Técnicas Radiológicas

download Técnicas Radiológicas

of 33

Transcript of Técnicas Radiológicas

M in istrio d a S a d eIn stitu to N acional d e C ncer

Programa de Qualidade em RadioterapiaCurso de Atualizao para Tcnicos em Radioterapia

Programa Terico

MINISTRIO DA SADE Jos Serra SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIES FILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCER Marcos Moraes PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Ana Maria Campos de Arajo RADIOTERAPIA - HCI - INCA Miguel Guizzardi COORDENAO, EDITORAO, IMPRESSO E DISTRIBUIO Instituto Nacional de Cncer - INCA Programa de Qualidade em Radioterapia - PQRT Rua do Rezende 128, 3 andar - Centro CEP: 20231-092 - Rio de Janeiro - RJ Tel.:(0XX21) 2242-1122 R: 2308 Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Seo de Produo de Material Educativo Rua do Rezende 128 - Centro CEP 20231-092 - Rio de Janeiro - RJ .: Tel.: (0XX21) 2242-1122 R.: 2400

Programa de Qualidade em Radioterapia

1 Curso de Reciclagem para Tcnicos em Radioterapia

Apoio: Colgio Brasileiro de Radiologia - CBR European Society for Therapeutic Radiology and Oncology - ESTRO International Atomic Energy Agency - IAEA

Co-patrocnio: Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer

NDICE: SAD x SSD ....................................................................................................................... P 7 e 8 . Braquiterapia e Radioproteo ................. .......................................................................P 9 a 14 . Controle de Qualidade em Braquiterapia ....................................................................... P 15 a 19 . Aes de Enfermagem em Radioterapia .......................................................................... P 21 a 23 . Colimador Multi-lminas ............................................................................................... P 25 e 26 . Colimadores Assimtricos.............................................................................................. P 27 e 28 . Acessrios RxT ............................................................................................................. P 29 a 34 . Simulador Convencional e CT-Sim .................................................................................. P 35 a 39 . Posicionamento ............................................................................................................. P 41 e 42 . Check Film e Portal Film ............................................................................................ P 43 a 47 . Planejamento sem Simulador ........................................................................................ P .49 a 58 Filtro Dinmico ............................................................................................................. P 59 a 61 . Oficina em Radioterapia ................................................................................................ P 63 a 70 . Ortovoltagem e Telecobaltoterapia ................................................................................ P .71 a 81 Tratamento com Eltrons ............................................................................................... P a 91 .83 Aceleradores Lineares ................................................................................................... P .93 a 97 Curvas de Isodose ....................................................................................................... P .99 a 109

5

6

SAD x SSD

Distncia Fonte-Eixo (SAD) x (SSD) Distncia Fonte-PeleIntroduoO planejamento do tratamento por radiao obedece a diversos critrios tcnicos. Entre esses critrios, a distncia da fonte de radiao at o alvo de tratamento extremamente importante. Imagine uma situao em que cada paciente fosse tratado a uma distncia diferente; as dificuldades que resultariam na confeco de equipamentos de simulao, o trabalho dos fsicos para a determinao dos clculos de tempo do tratamento, as dificuldades para os tcnicos executarem com preciso todos os tratamentos, e, principalmente o impacto negativo na obteno dos resultados desses tratamentos. Talvez por esta razo as mquinas foram dimensionadas para efetuar o tratamento a uma determinada distncia entre a fonte e o alvo. Os equipamentos de teleterapia mais comuns so: a) Bomba de cobalto. Embora ainda existam bombas de cobalto operando a uma distncia de 60 cm, freqentemente operam na distncia de 80 cm e muito raramente a 100 cm. b) Aceleradores lineares. Independente se de baixa ou alta energia os aceleradores lineares operam distncia de 100 cm. Nos prximos tpicos ser discutida a influncia da distncia no planejamento e execuo dos tratamentos. no campo definido em profundidade, bem como a DFS sero sempre menores.SSD2 SAD SAD

SSD1

Linha mdia

isocentro

Linha mdia

Figura 1. Comparao entre dois planos (isocentro na linha mdia e fora dela). Observe a mudana no SSD quando se altera o isocentro.

O tratamento em SAD sempre preferido quando objetivamos utilizar campos opostos de tratamento, por oferecer vantagens tcnicas: a) O paciente permanece imvel durante as aplicaes, o que minimiza erros, alterao de contorno e melhora a reprodutibilidade do tratamento. b) Ao tratar o campo oposto, o tcnico no precisa conferir distncia nem pontos de referncias na pele, agilizando desta maneira os tratamentos.

SADSigla do ingls Source Axis Distance, representa a distncia da fonte de radiao at o eixo de rotao do aparelho, que em portugus denominada DFE (Distncia Fonte Eixo). Na prtica clnica, consiste na determinao de um ponto em uma determinada profundidade no paciente, ao redor do qual o aparelho ir girar (isocentro). Se tomarmos como exemplo uma programao de tratamento com 2 campos (um anterior e um posterior) para irradiao plvica com acelerador linear (DFE=100 cm) aps a obteno do dimetro ntero-posterior (DAP) do paciente (Ex:20cm), ajustando a distncia da escala em 90cm na superfcie do paciente (DFS), obteremos as condies ideais para definir o tamanho do campo necessrio metade do paciente. (Vide captulo de programao com simulador). Dizemos que nesta tcnica o campo foi definido na linha mdia. Eventualmente, o alvo a ser irradiado est deslocado da linha mdia, e a DFE vai variar para mais ou para menos, dependendo da profundidade do tumor. Na programao em SAD (DFE), a projeo da pele7

SSDSigla do ingls Source Skin Distance, representa a distncia da fonte de radiao at a pele do paciente. Este termo, embora seja representado como DFS, difere do mesmo conceito de DFS utilizado na programao de tratamentos em SAD. Nas programaes em SSD o tamanho do campo de tratamento definido na distncia padro das mquinas de tratamento.(Ex: SSD com Cobalto=80cm, Acelerador Linear = 100 cm). normalmente utilizada no tratamento de leses superficiais abordveis com apenas um campo de tratamento, como por exemplo tumores de pele, irradiao de parede torcica aps mastectomias, irradiao de corpo vertebral etc. Embora indicada para leses superficiais, leses profundas so tambm tratadas pela tcnica da SSD, mesmo quando so utilizados campos paralelos e opostos e/ou uma combinao de vrios campos. Esta programao baseada na projeo, na superfcie (pele), no volume alvo (GTV), nas margens de segurana (CTV) e na penumbra (PTV). A tcnica da SSD representa a fase precursora da SAD utilizada antes dos aparelhos girarem ao redor de um

SAD x SSD centro (isocentro). Os aparelhos antigos eram fixos (estacionrios) e o paciente era girado para tratar cada campo. aparelhos de telecobaltoterapia. As caractersticas dos feixes de radiao utilizados so consideradas favorveis cobertura do volume alvo, (linfonodos cervicais superficiais e tumores localizados em topografias um pouco mais profundas). Ao utilizar o cobalto, a tcnica de SSD padronizada para tumores de Cabea e Pescoo pelos seguintes motivos: a) O dimetro latero-lateral (DLL) entre os campos em geral pequeno (em torno de 12-14 cm), o que resulta em pouca diferena entre SAD e SSD.Figura 2 Comparao entre os tamanhos de campo quando se muda a tcnica: SSD x SAD

