*Estudiante del 10° ciclo Universidad de Cuenca Facultad de Medicina. (veroal_47@hotmail.com ). ** Estudiante del 8° ciclo Universidad de Cuenca Facultad de Medicina. ( juanmig_18@hotmail.com ).

*Estudiante del 10° ciclo Universidad de Cuenca Facultad de Medicina. (veroal_47@hotmail.com ). ** Estudiante del 8° ciclo Universidad de Cuenca Facultad de Medicina. ( juanmig_18@hotmail.com ).

VERÓNICA ALEXANDRA ALEMÁN I.* Módulo N°4 de Tele-cirugía. Juan Miguel Alemán Iñiguez.*

*Interno rotativo del HJCA, Escuela de Medicina, Universidad de Cuenca. (juanmig_18@hotmail.com ).

Preguntas:

1. Clasifique el nivel de conciencia.

2. Como maneja un trauma cervical?.

3. Como actúa ante un trauma raquimedular (TRM)?

4. Como determinar el nivel de lesión en TRM.

5. Clasifique el TEC según la SCG.

6. Tratamiento médico en el TRM.

7. Complicaciones del trauma músculoesquelético.

8. Haga un resumen de la HTE.

9. Complicaciones de TRM.

10. Pronóstico de TEC y TRM

Desarrollo:

1. Clasifique el nivel de conciencia.

IAlerta; responde inmediatamente a las preguntas; puede estar desorientado y confuso; obedece órdenes complejas.

IISomnoliento, confuso y sin interés por el medio que le rodea; se duerme fácilmente cuando no se le estimula; obedece solamente órdenes sencillas.

IIIEstuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde rápida y adecuadamente a estímulos dolorosos de moderada intensidad.

IVEstupor profundo; responde solamente a estímulos dolorosos prolongados.

VComa; no responde a ningún estímulo; presenta fenómenos de decorticación y de descerebración.

VIComa profundo; flaccidez; no responde a ningún estímulo.

También se ha diseñado un sistema de Escala de Coma de Glasgow, clasificando la escala de conciencia en el TEC, según el puntaje de Glasgow:

ECG de 15: Paciente consiente

ECG de 14 a 13: Estupor ligero

ECG de 12 a 11: Estupor moderado

ECG: de 10 a 9: Estupor grave

ECG de 8 a 7: Coma superficial

ECG de 6 a 5: Coma moderado

ECG de 4 a 3: Coma profundo

2. Como maneja un trauma cervical.

Independientemente del mecanismo del trauma se debe vigilar la protección de la columna cervical. Para el cuidado de la vía aérea se siguen los principios establecidos en las guías de manejo de la vía aérea.

Cuando existan hematomas cervicales, especialmente si son expansivos y aunque no exista compromiso establecido de la vía aérea, debe realizarse intubación precoz. Si ya existe la obstrucción se procede de inmediato a la intubación oro o nasotraqueal.

El sangrado profuso por la boca o la nariz, o la imposibilidad de intubar por vía naso u orotraqueal son indicaciones para establecer una vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía).

Cuando existen heridas expuestas de la tráquea, la manera de asegurar la vía aérea es la colocación de un tubo endotraqueal o de una cánula de traqueostomía a través de la lesión.

Se debe iniciar el tratamiento de la ventilación y la circulación.

Indicaciones de intervención quirúrgica inmediata:

• Heridas penetrantes de la vía aérea.• Evidencia de sangrado activo.• Hematoma en expansión.• Shock en presencia de heridas de la Zona I

3. Como actúa ante un trauma raquimedular (TRM)?

El TRM se trata inicialmente siguiendo el protocolo de ABC de cualquier trauma que contemple en ATLS.

Inmovilización Espinal, de los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin déficit neurológico.

Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocación de un collar ortopédico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal corta y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos que puedan aumentar el daño. En el sitio de atención el paciente puede ser evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen movilidad de la columna vertebral.

La región cervical es la porción de la columna con mayor rango de movilidad, es también el sitio más común de lesión. Una persona que sufre un traumatismo que sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, éste se convierte en un sitio muy probable de daño medular o de compresión de una raíz nerviosa; por lo tanto, antes de que un paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un collar ortopédico o cualquier estructura rígida capaz de contener la movilización del cuello3.

La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrínseca debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones en esta región son poco comunes y la columna usualmente permanece estable mecánicamente, a menos que se presenten múltiples fracturas costales concomitantemente.

