Tecnicas descentracao

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Universidade de Coimbra

Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação

Mestrado Integrado em Psicologia

2010/2011

Técnicas de

Descentração

Terapias Cognitivo-Comportamentais com Adultos II

Catarina Lopes, nº. 20071923

Maria Eduarda Nabais, nº. 20072014

Sara Vieira, nº. 20071978

Tânia Cid, nº. 20071968

Docente:Prof. Dr. Daniel Rijo

Maio de 2011

Técnicas de Descentração

ÍNDICE:

Introdução………………………………………………………………………… .. 3

A Descentração: Enquadramento teórico, Definição e Objectivos ………………… 4

i) Técnica da Cadeira Vazia …………… ……………….………………. 6

ii) Role Play Racional Emocional …………………………………………. 8

iii) Reenquadramento ………………………………………………………. 8

iv) Dramatização …………………………………………………………… 9

Conclusão ……………………………………………………………………………9

Bibliografia …………………………………………………………………………11

Anexo ………………………………………………………………………………13

2


Introdução

O objectivo da Terapia Cognitiva com Estratégias de Descentração (TCED)

consiste em ajudar o paciente no desenvolvimento de estratégias específicas que

aumentem a probabilidade de reconstruir visões mais adaptativas de si, do mundo e do

futuro. (Safran e Segal, 1990) Assim, são técnicas que têm sido cada vez mais

integradas na Terapia Cognitiva nos últimos anos (Daldrup, Beutler, Engle &

Greenberg, 1988; Safran & Segal, 1990 cit. in Young, 2002), fazendo sobressair,

particularmente, o papel fundamental desempenhado pelas emoções ao funcionarem

como processos fundamentais para a modificação cognitiva (Young, 2002). Como se

compreende, deste modo, técnicas de outras orientações, como a comportamental e a

gestalt são, também, utilizadas dentro do âmbito cognitivo (Beck & Alford, 2000).

É de salientar que todas as técnicas desempenham papéis complementares na

intervenção terapêutica, sendo que, no presente trabalho iremos debruçar-nos sobre a

utilização de Técnicas de Descentração Cognitiva como a Técnica da Cadeira Vazia, o

Role-Play Racional Emocional, o Reenquadramento e a Dramatização, no âmbito da

terapia cognitivo-comportamental.

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A Descentração: Enquadramento teórico, Definição e Objectivos

A descentração é um processo de importância generalizada para a psicoterapia:

Segal et. al (2002) postularam que esta estratégia pode ser uma componente da terapia

cognitivo-comportamental tradicional; por outro lado, Beck, Rush Shaw & Emery

(1979) já haviam reconhecido a importância da descentração no contexto de terapia

cognitiva.

A descentração é definida como o método através do qual o indivíduo consegue

abandonar a sua experiência imediata e, consequentemente, alterar a natureza da própria

experiência. Ao permitir a introdução de um hiato entre o evento e as respostas

emocionais ou comportamentais, a descentração facilita o desenvolvimento da

capacidade de auto-observação das próprias reacções, tornando-se, então, possível que o

indivíduo distinga entre a realidade e a realidade tal como é construída pelo indivíduo.

(Safran e Segal, 1990) Por outras palavras, o abandono da experiência actual permitirá o

reconhecimento de que a realidade do momento não é absoluta, imutável ou inalterável,

mas algo que vai sendo construído. A fim de conseguir que o indivíduo perceba

conscientemente os seus pensamentos e se descentre sem se deixar absorver por eles,

sem reagir a eles, podem ser realizados exercícios de meditação, levando-o a, por

exemplo, concentrar-se na respiração, sensações corporais ou sons. Os vários exercícios

de meditação têm diversas funções: (1) demonstram que os pensamentos por si só não

causam angústia ou depressão – é a forma como tratamos os pensamentos que provoca o

desconforto; (2) permitem praticar a identificação dos pensamentos sem os julgar,

incluindo os pensamentos que estão associados ao problema; (3) ao praticar o “deixar

ir”, a reacção física ligada aos pensamentos começa a diminuir, até que estes deixem de

causar sofrimento. Com a prática de exercícios de mindfulness, os indivíduos começam

