Técnicas em Ortopedia -...

Técnicas em

Volume 10 - Número 2 - 2010Abril/Maio/JunhoISSN - 1519-4663

OrtopediaOrtopedia

Sumário

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Técnicasem

ORTOPEDIA

ISSN1519-4663

Órgão Oficial doServiço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital doServidor Público do Estado de

São Paulo - IAMSPE e Centro deEstudos Ortopédicos

Plínio Souza Dias

EDITOR:Roberto Dantas Queiroz

CORPO EDITORIAL:Cantídio Salvador Filardi FilhoCarlos Eduardo A. S. Oliveira

Cláudio Roberto Martins XavierFabiano Rebouças Ribeiro

Hidero SakakiJuliano Valente Lestingi

Marcelo Itiro TakanoMarcos Hajime Tanaka

Milton IacovoneMônica Paschoal Nogueira

Richard Armelin BorgerRogério Teixeira de Carvalho

Rômulo Brasil FilhoSamir S. Daher

Wellington Farias MolinaWolf Akl Filho

Publicação editada porHypermarcas S/A

Editoral

Correção Cirúrgica daInstabilidade Femoropatelar,com a Técnica de Reconstruçãodo Ligamento Patelofemoral MedialCaetano Scalizi Jr, Francisco Mendes Ferreira Neto, Mauro Caravaggi, Rogério Teixeira de Carvalho,Pedro Gouveia Bastos, Rodrigo Pires de Araújo, Frederico Araújo Leite, Wolf Akl Filho

Tratamento cirúrgico de pseudoartrose como sequela de fratura intercondiliana de úmero com endoprótese não convencional de úmero distalLuiz Felipe Thomé Azevedo Marques,Fabiano Rebouças Ribeiro, Marcos Hajime Tanaka, Rômulo Brasil Filho, Cantidio Salvador Filardi Filho, Antonio Carlos Tenor Junior, Eduardo Libório Menniti

Tratamento artroscópicodas fraturas do planalto tibialCaetano Scalizi Junior, Frederico Araújo Leite,Mauro Caravaggi, Rogério Teixeira de Carvalho,Wolf Akl Filho, Francisco Mendes Ferreira NetoPedro Gouveia Bastos, Rodrigo Pires de Araujo

Cifoplastia no tratamento dasfraturas vertebrais por insuficiênciaCarlos Eduardo Gonçales Barsotti, Thiago Miller Santana Silva, Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho, Francisco Prado, Jefferson Alves Galves,Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira

EditorialPreocupado com a FormaçãoDr. Paulo de Oliveira Machado

Gostaria de nesta oportunidade expressar uma preocupação que vem me chamando aten-ção há algum tempo. Noto, no meu contato com os residentes, que todos têm um bom nível de conhecimento da especialidade, conseguem re-citar de maneira segura e convicta quase todas as classificações das patologias ortopédicas, que, sinceramente, eu, após 30 anos de profissão, não tenho mais paciência para decorar, mas, em con-trapartida, são muito limitados em seus conhe-cimentos básicos de áreas absolutamente essen-ciais ao bom exercício da Ortopedia, como por

exemplo: anatomia, neurologia, clinica medica, cirurgia vascular, plástica, cuidados de assepsia, realização de curativos, enfaixamentos, confecção de aparelhos gessados, etc.

Será que não devíamos revisar alguns conceitos, que, por princípio, esses colegas que estão iniciando sua formação deveriam ter adquirido durante seu Curso de Gradua-ção, mas que na realidade não tiveram ou não foram chamados a atenção da importância de certos conhecimentos básicos, que lhes serviriam para o resto de suas vidas em qual-quer especialidade médica que se propusessem a fazer.

Por inúmeras vezes, muitos residentes em cirurgia não conseguem reconhecer es-truturas anatômicas importantes, muitas das quais eram alvo do procedimento que es-távamos realizando, como realizar adequadamente o fechamento da ferida operatória, a sutura da pele, como realizar a redução incruenta das fraturas e sua correta imobilização com um aparelho gessado bem confeccionado, coisas simples do dia a dia que podem comprometer o resultado de um procedimento.

Espero não ter sido enfadonho, mas realmente acredito que devamos prestar aten-ção a alguns aspectos da formação médica, que estão sendo negligenciados em detri-mento do conhecimento especifico.

Dr. Paulo de Oliveira MachadoMédico chefe do grupo de ortopedia pediátrica do HSPE

age em até3

Tratamento da dor após cirurgia artroscópica de joelho.1A ação analgésica de Maxsulid inicia

mais rápido que a nimesulida isolada.1,2,3

MAXSULID (nimesulida betaciclodextrina) - embalagens com 10 comprimidos. INDICAÇÕES: é indicado como anti-inflamatório, analgésico e antipirético em estados flogísticos dolorosos e não dolorosos acompanhados ou não por febre, inclusive os relacionados ao aparelho osteoarticular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. PRECAUÇÕES: Administrar com cautela a pacientes com antecedentes de doenças hemorrágicas, portadores de infecções do trato gastrintestinal superior e em pacientes sob tratamento com anticoagulantes e outros medicamentos inibidores da agregação plaquetária. Pacientes com insuficiência renal necessitam de adaptação da posologia devido À eliminação renal da substância. O tratamento deve ser suspenso caso ocorram perturbações visuais em pacientes apresentando história de alterações oculares devidas a outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides. Nesses casos, recomenda-se exame oftalmológico. O medicamento não é recomendado durante a gravidez e lactação. Cautela ao se administrar o produto A pacientes idosos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: À semelhança de outros anti-inflamatórios não esterOides, a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais. REAÇÕES ADVERSAS: Raramente ocorrem náusea, epigastralgia, diarrEia, vômitos e, muito raramente, erupções cutâneas do tipo alérgica, sonolência, vertigem e cefaléia. Embora ainda não tenham sido relatados podem ocorrer ulcerações pépticas e sangramento gastrintestinal, efeitos adversos observados com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. POSOLOGIA: Um comprimido (400mg) duas vezes ao dia. Farm. Resp.: J.G. Rocha - CRF/SP nº 4067 M.S. - 1.0394.0456. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1) Vizzard M,et.al. Nimesulide beta cyclodextrin(nimesulide-betadex)versus nimesulide in the treatment of pain after arthroscopic surgery.Current Therapeutic Research 1996;59(3):162-71. 2) Berruto M, et.al. Rapiditá dell’effeto analgésico della nimesulide beta ciclodestrina (nimesulide betadex)in confronto com nimesulide nel dolore-postooperatorio.Minerva Ortopedica e Traumatologia 1997;48:437-43. 3) Scolari G, et.al. A comparison of nimesulide beta cyclodexrin and nimesulide in postoperative dental pain. Int J Clin Pract 1999;53(5):345-48. Abril 2010.

