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TERAPIA TRANSFUSIONAL EM CÃES COM DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS.

Trabalho de qualificação de Mestrado em Patologia Clínica Veterinária

Unesp – Botucatu – 2007

Dra. Cynthia Lucidi – Hematologia Veterinária

1. INTRODUÇÃO

A terapia transfusional é um ótimo adjuvante em animais clinicamente

doentes, principalmente aqueles com distúrbios de hemostasia. A transfusão de

sangue e seus subprodutos é capaz de salvar vidas de animais em estado clínico

crítico. A perda de sangue é a condição clínica que mais frequentemente requer o

uso de sangue e seus derivados. (De Gopegui & Feldman, 1995).

Os distúrbios hemostáticos mais comumente observados em cães são

trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada (CID) e doença de von

Willebrand. Nestes casos, o uso de subprodutos do sangue é preferido ao uso do

sangue total, visando a reposição específica de plaquetas, fatores de coagulação ou

fator de von Willebrand, respectivamente (De Gopegui & Feldman, 1995; Logan et

al., 2001; Hohenhaus, 2003). Além de mais eficiente e específico, o uso dos

subprodutos do sangue evita sobrecarga vascular e minimiza a ocorrência de

reações transfusionais (Harrell & Kristensen, 1995; Lucas et al., 2004).

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 – SANGUE TOTAL E SEUS SUBPRODUTOS

A terapia transfusional é uma importante ferramenta na Medicina Veterinária,

e tem sido cada vez mais estudada. Seu sucesso depende do conhecimento de

conceitos básicos como suas indicações, os grupos sanguíneos de cães, formas de

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obtenção e armazenamento dos subprodutos do sangue e meios de minimizar as

reações (Lanevschi & Wardrop, 2001).

É cada vez mais comum o uso de subprodutos do sangue em cães, pois

estes permitem a reposição do componente específico necessário ao paciente,

oferecendo um tratamento mais eficiente. Além disso, minimiza a ocorrência de

reações transfusionais, pois evita a exposição do paciente a antígenos e

componentes sanguíneos desnecessários (Harrell & Kristensen, 1995; Kristensen &

Feldman, 1995; Lucas et al., 2004).

Do sangue podem-se obter basicamente os seguintes produtos: sangue total

estocado, sangue total fresco, papa de hemácias, plasma rico em plaquetas,

concentrado de plaquetas, plasma congelado, plasma fresco congelado, plasma

crioprecipitado e plasma criopobre (Lucas et al., 2004).

Um estudo realizado por Stone et al. (1992) mostrou que cães que receberam

transfusão de sangue total ou papa de hemácias apresentavam anemia causada por

hemólise, perda gastrointestinal crônica, hipoplasia medular, ou insuficiência renal

crônica (39%); coagulopatia (28%); cirurgia (16%); trauma (10%) e

hemangiosarcoma (7%). No mesmo estudo, os produtos do plasma foram mais

usados para tratamento de CID (42%) e hipoproteinemia aguda (35%), e o plasma

crioprecipitado foi quase que exclusivamente usado para cães com doença de von

Willebrand previamente à cirurgia.

Esta revisão visa abordar as indicações e administração do sangue e seus

subprodutos na terapêutica dos distúrbios hemostáticos, sendo recomendáveis

outras literaturas para obtenção de informações como formas de colheita, separação

e estocagem dos subprodutos, anticoagulantes e preservantes recomendados, tipos

sanguíneos em cães, seleção do doador e reações transfusionais (Hale, 1995;

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Harrell & Kristensen, 1995; Kristensen & Feldman, 1995; Schneider, 1995; Babo,

1998; Hunt & Wood, 1999; Novais, 1999; Pereira & Ramalho, 2001).