a compreender que o mais importante é a forma como eles lidam com os seus

pensamentos (e não os pensamentos per se), ou seja, vão desenvolvendo a prática da

descentração. Pela descentração, o indivíduo parece adquirir um sentimento de

transcendência sobre os seus condicionamentos, o que o ajuda a identificar e a desligar-

se de processos cognitivos mal-adaptativos como, por exemplo, o auto-criticismo e a

auto-ruminação (Safran & Segal, 1990), factores que, como é sabido, são fortes

preditores de psicopatologia. Adicionalmente ao processo de meditação existe um

segundo componente envolvido: ver-se a si mesmo como um agente activo e

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responsável na construção da realidade. Isto significa que, para que de facto a mudança

cognitiva ocorra, o paciente tem de experienciar essa construção. (Safran e Segal, 1990)

A descentração facilita o facto de o indivíduo poder experimentar emoções

fortes com maior objectividade e menor reactividade. Esta capacidade ajuda a contrariar

a tendência habitual para evitar certas situações.

Explorando de uma forma empática as expectativas, crenças e avaliações do

paciente durante a interacção terapêutica, o terapeuta ajuda o paciente a ver como os

seus próprios processos cognitivos formam a sua experiência, começando a distinguir a

realidade, da realidade como ele a constrói. Pelo fornecimento de feedback ao paciente

sobre as suas reacções emocionais e pela identificação das cognições que desencadeiam

essas reacções, os pacientes vão passando gradualmente de uma posição passiva para

uma posição activa onde se vêem como autores, cujas percepções passam a ser

hipóteses passíveis de serem testáveis. (Safran e Segal, 1990)

O terapeuta pode utilizar intervenções cognitivas activas que identificam

explicitamente as expectativas disfuncionais e ajudam o doente a esclarecer se foram

confirmadas ou desconfirmadas na relação terapêutica. Comportar-se de uma

determinada maneira, que seja inconsistente com as expectativas interpessoais

disfuncionais do doente, pode por vezes modificar essas expectativas (embora nem

sempre aconteça). Por isto, pode ser útil meta-comunicar com o paciente acerca das suas

expectativas e da forma como a interacção em consulta confirmou ou desconfirmou

essas mesmas expectativas. Este processo de metacomunicação opera, em parte, com o

objectivo de quebrar o ciclo disfuncional cognitivo-interpessoal, proporcionando ao

paciente uma desconfirmação experimental do seu esquema disfuncional interpessoal.

Outro processo consiste em permitir que o paciente observe sua contribuição para a

interacção, facilitando assim um processo de descentração. (Safran e Segal, 1990)

O paciente deve ser encorajado a encontrar formas activas de testar, quer as suas

expectativas disfuncionais identificadas na sessão, quer as interacções com outras

pessoas fora das sessões. Posteriormente, o paciente é incentivado a procurar padrões

semelhantes ao seu no relacionamento com outras pessoas e a gerar novas estratégias

activas para desconfirmar o esquema interpessoal. (Safran e Segal, 1990)

De forma a alcançar este objectivo, são utilizadas diversas técnicas de

descentração referidas de seguida.

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i) Técnica da Cadeira Vazia: Descrição e Procedimento

Esta técnica foi desenvolvida por Laura e Frederick Pearls, e Paul Goodman nos

anos 40 do séc. XX e remonta à terapia da Gestalt, cujo objectivo central é fazer com

que o paciente tome consciência de como bloqueia a experiência da sua emoção. O

terapeuta foca-se no que o paciente faz aqui e agora na sessão, sem aprofundar o

passado e procura que o paciente se torne mais consciente e mais expressivo das suas

emoções e necessidades (Clark & Fairburn, 2004).

A técnica da cadeira vazia envolve reviver emoções negativas na segurança do

ambiente terapêutico, com a intensidade da situação original, a fim de permitir a sua

reestruturação através da expressão emocional (Daldrup et al., 1988; Greenberg &

Safran, 1987). Trata-se, portanto, de um exemplo de uma técnica experiencial de

reestruturação cognitiva, que enfatiza o “enfraquecimento” dos esquemas cognitivos a

fim de torná-los mais flexíveis à mudança (Young, 1999). Por outro lado, o terapeuta

ensina ao paciente formas de responder e lidar que se poderão mostrar eficazes.

