TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO

Depressão

tratamento cognitivo-comportamental

SumárioSumário► Episódio Depressivo Major Episódio Depressivo Major (Critérios Diagnósticos (DSM-IV)(Critérios Diagnósticos (DSM-IV)

► Síndromes DepressivasSíndromes Depressivas► Aspectos ClínicosAspectos Clínicos► Epidemiologia Epidemiologia ► Factores EtiológicosFactores Etiológicos► Co-morbilidadeCo-morbilidade► Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial► Curso Curso ► TratamentosTratamentos► Terapia Cognitivo-ComportamentalTerapia Cognitivo-Comportamental

Critérios Episódio Depressivo MajorCritérios Episódio Depressivo Major

A.A. Estão presentes cinco (ou mais) dos seguintes Estão presentes cinco (ou mais) dos seguintes

sintomas durante o mesmo período de sintomas durante o mesmo período de duas semanasduas semanas e e

representam uma alteração do funcionamento prévio; pelo representam uma alteração do funcionamento prévio; pelo

menos um dos sintomas é (1) menos um dos sintomas é (1) humor depressivohumor depressivo ou (2) ou (2)

perda do prazer ou do interesseperda do prazer ou do interesse::

(1) (1) humor depressivohumor depressivo durante a maior parte do dia, quase durante a maior parte do dia, quase

todos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (por todos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (por

exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observação de exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observação de

outros (e.g. parece choroso)outros (e.g. parece choroso)


(2) (2) diminuição clara do interesse ou prazerdiminuição clara do interesse ou prazer em todas, ou em todas, ou

quase todas, as actividades, durante a maior parte do dia, quase todas, as actividades, durante a maior parte do dia,

quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou

pela descrição de outros);pela descrição de outros);

(3) (3) perda de pesoperda de peso, quando não está fazer dieta, ou , quando não está fazer dieta, ou

aumento de peso significativo (por exemplo, uma aumento de peso significativo (por exemplo, uma

alteração de mais de 5% do peso corporal num mês) ou alteração de mais de 5% do peso corporal num mês) ou

diminuição ou aumento do apetitediminuição ou aumento do apetite quase todos os dias quase todos os dias


(4) (4) insónia ou hipersóniainsónia ou hipersónia quase todos os dias; quase todos os dias;

(5) (5) agitação ou lentificação psicomotoraagitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias quase todos os dias

(observável por outros, e não meramente pelo relato (observável por outros, e não meramente pelo relato

subjectivo de se sentir agitado ou lento);subjectivo de se sentir agitado ou lento);

(6) (6) fadiga ou perda de energiafadiga ou perda de energia quase todos os dias; quase todos os dias;

(7) (7) sentimentos de desvalorização ou culpasentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou excessiva ou

inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias

(não meramente auto-crítica ou sentimentos de culpa por (não meramente auto-crítica ou sentimentos de culpa por

estar doente); estar doente);


(8) (8) diminuição das capacidades cognitivasdiminuição das capacidades cognitivas: de pensamento : de pensamento

da concentração, memória ou indecisão, quase todos os da concentração, memória ou indecisão, quase todos os

dias (ou pelo relato, ou pela observação de outros);dias (ou pelo relato, ou pela observação de outros);

(9) pensamentos recorrentes acerca da morte (não (9) pensamentos recorrentes acerca da morte (não

somente acerca do medo de morrer), somente acerca do medo de morrer), ideação suicidaideação suicida

recorrente sem planos específicos ou uma tentativa de recorrente sem planos específicos ou uma tentativa de

suicídio ou um plano específico para cometer suicídio.suicídio ou um plano específico para cometer suicídio.

B.B. Os sintomas não preenchem os critérios para episódio Os sintomas não preenchem os critérios para episódio

misto.misto.


C.C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente Os sintomas causam mal-estar clinicamente

significativo ou deficiência no funcionamento social, significativo ou deficiência no funcionamento social,

ocupacional ou em qualquer outra área importante.ocupacional ou em qualquer outra área importante.

D.D. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos

directos de uma substância (por exemplo, substância de directos de uma substância (por exemplo, substância de

abuso, medicação) ou de um estado físico (por exemplo, abuso, medicação) ou de um estado físico (por exemplo,

hipotiroidismo)hipotiroidismo)

E.E. Os sintomas não são melhor explicados por luto. Os sintomas não são melhor explicados por luto.

MnemónicaMnemónica

H S I G E C A P SH S I G E C A P S

Humor

Sono

Interesse

Culpa

Energia

Concentração

Apetite

Psicomotricidade

Suicídio

Classificação da Depressão UnipolarClassificação da Depressão Unipolar► Episódio Depressivo Major Episódio Depressivo Major ((único?único?))

CrónicoCrónico

Pós-PartoPós-Parto CatatónicoCatatónico MelancólicoMelancólico AtípicoAtípico PsicóticoPsicótico

► Perturbação Depressiva Major Perturbação Depressiva Major ((recorrênciarecorrência) ) Padrão SazonalPadrão Sazonal

► Distimia Distimia ((persistência sintomáticapersistência sintomática))

► Perturbações Depressivas Secundárias Perturbações Depressivas Secundárias ((causalidadecausalidade))

► Perturbação da Adaptação com Humor Depressivo Perturbação da Adaptação com Humor Depressivo ((motivomotivo))

► AtençãoAtenção à “Depressão Sub-sindromática” “Sub-limiar “ou “Minor à “Depressão Sub-sindromática” “Sub-limiar “ou “Minor””

Depressão e CronicidadeDepressão e Cronicidade

Estudo de seguimento de 10 anos: Estudo de seguimento de 10 anos: 78% dos doentes observados tiveram pelo 78% dos doentes observados tiveram pelo

menos um episódio depressivo menos um episódio depressivo ((Angst, 1990Angst, 1990) )


menos um episódio depressivo menos um episódio depressivo ((Lee e Murray, 1988Lee e Murray, 1988))


menos um episódio depressivo menos um episódio depressivo ((Angst, 1990Angst, 1990) )


menos um episódio depressivo menos um episódio depressivo ((Lee e Murray, 1988Lee e Murray, 1988))

A depressão é uma doença recorrente, frequentemente crónica

EpidemiologiaEpidemiologia

► Prevalência da Depressão MajorPrevalência da Depressão Major (Unipolar):(Unipolar): 5% a 11% 5% a 11%

► Prevalência da Depressão BipolarPrevalência da Depressão Bipolar: 1% : 1%

► IdadeIdade: pico no intervalo 20-40 anos: pico no intervalo 20-40 anos

► GéneroGénero: duas vezes mais frequente na mulher: duas vezes mais frequente na mulher

► Estado civilEstado civil: mais frequente em separados e : mais frequente em separados e divorciadosdivorciados

NotaNota: O homem casado está muito mais protegido que a mulher casada: O homem casado está muito mais protegido que a mulher casada

EpidemiologiaEpidemiologia

► DuraçãoDuração: Um episódio depressivo pode durar anos: Um episódio depressivo pode durar anos

► RecorrênciaRecorrência: o risco é de cerca de 50% após o 1º : o risco é de cerca de 50% após o 1º

episódio, 70% após o 2º e 90% após 3º.episódio, 70% após o 2º e 90% após 3º.

► Morbilidade/IncapacidadeMorbilidade/Incapacidade: alta, igual à da doença : alta, igual à da doença

coronária.coronária.

► Pós-partoPós-parto: maior risco durante os primeiros 6 meses: maior risco durante os primeiros 6 meses

► História familiarHistória familiar: risco 1,5 a 3 vezes maior: risco 1,5 a 3 vezes maior

p<.005

p<.0001

p<.05

p<.0001

70 75 80 85 90

Depressão

HTA

Diabetes

D. Reumáticas

S/ Doença Crónica

MorbilidadeMorbilidade

Co-morbilidadeCo-morbilidade Eixo IEixo I Perturbação de PânicoPerturbação de Pânico AgorafobiaAgorafobia Fobia SocialFobia Social Perturbação de Ansiedade GeneralizadaPerturbação de Ansiedade Generalizada Perturbação Obsessivo-compulsivaPerturbação Obsessivo-compulsiva Perturbação do Comportamento AlimentarPerturbação do Comportamento Alimentar Perturbação Pós-Stress TraumáticoPerturbação Pós-Stress Traumático Eixo IIEixo II

NotaNota: O diagnóstico de perturbação da personalidade deve ser colocado : O diagnóstico de perturbação da personalidade deve ser colocado apenas após tratamento do quadro depressivo (?)apenas após tratamento do quadro depressivo (?)

Perturbação da Personalidade tipo DependentePerturbação da Personalidade tipo Dependente Perturbação da Personalidade tipo EvitantePerturbação da Personalidade tipo Evitante Perturbação da Personalidade tipo BorderlinePerturbação da Personalidade tipo Borderline

Co-morbilidadeCo-morbilidade

Muitos doentes com perturbações de ansiedade têm depressão em algum período das suas vidas.

Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000.

48% dos doentes com PTSD 65% dos doentes com perturbação de pânico

67% dos doentes com POC

PTSDPerturbação de pânico

POC

DepressãoFobia social

34%-70% dos doentes com fobia social

Co-morbilidadeCo-morbilidade

Eixo IIIEixo III

Perturbações Endócrinas – Perturbações Endócrinas – Hipo e Hipertiroidismo, Diabetes, Hipo e Hipertiroidismo, Diabetes, Doença de Cushing e Doença de AddisonDoença de Cushing e Doença de Addison

Perturbações Infecciosas – Perturbações Infecciosas – Vírus Influenza, Hepatite, HIVVírus Influenza, Hepatite, HIV Perturbações Neurológicas – Perturbações Neurológicas – Esclerose Múltipla, Doença de Esclerose Múltipla, Doença de

Parkinson, Doença Cerebrovascular, TCE, EpilepsiaParkinson, Doença Cerebrovascular, TCE, Epilepsia Perturbações Oncológicas - Perturbações Oncológicas - CA do pâncreasCA do pâncreas

e…. os seus tratamentose…. os seus tratamentos

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

► Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico GeralGeral

► Perturbação de Humor Induzida por SubstânciasPerturbação de Humor Induzida por Substâncias► DemênciaDemência► Perturbação de Adaptação com Humor DepressivoPerturbação de Adaptação com Humor Depressivo► Perturbação de PersonalidadePerturbação de Personalidade► DistimiaDistimia► Depressão Dupla Depressão Dupla ► Perturbação BipolarPerturbação Bipolar► Perturbação EsquizoafectivaPerturbação Esquizoafectiva► Depressão AtípicaDepressão Atípica► Perturbação da AnsiedadePerturbação da Ansiedade

Aspectos EtiológicosAspectos Etiológicos

► Factores PredisponentesFactores Predisponentes Predisposição para… Predisposição para…

GenéticosGenéticos

Biológicos FilogenéticosBiológicos Filogenéticos

Desenvolvimentais OntogenéticosDesenvolvimentais Ontogenéticos

PsicológicosPsicológicos

► Factores PrecipitantesFactores Precipitantes

Biológicos Biológicos

PsicossociaisPsicossociais

► Factores de manutençãoFactores de manutenção

BiológicosBiológicos

PsicológicosPsicológicos

PsicossociaisPsicossociais

Aspectos EtiológicosAspectos Etiológicos

Aspectos GenéticosAspectos Genéticos

► Na Na depressão unipolardepressão unipolar: a concordância para gémeos : a concordância para gémeos monozigóticos é de 50% enquanto que para dizigóticos é de monozigóticos é de 50% enquanto que para dizigóticos é de 35%. 35%.

