Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

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Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais Hélio Brito Jr., MD, PhD Professor Associado da FAMED-UFJF Chefe do Serviço de Cardiologia do HU-UFJF Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso no Hospital Monte Sinai, Hospital do Coração e Santa Casa de Juiz de Fora, MG Centro Médico e Hospital Monte Sinai Santa Casa de Juiz de Fora - MG

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Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Hélio Brito Jr., MD, PhD

Professor Associado da FAMED-UFJF

Chefe do Serviço de Cardiologia do HU-UFJF

Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso no Hospital Monte Sinai, Hospital

do Coração e

Santa Casa de Juiz de Fora, MG

Centro Médico e Hospital Monte Sinai

Santa Casa de Juiz de Fora - MG

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Nome do Palestrante: Hélio Lima de Brito Jr.

Título da Apresentação: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC):

Indicações Atuais.

Nenhum conflito de interesse para esta apresentação

Declaração de Potencial Conflito de Interesse

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Insuficiência Cardíaca Crônica: Magnitude do Problema

EUA 5,1 milhões de pacientes ICC

550 mil novos casos/ano

3,6 milhões de internações ICC/ano

260 mil mortes ICC/ano

≈2.500 transplantes cardíacos/ano

Brasil 1,2 milhão de internações cardiovasculares/ano (21% ICC)

270 mil mortes cardiovasculares/ano (26.000 ICC)

≈150-190 transplantes cardíacos/ano

AHA. Circulation 2014

Ministério da Saúde. Datasus 2014 (mortalidade 1996-2012)

I Registro Brasileiro de ICC (BREATHE). Arq Bras Cardiol 2014

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Insuficiência Cardíaca Avançada, Dissincronismo

e Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC)

ICC avançada: ≈20-40% distúrbio de condução IV (≈80% “BRE”) > dissincronismo

Dissincronismo:

Atraso e alteração no padrão de contração do VE movimento anormal do septo, dissincronismo interventricular VD->VE e intraventricular VE

Prolongamento do período pré-ejetivo do VE

Aumento da regurgitação mitral

Redução da FEVE

Diminuição do tempo de enchimento diastólico

Aumento da morbi-mortalidade

C Grines. Circulation 1989;79:845-53. HB Xiao. Br Heart J 1992;68:403-7.

MR Gold & RW Peters. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation 2000

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Induzido (MP em VD) D I

Espontâneo (BRE)

Dissincronismo Cardíaco: BRE Espontâneo ou Induzido por Estimulação do VD

- Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) -

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Terapia de Ressincronização Cardíaca + Desfibrilador (TRC-D)(FE 26%, BRE > 200ms, ICC CF III/IV, MSC abortada)

OAEOAD

IAR 2018 - Santa Casa de Juiz de Fora

H Brito Jr.

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(VE) (VE+VD QRS 140ms)(VD QRS >200ms)

Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Estimulação BiventricularECG: Estreitamento do QRS

IAR 2018 - Santa Casa de Juiz de Fora

H Brito Jr.

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Tratamento da Insuficiência Cardíaca Crônica: Disfunção VentricularEuropean Heart Journal 2016; 37: 2129–2200

IECA (ou BRA)

>Assintomático >Sintomático >Refratária.......................................................................................

Beta-Bloqueadores

Diuréticos (congestão)

Espironolactona

Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) +/−

CDI (TRC-D)

Dispositivo de Assistência Ventricular

Transplante Cardíaco, Digoxina(?)

CDI (FE ≤ 35% ou TV/FV)

Ivabradina (FC>70bpm)

BRA+Inibidor de Neprilisina

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Dissincronismo: Tissue Doppler Imaging (TDI) – OWD ≥ 65ms

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Dissincronismo: Speckle Tracking Imaging (STI) - 3D Radial StrainHeart Fail Rev (2011) 16:397–410

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Dissincronismo: RNM – Realce Tardio e % Fibrose (<15%: respondedor)

White JA et al. J Am Coll Cardiol 2006: 48:1953–1960.

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Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) Estimulação Multiponto do VE (SC)

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Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VE (SC)- TRC-D

Hospital Monte Sinai. 2016 H Brito Jr.