SAD

SSD

Linha mdia

Linha mdia

Tamanho de campo

Tamanho de campo

A figura 2 representa um paciente tratado em SAD com o tamanho de campo definido na profundidade. Quando se modifica a distncia para tratamento em SSD o tamanho do campo na profundidade aumenta devido divergncia do feixe. Nesse caso podemos observar a importncia da distncia da fonte de tratamento para o volume alvo, quando pequenas alteraes implicam em mudanas no volume irradiado. O tamanho do campo definido na pele em um tratamento em SAD sempre menor que seu referencial em profundidade. Por isso o tcnico deve ficar bem atento para a tcnica de tratamento programada e quais as correes necessrias a serem feitas caso haja alterao na tcnica. Com essas informaes algumas perguntas so levantadas: A programao em SSD ainda til nos dias de hoje? De um modo geral, a programao em SSD pode ser substituda pela programao em SAD de maneira eficiente e adequada. A diferena entre a tcnica de SAD e a de SSD se faz mais pronunciada quando o volume alvo em questo encontra-se a uma determinada profundidade em grandes DAP (Dimetro Antero Posterior) ou DLL (Dimetro Latero Lateral). medida que o DAP ou DLL diminuem, as diferenas entre as duas tcnicas so, em muito, suavizadas. Por que utilizamos a tcnica de SSD no tratamento dos tumores de cabea e pescoo no INCA? A utilizao da tcnica tem ntima relao com a escolha do equipamento de tratamento. Os pacientes com tumores de cabea e pescoo no INCA so normalmente tratados com8

b) As bandejas com blocos de colimao, usadas freqentemente no tratamento de tumores de cabea e pescoo, ficam prximas da pele do paciente quando se utiliza a tcnica de SAD. Esta proximidade favorece a contaminao do feixe de ftons do cobalto com os eltrons gerados pela interao dos ftons com os blocos de colimao, aumentando a toxicidade cutnea do tratamento. O uso da tcnica de SSD permite aumentar a distncia entre a bandeja e a pele, favorecendo que os eltrons resultantes desta interao sejam em sua maioria absorvidos pelo ar diminuindo a toxicidade do tratamento.

LaserOs laseres de posicionamento instalados em uma sala de radioterapia correspondem distncia da fonte de radiao at o isocentro. Nos casos de SSD, para se achar a distncia de tratamento basta posicionar o centro do campo sobre a interseo dos laseres. A mobilizao do isocentro tambm pode ser feita utilizando o laser como referencial. importante lembrar que a calibrao deste acessrio deve ser freqente e criteriosa. A figura 3 apresenta um pictograma dos lasers de uma sala de radioterapia.

Figura 3 Posio dos laseres em uma sala de radioterapia e sua correspondncia com o isocentro

Braquiterapia e Radioproteo

Braquiterapia e RadioproteoBraquiterapiaO termo braquiterapia foi primeiramente sugerido por Forsell, em 1931, para irradiao a curta distncia. A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utiliza fontes radioativas, em contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dos pacientes que se submetem radioterapia. Pode ser empregada para qualquer neoplasia acessvel a uma fonte radioativa, sendo indicada rotineiramente no tratamento das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabea e pescoo, da regio perineal e dos tecidos moles. As fontes radioativas podem ser introduzidas em uma cavidade corporal (braquiterapia intracavitria), dispostas sobre uma superfcie tumoral (molde superficial) ou implantadas na intimidade do tumor (braquiterapia intersticial ou implantes).

Radioistopos utilizados em braquiterapiaIstopos radioativos so caracterizados pela sua meia-vida, tipo de energia da radiao emitida e forma de apresentao. O primeiro istopo disponvel foi o Radium-226, descoberto no incio do sculo passado pelo casal Curie. Este istopo radioativo est em desuso, tendo em vista que libera gs radnio, extremamente nocivo sade. Atualmente os radioistopos mais utilizados so: o Csio-137, o Irdio-192 e o Cobalto-60, para uso temporrio, o Ouro-198 e o Iodo-125, para uso permanente. Este material manufaturado sob a forma de tubos, agulhas, fios ou sementes.

Propriedades Fsicas dos Radionucldeos Utilizados em Braquiterapia

9

Braquiterapia e Radioproteo

Histrico e evoluo dos equipamentos de BraquiterapiaOs istopos para braquiterapia podem ser utilizados em regime de baixa taxa de dose (LDR ou alta taxa de dose (HDR. Tratamentos de baixa taxa de dose liberam dose de 40 a 200 CGy por hora, e 400 a 2000 CGy por minuto so liberados nos regimes de alta taxa de dose. No primeiro caso (baixa taxa de dose), o tratamento realizado em regime de hospitalizao, permanecendo o paciente internado em instalao especfica para este fim, sob a superviso de pessoal especialmente treinado, por um perodo de 2 a 7 dias, a depender das caractersticas do istopo utilizado. O material radioativo manipulado, manualmente, com ajuda de uma pina dentro de catteres, ou atravs de equipamentos com controle remoto, nos aplicadores que j se encontram na paciente. As fontes utilizadas podem possuir a forma de tubos com 2,0 cm de comprimento ou esferas comumente chamadas de pellets.

unidade de controle digital com impressora acoplada, fora da sala de tratamento, que utilizada para programar e armazenar dados do tratamento planejado para cada paciente, como o tempo de parada da fonte em determinada posio dentro do aplicador, simulando um tratamento de braquiterapia convencional.

Equipamento de LDR

No segundo caso (alta taxa de dose), a fonte de radiao miniaturizada, de alta atividade (cerca de 10 Ci para fontes de Ir-192), comandada por controle remoto e operada por computador. O istopo comumente empregado o Irdio-192, sob a forma de uma microfonte de 5 mm de comprimento, 1,1 mm de dimetro e 3,5 mm de comprimento ativo, impulsionada por um cabo cujo deslocamento rpido e tempo de parada determinaro maior ou menor dose na rea de interesse. O equipamento possui uma10

O microselectron HDR vem acompanhado de um sistema computadorizado de planejamento do tratamento que consiste de um microcomputador, impressora plotter, mesa digitalizadora, unidade de carto personalizado do tratamento e um scanner para se obter dados radiogrficos de tomografia computadorizada. O sistema de planejamento via computador permite fazer o plano de tratamento atravs de imagens radiogrficas dos dados referentes aos aplicadores j inseridos no paciente e dos pontos anatmicos de interesse (rgos de risco) que so transferidos ao computador atravs da mesa digitalizadora. A

Braquiterapia e Radioproteo introduo do material radioativo no paciente tambm se faz atravs do emprego de aplicadores, que em funo das dimenses da fonte radioativa, so mais finos e delicados permitindo freqentemente sua utilizao sem uso de anestesia. Existe um tipo de aplicador para os mais diversos usos e um tubo de transferncia especfico para cada aplicador. O tubo de transferncia o dispositivo que leva o material radioativo, no caso o Ir-192, do cofre do equipamento at o paciente. Nos equipamentos de alta taxa de dose (HDR) a fonte de irradiao nica. Como a atividade da fonte de radiao alta quando comparada aos sistemas de baixa taxa de dose (LDR) cuidados devem ser tomados quanto ao controle de qualidade do equipamento. Esses equipamentos possibilitam a utilizao de 18 a 24 canais para serem conectados aos tubos de transferncia (este nmero pode variar em funo do fabricante). Os sistemas HDR apresentam um dispositivo de teste que faz com que antes da fonte verdadeira ser liberada uma fonte falsa percorra a trajetria da fonte verdadeira, garantindo que no h nenhuma obstruo nos aplicadores. A fonte verdadeira s liberada se o percurso estiver totalmente livre. Na braquiterapia de alta taxa de dose, o tempo de aplicao curto (em torno de 10 minutos) permitindo sua execuo a nvel ambulatorial. freqente a combinao de radioterapia externa (teleterapia) e braquiterapia, esta servindo como reforo de dose em reas limites e promovendo o tratamento de reas de envolvimento microscpico. Estudos comparativos entre braquiterapia de baixa taxa de dose e alta taxa de dose mostram resultados similares de controle local e complicaes; a versatilidade, a praticidade, a baixa morbilidade e a ausncia de exposio do staff radiao, devem ser sempre levadas em considerao na clnica mdica.

