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Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2018 Vol 8 No II

TEMA -2018: Síndrome Compartimental, generalidades,consenso diagnóstico y técnica quirúrgica

Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845

:Recibido 29/01/2018:Aceptado 15/03/2018

Adriana Paola Arroyo López1

Hebel Solano Múnoz2

Víctor Manuel Rojas Murillo3

1Médico general, Caja Costarricense del seguro social, Hospital de Alajuela, Costa [email protected] 2Asistente en Cirugía General en el Hospital Max Peralta. [email protected] 3Residente de cirugía general del Hospital Max Peralta. [email protected]

RESUMEN

El síndrome compartimental es una patologíamuy común, con una prevalencia mayor en elsexo masculino, asociada a traumatismos defracturas expuestas, de tibia y antebrazoprincipalmente. Actualmente, existen muchasrevisiones médicas, sin embargo, no se lograllegar a un consenso acerca del diagnóstico máscertero de esta patología. Existen varios métodosdiagnósticos que se encuentran en estudio ycontinua en duda si las medicionesintracompartimentales constituyen el métodomás preciso en el diagnóstico. Se presenta allector una recopilación académica de losabordajes quirúrgicos empleados, métodos másactualizados de diagnóstico y generalidadesacerca de esta emergencia quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome compartimental. Agudo, crónico yrecurrente. Técnica de amarrado de cordones.Fasciotomía. Presiones intracompartimentales.Terapia de presión negativa. Técnica de fibraóptica.

ABSTRACT

Compartimental syndrome is a very commoncomplication of motor vehicle accidents andcompound fractures and it is considered a fre-quent emergency, specially if related to tibialand/or radial fractures. Currently there is no con-sensus for the diagnosis of this condition, how-ever there is an astonishing amount of literatureabout diagnostic approaches and techniques,

Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr marzo 2018

ISSN2215-2741

11

mailto:[email protected]




physical examination and anamnesis are the mostcommon tools for diagnosis, but they’re comple-mented by intracompartimental pressure mea-surement techniques. New procedures have beendeveloped nevertheless their limitations are notclear due to the lack of clinical experience, re-gardless the focus of the treatment review is topresent the most cutting edge and novel surgicalinterventions.

KEY WORDS

Comparment syndrome. Shoelace technique Fas-ciotomy. Negative pressure. Trauma. Non-iva-sive techniques.

INTRODUCCIÓN

El síndrome compartimental representa unaemergencia quirúrgica en todos los casos en losque se presenta. Es una patología sumamente co-mún en sala de trauma y requiere un diagnósticorápido, ya que el éxito del tratamiento radica enel abordaje breve con fasciotomía. Sin embargo,debido a la carencia de métodos diagnósticos, seintrodujo la monitorización de la presión in-tracompartimental en 1970(1).

La causa más frecuente del síndrome comparti-mental son las fracturas, representan un 69% dela totalidad de los casos(2). Un 36% correspondena fracturas de la diáfisis de la tibia, seguidas porlas fracturas de radio distal en un 9.8% de los ca-sos. Sin embargo, en los últimos estudios se hademostrado que las fracturas mediales de rodillahan ido incrementando la incidencia de síndromecompartimental en al menos 53% (1,2).

DISCUSIÓN

Etiologia

El síndrome compartimental es una de las condi-ciones más frecuentes en los pacientes que pre-sentan fracturas expuestas o fracturas por aplas-tamiento. En atletas es más común hallar el sín-drome compartimental crónico(3).

El síndrome compartimental agudo, se desarrollapor modificaciones entre el contenido de fluido yel tamaño del compartimento donde se encuentrela fractura o trauma; cualquier tipo de sangrado,

ya sea por trauma vascular o sangrado prove-niente del hueso esponjoso(3), presenta una posi-bilidad de un 20% de desarrollarse en las extre-midades que han sido revascularizadas(4). Losvendajes circunferenciales, tales como los yesospueden restringir la expansión del compartimen-to y ocasionar un aumento de la presión al igualque las prendas neumáticas antishock. Tambiénse puede presentar en quemaduras, rabdomióli-sis, vasculitis autoinmunes, trombosis venosaprofunda. La tracción y el reposicionamiento deuna articulación ha mostrado afectar el volumeny la presión del compartimento. Muchos autoreshan hecho asociaciones al enclavado intramedu-lar de las fracturas tibiales: el daño del tejidoocasiona edema. La tracción disminuye el volu-men de los compartimentos, ocasionando obs-trucción del flujo sanguíneo(1, 2, 3, 4).

Las infecciones son otra causa de síndrome com-partimental, especialmente las causadas porStreptococcus, sin embargo el mecanismo aún nose ha determinado con precisión, esto se ha aso-ciado a la exotoxina pirogénica de esta bacteria,cuya función de súper antígeno se cree que con-duce a la lesión muscular directa(5). En el caso delsíndrome compartimental crónico, se presenta enlos atletas que realizan movimientos repetitivos,como correr.

Anatomia y fisiopatologia

Tanto el síndrome compartimental agudo comoel crónico, son el resultado del aumento de lapresión intramuscular causada por eventos preci-pitantes.