OAE OAE OAE

OADOAE OAE

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Ressincronização Ventricular na Insuficiência CardíacaOs Primeiros Relatos de Casos

• Serge Cazeau et al. Four Chamber Pacing in Dilated Cardiomyopathy. PACE 1994;17(Part II):1974-9

– 1 pt, ICC CF IV, BRE + PR 200 ms

– Eletrodo VE epimiocárdico (toracotomia)

– Resultados: CF II, s/edemas, < 17 Kg

• Patricia F Bakker et al. Benefecial Effects of Biventricular Pacing in Congestive Heart Failure. PACE 1994;17(Part II):820

– 5 pts, ICC CF III/IV, FE 5-23%, BRE + BAV 1o grau

– Eletrodo VE epimiocárdico (toracotomia)

–Resultados: melhora CF, dose diurético, FE, VS, IMi, TED

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813 pt (Jan 2001 - Mar 2003)

82 centros (Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Italy,

Netherlands, Spain, Sweden, Switzerland, and the UK)

Sucesso no implante: 96%

Término: Set 2004

Follow-up: 29.4 meses

John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49

The CARE-HF StudyCArdiac REsynchronization in Heart Failure

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The CARE-HF Study: Critérios de Inclusão e Exclusão

ICC, 6+ semanas

CF III/IV NYHA

Terapia farmacológica otimizada

Disfunção sistólica e dilatação VE

FE 35%

DDF 30mm/altura m

QRS 120 ms

QRS 120-149 ms: dissincronismo ao ECO (2 parâmetros) Retardo pré-ejeção Ao >140 ms, interventricular >40 ms ou parede póstero-lateral VE

Pacientes c/FA ou indicação MP: excluídos

John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49

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Objetivo Primário: Mortalidade Total ou Internação

348118232292404Medical Therapy

768166273323409CRT

Number at risk 0 500 1000 15000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

HR 0.63; RRR 37% (95% CI 0.51 to 0.77)

Ev

ent-

free

Su

rviv

al

Days

P < .0001

CRT

Medical

Therapy

John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49

Page 20: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Objetivo Secundário: Mortalidade Total

571192321365404Medical Therapy

889213351376409CRT

Number at risk 0 500 1000 15000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Ev

ent-

free

Su

rviv

al

Days

Medical

Therapy

HR 0.64; RRR 36% (95% CI 0.48 to 0.85)

P = .0019

CRT

John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49

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Outros Resultados

Follow-up de 18 meses: ressincronização x grupo controle

• Retardo interventricular menor P < 0.0001

• FE maior (+/- 7%) P < 0.0001

• Regurgitação mitral menor P = 0.003

• Volume VE menor P < 0.0001

• PAS maior P < 0.0001

• Pró-BNP NT menor P < 0.0016

John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49

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Conclusões

A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC):

• Melhora a função cardíaca

• Melhora sintomas e qualidade de vida

• Reduz a morbidade

• Reduz a mortalidade

John GF Cleland - N Engl J Med 2005; 352:1539-49

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ESVi <92.5

ESVi >92.5

QRS<152

QRS>152

IVMD <36

IVMD >36

GFR <82.7

GFR >82.7

β blocker

No β blocker

Diuretics

No diuretics

CRT

CRT-D

REVERSE: Subgrupos

0 0.5 1 1.5 2

Proportion worsened

CRT on better CRT off better CRT on better CRT off better

0 0.5 1 1.5 2

0 0.5 1 1.5 2

All patientsAge <63.9

Age >63.9

Men

Women

NYHA I

NYHA II

Ischaemic

Non-ischaemic

SBP <122

SBP >122

EF <27

EF >27

*

*

*

* p<0.05

Linde C, Abraham WT, Gold WR et al for REVERSE Study Group. J Am Coll Cardiol 2008 Dec 2;52(23):1834-43.

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COMPANION: Mortalidade Total ou Hospitalização por ICC

Ressincronizador x Ressincronizador+CDI x Clínico

Bristow MR. N Engl JM 2004;350:2140-50

NASPE 2004 – San Francisco, USA

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COMPANION Trial: Mortalidade Total

Ressincronizador (CRT) x Ressincronizador+CDI (CRT-D) x Clínico (OPT)

Bristow MR. N Engl JM 2004;350:2140-50

NASPE 2004 – San Francisco, USA

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MADIT-CRT: Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events.Moss, Arthur et al.

New England Journal of Medicine. 361(14):1329-1338, October 1, 2009.

1820 P, CMD isquêmica (CF I e II) e não isquêmica (CF II), FE ≤ 30%, QRS ≥ 130ms, CDI ou CDI-TRC

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MADIT-CRT: Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events.Moss, Arthur et al.

New England Journal of Medicine. 361(14):1329-1338, October 1, 2009.

1820 P, CMD isquêmica (CF I e II) e não isquêmica (CF II), FE ≤ 30%, QRS ≥ 130ms, CDI ou CDI-TRC

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Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VEF Zanon et al. Heart Rhythm AUG 2016;13:1644-1651

Fundamentos

Correlação entre estimulação de sítios do VE de maior

atraso de ativação (Q-LV delay) com redução do

dissincronismo elétrico e melhora hemodinâmica

(estreitamento QRS e aumento dP/dtmax VE).

