O que é Terapia Comportamental e

Cognitiva?

Marcelo da Rocha CarvalhoPsicólogo Clínico

Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental pela USP e pelo Albert Ellis Institute

Professor Convidado do Curso de Pós-Graduação em TCC AMBAN/IPq/FMUSP

marcelodarocha@globo.com

Conhecimentos envolvidos na construção

da TCC• Behaviorismo metodológico.• Psicologia experimental.• Behaviorismo radical.• Terapia comportamental.• Aprendizagem social e auto-eficácia.• Desamparo aprendido.• Ciência cognitiva: processos de memória,

atenção, etc.• Terapia Racional, futura TREC.• Terapia Cognitiva de Beck

O que pensamos sobre as TCC

O Desenvolvimento das Terapias Comportamentais

e Cognitivas

Onde encontrar sobre o que falaremos…

• Capítulos para leitura:– Dois – avaliação

cognitivo comportamental completa;

– Seis – terapia da depressão.

– Doze – resolução de problemas e terapia breve em TCC

Indicação Nacional

Livro indicado

Princípios fundamentais da TCC

• A maneira como as pessoas interpretam os eventos influencia diretamente a emoção e o comportamento (Beck, 1976).

• Beck e Alford (2000): a posição filosófica da teoria e terapia cognitiva integra:

Dimensões Externas (contexto ambiental)

Dimensões Internas (percepções

fenomenológicas)

O modelo cognitivo

• A avaliação realista e a modificação no pensamento produzem melhora no humor e no comportamento.

• A melhora duradoura resulta da modificação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes.

Modelo TCC simplificado

TCC

Seus Pensamentos

SuasEmoções

SeusComporta-mentos

O modelo cognitivo comportamental

Modelo Cognitivo Comportamental

Sintomas Fisiológicos

Experiência Subjetiva

Respostas Comportamentais

Avaliação Cognitiva Mal

Adaptada

Crenças Mal Adaptadas

Processos de Atenção

Gatilho

Modelo Cognitivo Comportamental

Sintomas Fisiológicos

Experiência Subjetiva

Respostas Comportamentais

Avaliação Cognitiva Mal

Adaptada

Crenças Mal Adaptadas

Processos de Atenção

Gatilho

Modificação da Situação

Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda

Modificação da Atenção

Psicoeducação e Reestruturação

Cognitiva

Modificação Comportamental

Ativação Comportamental

Exposição

Aceitação

Relaxamento e Respiração Profunda

Diminuição da Reatividade

Fazendo o básico: promovendo saúde

• A Aprendizagem se refere a relação da mudança permanente num comportamento(ou possibilidade em comportar-se) trazida pela experiência, onde esta mudança não pode ser explicada sobre a base uma única causa(tendências genéticas, maturação ou estados temporários como fadiga, drogas, etc.).

Erro conceitual e aproximação

• Terapia Cognitiva da Depressão(Beck e col, 1997):– Erro conceitual gera aproximação ao modelo

da TC: confusão entre ativação do paciente deprimido e técnicas comportamentais.

• Observações clínicas comportamentais:– Bandura e a aprendizagem social e auto-

eficácia.– Lazarus e a Terapia Multimodal.– Meichenbaum e auto-manejo.– Seligman e o desamparo aprendido.

Pensamentos• Há três níveis de cognição:

a. nível pré-consciente – pensamentos automáticos;

b. nível consciente;c. nível metacognitivo: reflexão sobre um

pensamento – respostas racionais.

• Os esquemas são estruturas teleonômicas que evoluem para facilitar a adaptação do indivíduo no ambiente.

Metáfora da TREC/TC e a “mente”

Cognições

Fala encobertaCrenças

Cognições encobertas

e automática

s

Crenças

Pensamentos disfuncionaisCrenças irracionais

Pensamentos automáticos

Esquemasdisfuncionais

Crenças Centrais ouNucleares

Crenças intermediárias(regras, atitudes, suposições)

TREC

Demandas Centrais

Eu PRECISO

fazer certo

Você PRECISA me tratar

bem

A Vida PRECISA ir

bem

• A atividade cognitiva influencia o comportamento.

• A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.

• O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva.

(Dobson, 2001; apud Knapp, 2004)

• Os pacientes têm acesso aos sentimentos com um breve treinamento.

• Os pacientes têm acesso a pensamentos e imagens com um breve treinamento.

• Os pacientes têm problemas identificáveis a serem focalizados.

• Os pacientes estão motivados a fazer tarefas de casa e a aprender estratégias de autocontrole.

• Os pacientes podem se engajar em comportamento colaborativo com o terapeuta em poucas sessões.

• As dificuldades no relacionamento terapêutico não são um foco maior de problemas

• Todas as cognições e todos os padrões de comportamento podem ser modificados por análise empírica, discurso lógico, experimentação, passos graduais e prática.