► Em estudos de adopção de gémeos a hereditariedade da Em estudos de adopção de gémeos a hereditariedade da depressão unipolardepressão unipolar é estimada em 30%, reflectindo alguma é estimada em 30%, reflectindo alguma propensão, porém fica ressalvada, a maior importância de propensão, porém fica ressalvada, a maior importância de outros factores, tais como: acontecimentos e dificuldades de outros factores, tais como: acontecimentos e dificuldades de vida e aspectos do desenvolvimento (e. g., estilos de vida e aspectos do desenvolvimento (e. g., estilos de vinculação). vinculação).

► Numa revisão de 2005, a componente genética da etiologia Numa revisão de 2005, a componente genética da etiologia das perturbações do humor das perturbações do humor no seu conjuntono seu conjunto podem explicar podem explicar cerca de 50%.cerca de 50%.

Modelo Biológico da DepressãoModelo Biológico da Depressão

► Desregulação heterogénea de neurotransmissores Desregulação heterogénea de neurotransmissores cerebrais, envolvendo sobretudo a cerebrais, envolvendo sobretudo a serotoninaserotonina, a , a noradrenalinanoradrenalina e a e a dopaminadopamina. .

► Outros mediadores neuroquímicos têm sido envolvidos: o Outros mediadores neuroquímicos têm sido envolvidos: o ácido gama-amino-butíricoácido gama-amino-butírico (GABA) e neuropeptídeos (e.g., (GABA) e neuropeptídeos (e.g., somatostatina, vasopressina, oxitocina)somatostatina, vasopressina, oxitocina)

► O papel das hormonas tem sido amplamente estudado: do O papel das hormonas tem sido amplamente estudado: do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (e.g., eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (e.g., cortisolcortisol), ), hormonas tiroideiashormonas tiroideias, , hormona do crescimentohormona do crescimento, , prolactinaprolactina e e melatoninamelatonina..

Modelo Biológico da DepressãoModelo Biológico da Depressão

► Alterações do funcionamento de certas estruturas cerebrais Alterações do funcionamento de certas estruturas cerebrais e alterações neuroanatómicas de certas áreas cerebrais são e alterações neuroanatómicas de certas áreas cerebrais são ainda inconclusivos:ainda inconclusivos:

Subcortical encephalomalaciaSubcortical encephalomalacia (sobretudo nos gânglios da (sobretudo nos gânglios da base)base)

Alterações do hipocampoAlterações do hipocampo: “…: “…significantly significantly smaller hippocampal smaller hippocampal total and gray matter volumestotal and gray matter volumes than healthy male comparison subjects. than healthy male comparison subjects. Both male and female patients showed significant Both male and female patients showed significant alterations of left-right alterations of left-right asymmetryasymmetry and significant and significant reductions of left and right hippocampal white reductions of left and right hippocampal white

matter fibersmatter fibers in relation to healthy comparison subjects in relation to healthy comparison subjects...” ...” ► Outros: alterações dos padrões do sono e dos ritmos Outros: alterações dos padrões do sono e dos ritmos

circadianos, fenómenos de circadianos, fenómenos de kindling kindling ou sensibilização por ou sensibilização por estimulação subliminar repetida (LEDS) bem como estimulação subliminar repetida (LEDS) bem como fenómenos de auto-imunidade.fenómenos de auto-imunidade.

Kindling na Depressão Recorrente

Cada novo episódio de perturbação do humor

Primeiro episódio

Stress

Segundo episódio

Stress

Terceiro ou + episódio(s)

Stress

Teorias Psicológicas da DepressãoTeorias Psicológicas da Depressão


Modelos ComportamentaisModelos Comportamentais

Aspectos GeraisAspectos Gerais::

► Os modelos comportamentais vêm a depressão como perda, Os modelos comportamentais vêm a depressão como perda,

diminuição ou ausência de reforços.diminuição ou ausência de reforços.

► A depressão seria o resultado da redução de emissão de A depressão seria o resultado da redução de emissão de

comportamentos positivos, comportamentos que passaram a comportamentos positivos, comportamentos que passaram a

ser menos reforçados, reforços não contingentes, falta de ser menos reforçados, reforços não contingentes, falta de

auto-reforço, autopunição e.g., auto-criticismo, culpabilidade; auto-reforço, autopunição e.g., auto-criticismo, culpabilidade;

deficit de aptidões sociaisdeficit de aptidões sociais, , baixa assertividadebaixa assertividade, , dificuldades dificuldades

na resolução de problemasna resolução de problemas, privação do sono e conflitos , privação do sono e conflitos

conjugais.conjugais.

Modelo de LewinsohnModelo de Lewinsohn

► A depressão é o resultado de comportamentos passivos, A depressão é o resultado de comportamentos passivos, repetitivos e não reforçantesrepetitivos e não reforçantes

Ex.: Ex.: Ficar em casa a ver televisão retira a possibilidade Ficar em casa a ver televisão retira a possibilidade de obter outros reforços.de obter outros reforços.

► O objectivo da terapia comportamental é aumentar O objectivo da terapia comportamental é aumentar gradualmente a gradualmente a frequênciafrequência e a e a intensidadeintensidade dos dos comportamentos reforçantes, através do uso de técnicas comportamentos reforçantes, através do uso de técnicas como a “Lista de Actividades” e a “Tabela de Reforços” como a “Lista de Actividades” e a “Tabela de Reforços” (reforços anteriormente utilizados ou que poderão vir a (reforços anteriormente utilizados ou que poderão vir a ser utilizados no futuro)ser utilizados no futuro)

RegraRegra: : “Fazer melhor antes de se sentir melhor”“Fazer melhor antes de se sentir melhor”

Modelo de Reforço Interpessoal de CoyneModelo de Reforço Interpessoal de Coyne

De acordo com o De acordo com o Modelo de Reforço Interpessoal de CoyneModelo de Reforço Interpessoal de Coyne, , o indivíduo deprimido ao queixar-se, frequentemente obtém o indivíduo deprimido ao queixar-se, frequentemente obtém segurança e atenção em consequência das queixas.segurança e atenção em consequência das queixas.

► Inicialmente o deprimido inicia o ciclo recebendo reforços Inicialmente o deprimido inicia o ciclo recebendo reforços positivos dos outros devido às queixas.positivos dos outros devido às queixas.

► Contudo a continuidade das queixas e do “egocentrismo” Contudo a continuidade das queixas e do “egocentrismo” leva os outros a rejeitarem as pessoas deprimidas.leva os outros a rejeitarem as pessoas deprimidas.

► Isto resulta numa diminuição dos reforços e do apoio social, Isto resulta numa diminuição dos reforços e do apoio social, que leva a uma confirmação do auto-conceito negativo por que leva a uma confirmação do auto-conceito negativo por parte do doente. parte do doente.


► O doente tende a aumentar as queixas e recusar a ajuda, O doente tende a aumentar as queixas e recusar a ajuda, os outros aumentam a rejeição e afastam-se ou punem o os outros aumentam a rejeição e afastam-se ou punem o doente aumentando o auto-criticismo.doente aumentando o auto-criticismo.

► Os modelos comportamentais que enfatizam a natureza Os modelos comportamentais que enfatizam a natureza interpessoal da depressão focam a atenção do paciente na interpessoal da depressão focam a atenção do paciente na diminuição das queixasdiminuição das queixas e no e no aumento de comportamentos aumento de comportamentos interpessoais positivosinterpessoais positivos..

► RegraRegra: : “em vez de se queixar reforce”“em vez de se queixar reforce”

“ “tente por uma vez perguntar: como vai?”tente por uma vez perguntar: como vai?”


Queixas do doente Reforços

Positivos

Continuidade das

queixas

Rejeição por parte dos outros e

diminuição dos reforços

Confirmação do auto-conceito

negativo

Aumento das queixas

DEPRESSÃO

Modelo de Solução de Problemas Modelo de Solução de Problemas (D(D

´Zurilla)´Zurilla)

► Para D’ Zurilla a depressão pode resultar da falta de Para D’ Zurilla a depressão pode resultar da falta de técnicas de resolução de problemastécnicas de resolução de problemas e consequentemente e consequentemente na persistência dos problemas e dos sentimentos de na persistência dos problemas e dos sentimentos de rejeição associados.rejeição associados.

► O terapeuta pode ajudar o doente a desenvolver técnicas O terapeuta pode ajudar o doente a desenvolver técnicas de resolução de problemas através da identificação das de resolução de problemas através da identificação das

“ “frustrações depressivas “ frustrações depressivas “ que são encaradas comoque são encaradas como “problemas a resolver”“problemas a resolver”..

