia, psicologia, nutrição e serviço

social, além de serviço de radiodiagnóstico, endoscopia digestiva e respiratória, patologia

clínica e atendimento de urgência 24 horas.

4.2. Descrição do Estudo

No período de primeiro de janeiro a 31 de dezembro de 2008, todos os pacientes

foram acompanhados por um período de um ano após o início do tratamento, dessa forma

tiveram seus dados levantados até o ano de 2009.

Trata-se de um estudo observacional, exploratório, descritivo e retrospectivo, de

base documental, onde foram analisados os “Formulários de Solicitação de Inicio ou

Modificação de Tratamento”, de todos os pacientes ambulatoriais que iniciaram a terapia

antiretroviral no período de todo o ano de 2008 e fizeram mudança de terapia durante o

primeiro ano de tratamento, de maneira seqüencial. Foram investigados 301 pacientes, dos

quais 68 tiveram solicitação de mudança de TARV e destes alguns tiveram mais de uma

solicitação de troca sendo gerados 78 formulários. Esses formulários são elaborados pela

Comissão Interinstitucional de Terapêutica Antirretroviral (CITA), preenchidos pelo médico

responsável pelo paciente em uso de TARV e encaminhados à CITA através do serviço de

farmácia. Após análise retornam à farmácia para a efetivação da dispensação, onde ficam

arquivados por um período de cinco anos.

O formulário da instituição, fonte de coleta dos dados do presente estudo, contém

itens referentes à identificação do paciente, se é sintomático ou assintomático, virgem de

tratamento, que fármacos já usou, o que usa atualmente, contagem de CD4 e carga viral atual e

anterior, motivo da solicitação de troca de terapia, novo esquema solicitado e parecer da

40


comissão (ANEXO 1). Essas informações obtidas a partir do formulário, no período do

estudo, foram organizadas, quantificadas e analisadas, em uma planilha contendo indicadores

clínicos e variáveis como: idade, sexo, CD4, CV, motivo de troca de TARV inicial, tempo

com o mesmo esquema de TARV e número de pareceres favoráveis e desfavoráveis da

comissão terapêutica quanto ao pedido de mudança e percentagem de mudanças em

conformidade com o Consenso 2008.

As informações obtidas foram baseadas nos dados dos formulários. Também, o

consenso de AIDS/HIV 2008 foi usado para as análises de conformidades entre as mudanças

feitas e a literatura.

4.2.1. Critérios de Inclusão e Exclusão

Todos os formulários armazenados na Farmácia no período do estudo, referindo-

se aos pacientes com tratamento inicial com TARV foram analisados, no período de 1º de

janeiro a 31 de dezembro de 2008.

Foram excluídos do estudo aqueles que não permaneceram em acompanhamento

no Hospital durante o primeiro ano, de mulheres grávidas, que em algumas situações só

utilizam TARV durante o período gestacional e de crianças menores de 19 anos.

4.2.2. Análises Estatísticas dos Dados e Questões Éticas

Os resultados foram expressos através de tabelas, nos casos de variáveis

qualitativas, e medidas de tendência central e de dispersão (média ± desvio padrão) nos casos

de variáveis quantitativas. Todos os dados foram analisados com o auxílio dos programas

SPSS versão 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) e Epi Info versão 6.04b (Centers for Disease

Control and Prevention, Atlanta, GA). A comparação dos parâmetros de acordo com a droga

modificada foi feita através da análise de variância (ANOVA) e teste exato do coeficiente de

contingência. Valores de p<0,05 foram considerados como estatisticamente significantes.

Com relação aos aspectos éticos, o estudo foi projetado de acordo com as

diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos (CNS, 1996)

assegurando a privacidade dos pacientes e confidencialidade dos dados. Foi aprovado pelo

Comitê de Ética e Pesquisa do HSJ e protocolado sob o nº. 048/2009.

41


RESULTADOS

42


5. Resultados

Durante o ano de 2008, foram cadastrados 391 pacientes no Sistema de Controle

Logístico de Medicamentos (SICLOM) para iniciar o recebimento de TARV no HSJ. Destes

foram excluídos 72 pacientes que não continuaram tratamento no hospital, 16 crianças e duas

gestantes, totalizando 301 pacientes para serem analisados, dos quais 204(67,8%) eram do

sexo masculino e 97 (32,2%) do sexo feminino. Do total 68(22,1%) realizaram troca de

TARV no primeiro ano de tratamento, sendo 42(61,8%) do sexo masculino com índice de

confiança (IC) de 95%: 49.9-73,6 e 26(38,2%) do sexo feminino com IC 95% : 26,4-50,1, não

sendo estatisticamente significante a diferença do número de trocas entre os sexos. A Tabela

1 mostra o número de pacientes do sexo masculino e feminino que iniciaram TARV no ano de

2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento com suas respectivas percentagens.