A PRIMEIRA E ÚNICA NIMESULIDA BETACICLODEXTRINA PARA O ALÍVIO RÁPIDO DA DOR COM MELHOR

TOLERABILIDADE GASTRINTESTINAL.1, 2, 9

Contraindicações: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. Interações medicamentosas: a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. Com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais.

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Técnicas em Ortopedia 2010; 2:4-9

Correção Cirúrgica daInstabilidade Femoropatelar, com aTécnica de Reconstrução do Ligamento Patelofemoral MedialCaetano Scalizi Jr1 , Francisco Mendes Ferreira Neto2, Mauro Caravaggi1, Rogério Teixeira de Carvalho1, Pedro Gouveia Bastos2, Rodrigo Pires de Araújo3, Frederico Araújo Leite3 , Wolf Akl Filho4

1- Médico Assistente do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo2- Médico Estagiário do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo3- Médico Residente (R3) do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo4- Chefe do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

RESUMO

Autores apresentam a técnica de reconstrução do Ligamento Patelofemoral Medial com o uso do tendão do músculo grácil e liberação do retináculo lateral.

Descritores: Instabilidade articular, Luxação Patelar, Reconstrução

SUMMARY

The authors show the technique of medial patelofemoral ligament reconstruction using gracile tendon and lateral release.

Keywords: Joint instability, Patellar luxation, Reconstruction

5CORREÇÃO CIRÚRGICA DA INSTABILIDADE FEMOROPATELAR

INTRODUÇÃO

A instabilidade da articulação femoropatelar é uma das causas mais comuns da dor anterior no joelho. A incidência pode acometer entre 10 a 40 pessoas em 100.000 habi-tantes, sendo responsável por aproximadamente 11% das queixas musculoesqueléticas, principalmente em jovens do sexo feminino1. A estabilidade patelar depende de alguns fatores como o alinhamento dos membros inferiores, o formato da patela, a geometria da tróclea, os restritores passivos das partes moles, a atividade adequada da musculatura e ângulo de flexão do joelho2 . Estudos biomecânicos têm demonstrado que o ligamen-to femoropatelar medial (LFPM) é o principal restritor primário contra a lateralização da patela e contribui em torno de 80% com as forças contensoras mediais3. O LFPM origina-se nos dois terços proximais da patela e a inserção distal ao tubérculo adutor. A resistência do LFPM é de 62 Newtons(N) e a isometria ocorre entre 0 e 70 graus de flexão, quando então encurta e afrouxa. A insuficiência do LFPM e afrouxamento dos restritores mediais pode ocorrer nos casos de luxação aguda da patela e principalmente nas instabilidades crônicas. A estabilidade dinâmica produzida pelo músculo quadríceps femoral, principalmente o vasto medial oblíquo, pode estar modificada e prejudicada predispondo a instabilidade recorrente. Essa combinação pode levar à instabilidade per-manente 4.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Utilizamos essa técnica em pacientes com instabilidade lateral recorrente da patela refratários ao tratamento conservador por pelo menos 03 meses e que apresentam insufi-ciência do LFPM no exame físico. Na seleção dos pacientes, esses não devem apresen-tar medida TA-GT maior que 20 mm, anteversão femoral maior que 15 graus e torção tibial externa maior que 20 graus no sexo feminino e 15 graus no sexo masculino. O paciente ideal é o que apresenta translação da patela > 50% em relação ao sulco troclear, atenuação dos restritores mediais; cirurgias de revisão após falha no procedimento para realinhamento proximal da patela.

PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

A investigação detalhada das causas da instabilidade femoropatelar associado ao exame físico e por imagem, auxiliam na identificação e eliminação de anormalidades anatômicas subjacentes. Nas radiografias é necessário mensurar o ângulo do sulco tro-clear, o tipo de tróclea, a altura patelar, a congruência articular e a morfologia patelar.


6 Técnicas em Ortopedia

A tomografia computadorizada do joelho é útil para avaliar a medida do TA-GT e com isso verificar a necessidade de um realinhamento distal concomitante ou descartar esse procedimento. A ressonância magnética é necessária para a avaliação de lesões liga-mentares e condrais associadas. (fig. 1 e 2)

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é posicionado em decúbito dorsal, sob anestesia peridural. É realizado as-sepsia, colocação padronizada de campos operatórios e garroteamento do membro. (Fig. 3)

Realiza-se a retirada do tendão do grácil através de uma incisão de dois a três centímetros sobre os tendões da “pata anserina”. A bursa da “pata de ganso” é aberta, e o tendão do grácil é exposto e retirado com a utilização de um “stripper”. O tendão do grácil foi utilizado por possuir menor prejuízo na flexão do joelho e por atravessar facil-mente pelos túneis da patela. (Fig. 4). Subseqüentemente, realiza-se a liberação artros-cópica do retinaculo lateral com o uso de radiofreqüência para minimizar o sangramento pós-operatório, nos casos em que é necessário esse procedimento.


