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Introduo

O objetivo deste relatrio fazer um levantamento das estratgias deinterveno durante o ano de 2006.

O paciente foi conduzido clnica de psicologia com a queixa dos paisde estar se achando muito feio, comparando se com o patinho feio. Relatase achar gordo, sente vergonha em utilizar vestimentas que demonstram partesdo seu corpo, como exemplo a camiseta cavada e sunga. compulsivo paracomer, seu intestino no funciona direito segundo o relato de sua me, nogosta de ir escola, tem sudorese excessiva e tem um quadro de sade frgil.

A me do paciente relatou que a problemtica iniciou quando o filhotinha trs anos e que seu pai, que trabalhava como policial, foi preso por umano em So Paulo, e s voltou aps dois anos. O paciente ficou muito doentena ausncia do pai e sentiu muitas saudades.

Segundo o relato da me, o paciente no gosta de amizades commeninos, prefere somente meninas. Quando encontra objetos femininos, comoroupas, sapatos, batons, o paciente pede para a me se pode usar, porquerelata achar lindo, tambm a me relata fatos de sua gravidez, que foi nervosa

e conturbada, por conta de problemas de sade de familiares do marido, apriso do pai do paciente e pela sua condio fsica, pois estava acima do pesoideal.

Descrio

Em atendimento em clnica, o pai compareceu e foi realizado o contratoteraputico e realizado a queixa livre, onde foram coletados dados sobre aproblemtica do paciente. O pai compareceu novamente, onde foi realizado aAnamnese, concluindo o levantamento de dados.

Aps o contato com o pai do paciente L. M., foi solicitada a presena dacriana, onde foi demonstrada a histria do Primeiro Livro da Criana sobre aPsicoterapia, com o objetivo de esclarecer ao paciente sobre o processo

psicoterpico e o sigilo das sesses. Foi apresentada a caixa ldica que serutilizada durante os atendimentos.

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Foram coletadas informaes da criana no seu ambiente (escola, casa,residncia da Av), a fim de obter dados sobre a sua vida, onde eraquestionado ao paciente sobre o tipo de alimentao que consumia, sobre asua prtica de esportes, objetivando a orientao do paciente sobre umaalimentao mais saudvel.

Durante as sesses foi observado que o paciente possui carncia afetivaquanto ausncia dos pais, pois o ramo de trabalho destes induz a seremausentes em alguns momentos. O seu tipo de alimentao sempre apresentouinadequado, fazendo uso de alimentos calricos em grande parte dos perodosdo seu dia a dia.Segundo Heller et al. (2004), sabido que para que uma criana aceite umnovo alimento este der ser apresentado a ela diversas vezes, geralmente istono feito, um alimento oferecido uma nica vez e ser for rejeitado, os paistendem a no mais apresenta-lo criana alegando que ela no gosta comoestamos programados para gostar de gordura e acar, fcil compreender que estes alimentos no so recusados e, portanto, so reapresentadosdiversas vezes, treinando assim a criana a seu consumo.

Segundo Heller et al. (2004), normalmente, as mes escondem as

verduras da criana, misturando-as com outros alimentos, a sopa de legumesbatidos com carne um exemplo, com ela no se ensina nem o gosto dacarne, nem o dos legumes. Problemas quanto saciao tambm devem ser observados, as crianas difceis de alimentar tendem a se restringir a ingestode poucos tipos de alimentos, e a me, com receio de que a criana no coma,acabam por reforar este comportamento de comer certos alimentos.

Para Heller et al. (2004) desde o perodo do nascimento, a comida vem

associada com o prazer, quando o bebe chora, a me oferece o peito, o calor do corpo da me, seu cheiro e o carinho que toque recebidos durante aamamentao so as primeiras associaes de prazer e alimento, o alimento o prazer mais primitivo ao qual o homem tem acesso desde seu nascimento.Esta relao normal e adaptativa pode ter a funo de aprendizado futuro segeneralizar para outras situaes tornando-se inadequada. Muitos paisoferecem guloseimas para seus filhos para que estes parem de chorar, de

fazer baguna ou simplesmente que fiquem em silencio.

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As empregadas e as babs com um mal treinamento soespecialistas neste procedimento, por isso que muito importanteque se preste ateno s contingncias que sempre querer,muitas vezes se estabelecem, a criana que sempre recebealimento quando chora, ou quando quer receber ateno,

passara a associar o comportamento de comer solido, comosoluo para a dor de sentir se sozinha. Heller et al. (2004).