Proteo RadiolgicaCom o avano das pesquisas envolvendo a energia nuclear a comunidade cientfica comeou a se preocupar com os profissionais da rea. Criou-se um rgo internacional, a Comisso Internacional de Proteo Radiolgica (ICRP ) em 1928, por ocasio do 2 Congresso Internacional de Radiologia. Desse encontro sairam as primeiras recomendaes e as primeiras normas visando proteger os trabalhadores ocupacionalmente expostos s radiaes ionizantes. A radioproteo visa proteger o homem e o meio ambiente de possveis efeitos indevidos11

Braquiterapia e Radioproteo causados pela radiao ionizante, de acordo com os princpios bsicos estabelecidos pela CNEN (Comisso Nacional de Energia Nuclear). Fornece um padro de proteo apropriado para o homem sem inibir prticas benficas que aumentam a exposio radiao. Os princpios bsicos da radioproteo so: Justificao Qualquer atividade envolvendo radiao deve ser justificada em relao a outras alternativas e produzir um benefcio lquido positivo para a sociedade. Otimizao O projeto, o planejamento do uso e a operao da instalao de fontes de radiao devem ser feitas de modo a garantir que as exposies sejam to reduzidas quanto possvel, levando-se em considerao fatores sociais e econmicos. Limitao de Dose Deve haver um limite mximo de dose de radiao ao qual os indivduos podem ser expostos pela combinao de todas as prticas. Os limites de doses individuais objetivam prevenir o detrimento individual excessivo resultante de uma combinao de prticas. As principais grandezas utilizadas em radioproteo so: Dose absorvida D = dE/dm Gray ( Gy) definida como a energia absorvida pelo tecido na interao, por unidade da massa. Dose equivalente H = Wr D Sievert (SV) definida como sendo a dose mdia absorvida (D) no tecido multiplicada pelo fator de peso da radiao (WR) o qual depende da qualidade da radiao. Dose efetiva E = WT H definida como a dose equivalente (H) multiplicada pelo fator peso do tecido (WT) que depende do tecido irradiado e sua maior ou menor sensibilidade radiao.Fatores de Peso para Radiao

Fatores de peso para tecidos ou rgos

Tecido ou rgo

Wt

Gnadas Medula ssea Clon Pulmo Estomago Bexiga Mama Fgado Esofago Tireide Pele Superfcie ssea

0,20 0,12 0,12 0,12 0,12 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,01 0,01

A ICRP define como prtica todas atividades humanas que aumentam a exposio radiao. A estrutura de proteo radiolgica da ICRP possibilita que procedimentos sejam formalizados e quantificados para que o benefcio lquido de uma prtica seja avaliado e tornado mximo tanto para o indivduo como para a sociedade. Interveno so aquelas atividades humanas que visam diminuir a exposio total, influenciando nas causas existentes de exposio. A exposio radiao recebida pelo indivduo em virtude de sua atividade profissional chamada de exposio ocupacional. O indivduo que se expe, ocupacionalmente, s corre os riscos, enquanto que o benefcio pertence somente ao paciente. Em virtude disso as doses ocupacionais devem ser mantidas to baixas quanto possveis. A Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) recomenda um limite de dose efetiva de 50 mSv/ano para o trabalhador ocupacional e 1 mSv/ano para membros do pblico. Os limites de dose anual para o cristalino e a pele so, respectivamente, 150 mSv e 500 mSv. Esses valores esto sendo revistos pela Comisso Nacional de Energia Nuclear e apontam uma tendncia de diminuio do limite anual para dose de corpo inteiro. As instalaes radioativas possuem reas que so classificadas em: 1- Livre: rea isenta de regras especiais de segurana onde as doses equivalentes efetivas no ultrapassem o limite primrio para os indviduos do pblico. 2- Restrita: rea sujeita a regras especiais de segurana e na qual as condies de exposio12

Tipos e faixas de energia

Wr

Ftons, todas as energias Eltrons e muns, todas as energias Nutrons, energia < 10 keV = 10 keV a 100 keV > 100 keV a 2 MeV > 2 MeV a 20 MeV > 20 MeV Prtons, energia > 2Mev Prtcula alfa, fragmentos de fisso e ncleos pesados

1 1 5 10 20 10 5 5 20

Braquiterapia e Radioproteo podem ocasionar doses equivalentes efetivas anuais superiores a 1/50 do limite primrio para trabalhadores. 3- Supervisionada: rea restrita na qual as doses equivalentes efetivas anuais so mantidas a 3/ 10 do limite primrio para os trabalhadores. 4- Controlada: rea restrita na qual as doses equivalentes efetivas anuais podem ser iguais ou superiores a 3/10 do limite primrio para os trabalhadores. manifestar-se como uma desordem hereditria nos descendentes do indivduo exposto. Ex. Cncer.

Fatores que Minimizam a Exposio Radiao: Distncia, Tempo e BlindagemExistem fatores que minimizam a exposio radiao. Estes fatores so: Distncia A radiao ionizante decai com o inverso do quadrado da distncia (1/d2). Isto significa que quanto mais afastado voc estiver de uma fonte de radiao menos irradiado voc ser. Tempo A dose de radiao diretamente proporcional ao tempo de exposio. Blindagem qualquer anteparo colocado entre o feixe e o indivdio. A blindagem serve para atenuar o feixe de radiao. Ex.: aventais de chumbo, biombos de chumbo, paredes baritadas das salas dos equipamentos de radioterapia e braquiterapia.

Efeitos Biolgicos das Radiaes IonizantesRadiaes ionizantes agem sobre o DNA, levando a clula morte ou perda de sua capacidade reprodutiva. Quanto maior o contedo de DNA em uma populao celular (atividade mittica) maior ser sua sensibilidade radiao. Neoplasias so constitudas por clulas em processo contnuo de multiplicao, que convivem em meio a clulas normais e que habitualmente, na sua maioria, no se multiplicam. Existem tumores que so extremamente radiossensveis e outros que so resistentes. Da mesma forma, no corpo humano existem rgos que so mais radiossensveis do que outros, como por exemplo as gnadas, a medula ssea, o cristalino. Esses rgos, por serem mais radiossensveis, devem ser protegidos. A radiossensibilidade um fenmeno complexo que envolve a participao de mltiplos fatores, como morfologia tumoral, histognese, vascularizao, aporte de oxignio, podendo sofrer a interferncia de agentes qumicos, fsicos e biolgicos. Os efeitos que a radiao causa quando interage com o corpo humano podem ser classificados em: Efeitos determinsticos - A severidade do dano produzido aumenta com a dose a partir de um limiar; se o tecido atingido vital e o dano suficientemente grande, pode ocorrer a morte do indivduo. Quando o dano menos severo, alguns efeitos determinsticos so de ordem funcional e podem ser reversveis. Ex. catarata, eritema de pele devido radiao. Efeitos Estocsticos - Podem ocorrer a partir do dano produzido em uma nica clula. A probabilidade de a radiao provocar cncer aumenta com a dose, provavelmente sem nenhum limiar; outro efeito estocstico que devemos considerar o dano pela radiao em uma clula germinativa, que pode ser transmitido e13

Importncia da Utilizao dos Monitores IndividuaisO corpo humano no possui um sensor prprio para constatar a presena de radiao. Um indivduo pode entrar em uma sala e ficar em contato com fontes de radiao ionizante sem sentir qualquer desconforto no momento. Dependendo do tempo e da dose a que esse indivduo for submetido, os efeitos da radiao aparecero mais tarde em forma de nuseas, vmitos, eritema na pele , etc. importante toda instalao de material radioativo possuir o smbolo internacional de radiao nas portas, indicando a presena de radiao. O profissional ocupacionalmente exposto deve possuir um monitor individual que dever ser utilizado durante todo o perodo de permanncia nas instalaes radioativas. A deteco das radiaes baseada na interao qumica ou fsica das radiaes com a substncia sensvel do detetor: Os principais monitores individuais so: Filme dosimtrico Monitores de radiao que utilizam filmes semelhantes aos utilizados