Nesta técnica o paciente projecta, para uma cadeira vazia, uma emoção dirigida a

alguém com quem desejasse falar, como se estivesse presente. É frequente que a pessoa

ausente seja o próprio paciente; outras vezes pode ser alguém que lhe seja próximo,

como um familiar ou amigo. Por exemplo, se o paciente se encontra emocionalmente

activado e chora sobre o abuso que sofreu na infância, o terapeuta poderá pedir-lhe para

falar com o indivíduo abusador, que o paciente simula que se encontra numa cadeira

vazia à sua frente (Kring, 2010). Ao experienciar como desejariam ter respondido à

outra pessoa, o paciente, normalmente começa a alterar as suas crenças sobre si próprio,

na medida em que podem ver com mais clareza o papel dessa pessoa na perpetuação dos

seus esquemas e, ao defenderem-se ao conversar com a pessoa, observa-se que os seus

esquemas começam a enfraquecer (Young, 1999).

Em suma, tendo como objectivo a reestruturação cognitiva, e com base na

terapia focada nos esquemas, o fim último desta técnica é o de desafiar o esquema,

sempre que este se active durante ou fora da sessão terapêutica. Assim, sempre que o

esquema estiver activo durante a sessão, ele é destacado e ajudamos o paciente a

combatê-lo. Quando o mesmo esquema for activado fora da sessão, instrui-se o paciente

a anotar o que aconteceu e como desenvolveu uma nova resposta racional. Desta forma,

a técnica da cadeira vazia pode revelar-se de grande utilidade, na medida em que o

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desencadeamento dos esquemas na sessão, permite que o terapeuta os altere, com base

no nível emocional do paciente (Young, 1999).

Por fim, a técnica de duas cadeiras (two-chair technique) é uma variante desta

técnica, em que o paciente se senta na cadeira para a qual esteve a dialogar

anteriormente, respondendo como se fosse a pessoa para a qual se dirige (Kring, 2010).

Eficácia e Aplicações

Pacientes que experienciem de forma recorrente e persistente sentimentos

negativos (e.g., ofensa, dor, rancor, perda ou saudade) relacionados com outros

significativos, como pais ou cônjuges, que não foram experienciados de uma maneira

completa e directa e que, por conseguinte, ainda não se encontram resolvidos são, como

vimos, indicados para a realização da técnica da cadeira vazia. (Greenberg & Safran,

1987).

Por outro lado, estudos demonstram que esta técnica é indicada para trabalhar

conflitos e situações pendentes, aumentar a sensibilidade e a criatividade, desenvolver

aptidões, alterar padrões emocionais e demonstra-se eficaz no que respeita à resolução

de conflitos e problemas.

Ao finalizar este exercício, e caso o indivíduo tenha apresentado um elevado

grau de compromisso, as mudanças são evidentes na postura frente aos outros

significativos e a si mesmo, nos aspectos psicofisiológicos que acompanham a evocação

de memórias relativamente a outros significativos, ou mesmo através da diminuição da

frequência, duração e intensidade de emoções como a raiva (reestruturação do esquema)

(Greenberg & Safran, 1987).

Apesar da necessidade de mais investigação, a utilização deste método

expressivo parece promissor também na Depressão e na Fobia Social. Por outro lado, a

Terapia Focada nos Esquemas, vista como uma extensão significativa da terapia

cognitiva, e, com a integração de técnicas de outras abordagens, parece atender às

necessidades terapêuticas de pacientes com perturbações da personalidade e pacientes

com ansiedade crónica ou depressão (Young, 1999).

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ii) Role-play racional emocional

Denominado por Young (1990) de “ponto contraponto”, esta técnica é utilizada

principalmente em pacientes que, embora entendam intelectualmente a inutilidade e

disfuncionalidade das crenças, ainda se sentem emocionalmente ligados a elas. Nesta

forma de role-play, o paciente representa a parte “racional” da sua mente, enquanto o

terapeuta dramatiza a parte “emocional”. O paciente é solicitado a argumentar contra os

seus pensamentos negativos. Posteriormente ambos trocam os papéis para que o

paciente também aprenda a ter um distanciamento emocional e a dar respostas “não

emocionais” às suas crenças (Knapp, 2004).

