TEMAS DE PEDIATRIA · Nestlé Nutrition Institute 1 TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 88 Estratégias de...

TEMAS DE PEDIATRIAEstratégias de Prevenção da

Alergia Alimentar: Atualização

nº 88

1Nestlé Nutrition Institute

TEMASDE PEDIATRIA

NÚMERO 88

Estratégias de Prevenção da Alergia Alimentar: Atualização

Profa. Dra. Cristina Miuki Abe JacobProfessora Associada do Departamento de PediatriaFaculdade de Medicina da USP

2 Nestlé Nutrition Institute

O presente trabalho refl ete exclusivamente o ponto de vista da autora.

“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”

Endereço para correspondência:

Profa. Dra. Cristina Miuki Abe JacobRua Oscar Freire, 1946

CEP 05409-011 – São Paulo – SPE-mail: [email protected]


SUMÁRIO

Introdução .................................................................................... 5

Tolerância oral .............................................................................. 6

Alergia alimentar .......................................................................... 7

Prevenção das doenças alérgicas ................................................. 9

Prevenção primária da alergia alimentar ..................................... 9

Dieta materna na gravidez e na lactação .............................. 10

Leite materno ......................................................................... 11

Uso de fórmulas hidrolisadas ................................................ 14

Introdução da alimentação complementar ............................ 15

Mudanças na dieta das crianças para prevenção de doenças atópicas ............................................................... 17

Probióticos e prebióticos ........................................................ 17

Prevenção terciária da alergia alimentar .................................... 20

Tratamento dietético da alergia ao leite de vaca .................. 22

Conclusões ................................................................................. 23

Referências bibliográfi cas ........................................................... 23


INTRODUÇÃO

Atopia é defi nida como uma predis-

posição genética para a produção

de anticorpos IgE (imunoglobulina E)

contra alérgenos ambientais. As doen-

ças alérgicas, tais como asma, rinite,

conjuntivite, alergia alimentar (AA)

e dermatite atópica, são a expressão

clínica da atopia. Esse grupo de do-

enças é a principal causa de morbi-

mortalidade na faixa etária pediátrica,

constituindo-se na principal doença

crônica da criança. Além da interferên-

cia na qualidade de vida, tais doenças

apresentam altos custos, tanto diretos

como indiretos, quando consideramos

perda de trabalho por parte dos pais

e mesmo queda da frequência escolar

de crianças e adolescentes.

A prevalência das doenças alérgicas

tem aumentado, e vários fatores são

apontados como possíveis responsáveis

por esta situação, tais como: o modo

de vida moderno, que nos põe em

contato com alérgenos ambientais; o

menor contato com microorganismos

que poderiam estimular o sistema

imune e gerar uma resposta protetora

contra alergia; e a introdução de no-

vos alérgenos potenciais na dieta pela

aquisição de novos hábitos dietéticos.

Alguns outros fatores podem agir em

associação aos anteriormente citados,

entre eles o fumo e o aumento da

frequência de partos cesáreos, entre

outros.

Entre todas as doenças alérgicas

destaca-se a AA, em especial aquela

desencadeada pelo leite de vaca (LV),

já que este alimento é o primeiro a ser

introduzido à criança após a exclusão

do leite materno (LM). A alergia ao

LV apresenta prevalência de cerca de

2,5% nas crianças nos primeiros anos

de vida. A prevalência da AA, como de

todas as doenças alérgicas, parece estar

aumentando, conforme dados do Cen-

ters for Disease Control and Prevention

(CDC) dos Estados Unidos. Segundo

esse órgão, entre 1997 e 2007 houve

um aumento da prevalência da AA de

18%1. Em crianças menores de 3 anos

de idade, reporta-se prevalência de até

8% e em adultos de 2%, o que mostra

uma redução dos casos da doença

nessa faixa etária, provavelmente pelo

desenvolvimento de tolerância oral

(TO)2. Pacientes com doenças atópicas

apresentam maior incidência de AA,

encontrada em até 30% dos pacientes

com dermatite atópica grave e em 5%

dos portadores de asma3.

Para que a AA não ocorra em condi-

ções fisiológicas, vários mecanismos

imunológicos asseguram o desen-

volvimento de TO, definida como a

ausência de resposta ativa do sistema

imune à ingestão de um antígeno

administrado por via oral. Na realida-

de, embora a TO seja assim definida,

esta falta de resposta do sistema imu-

ne ao alimento tolerado é mantida

às custas de uma potente resposta

de supressão do sistema imune da

mucosa do sistema digestório para

o desenvolvimento de TO, conforme

descrito a seguir.


TOLERÂNCIA ORALO trato gastrintestinal (TGI) é o maior órgão linfóide do corpo e representa um tênue limite entre o meio externo e o meio interno. Diariamente, recebe grande quantidade de alimentos que con-têm proteínas com potencial alergênico, desenvolvendo uma série de mecanismos de defesa que contribuem para o desen-volvimento da TO. Entre os mecanismos de defesa do TGI, destacam-se a própria barreira física do muco e do epitélio intestinal, a fl ora intestinal, os movi-mentos peristálticos e a ação da acidez gástrica e de sucos digestivos. Também faz parte desses mecanismos o sistema imune de mucosas do TGI, denominado gut-associated lymphoid tissue (GALT), importante estrutura de organização do sistema imune de mucosas4.

O processo de TO se inicia quando

várias proteínas alergênicas da dieta

normal são quebradas em pequenos

peptídeos, tanto pela acidez gástrica

como outras secreções digestivas. Mes-

mo assim, cerca de 2% das proteínas

do TGI são absorvidas e alcançam a

circulação portal. Esses antígenos par-

ticulados são captados principalmente

pela célula M, que é uma célula do

epitélio intestinal diferenciada, embora

também possa ser captado pela célula

dendrítica (CD), que consegue alcan-

çar o lúmen intestinal através de seus

prolongamentos (fi gura 1). Outra forma

de absorção dessas proteínas é pelo

espaço intercelular, que sob circuns-

tâncias especiais pode permitir maior

permeabilidade da mucosa do intestino5.

Após a captura do antígeno, em geral

pela célula M, ele é apresentado para

uma célula apresentadora de antígeno

(APC), que apresentará esse antígeno

às células do sistema imune.

Existem várias células que podem

desempenhar essa função, mas a CD

é considerada a melhor APC. Poste-

riormente, a CD migra até o linfo-

nodo mesentérico e então apresenta

o antígeno ao linfócito CD4+ 6. Em

condições fi siológicas, para que a CD

desempenhe um papel tolerogênico

é necessário que a mucosa intestinal

favoreça essa diferenciação através da

produção de citocinas tolerogênicas.