Funciones biomecánicas de la fascia(5):

1. Proporcionar sitios de unión para losmúsculos.2. Mantener la posición de los músculosdurante el movimiento.3. Mejorar la ventaja mecánica

del músculo durante el movimiento. La fascia profunda por lo general se encuentrainervada, lo que probablemente juegue un papelimportante en la coordinación y la propiocep-ción.

a. FUNDAMENTOS ANATOMICOS



Los compartimentos son grupos musculares quese encuentran recubiertos por fascia inelástica,está fascia inelástica tiene la función de: mante-ner la forma de los tejidos y de brindar protec-ción. Por las diferencias anatómicas que se pre-sentan entre los adolescentes y adultos, es máscomún que el síndrome compartimental se desa-rrolle en adolescentes. Shadgan y colegas, esta-blecieron que por lo general los adolescentes pre-sentan una fascia mucho más fuerte, esto por elextenso relleno muscular. Aunado a esto, la prác-tica de actividades de alto impacto durante laadolescencia llegan a causar lesiones traumáticasque incrementan el riesgo(3,5).

Extremidad superior:

Tiene dos compartimentos. El compartimento an-terior contiene el bíceps y los músculos braquia-les, además, el nervio ulnar, mediano y radial; elcompartimento posterior contiene el tríceps.

En antebrazo encontramos doscompartimentos: el compartimento anterior con-tiene la muñeca y los extensores de los dedos; elcompartimento posterior contiene los músculosflexores de la mano y dedos. La mano presenta10 compartimentos:

• Interóseo dorsal: 4 compartimentos.• Interóseo palmar: 3 compartimentos.• Aductor del primer dedo, región tenar ehipotenar.

Extremidad Inferior:

En el muslo hay tres compartimentos: anterior(constituido por los músculos: vastos lateral, in-termedio y lateral; sartorio y recto femoral), me-dial (constituido por los músculos: aductor largo,aductor corto y aductor mayor, además, el grácil)y posterior (constituido por los músculos semi-membranoso, semitendinoso, bíceps femoral y elnervio ciático).

En la pierna hay 4 compartimentos que contienenestructuras musculares, arteriales y nerviosas. Enel compartimento anterior las estructuras muscu-lares: M. Tibial anterior. M. extensor de los orte-jos; contiene estructuras vasculares y nerviosas:arteria tibial anterior y nervio peroneo profundo.El compartimento lateral con estructuras muscu-lares, músculos: peroneo largo y corto, y estruc-

turas nerviosas nervio peroneo superficial. Elcompartimento posterior se divide en: profundocon los músculos tibial posterior, flexor largo delos ortejos y flexor largo del hallux, además con-tiene la arteria tibial posterior y el nervio tibialposterior; el compartimento posterior superficialestá constituido por los músculos gastronemio ysural y el nervio sural.En el pie, el número actual de compartimentos yel tratamiento en el síndrome compartimental escontroversial. Tres compartimentos fueron des-critos inicialmente: medial, lateral y superficial.Actualmente se habla que el pie tiene 9 comparti-mentos: medial, lateral, cuatro interóseo y unocentral(5).

b. FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGI-COS

El tono vascular, la presión sanguínea, la dura-ción de la elevación de la presión y las demandasmetabólicas van a representar parámetros funda-mentales en el desarrollo del síndrome comparti-mental agudo.

La vasodilatación precapilar en el sistema arte-riolar, en conjunto con las vénulas colapsadas,aumenta la permeabilidad capilar, incrementandola tasa de filtración y la presión del líquido in-tersticial. La presión normal del líquido intersti-cial es de 10mmHg, conforme está aumenta, laperfusión de los tejidos va descendiendo. Unavez que la perfusión de los tejidos alcanza nive-les críticos, estos tejidos entran en una fase de hi-poxemia.

La hipoxia incrementa el estrés oxidativo y sedesarrolla hipoglicemia en el tejido, causado porel edema de las células, esto secundado al cierrede las bombas de sodio-potasio ATPasa, quemantienen el equilibrio osmótico de las células.La consiguiente pérdida de la membrana celularresulta en un influjo de iones de cloro que culmi-na en inflamación y necrosis celular. La isquemiamuscular que se produce ocasiona la liberaciónde mioglobina, que es propiamente liberada en lacirculación, con otros metabolitos inflamatoriosy tóxicos. La mioglubinuria, la acidosis metabó-lica y la hipercalemia que se desarrolla, puedeconducir a un fallo renal, shock, hipotermia y fa-llas o arritmias cardíacas(2,5).



El aumento de la presión va a depender del flujosanguíneo local, que a su vez es determinado porla presión arterial, la presión venosa y la resisten-cia local vascular.