• Terapia Cognitiva: Beck e os pensamentos disfuncionais.–Maior complexidade, ligado aos

transtornos psiquiátricos e menos embativa.

• Terapia Racional Emotiva Comportamental: Ellis e as crenças irracionais.–Menor complexidade, mais

embativa e ligado a questões de neuroticismo.

• Não refletem a realidade da experiência humana;

• São rígidas, hipergeneralizadas e extremas;

• Impedem a concretização dos objetivos ao invés de facilitá-los;

• Sua transgressão está associada a emoções extremas e excessivas;

• São relativamente inacessíveis a experiência comum.

• Seus objetivos são, segundo Hawton e col.(1997):1) Ajudar pacientes a identificar os

problemas como causas da disforia;2) Ajudá-lo a reconhecer os recursos que

possuem para abordar suas dificuldades;

3) Ensinar-lhes um método sistemático de superar problemas atuais;

4) Incrementar seu senso de controle sobre os problemas;

5) Oferecer-lhes um método para lidar com problemas futuros.

1. Identificar os problemas do paciente.2. Identificar os recursos do paciente –

pontos fracos e apoios.3. Obter informações de outras fontes.4. Decidir se a resolução de problemas é

apropriada.5. Decidir quanto às disposições práticas –

quem estará envolvido, número provável de sessões, duração, tempo, etc.

6. Estabelecer um contrato terapêutico que inclua responsabilidades do paciente e do terapeuta na resolução de problemas.

Hawton, K. e Kirk, J, (1997)

1. Decidir quais problemas abordar primeiro.2. Estabelecer objetivos de comum acordo.3. Elaborar os passos necessários para alcançar os

objetivos.4. Decidir as tarefas necessárias para abordar o

primeiro passo.5. Revisar progressos na próxima sessão de terapia,

inclusive dificuldades encontradas.6. Decidir próximo passo, dependendo do progresso, e

estabelecer as tarefas subsequentes.7. Proceder, como acima, aos objetivos estabelecidos,

ou redefinir os problemas e objetivos.8. Trabalhar problemas adicionais (se necessário).

1. Avaliação do nível e da sintomatologia do stress.

2. Avaliação de estressores externos e autoproduzidos.

3. Treino comportamental-cognitivo inclui:• Mudança do estilo cognitivo;• Redução da excitabilidade emocional;• Redução da excitabilidade física;• Treino de assertividade e afetividade;• Treino em resolução de problemas;• Autocontrole da ansiedade;• Manejo da hostilidade e irritabilidade;• Administração do tempo.• Redução do Padrão Tipo A do

comportamento.

4. Mudança de estilo de vida com relação a:

• Atividade física;• Nutrição;• Relaxamento.

5. Plano de prevenção a recaída.6. Seguimento para incentivar a adesão ao

tratamento.(Lipp e Malagris, In.: Rangé, 2001)

Ambiente Futuro

Eu

DEPRESSÃOAvaliação negativa de:• si - mesmo,• ambiente e• do futuro.

ANSIEDADEAvaliação catastrófica de:• si – mesmo como sem estratégias,• ambiente é perigoso e• do futuro como incerto.

Texto indicado

Terapia cognitiva: esquema

Crenças Centrais

Esquemas disfuncionais(regras, atitudes, suposições)

Situação → Pensamentos automáticos → Reações

Eu sou incompetente.

Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.

Ler um Livro Isso é difícil demais.Eu jamais entenderia isso.

Emocional: Tristeza.Comportamental: fechar o livro.Fisiológica: peso no abdômen.

→ →

Diagrama Cognitivo

DesenvolvimentoDesenvolvimento

Crenças FundamentaisCrenças Fundamentais

Pressupostos, Regras, Expectativas e AtitudesPressupostos, Regras, Expectativas e Atitudes

Estratégias CompensatóriasEstratégias Compensatórias

Diagrama CognitivoSituação

Pensamento Automático

Significado

Sentimento

Comportamento

Erros Cognitivos

Onde encontrar sobre o que falamos…

O que estava passando pela sua cabeça neste momento?

• O maior impulso da terapia cognitivo-comportamental é em direção à compreensão da natureza e do desenvolvimento do repertório comportamental de um indivíduo e dos processos cognitivos que o acompanham.

Paradigma de Ellis

A CB

Evento ativador Crenças Conseqüências

Ativanting event Beliefs Consequences

Descrição da situação

problemática:O que

aconteceu? Como o paciente percebeu o que

aconteceu?

Estratégias cognitivas

Perguntas para o questionamento:

lógicas; de comprovação da

realidade; pragmáticas;

outras.