Variações do mesmo role play podem ser utilizadas, representando como ponto-

contraponto pessoas que tenham crenças disfuncionais semelhantes: o paciente

dramatiza o que diria a alguém que tivesse o mesmo problema, tentando demonstrar a

irracionalidade da crença dessa pessoa (J. Beck, 1995). A dramatização também pode

ser feita de forma a que o “paciente-adulto” fale com o “paciente-criança”, mostrando-

lhe formas alternativas de interpretar e enfrentar situações de vida específicas.

iii) Reenquadramento

Trata-se de uma técnica utilizada na terapia sistémica que, partindo do choque

entre duas visões distintas da realidade, tem como objectivo uma mudança de segunda

ordem. Watzlawick & Weakland (1975) (cit in Relvas, 2000) entendem o

reenquadramento como: a modificação do contexto conceptual e/ou emocional de uma

situação ou do ponto de vista segundo o qual é vivida, colocando-a numa nova moldura

que corresponde tão bem ou melhor aos factos da situação concreta cujo sentido, por

consequência, muda completamente.

No contexto familiar o objectivo é conseguir oferecer à família uma perspectiva

ou compreensão da situação diferente do “quadro” que ela própria construiu. Portanto

num modelo sistémico, o que deseja é apresentar uma nova versão, alternativa e

imprevisível, ou seja uma mudança de sentido ou de significado (Relvas, 2000).

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iv) Dramatização

Na dramatização, o terapeuta ajuda os membros da família a interagir na sua

presença, a fim de experienciar a realidade familiar como eles a definem.

Posteriormente reorganizam-se os dados (enfatizando e mudando o sentido do

que ocorre), introduzem-se outros elementos e sugerem-se modos alternativos de

interagir que, deste modo, se actualizam dentro do sistema terapêutico (Minuchin,

1990).

A dramatização das narrativas da família não é uma simples imitação, mas sim

uma transformação. Na dramatização, existe sempre um Eu e um objecto externo ao Eu,

seja pessoa, qualidade ou outra parte do narrador. Numa perspectiva sistémica

considera-se que esta técnica está presente desde que o procedimento envolvente

implique uma externalização. As características da dramatização são: (1) existir uma

narrativa por meio de diálogos e troca de papéis; (2) os acontecimentos, os problemas,

pessoas ou partes do Eu são representados concretamente, dando início a uma

encenação no espaço e no tempo.

Conclusão

Como vimos, o objectivo das técnicas de descentração consistem no

enfraquecimento dos esquemas precoces mal-adaptativos e no reforçar o do lado sadio

do sujeito, contribuindo o terapeuta para o desencadeamento de esquemas de uma forma

activa. Deste modo, mediante a utilização de técnicas experienciais com o objectivo de

despoletar os esquemas, o terapeuta pode testar os esquemas hipotetizados (Young,

1994/2003). Efectivamente, os exercícios de imaginação funcionam como uma forma de

ultrapassar processos de evitamento e de aceder ao esquema, permitindo a sua activação

na consulta (Rijo, 2000), quando um nível de afecto elevado se verifica.

A vasta gama de técnicas terapêuticas que podem ser usadas dentro da terapia

cognitiva fornecem ao terapeuta um recurso valioso. Sabe-se que a utilização das

técnicas como estratégias para a mudança cognitiva promove alternativas de resposta,

auxiliando na reestruturação cognitiva do paciente. No entanto, é importante que não se

preocupe em demasia com a sua aplicação sem uma conceptualização clara dos

problemas do paciente e sem um plano estratégico de intervenção (Clark & Fairburn,

2004). Da mesma forma, o terapeuta capaz de compreender exactamente o problema do

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seu paciente e, de seguida, pensar estrategicamente, será, certamente, capaz de

desenvolver intervenções eficazes, nomeadamente a nível da descentração cognitiva.