Inicio de TARV Trocas de TARV Sexo

n % n %

Masculino 204 67,8 42 61,8

Feminino 97 32,2 26 38,2

Total 301 100 68 100

TABELA 1- Total de pacientes em relação ao sexo que iniciaram terapia antirretroviral 2008 e realizaram troca

no primeiro ano de tratamento.

A Tabela 2 apresenta a relação entre a idade e o sexo dos pacientes do estudo que

tiveram mudanças no tratamento farmacológico com antirretrovirais. A faixa etária

predominante foi entre 20 e 39 anos, com 47(69,1%) pacientes, seguidas de 17(25%)

pacientes entre 40-59 anos e 4(5,9%) entre 60 e 80 anos. No sexo masculino a faixa

predominante foi entre 20-39 anos, com 28(66,7%) pacientes, seguido de 12(28,6%) pacientes

entre 40-50 anos e 2(7,7%) pacientes entre 60-80 anos.

43


Nº de Pacientes Sexo Masculino Sexo Feminino Faixa

etária n % n % n %

20-39 47 69,1 28 66,7 19 73,1

40-59 17 25 12 28,6 5 19,2

60-80 4 5,9 2 4,7 2 7,7

Total 68 100 42 100 26 100

TABELA 2- Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação a faixa

etária e ao sexo.

Dentre os 68 pacientes que mudaram o esquema de TARV no primeiro ano de

tratamento, 59(86,8%) fizeram apenas uma mudança, 8(11,8%) fizeram duas mudanças e 1

(1,4%) paciente fez três mudanças de esquema, resultando em um total de 78 formulários de

solicitação de troca a serem pesquisados.

Dos 08 pacientes que realizaram duas mudanças, 1 (2,4%) era do sexo feminino e

sete (6,7%) do sexo masculino. A modificação de três esquemas foi de 1(2,4%) paciente do

sexo masculino (Tabela 3).

Masculino Feminino Total de pacientes Nº de

trocas n % n % n %

1 34 80,9 25 96,2 59 86,8

2 7 16,7 1 3,8 8 1,8

3 1 2,4 - - 1 1,4

TABELA 3- Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação ao sexo.

Foram notificados como sintomáticos no inicio do tratamento 41(60,3%)

pacientes, como não sintomáticos 11(16,2%) e sem informações nos formulários 16(23,5%)

pacientes. Dos sintomáticos, 30(73,2%) eram do sexo masculino e 11(26,8%) do sexo

feminino. Dos não sintomáticos, seis (54,5%) eram do sexo masculino e cinco (45,5%) do

sexo feminino.

44


Masculino Feminino Total

n % n % n %

Sintomático 30 73,2 11 26,8 41 100

Assintomático 06 54,5 05 45,5 11 100

TABELA 4- Número de pacientes sintomáticos e assintomáticos em relação ao sexo.

Nos formulários de 30(73,2%) pacientes sintomáticos foram relatadas doenças

oportunistas da AIDS, em 19(63,4%) pacientes apenas uma doença oportunista foi descrita,

em 10(3,3%) 2 duas doenças e em 1(3,3%) pacientes 3 doenças foram relatadas. Em

11(26,8%) pacientes nenhuma doença foi citada.

1 doença 2 doenças 3 doenças Total Pacientes sintomáticos

c/doenças oportunistas

n % n % n % n %

Informada 19 63,4 10 33,3 1 3,3 30 73,2

Não informada

- - - - - - 11 26,8

TABELA 5- Quantidade de pacientes sintomáticos com doenças oportunistas informadas e não informadas nos formulários de troca de Terapia antirretroviral.

As doenças oportunistas predominantes foram neurotoxoplasmose, candidíase,

tuberculose, histoplasmose, diarréia, citomegalovirus e herpes dentre outras expressas na

tabela 6.