Estratégias emocionais

Questionando por meio da imaginação: imaginação racional-

emotiva negativa; imaginação racional-

emoção positiva

rB Crenças funcionais, lógicas, empíricas

iB Crenças disfuncionais dificultam o

funcionamento eficaz; ocorre um pensamento

“Dogmático”

Ced Conseqüências emocionais desejáveis

Ccd Conseqüências comportamentais desejáveis

Cei Conseqüências emocionais indesejáveis

Cci Conseqüências comportamentais

indesejáveis

Estratégias comportamentais

Questionamento por meio de condutas: opostas às idéias

irracionais; ensaio de conduta; inversão de

papel racional.

Efeitos do debate ou do questionamento das crenças

irracionais

Efeitos Cognitivos(Crenças

Racionais) EfeitosEfeitos

comportamentais(comportamentos

desejáveis)

E

D

A B C

O Modelo da Mediação Cognitiva“O que nos perturba não são os fatos,

são as coisas que pensamos sobre estes”.A B C

Acontecimento Crenças (Beliefs) Conseqüência

Aaron T. Beck (1962)S PA R

Situação (estímulo) Pensamento Automático Resposta

Situação(estímulo)

Cognição(avaliação)

Reação(emoção ecomportam

ento)

Comparativamente...

Cérebro

Reptílico

Cérebro Mamífero

CérebroNeo-mamífero

Avaliação Comportamental e Cognitiva

Metáfora do Reforço• O que reforça este

comportamento inadequado?

• Quais seriam as consequências que o comportamento é função?

• Quem reforça a conduta do paciente?

• Quais são as contingências que sustentam este comportamento?

Metáfora dos Déficits das Habilidades Sociais

• Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora?

• Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio?

• Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam?

• Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos?

• O que oferecer de modelo e treino?

• Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?

Metáfora do Desemparo Aprendido

• Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida?

• Como se estabeleceu o seu desamparo?

• O que é para ele aversivo e intransponível?

• Como isto afeta as outras áreas de sua vida?

• Houve generalização do evento de desamparo?

• Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?

Metáfora das Distorções Cognitivas

• Como o paciente interpreta a sua vida?

• Eventos conflitantes?• Quais são seus erros

cognitivos?• Como interferir na fala do

paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema?

• Quais são suas regras e suposições?

• Quais seus esquemas disfuncionais precoces?

• Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?

Metáfora do Auto-Manejo• O que o paciente diz

para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências?

• É possível muda-los?• Como ele reage com

novas formas de interpretação sobre os eventos?

Metáfora da Modelagem Social

• Quais são seus modelos de vida?

• O que ele tem de referencia positiva?

• Que modelos cooperam para seu problema atual?

• Quem ele imita de forma encoberta?

Metáfora da relação interpessoal entre o

paciente e o terapeuta.• Como o paciente lida com

do terapeuta?• Qual emoção e

comportamento estão mais presentes na relação?

• Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema?

• Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?

Expansão

Contração

AtivoPassivaDesamparo

ApatiaDepressão

Desengajamento

ExploraçãoEsperança

EngajamentoExcitação

VigilânciaPreocupaçãoAnsiedadeEvitação

ReceptividadeConfiançaPermissão

Prazer

Onde encontrar sobre o que falamos…

Mudança: Resposta Humana(Prochaska e Di Clemente)

Nível de Conscientizaçã

o

Nível de Resposta

Inércia

Indecisão

Rejeição

Adaptação

Onde encontrar sobre o que falamos…

Prós e Contras e sua correlação com os Estágios de Mudança

Contemplação

Contras

PrósPré-Contemplação

Preparação

Ação

Manutenção

Mais indicações…

• Bandura, Albert – Modificação do Comportamento. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979.

• Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999.

• Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997.

• Caballo, V. – MANUAL DE TÉCNICAS DE TERAPIA E MODIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO. Ed. Santos, 1996.

• Ellis, A. e Becker, I. – A CONQUISTA DA FELICIDADE. Record, 1982.

• Ellis, Albert – COMO VIVER COM UM NEURÓTICO: em casa e no trabalho. Artenova, 1976.

• Ellis, A. – OVERCOMING DESTRUTIVE BELIEFS, FEELINGS AND BEHAVIORS. Prometheus Books, 2001.

• Ellis, A. & Lange, A. – FIQUE FRIO! Ed. Best Seller, 1997.• Gonçalves, O. – TERAPIAS COGNITVAS: teorias e práticas. Biblioteca

das Ciências do Homem, 2000.• Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos

Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;• Knapp, P. – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA

PSIQUIÁTRICA. Artmed, 2004.• Krumboltz, J. e Krumboltz, H. – Modificação do Comportamento

Infantil. EPU, São Paulo, 1977.• Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora

Contexto, 2000.• Lipp, M. e Malagris, L. – O stress emocional e seu

tratamento. In: Rangé, B. – PSICOTERAPIA COGNITVO-COMPORTAMENTAIS: um diálogo com a psiquiatria. Artmed, 2001.

• Ryad, Simon – Psicologia Clínica Preventiva. Edusp, 1987.

• Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.

• Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.

• Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.