Terapia nutricional no diabetes

Nutricionista Cigléa do NascimentoCRN-2 2670

• Metas glicêmicas

• Recomendações nutricionais

• Índice glicêmico e carga glicêmica

• Contagem de carboidratoMétodo Relação insulina/carboidrato Fator de correção Fator de sensibilidade

• Alimentação saudável

Conteúdos abordados

Introdução

• Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia crônica e é

frequentemente acompanhada de dislipidemias, hipertensão arterial

e disfunção endotelial

Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002GROSS et al, 2000

• Esta doença é considerada uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência insulínica.

Plano alimentar individualizado

Necessidades nutricionais diárias para permitir crescimento, desenvolvimento ponderal e peso saudável

Níveis lipídeos séricos dentro da normalidade

Adequado controle glicêmico

Prevenção complicações agudas e crônicas

Educação nutricional em DM

Metas da Terapia Nutricional

Idade Glicose antes das refeições

Glicose antes de dormir

A1c% Razões

< 6 anos 100-180mg/dl 110-200mg/dl ≤ 8,5

(mas ≥ 7,5)

Alto risco e vulnerabilidade

para hipoglicemia

6 a 12 anos 90-180mg/dl 100-180mg/dl < 8 Risco de hipoglicemia e baixo risco de complicações

para a puberdade

13-19 anos 90-130mg/dl 90-150mg/dl < 7,5 Questões psicológicas e de desenvolvimento

Controle glicêmico DM tipo 1 ADA 2013

Metas de controles glicêmicos SBD/2013-2014* ADA/2014

Glicose plasmática (mg/dL)

• Jejum• Pré - prandial• 2 horas de pós - prandial

< 100< 130até 160

70 - 130 < 180

Hemoglobina glicosilada < 7,0% < 7,0%

Colesterol (mg/dL)

• Total• HDL• LDL

< 200> 45< 100

< 200> 40 H > 50 M< 100 DVC < 70

Triglicerídes (mg/dL) < 150 < 150

Pressão arterial (mm/Hg)SistólicaDiastólica

< 130 < 80

< 130 < 80

Índice de massa corporal (kg/m²) 20 -25 20 - 25

* Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); SBD: Sociedade Brasileira de

Diabetes. Diretrizes SBD 2013/2014; American Diabetes Association, 2014

Perda de peso de 4kg

0,5% A1c

1% A1c

14% a 37% complicações

cardiovasculares

Vettor et al Diabetes Care 2005; 28:942-949

Hemoglobina Glicosilada

Correlação entre os níveis de A1c e os níveis médios de glicemia dos últimos dois e três meses anteriores ao teste

Nível de

A1c %

Glicemia média (mg/dl)

Nível

A1c %

Glicemia média (mg/dl)

5 100 9 212

6 126 10 240

7 154 11 269

8 183 12 298

Nathan et al Diabetes care 2008;31:1473-1478

Macronutrientes

Proteína: 15 - 20% VET

Lipídeos: < 30% VET

Gordura saturada: < 7% VET

Gordura poliinsaturada: 10% VET

Gordura monoinsaturada: 13% VET

Gordura Trans: a ingestão deve ser reduzida

Recomendações Nutricionais

American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014

Oléos

Gordura trans

Pão de sanduíche

• Recomendações: 1 a 3% VET

Exemplos: Dieta de 2000kcal 2 a 7g (20 a 60kcal)

Evitar risco: < 0,5% VET

↑ 2% ingestão Trans

↑ 23% incidência DCV

Mozaffarian et al N Engl J Med 2006; 354:1601-1613

Gordura Trans

HC: 50 – 60%

Monitorização do consumo = contagem de carboidrato, lista de substituições

Colesterol: 200mg/dia

Fibras: 25 - 35g/dia (adultos)

Crianças (idade +5g)

Vitaminas e minerais: DRI’s

Recomendações Nutricionais

American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014

Melhora do controle glicêmico em pacientes com DM:

* Retardar o esvaziamento gástrico

* Diminuir a absorção de carboidratos

* Modificar a secreção hormonal

(estimula liberação de insulina)

Weinstock & Levine. Nutrition, 1988 Anderson et al. Am J Clin Nutr, 1999

Fibras dietéticas e Diabetes

IG compara quantidades iguais de carboidrato e fornece uma

medida da qualidade do mesmo, mas não da quantidade.

CG representa o produto do IG de um alimento e o seu

conteúdo de carboidrato envolve quantidade e qualidade do

carboidrato consumido

IG = área curva glicêmica do alimento teste x 100

área curva glicêmica alimento padrão

CG = Porção de carboidrato disponível x IG

100

Índice Glicêmico (IG) x Carga glicêmica (CG)

Resposta glicêmica duas horas após o consumo de alimento com

elevado IG e de alimento com baixo IG

Alimentos de elevado IG (AIG):

provocam maior na resposta glicêmica e insulínica

Alimentos de baixo IG (BIG):

provocam menor na resposta glicêmica e insulínica

Glicose, IG=100 Lentilha, IG=40

Adaptado de BRAND-MILLER JC et al, 2003.