45


Entre as doenças

n % Entre os

pacientes (%)

Histoplasmose 4 11,8 15,4 Neurotoxoplasmose 8 23,5 30,8 Pneumocistose 3 8,8 11,5 Tuberculose 5 14,7 19,2 CMV 3 8,8 11,5 Calazar 1 2,9 3,8 Sarcoma Kaposi 1 2,9 3,8 Candidíase 6 17,6 23,1 Mielite Transversa 1 2,9 3,8

Doença Oportunistaa

Leishmaniose Visceral 2 5,9 7,7 Total 34 100,0 130,8

Tabela 6. Doenças oportunistas. a. Mais de uma doença por caso.

A contagem absoluta de TCD4 foi informada em 52(62,7%) formulários, em

26(33,3%) não foi informada. Variou entre 2 células/mm3 e 755 células/mm3. A CV foi

informada em 47(60,3%) formulários e não informados (NI) em 31(39,7%). Variou entre não

detectável (ND), que representam valores menores que 50 cópias /mL a maior 500.000

cópias/mL. A Tabela 7 mostra as faixas dos valores da contagem de células CD4 e carga viral

por número de pacientes e o Gráfico 2 a distribuição dessas dosagens.

46


Nº de pacientes Nº de Pacientes CD4/mm3

n % CV

n %

<50 9 17,3 ND 6 12,8

50-200 18 34,6 50 a 103

cópias/mL 10 21,3

201-500 24 46,2 10.001 a 106

cópias/mL 19 40,4

>500 1 1,9 >106

cópias/mL 12 25,5

Total 52 100 Total 47 100

TABELA 7- Distribuição de registro de linfócitos CD4 e Carga Viral entre os pacientes observados a partir do formulário padrão de solicitação de início ou modificação de tratamento do Hospital São José.

Gráfico 2. Histogramas da distribuição da contagem de CD4 e da carga viral.

Nos pacientes com contagem de CD4 < 500 células a média da CV foi de 66314

cópias, e naqueles com CD4 > 500 a média da CV foi de 875 copias/mL, representado um

resultado significante (p=0,018), demonstrando que pacientes com melhor contagem de

células CD4 apresentaram menor média de CV, que pode ser visto na Tabela 8.

47


Contagem do CD4 Menor que 500 Maior que 500

Média Erro padrão da Média

Média Erro padrão da Média

Carga Viral 66314 17175 875 101

Tabela 8. Comparação entre níveis de CD4 e média da carga viral

*Valor de p = 0,018

A Tabela 9 mostra os esquemas com fármacos antirretrovirais utilizados nos

pacientes do estudo, logo no início do tratamento. Os esquemas utilizando combinações de 2

drogas inibidoras da transcriptase reversa análoga de nucleotídeo/nucleosídeo (ITRN) com 1

droga inibidora da transcriptase reversa não análoga de nucleosídeo (ITRNN) predominaram

nos esquemas iniciais, sendo utilizados em 34(50%) pacientes. A formulação AZT+3TC

associada ao EFV foi predominante, sendo utilizada em 27(54%) pacientes. Esquemas de 2

ITRN associado a IP potencializado com ritonavir foram usados em 30(44,1%) pacientes,

sendo predominante a combinação AZT+3TC com LPV/r utilizada em 21(70%) pacientes.

Outros esquemas utilizando 2 ITRN+1 IP, 3 ITRN+1 ITRNN e 2 ITRV+2 IP apareceram em

apenas 4(5,9%) pacientes.

Nº de pacientes/esquemas Esquemas iniciais

n %

2 ITRN+1 ITRNN 34 50,0

2 ITNR+2 IP 30 44,1

2 ITRN+1 IP 02 2,9

3 ITRN+1 ITRNN 01 1,5

3 ITRN+2 IP 01 1,5

TABELA 9- Distribuição dos esquemas de terapia antirretroviral inicial dos pacientes do Hospital São José no ano de 2008.

Entre os ITRN o fármaco mais utilizado foi a lamivudina presente em 66(97,1%)

esquemas, seguido da zidovudina em 59(86,8%) esquemas. Lopinavir potencializado com

ritonavir foi o IP mais utilizado 22(62,9%), seguido de Atazanavir potencializado com

ritonavir utilizado por 10(28,5%) pacientes. Atazanavir e fosamprenavir apareceram em

3(8,6%) esquemas. Na categoria ITRNN o Efavirenz foi o fármaco de maior escolha em

48


30(85,7%) esquemas, seguidos de nevirapina presente em apenas 5(14,3%) esquemas (Tabela

10).