La presión de los tejidos va a ser proporcional ala diferencia entre la presión de perfusión y lapresión del líquido intersticial, que se calcula uti-lizando la siguiente fórmula(6):

Flujo sanguíneo local:

(𝑝𝑟𝑒𝑠�ó� 𝑎𝑟𝑡𝑒𝑟�𝑎� �𝑜𝑐𝑎� − 𝑝𝑟𝑒𝑠�ó� 𝑣𝑒�𝑜𝑠𝑎)𝑟𝑒𝑠�𝑠𝑡𝑒�𝑐�𝑎 𝑣𝑎𝑠𝑐𝑢�𝑎𝑟 �𝑜𝑐𝑎�2La isquemia del músculo esquelético ocasionala liberación de sustancias similares a histamina,ocasionando el aumento de la permeabilidad vas-cular, secundando un espesamiento de la sangrecon empeoramiento de la situación isquémica.

Las fracturas diafisiarias de la tibia y las fractu-ras distales de radio, son los factores de riesgomás frecuentes en el desarrollo de síndromecompartimental. El compartimento anterior de lapierna y el compartimento flexor del antebrazoson los más afectados(7).

El síndrome compartimental crónico es una con-dición que induce dolor causado por el ejercicio,inflamación y alteración de la función muscular.En el caso de los síndromes compartimentalescrónicos bilaterales, pueden ocurrir por una fas-cia adyacente insuficiente o por la hipertrofiamuscular inducida por el ejercicio, lo que puedeaumentar la masa muscular en un 20% dentro delespacio no elástico confinado(8).

La inflamación muscular secundario a las activi-dades físicas repetitivas y a la estrechez de la fas-cia, son factores que se ven involucrados en elincremento de la presión del compartimento.Usualmente el dolor desaparece con reposo, peroel músculo afectado puede volverse isquémico(9).

La isquemia del músculo esquelético ocasionala liberación de sustancias similares a histamina,ocasionando el aumento de la permeabilidad vas-cular, secundando un espesamiento de la sangrecon empeoramiento de la situación isquémica.

Las fracturas diafisiarias de la tibia y las fractu-ras distales de radio, son los factores de riesgomás frecuentes en el desarrollo de síndromecompartimental. El compartimento anterior de lapierna y el compartimento flexor del antebrazoson los más afectados(7).El síndrome compartimental crónico es una con-dición que induce dolor causado por el ejercicio,inflamación y alteración de la función muscular.En el caso de los síndromes compartimentalescrónicos bilaterales, pueden ocurrir por una fas-cia adyacente insuficiente o por la hipertrofiamuscular inducida por el ejercicio, lo que puedeaumentar la masa muscular en un 20% dentro delespacio no elástico confinado(8).

La inflamación muscular secundario a las activi-dades físicas repetitivas y a la estrechez de la fas-cia, son factores que se ven involucrados en elincremento de la presión del compartimento.Usualmente el dolor desaparece con reposo, peroel músculo afectado puede volverse isquémico(9).

Al igual que en el síndrome compartimental agu-do, en el síndrome compartimental crónico, elcompartimento más afectado es el compartimen-to anterior de la pierna, además del comparti-mento posterior profundo. Ocurre bilateralmenteentre el 37 al 82% de los atletas. Los esteroidesanabólicos y los ejercicios excéntricos inducen lahipertrofia muscular, incrementando la presiónintracompartimental y disminuyendo la elastici-dad, predisponiendo a desarrollar el síndromecompartimental crónico(8,9). Otra potencial causa son las cicatrices miofascia-les, la hipertensión venosa y el daño postraumáti-co de los tejidos blandos, que lleva a inflama-ción.

Clínica

La ausencia de pulsos y un llenado capilar lentopor lo general está relacionado con lesiones vas-culares más que con síndrome comparti-mental.

Múltiples estudios han mostradoque la ausencia de síntomas de síndrome com-partimental agudo, más que su presencia, favore-cen al diagnóstico del mismo. Los síntomas ysignos más frecuentes del síndrome comparti-mental son: dolor, parestesia y pérdida funcional



de la extremidad comprometida. Los primerossignos clínicos aparecen con una presión intra-compartimental entre 20-30mmHg, la presióncrítica es> 30 mmHg(10).

Se utiliza la nemotecnia de las cinco P en inglés.

Tabla 1. Clínica del Síndrome compartimental

1. Pain: dolor.

2. Pallor: palidez.

3. Pulselessness: ausencia de pulso.

4. Paresthesias: Parestesias.

5. Paralysis: Parálisis.

Fuente: Propia

Dentro de los signos y síntomas para el diagnós-tico temprano cabe citar un estudio donde desa-rrollaron una tabla clínica con parámetros impor-tantes para determinar la presencia temprana desíndrome compartimental en pacientes de trau-ma. Este estudio determina que es fundamentalllevar a cabo un examen físico detallado, porqueen algunos casos, el desarrollo de los síntomas sepresenta hasta etapas tardías de la enfermedad(11).

El 95% de los niños que desarrollan síndromecompartimental agudo, han sufrido una fractura.Por lo general las alteraciones que se presentanen los niños están relacionadas con el trauma yno con el desarrollo de síndrome compartimentalagudo, esto porque los infantes tienen un índicede tolerancia mayor en cuanto al tiempo de desa-rrollo de síndrome compartimental agudo (12).