2.1.1. – Sangue total estocado / Sangue total fresco

O sangue total estocado é mantido em refrigeração por até 35 dias e fornece

hemácias, proteínas plasmáticas e alguns fatores de coagulação, mas não plaquetas

e os fatores de coagulação lábeis (ex.: fator V, VIII, XII e fator de von Willebrand)

(Kristensen & Feldman, 1995; Schneider, 1995; Chiaramonte, 2004). O sangue total

fresco é coletado imediatamente antes da transfusão e fornece além de hemácias e

proteínas plasmáticas, plaquetas e todos os fatores de coagulação. Ambos são

indicados principalmente para o tratamento de suporte de anemias hemorrágicas

agudas, sendo o sangue fresco preferido para o tratamento dos distúrbios de

hemostasia (Lanevschi & Wardrop, 2001). Uma unidade internacional (UI) de sangue

total canino contém 450 mL de sangue e apresenta hematócrito um pouco menor do

que o hematócrito do doador, devido ao efeito dilucional da solução anticoagulante e

preservante (Kristensen & Feldman, 1995). Na terapia transfusional, uma UI

representa uma bolsa de sangue ou do subproduto em questão.

Espera-se um aumento de 10% no hematócrito (Ht) do receptor a cada 20

mL/Kg de sangue total transfundido. Uma fórmula mais acurada pode ser usada

para calcular o volume de sangue necessário a ser transfundido: mL de sangue =

peso do receptor x 90 (Ht desejado – Ht do receptor) / Ht do doador (Kristensen &

Feldman, 1995). Em relação às plaquetas, espera-se um aumento de no máximo

10.000 plaquetas/µL a cada 10 mL/Kg de sangue total fresco. Neste caso,

recomenda-se nova transfusão a cada 24 a 48 horas, devido à curta vida média das

plaquetas transfundidas (Abrams-Ogg, 2003).

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O sangue total pode ainda ser separado por centrifugação nos diferentes

componentes sanguíneos, como será abordado a seguir.

2.1.2. – Papa de hemácias

A papa de hemácias é obtida após centrifugação do sangue total e extração

do plasma, contém aproximadamente 200 a 300 mL, e apresenta um hematócrito

que varia de 50 a 80%. É indicada para pacientes com volemia normal, anemias

crônicas e pacientes nefro ou cardiopatas, que não suportam sobrecarga circulatória

(Kristensen & Feldman, 1995; Chiaramonte, 2004). Kerl & Hohenhaus (1993)

observaram que de 131 cães que receberam transfusão de papa de hemácias, 70%

apresentavam anemia por hemorragia, 22% anemia hemolítica e 8% hipoplasia de

medula óssea.

O incremento esperado é de 10% no hematócrito do receptor a cada 10

mL/Kg de papa de hemácias transfundidos (Kristensen & Feldman, 1995).

2.1.3. – Plasma rico em plaquetas / Concentrado de plaquetas

O plasma rico em plaquetas é obtido após centrifugação lenta do sangue total

fresco e tem um volume de aproximadamente 200 mL. Já o concentrado de

plaquetas é produzido por centrifugação rápida do PRP e apresenta uma

concentração maior de plaquetas. O concentrado de plaquetas pode ser obtido

também por aférese, técnica comumente usada na medicina humana, e que já vem

sendo relatada na Medicina Veterinária (Midwest Animal Blood Services,

Stockbridge, MI, EUA) (Kristensen & Feldman, 1995; Abrams-Ogg, 2003). Ambos os

subprodutos oferecem plaquetas viáveis e devem ser conservados em temperaturas

entre 20 a 24oC e mantidos em movimentação, por no máximo cinco dias

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(Schneider, 1995; Allyson et al., 1997). A eficácia da transfusão é maior quanto mais

frescas forem as plaquetas transfundidas (Enright et al., 2003).

A transfusão terapêutica de plaquetas é indicada para interromper

hemorragias intensas como epistaxe, hemoptise, hematese, melena, hematúria,

hifema, ou quando há sinais de hemorragia no sistema nervoso central, e é contra-

indicada para prevenir ou tratar sangramentos discretos como petéquias e

equimoses (Abrams-Ogg, 2003).

