Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE Instituto de Cincias da Sade ICS Curso Mdico 10 Perodo Internato Clnica Mdica

TROMBOEMBOLISMO PULMONARCardiologia HAT Acadmica: Ana Jlia B. Diniz Preceptor: Henderson Barbosa Dezembro/2011

SUMRIO Introduo Epidemiologia Histria natural Fatores de risco Suspeita clnica Exames de apoio ao diagnstico Exames de confirmao Confirmao X Excluso Anticoagulao na fase aguda Anticoagulao de longa durao Trombolticos Filtros de veia cava Profilaxia primria Referncias

INTRODUO TEP a obstruo da artria pulmonar ou um de seus ramos por um trombo originrio na maioria das vezes do territrio venoso ou, mais raramente, do AD. A TEP macia corresponde obstruo de pelo menos 2 artrias lobares ou mais de 50% da perfuso pulmonar. TEP submacia corresponde obstruo de pelo menos uma artria segmentar e extenso menor que 2 artrias lobares ou < 50% da perfuso. Do ponto de vista funcional: TEP de alto risco ou macia = colapso circulatrio (hipotenso e choque). TEP de risco intermedirio ou submacia = com sobrecarga de corao direito, preservando a circulao sistmica. TEP de baixo risco = focal, subpleural, sem comprometimento significativo das circulaes sistmica ou pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA A incidncia de eventos tromboemblicos de 71 casos por 100.000 habitantes por ano, dos quais dois teros constituem-se apenas de TVP e um tero de TEP associado. (Medicina Atual, 2011) Os poucos estudos brasileiros disponveis avaliaram resultados de autopsia e mostraram a presena de TEP em 3,9% a 16,6% dos casos. (Recomendaes para omanejo de TEP, 2010)

A mortalidade do TEP, quando no tratado, de 30%, mas ela reduzida para 2% a 8% quando o diagnstico feito e o tratamento adequado, institudo. (Medicina Atual,2011)

Um estudo na populao geral, mostrou que o aumento linear da incidncia de TEP de acordo com a idade ocorre aproximadamente at os 65 anos, havendo a seguir uma queda brusca nessa incidncia, possivelmente devido baixa acurcia de diagnstico de TEP nos indivduos mais idosos. (Recomendaes para o manejo de TEP,2010)

HISTRIA NATURAL As principais localizaes das tromboses primrias que originam a TEP so do sistema venoso profundo dos MMII (65-90% dos casos Medicina Atual), incluindo ilacas, femorais e poplteas. Influenciada pelas causas predisponentes. Na repetio dos episdios, fundamental pesquisar as causas predisponentes permanentes, como CA ou trombofilias. O prognstico imediato pior nos grandes mbolos e nos portadores de cardio e pneumopatias prvias graves.

HISTRIA NATURAL

As principais consequncias fisiopatolgicas da TEP so: Alteraes nas trocas gasosas substncias liberadas pelo mbolo podem levar a broncoconstrio local e disfuno do surfactante, favorecendo a ocorrncia de atelectasias, com diminuio da relao V/Q e hipoxemia. Alteraes hemodinmicas TEPs extensas determinam hipertenso pulmonar aguda (obstruo da circulaoo/vasoconstrio), que determina diminuio do dbito cardaco e hipotenso. O choque circulatrio ocorre quando a obstruo do leito pulmonar aproxima-se de 75%.

FATORES DE RISCO Fisiopatologia da trombose intravascular = trade de Virshow Estase venosa fatores de coagulao ativados permanecem concentrados e em contato continuado com o endotlio. Dano endotelial pela liberao de fatores pr-coagulantes subendoteliais que, ao interagir com vias fibrinolticas anormais, resultariam no trombo. Hipercoagulabilidade condies adquiridas ou herdadas (trombofilias). Suspeita de trombofilia: TEV < 50 anos Histria de TEV idioptico ou recorrente Evento trombtico em stio incomum HF de TEV, principalmente em jovens.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

SUSPEITA CLNICA Quadro clnico compatvel associado a 1 ou mais fatores de risco. As repercusses fisiopatolgicas e as manifestaes anatomopatolgicas de onde se originam os sintomas e os sinais dependem das condies prvias do pulmo e da carga emblica.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

SUSPEITA CLNICA

Episdios agudos submacios em pulmo normal: Taquipnia (>20 irpm) Dispneia Dor pleurtica Taquicardia Apreenso Tosse Hemoptise Episdios macios em pulmes normais ou submacios em pulmes com reserva diminuda = colapso circulatrio agudo e cor pulmonale.

SUSPEITA CLNICA Possibilidade de TEP aguda: Sintomas torcicos agudos na presena de TVP aguda, HP de TEV, fatores de risco, sncope, PO, periparto ou puerprio. Indivduos com taquiarritmias sbitas e inexplicveis, principalmente se com fatores de risco. Indivduos com arritmias crnicas + dor pleurtica e hemoptise sbitas. Indivduos criticamente enfermos ou trauma Descompensao inexplicvel de IC ou pneumopatia crnica PCR. A probabilidade de TEP a partir da suspeita pode ser: Alta = 1 ou + fatores de risco + sintomas agudos no explicados por outra causa. Intermediria Baixa = no so identificados fatores de risco e os sintomas podem ser explicados por outra causa.

SUSPEITA CLNICA

Sugerem outros diagnsticos: Dor torcica recorrente na mesma localizao Dor pleurtica com mais de uma semana de durao Dor pleurtica ou hemoptise com Rx de trax normal Atrito pericrdico Escarro purulento Febre alta por mais de uma semana Ausncia de Taquipnia com dor pleurtica ou hemoptise Ausncia de fatores precipitantes.

ESCORE DE WELLS

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Como derivao, uma pontuao 4,0 pode ser considerada improvvel, enquanto valores > 4,0 podem ser considerados como caso provvel de TEP aguda

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Clnica de TVP Sinal de Homans dorsiflexo do p o indivduo sente dor, flete os joelhos ou no consegue dorsifletir o p pela dor. Assimetria entre as circunferncias das panturrilhas e dos tornozelos. Edema de MMII Eritema e/ou dolorimento local. Cordo varicoso palpvel.

SUSPEITA CLNICA

Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou ausncia de fatores de risco e possibilidades de diagnsticos alternativos, permite estabelecer graus de probabilidades que auxiliam o mdico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP aguda, passando o diagnstico de TEP possvel para de TEP provvel

EXAMES DE APOIO AO DIAGNSTICO

Rx DE TRAX Pode ser normal e, na presena de dispneia de causa indefinida, refora a suspeita de TEP. Se suspeita de TEP + RxTx normal = repetir em 72h o surgimento de condensaoo, atelectasia ou pequeno derrame pleural sugestivo de TEP. Alteraes: Atelectasias laminares nas bases Elevao da cpula diafragmtica Derrame pleural (em geral unilateral e pequeno) Oligoemia regional sinal de Westernmark Opacidade perifria em cunha Sinal de Humpton Aumento das artrias pulmonares centrais Dilatao da artria pulmonar direita Sinal de Palla

Aumento do calibre da artria pulmonar direita e discreto abaulamento do arco mdio da borda cardaca esquerda. Fonte: Medicina Atual, 2011

Opacidade linear = atelectasia laminar Fonte: Medicina Atual, 2011

Fonte: Trombose venosa profunda e suspeita de tromboembolismo pulmonar: avaliao simultnea por meio de angiotomografia pulmonar e venotomografia combinadas. Radiol Bras.)

EXAMES DE APOIO AO DIAGNSTICO GASOMETRIA ARTERIAL Hipoxemia (PaO2