Braquiterapia e Radioproteo pelos dentistas para radiografias dentrias. Os filmes dosimtricos so compostos de uma base de acetato recoberta em ambos os lados por uma camada gelatinosa sensvel (a emulso), contendo cristais de brometo de prata (gros de AgBr) de dimenses microscpicas. Quando sofre a ao da radiao, o filme torna-se enegrecido. Esses filmes so lidos em um densitmetro calibrado. Existe uma correspondncia entre o grau de enegrecimento do filme (densidade tica) e a dose recebida. Dosmetro termoluminescente (TLD) - So cristais de fluoreto de ltio (LiF) que apresentam o fenmeno da luminescncia quando aquecidos aps terem sido irradiados. O processo termoluminescente envolve dois estgios. No primeiro estgio o cristal exposto radiao em uma dada temperatura e armazena a energia proveniente desta. No segundo estgio, o cristal aquecido e a energia armazenada liberada em forma de luz. A intensidade da luminescncia em funo da temperatura chamada curva de emisso termoluminescente. Os TLDs, devido s suas reduzidas dimenses, so utilizados em forma de anis e pulseiras para medir dose nas mos e dedos. A luz emitida pelos TLDs proporcional radiao recebida. Caneta Dosimtrica - Duas lminas ou fios de metal so carregados por uma fonte de tenso externa. Esta carga de mesmo sinal faz com que as lminas se repilam. As lminas so contidas em uma cmara de deteco de modo que os pares de ons produzidos pela radiao incidente na cmara causaro uma descarga parcial das lminas. Ao serem descarregadas, gradualmente, as lminas voltam a se aproximar. Com a caneta dosimtrica podemos verificar a dose de radiao de forma imediata. Existem alguns monitores, denominados monitores de rea, que quantificam instantaneamente a taxa de dose em qualquer local da instalao. Os monitores de rea so instumentos indispensveis em instalaes de braquiterapia. Em caso de perda do material radioativo ele indica imediatamente a presena do mesmo. Tipos de monitores de rea: a) Cmara de Ionizao; b) Contador Geiger Muller; e c) Cintilmetro Cuidados a serem dispensados aos filmes dosimtricos: 1) O filme dosimtrico deve ser usado na altura do trax, com a parte que contm o nome voltada para frente. No deve ser colocado no bolso. Em caso de utilizao de avental plumbfero, coloclo sobre o avental; 2) Cada profissional, ter o seu filme dosimtrico prprio; 3) O filme dosimtrico deve ser utilizado somente durante o horrio de trabalho. Ao trmino do expediente o filme dever ser guardado em local determinado pelo supervisor de radioproteo (afastado de fontes de radiao); 4) O funcionrio que trabalha em mais de uma instituio no dever usar o mesmo filme. Dever ter um filme em cada Instituio; 5) Evitar maus tratos mecnicos como: amassar o filme, abrir o plstico protetor, molhar ou esquecer em lugares no apropriados; 6) Qualquer anormalidade na utilizao do filme, dever ser informada ao responsvel pela proteo radiolgica; 7) O funcionrio responsvel pela correta utilizao do filme e dever zelar pelo mesmo. Comunicar quando o filme for perdido; 8) O filme de controle no pode ser utilizado. Ele se destina a servir de referncia para os demais filmes. 9) No utilizar o dosmetro, sob hiptese alguma, quando for submetido a exame mdico ou terapia com radiao.

14

Controle de Qualidade em Braquiterapia

Controle de Qualidade em BraquiterapiaA Braquiterapia (braqui, do Grego pequena distncia) consiste na colocao das fontes radioativas seladas a uma pequena distncia do tecido-alvo. Devido ao rpido decaimento da dose proporcionalmente ao afastamento da fonte, altas doses podem ser liberadas ao tumor sem prejuzo das estruturas normais adjacentes. O procedimento braquiterpico pode ser realizado de quatro diferentes formas: braquiterapia endoluminal, intracavitria, intersticial e molde superficial. Cada uma dessas modalidades escolhida de acordo com a rea a ser tratada. A forma endoluminal quando se realiza o procedimento em lmens (cavidades virtuais do organismo) tais como o esfago, enquanto que a intracavitria a realizada em cavidades como o traquia e a cavidade uterina. A forma intersticial quando se trata de estruturas slidas (ex. prstata), e a fonte radioativa penetra no tecido tumoral liberando assim a dose na intimidade do tecido. E, finalmente, o molde superficial, modalidade muito utilizada no passado no tratamento dos tumores de pele, e hoje com menor importncia devido aos avanos da teleterapia, a forma na qual a fonte radioativa acoplada ao aplicador prprio (molde) depositada na superfcie da rea a ser irradiada. determina a Mdia Taxa de Dose. Na prtica, a taxa de dose possui relao direta com o tempo de tratamento de cada paciente, visto que uma mesma dose pode ser liberada em tempos variados de acordo com a fonte radioativa escolhida. A taxa de dose escolhida tambm possui algumas implicaes radiobiolgicas importantes, mas que fogem do escopo desse captulo.

Figura 1. Exemplo de aplicadores de cavidade uterina e rinofaringe (intracavitrios)

Igualmente Radioterapia Externa, a unidade de dose em Braquiterapia o Gray (Joule/segundo). De acordo com a ICRU 38, a Braquiterapia tambm dividida em Alta, Mdia e Baixa Taxa de Dose, de acordo com a quantidade de radiao liberada (Gray) por uma fonte radioativa numa mesma unidade de tempo, geralmente medida em horas. Fontes radioativas de Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (BBTD) so fontes capazes de liberar doses entre 0,4 a 2,0 Gy/h, enquanto que fontes de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD) so capazes de liberar doses acima de 12 Gy/h. A regio intermediria entre a Baixa e a Alta Taxa15

Figura 2. Exemplos de aparelhos de Braquiterapia de Baixa e Alta Taxa de Dose.

Controle de Qualidade em Braquiterapia A Braquiterapia de Alta Taxa de Dose possui uma srie de erros potenciais por duas razes principais: a)o planejamento relativamente complexo; b)o tratamento realizado em um intervalo de tempo muito curto, o que no permite que eventuais erros possam ser corrigidos durante o tratamento. A BBTD se estende por vrios dias, permitindo que erros sejam descobertos e corrigidos sem grandes prejuzos para o paciente. Entendendo isso, fica fcil observar que o Controle de Qualidade em Braquiterapia muito mais importante em Braquiterapia de Alta Taxa do que na Baixa Taxa de Dose, por isso vamos nos deter mais nessa modalidade de tratamento. Inicialmente temos os checks de segurana, que devero ser realizados periodicamente. Com intuito didtico vamos dividir os testes em testes que devem ser realizados diariamente pela manh e em testes que devem ser realizados a cada troca da fonte radioativa, em mdia a cada trs meses, quando a fonte for o Ir 192 . Temos tambm os checks do planejamento do tratamento e os checks que so realizados durante e aps o tratamento. Por ltimo vamos citar os principais procedimentos de segurana em uma unidade de Braquiterapia caso seja necessrio. 2. Conexo dos Aplicadores Programa a unidade de Braquiterapia para liberar a fonte sem acoplar nenhum cabo ao cofre. Se tudo estiver funcionando bem um sinal sonoro ser emitido e a fonte no ser liberada.

Figura 4. Cabos de conexo entre os aplicadores e o cofre onde est guardada a fonte (seta da esquerda) e os canais, local de conexo dos cabos no cofre (seta da direita)

CHECKS de Segurana DiriosSo muito importantes porque constatam diariamente o correto funcionamento do aparelho de Braquiterapia bem como de todos os dispositivos de segurana obrigatrios em um servio. Devem ser realizados pela manh, antes do incio dos tratamentos. 1. Intercomunicadores e Monitores Testar o funcionamento desses dois dispositivos de segurana, de presena obrigatria nos servios de Braquiterapia.

3. Chave de travamento dos cabos Todos os aparelhos de Braquiterapia possuem um sistema de travamento dos cabos ao cofre, impossibilitando assim que durante o tratamento os cabos possam ser desconectados. Para realizar este teste devemos programar a unidade para liberar a fonte sem que seja feito o travamento dos cabos. Se tudo estiver funcionando bem um sinal sonoro ser emitido e a fonte no ser liberada. 4. Inspeo do Fluxo nos Cabos Conecte um cabo a um dos canais do cofre e d uma volta nesse canal de forma que a fonte no seja capaz de passar atravs dele. Antes de liberar a fonte, o cofre obrigatoriamente libera um cabo de segurana, check cable, que possui as mesmas dimenses da fonte, com o intuito de verificar o correto acoplamento do aparelho ao cabo, do cabo ao aplicador e a permeabilidade dos mesmos, impedindo assim que a fonte fique presa fora do cofre, expondo assim o paciente e a equipe. Se tudo estiver correndo bem o check cable perceber a volta e o risco da fonte ficar presa neste local. Sendo assim, um sinal sonoro ser emitido, o check cable ser recolhido e a fonte no ser liberada. 5. Intertravamento da Porta da Sala A fonte radioativa nunca deve ser liberada sem que a porta da sala de tratamento esteja devidamente fechada. Caso o tratamento j tenha sido iniciado ele deve ser auto e imediatamente interrompido caso a porta seja aberta. Para realizar esse teste devemos tentar liberar a fonte sem que a porta esteja devidamente fechada e/ ou abrirmos a porta aps a liberao da fonte. Se tudo estiver funcionando corretamente, um sinal sonoro ser emitido e a fonte no ser16

Figura 3. Intercomunicador (seta da esquerda), Monitor (seta superior) e Console de Tratamento (seta da direita)

Controle de Qualidade em Braquiterapia liberada. Nos casos em que a fonte j est exposta, dever ser recolhida imediatamente. Aps o fechamento da porta o console de tratamento deve estar habilitado a reiniciar o tratamento. presena de radiao. Antes da equipe entrar na sala aps o trmino de cada tratamento devese conferir o monitor para constatar que a fonte foi realmente recolhida.