Fármacos mais utilizados Classe do Antirretroviral

n %

3TC 66 97,1

ITRN AZT 59 86,8

LPV/r 22 62,9

IP ATZ/r 10 28,5

EFV 30 85,7

ITRNN NVP 5 14,3

TABELA 10- Fármacos mais utilizados nos esquemas antirretrovirais nas terapias iniciais.

A Tabela 11 mostra o perfil de todas as trocas de fármacos durante o período do

estudo, incluindo as modificações realizadas para os pacientes que necessitaram de mais de

uma mudança de TARV durante o primeiro ano de tratamento.

Entre fármacos Entre fármacos

n % Percentual entre os

pacientes n %

Percentual entre os

pacientes AZT 66 24,4 84,6 43 15,6 55,1 3TC 76 28,0 97,4 78 28,3 100,0 LPV 27 10,0 34,6 22 8,0 28,2 RTV 37 13,7 47,4 42 15,2 53,8 ABC 7 2,6 9,0 11 4,0 14,1 DDI 2 0,7 2,6 4 1,4 5,1 D4T 2 0,7 2,6 2 0,7 2,6 EFV 35 12,9 44,9 28 10,1 35,9 NVP 4 1,5 5,1 4 1,4 5,1 ATV 10 3,7 12,8 23 8,3 29,5

Terapia ARV

seguida da

Terapia ARV final

TDF 5 1,8 6,4 19 6,9 24,4 Total 271 100,0 347,4 276 100 353,8

Tabela 11. Perfil de todas as trocas de fármacos utilizados durante o estudo.

49


As reações adversas aos medicamentos (RAM) apareceram como principais

motivos de trocas de TARV iniciais nos formulários analisados, com 69(88,5%) substituições,

seguidas por 05(6,4%) faltas de adesão, 03(3,8%) para iniciar esquema RIP em pacientes

c/Tuberculose e 01(1,3%) para potencializar esquema terapêutico.

Gráfico 3 – Principais motivos de trocas das terapias antirretrovirais iniciais. RIP-Tb: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida-Tuberculose

As trocas por RAM foram as seguintes: - Dos 59 pacientes que iniciaram TARV

com AZT 25(42,4%) mudaram de esquema, sendo 22(88%) por apresentarem anemia num

período de tempo que variou entre 7 e 350 dias. Também aconteceram: 1 troca por

plaquetopenia, alteração gastrointestinal e outras por motivo não informado, somando um

total de 3(12%) trocas. As trocas do Efavirenz 19(63,3%), aconteceram principalmente por

reações de hipersensibilidade, num total de 11(57,9%), seguida de 8(42,1%) trocas por

tonturas, insônia, pesadelos e alucinações. O tempo de uso até a troca variou entre 14 e 229

dias. O Lopinavir, responsável pela troca em 17(77,3%) esquemas, apresentou troca por

reações gastrointestinais em 16(94,1%) dos pacientes, acontecendo também 1(5,9%) caso de

reação de hipersensibilidade, seu tempo de uso variou de 15 a 154 dias. O atazanavir, usado

em 12 esquemas, 10 deles associados ao ritonavir, teve 3(25%) substituições entre 72 e 329

dias por causar icterícia em 2(66,7%) pacientes e reação de hipersensibilidade em 1(33,3)

paciente.

50


A Tabela 12 mostra as classes de fármacos utilizados na TARV inicial,

apresentado a freqüência em que foram usados e trocados, motivos e quantidade de trocas no

período mínimo e máximo de tempo em que as mudanças ocorreram. As trocas dos esquemas

iniciais em relação aos motivos pelas quais aconteceram apresentou valor significante

(p<0,001).

Classe/

Fármaco

Nº de esquemas iniciais

Nº de trocas/

Fármacos

Motivo da troca

Nº de pacientes

Intervalo de tempo (dias)

ITRN n % n % n %

3TC 66 97,1 - - - - - -

AZT 59 86,8 25 42,4 Anemia 22 88 07-350

IP

LPV/r 22 69,9 17 77,3 Gastroin-testinal

16 94,1 15-154

ATV/r 10 28,5 03 25 Ictericia 02 66,7 72-329

FSP/r 03 8,6 - - - - - -

ITRNN n % n % n %

EFV 30 85,7 19 63,3 Hipersensi-

bilidade 11 57,9 14-229

NVP 05 14,3 - - - - - -

TABELA 12- Fármacos utilizados nos esquemas iniciais, com número de trocas, motivos e intervalo de tempo que causou a Reações Adversas aos Medicamentos por paciente.