Figura 1 - Medida TA-GT

Figura 3 - Planejamento cirúrgico Figura 4 - Retirada do enxerto do tendão do músculo grácil

Figura 2 - Avaliação por RNM


A seguir, duas incisões são feitas longitudinalmente sob a faceta medial e lateral da patela. Uma incisão de 1 cm na face lateral e uma de 4 a 5 cm entre a borda medial da patela e o epicôndilo medial do fêmur. Dois furos transversais paralelos de 3,5 milíme-tros são feitos com auxílio de fios guias sob visão radioscópica. Os furos são colocados nos dois terços proximais da patela, 10 a 15 mm da articulação. (Fig. 5)

O tubérculo do adutor é exposto e identificado no côndilo femoral medial. O ponto de fixação do enxerto é imediatamente distal ao tubérculo, proximal a inserção do liga-mento colateral medial e distal a inserção do adutor magno. Um fio de Kirschner é inserido nesse ponto, e o ponto isométrico é identificado sob radioscopia. É realizada a avaliação da tensão do enxerto em movimentos de flexão e extensão. Após a checagem, a perfuração com uma broca 7 mm é feita no côndilo femoral medial. O enxerto com o tendão do grácil é passado através dos túneis da patela em uma forma anelada. (Fig. 6 e 7)

Ambas as extremidades do tendão são fixadas no túnel femoral com 01 parafuso de interferência de 7x20mm com o joelho ao redor de 45 graus de flexão e com pequena tensão que permita a lateralização patelar de 10 mm. Após a fixação, a posição da pa-tela é verificada através da imagem artroscópica. É realizada a irrigação local com soro fisiológico 0,9% o subcutâneo é suturado com Vicryl 2,0 e a pele com pontos separados de Nylon 3,0. (Fig. 8 e 9)


Figura 5 - Furos tranversais na patela

Figura 6 - Perfuração côndilo medial Figura 7 - Passagem do enxerto



REABILITAÇÃO

A reabilitação é iniciada na primeira semana com exercícios isométricos para o músculo quadríceps femoral associados a analgesia e crioterapia. A mobilização passiva até 90 graus é permitida até a segunda semana. Utiliza-se o imobilizador por quatro se-manas, A mobilização patelar suave no sentido latero-lateral e supero-inferior é iniciada imediatamente após a cirurgia para prevenir contraturas peripatelares. Inicialmente, é aconselhado ao paciente à utilização de muletas com descarga parcial de 25 % do peso corporal por duas semanas, com progressão gradual de acordo com tolerância. A carga total é autorizada entre quatro a seis semanas. O ganho de amplitude de movimento ati-vo é estimulado a partir da terceira semana acima de 90 graus de flexão. Na sexta sema-na inicia-se exercícios de cadeia cinética fechada, com progressão para cadeia cinética aberta gradualmente. A liberação para o retorno ao esporte controlado ocorre em média após 03 meses e esportes de contato após 06 meses.

COMPLICAÇÕES

1 - Evitar tensionar excessivamente o enxerto e provocar uma subluxação medial da patela, que pode ocasionar perda do arco de movimento , dor e sobrecarga arti-cular precoce.

2 - Determinar adequadamente o túnel femoral, pois o posicionamento incorreto pode levar a sobrecarga femoropatelar medial, perda da amplitude articular e dor.

Figura 8 - Fixação femoral Figura 9 - Resultado final


RECOMENDAÇÕES

1 - Respeitar a distância de 10 a 15 mm da articulação na realização dos furos na patela, para evitar a fratura desta.

2 - Fixar o enxerto entre 45 e 60 graus de flexão com pouca tensão.

3 - Posicionar corretamente o túnel femoral e checar sob radioscopia.

BIBLIOGRAFIA

1 - Redziniak ED, Diduch RD, Mihalko MW, Fulkerson PJ, Novicoff MW, Sheidani-Rad S, Saleh JK. Patellar Instability. J bone Surg Am. 2009;91:2264-2275

2 - Colvi AC, West VB. Patellar Instability. J Joint Surg AM .2008;90:2751-2762

3 - Parikh NS, Albright J, Noyes RF. Proximal and Distal Extensor Mechanism Realignmet: The Surgical Technique. Te-chiniques in Knee Surgery. 2006;5(1):27-38

4 - Chtistiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M. Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligment with Gracilis Tendon Autigraft in Tranverse Patellar Drill Holes. Arthroscopy. 2007;24(1):82-77


Seu pacientepegou pesado?

Você prescreve,o paciente “miorrelaxa”.

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados in-flamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formu-lação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recor-rência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Trata-mentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.

Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

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Tratamento cirúrgico de pseudoartrose como sequela de fratura intercondiliana de úmero com endoprótese não convencional de úmero distal.Luiz Felipe Thomé Azevedo Marques1, Fabiano Rebouças Ribeiro2, Marcos Hajime Tanaka3, Rômulo Brasil Filho4, Cantidio SalvadorFilardi Filho2, Antonio Carlos Tenor Junior2, Eduardo Libório Menniti5

1. Estagiário do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo2. Médico Assistente do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo3. Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE - São Paulo4. Chefe do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo5. Médico colaborador do Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

Endereço: Rua Borges Lagoa, 1755. 1o Andar - Sala 180 São Paulo-SP

RESUMO

Os autores apresentam uma opção de tratamento para pseudoartrose de extremida-de distal do úmero por sequela de fratura intercondiliana do cotovelo, relatando a técni-ca cirúrgica para artroplastia de substituição por endoprótese não convencional, assim como cuidados pós-operatórios e principais complicações.

Descritores: Endoprótese cotovelo; Pseudoartrose de úmero distal; Artroplastia.

SUMMARY

The authors present an alternative technique for the treatment of intercondilar humerus nonunion as consequece of a fracture, reporting the surgical technique for a non-conventional replacement arthoplasty as well as post-operatory care and the main complications.

Keywords: Elbow endoprostesis; distal humerus nonunion; Arthroplasty.


INTRODUÇÃO

O cotovelo é uma articulação de anatomia complexa, com pouca cobertura de partes moles, e com a presença de grandes nervos e vasos. Qualquer procedimento cirúrgico nessa região, devido a essa complexidade, tem uma grande chance de resultados insatisfatórios e alto índice de complicações.

Com o desenvolvimento das endopróteses de cotovelo iniciou-se uma nova op-ção para o tratamento das pseudoartroses de úmero distal que muitas vezes torna o membro incapacitado e balante, permitindo um arco de movimento funcional, assim como estabilida-de e possibilidade de reabilitação precoce, mantendo as funções do antebraço e da mão.

Apesar disso, ainda merece mais estudos e publicações na literatura, com o fim de se aperfeiçoar a técnica e diminuir suas complicações.

INDICAÇÕES

Há relato do emprego das endopróteses de cotovelo em pacientes com tumores ós-seos malignos e benignos, fraturas multifragmentares do cotovelo, parasitoses (hidatidose), pseudoartrose, osteopatias, osteomielite, anquilose e artrite reumatóide, ou seja, situações onde a falha ou defeito ósseo resultante tornam difícil ou até mesmo impossível a solução com qualquer outro método conhecido.