Já a transfusão profilática é indicada nos casos de intensas trombocitopenias

acompanhadas de alto risco hemorrágico. Devido à ausência de estudos específicos

em animais, têm-se usado os parâmetros aplicados a humanos para as transfusões

de plaquetas em cães. Recomenda-se a terapia com plaquetas em animais com

diminuição na produção (ex.: leucemia aguda, trombocitopenia induzida por

quimioterápico e hipoplasia de medula óssea), que apresentem contagem de

plaquetas abaixo de 10.000/µL. A transfusão profilática para prevenir hemorragias

espontâneas também é indicada no pré ou trans-cirúrgico de cães

trombocitopênicos. Antes de uma cirurgia, deve-se alcançar uma contagem de

plaquetas mínima de 20.000/µL, embora sejam recomendadas contagens maiores

que 50.000/µL (Abrams-Ogg, 2003). A transfusão de plaquetas é contra-indicada em

casos de trombocitopenias imunomediadas e CID, pois as plaquetas são

rapidamente destruídas ou consumidas após a transfusão (Pereira e Ramalho, 2001;

Abrams-Ogg, 2003).

Indica-se a transfusão de uma UI de plasma rico em plaquetas ou

concentrado de plaquetas a cada 10 Kg de peso do receptor, para um aumento de

5.000 a 40.000 plaquetas/µL, podendo-se repetir a cada 24 - 72 horas (Kristensen &

Feldman, 1995; Abrams-Ogg, 2003).

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2.1.4. – Plasma congelado / Plasma fresco congelado

O plasma congelado até 6 horas após colheita do sangue é chamado plasma

fresco congelado e é fonte de todos os fatores da coagulação, fatores do sistema

fibrinolítico, albumina e imunoglobulinas. O plasma congelado é o plasma congelado

após 6 horas da colheita do sangue, fornece fatores de coagulação dependentes da

vitamina K (II, VII, IX e X), além de albumina e imunoglobulinas (Kristensen &

Feldman, 1995; Chiaramonte, 2004).

O plasma fresco congelado é indicado no tratamento ou prevenção de

sangramento em pacientes com 1) deficiência adquirida de múltiplos fatores de

coagulação associada à insuficiência hepática, CID, intoxicação por antagonistas da

vitamina K (rodenticidas varfarínicos) ou deficiência de vitamina K (ex.: insuficiência

hepática, obstrução de trato biliar ou síndrome de má-absorção); 2) deficiência

congênita de fatores de coagulação (ex.: hemofilia A, hemofilia B ou doença de von

Willebrand); 3) coagulopatia dilucional após transfusão maciça; 4) hipoalbuminemia;

ou 5) hipoglobulinemia (Humphries, 1994; Lusher, 1994; Kirby, 1995; Kristensen &

Feldman, 1995; Lanevschi & Wardrop, 2001; Logan et al., 2001).

Já o plasma congelado é indicado no tratamento das deficiências ou

antagonismo da vitamina K, hemofilia B, hipofibrinogenemia, hipoalbuminemia ou

hipoglobulinemia (Kristensen & Feldman, 1995; Lanevschi & Wardrop, 2001).

Para o tratamento de distúrbios hemorrágicos, a dose recomendada varia de

6 a 10 mL/Kg (De Gopegui & Feldman, 1995), a 10 a 30 mL/Kg (Kristensen &

Feldman, 1995; Abrams-Ogg, 2000), e deve ser repetida até o controle do

sangramento (Kristensen & Feldman, 1995).

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2.1.5. – Plasma crioprecipitado / Plasma criopobre

O plasma crioprecipitado é obtido após o descongelamento parcial do PFC e

contém uma alta concentração de fator VIII, fator de von Willebrand e fibrinogênio. O

produto que sobra após a produção do plasma crioprecipitado é chamado plasma

criopobre, e fornece todos os fatores de coagulação restantes, albumina e globulinas

(Schneider, 1995; Abrams-Ogg, 2000).

O plasma crioprecipitado possui como principais indicações o tratamento de

suporte da doença de von Willebrand, hemofilia A e hipo/disfibrinogenemias

(Humphries, 1994; De Gopegui & Feldman, 1995; Kirby, 1995; Stokol & Parry, 1998;

Lanevschi & Wardrop, 2001). O plasma criopobre é indicado nos casos de

deficiência ou antagonismo da vitamina K, hemofilia B e hipoalbuminemia

(principalmente em casos de síndrome nefrótica) (De Gopegui & Feldman, 1995;

Kristensen & Feldman, 1995; Abrams-Ogg, 2000).

Recomenda-se o uso do plasma crioprecipitado na dose de 1UI/10 Kg de

peso vivo, e de plasma criopobre na dose de 10 mL/Kg de peso vivo, que devem ser

repetidos até o controle do sangramento (Kristensen & Feldman, 1995).