O ABC foi substituído nos 4(5,9%) esquemas em que foi iniciado, em 1(25%)

pacientes por reação de hipersensibilidade e nos 3(75%) outros por desabastecimento do

fármaco nas unidades dispensadoras do país.

Em relação ao sexo o AZT e EFV foram mais substituídos nos esquemas de

pacientes do sexo masculino enquanto o LPV e o ATV foram mais substituídos no feminino.

A NVP apresentou igual número de trocas entre os dois sexos e o ABC foi substituído em

pacientes do sexo masculino. Não foi observada uma associação significante entre as

variáveis sexo (gênero) do paciente e fármaco trocado (p=0,068) como mostra o gráfico 4.

51


Gráfico 4. Distribuição de acordo com o sexo do paciente e fármaco modificado.

*Valor de p = 0,068

A média de idade dos pacientes que substituíram os esquemas em relação aos

fármacos esta expressa no gráfico 5, não apresentando significância estatística entre idade do

paciente e troca de fármacos (p=0,179). As trocas de AZT e LPV aconteceram com média de

37 anos, EFVcom 42 anos, ATV com 34 anos e ABC apresentou média de 24 anos.

52


Gráfico 5. Média da idade dos pacientes de acordo com o fármaco modificado.

*Valor de p = 0,179

Não houve correlação significativa (p=0,709) entre o fármaco modificado e a

doença oportunista relatada, demonstrado na Tabela 13.

Doença oportunista Neurotoxoplasmose Tuberculose Candidiase

n % n % n % AZT 2 50,0 0 0,0 2 33,3 LPV 1 25,0 0 0,0 0 0,0 ABC 0 0,0 0 0,0 1 16,7 EFV 0 0,0 0 0,0 3 50,0 NVP 1 25,0 0 0,0 0 0,0

Fármaco modificado

ATV 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tabela 13. Correlação entre a existência das doenças oportunistas mais freqüentes e o fármaco modificado.

*Valor de p = 0,709

53


A correlação dos principais motivos de trocas com os fármacos modificados

apresentou valor significativo (p<0,0001) como apresentado na Tabela 14.

Motivo da troca Anemia Hipersensibilidade Gastrointestinal Falha de adesão

N % N % N % N % AZT 22 100,0 0 0,0 1 5,9 0 0,0

LPV 0 0,0 1 7,1 16 94,1 0 0,0 ABC 0 0,0 1 7,1 0 0,0 0 0,0

EFV 0 0,0 11 78,6 0 0,0 1 50,0 NVP 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 50,0

Fárma co

modifi cado

ATV 0 0,0 1 7,1 0 0,0 0 0,0 Tabela 14. Correlação entre os principais motivos de troca e cada fármaco modificado no anos de 2008-2009.

*Valor de p < 0,0001

O tempo em dias de uso da TARV inicial até a troca do esquema apresentou

grande variação, apresentada no Gráfico 6.

Gráfico 6. Histograma da distribuição do tempo em dias até a troca do fármaco.

54


A média de tempo de inicio do tratamento até a substituição do esquema

terapêutico em relação aos fármacos não apresentou valor significante (p=0,688) e está

demonstrado na Tabela 15.

Fármaco modificado AZT LPV ABC EFV NVP ATV

Média Média Média Média Média Média

Tempo em dias

103 96 87 83 92 158

Tabela 15. Média de dias até a troca do esquema antirretroviral inicial de acordo com cada fármaco.

*Valor de p = 0,688

Em 70(89,7%) formulários apenas 1 fármaco foi trocado, em 6(7,7%) 2 fármacos,

em 1(1,3%) 4 fármacos e em 1(1,3%) o esquema apenas recebeu ritonavir para potencializar o

esquema (Gráfico 7).

Gráfico 7- Percentagem de fármacos trocados por esquemas.

55


A Tabela 16 mostra o perfil de substituição dos fármacos utilizados nos esquemas

iniciais do estudo.