Diagnostico

Quizás uno de los retos más significativos delsíndrome compartimental agudo, se produce enlos pacientes que no pueden dar una historia clí-nica fiable o que no pueden participar en el exa-men físico. Esto incluye por ejemplo niños, pa-cientes con daño neurológico o pacientes poli-traumatizados. En esta clase de pacientes se debellevar a cabo la medición de las presiones intra-compartimentales.

El diagnóstico del síndrome compartimental cró-nico, puede ser más complicado, ya que solo sepresenta síntomas con el aumento de la actividadfísica, y el diagnóstico va a depender de que tanrápido se mida la presión intramuscular una vezfinalizado el ejercicio. Es importante tener un ín-dice alto de sospecha y realizar exámenes físicosseriados. Se debe documentar el mecanismo detrauma del paciente. La ausencia del dolor en elsíndrome compartimental es ocasionada por eldéficit neurológico central o periférico. Los pul-sos periféricos, son palpables a menos que hayaun compromiso arterial masivo, rara vez, la pre-sión del compartimento se eleva tanto que ocluyela presión arterial.

Las paresias pueden ser ocasionadas por isque-mia muscular o la isquemia del nervio. La pares-tesia es un signo temprano de síndrome compar-timental, que, sin tratamiento, progresa a hipoes-tesias y anestesias. Parálisis es un signo tardíodel síndrome compartimental, que puede ser oca-sionado por la compresión del nervio o lesiónirreversible del músculo. Los síntomas sensoria-les son frecuente indicación de isquemia del ner-vio. El tejido nervioso periférico, por lo generalsuele dañarse en mayor frecuencia, por tener ma-yor sensibilidad a los eventos isquémicos. La du-ración y el grado de presión que lleva a dañoirreversible no está bien definido(2, 6, 13).

La medición dentro del compartimento está indi-cada en las siguientes situaciones:

Tabla 2. Indicaciones para la medición dentro delcompartimento.

Hipoten-sión pro-longada y una ex-tremidad hinchada con firmeza.

Uno o más síntomas delsíndrome decomparti-mento con factores de confusión: lesión neu-rológica , la anestesiaregional.

Examen físico poco fiable o im-posible de obtener con la presencia de firmeza o edemaen la extremidadlesionada.

Aumento Ningúú n otro síún-toma

espontáneo de

ademaú s de: aú-mento

dolor enla

de la firmeza o edema

extremidad en la extremidad dedespués ún pa-

ciente



dehaber recibido

despierto, alerta, qúe

adecuado se encúen-tre

control

para

recibiendo: aneste-sia

dolor regional parael

control del dolor

postoperatorio

Fuente: Steven A. Olson, Robert R. Glasgow. Acute Com-partment Syndrome in Lower Extremity MusculoskeletalTrauma. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:436 444.

Las presiones intracompartimentales normales enadulto son de 8mmHg. Tradicionalmente el diag-nóstico de síndrome compartimental se ha lleva-do a cabo a través de la historia clínica y se hacomplementado con la medición de las presio-nes. El límite de la presión intracompartimentalha sido debatido a lo largo del tiempo. Los ex-pertos han abocado entre un límite máximo de30-45mmHg. Sin embargo la contraparte planteaque este límite es un poco extremo, y que los pa-cientes son sometidos innecesariamente a unafasciotomía(5, 13).

El uso de un valor definitivo para realizar unafasciotomía se ha ido cuestionando, porque lapresión de perfusión necesaria para la oxigena-ción, es dependiente de la presión sanguínea delpaciente. Algunos investigadores han propuestoel uso de una presión diferencial(5,13):

p= presioú n diastoú lica-presioú n intra-compartimental.

Esto corresponde a un estudio, donde sometierona estudio 116 pacientes con fracturas de diáfisisde tibia, valorando el uso continuo de la medi-ción de la presión intracompartimental y encon-traron que, de forma absoluta, la presión fue ma-yor a 30mmHg en el 46% de los pacientes; másde 40 mmHg en el 26% de los pacientes y másde 50 mmHg en el 3% de los pacientes (5,13).Además un estudio prospectivo demostró que de101 pacientes, la p tiene mayor valor diagnósti-co que la presión intracompartimental por si sola.

Por lo general las presiones in-tracompartimentales en el miembro inferior enniños suele ser entre los 13 y los 16mmHg, mu-cho mayor que los niveles que se presentan enlos adultos esto porque el músculo se encuentra,en un período continuo de crecimiento y secun-dario a esto hay un aumento del volumen, por lahipertrofia, que suele presionar la fascia circun-dante(14).

Existen varias técnicas que se encuentran en es-tudio para realizar mediciones intracom-partimentales, sin embargo, la eficacia de esosmétodos todavía queda en duda. Los métodospara la detección del aumento de la presión intra-muscular se pueden dividir en: sistemas de llena-do de líquido que incluyen el complejo aguja/in-yección, catéter de mecha y catéter de hendiduray los dispositivos de inyección de aguja Stryker.Los catéteres con punta de transductor incluyen:el transductor intracompartimental en estado só-lido (STIC), además, el catéter de fibra ópticacon punta de transductor(15).