CONTRA-INDICAÇÕES

Pacientes com lesão nervosa irreversível no membro superior, infecção ativa e lesões ou condições de pele que dificultem ou impossibilitem a cobertura da prótese.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

Paciente de 65 anos, obesa, pouco ativa, havia sido vítima de queda da altura do solo, há 9 meses, sofrendo fratura intercondileana de região distal do úmero esquerdo, sendo clas-sificada como tipo IV de Riseborough e Radin, ou 13C2 pela classificação da fundação AO. Na ocasião foi submetida a tratamento cirúrgico com parafusos e fios de Kirschner. Teve uma evolução desfavorável, tendo como sequela, pseudartrose e instabilidade do cotovelo, com déficit de função da flexo- extensão e da prono-supinação. Sua queixa era de incapaci-dade de realização de atividades rotineiras, não havendo queixa de dor.


13TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDOARTROSE


No exame físico pré-operatório foi identificado um membro balante, com mobilidade no foco de pseudartrose, com instabilidade em varo e valgo, sem realização de movimen-tação ativa de flexo-extensão ou prono-supinação. (Fig. 1, 2 e 3). Passivamente foi notado um arco de movimento de cerca de 90 graus na flexo-extensão e 40 graus de supinação e 30 graus de pronação, sem déficit neurovasculares.

As radiografias nas incidências ântero-posterior e lateral (Fig. 4) evidenciaram ausên-cia de sinais de consolidação no foco da fratura, com reabsorção óssea, associada a aumento da radiotransparência óssea, indicando diminuição da massa óssea, e diminuição dos es-paços articulares, com a presença de 3 parafusos de pequenos fragmentos, de rosca parcial esponjoso. Deve-se realizar as radiografias com régua para medição da prótese que deve ser produzida sob medida. Radiograficamente não havia acometimento importante da superfície articular da ulna proximal e cabeça do rádio, sendo optado por realização de artroplastia par-cial, porém deve-se deixar à disposição, na sala de cirurgia os componentes para realização da artroplastia total, no caso de se verificar, no intra-operatório, o seu comprometimento.

Figura 1 Teste do valgo Figura 3 Teste da prono-supinaçãoFigura 2 Teste do varo

Figura 4 - Radiografias Pré-operatórias



TÉCNICA CIRÚRGICA

A paciente é posicionada em decúbito ventral horizontal, com o membro a ser operado posicionado sobre um apoio para o braço. Não foi utilizado garrote, para facilitar a visibili-zação dos vasos e para melhor mobilidade do tríceps.

Realizada via de acesso posterior ao cotovelo de aproximadamente 20 cm (fig 5). Loca-lização da fáscia do tríceps, com isolamento do mesmo, por dissecção romba, sem divulsão de suas fibras ou desinserção do olécrano. Isolamento dos nervos ulnar (fig 6) e radial (fig 7), reparados com dreno de Penrose numero 2 umedecido. Localização do foco da pseudartrose e parafusos (fig. 8). Realizada desinserção e reparação dos ligamentos laterais e mediais dos respectivos epicôndilos. Ressecção da extremidade distal do úmero juntamente com os para-fusos (fig 9). Ostectomia da região desvitalizada da parte restante da diáfise distal do úmero com serra de gigli e regularização da mesma.

Realizou-se a fresagem do canal medular (fig. 10) e prova da haste, acertando o com-primento da prótese ao das partes moles (fig.11), de forma que não houvesse muita tensão, mas também que não ficasse folgada, o que poderia causar subluxação do cotovelo e dimi-nuição da força à extensão do cotovelo, além de déficits neurovasculares. Em seguida inicia-se a cimentação e introdução da haste da prótese no canal medular (fig. 12), atentando-se para a rotação em relação ao úmero, e manutenção do comprimento. Após secagem do ci-mento, é realizada a reinserção dos ligamentos laterais e mediais nos orifícios pré-perfurados da prótese, com fio Ethibond® 5 (fig 13).

No próximo passo é realizado o teste de estabilidade do cotovelo, verificando-se tanto em relação à flexo-extensão, quanto à varo e valgo. Procede-se à ampla limpeza do campo operatório com soro fisiológico e fechamento por planos.

Figura 5 - Abordagem posterior ao cotovelo Figura 6 - Isolamento do nervo ulnar



Figura 7 - Isolamento do nervo radial Figura 8 - Localização da pseudartrose

Figura 9 - Ressecção da parte distal do úmero Figura 10 - Fresagem do canal medular

Figura 11- Ajuste do comprimento da prótese ao tríceps Figura 12 - Cimentação e introdução a haste da prótese

Figura 13 - Reinserção cápsulo-ligamentar à prótese



CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Realizou-se antibioticoprofilaxia até o segundo PO, quando foi retirado o dreno e a paciente foi com alta hospitalar, tendo o exame neurovascular do membro superior normal.

É utilizada tala gessada por 4 semanas até cicatrização das partes moles (liga-mentos, tríceps e pele), e então inicia-se a mobilização passiva e após mais 4 semanas mobilização ativa. Os exercícios contra-resistência são iniciados a partir da 12a semana de pós-operatório.

Na 4a semana de pós-operatório, quando prosseguimos com a retirada da imobili-zação já se notou melhora do arco de movimento, com a paciente conseguindo sustentar o membro na posição de 100 graus de flexão (fig 13), em pronação (70 graus) e supina-ção (30 graus).

Na 8a semana a paciente já levava sua mão à boca de forma ativa (Fig. 14) e realizava a rotação interna do membro, levando a mão às costas (Fig. 15). A prono-supinação apresen-tava um arco de movimento ativo de 120 graus (Fig. 16).

COMPLICAÇÕES

As complicações possíveis são: infecção aguda (superficial ou profunda), lesão neu-ro-vascular (compressão e lesão iatrogênica nervosa, trombose vascular), encurtamento ou alongamento do membro, instabilidade do cotovelo, diminuição da força de extensão do cotovelo (insuficiência do tríceps), soltura da prótese, fratura peri-protética, quebra do im-plante, ferida na pele com exposição do implante.

Figura 14 - Mão à boca Figura 16 - Movimento ativo de 120 grausFigura 15 - Mão às costas



RECOMENDAÇÕES

• Não desinserir o tríceps braquial

• Não utilizar garrote

• Isolar os nervos ulnar e radial

• Reparar os complexos cápsulo-ligamentares medial e lateral para reinserir na prótese

• manter imobilização por 4 semanas

• Optar por endopróteses em polietileno pela facilidade de confeccioná-la o mais próximo possível do osso original, além de seu peso não comprometer a movimen-tação e o conforto do membro.