Treino de aptidões sociaisTreino de aptidões sociais, , assertividadeassertividade, , administração do tempoadministração do tempo, são frequentemente , são frequentemente objectivos da terapia comportamentalobjectivos da terapia comportamental

Modelo de Solução de ProblemasModelo de Solução de Problemas (D(D

´Zurilla)´Zurilla)

1. Identificar o problema resolver 2. Avaliar os custos e os benefícios da resolução do problema 3. Listar todos os recursos e informação disponível 4. Colocar o maior número possível de soluções, sem as avaliar 5. Distribuir as soluções da mais desejável para a menos desejável 6. Desenvolver um plano de acção baseado na melhor solução

a. identificar cada passo e a sua sucessão b. identificar os recursos disponíveis para cada passo

7. Calendarizar o primeiro passo 8. Avaliar os resultados 9. Se necessário rever o plano 10. Auto-reforçar-se por ter posto em prática o plano de resolução do problema

brainstorming

brainstorming

Modelo do Auto-controlo de RehmModelo do Auto-controlo de Rehm

► A depressão é consequência de deficits nos A depressão é consequência de deficits nos mecanismos de auto-controlomecanismos de auto-controlo (ex.: objectivos pessoais, (ex.: objectivos pessoais,

objectivos a longo prazo, emissão de respostas de controlo, auto-objectivos a longo prazo, emissão de respostas de controlo, auto-reforço…)reforço…)

► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar o O terapeuta deve ajudar o doente a identificar o auto-reforçoauto-reforço como um objectivo da terapia. como um objectivo da terapia.

► Deve sensibilizar o doente para o facto de que os Deve sensibilizar o doente para o facto de que os comportamentos positivos rapidamente se comportamentos positivos rapidamente se extinguem se não forem mantidos por auto-reforço.extinguem se não forem mantidos por auto-reforço.

Depressão: variáveis comportamentaisDepressão: variáveis comportamentaisDéfice Excesso Relação

Aptidões SociaisAptidões Sociais QueixasQueixas Conflitos conjugais e relações Conflitos conjugais e relações conflituosasconflituosas

AssertividadeAssertividade Comportamentos hostis ou Comportamentos hostis ou punitivos para com os outrospunitivos para com os outros

Discussão, hostilidadeDiscussão, hostilidade

Auto-reforçoAuto-reforço Auto-criticismo/culpabilidadeAuto-criticismo/culpabilidade Evitamento das relações Evitamento das relações sociaissociais

Reforço do meioReforço do meio Punição do meioPunição do meio Irritabilidade, raiva, derrota, Irritabilidade, raiva, derrota, entrapmententrapment, humilhação, humilhação

Privação do sonoPrivação do sono Acontecimentos de vida Acontecimentos de vida negativos negativos (ex.: perda de emprego, (ex.: perda de emprego, divórcio, morte de pessoa próxima)divórcio, morte de pessoa próxima)

Técnicas de resolução de Técnicas de resolução de problemasproblemas

Perda precoce dos paisPerda precoce dos pais

Reforços e experiências Reforços e experiências agradáveisagradáveis

Pais com estilo atribucional Pais com estilo atribucional negativonegativo

Auto-controloAuto-controlo Pais pouco carinhososPais pouco carinhosos

Capacidade para Capacidade para recompensar os outrosrecompensar os outros

Reforço não contingenteReforço não contingente


Modelos CognitivosModelos Cognitivos

A.A. EstímulosEstímulosB.B. Factos cognitivos Factos cognitivos (Pensamentos automáticos negativos-PANs)(Pensamentos automáticos negativos-PANs)

C.C. Crenças ou auto-verbalizações condicionaisCrenças ou auto-verbalizações condicionais

D.D. Auto-esquemasAuto-esquemas

E.E. Processamento da informação e distorçõesProcessamento da informação e distorções

F.F. Resposta cognitiva, emocional, vegetativa e Resposta cognitiva, emocional, vegetativa e motivacionalmotivacional

Teoria CognitivaTeoria Cognitiva

A teoria cognitiva fundamenta-se nos seguintes aspectos: existem A teoria cognitiva fundamenta-se nos seguintes aspectos: existem

estruturas cognitivasestruturas cognitivas ou ou esquemasesquemas ( (dimensão neurológica + processos dimensão neurológica + processos

de aprendizagemde aprendizagem) aprendidos desde a infância e de carácter adaptativo; o ) aprendidos desde a infância e de carácter adaptativo; o

indivíduo posto perante um indivíduo posto perante um eventoevento ou ou estímuloestímulo interno ou externo, vai interno ou externo, vai

por meio do por meio do processo cognitivoprocesso cognitivo tratar a informação, dando-lhe um tratar a informação, dando-lhe um

sentido pessoal, privado e produzir sentido pessoal, privado e produzir factos cognitivosfactos cognitivos ou ou pensamentos pensamentos

automáticosautomáticos e um e um diálogo internodiálogo interno. Se são utilizadas certas formas . Se são utilizadas certas formas

enviesadas de tratamento da informação (enviesadas de tratamento da informação (viés informativo)viés informativo): com selecção : com selecção

e armazenamento apenas de informação consistente com as e armazenamento apenas de informação consistente com as crençascrenças e e

expectativas próprias, vão produzir-se expectativas próprias, vão produzir-se distorções cognitivasdistorções cognitivas que estão que estão

na base das na base das respostasrespostas patológicas: vegetativas, cognitivo-emocionais e patológicas: vegetativas, cognitivo-emocionais e

motoras.motoras.

FactosCognitivos (PANs)

Processo Cognitivo(crenças e distorções)

Resposta: Motora/comportamental

SomáticaCognitivo/Emocional

Estruturas Cognitivas(auto-esquemas)

Estímulo

Teoria CognitivaTeoria Cognitiva A B C Estímulo Crenças Consequências Antecedentes ("beliefs")

E C P F C Estímulo Crenças Processamento Factos Consequências

“Mulher forte. Quem

dera que outras

tímidas que conheço tivessem

visto isto"

“Ele só queria um beijo e ela

humilhou-o"

"Agora perdeu-a e nunca mais a

vai ver”.“Sempre humilhada em casa e agora não aguentou

mais”

Pensamentos Automáticos – Pensamentos Automáticos – PA/PANsPA/PANs

Pensamentos Automáticos:Pensamentos Automáticos:

““descrevem a forma como se experienciam os descrevem a forma como se experienciam os pensamentos, ou seja, como se estes fossem um pensamentos, ou seja, como se estes fossem um reflexo, sem ponderação ou raciocínio prévio. São reflexo, sem ponderação ou raciocínio prévio. São plausíveis e válidos.” plausíveis e válidos.”

Beck Beck (1976)(1976)

PANs - PANs - CaracterísticasCaracterísticas

1. Mensagens específicas, discretas1. Mensagens específicas, discretas

- jovem temendo ser rejeitado: "- jovem temendo ser rejeitado: "ela não te quer. pensa que és um fracoela não te quer. pensa que és um fraco”.”.

2. Parecem telegramas2. Parecem telegramas

- palavras curtas e essenciais- palavras curtas e essenciais

- imagem visual breve- imagem visual breve

3. Não importa que sejam irracionais, quase 3. Não importa que sejam irracionais, quase sempre são credíveissempre são credíveis

- - mesma credibilidade, como se fossem impressões directas dos sentidosmesma credibilidade, como se fossem impressões directas dos sentidos

- mesmo valor de verdade que as percepções do mundo externo- mesmo valor de verdade que as percepções do mundo externo


4. Vivem-se como espontâneos4. Vivem-se como espontâneos

- entram de rompante na mente- entram de rompante na mente - enganosos- enganosos - determinam protótipos ou juízos que parecem verdadeiros- determinam protótipos ou juízos que parecem verdadeiros

5. Expressam-se em termos de: "havia, deveria..."5. Expressam-se em termos de: "havia, deveria..."

- cada "deveria" precipita um sentimento de culpabilidade ou - cada "deveria" precipita um sentimento de culpabilidade ou perda de auto-estimaperda de auto-estima


6. Tendem a dramatizar6. Tendem a dramatizar

- predizem catástrofes- predizem catástrofes- vêem perigos em toda a parte - vêem perigos em toda a parte - supõem sempre o pior - supõem sempre o pior

7. São relativamente idiossincráticos7. São relativamente idiossincráticos

cada resposta baseia-se numa única forma de ver a cada resposta baseia-se numa única forma de ver a situação estímulo e causa uma emoção diferente e intensa situação estímulo e causa uma emoção diferente e intensa em cada um.em cada um.


8. São difíceis de afastar8. São difíceis de afastar

- intrometem-se inadvertidamente no diálogo interno- intrometem-se inadvertidamente no diálogo interno - parecem ir e vir com vontade própria- parecem ir e vir com vontade própria - também actuam como sinais de outro pensamento- também actuam como sinais de outro pensamento

9. São aprendidos9. São aprendidos

- desde a infância expressamos aquilo que pensamos- desde a infância expressamos aquilo que pensamos

- somos condicionados pelo meio para interpretar os - somos condicionados pelo meio para interpretar os acontecimentos de dada maneiraacontecimentos de dada maneira

ResumindoResumindo

► OS PA são etiquetas dramáticasOS PA são etiquetas dramáticas

► Os PA criam e mantém as emoções.Os PA criam e mantém as emoções.

► Os PA são responsáveis pelos sentimentos. Os PA são responsáveis pelos sentimentos.

Para reduzir a frequência das emoções Para reduzir a frequência das emoções

dolorosas, é necessário escutar os dolorosas, é necessário escutar os

pensamentos e perguntar-se, posteriormente, pensamentos e perguntar-se, posteriormente,

se são certos.se são certos.

Depressão-Disfunção CognitivaDepressão-Disfunção Cognitiva

A.A. PANs/Distorções cognitivasPANs/Distorções cognitivas

B.B. Crenças, esquemas ou proposições Crenças, esquemas ou proposições

condicionaiscondicionais

C.C. Esquemas, proposições incondicionais ou Esquemas, proposições incondicionais ou

auto-esquemas negativosauto-esquemas negativos

Perturbação do Funcionamento CognitivoPerturbação do Funcionamento Cognitivo

A) A) PANs/Distorções cognitivasPANs/Distorções cognitivas

► ““Sou um falhado”Sou um falhado” (Rotulação)(Rotulação)

► ““Nada do que eu faço resulta”Nada do que eu faço resulta” (Pensamento Dicotómico)(Pensamento Dicotómico)

► “ “ A minha vida nunca vai melhorar”A minha vida nunca vai melhorar” (Antecipação do Futuro)(Antecipação do Futuro)

► ““A depressão é culpa minha”A depressão é culpa minha” (Personalização)(Personalização)

Distorções Cognitivas Distorções Cognitivas (ou (ou estilosestilos) ) (Beck)(Beck)

1.1. Inferência ArbitráriaInferência Arbitrária: : Formulação de conclusões sem provas ou evidências... Formulação de conclusões sem provas ou evidências... (“(“não vou…tudo vai correr malnão vou…tudo vai correr mal”) ”)

2.2. Abstracção SelectivaAbstracção Selectiva (conjunto de estímulos)(conjunto de estímulos): : Focalização do detalhe em Focalização do detalhe em

detrimento do todo e do contexto detrimento do todo e do contexto (“(“se me disseram…não vão gostar mais de mimse me disseram…não vão gostar mais de mim")")

3.3. Sobregeneralização ou HipergeneralizaçãoSobregeneralização ou Hipergeneralização (conjunto de respostas)(conjunto de respostas): : Generalizar a Generalizar a

partir de um acontecimento isolado partir de um acontecimento isolado (“(“depois do que fiz nunca mais vão depois do que fiz nunca mais vão

confiar...gostar...aceitar...acreditar em mimconfiar...gostar...aceitar...acreditar em mim")")

4.4. Magnificação/minimizaçãoMagnificação/minimização: : Tratar alguns aspectos da situação, características Tratar alguns aspectos da situação, características

pessoais ou experiências como triviais e outros como muito importantes, pessoais ou experiências como triviais e outros como muito importantes,

independentemente do seu significado real. independentemente do seu significado real. ““Claro, sou bom no meu trabalho …e Claro, sou bom no meu trabalho …e

depois? Os meus pais não me ligam nenhumadepois? Os meus pais não me ligam nenhuma!”!”