Para Heller et al. (2004), comer quando esta com fome provavelmenteno engradara pois j estvamos privados de alimentos e portanto to logoingerido o alimento, nosso corpo trata ou de utilizar toda a energia absorvida,mas por outro lado se ingerirmos alimentos quando estamos com problemas ousomente passar o tempo, iremos consumir alimentos calricos, guloseimas, etendemos a sentir culpa ao fazer isso, nessa ultima situao, no precisvamosda energia desses alimentos calricos e engordurados. Em casa cabe aos paiso estabelecimento de regras relativas alimentao, desde as mais bsicas,como horrios para as refeies, desde muito cedo, a criana pode aprender que se faz em media quatro refeies dirias, e que elas devem ser feitassempre nos mesmos horrios, no oferecendo comida constantemente auxiliaa criana neste processo discriminativo. Alem da questo do horrio, o localonde as refeies sero feitas importante, o estabelecimento que se coma na

mesa funo dos pais, algumas famlias permitem que suas crianas comamassistindo televiso ou em frente ao computador , este tipo de padro dificultaque a qualidade e a quantidade de alimentos seja percebida alem de impedir que horrios fixos para as refeies sejam estabelecidos. Normalmente aocomer vendo televiso come-se mais, optando pelas guloseimas e abre-se aporta para a obesidade. Comer com outras pessoas muito gratificante para acriana, pois a alimentao tem tambm um papel social, as crianas que

comem em creches tendem a comer uma dieta mais diversificada, pois imitamos seus pares, quando em companhia de adultos bastante freqente que acriana diga que no gosta de um alimento sem sequer ter provado, na crecheisto geralmente no ocorre pois a criana imita os colegas.

Heller et al. (2004), antes mesmo de a criana falar, quase todo ocontrole alimentar esta nas mos dos pais, entretanto medida que a crianaaprende a falar, ela comea a impor suas vontades e inicia o tempo de

negociaes, esta fase, por um lado positiva na medida em que permite quese saiba quando a criana tem fome e quando esta saciada. Porem, como no

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comemos apenas porque temos fome, tampouco apenas alimentos saudveis,muitas vezes esta fase torna-se uma verdadeira guerra na qual os pais tentamimpor consumo de certos alimentos e a criana se rebela, no se pode deixar toda a deciso por conta da criana, pois ela provavelmente no ter uma dietaequilibrada, preciso que se respeite a quantidade que ela quer consumir, poiscabe criana ser capaz de discriminar sua fome identificando quando estasaciada. importante deixar que a criana de cinco anos se sirva, pois elapassa a discriminar a quantidade de alimento que necessita. As diferenasentre os pais no controle da alimentao tm um importante papel nodesenvolvimento das preferncias, da seleo de alimentos alem da regulaoda quantidade ingerida. As crianas pequenas so capazes de autoregular suaingesto, entretanto isto pode ser prejudicado pelo controle inadequado dospais, os pais controladores tendem a impedir que a criana autoregule oconsumo de alimento, dificultando assim o estabelecimento de autocontrole docomportamento alimentar e essa incapacidade pode ter complicaes serias nofuturo servindo de gatilho pra a obesidade.

Bandura (1969) citado por Heller et al. (2004) dizia que a criana imita ocomportamento das pessoas que tem prestigio para ela, isso chamado de

aprendizagem por modelao ou imitao de modelo. Pais, familiares eeducadores so os principais modelos na infncia, e da sua profundaresponsabilidade no desenvolvimento infantil, famlias que tem uma dietaequilibrada ensinam este padro de comportamento alimentar para suascrianas e fazem com que a relao com o alimento seja adequada. J nasfamlias em que ocorre superalimentao tende-se a fomentar e a incentivar aalimentao desequilibrada (ingesto excessiva de doce e pouca de verdura),

nestes casos, a relao com a comida apresenta-se de maneira bastantedesadaptativa, a comida serve a diferentes fins e associada a diferentessituaes como solido, quando os pais viajam ou saem e quando voltamtrazem doces para a criana; dor, quando a criana se machuca e gr guacom acar e doces para se acalmar ou para se alegrar; socializao, faz muitacomida para as visitas e no se aceita que elas no consumam, ensina-se que falta de educao deixar comida no prato e no comer o que for oferecido,

mesmo que no se tenha vontade ou que no goste.