Fármaco TARV

Inicial

Substituições de fármacos

(Pacientes e percentagens)

AZT

n=25

TDF – 14

56%

ABC – 8

32%

ddI – 2

8%

d4T – 1

4%

EFV

n=20

LPV/r – 10

50%

ATV/r – 7

35%

NVP – 2

10%

ABC – 1

5%

LPV/r

n=19

ATV/r – 11

57,9%

EFV – 7

36,8%

NVP – 1

5,3% -

ABC

n=5

AZT – 3

60%

TDF – 1

20%

ddI – 1

20% -

ATV/r

n=6

EFV – 4

66,7%

LPV/r – 2

33,3% - -

NVP

n=3

EFV – 3

100% - - -

TDF

n=1

AZT – 1

100% - - -

FSP/r

n=1

LPV/r – 1

100% - - -

d4T

n=1

ABC – 1

100% - - -

DDI

n=1

d4T – 1

100% - - -

TABELA 16- Substituição dos fármacos nos esquemas iniciais do ano de 2008-2009 nas trocas de Terapia Antirretroviral do Hospital São José - Ceará.

Dos 78 formulários que foram submetidos a aprovação pela Comissão

Interinstitucional de Terapêutica Antirretroviral, 75(96,2%) foram aprovados e 3(3,8%)

receberam criticas ao novo esquema proposto e sugestão de qual novo esquema deveria ser

56


adotado. Os 3 acataram a sugestão do novo esquema. Todos os formulários não aprovados

receberam sugestões baseadas no Consenso 2008.

Estavam incompletos 42(53,8%) formulários, faltando o preenchimento de

algum item para a solicitação do esquema, 36(46,2%) encontravam-se totalmente

preenchidos.

57


DISCUSSÃO

58


6. Discussão

Existem poucos estudos abordando a problemática das trocas de TARV durante

o primeiro ano de tratamento, muitos artigos estão mais voltados a fatores associados a não

adesão, problema comum entre países desenvolvidos ou em desenvolvimento (BONOLO;

GOMES; GUIMARÃES, 2007), dificultando a correlação entre resultados e uma discussão

mais aguçada sobre a temática. Estudos durante o inicio de TARV seriam de grande valia,

visto que, quanto mais precoce a detecção de problemas relacionados, menor probabilidade de

aparecimento de cepas resistentes (HOSSEINIPOUR; SCHECHTER, 2010) e outros

problemas associados, que tornam difícil o tratamento. Pacientes que permanecem em TARV

inicial por mais de 1 ano apresentam menos falhas terapêuticas, morte e tem maior sucesso no

tratamento(MUKHERJEE, et al, 2006).

Foram considerados como pacientes em “adesão” apenas aqueles que

permaneceram por 1 ano, de 2008 a 2009 em tratamento no HSJ, aqueles que não tiveram

continuidade foram excluídos não sendo investigados se as ausências se deram por abandono,

transferência para outra unidade dispensadora (UDM), morte ou outros motivos.

Pesquisas atuais indicam um aumento do número de mulheres com HIV nos

últimos anos em conseqüência do incremento da transmissão heterossexual (BRITO;

CASTILHO; SZWARCWAL, 2001), com inversão da proporção entre o maior número de

homens em relação às mulheres, inclusive no estado do Ceará (BRASIL, Ministério da Saúde,

2007), contudo, durante o ano de 2008 no HSJ-Ce, o número de pacientes masculinos

cadastrados para inicio de TARV foi superior ao número de pacientes do sexo

feminino.Apesar destes dados do aumento do número de mulheres, o estudo encontrou

valores semelhantes aos de uma pesquisa realizada no Caribe e países da America Latina

CESAR, et al., 2010, onde no período estudado apenas 35% dos pacientes eram mulheres,

com idade média de 37 anos. O estudo cita que pacientes do sexo feminino realizaram maior

número de troca de TARV no primeiro ano de tratamento, porém neste estudo não houve

diferença estatística significante no número de trocas entre os sexos.

Atualmente a tuberculose é uma dos maiores desafios para a saúde pública no

mundo, sendo o Brasil o país com o maior número de casos na América Latina (Consenso

2008). Embora a incidência de tuberculose, assim como de candidíase, pneumonia,

neurotoxoplasmose, herpes, Sarcoma de Kaposi, criptococose e infecções intestinais por

59


protozoários tenham sofrido queda estatística significante, houve no nordeste um aumento de

casos de tuberculose e neurotoxoplasmose entre pacientes com HIV/AIDS (BRITO;

CASTILHO; SZWARCWAL, 2001), como também podemos verificar no presente estudo

onde entre os pacientes sintomáticos estas doenças aparecem entre as predominantes. A

tuberculose é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes HIV no mundo, e no

Brasil encontra-se como a 2ª doença mais freqüente (SCHECHTER, 2007).