5.5. Desqualificar experiências positivasDesqualificar experiências positivas: : ““Só estão a dizer isso para serem agradáveisSó estão a dizer isso para serem agradáveis””

em vez de verificar a validade do feedback.em vez de verificar a validade do feedback.

6.6. Leitura da menteLeitura da mente: Assumir como verdade a presunção do que os outros pensam : Assumir como verdade a presunção do que os outros pensam

sem provas. sem provas. ““Eu bem sei que ele pensou que eu sou um inaptoEu bem sei que ele pensou que eu sou um inapto””

7.7. PersonalizaçãoPersonalização: : Propensão do paciente a relacionar ocorrências externas a si, Propensão do paciente a relacionar ocorrências externas a si, mesmo quando não existe base para esse relacionamento, auto- mesmo quando não existe base para esse relacionamento, auto- responsabilização: “responsabilização: “aí está, se não fosse eu...!aí está, se não fosse eu...!” ou “…” ou “…é o que me vai acontecer é o que me vai acontecer a mim...a mim...”)”)

8.8. Pensamento Absolutista ou DicotómicoPensamento Absolutista ou Dicotómico: : os acontecimentos as acções tem os acontecimentos as acções tem sempre somente duas hipóteses antitéticas, sem tons…(imaculado/imundo, sempre somente duas hipóteses antitéticas, sem tons…(imaculado/imundo, bom/mau, amigo/inimigo, perfeito/defeituoso, espectacular/horroroso....)bom/mau, amigo/inimigo, perfeito/defeituoso, espectacular/horroroso....)

9.9. Bola de cristalBola de cristal: Reagir como se as expectativas fossem dado adquiridos. “: Reagir como se as expectativas fossem dado adquiridos. “Ele Ele vai deixar-me tenho a certezavai deixar-me tenho a certeza!” E actuar como se isso fosse verdade.!” E actuar como se isso fosse verdade.

10.10. CatastrofizaçãoCatastrofização: Encarar acontecimentos desagradáveis como catastróficos. : Encarar acontecimentos desagradáveis como catastróficos. ““Meu Deus e se ele diz que não, eu não suportareiMeu Deus e se ele diz que não, eu não suportarei!”. É embaraçoso mas não um !”. É embaraçoso mas não um drama.drama.

11.11. Raciocínio emocionalRaciocínio emocional: Assumir que por se encontrar desesperado a situação é : Assumir que por se encontrar desesperado a situação é desesperante.desesperante.

12.12. RotulagemRotulagem: Atribuir um rótulo global a si próprio em vez de se referir à situação. : Atribuir um rótulo global a si próprio em vez de se referir à situação. ““Sou um falhadoSou um falhado” em vez de “” em vez de “falheifalhei!”!”

13.13. ““DeveriasDeverias”: São os “deveria” os “tenho de”. “”: São os “deveria” os “tenho de”. “Eu não me deveria sentir Eu não me deveria sentir ofendido, ela é minha mãeofendido, ela é minha mãe”. Envolve o tema da culpa!”. Envolve o tema da culpa!

Distorções Cognitivas Distorções Cognitivas (ou (ou estilosestilos) ) (Beck)(Beck)

B) B) Crenças, esquemas ou proposições condicionaisCrenças, esquemas ou proposições condicionais

(if…so…)(if…so…)““Se eu não passar no exame, é porque sou um falhado”Se eu não passar no exame, é porque sou um falhado”

““Sou um fraco porque tenho problemas”Sou um fraco porque tenho problemas”

““Se eu agora estou deprimido, então vou ser sempre Se eu agora estou deprimido, então vou ser sempre deprimido”deprimido”

““As pessoas vão pensar mal de mim se eu estiver deprimido”As pessoas vão pensar mal de mim se eu estiver deprimido”

““O meu valor depende daquilo que as pessoas pensam de O meu valor depende daquilo que as pessoas pensam de mim”mim”


Crenças irracionais Crenças irracionais (base dos esquemas condicionais)(base dos esquemas condicionais)

1.1. A crença de que é absolutamente necessário para um adulto A crença de que é absolutamente necessário para um adulto ser amado por todos e em relação a tudo o que fazser amado por todos e em relação a tudo o que faz

2.2. A crença de que certos actos são terríveis e cruéis e que as A crença de que certos actos são terríveis e cruéis e que as pessoas que os cometem deverão ser severamente punidaspessoas que os cometem deverão ser severamente punidas

3.3. A crença de que é horrível quando as coisas não acontecem A crença de que é horrível quando as coisas não acontecem tal e qual como desejaríamostal e qual como desejaríamos

4.4. A crença de que a miséria humana é imposta ao próprio por A crença de que a miséria humana é imposta ao próprio por pessoas, acontecimentos e factores externospessoas, acontecimentos e factores externos

5.5. A crença de que se uma coisa é perigosa ou assustadora o A crença de que se uma coisa é perigosa ou assustadora o indivíduo deverá preocupar-se terrivelmente com issoindivíduo deverá preocupar-se terrivelmente com isso

6.6. A crença de que é mais fácil evitar do que enfrentar A crença de que é mais fácil evitar do que enfrentar dificuldades de vida e responsabilidades pessoaisdificuldades de vida e responsabilidades pessoais

7.7. A crença em que o indivíduo necessita de confiar nalguma A crença em que o indivíduo necessita de confiar nalguma coisa que seja forte e superior a si própriocoisa que seja forte e superior a si próprio

8.8. A crença de que o indivíduo deverá ser completamente A crença de que o indivíduo deverá ser completamente competente, inteligente e bem sucedido em todos os aspectos competente, inteligente e bem sucedido em todos os aspectos possíveispossíveis

9.9. A crença de que se um acontecimento passado nos afectou A crença de que se um acontecimento passado nos afectou profundamente ele deverá continuar a afectar-nos profundamente ele deverá continuar a afectar-nos indefinidamenteindefinidamente

10.10. A crença de que o indivíduo deverá ter um controlo certo e A crença de que o indivíduo deverá ter um controlo certo e perfeito sobre as coisas e acontecimentosperfeito sobre as coisas e acontecimentos

11.11. A crença de que a felicidade humana pode ser conseguida A crença de que a felicidade humana pode ser conseguida através da inércia e da inacçãoatravés da inércia e da inacção

12.12. A ideia de que um indivíduo não possui controlo sobre as suas A ideia de que um indivíduo não possui controlo sobre as suas emoções e que não pode evitar sentir-se de determinado modoemoções e que não pode evitar sentir-se de determinado modo

Crenças irracionais Crenças irracionais (A. Ellis)(A. Ellis)

C) C) Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas

negativosnegativos (J. Young) (J. Young) (exigem activação)(exigem activação)

► ““As pessoas tratam-me mal porque eu não mereço melhor tratamento” As pessoas tratam-me mal porque eu não mereço melhor tratamento” ((Subjugação)Subjugação)

► ““Estou destinado a falhar” Estou destinado a falhar” ((FracassoFracasso))

► ““Só posso ter sucesso e aprovação se for perfeito” Só posso ter sucesso e aprovação se for perfeito” ((Padrões InflexíveisPadrões Inflexíveis))

► ““Se eu for imperfeito as pessoas vão-me rejeitar. Eu necessito da Se eu for imperfeito as pessoas vão-me rejeitar. Eu necessito da

aprovação dos outros para as coisas valerem a pena” aprovação dos outros para as coisas valerem a pena” ((Indesejabilidade Indesejabilidade

SocialSocial))

► Não tenho valorNão tenho valor► Sou fracoSou fraco► Sou rejeitadoSou rejeitado► Sou frágilSou frágil► Não sou amadoNão sou amado


1 - nunca fui valorizada, sempre fui castigada2 - sempre que calava era melhor3 - não consigo dizer não4 - dou tudo, sinto-me bem assim5 - sempre me controlei com os homens e o sexo (?)6 - com este…será que eu gosto dele, vou ver nas férias.

Relação entre os Níveis CognitivosRelação entre os Níveis Cognitivos

AcontecimentoAcontecimento Pensamentos Pensamentos AutomáticosAutomáticos

Esquemas ou Esquemas ou proposições proposições

condicionais mal-condicionais mal-adaptativasadaptativas

Esquemas Esquemas precoces mal-precoces mal-adaptativos ou adaptativos ou auto-esquemas auto-esquemas

negativosnegativos

Aproximação de um homem numa festa.

Ele vai-me rejeitar.

Emoção

Se não tiver a aprovação/aceitação

dos outros (dos homens) não posso

gostar de mim própria.

Eu sou indesejável. Os homens rejeitam-me.

Sou uma rejeitada

Regras compensatóriasRegras compensatórias

Se eu for perfeita não serei Se eu for perfeita não serei rejeitadarejeitada

ImperativosImperativos

Tenho que ser perfeita em tudo Tenho que ser perfeita em tudo para não ser rejeitadapara não ser rejeitada

Outros Modelos CognitivosOutros Modelos Cognitivos

Modelo de SeligmanModelo de Seligman

► InicialmenteInicialmente: o padrão de reforço não contingente levaria à : o padrão de reforço não contingente levaria à

crença: crença: “Não interessa o que eu faça, não vale a pena!”“Não interessa o que eu faça, não vale a pena!” (Desespero Aprendido) – Idem, modelo animal!(Desespero Aprendido) – Idem, modelo animal!

