Terapeutica Equilibrio Acido Base 2013

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Antonio Marques

2013


SUMÁRIO

CONCEITOS BÁSICOS DESIQUILIBRIOS

MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO CASOS PRÁTICOS


CONCEITOS

Manutenção da Homeostasia Manutenção do pH dentro de limites normais


CONCEITOS

pH plasmático normal = 7.35-7.45 é conseguido por: -Interacção dos sistemas tampão -Sistema Bicarbonato -Sistema Hemoglobina -Sistema Fosfatos / Proteínas -Capacidade de aumentar / diminuir pCO2 -Capacidade de excretar / reter bases pelo rim

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Equilíbrio ácido-base pH = 7.35 - 7.45

COMPONENTE RESPIRATÓRIO = 35 - 45 mmHg COMPONENTE METABÓLICO = 22 - 26 mEq/L

⇒

−3HCO

2PCO

⇒

EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

PERANTE O DESVIO DO pH 1º - REACÇÃO AMORTECEDORA IMEDIATA DAS SUBSTÂNCIAS TAMPÃO EXTRA E INTRACELULARES 2º - REACÇÃO COMPENSADORA DO PULMÃO (RÁPIDA E INTENSA) E DO RIM (LENTA – 6 a 12 horas depois - E CONTINUADA)

Respiração Rim

pH



PAPEL DO RIM NO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

- RETENÇÃO HCO3

- EXCREÇÃO ÁCIDA TOTAL URINÁRIA = 70 mEq de H - EXCREÇÃO DE H PELA FORMAÇÃO DE NH

- EXCREÇÃO DE VALÊNCIAS ÁCIDAS (ACIDEZ TITULÁVEL) SULFATOS, FOSFATOS, HIDROXIBUTIRATOS...

± +

+ +4


CONCEITOS

A Relação Bicarbonato / CO2 20 : 1

H + HCO3 = H2CO3 = H2O + CO2

anidrase carbónica


CONCEITOS

A Relação Bicarbonato / Ácido Carbónico EQUAÇÃO DE HENDERSON - HASSELBALCH

pH = pK + log. HCO3

H2CO3 = 6,10 + 1,30 = 7,40

pH = pK + log. HCO3

0.03 X pCO2


CONCEITOS

ІNa+І = 140 mEq/L ІH+І = 0,00004 mEq/L

= 140x10 -3 Eq/L = 40x10 -9 Eq/L

Para PH 7.40 ........H+ = 24 X pCO2 = 40 nEq/L HCO3


SUMÁRIO




ACIDOSE - TODO O PROCESSO FISIOPATOLÓGICO QUE AUMENTA O NO ORGANISMO

. POR SOBRECARGA DE ÁCIDOS . POR PERDA DE BASES

ACIDEMIA - AUMENTO DA NO SANGUE pH < 7,35

[ ]+H

[ ]+H


Definição do desequilíbrio ácido-base primário

COMPONENTE RESPIRATÓRIO COMPONENTE METABÓLICO

⇒

−3HCO

2PCO

⇒

EQUILÍBRIO ACIDO-BASE

DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ACIDEMIA pH < 7,35

1 – ACIDOSE RESPIRATÓRIA - >> 45 mmHg 2 – ACIDOSE METABÓLICA - << 22 mEq/l

2PaCO

−3HCO


ACIDOSE RESPIRATÓRIA SINAIS CLÍNICOS •  CIANOSE •  DISPNEIA. POLIPNEIA. BRADIPNEIA •  TAQUICARDIA •  AUMENTO DA TENSÃO ARTERIAL •  SONOLÊNCIA. ESTUPOR E COMA •  EUFORIA. IRRITABILIDADE


CAUSAS PRIMÁRIAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA 1. DOENÇA PULMONAR CRÓNICA OBSTRUTIVA 2. DEPRESSÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO 3. DOENÇAS NEUROMUSCULARES 4. OUTRAS DOENÇAS RESTRITIVAS DA PAREDE TORÁCICA OU

DOS PULMÕES 5. AUMENTO DA PRODUÇÃO DE 6. “AR” INSPIRADO CONTENDO EXCESSO DE

CAUSA SECUNDÁRIA DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA

1. ALCALOSE METABÓLICA

2CO2CO


ACIDOSE RESPIRATÓRIA – DADOS BIOQUÍMICOS

pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg

- Se não compensada ou aguda: pH e , total e B.E.