A dosagem da carga viral e a contagem de células TCD4 são referidas como

importantes instrumentos de monitorização de falha virologica laboratorial a serem

investigadas no acompanhamento e manejo de TARV, inclusive na hora da troca dos

fármacos (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008;

HOSSEINIPOUR; SCHECHTER,2010; SCHECHTER, 2007; BISSON et al., 2008; KEISER

et al., 2009). Na presente pesquisa essas dosagens foram referidas em menos da metade dos

formulários analisados, mas observamos que, mesmo não citada a CV parece ter sido fator

importante para decisão de troca da TARV, já que elas aconteceram quando o valor

encontrava-se elevado. Onde não há acesso a dosagens de CV e CD4, o monitoramento clinico

avaliará o estado do paciente e determinará a troca da TARV (HOSSEINIPOUR;

SCHECHTER,2010; BISSON et al., 2008). Dados informam também que onde há rotina de

dosagem de CV acontecem mais trocas precocemente da TARV, e que a contagem de CD4

está em melhores níveis no momento da troca, oferecendo mais segurança ao paciente

(KEISER, et al., 2009). Já no estudo de RAJASEKARAN, et al., 2007 não foi observado

nenhuma correlação entre contagem de CD4 e falha terapêutica, já que as falhas aconteceram

em pacientes com vários níveis de CD4, fato este que pode ter acontecido pelas diferentes

definições de falha virológica entre vários estudos em diferentes países.

O manual de recomendações para Terapia antirretroviral em Adultos

Infectados pelo HIV (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL) é

anualmente revisado, sofrendo algumas vezes modificações, porém, como a base de dados

deste estudo foi o ano de 2008, os resultados foram avaliados a partir das referências do ano

de sua realização.

A maioria dos esquemas iniciais foi composto por 2 ITRN+1 ITRNN, seguidos

por esquemas com 2 ITRN+ 1 IP/r, sendo AZT+3TC+EFV o predominante no primeiro caso

e AZT+3TC+LPV/r no segundo, estando de acordo com o que sugere o consenso 2008 e com

60


achados de CESAR et al.,2010. Em KEISER et al.,2009 a Lamivudina com d4T ou

AZT+EFV foi o esquema predominante. A 3TC foi o fármaco mais utilizado nos esquemas

de TARVs iniciais do HSJ e no estudo das Ilhas caribenias e America Latina de CESAR et

al.,2010, e apresentou menor número de substituições. O AZT foi o fármaco com maior queda

do número nos esquemas iniciais para os finais, considerando-se todas as trocas realizadas no

período estudado. Outros esquemas com 3 ITRN aconteceram em pequena proporção, como

encontrado no estudo de RENAUD-THÉRY; at al., 2007.

O principal motivo das solicitações de mudanças de TARV no HSJ no ano de

2008 se referiu aos relatos de Reações Adversas aos Medicamentos, assim como em estudo

feito na Suíça e Sul da África (KEISER; et al., 2008), nas ilhas caribenias e America Latina

(CESAR et al.,2010). O tratamento das doenças oportunistas que acontece simultaneamente

com a TARV nos pacientes com AIDS provavelmente afetam a tolerância aos antirretrovirais,

aumentando o risco de toxicidade (CESAR et al., 2010).

O AZT, fármaco com maior percentagem de substituições, causou anemia em

88% dos pacientes, em CESAR et al, 2010 este evento aconteceu em mais de 70% dos

pacientes. O CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 2008 prevê

esta alteração hematológica como também a lipodistrofia, que é mais comum após 1 ano de

tratamento. Nenhum caso foi encontrado provavelmente porque a pesquisa foi realizada

apenas no período de 1 ano. Outra troca considerável foi a do LPV/r que nos esquemas

iniciais foi o fármaco mais substituído por reações gastrointestinais e a do EFV por reações

de hipersensibilidade, confirmando dados relatados na literatura (LACY; et al., 2009).

Os fármacos trocados em relação ao sexo, idade e doenças oportunistas dos

pacientes não apresentaram nenhuma relação, contudo os principais motivos de troca em

relação aos fármacos apresentou elevada significância, confirmando que as RAM foram os

principais motivos de necessidade de substituição dos esquemas.

O tempo em que as mudanças ocorreram tiveram grande variação em cada

fármaco, porém a média ficou próximo a noventa dias.