2.2 – INDICAÇÕES DA TERAPIA TRANSFUSIONAL NOS DISTÚRBIOS DE

HEMOSTASIA EM CÃES

2.2.1. – Uso de sangue total nos distúrbios de hemostasia

Preconiza-se o uso dos subprodutos do sangue para o tratamento específico

dos distúrbios de hemostasia. Na ausência dos subprodutos, pode-se utilizar o

sangue total, porém somente nos casos em que o paciente apresentar também

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algum grau de anemia. Nestes casos, deve-se utilizar o sangue total fresco, já que

durante a estocagem, as plaquetas e os fatores de coagulação podem tornar-se

inviáveis (De Gopegui & Feldman, 1995).

O sangue total é indicado principalmente em casos de anemia hemorrágica. A

gravidade dos sinais clínicos varia com o grau de anemia, sendo a condição clínica

do animal o maior indicativo da necessidade de transfusão de hemácias.

Recomenda-se a transfusão de hemácias em anemias agudas, quando o

hematócrito for menor do que 15% e em anemias crônicas compensadas com

hematócrito menor do que 7 a 12% (Hunt & Wood, 1999). Porém, segundo

Kristensen & Feldman (1995) a reposição de hemácias é indicada em cães com

anemia aguda com hematócrito menor do que 20% e em todos os animais com

hematócrito abaixo de 10%, a fim de evitar hipóxia grave e danos aos órgãos vitais.

Deve-se medir o hematócrito do receptor, antes, 24 horas e 3 a 5 dias após a

transfusão, para monitoramento da eficácia da transfusão e da ocorrência de reação

transfusional hemolítica aguda ou tardia (Kristensen & Feldman, 1995; Abrams-Ogg,

2000).

2.2.2. – Distúrbios de hemostasia primária

Os produtos do sangue ricos em plaquetas são indicados nos casos de

trombocitopenia e trombocitopatia, sendo preferíveis o plasma rico em plaquetas ou

o concentrado de plaquetas (Abrams-Ogg, 2003). O sangue total fresco pode ser

utilizado quando houver anemia hemorrágica concomitante e deve ser mantido em

temperatura ambiente antes da transfusão devido aos efeitos deletérios da

refrigeração na viabilidade das plaquetas (Abrams-Ogg, 2003; Tsuchiva, 2003). Para

maior sobrevivência das plaquetas transfundidas, recomenda-se que o sangue total

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seja colhido imediatamente antes da transfusão (Enright et al., 2003; Slichter et al.,

2005).

Recomenda-se a contagem do número de plaquetas uma hora após a

transfusão para monitoramento da eficácia terapêutica (De Gopegui & Feldman,

1995).

2.2.2.1. – Trombocitopenias

A transfusão de plaquetas é indicada nos casos de trombocitopenias

causadas por diminuição da produção (ex.: hipoplasia de medula óssea, leucemia,

anemia aplástica), e contra-indicada nos casos de aumento do consumo plaquetário

(ex.: CID, vasculite) ou seqüestro (ex.: esplenomegalia) (De Gopegui & Feldman,

1995; Abrams-Ogg, 2000).

A trombocitopenia imunomediada é a causa mais comum de trombocitopenia

em cães, porém é contra-indicada a transfusão de plaquetas nestes casos, pois as

plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas, sendo preferível o tratamento

com drogas imunosupressivas. A transfusão de plaquetas só deve ser realizada em

cães com trombocitopenia imunomediada que precisem ser submetidos a algum

procedimento cirúrgico, imediatamente antes ou durante a cirurgia (Abrams-Ogg,

2003).

2.2.2.2. – Trombocitopatias

As trombocitopatias adquiridas podem ser induzidas por drogas (ex.: anti-

trombóticos ou expansores plasmáticos) ou secundárias a uma série de doenças,

como doença renal, doença hepática, disproteinemia causada por distúrbios

linfoproliferativos (ex.: mieloma múltiplo), doenças infecciosas (ex.: ehrlichiose

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canina), neoplasias, ou trombocitopenia imunomediada (Varela et al., 1997; De

Gopegui & Feldman, 1998; Brandao et al., 2006).