Neste sentido, a literatura e a prática clínica parecem encarar as técnicas de

descentração como úteis, na medida em que facilitam a flexibilização e reestruturação

cognitiva através da experiência emocional, pela activação dos esquemas cognitivos

individuais.

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Bibliografia

Beck, A. & Alford, B. (2000). O poder integrador da terapia cognitiva. Porto

Alegre: Artes Médicas

Beck, A.T., Rush, J.A., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of

Depression. New York: Guilford Press.

Bergin, A. E., Garfield, S. L., Lambert, M. J. (2004). Handbook of Psychotherapy

and Behavior Change. New York: Willey

Clark, D. M., Fairburn, C. G. (2004). Science and practice of cognitive behaviour

therapy. Oxford: Oxford University Press

Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K.M. (1990). Clinical Aplications of

Cognitive Therapy. New York: Plenum Press

Greenberg, L. & Safran, J. (1987). Emotion in Psychotherapy: Affect, cognition and

the process of change. New York: Guilford Press.

Greenberg, L. (2010). Emotion-Focused Therapy: a clinical syntheses. Focus: The

Journal of Life Long Learning in Psychiatry, vol VIII, nº1, 32-42

Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-comportamental na Prática Psiquiátrica. São

Paulo: Artmed Editora.

Kumari, K. (2010) Empty Chair Technique. Retirado em 2 de Abril de 2011;

disponível em http://www.buzzle.com/articles/empty-chair-technique.html

Kring, A. M. (2010). Abnormal Psychology. New York: John Wiley

Minuchin, S. (1990). Técnicas de Terapia Familiar. Porto Alegre: Artes Médicas

Perls, F. (1988). A abordagem gestáltica e testemunha ocular da terapia. Rio de

Janeiro: LTC – Livros Técnicos e Científicos

11

http://www.buzzle.com/articles/empty-chair-technique.html


Relvas, A. (2000). Por Detrás do Espelho: da teoria à terapia com a família.

Coimbra: Quarteto

Rijo, D. (2000). Perturbações da Personalidade: Classificação, epidemiologia,

comorbilidade e modelos cognitivos. Tese de Mestrado. Faculdade de Psicologia e

Ciências da Educação, Universidade de Coimbra.

Safran, J. e Segal, Z., (1990). Interpersonal Process in Cognitive Therapy. New

York: Basic Books

Segal Z, Williams J, Teasdale J. (2002) Mindfulness based cognitive therapy for

depression: a new approach for preventing relapse. New York: Guilford Press

Walsh, C. (2005) The Practical Application of Mindfulness in Individual Cognitive

Therapy. Retirado em 28 de Março de 2009; disponível em

http://www.mindfulness.org.au/AACBT2005.htm

Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused

approach (3ed). Sarasota, Florida: Practitioner’s Resource Press.

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ANEXO

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Role Play

“ Cadeira Vazia” – Guião

Filomena tem 39 anos, relata sentir-se deprimida, diz que a maioria da sua vida

foi vivida de forma depressiva, mas que o ano passado foi particularmente negativo. F.

deixou de trabalhar e raramente saia de casa. Descreve a sua relação com os membros

mais próximos da família difícil e muitas vezes dolorosa. A sua mãe é alcoólica que

teve mais três filhas de pais diferentes, com as quais não mantém contacto. O seu pai é

um sobrevivente de um campo de concentração que nunca mostra emoção na família e

muitas vezes é percebido como alguém crítico e que está sempre a julgar os outros.

F. apresenta ainda uma história de punições físicas durante a infância.

1º e 2º Sessões

O terapeuta verificou que desde a infância que F. sente-se muitas vezes insegura

e abandonada. É notório a internalização da voz crítica dos seus pais ao julgar-se a si

mesma como uma falhada. F. é capaz de se focar nas suas experiências internas,

contudo tende a evitar as emoções difíceis e dolorosas. Parece apresentar um padrão

emocional mal-adaptativo, onde F. oscila entre estados de desamparo e desespero

sempre que sente emoções primárias de tristeza ou raiva; apresentando necessidades de

proximidade e aceitação como resposta. Parece ainda haver questões pendentes

decorrentes da sua relação na infância com o pai.