Na maioria das trocas de TARV inicial do HJS no ano de 2008, apenas um

fármaco foi substituído no esquema diferente do que ocorreu no estudo de KEISER; et

al.,209, onde na maioria (54,9%) das trocas foram substituídos os dois ITRN.

61


Nos esquemas em que o AZT foi o motivo da solicitação de troca, o TNF foi o

principal fármaco de escolha, seguido por ABC, ddI e d4T. No caso do EFV, a maioria das

trocas foi por LPV/r, seguida de ATV/r.

O número de aprovações dos esquemas propostos nos formulários de troca foi

bastante elevado (96,2%), indicando que estão de acordo com o que determina o Consenso

2008. Os formulários que não foram aprovados (3,8%) receberam sugestões dos médicos da

Comissão de mudança de TARV e foram todos acatados pelos médicos assistentes que

solicitaram a troca.

Em consonância com o que foi mencionado logo no inicio desta discussão,

onde se relatou a dificuldade de se identificar artigos feitos com este foco, dificultando as

discussões dos achados, durante a realização do nosso estudo outras limitações foram

observadas. Como exemplo disso, podemos citar o baixo índice de preenchimento dos

formulários de troca e a falta de registro nesses formulários de dados em relação ao aspecto

progressivo da doença. Também a provável não observância e, se observado, o não registro,

de outros medicamentos usados pelo paciente que pudessem interagir com o novo esquema

proposto, contribuindo com o aumento da toxicidade da TARV.

62


CONCLUSÃO

63


7. Conclusão

Quanto ao perfil epidemiológico e da doença, os pacientes do estudo que

fizeram modificações da TARV inicial no HSJ eram na maioria homens, na faixa etária entre

20 e 39 anos. O sexo masculino também apresentou maior número de doenças oportunistas,

sendo neurotoxoplasmose, candidíase e tuberculose as predominantes.

O maior número de trocas de TARV durante o primeiro ano de tratamento

aconteceu na faixa de CD4 entre 201 e 500 células/mm3 e de CV entre 103 a 106 copias/mL.

Os principais esquemas observados na população foram os compostos por 2

ITRN+1 ITRNN, sendo a lamivudina o fármaco mais utilizado e menos substituído.

A maioria das trocas se deu por Reações Adversas aos Medicamentos, sendo o

AZT o fármaco mais substituído, considerando-se todas as trocas do período estudado, por

causar anemia e o LPV/r o mais substituído nos esquemas iniciais pelas reações

gastrointestinais apresentadas.

As mudanças estavam em concordância com o consenso 2008, oferecendo

segurança ao paciente no manejo de TARV, contudo, muitos formulários não estavam

preenchidos como deveriam, deixando itens sem as informações solicitadas.

As trocas nos tratamentos iniciais ocorreram em 22,1% dos pacientes, porém

não foi possível se chegar a uma conclusão em relação ao tempo em que os pacientes

permaneceram com a TARV inicial pela grande variação encontrada nos registros do estudo e

pela falta de dados para uma melhor análise desse resultado.

64


REFERÊNCIAS

65


8. Referências

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69


ANEXOS

70


9. Anexos

Anexo 1

10. Apêndice

1.Apêndice

FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS

PACIENTE (INICIAIS): _________ PRONTUARIO Nº: __________ SEXO M ( ) F ( ) IDADE: _______

SINTOMÁTICO: NÃO ( ) SIM ( )

71


APÊNDICE

72


10- Apêndice

Apêndice 1

DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

FÁRMACOS QUE JÁ USOU: _______________________________________________________

EM USO ATUAL DE: _____________________________________________________________

HÁ QUANTO TEMPO: ______________

CD4 ANTERIOR: __________________________ CD4 ATUAL: ___________________________

CARGA VIRAL ANTERIOR: ___________________ CARGA VIRAL ATUAL: ___________________

MOTIVO DA SOLICITAÇÃO: ( ) FALHA DE ADERÊNCIA

( ) FALHA TERAPÊUTICA

( ) INTOLERÂNCIA: TIPO: __________________________________

FÁRMACO: _____________________________

( ) OUTROS: ____________________________________________

TROCAS ANTERIORES: ( ) NÃO

( ) SIM QUANTAS: ______________

ESQUEMA SOLICITADO: _________________________________________________________

PARECER DA COMISSÃO: ( ) AUTORIZADO

( ) NÃO AUTORIZADO SUGESTÃO ACEITA: ( ) SIM

( ) NÃO

COMENTARIOS:________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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