• As fraturas do tipo 13C da classificação AO devem ser fixadas com placas orto-gonais, como já preconizado, para se evitar tamanhas complicações.

• O uso da endoprótese nas pseudoartroses do cotovelo é uma cirurgia de salva-mento, que apesar de um resultado funcional satisfatório, está sujeita a grandes riscos de complicações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tanaka MH, Sakabe N, Souza MM, Rodrigues DG, Kuroda GW. Utilização de Endoprótese não convencional de coto-velo no tratamento dos tumores extensos do úmero distal. Téc Ortop 2005; 5: 18-27

2. Morrey BF, Bryan RS. Complications of total elbow arthroplasty. Clin Orthop 1982; 170: 204-212

3. Azzel RJ, Mattar Jr R, Canedo C, Starck R. Prótese total de cotovelo: Caso clínico. Acta Ortop Bras 1994; 2: 19-22.

4. Motta Filho GR, Motta Filho LAJ, Costa RPA. Tratamento cirúrgico das pseudoartroses da extremidade distal do úmero. Rev Bras Ortop 2003; 3: 82-93.

5. Sanchez-Sotelo J, Ramsey ML, Total elbow arthroplasty for distal humerus nonunion and dysfunctional instability. in The elbow and its disorders 2009; 59: 835-842


1- Médico - Assistente do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo2- Médico - Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo3- Médico - Chefe do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo4- Médico - Estagiário do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo

Endereço: Rua Borges Lagoa,1755. 1º Andar Sala 180 São Paulo-SP

Tratamento artroscópicodas fraturas do planalto tibialCaetano Scalizi Junior1, Frederico Araújo Leite2, Mauro Caravaggi1, Rogério Teixeira de Carvalho1, Wolf Akl Filho3, Francisco Mendes Ferreira Neto4, Pedro Gouveia Bastos4, Rodrigo Pires de Araujo2

RESUMO

As fraturas do planalto tibial apresentam uma ampla variedade de opções tera-pêuticas. Os autores descrevem a técnica cirúrgica de tratamento artroscópico das fra-turas do planalto tibial. Apresentam suas principais indicações e contra-indicações, des-crição da técnica, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas ao procedimento.

Descritores: Fraturas do planalto tibial / cirurgia. Tratamento artroscópico de fraturas.

SUMMARY

The tibial plateau fractures present a wide variety of therapeutic options. The authors describe the surgical technique of arthroscopic treatment of fractures of the tibial plateau. In this article, they present its main indications and contra indications, technique’s description, post-operative care and complications related to the procedure.

Keywords: Fractures of the tibial plateau/ surgery. Arthroscopic treatment of fractures.

19TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL

INTRODUÇÃO

As fraturas do planalto tibial representam um complexo espectro de lesões envol-vendo a superfície de suporte de peso da tíbia. Segundo Hohl, as fraturas do planalto tibial totalizam 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas sofridas por pessoas idosas. Lesões isoladas do planalto lateral correspondem a 55-70% das fraturas do planalto tibial, comparadas com 10-25% das fraturas isoladas do planalto medial e 10-30% das fraturas bicondilares(4)

As fraturas do planalto tibial são decorrentes de consideráveis forças em valgo ou varo, combinadas com solicitação axial(1). Schatzker classificou as fraturas do planalto tibial em seis tipos, sendo que os tipos I, II e III envolvem apenas o planalto lateral e são consideradas lesões de baixa energia, enquanto os tipos IV, V e VI, que correspondem respectivamente às fraturas que envolvem o planalto medial, bicondilares e com separa-ção da metáfise e da diáfise, são consideradas lesões de alta energia.

A variedade das lesões do planalto tibial é tão grande que nenhum método de tratamento isolado se revelou invariavelmente bem-sucedido. O tratamento conservador é indicado para as fraturas sem desvio ou com desvio mínimo e pacientes com osteopo-rose avançada. O tratamento cirúrgico se impõe nos casos de fraturas com desvio maior que 2 mm a 1 cm (dependendo da localização da fratura), instabilidade do joelho maior do que 10° comparado com o lado contralateral, fraturas expostas, síndrome comparti-mental e lesão vascular associada.

Técnicas de redução e fixação artroscopicamente assistidas estão sendo emprega-das com freqüência no tratamento das fraturas do planalto tibial dos tipos I, II e III de Schatzker. As técnicas artroscópicas exigem dissecção mínima de partes moles, possi-bilitam excelente visualização da superfície articular sem a abertura da articulação e podem ser utilizadas para diagnóstico e tratamento de lesão meniscal concomitante(2).

INDICAÇÕES

As possíveis indicações para tratamento artroscópico das fraturas do planalto tibial são:

• Fraturas em separação lateral ( schatzker I)• Fraturas laterais com separação e depressão ( schatzker II)• Fraturas com depressão lateral ( schatzker III)




CONTRA-INDICAÇÕES

As contra-indicações para o procedimento são:• Inexperiência do cirurgião

• Fraturas com grande separação e depressão dos fragmentos (maior risco de infil-tração e síndrome compartimental)

• Fraturas com grande lesão de partes moles

TÉCNICA CIRÚRGICA

O artroscópio é introduzido através do portal anterolateral padrão com o influxo através de um portal súperomedial. O “probe” é inserido através do portal anteromedial e um exame de rotina da articulação do joelho é realizado. O desbridamento é realizado conforme o necessário, limpando o ligamento mucoso e qualquer coxim adiposo que iniba a completa visibilidade do compartimento lateral e da fratura. Uma vez que tenha sido determinado que a fratura pode ser elevada de forma satisfatória, um guia tibial é utilizado para encontrar o centro da área deprimida do planalto. Uma vez posicionado, o fio-guia é inserido por via percutânea através da cortical tibial anterolateral e intro-duzido pela articulação do joelho sob observação direta. Idealmente, o pino penetra na articulação em uma posição levemente posterior na fratura e a meio caminho entre as extensões medial e lateral do fragmento deprimido. Uma pequena incisão na pele é feita ao redor do pino percutâneo, para permitir que uma broca canulada de 9 mm seja inse-rida através da pele. A cortical tibial é cuidadosamente perfurada, dando atenção espe-cial para não penetrar a broca além da cortical. Um tamponador canulado e angulado é

Figura 1 - fratura de planalto tibial com divisão lateral e depressão Figura 2 - fratura de planalto tibial schatzker tipo 2



introduzido através do orifício tibial e é utilizado para golpear suavemente o fragmento deprimido em uma situação proximal, enquanto se observa através do visor.