3º Sessão

Após F. ter descrito a não aprovação do pai referiu: “Eu acredito que sou uma

pessoa má, mas bem no fundo de mim nem acho que seja mesmo má. E provavelmente

estou a fazer o luto do que nunca tive e nunca terei.”

Técnica da cadeira vazia

T: Filomena, vou agora pedir-lhe que imagine o seu pai sentado nessa cadeira vazia à

sua frente. Tente agora falar com ele acerca das emoções dolorosas que ele a fez sentir.

F: Tu destruis-te a minha vida! Não foste só tu que me destruíste mas não fizeste nada

para cuidar de mim e me ajudar. Não fizeste nada! Apenas me alimentaste e vestiste até

certo ponto. É tudo o que tenho a dizer sobre ele!

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T: Lembra-se de me ter dito que o seu pai lhe chamava de diabo e a fazia ir à Igreja

todos os dias? Fale-lhe do que sentia nessa situação.

F: Era horrível, quando era criança todos os dias tu me fazias sentir uma pessoa má. Eu

não acredito nisso agora, mas antes eu achava que ia morrer e que ia para o inferno por

ser má pessoa. Magoa-me que tu não me ames… sim, eu acho que tu sabes, mas eu fico

com raiva de ti. Eu precisei do teu amor e tu não estavas lá para me dar o amor que eu

precisava. Eu estava sozinha. Eu não sabia do meu pai. Tu nunca deverias ser pai. Tudo

o que sabia ti, é que eras alguém que gritava comigo a toda a hora, e me batia. É isso

que eu me lembro de ti, pai, dizeres que me amavas, ou que cuidavas de mim. Tudo o

que eu sei é que tu eras alguém de quem eu tinha medo.

T: Não quer falar com ele acerca do medo que tinha dele?

F: Tu humilhavas-me. Eu tinha muita raiva de ti, porque tu estavas sempre a bater-me.

Eras tão malvado para mim, e eu ouvia dizer que Hitler era mau. Então chamava-te

Hitler. Estou chateada contigo, porque tu achavas que eras um bom pai, disseste-nos que

nunca nos irias bater. Essa é a maior mentira do mundo, tu batias-nos constantemente,

tu nunca mostraste amor, tu nunca mostraste nenhum afecto, nós servíamos apenas para

limpar e arrumar as coisas na casa.

4º Sessão

T: Como se sentiu ao fazer o exercício da última sessão?

F: Foi estranho no início mas depois senti-me aliviada. Durante esta semana pensei

bastante no exercício e apercebi-me que eu pensava que o pai e a mãe não me amavam

porque era impossível alguém me amar, mas isto só acontecia, porque eles são

incapazes de mostrar qualquer tipo de emoção. Eles não sabiam e continuam sem saber

como é amar.

5º à 9º Sessão

É identificada a forma como a cliente bloqueia os seus sentimentos de esperança

de ser amada para se proteger contra a dor. F. refere que quando as pessoas a magoam

ela corta-os literalmente da vida dela. Ao longo destas sessões, F. continua a explorar,

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com o terapeuta, os dois lados diferentes da sua experiência: a tentativa de se proteger

controlando ou deitando fora as suas necessidades e experienciando o que é sentir-se

amada e aceitada. O desespero que era tão dominante nas primeiras sessões, agora

parece que não existe e a voz que quer ser amada e aceite torna-se mais forte.

Tendo processado a sua raiva e tristeza, e transformado a sua vergonha, ela tem

mais compaixão e percebe melhor a posição do seu pai.

10º Sessão

T: Tendo em conta tudo o que temos vindo a trabalhar nestas sessões quer dizer mais

alguma coisa ao teu pai?

F: Pai, eu percebo que tu tenhas tido muita dor na tua vida e provavelmente por causa

dessa dor e por causa das coisas que viste, acabaste por te afastar. Talvez tu tenhas

medo de dar amor, da forma como se deveria dar: aproximando-te das pessoas. Porque

isso significa que as podes perder. Tu sabes, e eu posso percebê-lo agora, enquanto que

quando era criança não conseguia perceber.

T: Como se sente agora, depois de ter dito isso ao seu pai?

F: Sinto um alívio, já não sinto aquela raiva que tinha antes no meu peito.

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