► Introdução de variáveis cognitivasIntrodução de variáveis cognitivas: tendência dos : tendência dos

deprimidos a justificarem o seu desespero e deprimidos a justificarem o seu desespero e

vulnerabilidade devido a causas pessoais, internas e vulnerabilidade devido a causas pessoais, internas e

estáveis estáveis (ex.: falta de aptidões, falta de habilidade)(ex.: falta de aptidões, falta de habilidade)..

Desespero AprendidoDesespero Aprendido

Aprendizagem de Aprendizagem de escape ou fuga (a)escape ou fuga (a)

Aprendizagem de Aprendizagem de evitamento (b)evitamento (b)

Desespero aprendidoDesespero aprendido

Choques a intervalos Choques a intervalos incontroláveis, fuga incontroláveis, fuga

impossível (c)impossível (c)

Outros Modelos CognitivosOutros Modelos CognitivosModelo de SeligmanModelo de Seligman

► A depressão resultaria da tendência para atribuir a falha a A depressão resultaria da tendência para atribuir a falha a qualidades internas estáveis (ex.: falta de habilidade) em qualidades internas estáveis (ex.: falta de habilidade) em oposição a qualidades internas transitórias (ex.: falta de oposição a qualidades internas transitórias (ex.: falta de esforço), ou a dificuldades externas (ex.: prova difícil) ou ao esforço), ou a dificuldades externas (ex.: prova difícil) ou ao azar.azar.

► Os indivíduos que acreditam que se podem esforçar mais, Os indivíduos que acreditam que se podem esforçar mais, têm menos tendência a sentir desespero, culpa e têm menos tendência a sentir desespero, culpa e depressão.depressão.

► Atribuir o insucesso a causas externas, Atribuir o insucesso a causas externas, “Chumbaram todos “Chumbaram todos a bioquímica” a bioquímica” ou ou “o teste era difícil”,“o teste era difícil”, em oposição a deficits em oposição a deficits internos: “internos: “Eu não sou bom a bioquímicaEu não sou bom a bioquímica”, pode conduzir à ”, pode conduzir à desistência da tarefa, mas não à auto-critica e à depressão.desistência da tarefa, mas não à auto-critica e à depressão.

Depressão: Outros AspectosDepressão: Outros Aspectos

► Aspectos do funcionamento familiarAspectos do funcionamento familiar Terapia familiarTerapia familiar

► Aspectos do relacionamento conjugalAspectos do relacionamento conjugal Terapia de casalTerapia de casal

► Desempenho e relacionamento sexual Desempenho e relacionamento sexual Terapia sexualTerapia sexual

TCC da depressão - eficáciaTCC da depressão - eficácia

► A terapia cognitivo-comportamental tem uma A terapia cognitivo-comportamental tem uma eficácia superior ou equivalente ao tratamento eficácia superior ou equivalente ao tratamento com antidepressivos.com antidepressivos.

► A taxa de sucesso é em média de 66%.A taxa de sucesso é em média de 66%.► A maioria dos doentes mantém as melhorias ao A maioria dos doentes mantém as melhorias ao

fim de 12 meses.fim de 12 meses.

TCC da depressão – Guidelines APATCC da depressão – Guidelines APA

“… “…a TCC pode ser considerada inicialmente na a TCC pode ser considerada inicialmente na

depressão leve a moderada: preferência do depressão leve a moderada: preferência do

doente, stressor psicossocial, dificuldades doente, stressor psicossocial, dificuldades

interpessoais ou co-morbilidade com eixo II….interpessoais ou co-morbilidade com eixo II….

A terapêutica combinada (psicofármaco + TCC) A terapêutica combinada (psicofármaco + TCC)

está indicada na depressão moderada a grave nas está indicada na depressão moderada a grave nas

situações anteriores e se existe história de situações anteriores e se existe história de

remissão incompleta com uma só intervenção e/ou remissão incompleta com uma só intervenção e/ou

fraca adesão à modalidade única…”fraca adesão à modalidade única…”

Utilização de psicofármacosUtilização de psicofármacos

► Vários medicamentos anti-depressivos são úteis:Vários medicamentos anti-depressivos são úteis:

AD TricíclicosAD Tricíclicos

AD de nova geração (ISRS, ISRSN…) AD de nova geração (ISRS, ISRSN…)

Estabilizadores do humor (ex.: lítio, valproato, Estabilizadores do humor (ex.: lítio, valproato,

carbamazepina…)carbamazepina…)

► Para os doentes que não respondem favoravelmente à Para os doentes que não respondem favoravelmente à

medicação e/ou à psicoterapia a electroconvulsivoterapia medicação e/ou à psicoterapia a electroconvulsivoterapia

(ECT) deve ser colocada como hipótese terapêutica.(ECT) deve ser colocada como hipótese terapêutica.

Grande nº de pacientes vai fazer psicofármacos e psicoterapia!!!

tratamento cognitivo-comportamental

Entrevista de Avaliação Comportamental e Entrevista de Avaliação Comportamental e CognitivaCognitiva

► Iniciação Iniciação (estabelecimento de uma relação terapêutica…)(estabelecimento de uma relação terapêutica…)

► Avaliação do Funcionamento Global Avaliação do Funcionamento Global (anamnese…a história (anamnese…a história da vida nas diversas áreas!)da vida nas diversas áreas!)

► Definição das áreas Problemáticas Definição das áreas Problemáticas (a história dos (a história dos problemas….definir, operacionalizar, medir!)problemas….definir, operacionalizar, medir!)

► Diagnóstico Psicopatológico Diagnóstico Psicopatológico (diagnóstico multiaxial DSM por (diagnóstico multiaxial DSM por entrevista + avaliação da gravidade por questionário)entrevista + avaliação da gravidade por questionário)

► Conceptualização Cognitivo-comportamental Conceptualização Cognitivo-comportamental (microanálises funcionais para cada área problemática: estímulos (microanálises funcionais para cada área problemática: estímulos antecedentes, comportamento, cognições e consequências)antecedentes, comportamento, cognições e consequências)

► Finalização Finalização (à frente)(à frente)

1. Apresentação de uma formulação do terapeuta e que o paciente deverá comentar a sua adequação.

2. Síntese dos principais problemas do paciente.

3. Esclarecimento acerca dos mecanismos gerais da disfunção.

4. Ilustrar como é que os mecanismos identificados estão a causar os problemas presentes.

5. Explicar a génese do problema, usando exemplos fornecidos pelo paciente.

6. Enfatizar a componente aprendizagem, na aquisição das respostas.

7. Descrever as modalidades terapêuticas possíveis.

Formulação da Intervenção e finalização

Formulação da Intervenção e ConclusãoFormulação da Intervenção e Conclusão

8. Discutir aspectos positivos e negativos para cada uma das 8. Discutir aspectos positivos e negativos para cada uma das opções de tratamento.opções de tratamento.

9. Predizer possíveis obstáculos a uma intervenção eficaz.9. Predizer possíveis obstáculos a uma intervenção eficaz.

10. Explicar se o actual terapeuta pode tratar o paciente e, se 10. Explicar se o actual terapeuta pode tratar o paciente e, se tal não for possível, os motivos de tal impossibilidade.tal não for possível, os motivos de tal impossibilidade.

11. Pedir ao paciente que comente aquilo que foi dito.11. Pedir ao paciente que comente aquilo que foi dito.

12. Perguntar ao paciente qual é, em sua opinião, a melhor 12. Perguntar ao paciente qual é, em sua opinião, a melhor opção.opção.

13. Encorajar o paciente a analisar durante uma semana a 13. Encorajar o paciente a analisar durante uma semana a formulação, as indicações e as opções de tratamento (lista formulação, as indicações e as opções de tratamento (lista de espera).de espera).

14. Responder a quaisquer dúvidas que foram levantadas.14. Responder a quaisquer dúvidas que foram levantadas.Turkat (1986)

(não)Indicações ou dificuldades ?(não)Indicações ou dificuldades ?

► Terapia analítica anterior? Terapia analítica anterior? (longa duração)(longa duração) ► Idade?Idade?► InsightInsight??► Adesão ao modelo?Adesão ao modelo?► Abuso de substâncias?Abuso de substâncias?► Co-morbilidade: Eixo I, Eixo IICo-morbilidade: Eixo I, Eixo II► Suicidabilidade?Suicidabilidade?► Problema físico? Problema físico? ► Problemática psicossocial grave?Problemática psicossocial grave? (no início!) (no início!)

► Lista de espera?Lista de espera?► Dependência do terapeuta?Dependência do terapeuta?► Resistência à automonitorização?Resistência à automonitorização?► Dificuldades económicas circunstanciais?Dificuldades económicas circunstanciais?

Racional do TratamentoRacional do Tratamento

► A abordagem cognitivo-comportamental da depressão liga A abordagem cognitivo-comportamental da depressão liga os os sintomassintomas a a objectivos terapêuticosobjectivos terapêuticos e a e a intervenções intervenções específicasespecíficas..

► Os sintomas da depressão, e.g. inibição psicomotora, falta Os sintomas da depressão, e.g. inibição psicomotora, falta de prazer e de interesse, baixa tolerância à frustração, de prazer e de interesse, baixa tolerância à frustração, autocrítica e ausência de esperança... autocrítica e ausência de esperança...

► Então, os objectivos do tratamento são aumentar o nível de Então, os objectivos do tratamento são aumentar o nível de activação comportamental, aumentar comportamentos activação comportamental, aumentar comportamentos prazerosos e reforçantes, manter e/ou aumentar as relações prazerosos e reforçantes, manter e/ou aumentar as relações sociais, fortalecer a auto-estima, reduzir a autocrítica, a sociais, fortalecer a auto-estima, reduzir a autocrítica, a culpabilidade e ajudar o paciente a desenvolver perspectivas culpabilidade e ajudar o paciente a desenvolver perspectivas positivas a curto e longo prazo.positivas a curto e longo prazo.