El método de llenado, requiere la infusión o pe-queñas inyecciones de solución salina para man-tener el catéter. También necesita ser calibrada yajustada con respecto a la punta del catéter, estoen relación con el transductor extracorpóreo. Lostransductores de fibra óptica son sistemas que norequieren el empleo de fluidos y tienen buenaspropiedades dinámicas.

En estudios en animales se comprobó su utilidad,debido a su sensor de detección, en la mediciónde la presión intracompartimental en un músculoque se encuentre en reposo, bien hidratado y deigual forma en uno con presionesintracompartimentales elevadas. Se encuentratambién la espectroscopia infrarroja; técnica nue-va, no invasiva, que se basa en la absorción deluz cerca de un espectro infrarrojo, que corres-ponde a hemoglobina oxigenada y desoxigenada.La evaluación del tejido oxigenado fue realizadaa través de una comparación con la oxihemoglo-bina y la desoxihemoglobina, concentradas en lasangre venosa, demostrando una relación inversadel compartimento, entre la presión y la oxigena-ción del compartimento en un modelo animal (3,

15). Los sistemas de medición deben ser fáciles decalibrar, de manejar y costo efectivos. La técnica



de la fibra óptica no necesita ser recalibrada du-rante las mediciones y puede ser configuradapara grabar en presión relativa o absoluta, utili-zando unidades como Pa, mmHg, psi, bar ycmH2O. El método de aguja/inyección Stryker,es fácil de utilizar con un mínimo de instruccio-nes y es más costo efectivo. El proceso de cali-bración es rápido y fácil, sin embargo, la coloca-ción del transductor externo en relación a la pun-ta de la aguja, no debe cambiar luego de la cali-bración. Si no se cuenta con equipo sofisticado,la presión del compartimento se puede medirusando un tubo de administración intravenosa,una llave de paso de tres vías, una jeringa y unmanómetro de mercurio.(3, 15)Un estudio comparativo entre la técnica deltransductor sólido con catéter, el transductorelectrónico de catéter de punta y la técnica demanómetro arterial lineal determinó que los tresmétodos de medición no son fiables para realizarlas medidas de tomas de presión de los comparti-mentos.(16)

Otro de los métodos utilizados son el ultrasonidode pulso con bucle de enganche, este dispositivotransmite un pulso acústico a modo de ráfaga através del transductor de ultrasonido, el cual seencuentra acoplado a la superficie de la piel. Estese propaga a través de la piel y el tejido musculary se refleja en tejidos subyacentes, al mismotransductor que recibe la señal. Está técnica escapaz de detectar las formas de las ondas de des-plazamiento, correspondientes a la pulsación ar-terial. Las ondas tienen formas características,por ejemplo, en el caso de la pierna, cuando lapresión intracompartimental se encuentra elevadalas formas de las ondas se vuelven menos com-plejas a medida que aumenta la presión dentrodel compartimento.(17)

Además de ello existen otras técnicas que se hanido implementado por la carencia real de un pa-rámetro de oro para hacer el diagnóstico. Dentrode los exámenes de sangre que se pueden realizaresta: la creatina fosfoquinasa, que refleja necro-sis muscular y puede ser utilizado como un indi-cador de síndrome compartimental. En el caso demioglubinuria refleja lisis celular. Este parámetropuede confundirse con hematuria, el diagnósticodefinitivo se realiza con una prueba de bencidinaen orina positiva, para sangre oculta en ausenciade glóbulos rojos.

Después del daño al músculo esquelético las con-centraciones de mioglobina y la proteína fijadorade ácidos grasos se elevan significantemente, sinembargo la concentración de la creatina quinasaalcanza su máximo hasta dos horas después y semantiene elevada por 48h. Se ha planteado quevalores de 2000unidades/L después de una ciru-gía en pacientes ventilados y sedados son señalesde advertencia de síndrome compartimental agu-do.

Resonancia magnética nuclear (RMN): Se utilizapara detectar alteraciones de tejido blando y ede-ma de los compartimentos. Sin embargo, la RMNno puede diferenciar el edema de los músculosafectados en un síndrome compartimental deledema de las lesiones de los tejidos blandos pos-terior a un trauma.

Flujometría con doppler/laser : Es una técnicabien desarrollada que mide la presión de perfu-sión de los tejidos. Está basado en el efecto do-ppler, que describe el cambio de la frecuencia deun sonido o bien la onda de luz, cuando la fuentede la onda y/o el receptor está moviéndose. Estemétodo trabaja iluminando el tejido con un láserde bajo poder, basado en la circulación de célulassanguíneas, mientras otra fibra óptica recoge laluz retrodispersada.

Además de este método, se han empleado otrasformas para medir perfusión en tejidos. Hay dife-rentes marcadores bioquímicos que sirven paradeterminar hipoxia muscular: glucosa, lactato yniveles de piruvato pueden detectar isquemia ensituaciones de oclusión muscular, hipertensiónvenosa e hipoperfusión. Se han realizado estu-dios recientes que han mostrado una mayor con-centración de glucosa, en presencia de isquemiapor oclusión de los vasos.(2,13,18)

La P es el parámetro más importante para deter-minar el diagnóstico más aún que la toma de laspresiones compartimentales (19).