Mais recentemente, a importância da

fl ora intestinal na diferenciação da CD

tem sido ressaltada, confi rmando-se o

papel do Toll-like receptor 4 (TLR-4)

na ligação entre a imunidade inata e a

adaptativa, no processo de TO7.

Entre os vários mecanismos de TO,

aquele que envolve as células T re-

gulatórias produtoras das interleucinas

tolerogênicas, como o transforming gro-

wth factor β1 (TGF-β1) e a interleucina

10 (IL-10), parece ser o mais frequente

em condições fi siológicas. Atualmente

são conhecidos 3 subgrupos de células

regulatórias:

– cel T regulatórias naturais (CD24+,

CD25+);

– cel Tr-1 e

– cel T helper 3 (Th3).

As células Th-3 produzem TGF-β1,

destacando-se nesse fenômeno o papel

da imunoglobulina A (IgA) de mucosas,

cuja produção é desencadeada por essa


citocina9. Vários estudos têm associado a

redução dos níveis de TGF-β à sensibili-

zação aos alimentos10. Os linfócitos Th-3

estão relacionados ao desenvolvimento

de TO em resposta a estímulos de antí-

genos microbianos, principalmente das

bactérias comensais do intestino. Esses

agentes interagem com o sistema imune

de mucosas do intestino através de Toll-

like receptors (TLR)11. Assim, qualquer

redução na produção de TGF-β pelo

linfócito Th-3, como resultado de insu-

fi ciente estimulação da imunidade inata

pela microfl ora intestinal, pode ser um

fator que contribui para quebra da TO5.

As células T regulatórias-1 produzem

citocinas tolerogênicas, principalmente

IL-10, que favorecem a indução de

tolerância. Crianças com alergia ao LV,

que passam a ser tolerantes na evolu-

ção, apresentam grande quantidade de

células T regulatórias CD4+ CD25+

e redução da resposta proliferativa a

proteínas ao LV12.

Para melhor compreensão do leitor,

a fi gura 1 ilustra os componentes do

sistema imune de mucosas do TGI e os

mecanismos imunes associados à TO.

ALERGIA ALIMENTARA alergia alimentar (AA) é uma reação

adversa aos alimentos (RAA) que envol-

ve o sistema imunológico, resultando em

grande variabilidade de manifestações

clínicas. O mecanismo imunológico

mediado pela IgE é o mais comumente

encontrado e se caracteriza por insta-

lação abrupta de manifestações clíni-

cas, como: urticária, broncoespasmo

Figura 1 - Resposta imune aos alimentos no trato gastrintestinal


Quadro 1 - Manifestações Clínicas da AA18

Mecanismos

Manifestações

Mediados por IgE Mistos Não mediados por IgE

Gastrintestinais

Síndrome de alergia oralAnafi laxia

gastrintestinal

Doenças eosinofílicas

do TGI

Enterocolite e proctite induzidas por proteínas

Enteropatia induzida por proteínas

Cutâneas

AngioedemaUrticária

Eritema morbiliforme Flushing

Dermatite atópica

Dermatite de contatoDermatite herpetiforme

RespiratóriasRinoconjuntivite agudaBroncoespasmo agudo

AsmaSíndrome de Heiner

induzida por alimentos

Generalizadas Anafi laxia

Adaptado de Sampson, 199918

e eventualmente anafi laxia. Quando

reações imunológicas não mediadas por

IgE estão envolvidas, as manifest ções

clínicas se estabelecem mais tardia-

mente (horas ou dias), difi cultando o

diagnóstico de AA.

O desenvolvimento de AA representa

uma não aquisição ou perda da TO

cuja causa, em geral, é multifatorial.

Qualquer deficiência na função de

barreira anteriormente comentada pode

facilitar a penetração antigênica ou

alterar a apresentação desse antígeno

ao sistema imune, com produção de

anticorpos sistêmicos. Em indivíduos

geneticamente predispostos à atopia,

isso pode resultar no desenvolvimento

de AA .

Os alimentos mais envolvidos na AA

são: LV, soja, ovo, amendoim, trigo,

castanhas, peixe, crustáceos13. Entre

esses, o LV é o mais freqüente, já que

constitui o primeiro alimento oferecido

à criança após o desmame e contém

muitas proteínas alergênicas. Por todos

esses fatores, a Alergia às Proteínas do

Leite de Vaca (APLV) merece enfoque

especial na faixa etária pediátrica, sendo

necessário o conhecimento das suas

peculiaridades e da prevalência nesta

população. Vários autores destacam

que a APLV afeta aproximadamente

2,5% das crianças abaixo de 3 anos de

idade14-17; portanto, o reconhecimento

e o tratamento dessa alergia são funda-

mentais, inclusive para o médico não

especialista.

Várias manifestações clínicas estão

associadas à AA, conforme descrito

no quadro 1.


O diagnóstico acurado da AA é uma

tarefa difícil, pois os sintomas clínicos

são comuns a várias outras doenças.

Conhecer os mecanismos imunológicos

envolvidos, ou seja, saber se são media-

dos ou não por IgE, torna a investigação

diagnóstica mais objetiva.

O diagnóstico baseia-se em história,

exame físico e exames laboratoriais,

entre eles: teste cutâneo de hipersensi-

bilidade imediata (prick test), pesquisa

de IgE específi ca sérica (ImmunoCAP®)

e teste de provocação oral. Há três

formas de teste de provocação oral: o

aberto, o simples-cego e o duplo-cego

placebo-controlado (TPODCPC). Este

último é considerado o método padrão

ouro para o diagnóstico de AA.

O tratamento da AA faz parte das es-

tratégias de prevenção terciária e será

discutido posteriormente.

PREVENÇÃO DAS DOENÇAS ALÉRGICASCom o aumento da prevalência de todas

as doenças alérgicas, incluindo a AA,

muitas tentativas de prevenção têm sido

planejadas. As doenças alérgicas resul-

tam da interação da genética com os

fatores ambientais e dietéticos. Como a

intervenção na herança genética não é

acessível até o momento, as estratégias

se restringem aos fatores ambientais e

à interferência na dieta. Estas ações

podem ser realizadas em vários períodos

da vida, inclusive durante a gravidez.

Com tais intervenções se pretende

reverter o aumento de prevalência das

doenças alérgicas, com benefícios à

população.

As medidas de prevenção podem ser

divididas em:

• prevenção primária, quando a inter-

venção é realizada na fase anterior

ou durante a exposição aos alérgenos

(prevenção da sensibilização);

• prevenção secundária, entre a sen-

sibilização e o desenvolvimento dos

sintomas alérgicos; e

• prevenção terciária, que se refere

ao tratamento das doenças alérgicas

após sua instalação.