A superfície inferior do menisco lateral serve como um excelente ponto de referência para determinar se a elevação ficou completa. Quando o planalto estiver efetivamente re-duzido, o mesmo se posicionará diretamente contra a superfície inferior do menisco lateral, obliterando completamente o espaço que é facilmente visto antes do início da elevação.

Quando a fratura tiver sido reduzida anatomicamente, a fluoroscopia é utilizada para demonstrar o alinhamento do planalto, para confirmação da redução anatômica. Quando a redução for considerada adequada, avalia-se a necessidade de enxertia óssea, que pode ser colocada através do orifício feito na tíbia anterolateral, preenchendo com-

Figura 3 - redução da fratura com auxílio de tamponador

Figura 4 - A: O planalto lateral esta deprimido, afastado da superfície inferior do menisco lateral.

B: Após a redução o planalto entra em contato com asuperfície inferior do menisco lateral.



pletamente a lacuna criada pela elevação do fragmento e pelo tamponador propriamente dito. Utilizando fluoroscopia, fios-guia são passados da face lateral para a medial a apro-ximadamente 1 cm abaixo da superfície articular, saindo pela metáfise medial. Parafusos canulados de 7,3 mm são utilizados para fixar a fratura. Um mínimo de dois parafusos é empregado para as fraturas com separação simples ou com separação e depressão. Nas fraturas com separação um parafuso antideslizamento pode ser inserido no ápice da fratura, reduzindo a probabilidade de cizalhamento da fratura. A avaliação radiográfica final confirma a redução da fratura, posição dos parafusos, comprimento dos parafusos e o posicionamento adequado do enxerto ósseo(3).

CUIDADOS PÓS- OPERATÓRIOS

Após a cirurgia, o joelho é colocado em uma órtese articulada, permitindo uma total variação de movimentos, conforme a dor e o edema permitirem. Emprega-se uma estratégia de restrição de carga durante as primeiras 8 semanas. Após 8 semanas, uma carga parcial é permitida durante as próximas 4 semanas, com a carga total sendo inicia-da em aproximadamente 12 semanas após a cirurgia, com base na análise radiológica da consolidação da fratura.

COMPLICAÇÕES

Foram relatadas na literatura complicações como infecção, trombose venosa pro-funda, embolia pulmonar, paralisia do nervo fibular e extravasamento de fluido para os tecidos moles, ocasionando síndrome compartimental.

Figura 5 - Radiografia pós operatória em Ap e perfil



RECOMENDAÇÕES

• Deve ser evitada a irrigação sob pressão, para reduzir o risco de síndrome com-partimental.

• Instrumental adequado

• Não insistir no procedimento por mais do que uma hora devido ao aumento do risco de síndrome compartimental e dificuldades técnicas, se necessário converter para técnica aberta.

• Utilizar enxerto de apoio, se necessário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Green, D.P., Heckman, J.D. et al: Fractures, 5th ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 2001.

2. Canale, S.T., colaboradores. Campbell’s Operative Orthopaedics Vol. III. New York, 2003

3. Jackson, D. W., editores. Cirurgia do Joelho, Segunda Edição, 2005.

4. Hohl M. Part I: fractures of the proximal tíbia and fíbula. In: Rockwood C, Green D, Bucholz R, eds. Fractures in adults, 5rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991.


1- R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE ([email protected])2- R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE3- R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE4- Assistente do Grupo de Coluna do IAMSPE5- Assistente do Grupo de Coluna do IAMSPE6- Chefe do Grupo de Coluna do IAMSPE

RESUMO

Os autores apresentam uma técnica de estabilização de fraturas patológicas da coluna vertebral através da injeção de cimento ósseo com uma cânula de dilatação que previne extravasamento para o canal medular.

SUMMARY

The authors describe the method in witch stabilize spinal pathologic fractures been used bone ciment thru canulas and dilatators avoid linking to spinal cord canal.

INTRODUÇÃO

Fraturas na coluna vertebral são fonte comum de morbidade nos pacientes com osteoporose, doença metastática e mieloma múltiplo [1-3]. Localizadas principalmente na coluna torácica e lombar [4,5], essas fraturas freqüentemente resultam em dor intratável e dificuldade extrema para mobilização do indivíduo devido a perda de altura e defor-midade vertebral [2,3,6]. Além disso, essas alterações funcionais e fisiológicas severas tem impacto negativo na função pulmonar do paciente, na capacidade nutricional, na qua-lidade de vida e psicologicamente. A literatura também ressalta o aumento do risco de novas fraturas, do número de hospitalizações e da mortalidade [1,3,6-8].

Cifoplastia no tratamento das fraturas vertebrais por insuficiênciaCarlos Eduardo Gonçales Barsotti1, Thiago Miller Santana Silva2, Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho3, Francisco Prado4, Jefferson Alves Galves5, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira6



As opções de tratamento tradicionais, tanto clínicas como cirúrgicas, se provaram incompletas para esses pacientes. A fragilidade e comorbidades associadas com esses pacientes geram um risco cirúrgico elevado, fazendo com que a cirurgia aberta torne-se reservada aos pacientes com envolvimento neurológico [1,5,6]. Alem disso, o tratamento clínico de suporte (ex.; analgesia, repouso, coletes, radioterapia, hormônio, quimiotera-pia, bifosfonados e etc) mostra resultados variáveis e uma única abordagem isolada é geralmente ineficaz [1,6,9,10].

Nos últimos anos, as técnicas minimamente invasivas surgiram como uma al-ternativa atrativa pois reduzem o tempo de recuperação e o risco cirúrgico [1,5,11,12]. A Cifoplastia com balão (BKP) é um procedimento percutâneo usado para alivio da dor, restauração da altura vertebral e diminui as alterações biomecânicas causadas pela fra-tura, e por conseqüência, melhora qualidade de vida e função [12-14].