Figura 7. Monitor de rea evidenciando radioatividade na sala de tratamento (fonte exposta) Figura 5. Dispositivo que percebe quando a porta est fechada

6. Lmpadas de Aviso de Fonte Exposta Obrigatoriamente na frente da porta da sala de tratamento encontramos um sinal luminoso (verde x vermelho) que mostra pelo lado de fora que a fonte est exposta (vermelho). Este teste, mais simples, consiste em apenas observar o sinal luminoso vermelho na porta da sala quando a fonte est exposta.

8. Boto de Interrupo do Tratamento Durante o tratamento pode haver necessidade de se interromp-lo por diversos motivos, como por exemplo o paciente no estar se sentindo bem. Nestes casos, no console de tratamento existe um boto de interrupo, interrupt, que, ao ser pressionado, dever interromper o tratamento com recolhimento da fonte, sem que o console perca os dados do tratamento. Aps as devidas providncias o tratamento poder ser prontamente reiniciado, sem qualquer prejuzo. 9. Boto de Emergncia Conectado ao aparelho de Braquiterapia temos dois botes de emergncia que devem ser colocados um do lado de dentro e o outro do lado de fora da sala. Apertando esse boto a fonte deve ser imediatamente recolhida sem que o console perca os dados do tratamento em andamento. Sua presena oferece um recurso a mais de interrupo do tratamento, caso haja necessidade e os outros recursos tenham falhado.

Figura 6. Porta da sala de tratamento. No destaque vemos o sinalizador com a luz vermelha ligada evidenciando que a fonte est exposta

7. Monitor de rea No exterior das salas de tratamento podemos tambm observar a presena de um monitor de radiao. O mesmo visa conferir, atravs da mensurao da taxa de exposio do ambiente radiao, a presena de radioatividade no ambiente. Enquanto a fonte estiver exposta o monitor dever acusar a17

Figura 8. Boto de emergncia

Controle de Qualidade em Braquiterapia 10. Troca de canal de tratamento No cofre onde fica recolhida a fonte radioativa h vrios canais onde os cabos podem ser conectados. Esses canais possuem numerao individualizada correspondente numerao do cabo. O aparelho deve ser capaz de perceber a colocao de um cabo que no esteja em seu respectivo canal, evitando possveis trocas em caso de tratamento que utilize vrios cabos de tratamento. Para realizar esse teste basta colocar um cabo em um canal no correspondente. Se tudo estiver bem um sinal sonoro ser emitido e a fonte no ser exposta. 11. Verificao da Indexao da Fonte Na BATD somos capazes de prescrever a dose em um ponto especfico do tratamento, determinando o tempo e a localizao em que a fonte radioativa ir parar. Para tal muito importante conferir se a fonte pra no local exato determinado no planejamento. Para realizar esse teste devemos utilizar uma rgua prpria e conferir se o local em que a fonte parou foi o mesmo determinado pelo sistema de planejamento. 12. Chave de Travamento do Cofre Na parte superior do cofre existe uma chave de travamento, que ao ser posicionada, impede que a fonte seja exposta. Aps o trmino de um dia de tratamento o cofre deve ser travado e destravado no incio do outro dia. Tal dispositivo aumenta a segurana caso algum sem o devido preparo consiga ter acesso dados da mesa digitalizadora e o que realizado no sistema de planejamento; 6. Levantamento radiomtrico do cofre do equipamento.

Figura 9. Exemplo de Sistema de Planejamento e Mesa Digitalizadora de Braquiterapia

CHECKS de Segurana a Serem Realizados a cada Troca de FonteOs testes realizados aps a troca da fonte compreendem procedimentos que visam conferir a atividade da fonte que acabou de chegar como tambm o bom funcionamento do equipamento aps a troca. Em sua maioria so procedimentos de dosimetria e so realizados por fsicos especializados, por isso sero apenas citados: 1. Dosimetria da fonte (Calibrao); 2. Conferncia do posicionamento da fonte (Indexao); 3. Conferncia do tempo de tratamento do console com um cronmetro (Cronometria); 4. Conferncia das baterias do aparelho de Braquiterapia caso haja uma falta de energia o aparelho de Braquiterapia deve ter fora o suficiente para recolher a fonte; 5.Conferncia se h compatibilidade entre os18

Procedimentos Durante o TratamentoDurante o tratamento o operador deve permanecer alerta s condies do paciente bem como da fonte. Mesmo que o tratamento dure poucos minutos, alguns cuidados devem ser observados: 1. Atravs do monitor, verificar o posicionamento do paciente durante o tratamento, bem como ficar atento s suas necessidades. Caso seja necessrio, entrar em contato com o mesmo atravs dos intercomunicadores ou mesmo interromper o tratamento. 2. Conferir se o tempo do sistema de planejamento confere com o lido pelo console. 3. Caso tenha sido realizada a otimizao computadorizada com mudana dos tempos de parada da fonte, source time, no sistema de planejamento, conferir se houve a referida leitura pelo console.

Controle de Qualidade em Braquiterapia

Procedimentos Aps o Tratamento1. Conferir no console se realmente terminou o tratamento; 2. Conferir pelos monitores de rea se houve recolhimento da fonte; 3. Atravs de um monitor porttil de radiao (Geiger), verificar se h radioatividade no paciente; 4. Medir o nvel de radioatividade da sala de tratamento.

Rates. 42 nd Annual Scientific Meeting for ASTRO. 2000 3. SILVA, M.P.; Garantia de Qualidade em Radioterapia. In: Curso de Atualizao em Proteo Radiolgica em Radioterapia. 1997

Procedimentos de EmergnciaUma folha de procedimentos de emergncia, contendo instrues, nome e telefone do fsico responsvel, deve ser colocada em todas unidades de Braquiterapia. Os procedimentos so: 1. Aperte o boto vermelho de emergncia. 2. Entre na sala de tratamento: Pressione o painel de acesso que est localizado na parte superior da unidade de tratamento para ter acesso ao motor de arranque manual dourado. Gireo na direo indicada pela flecha at que ele trave. Se a fonte retrair v para o passo 7, caso contrrio, v ao 3. 3. Desconecte o aplicador da mquina. Remova a mquina para bem distante do paciente. 4. Verifique se h presena de radiao no paciente. Se a radiao for detectada, retire o aplicador do paciente, assegurando-se de que a radiao esteja limitada somente ao aplicador. 5. Imediatamente ajude o paciente a sair da sala. Uma pessoa totalmente qualificada dever assegurar que o aplicador esteja blindado. 6. Deixe a sala. Feche a porta. Marque a sala com um aviso de NO ENTRE. 7. Retenha o registro de tratamento e comuniquese com as seguintes pessoas: Fsico Responsvel; Mdico; Representante do Aparelho.