A prevenção primária dirigida para

grupos de risco é de fundamental

importância, já que pode interferir no

desenvolvimento da doença e será aqui

discutida com detalhes, em decorrência

de novas propostas em atualizações

recentes.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA ALERGIA ALIMENTARPara prevenção da AA, vários estudos

de prevenção primária têm tentado

estabelecer meios de indução de TO,

seja na gravidez, seja no primeiro ano

de vida da criança. Embora se trate

de um tema de grande interesse, até o

momento existem dúvidas em relação

às medidas preventivas que devem

ser adotadas para a prevenção da AA.

O primeiro ponto a ser discutido é a

defi nição de grupo de risco, já que as

medidas de prevenção seriam dirigidas

a esse grupo de crianças. Na tentativa

de melhor caracterização desse grupo,


foram avaliados muitos marcadores de

atopia. A grande maioria deles não se

aplica à prática clínica, sendo impor-

tante distinguir aqueles que representam

um instrumento útil na defi nição da

criança de risco. Este é um ponto sobre

o qual existe um consenso na literatura.

Embora muitas sugestões tenham sido

feitas para tal defi nição, atualmente

foi adotado o critério de crianças que

apresentam no mínimo um parente de

primeiro grau (pais ou irmãos) com

doença alérgica documentada (asma,

rinoconjuntivite, dermatite atópica ou

AA). A presença de história familiar

de doença atópica diagnosticada tem

sido considerada um dos fatores mais

sensíveis na caracterização da criança

de risco de desenvolvimento de AA19.

Vários estudos têm mostrado que, no

que se refere ao desenvolvimento de

doença alérgica, o risco para a po-

pulação geral é de 15% a 20%. Esse

risco aumenta para 50% se um dos

pais ou um irmão apresentar doença

alérgica e para 70% se ambos os pais

forem alérgicos20. A prevalência de AA

em crianças nascidas em famílias com

história de atopia em um ou ambos

os pais é cerca de quatro vezes mais

elevada que a prevalência esperada na

população sem estes antecedentes21. Em

relação à alergia ao amendoim, gêmeos

monozigóticos apresentam alta concor-

dância para esta patologia (64%), sendo

que em gêmeos dizigóticos a taxa é

de 7%. O antecedente de irmãos com

doença eleva o risco para dez vezes

em relação à população geral22. Estes

dados mostram que a história familiar

de atopia e, mais importante ainda, de

AA tem alto valor discriminante para

determinação do grupo de risco para

AA. Este dado, de fácil obtenção, deve

ser sempre enfatizado na história clínica,

pois está relacionado a alto grau de

suspeição de desenvolvimento de AA.

Defi nido o grupo em que as medidas

preventivas serão aplicadas, destacam-

se aquelas mais recentes e passíveis de

aplicação ao grupo de risco.

DIETA MATERNA NA GRAVIDEZ E NA LACTAÇÃO

Vários estudos têm analisado o papel

da dieta materna na prevenção da AA

em crianças, durante a gravidez e a

lactação. Tais estudos avaliam a restrição

alimentar nesses períodos e o papel da

ingestão de frutas e vegetais, ácidos

graxos e probióticos ingeridos pela mãe.

Apesar dos muitos trabalhos publicados,

ainda persistem dúvidas sobre várias

dessas intervenções.

Em relação à dieta durante a gravidez,

Venter et al. realizaram estudo recente

com mulheres na 12ª semana de gesta-

ção e aplicaram questionário de inges-

tão alimentar por até 36 semanas. As

crianças eram avaliadas durante os três

primeiros anos de vida em relação ao

desenvolvimento de doenças alérgicas.

Nesse estudo não se observou efeito

protetor contra o desenvolvimento de

alergia com a intervenção na gravidez

ou na lactação23. A recomendação atual,

com base em número signifi cante de


trabalhos publicados, é não manter

restrição da dieta materna na gravidez,

conforme sumarizado na revisão da

Cochrane publicada em 200624. Em

relação à dieta restrita na lactação, a

mesma revisão concluiu que a evidência

para essa prática é insufi ciente, exceto

na dermatite atópica. Porém, como os

resultados são de curto período de ob-

servação, sugere-se que novos estudos

sejam avaliados, com maior tempo de

seguimento dessas crianças24.

No que se refere à suplementação de

óleo de peixe na gravidez e na lacta-

ção, alguns estudos apontam benefícios

sobre o desenvolvimento de alergia nas

crianças, sendo proposta uma relação

entre ácidos graxos e alergia. Entre esses

ácidos graxos estão o ϖ-6 PUFA e o

ϖ-3 PUFA, ambos presentes no óleo de

peixe. O aumento da relação ϖ-6/ϖ-3

PUFA pode estar associado ao desen-

volvimento de doenças alérgicas. Os

estudos de prevenção de alergias tentam

restabelecer a relação ϖ-6/ϖ-3 PUFA

para redução da sensibilização alérgica.

A hipótese é que a redução da relação

ϖ-6/ϖ-3 PUFA, durante a gravidez ou

no primeiro ano de vida da criança,

diminui o risco de sensibilização alér-

gica. Furuhjelm et al. suplementaram

a dieta materna na gravidez e lactação

com óleo de peixe25. Comparando-se

o grupo teste em relação ao placebo,

observou-se menor prevalência de AA,

assim como de eczema, no primeiro

ano de vida das crianças. Calvani

et al. desenvolveram estudo sobre a

ingestão materna de peixe, margarina

e manteiga durante a gestação e a

relação com positividade do prick test

nas crianças. Estes autores observaram

uma tendência entre o consumo de

peixe e a redução da sensibilização

aos alimentos evidenciada pela redução

da positividade do prick test para estes

alimentos26. Salam et al. desenvolveram

inquérito sobre consumo de alimentos

durante a gravidez por mães de crianças

asmáticas e não asmáticas e observou

que nas crianças de mães asmáticas

que ingeriram óleo de peixe na gra-

videz houve proteção da criança em

relação ao desenvolvimento de asma27.

A comparação entre estes estudos não

é possível, pois o período de adminis-

tração é variável entre eles.

Há necessidade de novos estudos que

comprovem a associação da redução

da relação ϖ-6/ϖ-3 PUFAS e doenças

alérgicas.

LEITE MATERNO

Várias características do LM o tornam o

alimento mais importante para a criança,

em especial no primeiro ano de vida.

Suas propriedades bioquímicas e imuno-

lógicas o fazem o alimento mais indica-

do para o lactente. Os benefícios para a

saúde da criança são mais evidentes em

países em desenvolvimento, sendo sua

interferência inversamente proporcional

ao nível socioeconômico da população.

Recentemente, em 2009, um comentário

do Comitê de Nutrição da European

Society for Paediatric Gastroenterology,

Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)


ressalta essas características e revê as

recomendações relativas à duração do

tempo de aleitamento materno28.