Várias intervenções Várias intervenções comportamentaiscomportamentais e e cognitivascognitivas podem podem ser utilizadas para atingir tais objectivos: ser utilizadas para atingir tais objectivos:

► planificação de actividades, treino de aptidões sociais e de planificação de actividades, treino de aptidões sociais e de assertividade, auto-monitorização das queixasassertividade, auto-monitorização das queixas

► Identificação e modificação dos pensamentos automáticos Identificação e modificação dos pensamentos automáticos negativos, das proposições condicionais e auto-esquemas; negativos, das proposições condicionais e auto-esquemas; identificação de objectivos a curto e longo prazo, identificação de objectivos a curto e longo prazo, desenvolvimento de estratégias de resolução de problemas, desenvolvimento de estratégias de resolução de problemas, identificação e modificação de pensamentos disfuncionais identificação e modificação de pensamentos disfuncionais

associados à tristeza e desespero.associados à tristeza e desespero.


► A abordagem comportamental permite ao clínico a A abordagem comportamental permite ao clínico a avaliação de deficits e excessosavaliação de deficits e excessos comportamentais comportamentais associados à depressão, e.g. baixo nível de activação, associados à depressão, e.g. baixo nível de activação, falta de auto-reforço “falta de auto-reforço “Não mereço nenhuma recompensa. Não mereço nenhuma recompensa. Sou um inútilSou um inútil.”, queixas excessivas e ruminação..”, queixas excessivas e ruminação.

► O clínico pode também O clínico pode também avaliar os problemas interpessoaisavaliar os problemas interpessoais que possam contribuir para o quadro depressivo, e.g. que possam contribuir para o quadro depressivo, e.g. discussões, perda de relacionamentos, falta de discussões, perda de relacionamentos, falta de assertividade ou outros aspectos relacionais negativos.assertividade ou outros aspectos relacionais negativos.


► Finalmente, a abordagem cognitiva permite a avaliação de Finalmente, a abordagem cognitiva permite a avaliação de

pensamentos automáticos tipicamente distorcidos, pensamentos automáticos tipicamente distorcidos,

proposições mal-adaptativas e auto-esquemas negativos proposições mal-adaptativas e auto-esquemas negativos

que podem ser definidos como alvos da confrontação que podem ser definidos como alvos da confrontação

cognitiva cognitiva ((Terapia Focada nos EsquemasTerapia Focada nos Esquemas)). .

► A terapia cognitiva A terapia cognitiva não é definida pelas técnicas não é definida pelas técnicas

empreguesempregues, mas pela , mas pela ênfase dada pelo terapeuta ao papel ênfase dada pelo terapeuta ao papel

dos pensamentosdos pensamentos no desenvolvimento e manutenção da no desenvolvimento e manutenção da

perturbação (Beck,1996) perturbação (Beck,1996)


► As tarefas comportamentais, são excelentes veículos para As tarefas comportamentais, são excelentes veículos para examinar e testar as distorções cognitivasexaminar e testar as distorções cognitivas do paciente do paciente

► Outro componente importante das tarefas comportamentais Outro componente importante das tarefas comportamentais na terapia cognitiva é na terapia cognitiva é auxiliar o paciente a aprender a auxiliar o paciente a aprender a escolherescolher comportamentos adequados (ex.: um paciente comportamentos adequados (ex.: um paciente depressivo que fica em casa a ruminar (agravando a depressivo que fica em casa a ruminar (agravando a depressão) pode ser ajudado a considerar alternativas à depressão) pode ser ajudado a considerar alternativas à ruminação – por exemplo uma ida a um museu.ruminação – por exemplo uma ida a um museu.


► Pode ser pedido ao paciente que calcule a razão entre os Pode ser pedido ao paciente que calcule a razão entre os

custos e os benefícioscustos e os benefícios de ficar em casa com tal de ficar em casa com tal

comportamento comportamento versusversus a ida ao museu a ida ao museu

► Estes “Estes “custos de opçãocustos de opção” podem ser úteis em pacientes ” podem ser úteis em pacientes

motivados para avaliarem o grau em que as suas previsões motivados para avaliarem o grau em que as suas previsões

negativas estão a ser determinantes nas suas escolhas. negativas estão a ser determinantes nas suas escolhas.

► As tarefas comportamentais podem ser usadas também As tarefas comportamentais podem ser usadas também

para recolher informação sobre os pensamentos e emoções para recolher informação sobre os pensamentos e emoções

relacionadas, demonstrando ao paciente a diferença entre relacionadas, demonstrando ao paciente a diferença entre

as suas convicções distorcidas e a realidade.as suas convicções distorcidas e a realidade.


► Ex.: na utilização do auto-reforço como intervenção pode Ex.: na utilização do auto-reforço como intervenção pode apreciar-se apreciar-se distorções cognitivasdistorções cognitivas, , auto-esquemas auto-esquemas negativosnegativos, , evitamento de auto-reforçoevitamento de auto-reforço ou ou PANsPANs::

T: “O que pensa sobre reforçar-se?” T: “O que pensa sobre reforçar-se?” (com a ida a um museu)(com a ida a um museu)

P: “Não vejo que isso tenha grande importância para mim. P: “Não vejo que isso tenha grande importância para mim. Todos podem fazer isso, porque me havia de reforçar com Todos podem fazer isso, porque me havia de reforçar com isso?” isso?” (desqualificação do positivo)(desqualificação do positivo)

““Eu não mereço gratificar-me. Não valho nada”Eu não mereço gratificar-me. Não valho nada” ““Eu iria sentir-me arrogante se dissesse ou fizesse coisas Eu iria sentir-me arrogante se dissesse ou fizesse coisas

boas a mim mesmo. As pessoas iriam rejeitar-me”boas a mim mesmo. As pessoas iriam rejeitar-me” ““Eu não teria qualquer prazer” Eu não teria qualquer prazer” (antecipação do futuro)(antecipação do futuro)


Planificação Geral do TratamentoPlanificação Geral do Tratamento► AvaliaçãoAvaliação Cognitiva, comportamental e interpessoalCognitiva, comportamental e interpessoal

Testes específicosTestes específicos

SuicidabilidadeSuicidabilidade

Indicação para psicofármacosIndicação para psicofármacos

► Socialização com o tratamentoSocialização com o tratamento► Estabelecimento de objectivosEstabelecimento de objectivos► Intervenções comportamentaisIntervenções comportamentais► Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas► Prevenção de problemas da relação terapêutica Prevenção de problemas da relação terapêutica ► Prevenção da recaídaPrevenção da recaída► Terminar o tratamentoTerminar o tratamento

AvaliaçãoAvaliação

► Eixo IEixo I (SCID-I, MINI…). (SCID-I, MINI…).

► Eixo IIEixo II (SCID-II…). (SCID-II…).

► SintomáticosSintomáticos (BDI, Hamilton-D, SCL-90-R)…, (BDI, Hamilton-D, SCL-90-R)…,

► Avaliação de Mediadores/VulnerabilidadeAvaliação de Mediadores/Vulnerabilidade (Questionário de Esquemas de Young, Auto-estima, (Questionário de Esquemas de Young, Auto-estima, EPI, Escala de Derrota, Escala de Entrapment ou EPI, Escala de Derrota, Escala de Entrapment ou Escape Adiado, Escala de Comportamentos de Escape Adiado, Escala de Comportamentos de Subordinação……)Subordinação……)

AvaliaçãoAvaliação

SuicidabilidadeSuicidabilidade► Frequente coexistência de pensamentos de morte, ideação Frequente coexistência de pensamentos de morte, ideação

suicida ou tentativas de suicídio; verificar intencionalidade suicida ou tentativas de suicídio; verificar intencionalidade e letalidade (intensidade do risco)e letalidade (intensidade do risco)

► Pensamentos variáveis desde a crença de que os outros Pensamentos variáveis desde a crença de que os outros estariam melhor se a pessoa estivesse morta, estariam melhor se a pessoa estivesse morta, pensamentos transitórios mas recorrentes de tentativa de pensamentos transitórios mas recorrentes de tentativa de suicídio, até à elaboração detalhada de planos específicos suicídio, até à elaboração detalhada de planos específicos para se suicidarpara se suicidar

► As motivações para o suicídio podem incluir o desejo de As motivações para o suicídio podem incluir o desejo de desistir perante obstáculos considerados insuperáveis ou o desistir perante obstáculos considerados insuperáveis ou o desejo intenso de terminar com um estado emocional desejo intenso de terminar com um estado emocional extremamente penoso que a pessoa considera não ter fimextremamente penoso que a pessoa considera não ter fim

► 15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio

SuicidabilidadeSuicidabilidade

Socialização com o tratamentoSocialização com o tratamento► O diagnóstico deve ser comunicado ao doente assim que O diagnóstico deve ser comunicado ao doente assim que

tenha sido terminada a avaliação inicial.tenha sido terminada a avaliação inicial.

► A cada paciente deve ser fornecido um manual de A cada paciente deve ser fornecido um manual de informação sobre depressão contemplando os seguintes informação sobre depressão contemplando os seguintes itens (itens (que devem ser debatidos com o pacienteque devem ser debatidos com o paciente):):

O que é a depressão?O que é a depressão? Quem fica deprimido?Quem fica deprimido? Quais são as causas da depressão?Quais são as causas da depressão? Como é que o comportamento afecta a depressão?Como é que o comportamento afecta a depressão? Como é que o pensamento afecta a depressão?Como é que o pensamento afecta a depressão? O que é o tratamento cognitivo-comportamental da depressão?O que é o tratamento cognitivo-comportamental da depressão? Qual a eficácia da terapia cognitivo-comportamental na depressão?Qual a eficácia da terapia cognitivo-comportamental na depressão? A medicação é útil?A medicação é útil? O que é esperado de si como doente?O que é esperado de si como doente?

“A depressão é uma doença tratável”

Estabelecimento de objectivosEstabelecimento de objectivos► Estabelecer objectivosEstabelecer objectivos é importante para todos os é importante para todos os

doentes, mas especialmente para os doentes deprimidos doentes, mas especialmente para os doentes deprimidos que se sentem desesperadosque se sentem desesperados

► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar objectivos O terapeuta deve ajudar o doente a identificar objectivos para o para o dia seguintedia seguinte, para os , para os dias seguintesdias seguintes, para , para uma uma semanasemana, , um mêsum mês ou ou um anoum ano, estimulando o doente a ter , estimulando o doente a ter uma atitude activa em relação ao futurouma atitude activa em relação ao futuro

► O terapeuta pede ao doente para definir que O terapeuta pede ao doente para definir que objectivos objectivos gostaria de ver atingidos com a terapiagostaria de ver atingidos com a terapia (ex. mudanças no (ex. mudanças no humor depressivo e na tristeza, ansiedade, ruminação, humor depressivo e na tristeza, ansiedade, ruminação, auto-estima, assertividade, resolução de problemas, auto-estima, assertividade, resolução de problemas, conflitos conjugais, etc.)conflitos conjugais, etc.)