Índice glicêmico e Carga glicêmica

IG de um

alimento particular

CG de um

alimento particularCG diária

Baixo IG (BIG) = 55

Médio IG (MIG)= 56 – 69

Alto IG (AIG)= 70

Baixa CG (BCG) = 10

Média CG (MCG) = 11-19

Alta CG (AIG) = 20

Baixa CG (BCG) = < 80

Alta CG (ACG) = > 120

Classificação dos alimentos de acordo com o IG e a CG

Adaptado de LIU S et al, 2005

AlimentoPorção(g/ml)

Medidacaseira

IGcarboidratopor porção

CG

Maçã 120 1 unidade M 38 15 5,7

Leite integral 250 1 copo 27 12 3,24

Feijão preto cozido 150 1 concha G 20 30 6,0

Laranja 120 1 unidade M 42 11 4,62

Arroz parbolizado 150 6 colheres S 47 36 16,92

Mamão 120 1 fatia M 59 17 10,03

Arroz branco cozido 150 6 colheres S 58 40 23,2

Coca-cola 250 1 copo 63 26 16,38

Abacaxi 120 1 rodela G 66 10 6

Nhoque 180 5 colheres S 68 48 32,64

Melancia 120 1 fatia P 72 6 4,32

Batata inglesa cozida 150 1 unidade M 88 18 15,84

Cenoura crua 80 ½ unidade G 92 6 5,52

Pão branco 30 1 fatia 73 14 10,22

Biscoito água e sal 20 4 unidades 71 18 12,78

IG e CG de alimentos selecionados

Adaptado de FOSTER-POWELL K et al, Am J Clin Nutr; 2002

Alimentos com BIG Alimentos com AIG

Qualidade do carboidrato - índice glicêmico

Alimentos CH (g) IG (%) CG (g)

Leite desnatado-250 ml 12 30 3,6

Pão de centeio-30g 12 55 6,6

Mamão-120 g 17 59 10,03

Total 41 20,23

IG da refeição = 20,23/ 41 x 100 = 49,35

Qualidade do carboidrato - índice glicêmico

Alimentos CH (g) IG (%) CG (g)

Leite desnatado-250 ml 12 30 3,6

Biscoito salgado-30g 27 106,5 19,17

Mamão-120 g 17 59 10,03

Total 56 32,80

IG da refeição = 32,80/ 56 x 100 = 58,57

Índice glicêmico e controle glicêmico do diabetes

Tipo de amido

Forma física do alimento

Amadurecimentode frutas

Grau de processamento

Tipo de preparação

Tipo de monossacarídeo

Inibidores da - amilase

AcidezAprisionamento físico

Conteúdo de gordura

Conteúdo de proteína

Gelatinização do amido

Fatores que influenciam o IG dos alimentos

1 % dos valores de A1C foi associada com três aspectoscomportamentais:

Aderência ao plano alimentar (90%)

Ajuste adequado da dose de insulina de acordo com a cotade carboidratos ingeridos

Tratamento apropriado dos episódios de hipoglicemia

Nutrition Interventions for intensive therapy in DCCT. J Am Diet Assoc, 93 (7):768-72, 1993

Contagem de Carboidratos

Insulina basal

Correção(SN)CHO ingeridos

Doses administradas

Glicemia capilar

Tratamento Intensivo

+

Dose utilizada na refeição

Fator de sensibilidadeMetas definidas

+

Paciente sem hipoglicemia Paciente com hipoglicemia

Pré-prandial: 100mg% Pré-prandial: 120-140mg%

Pós-prandial: 140-160mg% Pós-prandial: 160-180mg%

22hs (ao deitar): 160-180% 22hs (ao deitar): 200mg%

3h (madrugada): 160-180% 3h (madrugada): 200mg%

Objetivos iniciais tratamento intensivo

• Este método é utilizado na Europa desde 1935 e foi uma das estratégias utilizadas no estudo de 10 anos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

• A partir do relatório da American Diabetes Association, 1994, passou a ser recomendada como mais uma ferramenta nutricional

• No Brasil começou a ser utilizada de forma isolada em 1997, e, hoje, vários grupos têm utilizado a contagem de carboidratos de forma sistemática

… é mais uma estratégia nutricional, onde contamos osgramas de carboidrato que ingerimos, mantendo a

normoglicemia.

Contagem de carboidratos

PORQUE FAZER? COMO FAZER?