Antes de 2001, a World Health Or-

ganization (WHO) recomendava que

crianças deveriam receber LM exclusivo

por quatro a seis meses, introduzindo-se

a alimentação complementar posterior-

mente. Em 2001, na 54a Assembleia

da WHO, foi recomendado que o LM

deveria ser exclusivo até 6 meses de

idade, quando se introduziria alimen-

tação complementar segura e adequada

nutricionalmente, mantendo-se o aleita-

mento até pelo menos 2 anos.

A American Academy of Pediatrics

(AAP) recomenda LM por no mínimo

um ano29. Atualmente, o comitê da

ESPGHAN faz a seguinte recomenda-

ção: “O aleitamento materno por seis

meses é o objetivo desejável. Em crian-

ças exclusiva ou parcialmente aleitadas

ao seio, a alimentação complementar

não deveria ser introduzida antes de

17 meses”28.

Todas as recomendações relacionadas

ao LM são feitas com base no benefício

relacionado à proteção anti-infecciosa

para a população geral, já que as doen-

ças infecciosas, como a diarréia, eram

causa importante de morbimortalidade

em crianças nos primeiros anos de vida.

Ressalte-se que essas recomendações

são de grande importância para a po-

pulação geral, em especial de países

em desenvolvimento.

Os benefícios imediatos do LM são

bastante conhecidos, destacando-se a

prevenção das infecções, os benefícios

nutricionais e o fortalecimento do víncu-

lo mãe-fi lho. Mais recentemente, vários

benefícios tardios do LM se tornaram

conhecidos, entre eles a proteção contra

o desenvolvimento de doenças crônicas,

tais como a doença celíaca. Observa-se

que a introdução precoce do trigo na

alimentação do lactente, enquanto em

aleitamento materno, poderia proteger a

criança do desenvolvimento da doença

celíaca30. Tal observação se repete em

relação à alergia ao amendoim, pois

estudos confi rmam que a população

que ingere amendoim mais precoce-

mente (aos 3-4 meses) e em pequenas

quantidades desenvolve menos frequen-

temente alergia a este alimento que

aqueles que o introduzem tardiamente

na dieta31. Estas observações nos alertam

para o papel do LM como indutor de

TO, quando o alimento alergênico é

introduzido de forma complementar,

em pequenas quantidades, durante um

período crítico da vida.

Outro benefício tardio constatado do

aleitamento materno é a proteção

contra a hipertensão arterial, a doença

cardiovascular e a obesidade na vida

adulta32-33.

O estudo de Prescott et al. também

merece citação, uma vez que introduz

uma visão bastante interessante sobre

o desenvolvimento de TO e AA. Esses

autores introduzem um novo conceito

de desenvolvimento de tolerância, que

seria a presença de período crítico, “ja-

nela crítica”, ou critical early window,

para o desenvolvimento de TO34. Este

conceito inclui a possibilidade de que


um alimento introduzido na dieta do

lactente no período entre 4 a 6 meses

de vida, concomitante ao desenvolvi-

mento de uma microbiota intestinal

saudável, poderia induzir uma resposta

tolerogênica enquanto na presença de

LM. A concepção de janela crítica para

tolerância não se restringe apenas à

AA, relacionando-se também a doenças

com componentes autoimunes, como

diabetes e doença celíaca.

Alguns estudos se contrapõem a estas

evidências, com resultados sugerindo

que o efeito protetor para alergias

não se sustenta e que pode haver um

aumento da alergia em lactentes que

usam LM35-36. Estes estudos, contrastando

com muitos anteriormente publicados,

levaram a controvérsias e discussões.

Um editorial recente do British Medical

Journal concluiu: “...o fato de que o

aleitamento materno reduz o risco de

alergia e asma não é suportado por

evidências”37. Uma outra revisão dos

estudos, realizada por Duncan e Sears,

tentou avaliar essas evidências e ressalta

a difi culdade da valorização dessas

pesquisas, já que elas não apresentam

grupo de controle pareado, por razão

ética38. Além disso, muitos fatores in-

terferem nos resultados, como a época

da introdução do alimento, ou mesmo

a quantidade e o potencial alergênico

de cada um, características essas que

podem diferir entre os diversos estudos.

Outro importante ponto a ser desta-

cado é o potencial genético familiar

para desenvolvimento de alergia. Esse

dado é extremamente variável entre os

diversos estudos, que citam igualmente

pais com alergia, mas não avaliam se a

mãe é atópica, o que poderia ser mais

signifi cativo.

Todos os pontos acima citados se refe-

rem ao efeito do aleitamento materno

em relação à atopia, porém não podem

ser esquecidos os benefícios já citados

referentes a nutrição, vínculo materno

e doenças crônicas. Por esse fato, a

American Dietetic Association (ADA),

em 2009, elaborou um position paper

reforçando a necessidade do incentivo

ao aleitamento materno, posição esta

adotada pela autora deste texto. O

documento afi rma39:

“É posição da American Dietetic Asso-

ciation que o aleitamento materno ex-

clusivo promove ótima proteção nutri-

cional e à saúde nos primeiros 6 meses

de vida e que o aleitamento materno

com alimentação complementar dos 6

até os 12 meses de idade é o padrão

alimentar ideal para as crianças desta

faixa etária. O aleitamento materno é

uma importante estratégia de saúde

pública, melhorando a morbidade e a

mortalidade de crianças e auxiliando

nos custos em relação aos cuidados

com o controle de saúde”.

Avaliando todos esses fatores, conclui-

se, até o momento, que se deve manter

o incentivo ao aleitamento materno

pelo menos até 6 meses. Isso porque,

embora o potencial protetor do LM con-

tra o desenvolvimento de doença alér-

gica seja diferente entre vários estudos

com metodologias distintas, há muitas

evidências sobre os benefícios imediatos


e tardios do aleitamento para a popu-

lação geral. Um ganho inestimável é

o fortalecimento do vínculo mãe-fi lho,

que merece valorização especial.

USO DE FÓRMULAS HIDROLISADAS

Fórmulas hidrolisadas são preparações

em que as proteínas sofreram hidrólise

com o objetivo de reduzir a alergenicida-

de de seus componentes. Essa hidrólise

pode ser de graus variados, dependendo

do objetivo terapêutico ser a prevenção

ou o tratamento. Para tratamento da

APLV, utilizam-se fórmulas extensamente

hidrolisadas, enquanto para prevenção

podem ser usadas fórmulas parcialmente

hidrolisadas. Existem vários processos

de hidrólise, entre eles a clivagem en-

zimática e pelo calor. O aquecimento

até 80°C destrói a conformação da

molécula, mas a estrutura de epítopos

permanece intacta, enquanto a hidrólise

enzimática consegue destruir ambas e é

considerada mais efi caz que o aqueci-

mento. Portanto, dependendo do grau

de aquecimento e hidrólise enzimática,

podemos ter fórmulas parcial ou extensa-

mente hidrolisadas. Estas últimas devem

conter mais de 90% dos peptídeos com

peso molecular menor que 3.000 Da e

preenchem o critério para fórmulas hipo-

alergênicas destinadas ao tratamento da

APLV, defi nidas como aquelas toleradas

por cerca de 90% dos pacientes com

alergia a este alimento40.