Manejo quirúrgico



Figura 1. Sección transversal de la pierna de la de-mostración de los 4 compartimentos muscularesanatómicos en miembro inferior.

Fuente: Reproducido de Amna Diwan, MD. Lower Leg Fas-ciotomy: 2-incision Technique. Techniques in Orthopaedics.Volume 27, Number 1, p 53–54, 2012.

Sin duda alguna, el síndrome compartimental, re-presenta una emergencia quirúrgica, que debe serdiagnosticada con la mayor prontitud posiblepara evitar las secuelas en los pacientes. El abor-daje quirúrgico empleado, la fasciotomía, con elfin de liberar a los músculos del aumento de lapresión. Además, ya que el cierre inmediato sue-le estar contraindicado, se discutirán técnicas decierre como el cierre tardío primario, la técnicade amarrado de cordones, (en inglés shoelace te-chnique) y las técnicas de cierre con presión ne-gativa.

La fasciotomía es preferible evitarla cuando lapresión de perfusión dentro del compartimentono sea mayor de 30mmHg. Dentro de las contra-indicaciones se encuentran: coagulo-patías que representan una causa de exanguina-ción en el paciente. Una contraindicación relativaes diagnóstico tardío de síndrome compartimen-tal cuando la necrosis muscular ya está presente.Dentro de las consecuencias de una fasciotomíase encuentran: problemas sensitivos, herniaciónmuscular, cicatrices queloides y ulceraciones re-currentes. En los estudios realizados se evidencióque en los pacientes en los que se retrasó la fas-ciotomía a un tiempo mayor de 12h las tasas deamputación rondan entre los 3.2% y 14%.

Entre 6 y 12h las tasas de mortalidad van de un 2a un 4.3% (19). Un alto índice de sospecha sedebe de mantener en los pacientes pediátricoscon lesiones traumáticas (20).

La recurrencia de un síndrome compartimentalluego de una fasciotomía, suele ser raro, los ca-sos que han sido publicados están relacionadoscon: desórdenes de tejido conectivo, miositosisviral y trauma. Se documentó un caso en la lite-ratura en relación a la reperfusión después delperíodo de isquemia (21).

Fasciotomía Miembro superior: Para descompri-

mir el brazo, se debe realizar una incisión ante-rior a lo largo del bíceps. La fascia del bíceps ylos músculos braquiales que se encuentran pordebajo, son liberados fácilmente. Si es necesarioel tríceps es descompresionado con una incisiónposterior. Si se necesita, la incisión anterior sepuede extender a lo largo del codo y puede serincorporada en una fasciotomía anterior del bra-zo. En el codo la incisión debe realizarse a travésde su pliegue flexor en forma de zigzag a fin deevitar una contractura más tarde. La incisión escontinuada distalmente en el antebrazo tal comosea necesario. Para las incisiones profundas delantebrazo, el abordaje es entre: el flexor carpoulnar y el flexor digital superficial. Es necesariodividir una o dos ramas de la arteria ulnar, distalal flexor digital superficial, en función de expo-ner el pronador cuadrado.

En la muñeca se realiza un procedimiento idénti-co a la liberación del nervio mediano en el túnelcarpal. La contractura isquémica de Volkman esuna compleja y variable deformidad en flexiónde la muñeca y de los dedos, resultado de la fi-brosis y la contractura de los músculos flexoresdel antebrazo, por la lesión isquémica de los teji-dos profundos, encerrando de manera estrechalos compartimentos osteofasciales secundarios aun síndrome compartimental. Está asociado enalgunas ocasiones con la mala unión o no unióndel antebrazo(5,22).

Región Glútea, Muslo y Pie:



Figura 2. Fasciotomía lateral del muslo. La bandailiotibial también tiene una incisión así como la fas-cia del vasto lateral.

Fuente: Andrew H. Schmidt, MD. Acute. Compartment Syn-drome. Orthop Clin N Am 47 (2016) 517–525.

En región glútea se realiza una incisión posteriorque permite tener acceso al glúteo mayor. Pararealizar la descompresión del pie generalmentese utilizan dos incisiones en el dorso del pie, unasobre el centro del 4 metatarsiano y otra sobre elespacio entre el primero y segundo metatarsiano.Expertos aclaran que la morbilidad de la fascio-tomía plantar excede las secuelas del síndromecompartimental per se, pudiendo ocasionar laclaudicación en los ortejos. El pie tiene numero-sos compartimentos funcionales, sin embargo, elaductor del pulgar, los músculos interóseos y elcuadrado plantar, son valiosos en las fascioto-mías plantares; una adecuada descompresión re-quiere la liberación de la fascia y de los múscu-los intrínsecos adheridos al pie. La contracturaisquémica del cuadrado plantar secundario a laspresiones dentro del compartimento, pueden cau-sar deformidades, especialmente en fracturas delcalcáneo.