- Se compensada ou crónica: pH e , total e B.E.

−3HCO 2CO

±−3HCO 2CO


BASE EXCESS (B. E.)

COMO CONCEITO É O Nº DE mEq DE ÁCIDO OU BASE NECESSÁRIOS

PARA NEUTRALIZAREM 1 LITRO DE SANGUE TOTAL

A Ph = 7,40 ; Temp = 37ºC E PaCO2 = 40 mmHg


BICARBONATO STANDARD

[HCO3¯] NO PLASMA APÓS EQUILIBRAGEM DA AMOSTRA

Sat. O2 = 100% ; PaCO2 = 40 mmHg ; Temp. = 38ºC


ACIDOSE RESPIRATÓRIA – TRATAMENTO •  DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA •  ESTIMULAÇÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO •  VENTILAÇÃO ARTIFICIAL •  NÃO DAR BICARBONATO !!


DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ACIDEMIA pH < 7,35

1 – ACIDOSE RESPIRATÓRIA - >> 45 mmHg 2 – ACIDOSE METABÓLICA - << 22 mEq/l

2PaCO

−3HCO


ACIDOSE METABÓLICA

pH < 7,35 < 22 mEq/L

B.E. < - 2 mEq

−3HCO


ACIDOSE METABÓLICA – CAUSAS PERDA EXCESSIVA DE BICARBONATOS - Pelo Rim (Acidose Tubular Renal) - Pelo Tubo Digestivo (Diarreia; Fístulas Digestivas) INGESTÃO DE ÁCIDOS - Intoxicações (A.A.S.; Vinagre) PRODUÇÃO EXCESSIVA DE ÁCIDOS - Lactato (Choque; Diabetes) - Hidroxibutírico e Cetoacético (Diabetes) DIMINUIÇÃO DA EXCREÇÃO DE VALÊNCIAS ÁCIDAS - Insuficiência Renal


ACIDOSE METABÓLICA

SINAIS CLÍNICOS

. HIPERVENTILAÇÃO, COMO RESPOSTA COMPENSATÓRIA PULMONAR

. RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL (efeito H+ nos receptores

corpo carotídeo e tronco cerebral)


ACIDOSE METABÓLICA – DADOS BIOQUÍMICOS

pH < 7,35 e < 22 mEq/L ; B.E. < - 2 mEq - Se não compensada (insuficiência respiratória):

pH e PaCO2 normal ou pouco diminuída

- Se compensada : pH e PaCO2 diminuída

±

−3HCO

±


ACIDOSE METABÓLICA

BURACO ANIÓNICO (Anion Gap)

[ A¯ ] = (CATIÕES) - (ANIÕES)

[ A¯ ] = ([ Na +] + [K+] ) – ([Cl¯] + [HCO3¯])

[ A¯ ] = 16,5 ± 3,5


ACIDOSE METABÓLICA

BURACO ANIÓNICO

UA – UC = Na – (Cl + HCO3) = 8 a 16 mEq/L


ACIDOSE METABÓLICA

SE BURACO ANIÓNICO AUMENTADO

Se [ A¯ ] > 20 ACIDOSE COM PRESENÇA DE:

. ÁCIDOS ORGÂNICOS - Lactatos - Corpos Cetónicos

. ÁCIDOS INORGÂNICOS - Sulfatos - Fosfatos

. ÁCIDOS EXÓGENOS (Tóxicos) - Acido Acetilsalicílico - Metanol . INSUFICIÊNCIA RENAL, DIABETES, HIPOPERFUSÃO TECIDULAR


ACIDOSE METABÓLICA

SE BURACO ANIÓNICO NORMAL

[ A¯ ] ≈ 12

Perda de com retenção de Cl¯:

. Acidose por diarreia ou fístulas intestinais . Acidose tubular renal . Acção da acetazolamida

−3HCO


ACIDOSE METABÓLICA – TRATAMENTO

1. Correcção prioritária da causa da acidose

2. Correcção de situações associadas, por exemplo K+

3. Nos outros casos, corrigir apenas as acidoses com

< 10mEq/L

−3HCO


ACIDOSE METABÓLICA TRATAMENTO COM SOLUÇÕES ALCALINAS

SÓ, SE: . pH < 7,15 (7.10 ? 7.20 ?) . Paragem cardíaca prolongada . Situação clínica crítica

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE


ACIDOSE METABÓLICA

TRATAMENTO USANDO O B.E.