Estabelecimento de objectivosEstabelecimento de objectivos

► Os resultados das escalas de avaliação como por exemplo Os resultados das escalas de avaliação como por exemplo – o BDI, a HAM-D e a SCL-90-R – podem ser usados para – o BDI, a HAM-D e a SCL-90-R – podem ser usados para determinar determinar sintomas-alvo ou objectivossintomas-alvo ou objectivos que o doente que o doente reavalia periodicamentereavalia periodicamente como forma de testar a evolução. como forma de testar a evolução.

► Os objectivos a Os objectivos a curto prazocurto prazo podem incluir o aumento da podem incluir o aumento da actividade comportamental, ver os amigos, aumento do actividade comportamental, ver os amigos, aumento do exercício ou arranjar um empregoexercício ou arranjar um emprego

► Os objectivos a Os objectivos a longo prazolongo prazo podem incluir tirar um curso, podem incluir tirar um curso, obter diplomas, perder peso ou mudar de empregoobter diplomas, perder peso ou mudar de emprego

► O terapeuta e o doente podem acordar em rever estes O terapeuta e o doente podem acordar em rever estes objectivos periodicamenteobjectivos periodicamente

Intervenções comportamentaisIntervenções comportamentais

► Aumentar os reforços e os comportamentos produtivos dos Aumentar os reforços e os comportamentos produtivos dos doentes deprimidos é um dos primeiros objectivos da doentes deprimidos é um dos primeiros objectivos da terapiaterapia

► A activação comportamental, combina o A activação comportamental, combina o plano de reforçoplano de reforço com o com o plano de actividadesplano de actividades

► Como primeiro passo, o terapeuta fornece ao doente o Como primeiro passo, o terapeuta fornece ao doente o Plano de Actividades SemanaisPlano de Actividades Semanais, como forma de monitorizar , como forma de monitorizar as actividades realizadas, bem como, os sentimentos as actividades realizadas, bem como, os sentimentos experimentados durante a realização da actividadeexperimentados durante a realização da actividade

► Isto ajuda o terapeuta e o doente a rever como o doente Isto ajuda o terapeuta e o doente a rever como o doente passa o tempo, como planeia as actividades, se a maioria passa o tempo, como planeia as actividades, se a maioria das actividades são monótonas, ruminativas, associais, e/ou das actividades são monótonas, ruminativas, associais, e/ou não são reforçantesnão são reforçantes

Intervenções comportamentaisIntervenções comportamentaisResumo das Técnicas Comportamentais utilizadas na TCC da DepressãoResumo das Técnicas Comportamentais utilizadas na TCC da Depressão

Técnica Exemplo

Identificar Objectivos

Ajudar o doente a identificar os objectivos comportamentais a curto e a longo prazo que deseja ver atingidos

Tabela de Reforços O doente deve listar comportamentos reforçados do passado ou antecipá-los no futuro

Plano de Actividades

O doente deve planear actividades reforçantes, cotar cada actividade de acordo com o nível de prazer e domínio da actividade previstos, e depois auto-monitorizar as actividades actuais

Classificação de Tarefas

Encorajar o doente a auto-atribuir-se tarefas de uma forma gradual e a desafiar comportamentos positivos

Auto-reforço Ajudar o doente a aumentar o uso de auto-verbalizações positivas e identificar reforços que possam estar associados com comportamentos positivos

Intervenções comportamentaisIntervenções comportamentaisTécnicaTécnica ExemploExemplo

Diminuição da Ruminação e do Egocentrismo

Encorajar o doente a desenvolver comportamentos activos e distractivos para substituir a passividade e a ruminação

Treino de Aptidões Sociais

Ajudar o doente a aumentar os comportamentos positivos e reforçantes, como elogiar e reforçar as outras pessoas; aumentar a auto-confiança; aumentar a higiene pessoal, a aparência, comportamentos de aproximação; diminuir as queixas e os comportamentos sociais negativos

Treino de Assertividade

Ajudar o doente a aumentar interacções positivas e responsáveis– reforçando os outros, dando elogios, fazendo pedidos, e sabendo quando escalar a afirmação.

Treino de Resolução de Problemas

Treinar o doente no reconhecimento de problemas, na sua definição, a identificar recursos, a gerar possíveis soluções, a desenvolver planos e por em prática as soluções.

Intervenções comportamentaisIntervenções comportamentais

Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas

► A intervenção cognitiva focaliza-se na A intervenção cognitiva focaliza-se na educaçãoeducação do doente do doente

acerca dos vários tipos de acerca dos vários tipos de distorções cognitivasdistorções cognitivas

► O doente é ensinado a O doente é ensinado a identificar e a categorizaridentificar e a categorizar os os

pensamentos automáticos negativos, os esquemas ou pensamentos automáticos negativos, os esquemas ou

proposições condicionais mal-adaptativas e os esquemas proposições condicionais mal-adaptativas e os esquemas

precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas.precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas.

► Aprende a usar uma grande variedade deAprende a usar uma grande variedade de técnicas técnicas para para

modificarmodificar os pensamentos, as proposições condicionais e os pensamentos, as proposições condicionais e

os auto-esquemas.os auto-esquemas.


Técnicas:Técnicas:► Ensinar como os pensamentos criam sentimentosEnsinar como os pensamentos criam sentimentos::

ex.: “ex.: “Eu sinto-me ansiosoEu sinto-me ansioso (humor) (humor) porque penso que vouporque penso que vou

falharfalhar (pensamento).” (pensamento).”

► Distinguir pensamentos de factosDistinguir pensamentos de factos::

ex.: ex.: “Posso acreditar que está a chover na rua, mas isso “Posso acreditar que está a chover na rua, mas isso

não significa que seja um facto. Preciso de reunir não significa que seja um facto. Preciso de reunir

evidências – ir à rua para ver se está a chover”evidências – ir à rua para ver se está a chover”


Técnicas:Técnicas:► Identificar e categorizar pensamentos automáticos Identificar e categorizar pensamentos automáticos

negativosnegativos

Identificar pensamentos negativosIdentificar pensamentos negativos

ex.: ex.: “Acho que vou falhar; “Eu falho sempre”; “Falhar é “Acho que vou falhar; “Eu falho sempre”; “Falhar é terrível”terrível”

Identificar as emoções criadas pelos pensamentosIdentificar as emoções criadas pelos pensamentos

ex.: Tristeza, ansiedade, irritação, raiva...ex.: Tristeza, ansiedade, irritação, raiva...

Categorizar os pensamentosCategorizar os pensamentos

Ex: Ex: “Eu penso que vou falhar“Eu penso que vou falhar” (antecipação do futuro), ” (antecipação do futuro), “Eu “Eu falhofalho sempre” sempre” (pensamento dicotómico), (pensamento dicotómico), “Falhar é“Falhar é terrível” terrível” (catastrofização)(catastrofização)


Técnicas:Técnicas:► Modificar pensamentos automáticos negativosModificar pensamentos automáticos negativos

Definição de termos - análise semânticaDefinição de termos - análise semântica

ex.: “Como é que define falha e sucesso”ex.: “Como é que define falha e sucesso”

Testar a veracidade dos pensamentosTestar a veracidade dos pensamentos

ex.: O doente pode observar alguma situação real que ex.: O doente pode observar alguma situação real que confirme ou refute os pensamentosconfirme ou refute os pensamentos



Examinar as lógica dos pensamentosExaminar as lógica dos pensamentos

ex.: O doente retira conclusões que não têm lógica (ex: “ex.: O doente retira conclusões que não têm lógica (ex: “EuEu sou um falhado porque chumbei neste exame”)sou um falhado porque chumbei neste exame”)

Examinar os limites da informação do doenteExaminar os limites da informação do doente

O doente retira conclusões devido a informação insuficiente? O doente retira conclusões devido a informação insuficiente? O doente está apenas a olhar para as evidências que O doente está apenas a olhar para as evidências que apoiam os seus pensamentos e não para as evidências que apoiam os seus pensamentos e não para as evidências que os rejeitam? os rejeitam?

ex.: ex.: “Sou um falhado o negócio faliu por minha culpa”“Sou um falhado o negócio faliu por minha culpa”



Flecha descendenteFlecha descendente

“ “O que significa se ele disser não? (….) o que pode O que significa se ele disser não? (….) o que pode acontecer? (…) porque é que isso é um problema? (…) O acontecer? (…) porque é que isso é um problema? (…) O que acontecerá a seguir? (…) E o que significaque acontecerá a seguir? (…) E o que significa?? (…) se (…) se acontecer porque é que é um problemaacontecer porque é que é um problema?? (…) (…)

Duplo RegistoDuplo Registo

““Aplicaria o mesmo pensamento (a mesma interpretação ou Aplicaria o mesmo pensamento (a mesma interpretação ou juízo) a outras pessoas da mesma forma que o faz a si?” juízo) a outras pessoas da mesma forma que o faz a si?” (se não/sim porquê?)(se não/sim porquê?)