La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transición entre una región torácica relativamente rígida y la región lumbar, que posee un rango de movilidad mayor. Esta zona es el segundo sitio más común de fracturas vertebrales y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas inestables, por lo que los pacientes deben permanecer en decúbito supino y ser movidos cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna3.

Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unión toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la inestabilidad son aplicables a estas dos regiones.

Manejo de la Vía Aérea y Resucitación Cardiovascular, durante la fase aguda debe recordarse el diagnóstico y manejo del ABC divulgado por el ATLS. La amenaza más próxima de la vida en los pacientes con TRM cervical es la hipoxia secundaria a hipoventilación o a la aspiración de contenido gástrico. Según el grado de compromiso, los requerimientos de oxígeno pueden ir desde el uso de bigotera hasta la necesidad de intubación temprana en aquellos pacientes con daño cervical alto.

Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad inminente de intubación, ésta debe realizarse con el mayor de los cuidados, teniendo la probidad de no desestabilizarla durante el establecimiento de la vía aérea. Idealmente la intubación debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopía. Si la intubación no es posible de realizar, está indicada la realización de una cricotirotomía de urgencia.

4. Como determinar el nivel de lesión en TRM.

El nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. Cuando se utiliza el término nivel

sensorial, se refiere al segmento más caudal del médula espinal con función motora como el músculo clave más inferior que tiene un grado de lo menos 3/5. En lesiones completas, cuando algunas funciones sensoriales y / o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior, esta área se defina como la zona de preservación parcial. Es importante determinar el nivel de la lesión en ambos lados.

Se debe distinguir entre las lesiones de arriba y debajo de T1. Las lesiones de los primeros 8 segmentos cervicales de la médula espinal resultan en cuadriplejía la lesiones debajo de nivel T1 resultan en paraplejía.

5. Clasifique el TEC según la SCG. TCE LEVES (GCS 14-15)

La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica.

Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, >60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.

TCE MODERADOS (GCS 13-9)

Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal

TCE GRAVES (GCS < 9)

Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.

Atendiendo a esta clasificación, los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirugía, mientras que los leves sólo serían remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patológicos, fracturas de cráneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurológico del paciente.

6. Tratamiento médico en el TRM.

Debemos recordar que la pérdida del tono simpático vasomotor secundario al daño cervical puede llevar a vasodilatación excesiva y secundariamente hipoperfusión

tisular. La bradicardia asociada como consecuencia de la pérdida del tono simpático ayuda a distinguir entre el shock de causa neurológica del shock secundario a hemorragia.

La disminución del gasto cardíaco secundario a bradicardia severa puede ser tratada con atropina, mientras que la hipotensión puede manejarse con la administración de cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con precaución, ya que los pacientes con daño de columna vertebral pueden sufrir un daño vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y están por ello predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrópicos rara vez es necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la disminución del gasto cardíaco no puede corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de la frecuencia cardíaca.

La cateterización urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con la finalidad de prevenir la distensión vesical y para poder valorar la diuresis.

El uso de corticoides ha sido controvertido; del análisis de la literatura disponible en relación a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Según las series disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningún beneficio para el paciente con daño medular.

Instalación de Sonda Nasogástrica (SNG) para prevenir la aspiración de contenido gástrico y disminuir la distensión abdominal, debe ser realizada con precaución, pues está contraindicada en pacientes con daño craneofacial por su posible penetración intracraneal3.

Las úlceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los días posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profiláctico, ya sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc.

En aproximadamente el 5% de los pacientes con daño medular ocurre Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comúnmente dentro de 2 a 3 semanas del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los métodos habituales de prevención como lo es la administración de Heparina de Bajo Peso Molecular.

7. Complicaciones del trauma músculoesquelético. Imposibilidad de posición erecta. Daño de paquee vasculonervioso Repercusión vascular: shock hipovolémico por hemorragia Embolismo graso, insuficiencia respiratoria grave por fracturas sobre todo de

huesos largos Inmovilidad. Consecuencias graves para el sistema musculo esquelético con cambio de

estructuras anatómicas: cartílago y reducción de cápsula articular. Una complicación que se debe mencionar es el daño neural periférico, que se

puede clasificar:

Neuropraxia; También llamada axonopraxia. Es la condición en la cual, como resultado de un accidente politraumatico, contusión, compresión o isquemia, se produce falla o pérdida de la conducción nerviosa debida a un corte, sin poderse demostrar daño estructural del nervio. No hay degeneración walleriana. Como única alteración microscópica podría encontrarse fragmentación de la vaina de mielina en relación a la zona traumatizada.