A Cifoplastia envolve a introdução de uma cânula no corpo vertebral com auxílio do intensificador de imagens, seguido da inserção de um balão inflável que é usado para elevar a placa terminal superior da vértebra. Assim, reduz a deformidade e cria uma ca-vidade no corpo vertebral na qual posteriormente será injetado cimento ortopédico de maneira controlada para preenchimento (polimetilmetacrilato, PMMA), minimizando o risco de extravasamento do cimento [12-14].

Revisões recentes mostraram que uso da cifoplastia é seguro e efetivo no tratamento de: fraturas osteoporóticas, lesões neoplásicas primárias e metastáticas na coluna [12,15,16].

Este artigo visa descrever a técnica cirúrgica usada na cifoplastia.

INDICAÇÕES

• Uma a três fraturas vertebrais por compressão de T5 - L5.

• Dor localizada no local da Fratura.

• No mínimo uma fratura com edema ósseo na RM.

• No mínimo uma fratura com 15% de acunhamento ou mais.

• Fraturas por osteoporose, mieloma múltiplo e metástase.

27CIFOPLASTIA NO TRAT. DAS FRATURAS VERTEBRAIS POR INSUFICIÊNCIA


CONTRA-INDICAÇÕES

• Fratura do pedículo.

• Fratura com retropulsão óssea.

• Déficit neurológico.

• Dor radicular.

• Compressão medular.

• Alergia a PMMA.

• Lesão osteoblástica.

• Fratura indolor.

• Colapso > 80% em vértebras acima de T8.

PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

No exame físico pré operatório é importante a avaliação neurológica do paciente para constatar a ausência de déficit nos membros inferiores ou radiculopatia, a localiza-ção precisa da dor no nível acometido (para preenchermos os quesitos necessários para a realização do procedimento).

O perfil do paciente tratado por fratura por insuficiência, seja por doença metas-tática ou por osteoporose, inspira cuidados intensivos na avaliação pré-operatória com anestesista.

Nosso grupo tem por rotina solicitar radiografia da coluna em frente e perfil para avaliar o grau de acometimento da vértebra alem da ressonância magnética para avalia-ção de edema ósseo e diagnósticos diferenciais.

O procedimento necessita ser feito no centro cirúrgico com instrumental adequa-do, mesa radiotransparente e intensificador de imagem.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado na posição prona após inalação do anestésico e suplemen-tação com narcóticos. A mesa deve ser radiotransparente para permitir a imagem no anteroposterior (AP) e perfil (P) do corpo vertebral envolvido.



Incisão de 0,5 cm é feita lateralmente aos pedículos da vértebra acometida. Um fio guia de 11 G (Jamshidi needle, Bone access 11-gauge Kyphon, Sunnyvale, CA) é inse-rido até a borda súpero-lateral do pedículo na incidência AP (2 horas na posição do reló-gio para direita e 10 horas para a esquerda) (Figura 1, 2). No perfil o guia é progredido até atingir a cortical posterior do corpo, verificando sempre se o fio não penetra na pa-rede medial do pedículo no AP. Um guia de 2-mm é passado pelo fio, que é trocado por uma cânula de trabalho (Osteointroducer, Kyphon). Essa cânula é avançada pela parede posterior da vértebra. A biopsia óssea é obtida inserindo e balançando a cânula enquanto se aplica sucção com a seringa. Uma broca manual é inserida para criar o pertuito dentro da vértebra para a passagem do cateter do balão. Esse procedimento é repetido no lado contra lateral (Figura 1, 2, 3, 4).

O balão (Kyphon) é inserido (Figura 4 e 5). O balão tem 1,5 cm e suporta 4 ml de fluido. Cada balão tem 2 marcadores radiopacos, que têm que passar além da ponta da cânula de trabalho para assegurar o enchimento do balão. Os balões são inflados sob intensificação de imagem continua (Figura 6). Os critérios para parar de inflar os balões são: redução da fratura, balão violou algum limite ósseo, pressão maior que 300 psi, ou

Figura 1: Introdução da cânula no AP Figura 2: Introdução da cânula no Perfil

Figura 3: Passagem da Broca



quando o balão atingir seu volume máximo. A pressão pode ser lida no manômetro do material e o volume na seringa. O cimento é preparado com 40 cc de Simplex P (How-medica, Mahwahh, NJ), e 6g de sulfato de bário, alem de 10 ml de manômero líquido. Já dentro dos tubos de 1,5 ml, aguardamos o cimento ficar pastoso. Em seguida, ele atinge uma consistência em que ao ser empurrado para fora do tubo o cimento enrola-se em torno do mesmo. Os balões são esvaziados e removidos e o cimento com a consistência adequado é colocado na cavidade através de tubos de preenchimentos especiais (Bone void filter tubes, Kyphon) e empurrados com as mão vagarosamente (Figura 7,8). O vo-lume de balão inflado e a aparência radiografica durante o preenchimento são os guias da quantidade de cimento a ser colocado. O volume total a ser colocado varia de 1 a 5 ml e é repetido do outro lado.

Figura 4: Introdução do balão Figura 5: Introdução do balão

Figura 6: Balão insulflado Figura 7: Cavidade vertebral formada



CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO:

Profilaxia com antibiótico é feita com cefalosporina de 2ª geração, trinta minutos antes do procedimento, na indução anestésica.

Sendo um procedimento percutâneo não utilizamos dreno e o paciente é liberado no pós operatório imediato assim que autorizado pelo anestesista, sem restrições quando a mobilização, não necessitando de repouso mesmo em casa.

O paciente é acompanhado no ambulatório nas semanas seguintes para avaliação de dor e da manutenção na altura da vértebra.

COMPLICAÇÕES

• Extravasamento de cimento.

• Novas fraturas nos níveis adjacentes.

• Fenômenos tromboembólicos.

RECOMENDAÇÕES

• Seleção criteriosa do paciente através de aspectos clínicos e radiográficos (RX e RM).

• Conhecimento do instrumental e da técnica operatória.

• Utilização do intensificador de imagem.

• Atenção na colocação da cânula dentro do pedículo.

Figura 8: Resultado final de cifoplastia unipedicular L2 / L3 Figura 9: Correção do ângulo de cifose



BIBLIOGRAFIA

1. Coleman RE: Management of bone metastases. Oncologist 2000, 5:463-470.

2. Melton LJ, Kyle RA, Achenbach SJ, Oberg Al, Rajkumar SV: Fracture risk with multiple myeloma: a population-based study. J Bone Miner Res 2005, 20:487-493.