Fácil de ensinar e aprender (?)

Paciente se conscientiza o que eleva a sua glicemia, tornando mais fácil a intervenção

É uma forma adequada de controle glicêmico

Carboidrato: INDIVIDUALIZADO!!!Prioridade: Quantidade total de carboidratos e não qualidade.

Contagem de carboidratos

Contar carboidratos vs contar calorias dos alimentos

Alimento Medida caseira Carboidratos (g) kcal

Pão francês 1 unidade média (50g) 28 135

Pastel de feira 1 unidade média (100g) 20 282

Pão de aveia 2 fatias (25g cada) 24 130

Fondue de queijo 1 colher de sopa (30g) 0 80

Atenção

• Gramas

É a maneira mais precisa de contar carboidratos e exige mais preparo do paciente ou responsável.

Formas de Contar CHO

É baseada da quantidade exata CH

existente nos alimentos.

Manual de contagem de carboidratos

Onde encontrar as informações?

Rótulo das embalagens

Atenção ver a porção!!!

Utilizando a razão 1:15

CM - 42g CHO ÷ 15g = 2,8 UI

ALM - 61gCHO ÷ 15g = 4,0 UI

LT - 42g CHO ÷ 15g = 2,8UI

JAN - 78g CHO ÷ 15g = 5,2 UI

Cálculo de Insulina/CHO

Pacientes que usam bomba de insulina vãoprogramar os bolus manualmente em cadarefeição.

Bolus da Alimentação

É a quantidade de insulina necessária para cobrir a quantidadede carboidratos ingerida. Em geral são utilizados 3 bolus (AC, AA,AJ), mas podem ser utilizados mais se o paciente necessitar.

• Regra geral: 30g de CHO cobre 1 UI de insulina rápida ou ultra rápida.

• Regra 500: divide-se 500 pela dose / total de insulina administradas nas 24h.

Ex: total insulina/dia: 12 UI

500: 12= 42, portanto neste caso 1 UI de insulina ultra rápida irá cobrir 42g de carboidrato.

Crianças

• Adulto - Regra geral 15g CH = 1 UI

Peso(kg) Razão

50-58kg 1:15

59-63kg 1:14

63-68kg 1:13

68-77kg 1:12

82-86kg 1:10

91-100kg 1:8

100-109kg 1:7

Relação Insulina: Carboidrato

Regra 1500 - Insulina Regular

1500 ÷ total de insulina / dia

EX: 1500 ÷ 54 UI = 27,7

FS = 30mg/dl

Regra 1800 - Insulina lispro, asparte, glulisina

1800 ÷ total de insulina / dia

EX: 1800 ÷ 34 UI = 52,9

FS = 55mg/dl

Fator Sensibilidade da Insulina

Davidson PC. Bolus and supplemental insulin. The insulin pump

Therapy Book; 1995: 59-71

• QUANDO UTILIZAR

Em situações de hiperglicemia e hipoglicemia

• O QUE É NECESSÁRIO

Definição das metas pré e pós prandiais

Total de insulina/dia

Definição do fator sensibilidade

FÓRMULA

FC = glicemia capilar – meta

FS

Fator de Correção

Exemplo

• Glicemia AA = 270mg% e ingerir 60g de CH no almoço

FS = 50mg/dl

FC = 270 – 100 = 170mg%

FC = 170/50 = 3,4UI

Aplicar 4,0 UI pela refeição (60gCH/15)

+ 3,4 UI para correção = 7,4UI

• Glicemia AC = 40mg% e ingerir 50g de CH no café damanhã

FS = 50mg/dl

FC = 40 – 100 = 60mg%

FC = 60/50 = - 1,2UI

Aplicar 3,3UI pela refeição (50gCH/15)

- 1,2UI para correção = 2,1UI

Exemplo

Avaliação do controle glicêmico;

Prevenção e detecção das hipoglicemias assintomáticas;

Ajuste do plano alimentar, exercício e medicação a curto prazo;

Identificar falhas no tratamento;

Auxiliar o paciente a gerenciar seu tratamento;

Interpretar ocorrências no dia a dia;

Assegurar melhor qualidade de vida.

Objetivos de monitorização da glicemia

TIPO 1 TIPO 2

Jejum sim sim

Pré prandial todos os horários

horários alternados

Pós prandial horários horários

alternados alternados

Frequência de testes

Paciente e equipe definem:

Metas a curto prazo

Metas a longo prazo

Frequência dos testes

Forma de anotação

Prazo para retorno das informações

Definindo metas…

Obrigada!!!

Nutricionista Cigléa do Nascimento

cnascimento@hcpa.ufrgs.br

• Obs.: Todas as informações desta apresentação são de responsabilidade do palestrante.