Bibliografia1. WILLIAMSON, J.F Physics of Brachytherapy. .; In: PEREZ,C.A. & BRADY, L.W., Principles and Practice of Radiation Oncology. 3 ed. 1998. Pag: 405. 2. THOMADSEN, B.R., Physics and Quality Assurance for Brachytherapy Part I: High Dose19

Aes de Enfermagem em Radioterapia

Aes de Enfermagem em RadioterapiaIntroduoO enfermeiro especialista em radioterapia deve buscar conhecimentos terico-prticos sobre o tratamento em teleterapia, braquiterapia e radioproteo atravs de cursos de atualizao, reunies cientficas do servio e participao nos programas de qualidade. Cabe ao enfermeiro traar metas que assegurem a qualidade da assistncia ao cliente oncolgico, atuando na preveno, tratamento e reabilitao relativamente aos procedimentos radioterpicos, atravs da sistematizao da consulta de enfermagem e de cuidados especficos das necessidades bsicas afetadas de cada cliente. radioterapia, as principais caractersticas dos efeitos colaterais mais freqentes e as medidas necessrias para diminuir essas toxicidades. Deve-se saber as finalidades do tratamento e se ele ser exclusivo ou combinado, para cada sesso individual de cada cliente assistido. Para que tenha condies de orientar o cliente, o enfermeiro, na sua consulta, deve realizar um histrico de enfermagem (em formulrio prprio). Esse histrico inclui : Hbitos de vida; Histrico social; Histrico clnico; Histrico patolgica pregressa; Exame fsicos. As condutas de uma consulta de enfermagem devem estar centradas nesse histrico e nas orientaes necessrias sobre o tratamento de radioterapia. Essa orientao individual deve considerar o nvel de percepo e instruo do paciente, seu grau de entendimento, seus hbitos de vida e principalmente suas condies de higiene. Estas condies so primordiais para a minimizao dos efeitos txicos do tratmento. As etapas do tratamento so detalhadas e a importncia do comparecimento reviso mdica semanal ressaltada. Os folhetos informativos so de importncia fundamental para que em casa, com maior tranqilidade e junto com a famlia, o cliente possa sanar algumas dvidas. As consultas subseqentes so importantes para complementar informaes que o cliente no tenha captado e para monitorizao da pele no tecido irradiado.

Aes Gerais Parcerias com toda equipe da radioterapia; Atuao em algumas etapas do planejamento teraputico do cliente; Participao nos protocolos clnicos institucionais; Participao na formao e atualizao de profissionais atravs de aulas tericas/prticas; Viabilizao do cumprimento de algumas normas de radioproteo; Atuao em encontros e congressos para atualizao; Participao nos programas governamentais em que a radioterapia esteja includa; Planejamento e controle de recursos humanos de enfermagem e materiais inerentes ao servio de radioterapia; Garantia de um cuidado de enfermagem qualificado, seguro, humanizado e individualizado ao cliente submetido a tratamento radioterpico.

Aes de Enfermagem no Tratamento de TeleterapiaA funo da equipe de enfermagem (enfermeiros e auxiliares de enfermagem )engloba os objetivos do tratamento, preveno das complicaes e minimizao dos efeitos inevitveis do tratamento. Para que se tenha segurana para desempenhar e em alguns procedimentos delegar ao aux. de enfermagem essas atividades, o enfermeiro deve conhecer os princpios da21

Aes de Enfermagem em Radioterapia

Medidas para Minimizar as Reaes de Pele Inspecionar diariamente o local irradiado; Hidratao oral; Alimentao saudvel; Lavar a rea demarcada, sem esfregar a pele preparando uma gua de temperatura normal com espuma de um sabonete hidratante; Tomar cuidado com a fora dos jatos de gua (chuveiro ou duchas) em cima da pele que est sendo irradiada; No deixar por muito tempo a pele suada, pois o suor que faz a tinta da rea demarcada clarear; Usar roupas leves, claras, de preferncia de malha de algodo, evitando tecidos sintticos; No coar, depilar ou cobrir a pele com fita adesiva no campo de aplicao; No usar desodorante, talcos ou qualquer outro produto tpico que no seja orientado pelo mdico ou enfermeiro; Evitar exposio solar; No faltar s revises mdicas e as consultas de enfermagem.

antes de cada aplicao. O paciente orientado a trocar na sala de procedimentos de enfermagem sua cnula metlica. Nos casos de pacientes traqueostomizados, importante que toda a equipe (mdica, tcnicos e enfermagem) esteja atenta. Pacientes com cnulas devero ter prioridade no atendimento, pois o paciente no pode ficar muito tempo com a cnula de plstico devido estenose. A equipe deve observar sinais de hemorragias e nvel de respirao desses pacientes. As crianas tambm merecem uma ateno especial. A consulta de enfermagem deve ser feita preferencialmente com a me e o pai juntos. importante que a equipe tcnica de radioterapia e anestesia (se a criana tiver que ser anestesiada) seja sempre a mesma, para que a criana se sinta segura e confiante.

Procedimentos no Posto ou Sala de Enfermagem e RepousoAo longo do tratamento radioterpico h procedimentos especficos de acordo com o planejamento teraputico do cliente assistido. Numa consulta mdica de 1 vez ou numa consulta de mesa redonda, pode haver a necessidade da administrao de alguma medicao no paciente, de urgncia ou no, o que feito pela equipe de enfermagem que estiver na sala. A administrao dessas medicaes pode ser via oral, intra-muscular ou venosa, ou simplesmentuma reposio hdrica. Pode haver a necessidade de reposio ou colocao de sonda, enteral ou vesical, que tambm poder ser feita pela equipe nessa sala. Durante o tratamento, dependendo da rea tratada, poder haver a necessidade de realizao de curativos, com trocas dirias, que tambm feita pela equipe de enfermeiros da sala. Para os pacientes de cabea e pescoo fundamental a troca da cnula de traqueostomia22

Aes de Enfermagem no Tratamento de BraquiterapiaA consulta de enfermagem tambm importante para a realizao do tratamento de braquiterapia (alta taxa ou baixa taxa). Um cliente bem orientado se sente mais seguro e com isso colabora e participa mais para com o tratamento. A consulta de enfermagem segue os mesmos princpios da consulta de radioterapia, dando nfase nas etapas do procedimento, durao do tratamento, n de inseres,observao dos efeitos colaterais possveis, orientaes para internao ou no, dependendo do tipo de procedimento que ir ser realizado, tudo isso em formulrio prprio. necessria a presena constante de um enfermeiro no setor de braquiterapia, devido s especificidades dos procedimentos. O risco de hemorragias, paradas cardiorespiratria e outras urgncias requer atuao de profissionais qualificados para o atendimento. O agendamento do paciente tem que ser sistematizado e testado constantemente pelo

Aes de Enfermagem em Radioterapia enfermeiro. Muitas vezes se faz necessrio uma triagem e a avaliao para a conduo dessa agenda. Outro ponto muito importante o acondicionamento, limpeza, esterilizao e manuteno de todo instrumental especfico para o tratamento de braquiterapia. E isso tarefa tambm da equipe de enfermagem, que tem que estar treinada no manuseio e tcnicas de esterilizao para cada tipo de material. Durante o procedimento, o enfermeiro tem que assistir o paciente e estar atento para : Posicionar o paciente na mesa de tratamento; Preparar material necessrio para cada tipo de procedimento (aplicadores, anis, agulhas, cateteres ,etc...) e, se necessrio sondar o paciente (via vesical); Auxiliar o mdico durante a insero dos aplicadores; Informar o cliente do incio e durao da aplicao; Observar o paciente pelo circuito interno durante a aplicao. A participao nas reunies cientficas do servio para discusso e anlise dos casos, a ateno para a histria clnica do cliente, exames, programao teraputica, estudos radiolgicos, seleo dos aplicadores, dose no volume-alvo, dificuldades tcnicas, resultados e complicaes so tarefas do enfermeiro, para cada vez mais aprimorar e sistematizar suas aes. Enfim, o enfermeiro poder ser um agente facilitador para a integrao da equipe.

23

Colimador com multi-lminas

Colimador com multi-lminasO Colimador com multi-lminas Multleaf Colimator (MLC) um sistema de colimao que usa vrias lminas finas com a finalidade de moldar o campo de tratamento na terapia conformal. O MLC somente est disponvel para feixes de ftons. constitudo por pares opostos, paralelos, de lminas de tungstnio, que deslizam entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cada lmina, um motor independente. A figura 1 mostra o colimador com MLC, neste caso constitudo por 26 pares de lminas.Fig.2 Demonstrao das lminas

Existem vrios fabricante de MLC, dentre eles citamos: Varian, Siemens, GE, Philips. O nmero de pares de lminas varia, podendo ser de 26, 48 e 60, dependendo do fabricante. A seguir abordaremos, nas figuras 3A, 3B e 3C, as caractersticas do MLC da Varian, por ser a que dispomos no Servio de Radioterapia do INCA.