As fórmulas parcialmente hidrolisadas

contêm pequenas quantidades de

peptídeos menores e uma quantidade

signifi cativa de peptídeos com peso

entre 3.000 e 10.000 Da, que podem

ser potencialmente alergênicos. Por

essa razão, sua indicação se restringe

à prevenção primária da APLV em

pacientes de risco.

Várias sociedades médicas, tais como

AAP, European Society for Paediatric

Allergology and Clinical Immunology

(ESPACI) e ESPGHAN, recomendam pre-

ferencialmente as fórmulas extensamente

hidrolisadas também para prevenção pri-

mária, nas crianças com impossibilidade

de aleitamento materno. Isto se justifi ca

pelo fato dessas fórmulas apresentarem

alergenicidade muito reduzida, evitando

uma resposta imune41. Essas mesmas

sociedades também admitem que as

fórmulas parcialmente hidrolisadas têm

um efeito preventivo em potencial para

prevenção da alergia ao leite e reconhe-

cem que uma alergenicidade residual

poderia contribuir para a indução de

tolerância, conforme demonstrado em

animais de experimentação42.

Embora existam inúmeros estudos na

literatura sobre o papel das fórmulas

hidrolisadas na prevenção da AA, na

revisão da Cochrane de 2006 apenas 14

estudos preenchem os critérios de rando-

mização ou quase randomização, com-

parando-se o uso dessas fórmulas com

o do LM ou de fórmula à base de pro-

teínas intactas do leite de vaca43. É im-

portante ressaltar que não há estudos de

longa evolução que comparam LM com

fórmulas hidrolisadas, por questões éticas.

Portanto, não existem evidências de qual


das duas opções é mais adequada para

prevenção de doenças atópicas.

Quanto ao uso de fórmulas parcialmente

hidrolisadas na redução da ocorrência

de AA em crianças de risco, apenas três

estudos apresentavam as características

necessárias para avaliação44-46. Apesar

de dois estudos não terem demonstrado

resultados satisfatórios, um deles apre-

sentou redução de cerca de 50% da

chance de alergia em relação à fórmula

à base de proteínas intactas do LV.

O German Infant Nutritional Interven-

tion Study (GINI) iniciou-se com cerca

de 2.000 crianças e tinha o objetivo

de analisar o papel dos hidrolisados na

prevenção das doenças alérgicas. Foram

incluídas para análise várias fórmulas:

hidrolisado parcial de proteínas do

soro, fórmula extensamente hidrolisada

de proteínas do soro e uma fórmula

extensamente hidrolisada de caseína.

Todas elas foram comparadas com uma

fórmula padrão de LV, em crianças

com risco de atopia até a idade de 6

anos47. Aos 3 anos, observou-se que a

fórmula extensamente hidrolisada de

caseína e a parcialmente hidrolisada

de proteínas do soro exerciam efeito

protetor mais evidente, em especial na

prevenção do eczema atópico. Outro

achado interessante é que, em relação à

asma, não foi constatado nenhum efeito

preventivo. Como conclusão, o estudo

GINI mostrou que diferentes hidroli-

sados podem ter diferentes efeitos na

prevenção das doenças atópicas. Novos

estudos são necessários para avaliar esse

efeito protetor a longo prazo.

Assim, conclui-se que, até o momen-

to, as fórmulas hidrolisadas mostram

benefícios na prevenção das doenças

alérgicas em vários estudos, principal-

mente quando utilizadas por pacientes

de risco para atopia. O efeito é mais

evidente em relação à prevenção do

desenvolvimento de eczema atópico.

Embora essas intervenções geralmente

sejam dirigidas para pacientes do grupo

de risco para atopia, Von Berg salienta

que programas de prevenção primária

poderiam ser desenvolvidos não só

para grupo de risco para atopia mas

também para crianças da população

geral, já que cerca de 50% das crianças

alérgicas são de famílias sem história

de atopia ou nas quais o risco genético

não é avaliado48.

Em relação às fórmulas de aminoáci-

dos para prevenção de alergia, não há

estudos que avaliam esses aspectos.

Quanto à fórmula de soja, é consenso

que esta não deve ser recomendada

para prevenção de AA em crianças

de risco49.

INTRODUÇÃO DA ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

Em relação à introdução da alimen-

tação complementar na prevenção da

doença atópica, muitos estudos têm

preconizado que essa deve ocorrer de

forma tardia, após os 6 meses de vida

da criança. A European Academy of

Allergology and Clinical Immunology

(EAACI) recomenda que se retarde a in-


trodução da alimentação complementar

para até 4 a 6 meses de idade, tanto

em crianças amamentadas ao seio como

naquelas que usam fórmula à base de

leite28. A American Pediatric Associa-

tion (APA) também recomenda essa

época para introdução da alimentação

complementar, orientando que o leite

de vaca total deve ser introduzido só

aos 12 meses de idade29. Além disso,

a APA também orienta para crianças

com risco para atopia o retardo da

introdução de alimentos alergênicos,

da seguinte forma: ovo após 2 anos de

idade; castanhas, amendoim e peixe

após 3 anos de idade.

Essa orientação é baseada em estudos

que apresentam limitações. Desde en-

tão, outros estudos têm avaliado tais

condutas, com diferentes resultados.

No estudo de Kajosaari o retardo da

introdução de sólidos até 6 meses de

idade não mostrou efi cácia sobre a in-

cidência de dermatite atópica ou AA no

seguimento de cinco anos50. Em outro

estudo prospectivo com crianças desde

o nascimento até 2 a 4 anos, havia

mais dermatite atópica e não asma

em crianças que recebiam quatro ou

mais alimentos sólidos, em comparação

com nenhum sólido antes dos 4 meses

de idade51. Essa diferença se manteve

quando as crianças foram avaliadas

aos 10 anos52. Além desses estudos,

houve em 2005 a revisão de Prescott

e Tang das recomendações australianas

para prevenção de alergia. O estudo

incluía estratégias para evitar inalantes

e alimentos precocemente introduzidos

na dieta, com poucas evidências de

efi cácia53.