En el caso del muslo se realiza una incisión únicalateral para descomprimir los compartimentosanterior y posterior. En algunas ocasiones la inci-sión del aductor medial es requerida. El pacientees colocado en posición supina con un poco deelevación a nivel ipsilateral en cadera. Para libe-rar los compartimentos anterior y posterior se di-buja una línea desde la punta del trocánter ma-yor, proximal al epicóndilo lateral del fémur dis-tal, se realiza una incisión, de la piel y los teji-dos, proximal a la fascia lata y la banda iliotibial.

A nivel de la fascia lata/banda iliotibial, expo-niendo el vasto lateral, es elevado fuera del septo

intermuscular y retraído anteromedialmente; ex-poniendo de esta manera el septo lateral inter-muscular. El compartimento posterior es liberadoa través de la incisión en el compartimento ante-rior, mediante a incisión en el septo intermuscu-lar, lateral y longitudinal a incisión, a 3-5 cm dela línea áspera (1,5,23).

Si la presión del compartimento medial se en-cuentra dentro de la presión diastólica preopera-toria, (P 30mmHg), luego de la descompren-sión de los compartimentos lateral y posterior, sedebe realizar una fasciotomía del compartimentomedial. Para esto se elimina la elevación ipsilate-ral que se aplicó antes de iniciar la cirugía. Y lacadera es flexionada y abducida, se coloca en ro-tación externa. El tubérculo del pubis y el hiatosafeno son palpados y la incisión inicia entre es-tos dos, siguiendo el curso hacia el epicóndilomedial a lo largo del curso de la vena safena. Elsepto intermuscular medial es aproximado lateraly anterior al músculo aductor largo. Se realizauna incisión entre el grácil y el aductor largo,para inspeccionar el aductor corto y mayor.

Pierna:

Figura 3. Fasciotomía lateral de la pierna mostran-do compartimentos anterior y lateral.

Fuente: Andrew H. Schmidt, MD. Acute. Compartment Syn-drome. Orthop Clin N Am 47 (2016) 517–525.

En las fracturas de tibia, la incidencia de síndro-me compartimental va de 1 a 53%, con las mayo-res incidencias reportadas en fracturas asociadasen dislocación de rodilla (53%), y la menor inci-dencia en fracturas de tercio distal de la tibia(1%), (24).



Se pueden llevar a cabo dos incisiones una dobleo bien una fasciotomía con una única incisión.Incisión Doble: Una incisión medial es realizadapara liberar los compartimentos posteriores. Parapoderla realizar se deberán palpar el borde sub-cutáneo posteromedial de la tibia, se lleva a cabouna incisión de 1.5 a 2 cm posterior a este punto.La incisión se debe extender a lo largo de la tibia,desde aproximadamente el tubérculo tibial a launión musculotendinosa del tendón de Aquiles.

Se debe diseccionar hasta la fascia, una vez queestá es identificada (fascia), se llevan a cabo dosincisiones. La primera incisión se hace 1cm pos-terior al borde posteromedial de la tibia, una vezrealizada la incisión con unas tijeras de Metzen-baum se corta a lo largo de la fascia, extendién-dose proximal y distalmente, paralelo al eje de latibia, esto se realiza a lo largo de la incisión quese realizó en piel, liberando así el compartimentoposterior profundo. La incisión anterolateral de-berá ser llevada a cabo para liberar los comparti-mentos anterior y lateral.

Se debe palpar el eje fibular y la cresta anteriorde la tibia. Se hace una incisión aproximadamen-te 2 cm anterior al eje de la fíbula, la extensiónde la incisión debe extenderse a lo largo de lalongitud de la pierna, 4 cm por debajo de la cabe-za de la fíbula hasta la unión miotendinosa de losperoneos. Se realiza una incisión en el comparti-mento anterior y con las tijeras de Metzenbaumse completa la fasciotomía, extendiendo la fas-ciotomía a lo largo de la incisión en piel. El ner-vio peroneo superficial debe ser identificado an-tes de descomprimir el compartimento, Una vezque el nervio es identificado, se realiza otra inci-sión en la fascia del compartimento lateral, pos-terior al nervio y con las tijeras de Metzenbaumnuevamente son utilizadas e insertadas para ex-tender la incisión proximal y distalmente a lo lar-go de la longitud de la incisión en piel (25).

Tipos de cierre

El cierre primario en la teoría, resulta más fun-cional y estético, disminuyendo de forma consi-derable la morbilidad del paciente, pero no esfactible, debido al edema muscular que se pre-senta, la protrusión del músculo a través de lafascia y la significante retracción de la piel yciertamente no puede ser realizada durante elprocedimiento inicial quirúrgico. Dos de las téc-

nicas más empleadas para el cierre definitivo delas heridas por fasciotomías entran en el rangodel cierre primario tardío y son: la técnica deamarrado de cordones, (en inglés, shoelace tech-nique) y las técnicas de presión negativa (26).

Terapia con presión negativa: La terapia presiónnegativa en las heridas, siglas en inglés NPWT(negative-pressure wound therapy), se basa en lanecesidad de cubrir y drenar las heridas traumáti-cas de tejido blando y los defectos asociados conlas fracturas expuestas (27).

Componentes de la terapia presión negativa enlas heridas (28):

Esponja de poros abiertos : estáncompuestos por poliuretano o polivinilode alcohol. Está estructura permite quela presión negativa sea transmitida a lolargo de la interfaz esponja que seencuentra cubriendo la herida.