DÉFICE TOTAL DE B ¯ (mEq) = (HCO3 desejado – HCO3 mensurado) x 0,6 x PESO (Kg)

HCO3 desejado = 15 mEq/L

0.4 - 0.6 = apparent bicarbonate space (a reflection of total body buffering capacity = 40-60% body weight)


ACIDOSE METABÓLICA

TRATAMENTO USANDO O B.E.

FORMULA ASDRUP

DÉFICE TOTAL DE B ¯ (mEq) = B.E. x 0,3 x PESO (Kg)

Administrar ½ do défice calculado nas primeiras 6 horas……….



USO DE SOLUÇÕES ALCALINIZANTES: 1 – Lactato de sódio1/6 Molar…………………………166 mEq/l 2 – Bicarbonato de sódio 1/6 Molar (1,4%)………….166 mEq/l 3 - Bicarbonato de sódio 1 Molar (8,4%)……………..20 mEq/20ml 4 – THAM …………………0,3 Molar



USO DE SOLUÇÕES ALCALINIZANTES: . Bicarbonato (1,4% e 8,4%) é a solução alcalina mais utilizada. Tem o

problema da sobrecarga de sódio. . Lactato é um alcalinizante lento, necessitando de ser metabolizado. . T.H.A.M. é uma alternativa nas acidoses muito graves, pois tem

pouco sódio (30 mEq/l)


ACIDOSE METABÓLICA

COMPLICAÇÕES DO USO DE SOLUÇÕES ALCALINAS

. SOBRECARGA DE SÓDIO E ÁGUA . AGRAVAMENTO DA ACIDOSE CEREBRAL POR DIFUSÃO LIVRE DO CO2 E NÃO PASSAGEM DO CO2 ATRAVÉS DA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA

. DESVIO PARA A ESQUERDA DA CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA HEMOGLOBINA

. AGRESSIVIDADE PARA AS VEIAS DAS SOLUÇÕES HIPERTÓNICAS E MUITO ALCALINAS

. CORRECÇÃO EXCESSIVA, PODENDO CONDUZIR À ALCALOSE


ALCALOSE - TODO O PROCESSO FISIOPATOLÓGICO QUE DIMINUI O NO ORGANISMO

. POR SOBRECARGA DE BASES . POR PERDA DE ÁCIDOS

ALCALEMIA – DIMINUIÇÃO DA NO SANGUE

pH > 7,45

[ ]+H

[ ]+H


DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ALCALEMIA pH > 7,45

1 – ALCALOSE RESPIRATÓRIA - << 35 mmHg 2 – ALCALOSE METABÓLICA - >> 26 mEq/l

2PaCO

−3HCO


ALCALOSE RESPIRATÓRIA – DADOS BIOQUÍMICOS

pH > 7,45 e PaCO2 < 35mmHg

- Se não compensada ou aguda: pH e , total e B.E. pouco

- Se compensada ou crónica: pH e , total e B.E. muito

−3HCO 2CO

±−3HCO 2CO


ALCALOSE RESPIRATÓRIA

CAUSAS

. ESTIMULAÇÃO DO S.N.C. – FÁRMACOS, LESÕES DO S.N.C. . HIPOXEMIA – EDEMA PULMONAR, ASMA BRÔNQUICA, EMBOLISMO

PULMONAR

. HIPÓXIA HIPÓXICA – O2 RAREFEITO (ALTITUDE)

. HIPÓXIA TECIDULAR – CHOQUE, ACÇÃO DE TÓXICOS

. HISTERIA

. SECUNDÁRIA À ACIDOSE METABÓLICA

. IATROGÉNICA – (VENTILAÇÃO ARTIFICIAL)


ALCALOSE RESPIRATÓRIA

SINAIS CLÍNICOS

. POLIPNEIA C/ E S/ DISPNEIA . CIANOSE LIGEIRA . TETANIA – ESPASMO POR Ca ++ IONIZADO


ALCALOSE RESPIRATÓRIA – TRATAMENTO

TRATAR A CAUSA:

. < PaO2 – OXIGENOTERAPIA E OUTRAS TERAP. RESPIRATÓRIAS . DOR – ANALGÉSICOS . HIPERTERMIA – ANTIPIRÉTICOS . NEUROSE – ANSIOLÍTICOS . HIPOXIA TECIDULAR – MELHORAR A PERFUSÃO


ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA COM TETANIA (Causa Neurótica)

TRATAMENTO

HIPOVENTILAÇÃO PARA AUMENTAR A PaCO2


DESIQUILÍBRIOS PRIMÁRIOS TENDENTES À ALCALEMIA pH > 7,45

1 – ALCALOSE RESPIRATÓRIA - << 35 mmHg 2 – ALCALOSE METABÓLICA - >> 26 mEq/l

2PaCO

−3HCO


ALCALOSE METABÓLICA – DADOS BIOQUÍMICOS

pH > 7,45 e > 26mEq/L - Se não compensada:

pH e PaCO2 normal ou pouco aumentada

- Se compensada : pH e PaCO2

±

−3HCO


ALCALOSE METABÓLICA

CAUSAS MAIS FREQUENTES:

1 – INGESTÃO DE BASES

2 – ALCALOSE COM PERDA DE CLORETOS

3 - ALCALOSE SEM PERDA DE CLORETOS



2 – ALCALOSE COM PERDA DE CLORETOS:

. POR VÓMITOS E DRENAGEM GÁSTRICA

. DIURÉTICOS – (TIAZIDAS, FUROSEMIDA)

. SÍNDROME DE REVENTILAÇÃO – DURANTE A VENTILÇÃO ARTIFICIAL DA HIPERCAPNIA CRÓNICA


ALCALOSE METABÓLICA 3 – ALCALOSE SEM PERDA DE CLORETOS:

. SINDROME DE CUSHING

. HIPERALDOSTERONISMO

. DEPLEÇÃO SEVERA DE K+



SINAIS CLÍNICOS

. SINTOMATOLOGIA FRUSTE

. TENDÊNCIA À HIPOVENTILAÇÃO (compensação pulmonar)

. ARRITMIAS CARDÍACAS GRAVES COM ALCALEMIA SEVERA (pH>7,60)



TRATAMENTO

. NAS ALCALOSES MODERADAS COM PERDA DE Cl¯ E MUITAS VEZES DE K+ DEVE-SE REPOR O Cl¯ E K+ COM KCl E NaCl

Défice Cl (mEq) = 0.3 x peso (kg) x (100 – Cl plasmático)

Volume a administrar de soro fisiológico 0.9% = Défice Cl

154 154 mEq/L = concentração Cl em SF



TRATAMENTO

. NA ALCALOSE GRAVE COM ALCALEMIA > 7,60 DEVEM SER ADMINISTRADAS SOLUÇÕES ÁCIDAS CALCULANDO O DÉFICE

DE H+:

DÉFICE TOTAL DE H+ = B.E. x 0,3 x PESO (Kg)



TRATAMENTO

SOLUÇÕES ÁCIDAS:

-  CLORETO DE AMÓNIO 1/6 MOLAR…..166 mEq/L -  MONOHIDROCLORETO DE ARGININA

-  HCl 0,1 MOLAR……100 mEq/L

(Preparação extemporânea com 12,5 ml de sol. a 35-38% de HCl em água bidestilada)



TRATAMENTO

SOLUÇÕES ÁCIDAS:

. CLORETO DE AMÓNIO – Risco de encefalopatia agravada se

insuficiência hepática ou renal . HIDROCLORETO DE ARGININA

- Liberta o H+ após metabolização hepática - Aumenta a ureia sanguínea - Aumenta o K+ extracelular por deslocação do

K+ intracelular



TRATAMENTO

SOLUÇÕES ÁCIDAS:

. ÁCIDO CLORÌDRICO 0,1 MOLAR:

- Mais fisiológico, de actuação mais rápida e mais seguro

- Administração em catéter venoso central, lenta/ (máx. 20 mEq/hora)

- Monitorização estreita, gasimetria, ionograma, ureia, glicose e hemograma


SUMÁRIO



Terapeutica Equilibrio Acido Base 2013

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