Com base em novas evidências, seria

desejável uma mudança do tempo de

introdução de alimentos para 4 meses,

mantendo-se o aleitamento materno

durante o período em que esses novos

alimentos são incluídos. Quando o

aleitamento não é possível, o uso de

fórmulas hidrolisadas parece conferir

um efeito protetor, em comparação

ao leite normal. Assim, até que sejam

disponíveis mais dados que justifi quem

o retardo da introdução de alimentos,

é muito difícil justifi car esta conduta.

Uma revisão sistemática publicada em

2006 concluiu que há difi culdades na

avaliação de estudos sobre a introdução

precoce de alimentação complementar

e o desenvolvimento de doenças atópi-

cas, por problemas metodológicos dos

estudos avaliados54. Outros fatos que

sugerem a inefi cácia do retardo da intro-

dução de alérgenos alimentares na dieta

da criança são o aumento da alergia ao

amendoim nos países onde essa conduta

foi instituída55,56 e os dados de alguns

estudos de coorte com seguimento pro-

longado. Um deles é o estudo alemão

multicêntrico denominado Infl uence of

Life-style Related Factors on the Immune

System and the Development of Aller-

gies in Childhood (LISA), que analisou

2.073 crianças de uma coorte seguida

desde o nascimento e avaliada aos 6

anos. O objetivo era avaliar a efi cácia

do retardo da introdução de sólidos no

desenvolvimento de doenças atópicas.

Após a análise, o estudo LISA não en-


controu evidências que dessem apoio

a essa associação57.

Um position paper do ESPGHAN publi-

cado em 2008 afi rma que é desejável a

manutenção por 6 meses do aleitamento

materno exclusivo e que a alimentação

complementar poderia não ser introdu-

zida antes de 17 semanas e todas as

crianças poderiam iniciar alimentação

complementar com 26 semanas58.

O estudo de Prescott et al., já comen-

tado nesta revisão, enfoca o papel da

introdução de alimentos sólidos no pe-

ríodo crítico para indução de tolerância,

ressaltando a necessidade de manu-

tenção do aleitamento materno nesse

período de inserção de novos alimentos.

Tal conduta propiciaria, inclusive, um

estímulo para o desenvolvimento de

uma fl ora intestinal adequada necessária

para a indução de tolerância34.

Pelas diferenças entre os guidelines,

é fundamental a realização de novos

estudos bem controlados para que se

atinja um consenso quanto ao tempo

adequado para introdução de sólidos na

alimentação da criança e sua relação

com a prevenção da AA.

MUDANÇAS NA DIETA DAS CRIANÇAS PARA PREVENÇÃO DE DOENÇAS ATÓPICAS

Muitas tentativas têm sido realizadas

com o objetivo de prevenir o desen-

volvimento de doenças atópicas nas

crianças. O uso de ômega 3 e ômega

6 foi analisado no estudo de Almmqvist

et al., com o objetivo de avaliar se tal

conduta poderia alterar a evolução para

doença atópica59. Neste estudo houve

suplementação de ômega 3 com con-

comitante redução de ômega 6 na dieta

das crianças, avaliando-se a presença

de doença atópica aos 5 anos. Ao fi nal,

os autores concluem que essa conduta

não interferiu no desenvolvimento de

atopia e asma.

Outra conduta dietética avaliada foi o

papel da dieta mediterrânea no desen-

volvimento de asma e outras doenças

alérgicas. Chatzi et al. avaliaram áreas

rurais da região de Creta, incluindo

crianças e adolescentes de 7 a 18

anos, quanto à dieta e à presença de

doenças alérgicas. A dieta nessa região

é bastante rica em frutas, vegetais e

castanhas produzidas localmente. Na

avaliação, os autores concluem que a

dieta mediterrânea aqui descrita poderia

ter um papel na prevenção de doenças

alérgicas respiratórias e um dos possíveis

efeitos seria a presença de antioxidantes,

que poderiam interferir na expressão de

doenças alérgicas60. Há necessidade de

estudos bem desenhados e controlados

para avaliar a real efi cácia de tais die-

tas na prevenção destas doenças, em

especial da AA.

PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS

A microbiota intestinal parece represen-

tar um importante papel no desenvolvi-

mento da TO aos alimentos. Manipula-

ções dessa microbiota podem constituir

importante intervenção na prevenção e

no tratamento da AA61.


Probióticos e prebióticos usados separa-

damente ou em associação (simbióticos)

podem auxiliar no desenvolvimento de

uma microfl ora tolerogênica, interferin-

do assim no desenvolvimento da AA e

mesmo de outras doenças alérgicas.

Prebióticos são componentes alimen-

tares não digeríveis, em geral oligossa-

carídeos, que benefi ciam o hospedeiro

por estimular o crescimento de bactérias

não patogênicas da microfl ora intestinal.

Revisão sistematizada da Cochrane,

desenvolvida em 2007, avaliou sete

estudos randomizados ou quase ran-

domizados62. Moro et al. avaliaram

o uso de prebióticos em crianças de

risco e detectaram redução do eczema

aos 6 meses de idade (RR de 0,42)63,

e Ziegler et al. avaliaram crianças não

selecionadas por risco de alergia e não

detectaram a efi cácia dessa medida na

redução do eczema aos 4 meses de

idade (RR de 1,62)64. Uma metanálise

desses estudos não mostrou diferença

no eczema e destacou a heterogenei-

dade entre ambos para análise. Estes

e outros cinco estudos mostraram que

havia insufi ciente evidências para o uso

de prebióticos na prevenção de doenças

atópicas, já que o único estudo que

mostrou benefício apresentava número

pequeno de crianças.

Em relação aos probióticos, trata-se

de microorganismos que preenchem a

defi nição sugerida pela reunião conjunta

de experts da WHO e da Food and

Agriculture Organization of the United

Nations (FAO), realizada em 2002, que

consiste em: “Probióticos são organis-

mos vivos administrados em quantidade

adequada, os quais conferem um efeito

benéfico à saúde do hospedeiro”65.

Alguns critérios são utilizados para

defi nição de um microorganismo como

probiótico66:

• origem humana;

• não patogênico;

• resitência a processamento;

• estabilidade à secreção ácida e biliar;

• adesão à célula epitelial;

• habilidade para persistir no TGI;

• habilidade para infl uenciar atividade

metabólica local.

Os principais microorganismos bacte-

rianos considerados como probióticos

são aqueles dos gêneros Lactobacillus

e Bifi dobacterium, além de Escherichia,

Enterococcus e Bacillus. O fungo Sac-

caromyces boulardii também tem sido

considerado como probiótico. Outros

microorganismos frequentemente adi-

cionados à alimentação infantil – tais

como Lactobacillus bulgaricus e Strepto-

coccus thermophilus – não são defi nidos

como probióticos, pois não preenchem

os critérios acima expostos. Apesar

dessa restrição, muitos pesquisadores

os consideram como probióticos, pois

apresentam efeitos benéfi cos à saúde

humana67.