Vendaje semioclusivo : Se utilizan parasellar la herida y proveer una adecuadasucción.

Fuente de la presión negativa : Tiene unaexcelente respuesta en la formación detejido de granulación.

Mecanismo de Acción:

1. Contracción de la herida.2. Disminución del edema.3. Remoción del exudado de la herida.

La meta en las heridas por fasciotomía es dismi-nuir la presión dentro del compartimento, llevan-do consigo la mejora de la perfusión. El cierreprimario en fasciotomías no puede ser realizadoy está contraindicado. Comúnmente se utilizantécnicas posoperatorias que incluyen cambiosreiterativos en los apósitos estériles. La idea deestos continuos cambios es permitir que la heridase mantenga limpia mientras la inflamación re-suelve, previo al cierre definitivo o mientras secubre con un injerto de piel de espesor parcial.Quizás una de las mayores desventajas de estetipo de herida, es la exposición de la misma a unambiente hospitalario, por el riesgo elevado decontaminación de la herida (28). Se puede emplearpresión subatmosférica continua o intermitente(29).



En varios estudios retrospectivos en donde serealizaron fasciotomías con cierre primario tardíoo con injertos de piel, y se utilizó terapia de pre-sión negativa, el cierre se logró realizar en 6 días(30). En un estudio que se realizó con animales(cerdos), a los cuales se les fue inducido un sín-drome compartimental, para poder documentar lafunción de la terapia con presión negativa, se de-mostró que no disminuye el peso muscular delmúsculo, sin embargo quedó demostrado la dis-minución en la regeneración de la fibra muscularen el tejido en donde se utilizó el dispositivo depresión negativa, en comparación en los anima-les controles, donde se utilizaron únicamente ga-sas y apósitos (31). Técnica de amarrado de cordones: En esta técni-ca se utiliza un material que en inglés es conoci-do como silastic. Estas son sustancias poliméri-cas de silicón que tienen propiedades como elcaucho. Se colocan grapas a una distancia de 1.5a 2 cm en los márgenes de la herida, luego deesto, dos bandas de silastic, son introducidas através de las grapas, para poder realizar un cierre,tal como se amarran los cordones y para gradual-mente lograr el cierre de la herida(26, 32). Una vezque la piel se encuentra aproximada por comple-to, las gasas y el silastic son removidos y la epi-telización de la herida se completa en un periodode 2 a 3 días.

Figura 4. Aproximación con técnica de amarradode cordones.

Fuente: Kakagia D1, Karadimas EJ2, Drosos G3, VerveridisA3, Trypsiannis G4, Verettas D3. Wound closure of leg fas-ciotomy: comparison of vacuum-assisted closure versusshoelace technique. A randomised study. Injury. 2014May;45(5):890-3. doi: 10.1016/j.injury.2012.02.002.

Técnicas alternativas en Síndrome Comparti-mental Crónico:

El síndrome compartimental crónico es una con-dición que induce dolor causado por el ejercicio,inflamación y alteración de la función muscular.Ocurre bilateralmente entre un 37 al 82% de losatletas. Los esteroides anabólicos y los ejerciciosexcéntricos inducen la hipertrofia muscular, in-crementando la presión intracompartimental ydisminuyendo la elasticidad, predisponiendo adesarrollarlo (33). En el caso de estos pacientesademás de la optar por realizar una fasciotomía,hay estudios que plantean que mejorar la técnicaal correr mejora los síntomas.

Los pacientes corredores representan un 69% delos pacientes con síndrome compartimental cró-nico. La técnica de corrido influencia las presio-nes en el compartimento anterior de la pierna. Enconcreto las presiones del compartimento ante-rior descienden cuando hay un patrón de contac-to utiliza el ante pie cuando se está corriendo (34).

Prevención

Remover yesos o vendajes compresivos puedeayudar a disminuir el riesgo d desarrollar síndro-me compartimental. La elevación de la extremi-dad. Utilizar hielo en la extremidad afectada.Aplicar flujo de oxígeno en la pierna comprome-tida.Utilizar vendaje compresivo en la extremidadafectada. También se establece que el paciente sedebe mantener normotenso con flujo de oxígenoalto, con saturación óptima de oxígeno para opti-mizar la presión de perfusión y el oxígeno en elcompartimento.

CONCLUSIONES

El síndrome compartimental representa unaemergencia quirúrgica, que requiere un abordajepreciso y rápido para evitar los efectos adversosque ocasiona sobre la extremidad. A pesar de queexisten muchos estudios con respecto al diagnós-tico efectivo, hoy por hoy no existe un “gold es-



tándar”, o una medida de oro que pueda ser efec-tuada para determinar a ciencia cierta si el pa-ciente presenta o no tal cuadro clínico. Se siguenempleando la historia clínica y examen físico,con la suplementación de las medidas de las pre-siones intracompartimentales.

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CONFLICTO DE INTERÉS Y/OAGRADECIMIENTOS

Los autores declaran que no existió ningúnconflicto de interés en el presente reporte.


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