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Aspectos emocionais da Obesidade Infantil

Segundo Heller et al. (2004) a dificuldade de expresso de sentimentos bastante freqente entre crianas com sobrepeso, em geral elas so dceis,no reclamam, aceitam ordens, dividem os brinquedos podendo chegar aextremos como no sentir cime do irmo, pais e educadores geralmente noidentificam problemas na criana que e boazinha, e para que seja percebida,muitas vezes ela precisa passar par o extremo oposto. Quando no seconsegue pedir ajuda para lidar com a solido, com a raiva ou mesmosimplesmente para passar o tempo, o comportamento de comer acaba sendouma alternativa vivel.

Para Heller et al. (2004) a obesidade pode ser compreendida a partir deum esquema:

A criana recebe criticas sobre seu corpo e peso. A criana no sabe lidar com esta situao de critica Esta criana j possui uma historia de vida em que ocorreu

punio, humilhao, em fua de seu peso e, portanto, arepetio de tal situao gera um estado de alta ansiedade.

Para resolver esta questo a criana opta por uma entre duasalternativas:Isola-se deliberadamente do grupo recolhendo-se na televiso ouno computador evitando assim mais criticas.A criana agride seus agressores, em geral os pares, e acabasendo excluda do grupo e sendo isolada. Em ambos os casos oresultado o isolamento social

O isolamento diminui as fontes de obteno de prazer e a comidapassa a ter papel ainda mais gratificante, o isolamento incentiva osedentarismo, ou seja, televiso, videogame, computador efacilita o ganho de peso.

A criana engorda ainda mais, ocorre rebaixamento de auto-estima, sensao de fracasso, de no-controle, o que leva tristeza e que pode, em casos extremos, levar at depresso.

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A criana triste ou deprimida no tem condies de seguir umtratamento para perda de peso e se mantm com sobrepeso evulnervel s criticas sociais.

O circulo vicioso se auto-perpetua e a obesidade se mantemdentro deste paradigma, a nica forma de enfrent-la consiste emse quebrar esta cadeia comportamental, preferencialmente emseu inicio, ou seja, ensinando a criana a lidar com situaes decritica, a falta de assertividade esta associada aos transtornosalimentares e obesidade (Heller, 2000, 202, 2003, Smolka &Thompson, 2001) e parece fundamental que seja implementadaem tais crianas a fim de habilit-las a lidar com as criticas quesempre existiro.

Segundo Luiz e Gorayeb (2006), a obesidade infantil uma doenacrnica, definida por um acmulo excessivo de massa de gordura, umdos problemas de maior prevalncia na rea peditrica e um dostranstornos nutricionais mais freqentes, sendo por isso considerada umgrave problema de sade pblica. Fatores genticos, ambientais,culturais, econmicos e comportamentais contribuem para a etiologia daobesidade e podem atual em diferentes combinaes para determinar aocorrncia do problema.

Segundo estudos de Luiz e Gorayeb (2006), cerca de 20% dascrianas obesas podem se tornar adultos obesos. Outros estudosressaltam que, quanto menor a idade em que a obesidade se manifestae quanto maior sua intensidade, maior a chance de que a criana seja

um adolesce3nte obeso e um adulto obeso. Em virtude do aumento daprevalncia da obesidade na vida adulta e pelo fato desta ser umimportante fator de risco para as doenas crnico degenerativas, hgrande interesse em prevenir a obesidade infantil.

Para Luiz e Gorayeb (2006), os sintomas depressivos podem ser expressos por queixas somticas, como dores, tonturas, formigamentos,tremores, arrepios, por cansao, dificuldade de concentrao e

isolamento social e excesso de preocupao e queixas especificamentepsicolgicas, como tristeza, angustia e irritabilidade e de acordo com os

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critrios do Manual Diagnostico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM IV, o diagnostico de um episodio depressivo maior em crianas eadolescentes so realizados com base nos mesmos critrios utilizadospara o adulto, ainda que existam dados sugerindo que a predominnciade sintomas caractersticos module com a idade, queixas somticas,irritabilidade, retraimento social e retardo psicomotor so mais comunsem crianas.

A depresso pode ser tambm sintoma de doenas orgnicas,como distrbios endocrinolgicos e neurolgicos. Entre os gruposvulnerveis para o desenvolvimento da depresso infantil encontram se as crianas obesas, que muitas vezes apresentam dificuldadescomportamentais, que interferem no relacionamento social, familiar eacadmico.

Erickson, Robinson, Haydel e Killen citados por Luz e Gorayeb(2006), realizaram um estudo com estudantes pr adolescentesobesos para avaliar a relao entre sintomas depressivos e obesidade,os resultados mostraram presena de sintomas depressivos apenasentre as meninas, dados aparentemente relacionados com a maior

preocupao com o excesso de peso para o sexo feminino.Segundo Luiz e Gorayeb (2006), vrios estudos sobre a

obesidade em adultos apontam uma relao entre obesidade eansiedade, entretanto fundamental para auxiliar em programas deorientao e em implementao de estratgias de interveno, umnumero maior de estudos que investiguem a ansiedade e problemascomportamentais ente crianas obesas.