Em relação à quantidade adequada para

exercer efeito benéfi co, a dose reco-

mendada pelo Natural Health Products

Directorate of Canada é de 5 bilhões de

unidades formadoras de colônias por dia

(5 109 UFC/dia), pelo menos utilizada

por cinco dias. Embora esta seja a dose

preconizada, os estudos que avaliam


efeitos terapêuticos apresentam doses

variáveis, de 106 a 109 UFC68.

O conhecimento da importância da

fl ora intestinal como um mecanismo

ativo de controle de processos infec-

ciosos e de modulação da resposta

imunológica estimulou a procura por

medidas de tratamento e prevenção

de doenças baseados na restauração

da fl ora intestinal ideal69. Atualmente

já é conhecido que a fl ora de crianças

alérgicas difere daquela de crianças não

alérgicas, e tal observação sugere que

estratégias de reestruturação dessa fl ora,

seja através de medidas de reposição

de microorganismos benéfi cos à saúde,

seja através de substâncias que auxiliam

sua manutenção, podem ser úteis na

prevenção das doenças alérgicas.

O papel dos probióticos na prevenção

das doenças alérgicas, em especial

da AA, tem motivado vários estudos,

analisados de forma sistemática em

revisão da Cochrane de 200770. Nesta,

foram avaliados estudos randomizados

ou quase randomizados, num total de

aproximadamente 12 trabalhos. Entre

esses, seis avaliaram como resultado a

presença de doença alérgica, incluin-

do 2.080 crianças. Mas os resultados

correspondem a 1.549 crianças, em

consequência de várias perdas de pa-

cientes durante o seguimento. O fato de

alguns estudos apresentarem perdas sig-

nifi cantes de pacientes já compromete a

análise. Em cinco desses estudos, com

um total de 1.477 pacientes, observou-

se signifi cativa redução do eczema, mas

havia grande heterogenidade entre os

trabalhos analisados. Quando a análise

se restringiu apenas a eczema atópico,

observou-se semelhança em relação ao

eczema em geral.

Em conclusão, não há dados sufi cien-

tes para a indicação de probióticos

na prevenção de doenças atópicas,

embora exista a possibilidade de ação

no que se refere ao eczema. Mesmo

em relação a este possível benefício,

nem todos os estudos apresentaram

resultados convincentes. Há, portanto,

a necessidade de novos estudos para

reprodutibilidade desse efeito.

Nesta revisão, foram apresentados dados

recentes da literatura sobre o estado da

arte na prevenção de doenças alérgi-

cas, em especial de AA. Embora ainda

haja muito a fazer em termos de novos

estudos longitudinais para avaliação da

efi cácia dessas medidas a longo prazo,

pode-se resumir algumas conclusões,

tais como:

• Até o momento, não há evidências

de que a restrição da dieta materna

durante a gravidez tenha algum be-

nefício na prevenção da doença alér-

gica da criança. A mesma conclusão

se aplica a essa restrição durante a

lactação, com a possível exceção do

eczema atópico, mas há necessidade

da confi rmação desses benefícios a

longo prazo.

• Para todas as crianças, são indiscu-

tíveis os benefícios – tanto precoces

quanto tardios – do aleitamento

materno pelo menos até 6 meses de

idade no desenvolvimento de doenças

crônicas do adulto.


• Para crianças de risco para doenças

alérgicas, há evidências dos benefícios

do aleitamento materno durante pelo

menos 6 meses de vida, independen-

temente da associação de sólidos

durante esse período.

• Nas crianças de risco nas quais não

haja possibilidade de aleitamento ma-

terno, o uso de hidrolisados apresenta

benefícios na prevenção da doença

atópica, em especial do eczema ató-

pico, em comparação às fórmulas à

base de proteínas intactas do leite de

vaca. Estudos comparativos dos hi-

drolisados mostraram que nem todas

as fórmulas do gênero têm o mesmo

efeito e apontaram a superioridade

da fórmula extensamente hidrolisada

em relação à parcialmente hidrolisa-

da. Há necessidade de estudos para

avaliação dos efeitos benéficos a

longo prazo.

• Atualmente não há evidências de que

o retardo na introdução de sólidos

tenha um efeito protetor signifi cante

contra o desenvolvimento de doenças

alérgicas. Alguns estudos sugerem

benefícios da introdução da alimen-

tação complementar entre 4 e 6 m

de idade na vigência do leite materno

para indução de tolerância oral. Estu-

dos posteriores são necessários para

determinar a época ideal para intro-

dução da alimentação complementar,

de forma a assegurar benefícios contra

o aparecimento dessas doenças. Os

benefícios da introdução de alimentos

como o trigo entre 4 e 6 meses de

idade sobre o desenvolvimento de

doenças crônicas pode trazer novos

conhecimentos a respeito da indução

de TO nesse período de introdução

da alimentação complementar.

• Em relação a modifi cações da dieta da

criança com adição de antioxidantes

ou uso de ômega 3 e ômega 6, até

o momento não há dados sufi cientes

para adoção destas medidas.

• Embora racionalmente os probióticos

e prebióticos possam interferir na

qualidade da microfl ora intestinal,

não há evidências sufi cientes para

a inclusão dessas estratégias na

prevenção das doenças alérgicas.

Novos estudos são necessários para

confi rmar o possível papel dos pro-

bióticos na redução da prevalência

de eczema em crianças de risco para

doenças alérgicas.

PREVENÇÃO TERCIÁRIA DA ALERGIA ALIMENTARA prevenção terciária da AA se refere

ao tratamento da doença estabelecida

e engloba alguns pontos fundamentais,

que devem ser seguidos para adequado

tratamento do paciente:

• Esclarecimento ao paciente, à família e

à escola sobre a doença e os riscos.

• Exclusão do alimento desencadeante

de alergia.

• Dieta de substituição que seja palatá-

vel e assegure adequado crescimento

e desenvolvimento.

• Orientação quanto a um plano de tra-

tamento para casos de emergência.


• Nos pacientes anafi láticos, orientação

sobre o uso de adrenalina IM.

• Conhecimento de termos correlatos

ao alimento excluído.

• Orientação sobre a leitura de ró-

tulos.

A educação do paciente e dos familiares

em relação à doença é de fundamental

importância, já que auxilia na adesão

ao tratamento e possibilita o esclareci-

mento de dúvidas. Deve ser enfatizada

a evolução da doença, que depende

do tipo de alimento envolvido. Para

que as orientações acima possam ser

cumpridas, Venter & Meyer71 propõem o

conhecimento de vários pontos relativos

à doença, tais como:

• Qual nível de restrição do alimento

é necessário?