Fig. 3A Mximo tamanho de Campo Fig.1 Vista frontal do colimador com MLC com 26 pares de lminas.

Na figura 2 temos a demostrao do motor de cada uma das lminas.

Fig. 3B Distncia mximo aps a linha central 25

Colimador com multi-lminas

Fig. 3C Mxima separao entre as lminas

Geralmente as folhas do MLC tem 10 mm de largura projetada no isocentro, 60 mm de espessura (altura da lmina) e o comprimento varia de acordo com o nmero de pares de lminas, normalmente entre 20 a 40 cm. Quanto s vantagens do MLC em relao ao bloco de proteo, podemos relacionar: Programao rpida, feita pelo computador; Seu formato pode ser gerado ou modificado rapidamente; Diminui a dose na pele; Pode ser utilizado com compensao eletrnica para programaes com feixes de intensidade modulada (IMRT); Minimiza o trabalho do tcnico, diminuindo o tempo de tratamento do paciente. Quanto s desvantagens, podemos citar: Transmisso maior que o bloco de cerrobend, Penumbra ligeiramente maior; Restries para o uso com filtro; No molda todos os formatos de tumores. Uma demostrao de como se processa o tratamento com MLC para IMTR mostrada na figura 4. Neste caso, o tratamento programado e as lminas se movem automaticamente durante todo o perodo de tratamento, e, o MLC dito dinmico.

Alguns tratamentos tambm podem ser realizados pela tcnica do step and shoot, o que corresponde em posicionar as lminas em cada um dos campos conformados e proceder ao tratamento. O uso do MLC requer certos cuidados e ateno do tcnico no posicionamento do paciente e localizao da rea a ser irradiada. Como o formato das lminas montado pelo computador , o tcnico deve estar sempre atento posio do gantry, ngulo de rotao do colimador e posies dos colimadores recomendados para o campo a ser tratado.

26

Colimadores Assimtricos

Colimadores AssimtricosIntroduoColimadores so estruturas ou dispositivos metlicos, compostos normalmente por chumbo ou tungstnio, existentes em unidades de teleterapia. Por vezes, na forma de aplicadores em unidades de ortovoltagem, podem ser constitudos de material no metlico (acrlico).Tm como objetivo dar forma aos feixes de radiao atravs de processo de absoro, permitindo a passagem de ftons por abertura fixa (colimadores fixos). Numa segunda etapa absorvem tambm ftons secundrios, e por movimentao simtrica ou assimtrica permitem definio apropriada das reas de tratamento. bordas dos campos (figura 2). Em muitas situaes, vo substituir os blocos de colimao assim como permitir a composio de campos irregulares na forma de mltiplas lminas de colimao (Multi Leaf Collimation- MLC).

Colimadores fixos ou primriosNormalmente presentes em unidades de kilovoltavem (Kv) e megavoltagem (Mv), esto situados junto estrutura emissora de ftons (alvo) ou janela de sada de eltrons. So exatamente os colimadores fixos que vo determinar o campo geomtrico mximo disponvel em determinado equipamento. Se utilizarmos como exemplo a unidade de cobaltoterapia, considerando uma fonte radioativa com emisso em mltiplas direes, o colimador fixo permitir a focalizao desses; da a afirmao de que so capazes de formatlos. Quanto definio mxima de campo, isto pode ser explicado pela queda da taxa de exposio primria em 50% na borda de campo, o que, por exemplo, atingido na abertura de 20o em aceleradores de 4Mv. (Figura 1)Figura 1 Pictograma descritivo das estruturas de um acelerador linear envolvidas na emisso dos raios x e eltrons

Colimadores assimtricos Vantagens tcnicasA utilizao destes dispositivos permite maior agilidade no tratamento, com reduo do tempo de permanncia do paciente na sala. Isto pode ser bem exemplificado nos tratamentos em campos tangentes em mama ou plastro, quando exigido o uso de hemi-bloqueador (figura 4). Nesta situao necessria a inverso da posio do bloco na bandeja no momento da angulao oposta do gantry. H que se lembrar, tambm, que a manipulao deste bloco pode tornar-se perigosa devido ao peso excessivo, pendente muitas vezes sobre esses pacientes. De outra forma, em situaes onde necessria a colimao para definir campos reduzidos sobre estruturas nobres (ex. cristalino, medula espinhal), os colimadores assimtricos asseguram menor risco de erro em localizao. Portanto, so mais econmicos, uma vez que seu uso acaba com a necessidade de material e oficina para a confeco de blocos, assim como pessoal especializado para essa atividade.

Colimadores mveis ou secundriosTambm presentes em unidades de ortovoltagem e megavoltagem, se apresentam como dispositivos externos (aplicadores - cones) ou dispositivos prprios do equipamento (diafragmas - figura 1). No caso dos aparelhos de megavoltagem, so dispostos em 2 pares, perpendiculares entre si e sobrepostos, em ntimo contato. Nos aceleradores mais modernos, dispomos do deslocamento assimtrico, permitindo movimentao individualizada das27

Colimadores Assimtricos irradiado pela retificao dos feixes, com exemplo do tratamento de mamas em campos tangentes. A figura 5 apresenta um pictograma de paciente em tratamento de mama com campos tangentes, e de fossa supra clavicular com campo anterior direto. A utilizao de colimadores independentes em ambos os campos viabiliza uma retificao na divergncia dos feixes e uma juno de campos mais adequada. No mesmo raciocnio, permitese poupar tecidos vizinhos quando for indicado o uso de altas doses de tratamento (reforo) e em junes de campos, implicando em menor risco de variaes de dose nessa regio.

Figura 2 Colimadores independentes

Figura 5 Exemplo de tratamento de mama

Figura 3 - Acelerador linear equipado com MLC

O chamado efeito contaminao de eltrons representado pela interao dos blocos de colimao com o feixe de radiao seria tambm reduzido com a utilizao de colimadores independentes. Esse mecanismo observado devido divergncia do feixe ser menor quanto maior for a proximidade do feixe central, definindo uma trajetria paralela deste feixe com a borda do bloco colimador.

Figura 4 - Bloqueador de meio campo

Colimadores assimtricos Vantagens clnicasAlgumas vantagens clnicas podem ser sugeridas como um melhor perfil de campo em relao ao uso de blocos, com reduo da penumbra, assim como reduo do volume28

Acessrios R x T

Acessrios R x TAcessrios de PlanejamentoO tratamento com as radiaes ionizantes normalmente feito de forma fracionada, com aplicaes dirias, o que implica na necessidade de um posicionamento e imobilizao adequados para a reprodutibilidade das caractersticas do planejamento. Acessrios padronizados permitem segurana no tratamento pela garantia da imobilizao, conforto para o paciente e agilidade no posicionamento pelo tcnico, imprimindo qualidade radioterapia no dia-a-dia. Muitos desses acessrios so padronizados, mas permitem configuraes personalizadas para cada paciente. A seguir sero analisados alguns desses acessrios: Suportes para Cabea e Pescoo So bases com conformaes variadas que permitem mobilizar a extenso da coluna cervical de acordo com a proposta do tratamento. So identificados usualmente por letras que, ao serem registradas na ficha de tratamento, facilitam sua identificao pelo tcnico na hora da aplicao. Por vezes a mobilizao desejada no pode ser realizada com esses suportes padro. Nesses casos, suportes individualizados de gesso, espuma ou isopor so confeccionados na oficina de molde para viabilizar o posicionamento desejado. A figura 1 mostra um jogo padronizado de suportes de cabea e pescoo. Essas mscaras so feitas de material sinttico que tem a propriedade de amolecer com o aquecimento. So disponibilizadas em forma de placas sustentadas por moldura plstica que so submersas em um recipiente com gua quente e imediatamente aplicadas sobre a superfcie a ser mobilizada. Estas mscaras podem ser utilizadas em qualquer tipo de mobilizao de tratamento: pelve, membros, mama, cabea e pescoo, etc...