Disponibilização de cabos-eletrodos de VE(SC)

quadripolares: simplificação da escolha do melhor sítio de

estimulação por programação.

Demonstração prévia de benefícios hemodinâmicos agudos

com a estimulação multiponto do VE abrangendo maior

área de miocárdio (dP/dtmax VE, etc).

Benefícios hemodinâmicos a longo prazo?

Page 29: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VEF Zanon et al. Heart Rhythm AUG 2016;13:1644-1651

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Ressincronização Cardíaca com Estimulação Multiponto do VEF Zanon et al. Heart Rhythm AUG 2016;13:1644-1651

Resultados:

Estimulação VE otimizada+multiponto (OPT+MPP): aumento significativo na taxa de

respondedores, CF NYHA: 95% e índice de VSF-VE: 90% x estimulação VE convencional

(STD): CF NYHA: 66% e índice de VSF-VE: 55%.

Otimização + estimulação multiponto do VE aumenta a taxa de respondedores com benefícios

hemodinâmicos a longo prazo (1 ano).

Page 31: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Terapia de Ressincronização Cardíaca: No Upgrade ou na Indicação de MP Convencional

VE

AD

VD

OAEPA

FCDD, 1999 - Santa Casa de Juiz de Fora

H Brito Jr.

VE

AD

VD

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TRC no Upgrade do Marcapasso Convencional

Page 33: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Ressincronização Cardíaca na Indicação de MP Anti-Bradicardia

Page 34: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

BLOCK HF Trial - N Engl J Med 2013;368:1585-93.

Page 35: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

BLOCK HF Trial - N Engl J Med 2013;368:1585-93.

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Page 37: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais
Page 38: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais
Page 39: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

TRC na Fibrilação Atrial Permanente

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TRC na Fibrilação Atrial Permanente

J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-65.

• 305 P

• Grupo I: MP biventricular + ablação junção AV (103 P)

• Grupo II: MP VD + ablação junção AV (81 P)

• Avaliação: TC 6min, QV SF 36, ECO

• Critérios inclusão: FA crônica e refratária (p/ redução da FC); sintomas limitantes

(TC 6min < 450 m); tratamento medicamentoso ótimoConclusões:

- Melhora significativa: FE e Teste de caminhada (6min)

- Benefícios mais evidentes: FE ≤ 45% ou sintomas de ICC

Page 41: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

TRC na Fibrilação Atrial - Fração de Ejeção -

J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-65.

Page 42: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

TRC na Fibrilação Atrial Permanente

Page 43: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais
Page 44: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237

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Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.

Classe I

1. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado e QRS>150ms (NE A)

2. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado, QRS 120 a 150ms e

comprovação de dissincronismo por método de imagem (NE A)

Classe IIa

1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, dependente MP convencional c/QRS > 150ms ou

dissincronismo documentado por método de imagem (NE B)

2. FE ≤ 35%,, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS > 150ms e FA permanente (NE C)

3. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS 120 a 150ms com comprovação de dissincronismo

por método de imagem e FA permanente (NE C).

Classe IIb

1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, indicação de marcapasso (estimulação ventricular) (NE C)

2. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, ritmo sinusal, tratamento otimizado e QRS < 120ms com dissincronismo por

método de imagem (NE C)

Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC)

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EHJ 2016; 37: 2129-2200

Terapia de Ressincronização (TRC) na ICC

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EHJ 2016; 37: 2129-2200

Cardiodesfibrilador (CDI) na Miocardiopatia Dilatada

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EHJ 2016; 37: 2129-2200

Terapia de Ressincronização (TRC) na ICC

- ICC sintomática (CF II, III e IV NYHA), FEVE ≤ 35%, terapia farmacológica otimizada,

ritmo sinusal:

BRE e QRS ≥ 150ms ou 130-149ms (I)

Não BRE e QRS ≥ 150ms (II a)

Não BRE e QRS 130-149ms (II b)

- ICC sintomática, FEVE reduzida, ritmo sinusal ou FA, terapia farmacológica otimizada e

indicação de MP anti-bradicardia (I)

- ICC sintomática (CF III e IV NYHA), FEVE ≤ 35%, terapia farmacológica otimizada, QRS ≥

130ms e FA (II a)

- ICC sintomática, FEVE reduzida, ritmo de MP/CDI anti-bradicardia, terapia farmacológica

otimizada e indicação de upgrade do MP (II b)

Page 49: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

EHJ 2016; 37: 2129-2200

Page 50: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

The End!