Para isso é preciso conhecer:

– O alimento envolvido.

– O tipo de mecanismo imunológico

envolvido na reação.

– As características da proteína aler-

gênica.

– A história natural da alergia ao ali-

mento.

– O estado nutricional do paciente.

– Compreensão da rotulagem dos ali-

mentos.

O tipo de alimento envolvido pode

orientar o médico sobre o risco de

anafi laxia e a evolução da doença. É

bem conhecido o risco apresentado

por alimentos como frutos do mar e

castanhas em relação à anafi laxia, as-

sim como a não associação com esta

manifestação clínica nos casos não

mediados por IgE. Nos casos anafi láti-

cos, a prescrição do uso da adrenalina

autoinjetora é essencial, bem como a

orientação dos familiares e pacientes

sobre a forma de utilizá-la.

Em relação à leitura de rótulos, muitos

familiares não estão atentos aos termos

relacionados ao alimento ofensor, con-

forme mostrado por estudo realizado por

Binsfeld et al. em nosso meio72. Neste

estudo, apesar de 79% dos cuidadores

apresentarem nível de escolaridade mé-

dio ou superior, apenas cerca de 50%

faziam leitura habitual da rotulagem e

somente 26% relacionaram a caseína ao

LV. Vale ressaltar que muitos pacientes

eram anafi láticos e que em todos os

retornos eram feitas orientações educa-

cionais aos cuidadores e pacientes.

• Quais as possíveis implicações da

dieta de substituição no estado nu-

tricional?

– Adequação do consumo de nutrien-

tes.

– Interferências dos hábitos nutricionais

familiares.

– Presença de nutrientes importantes

no alimento eliminado.

– Substituições adequadas quanto aos

nutrientes excluídos.

O conhecimento da rotina alimentar

da família é de extrema importância

na orientação nutricional dos pacientes.

As adequações que impõem restrição

alimentar para os pacientes devem

contemplar substituições agradáveis,

adequadas nutricionalmente e passíveis

de preparo pela família. Também se

deve observar que refeições fora do


domicílio podem representar riscos

aos anafi láticos, em conseqüência de

preparo compartilhado com produtos

lácteos ou mesmo da ingestão de pe-

quenas doses do alimento excluído em

outros alimentos.

Durante dietas de exclusão, há risco

nutricional a pacientes não adequada-

mente orientados para substituições de

mesmo valor nutricional73. Um exemplo

desse risco é a exclusão de LV em

pacientes sem o hábito de consumo

de vegetais, grãos e frutas que podem

auxiliar na reposição do cálcio. Nesses

casos, atenção especial deve ser dada à

possibilidade de prescrição medicamen-

tosa deste elemento, de forma adequada

para sua biodisponibilidade.

Em relação à terapêutica de substituição

alimentar, tomaremos como exemplo

a dieta de exclusão do LV, já que é a

AA mais comum e necessita orientação

adequada do pediatra ou especialista.

TRATAMENTO DIETÉTICO DA ALERGIA AO LEITE DE VACA

A alergia às proteínas do leite de vaca

(APLV) afeta cerca de 2,5% das crian-

ças, e a grande maioria dos pacientes

apresenta sintomas no primeiro ano de

vida74. Cerca de 10% desses pacientes

podem apresentar sensibilização à

carne bovina, mas apenas 0,1% a 1%

desenvolvem alergia a este alimento,

em geral à albumina sérica bovina75.

Essa proteína é degradada pelo calor,

e quando a carne é bem cozida pode

ser tolerada pelos pacientes.

Para adequada escolha do substituto do

LV, devem ser considerados:

• idade do paciente;

• tipo de mecanismo fi siopatológico

envolvido;

• manifestações clínicas apresentadas;

• estado nutricional do paciente;

• aceitação da fórmula;

• condições socioeconômicas para

aquisição.

PACIENTES COM IDADE MENOR QUE

6 MESES. Nestes pacientes, a recomen-

dação dos principais guidelines é de:

• Crianças em aleitamento materno:

LM com dieta de exclusão do LV

por parte da mãe.

• Crianças com impossibilidade de

aleitamento materno: fórmula de

proteínas do LV extensamente hidro-

lisada, com seguimento cuidadoso

para decisão de quando decidir pela

reintrodução40,41,76.

• Avaliar frequentemente e em caso

de não ganho adequado de peso,

considerar fórmula elementar.

É importante salientar que nesta idade

não estão indicados:

• Leites de outros mamíferos, como

cabra, devido ao risco de reações

cruzadas e inadequação quanto a

folatos77. Outros mamíferos, como

camela e mula, também não devem

ser indicados, pela diferente com-

posição do leite em relação aos

humanos78.

• Fórmula à base de soja, pelo risco

de sensibilização, que pode alcançar

cerca de 10% dos pacientes com


mecanismo mediado por IgE e 60%

daqueles não mediados por IgE79,80.

Além disso há inadequação nutricio-

nal da soja nesta faixa etária.

PACIENTES COM IDADE MAIOR QUE

6 MESES. Nesta faixa etária, a indica-

ção é a mesma (fórmula extensamente

hidrolisada), para os casos IgE não

mediados, porém nos casos mediados

por IgE, a soja pode ser utilizada. Nos

casos com reações não mediadas por

IgE o risco de sensibilização à soja é

grande, indicando-se fórmulas extensa-

mente hidrolisadas ou elementares. Na

presença de acometimento de estado

nutricional, a fórmula elementar pode

ser indicada.

PACIENTES COM ANAFILAXIA. Este é

um grupo de pacientes que necessita

de atenção especial. Como mesmo as

fórmulas extensamente hidrolisadas

podem causar reações alérgicas em

alguns pacientes, o guideline australiano

considera que nessas crianças a indica-

ção deveria ser de fórmula elementar,

com aminoácidos, para segurança dos

pacientes81.

Esse mesmo consenso considera,

também, a fórmula de aminoácidos

para tratamento dietético de esofagite

eosinofílica81.

CONCLUSÃOO tratamento da APLV inclui a dieta de

restrição, que, embora represente o cer-

ne do tratamento, se não adequadamente

elaborada pode ter sérias conseqüências

à qualidade de vida das crianças e seus

familiares. Na instituição da dieta de

restrição, se possível deve ser feita uma

prescrição conjunta com profi ssionais

da nutrição para que se evitem defi ci-

ências nutricionais, como a de cálcio.

O seguimento regular desses pacientes

permite reconhecer o momento adequa-

do para reavaliação e reintrodução do

leite, durante a evolução.

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NOTA IMPORTANTE:

AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.

TEMAS DE PEDIATRIA · Nestlé Nutrition Institute 1 TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 88 Estratégias de...

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