Modificar o círculo vicioso da auto-críticaModificar o círculo vicioso da auto-crítica Se o doente estiver num ciclo de auto-crítica, ex.: Se o doente estiver num ciclo de auto-crítica, ex.: ““Eu penso que sou Eu penso que sou

um falhadoum falhado porque estou deprimido…estou deprimido porque porque estou deprimido…estou deprimido porque penso penso que sou um falhadoque sou um falhado””

Análise custo-beneficioAnálise custo-beneficio Exemplo do pensamento: Exemplo do pensamento: “Eu necessito sempre da aprovação das “Eu necessito sempre da aprovação das

pessoas para me sentir bem”pessoas para me sentir bem”

CustoCusto: “: “Este pensamento torna-me tímido e ansioso perante pessoas, e Este pensamento torna-me tímido e ansioso perante pessoas, e baixa a minha auto-estima”baixa a minha auto-estima”

BenefícioBenefício: : “Talvez me esforce mais para obter a aprovação das “Talvez me esforce mais para obter a aprovação das pessoas”pessoas”

Custo: 85%. Benefício: 15%Custo: 85%. Benefício: 15%


► Identificação de esquemas ou proposições Identificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativascondicionais mal-adaptativas

Identificar o “livro de regras”: os “devo”, os “tenho de” e os Identificar o “livro de regras”: os “devo”, os “tenho de” e os “se…então”“se…então”

ex.: ex.:

““Eu devo ser bem sucedido em tudo o que faço”Eu devo ser bem sucedido em tudo o que faço”

“ “Eu devo ser aceite por todos”Eu devo ser aceite por todos”

“ “Eu tenho que fazer isso, ele é meu pai” Eu tenho que fazer isso, ele é meu pai”

“ “Se eles não gostam de mim, isso significa que alguma Se eles não gostam de mim, isso significa que alguma coisa não está bem comigo” coisa não está bem comigo”

Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas► Modificação de esquemas ou proposições Modificação de esquemas ou proposições

condicionais mal-adaptativascondicionais mal-adaptativas

Uso de técnicas idênticas às utilizadas para modificar os Uso de técnicas idênticas às utilizadas para modificar os pensamentos automáticospensamentos automáticos

Avaliar os padrões do doente Avaliar os padrões do doente (“fasquia”)(“fasquia”)

““Estará a colocar expectativas irrealistas para si próprio? Estará a colocar expectativas irrealistas para si próprio? Os seus padrões serão demasiado elevados? Demasiado Os seus padrões serão demasiado elevados? Demasiado baixos? Demasiado vagos?baixos? Demasiado vagos?

Examinar o sistema de valores do doenteExaminar o sistema de valores do doente

“ “Qual é a sua hierarquia de valores? Coloca o sucesso Qual é a sua hierarquia de valores? Coloca o sucesso acima de tudo? Está a tentar atingir demasiadas coisas acima de tudo? Está a tentar atingir demasiadas coisas simultaneamente?”simultaneamente?”


► Modificação de esquemas ou proposições Modificação de esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativascondicionais mal-adaptativas

Distinguir progresso de perfeiçãoDistinguir progresso de perfeição

Ajudar a doente a perceber as vantagens de tentar Ajudar a doente a perceber as vantagens de tentar evoluir, em vez de tentar ser perfeitoevoluir, em vez de tentar ser perfeito

Reexaminar os esquemas ou proposições condicionais Reexaminar os esquemas ou proposições condicionais mal-adaptativas e substitui-las por proposições mal-adaptativas e substitui-las por proposições alternativas mais adaptativasalternativas mais adaptativas

ex.: ex.: “Vou estar atento ao que as outras pessoas pensam “Vou estar atento ao que as outras pessoas pensam de mim”de mim” em vez de “ em vez de “ Se a pessoas não gostam de mim é Se a pessoas não gostam de mim é porque há algo de errado comigo”porque há algo de errado comigo”

SessãoSessão

Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas► Identificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-Identificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-

esquemas esquemas (subjacentes aos PANs e proposições condicionais)(subjacentes aos PANs e proposições condicionais)

ex.: ex.: “Sou um incompetente”, “Não sou bom”, “Os outros rejeitam-me”, “Sou um incompetente”, “Não sou bom”, “Os outros rejeitam-me”, “Os outros são melhores do que eu”, “Os outros são melhores do que eu”,

Explicar o funcionamento dos esquemasExplicar o funcionamento dos esquemas

Indicar como os esquemas mal-adaptativos se formam e como Indicar como os esquemas mal-adaptativos se formam e como sistematicamente enviesam a forma como são vistos os sistematicamente enviesam a forma como são vistos os acontecimentosacontecimentos

Identificar estratégias de evitamento e de compensação dos Identificar estratégias de evitamento e de compensação dos esquemasesquemas

ex.: “ex.: “Se você acredita que as pessoas não gostam de si, Se você acredita que as pessoas não gostam de si, evita evita envolver-se com pessoasenvolver-se com pessoas”. “”. “Se você acredita ser inferior aos demais, Se você acredita ser inferior aos demais, tenta ser perfeitotenta ser perfeito para superar apara superar a inferioridadeinferioridade””

Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou

auto-esquemasauto-esquemas

Activar memórias precoces para identificar as fontes dos Activar memórias precoces para identificar as fontes dos

esquemasesquemas (relações parentais, fratria, ambiente do lar)(relações parentais, fratria, ambiente do lar)

““Como aprendeu a pensar dessa forma? Foram os seus Como aprendeu a pensar dessa forma? Foram os seus

pais? Os professores? Pensa que aquilo que eles lhe pais? Os professores? Pensa que aquilo que eles lhe

ensinaram é válido? Foram bons exemplos?”ensinaram é válido? Foram bons exemplos?”

Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas► Modificar esquemas precoces mal-adaptativs ou auto-Modificar esquemas precoces mal-adaptativs ou auto-

esquemasesquemas

Modificação das fontes do esquemaModificação das fontes do esquema

Através de Através de role-playrole-play o doente procura a fonte do esquema o doente procura a fonte do esquema

e discute energicamente contra essa pessoa e discute energicamente contra essa pessoa

Reestruturação imagética Reestruturação imagética

O doente fecha os olhos e evoca um sentimento negativo O doente fecha os olhos e evoca um sentimento negativo

(ex. solidão), e depois associa uma imagem visual a esse (ex. solidão), e depois associa uma imagem visual a esse

sentimento. Pedir ao doente para completar a seguinte sentimento. Pedir ao doente para completar a seguinte

frase: “ frase: “ Esta imagem aborrece-me porque me faz pensar Esta imagem aborrece-me porque me faz pensar

em ...”em ...”

Intervenções cognitivasIntervenções cognitivas► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-

esquemasesquemas

Lista de DireitosLista de Direitos (Bill of Rigths)(Bill of Rigths)

Ajudar o doente a elaborar uma lista de direitos (ex.: o Ajudar o doente a elaborar uma lista de direitos (ex.: o

direito de errar, defender-se, dizer não, ser humano, etc.)direito de errar, defender-se, dizer não, ser humano, etc.)

Reavaliar os esquemas originais e desenvolver novos Reavaliar os esquemas originais e desenvolver novos

esquemas adaptativosesquemas adaptativos

ex.: ex.: “Eu sou competente”“Eu sou competente” e e “Os outros são só humanos”“Os outros são só humanos”

em vez de em vez de “Eu sou incompetente”“Eu sou incompetente” e e “Os outros são “Os outros são

superiores”superiores”

Prevenção de problemas da relação terapêuticaPrevenção de problemas da relação terapêutica

► Desespero permanente Desespero permanente (momentos em que não está…)(momentos em que não está…)

► Auto-critica por estar deprimido Auto-critica por estar deprimido (ninguém escolhe estar deprimido…(ninguém escolhe estar deprimido…

tem um componente biológico…a culpabilidade não resolve o problema)tem um componente biológico…a culpabilidade não resolve o problema)

► Falta de adesão aos trabalhos de casa Falta de adesão aos trabalhos de casa (tratar os argumentos como (tratar os argumentos como

PANs: custo-benefício, outras alternativas…)PANs: custo-benefício, outras alternativas…)

► Deficit na resolução de problemas Deficit na resolução de problemas (resolução de problema (resolução de problema

específico…)específico…)

► Manutenção da saúde Manutenção da saúde (higiene, sono, dieta, apoio médico etc.)(higiene, sono, dieta, apoio médico etc.)

► Comunicação e competências sociais Comunicação e competências sociais (ouvir, reforçar o outro, gestão (ouvir, reforçar o outro, gestão

da economia doméstica, controlo das queixas, controlo da agressividade, da economia doméstica, controlo das queixas, controlo da agressividade, negociação)negociação)

► Problemas conjugais Problemas conjugais (50% dos doentes deprimidos tem problemas (50% dos doentes deprimidos tem problemas

conjugais sérios. Comunicação, afectividade, reforço, atenção, “bola de cristal”, conjugais sérios. Comunicação, afectividade, reforço, atenção, “bola de cristal”, “paragem da discussão por stop”)“paragem da discussão por stop”)

Prevenção de recaídaPrevenção de recaída

► Os doentes devem ser avisados da possibilidade de Os doentes devem ser avisados da possibilidade de

recaídarecaída

► Preparar os doentes para futuros episódiosPreparar os doentes para futuros episódios

► Manutenção (?) da medicação antidepressivaManutenção (?) da medicação antidepressiva

► O terapeuta e o doente devem rever os factores O terapeuta e o doente devem rever os factores

precipitantes dos episódios anteriores, com o objectivo de precipitantes dos episódios anteriores, com o objectivo de

determinar o padrão de recaídadeterminar o padrão de recaída

► Fornecer uma lista de sinais típicos de depressão e quais Fornecer uma lista de sinais típicos de depressão e quais

as estratégias para os ultrapassaras estratégias para os ultrapassar

► Ter em especial atenção os doentes com ideação suicidaTer em especial atenção os doentes com ideação suicida

Terminar o tratamentoTerminar o tratamento

► Não terminar abruptamente a terapia, mas reduzir Não terminar abruptamente a terapia, mas reduzir

gradualmente a frequência das sessões (bissemanal, gradualmente a frequência das sessões (bissemanal,

mensal e de três em três meses)mensal e de três em três meses)

► O doente deve ser estimulado a continuar os trabalhos de O doente deve ser estimulado a continuar os trabalhos de

casacasa

► Informar o doente que pode contactar o terapeuta e Informar o doente que pode contactar o terapeuta e

retomar a terapia se houver recorrênciaretomar a terapia se houver recorrência

► Pode-se incrementar a auto-monitorização dando uma lista Pode-se incrementar a auto-monitorização dando uma lista

de sintomas de depressão e de ansiedade e cópias do de sintomas de depressão e de ansiedade e cópias do

BDI.BDI.

Terapia Cognitiva da Depressão Terapia Cognitiva da Depressão Focada na RuminaçãoFocada na Ruminação

Terapia Cognitiva da Depressão Terapia Cognitiva da Depressão Focada no MindfulnessFocada no Mindfulness

Terapia Focada os EsquemasTerapia Focada os Esquemas

BibliografiaBibliografiaGonçalves O. Gonçalves O. Terapias Cognitivas: teorias e Terapias Cognitivas: teorias e

práticaspráticas . Porto: Ed. Afrontamento, 1993 . Porto: Ed. Afrontamento, 1993

David A. Clark, Aaron T. BeckScientific Foundations of Cognitive Theory

and Therapy of DepressionWiley,Wiley, 1999

Robert L. Leahy, Stephen J. Holland Treatment Plans and Interventions for

Depression and Anxiety DisordersGuilford, 2000

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO

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