Parece que os indivduos obesos sofrem maior discriminao e estigmatizao social, prejudicando seu funcionamento fsico e psquico, podendo causar impactonegativo em sua qualidade de vida. Luiz e Gorayeb(2006).

Esta citao se trata de alguns dados de pesquisas que sugeremque problemas relacionados s reas sociais e comportamentais da

populao geral so mais comuns em crianas obesas.

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No decorrer do processo psicoterpico, o terapeuta acrescentou na

caixa ldica o jogo do prato feito que mostrou ser de grande importncia parao processo. O paciente pode levar para a sua residncia, continuando oaprendizado sobre uma alimentao saudvel e balanceada.

Com um levantamento de dados significativo, o terapeuta agendou oatendimento e convocou a me e realizou a devolutiva, onde esclareceramdados que seriam muito importantes para o processo de atendimento.

Na entrevista que foi realizada com a me, o terapeuta pontuou sobre aproblemtica do paciente, relatando sobre a ntida carncia afetiva do paciente,sobre a alimentao inadequada, a postura inadequada dos pais ao reforaremos comportamentos inadequados do filho (o filho faz birra, e quando faz issoconsegue o objetivo desejado). Nessa entrevista a me demonstrou umagrande preocupao com o seu filho, relatou que gostaria que o terapeutarealizasse uma sesso com o pai, porque a maioria dos reforos inadequadosque o paciente recebe de origem paterna. Em entrevista com o pai, oterapeuta relatou quanto questo da inabilidade social do paciente, que notem convvio social, fica isolado em sua casa, no tem amigos de escola, ate

mesmo pelo fato que o seu sobrepeso que o impede de praticar atividades queo faa conseguir adquirir amigos. Foi orientado ao pai que praticasse atividadescom o seu filho (paciente L. M.), seria importante a presena deste paraaquisio de repertrio de atividades fsicas, a consulta com o endocrinologistae com o nutricionista seria de grande valia para a orientao da alimentaofamiliar, principalmente a do paciente.

Os pais do paciente L. M. foram orientados pelo terapeuta que caso no

passe por uma avaliao do endocrinologista e de um nutricionista ate o msde setembro o seu atendimento seria encerrado. Os pais concordaram emconduzir o filho para uma avaliao medica. Esta foi uma condio impostapara que pudesse dar prosseguimento ao processo psicoterpico.

O pai foi solicitado na terapia, onde foi realizado a devolutiva, como jhavia sido realizado com a me, onde foi relatado ao pai a importncia docontrole da alimentao do paciente L. M., mas que essa mudana de hbitos

alimentares no poderiam ser apenas do paciente, mas tambm de toda afamlia, para que a alimentao no se torne uma fonte de punio para o

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paciente. Esses dados que foram trazidos para a famlia do paciente, vieram deorigem de uma profissional em nutrio (coordenao do curso). Posterior aentrevista devolutiva com a me e com o pai do paciente L. M. foi dadoprosseguimento aos atendimentos com o paciente enquanto o terapeutaaguarda os resultados dos exames do paciente que sero realizados com omedico endocrinologista.

Foi observada a mudana os hbitos alimentares da famlia do pacienteL. M., houve tambm modificaes nos comportamentos, como exemplo opaciente comeou a desenvolver atividades com outras crianas.

Concluso

O paciente durante o processo psicoterpico demonstra ter necessidadeda ateno dos pais, problemas de carncia afetiva, necessita realizar atividades recreativas com os pais, como fazer caminhadas, andar de bicicleta,praticar natao.

Fica concludo que o paciente L. M. continuar a realizar a psicoterapiadurante o ano de 2007. O paciente dever dar prosseguimento no tratamento

com o especialista em endocrinologia e em nutrio, continuando assim com asua dieta alimentar, ingerindo alimentos menos calricos e mais saudveis.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Heller, D. C. L. [et al.], Obesidade Infantil Manual de Preveno eTratamento Org. Denise Cerqueira Leite Heller. 1 ed. Santo Andr, S.P.:ESETec Editores Associados, 2004.

Miayazaki, M. C. O. S., Psicologia da Sade : pesquisa e pratica; orgin Domingos N. A. M., Valrio N. I. -- So Jos do Rio Preto, S.P. :THS/Arantes Editora, 2006. Capitulo 06.