Figura 2 - Confeco da mscara termoplstica

A figura 2 representa a confeco de uma mscara para um tratamento de cabea e pescoo. A paciente posicionada sobre o suporte escolhido de forma confortvel. A placa plstica com a mscara aquecida e imediatamente posicionada sobre a rea a ser imobilizada e em minutos, aps sua secagem, ela enrijece tornando a estrutura imobilizada. Esse procedimento pode ser realizado diretamente no simulador devido a sua rapidez e sob superviso direta do mdico. Na figura 3 observa-se o frame com o material termoplstico e , aps o aquecimento, a sua fixao sobre a mama da paciente. Essas mscaras so muito teis nos casos de mamas pendentes volumosas pois alm de fixar a mama e permitir reprodutibilidade de planejamento, viabiliza conforto para a paciente.

Figura 1 Exemplo de suportes de cabea e pescoo

Mscaras Termoplsticas A mobilizao em radioterapia evoluiu muito aps a criao das mscaras termoplsticas, viabilizando um posicionamento personalizado, rpido e seguro dos pacientes.29

Figura 3 Exemplo de mscara termoplstica para mama e seu posicionamento

Acessrios R x T Breast Board uma mesa de suporte para tratamento radioterpico da mama. Consiste em uma prancha apoiada em base anexa que permite angulao da paciente, alm de ser apoio para suportes onde se repousa o brao a ser elevado de acordo com o posicionamento usual para o tratamento. Esses suportes so dispostos de acordo com referncias alfanumricas, que devem ser registradas na ficha de tratamento para guiar o posicionamento dirio da paciente.Figura 7 Referncias da angulao do brao

Suporte para Abdome Nos casos de tratamento em decbito ventral, os pacientes com abdmen em avental tm sua mobilizao comprometida, pois nessa posio o abdmen funciona como um mataborro, impedindo a imobilizao. Nesses casos, pode-se lanar mo deste acessrio que consiste em uma mesa com orifcio central para acomodar o abdome do paciente e assim impedir o movimento pendular. Este acessrio pode ser confeccionado na oficina de moldes sem maiores dificuldades. A figura 8 mostra um acessrio padronizado posicionado sobre a mesa de tratamento.

Figura 4 Exemplo de Breast Board

Figura 8 Suporte para abdome (belly board) Figura 5 Paciente posicionada

Cadeira para Tratamento Muitos so os casos de pacientes que no suportam o decbito e necessitam de radioterapia. O posicionamento desses pacientes dificultoso pois eles tambm no conseguem ficar sentados por muito tempo, alm de ter sua cifose torcica acentuada na posio sentada. Um recurso para solucionar este problema a utilizao desse acessrio que consiste em uma cadeira com o encosto vazado, suporte para cabea e braos, capaz de sustentar esse tipo de paciente. A figura 9 mostra um exemplo desse acessrio. Ateno aos tipos de suportes para cabea que podem ser utilizados. Como a utilizao deste acessrio comum a pacientes30

Figura 6 Referncias de posio da cabea

Acessrios R x T de estado geral comprometido e em cenrio paliativo, devido ao custo no um acessrio muito utilizado no Brasil.

Figuras 10 e 11 Exemplo de protetores testiculares e suporte de apoio

Travesseiro para Decbito Ventral Para aqueles posicionamentos em decbito ventral onde a utilizao de um travesseiro convencional pode impedir uma posio confortvel para o paciente e comprometer a sua imobilizao. O travesseiro para decbito ventral um suporte com a base vazada onde o paciente acomoda sua face, alm de ter inclinada sua poro inferior para acomodar o contorno do trax. A figura 12 apresenta um acessrio do tipo.

Figura 9 Cadeira de tratamento Protetores Testiculares

A radiao conhecida por seu efeito de esterilizao reprodutiva e em muitos casos a irradiao de reas prximas aos testculos aumenta os riscos desse efeito colateral. Naqueles casos em que a irradiao dos testculos no indicada e que a proteo dos mesmos no implica em comprometimento da tcnica proposta de tratamento de estruturas adjacentes, pode-se lanar mo deste acessrio. Os protetores testiculares so um invlucro de chumbo que envolve e protegem essa estrutura anatmica. So apoiados em base especial para dar conforto ao paciente. As figuras 10 e 11 mostram os invlucros em diferentes tamanhos e a base de suporte.

Figura 12- Exemplo de travesseiro para decbito ventral (Pron pillow)

Protetores Oculares Naqueles casos onde leses perioculares tm indicao de radioterapia, a preservao da viso um aspecto importante na qualidade do tratamento. Esses acessrios so lentes de chumbo revestidas de cermica, que so posicionadas sobre a crnea do paciente para proteo do cristalino e diminuio dos riscos de catarata actnica. O posicionamento das lentes pode ser feito pelo tcnico, que necessita instilar31

Acessrios R x T algumas gotas de anestsico no olho antes do procedimento. O mdico deve liberar esse posicionamento pois alguns doentes podem apresentar contra-indicaes ao uso do colrio.

Figura 16 Mo segurando ala

Figura 13 Exemplo de protetores oculares

Figura 17 Paciente posicionado com retrator de ombros

Retrator de ombros Acessrio para estabelecer o posicionamento em pacientes de cabea e pescoo onde a abordagem com campos ltero-laterais sobre regio cervical otimizada com a retirada dos ombros do campo de tratamento. O paciente posicionado em decbito dorsal e segura duas alas apoiadas sobre seus ps, tracionando o ombro e retirando sua superposio da regio cervical. Pode ser tambm utilizado em outros posicionamentos, pois viabiliza um alinhamento melhor do paciente sobre a mesa. As figuras 15 a 17 apresentam o acessrio e detalhes do seu posicionamento. A configurao do retrator registrada em folha de tratamento para reprodutibilidade diria. A utilizao de acessrios adaptados, como exemplo uma corda com manetes amarradas em posies diferentes, tambm confere resultado satisfatrio ao posicionamento.

Bolus padronizado A utilizao de feixe de eltrons convive com a necessidade freqente da utilizao de bolus para superficializao das curvas de isodose. Esse acessrio consiste em um jogo de placas de polmero, com densidade semelhante do corpo humano, com diferentes espessuras, ideal para o uso em superfcies planas. Sua utilizao otimiza o atendimento dirio aos pacientes e diminui o custo com a confeco de bolus personalizados de cera sem prejuzo de qualidade. Para posicionlo basta repousar a placa sobre a rea a ser tratada obedecendo as margens de segurana.

Figura 18 Bolus padronizado

Figura 15 Exemplo de Retrator de ombros 32

Acessrios R x T Suporte para tratamento com elevados braos

O tratamento da regio do trax e do abdome superior quando necessita de campos laterais ou oblquos implica na necessidade de elevao dos membros superiores. Essa posio muito incmoda e compromete a imobilizao, pois o paciente fica sem apoio. Essse acessrio um suporte para que o paciente segure e se mantenha na posio de forma mais confortvel. Ele tem adaptao aos suportes de cabea e pescoo, configurando-se como um acessrio completo neste posicionamento. As figuras 19 e 20 apresentam este suporte e seu posicionamento.

Figura 21 Paciente posicionado com o suporte plvico em decbito ventral

Figura 22 Exemplo de suporte plvico

Alfa CradleFigura 19 Paciente posicionado com o suporte para braos elevados

um acessrio de imobilizao personalizado para cada paciente. Consiste em um recipiente cheio de partculas de polmero sinttico que assume os contornos do paciente ao ser retirado o ar de seu interior. Existe tambm outro tipo de alfa cradle que no utiliza o vcuo para definir os contornos do paciente. Ele j preenchido por polmero especial que ao secar assume os contornos do paciente. Esse segundo tipo no permite reaproveitamento. Esses acessrios de imobilizao conferem segurana e reprodutibilidade ao tratamento, alm de propiciar conforto para o paciente e agilizao no posicionamento pelo tcnico em radioterapia. A figura 23 mostra a utilizao de um acessrio desse tipo.

Figura 20 Exemplo de suporte para braos elevados

Suporte plvico Com o tratamento conformacional, a imobilizao passou a ser fundamental, em vista dos campos e margens pequenas utilizadas. O suporte plvico tem a mesma proposta das mscaras termoplsticas e feito de material semelhante, s que mais rgido. Esse acessrio tem indicao nos tratamento plvicos de maneira geral mas especialmente nos de prstata. As figuras 21 e 22 apresentam o acessrio.33

Figura 23 Confeco de um alfa-cradle