Axonotmesis: Lesión de nervio caracterizada por la disrupción del axón y su vaina de mielina, pero conservando más o menos intactos los envoltorios conectivos (endoneuro, perineuro,epineuro) del nervio. Se produce degeneración (walleriana) del axón distal al sitio de la lesión. Sin embargo, la regeneración del axón es espontánea y de buena calidad, pues los tubos endoneurales intactos guían las yemaciones axoplasmáticas hacia sus propias conexiones periféricas.

Neurotmesis: Cualquier lesión del nervio (parcial o completa) con disrupción completa del axón y su vaina de mielina. El daño de los elementos de tejido conectivo consiste en una sección anatómica completa o parcial, o bien en fibrosis intraneural. Aunque, en apariencia, se mantenga la continuidad macroscópica del nervio, no se puede producir regeneración espontánea. La pérdida de la función nerviosa es completa (sensitiva o motriz) y la única posibilidad de recuperación es la intervención quirúrgica.

8. Haga un resumen de la HTE.

 Se define hipertensión endocraneal al momento en que la presión intracraneal (PIC) supera los mecanismos reguladores fisiológicos cerebrales. El edema cerebral es el proceso prototipo capaz de aumentar el componente parenquimatoso del volumen intracraneano. Este lleva a un aumento en el contenido de agua intra o extracelular.

El edema cerebral puede ser citotóxico o vasogénico; el citotóxico afecta a la sustancia gris y blanca donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto conduce a acumulación de niveles citotóxicos de calcio.

El vasogénico se relaciona mas con traumatismo en las estructuras vasculares, esto incrementa la permeabilidad vascular no solo para agua y electrolitos sino también para compuestos de alto peso molecular como las proteínas plasmáticas. Las secuelas adversas del edema cerebral vasogénico pueden resumirse en:

· alteraciones patológicas de la composición del fluido intersticial en el parénquima edematoso con perdida de la homeóstasis del fluido extracelular.

· alteración de la microcirculación cerebral regional

· efecto de masa intracraneal con aumento de la PIC, disminución de la compliance y deterioro concomitante del flujo sanguíneo cerebral

9. Complicaciones de TRM.

Paraplejia incompleta Paraplejia completa Cuadriplejia completa

Cuadriplejia incompleta

10. Pronóstico de TEC y TRM

Hasta obtener la consulta del neurocirujano, todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva. El pronostico depende de la lesión, tipo, localización, edad, etc.

El traumatismo craneal y espinal puede tener consecuencias devastadoras, de ahí que la historianatural de la mayoría de los daños de Craneo, Médula Espinal y Cauda Equina son hacia un deterioro progresivo de la condición general del paciente; la cual se ve menoscabada por escaras por decúbito, neumonías, infecciones urinarias, etc. Por esto, los cuidados agresivos y apropiados de los pacientes con daño raquimedular agudo, maximizan las posibilidades de recuperación neurológica, previenen mayor deterioro y minimizan sus complicaciones a futuro.

Bibliografía:

http://sensop07.blogspot.com/2007/04/estados-de-conciencia.html

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traucra.pdf

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma/Trauma_de_cuello.pdf

Wardrope J, Ravichandran G, Locker T. Risk assessment for spinal injury after trauma. Bmj. 2008; 328: 721-3.

Maynard F, Bracken M, Creasey G, Ditunno J, Donovan W, Ducker T, et al.  International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Spinal Cord.1997; 35: 266-74.

Bennie Chiles, Paul Cooper. Acute Spinal Cord Injury. NEJM. 1996; Vol 334 Nº 8: 514-20.

Meschino A, Devitt JH, Koch J P, Szalai J P, Schwartz ML. The safety of awake tracheal intubation in cervical spine injury. Can J Anaesth 1992; 39: 114-7.

Short D, El Masry W, Jones P. High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury. A systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord. 2000; 38: 273-86.

Davidoff GN, Roth EJ, Richards JS. Cognitive deficits in spinal cord injury: epidemiology and outcome. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 275-84.

San Martín A. Traumatismos Raquimedulares. Programa de Medicina de Urgencia. Escuela de Medicina Universidad Católica de Chile 2003; 1: 1-16.

Lammertse D, Dungan D, Dreisbach J, Falci S, Flanders A, Marino R et al. Neuroimaging in traumatic spinal cord injury: an evidence-based review for clinical practice and research. J Spinal Cord Med 2007; 30(3): 205-214.

Naderi S, Türe U, Pait G. History of spinal cord localization. Neurosurg Focus. 2004; 16: 1-6.