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Qual paciente?

Subgrupo com maior risco de morte súbita

CF Paciente CF III NYHA (Definite Trial)

<59 anos (DANISH Trial) ou <68 anos (NCDR Registry)

NT-ProBNP < 1177 (DANISH Trial)

FE < 30% (SCD-HeFT)

QRS ≥ 130ms: TRC-D (DANISH Trial, MADIT-CRT)

Benefícios da ressincronização cardíaca na redução da mortalidade

Indução de TV/FV no EEF ??? (MUSTT)

Todo Paciente com Miocardiopatia Dilatada Não Isquêmica, CF

NYHA > I e FE < 36% Tem Indicação de CDI?

Não!

Page 63: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.

Classe I

1. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado e QRS>150ms (NE A)

2. FE ≤ 35%, ritmo sinusal, IC CF III/IV, tratamento farmacológico otimizado, QRS 120 a 150ms e

comprovação de dissincronismo por método de imagem (NE A)

Classe IIa

1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, dependente MP convencional c/QRS > 150ms ou

dissincronismo documentado por método de imagem (NE B)

2. FE ≤ 35%,, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS > 150ms e FA permanente (NE C)

3. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, tratamento otimizado, QRS 120 a 150ms com comprovação de dissincronismo

por método de imagem e FA permanente (NE C).

Classe IIb

1. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, indicação de marcapasso (estimulação ventricular) (NE C)

2. FE ≤ 35%, IC CF III/IV, ritmo sinusal, tratamento otimizado e QRS < 120ms com dissincronismo por

método de imagem (NE C)

Terapia de Ressincronização Cardíaca

Page 64: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais
Page 65: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

ICC – ESC 2016

Page 66: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

ICC – ESC 2016

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CDI Multissítio (TRC-D)

Page 68: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

ESC 2016

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Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.

CDI Prevenção Primária (Cardiopatia Estrutural)

Classe I

Pós-IAM >40 dias ou cardiopatia isquêmica crônica:

FEVE ≤40%, TVNS espontânea e TVS indutível EEF (MUSTT) (NE B)

FEVE ≤ 35% e CF II/III (SCD- HeFT)

FEVE ≤ 30% e CF I/II/III (MADIT II) (NE A)

Classe IIa

Cardiomiopatia dilatada não isquêmica:

FEVE ≤ 35% e CF II/III (SCD-HeFT)(NE A)

Cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica:

QRS ≥ 120ms, CF III/IV, FEVE ≤ 35% e indicação TRC (COMPANION) (NE B)

Classe III

Cardiopatia passível de correção cirúrgica ou percutânea (NE B)

Page 70: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Circulation 2008;117:e350-e408.

Class IIa

syncope, LV dysfunction, non-ischemic DCM

VT while on BB therapy

Sustained VT

LQTS with syncope while on BB therapy

HCM with major risk factors

ARVD with major risk factors

Brugada syndrome with syncope or VT

Catecholaminergic polymorphic VT with syncope

sarcoidosis, giant cell myocarditis, Chagas-disease

Page 71: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.

CDI em Situações Especiais

1- Síndrome do QT longo congênito:

Sobreviventes PC (I, NE A), síncopes ou TV + beta-bloqueador (IIa, NE B) e

LQT2 ou LQT3 (IIb, NE C)

Cardiomiopatia Hipertrófica:

Sobreviventes PC (I, NE B), 1 ou + fatores de risco MSC (IIa, NE C)

Cardiomiopatia Arritmogênica do VD

Sobreviventes PC (I, NE B), doença extensa (+VE) + MSC familiar ou síncope

(IIa, NE C)

Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica

Sobreviventes PC (I, NE C), síncopes ou TV + beta-bloqueador (IIa, NE C)

Page 72: Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicações Atuais

Arq Bras Cardiol 2007;89(6):e210-e238.

CDI Prevenção Secundária (Cardiopatia estrutural)

Classe I

Parada cardíaca (TV/FV ) causa não-reversível, FE ≤ 35%

TVS espontânea (instável ou síncope), causa não reversível, FE ≤ 35%

(NE A= AVID, CIDS e CASH)

Classe IIa

Parada Cardíaca (TV/FV) causa não reversível, FE ≥ 35% (NE B, CIDS e

CASH)

TVS espontânea, causa não reversível, FE≥ 35%, refratária a outras

terapêuticas (NE B)

Síncope de origem indeterminada, indução TVS instável (NE B, CIDS)

Classe III