3. Coleman RE: Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 2006, 12 (suppl 20):6243-6249.

4. Lecouvet FE, Berg BC Vande, Maldague BE, Michaux L, Laterre E, Michaux JL, Ferrant A, Malghem J: Vertebral com-pression fractures in multiple myeloma. Part I. Distribution and appearance at MR imaging. Radiology 1997, 204:195-199.

5. Klimo P, Schmidt MH: Surgical management of spinal metastases. Oncologist 2004, 9:188-196.

6. Costa L, Badia X, Chow E, Lipton A, Wardley A: Impact of skeletal complications on patients’ quality of life, mobility, and functional independence. Support Care Cancer 2008, 16:879-889.

7. Silverman SL: The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992, 13:S27-S31.

8. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C: Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001, 285:320-323.

9. Francis RM, Baillie SP, Chuck AJ, Crook PR, Dunn N, Fordham JN, Kelly C, Rodgers A: Acute and long-term manage-ment of patients with vertebral fractures. Q J Med 2004, 97:63-74.

10. von Moos R, Strasser F, Gillessen S, Zaugg K: Metastatic bone pain. treatment options with an emphasis on bisphos-phonates. Support Care Cancer 2008, 16:1105-1115.

11. Masala S, Fiori R, Massari F, Simonetti G: Vertebroplasty and Kyphoplasty: New equipment for malignant Vertebral fractures treatment. J Exp Clin Cancer Res 2003, 22(S4):75-79.

12. Halpin RJ, Bendok BR, Liu JC: Minimally invasive treatments for spinal metastases: vertebroplasty, kyphoplasty, and radiofrequency ablation. J Support Oncol 2004, 2:339-351.

13. Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA: New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of pain-ful osteoporotic compression fractures. Spine 2001, 26:1511-1515.

14. Belkoff SM, Mathis JM, Fenton DC, Fenton DC, Scribner RM, Reiley ME, Talmadge K: An ex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture. Spine 2001, 26:151-156.

15. Bouza C, López T, Magro A, Navalpotro L, Amate JM: Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systematic review. Eur Spine J 2006, 15:1050-1067.

16. Taylor RS, Fritzell P, Taylor RJ: Balloon kyphoplasty in the management of vertebral compression fractures: an updated systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2007, 16:1085-1100.

Instruções aos Autores

Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumato-logia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em or-topedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras, ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos. São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.

Requisitos técnicos: Devem ser enviadas:a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em es-paço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova pá-gina na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradeci-mentos, referências, tabelas e legendas;b) permissão para reprodução do material;c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções em seres humanos.O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo ar-quivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal.Os originais não serão devolvidos. Somente a “Técnicas em Ortopedia” po-derá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos.

PREPARO DO MANUSCRITO

Página de identificação: Deve conter:a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo;b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação ins-titucional;c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído;d) nome, endereço. Fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência;e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver.

Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estrutura-do, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e con-traindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs

Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Con-traindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-

trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.

Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconheci-mento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc..

Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apre-sentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abrevia-dos de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.htmlPara todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al.

ARTIGOS DE PERIÓDICOSRamalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 1995;30:31-8.

LIVROSRockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.

CAPÍTULOS DE LIVROS:BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.

TESESQueiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de si-mulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.

Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na or-dem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabe-çalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem gravadas em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

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Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acom-panhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.

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MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados in-flamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formu-lação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recor-rência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Trata-mentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.

Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

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Tratamento da dor após cirurgia artroscópica de joelho.1A ação analgésica de Maxsulid inicia

mais rápido que a nimesulida isolada.1,2,3

MAXSULID (nimesulida betaciclodextrina) - embalagens com 10 comprimidos. INDICAÇÕES: é indicado como anti-inflamatório, analgésico e antipirético em estados flogísticos dolorosos e não dolorosos acompanhados ou não por febre, inclusive os relacionados ao aparelho osteoarticular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. PRECAUÇÕES: Administrar com cautela a pacientes com antecedentes de doenças hemorrágicas, portadores de infecções do trato gastrintestinal superior e em pacientes sob tratamento com anticoagulantes e outros medicamentos inibidores da agregação plaquetária. Pacientes com insuficiência renal necessitam de adaptação da posologia devido À eliminação renal da substância. O tratamento deve ser suspenso caso ocorram perturbações visuais em pacientes apresentando história de alterações oculares devidas a outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides. Nesses casos, recomenda-se exame oftalmológico. O medicamento não é recomendado durante a gravidez e lactação. Cautela ao se administrar o produto A pacientes idosos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: À semelhança de outros anti-inflamatórios não esterOides, a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais. REAÇÕES ADVERSAS: Raramente ocorrem náusea, epigastralgia, diarrEia, vômitos e, muito raramente, erupções cutâneas do tipo alérgica, sonolência, vertigem e cefaléia. Embora ainda não tenham sido relatados podem ocorrer ulcerações pépticas e sangramento gastrintestinal, efeitos adversos observados com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. POSOLOGIA: Um comprimido (400mg) duas vezes ao dia. Farm. Resp.: J.G. Rocha - CRF/SP nº 4067 M.S. - 1.0394.0456. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1) Vizzard M,et.al. Nimesulide beta cyclodextrin(nimesulide-betadex)versus nimesulide in the treatment of pain after arthroscopic surgery.Current Therapeutic Research 1996;59(3):162-71. 2) Berruto M, et.al. Rapiditá dell’effeto analgésico della nimesulide beta ciclodestrina (nimesulide betadex)in confronto com nimesulide nel dolore-postooperatorio.Minerva Ortopedica e Traumatologia 1997;48:437-43. 3) Scolari G, et.al. A comparison of nimesulide beta cyclodexrin and nimesulide in postoperative dental pain. Int J Clin Pract 1999;53(5):345-48. Abril 2010.

A PRIMEIRA E ÚNICA NIMESULIDA BETACICLODEXTRINA PARA O ALÍVIO RÁPIDO DA DOR COM MELHOR

TOLERABILIDADE GASTRINTESTINAL.1, 2, 9

Contraindicações: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. Interações medicamentosas: a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. Com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais.

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