Raras trombocitopatias congênitas foram identificadas em cães, nas quais as

plaquetas podem apresentar defeitos de agregação, adesão ou secreção (Lothrop et

al., 1991; Callan et al., 1995; De Gopegui & Feldman, 1998; Catalfamo & Dodds,

2000; Brdecka et al., 2004).

Nas trombocitopatias, os testes de função plaquetária encontram-se

alterados, podendo-se observar tempo de sangria prolongado e capacidade de

agregação plaquetária diminuída. A tendência hemorrágica pode variar de discreta à

intensa e a transfusão de plaquetas pode ser recomendada, principalmente nos

casos de sangramento ativo ou no pré-operatório (De Gopegui & Feldman, 1995; De

Gopegui & Feldman, 1998; Catalfamo & Dodds, 2000; Brdecka et al., 2004).

2.2.2.3. – Doença de von Willebrand

A doença de von Willebrand é a doença hemorrágica congênita mais

freqüente em cães. Os animais acometidos apresentam uma quantidade reduzida do

fator de von Willebrand (FvW) funcional, que leva à falha da adesão plaquetária ao

endotélio lesado e conseqüente tempo de sangramento prolongado (De Gopegui &

Feldman, 1995). O tempo de sangramento é o teste de triagem mais importante para

o diagnóstico desta doença, e deve ser realizado como exame pré-cirúrgico sempre

que possível (Pathak, 2004).

O tratamento deve ser realizado apenas na ocorrência de sangramento ativo,

ou antes de algum procedimento cirúrgico. O plasma crioprecipitado é o tratamento

de escolha devido ao seu pequeno volume em relação à alta concentração de FvW.

A dose recomendada é 1 UI/10Kg de peso, e deve ser repetida sempre que

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necessário (De Gopegui & Feldman, 1995; Stokol & Parry, 1998). Na ausência de

plasma crioprecipitado, pode ser utilizado o plasma fresco congelado na dose de 6 a

10 mL/Kg de peso, a cada 8 a 12 horas. O sangue total fresco pode ser administrado

se hemorragia grave ocorrer, na dose de 12 a 25mL/Kg de peso, a cada 24 horas

(De Gopegui & Feldman, 1995).

A administração subcutânea de Acetato de Desmopressina (DDAVP) na dose

de 1 a 3 µg/Kg de peso, 30 minutos antes de procedimentos cirúrgicos, aumenta a

liberação do FvW pelas células endoteliais e pode prevenir sangramento profuso em

alguns cães (Mansell & Parry, 1991; Locke, 1994). O DDAVP também pode ser

administrado ao doador de sangue antes da colheita para aumentar seus níveis de

FvW circulantes (Sato & Parry, 1998).

2.2.3. – Distúrbios de hemostasia secundária

A terapia transfusional para reposição dos fatores de coagulação é indicada

somente quando o cão apresentar hemorragia ativa ou no pré-operatório (Kristensen

& Feldman, 1995). O subproduto do sangue mais indicado é o plasma fresco

congelado, que contém disponíveis todos os fatores de coagulação. O plasma

crioprecipitado e o plasma criopobre também podem ser usados de acordo com a

indicação. Na ausência de subprodutos do sangue, o sangue total pode ser usado

em alguns casos, mas este deve ser sempre fresco e o receptor deve apresentar

algum grau de anemia (De Gopegui & Feldman, 1995).

Deve ser realizado monitoramento dos cães tratados uma hora após a

transfusão, para acompanhamento da eficácia do tratamento, com realização do

Tempo de Coagulação e Coagulograma: dosagem de Tempo de Protrombina (TP),

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) e Tempo de Trombina (TT) (De

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Gopegui & Feldman, 1995; Kristensen & Feldman, 1995). Recomenda-se repetir a

transfusão a cada 8 a 12 horas, até que o sangramento seja controlado (Kristensen

& Feldman, 1995).

2.2.3.1. – Coagulopatias congênitas

A hemofilia A , ou deficiência do fator VIII, é a coagulopatia congênita mais

comum em cães e já foi descrita em diversas raças, principalmente pastores

alemães (Mansell, 2000). Geralmente os animais acometidos apresentam tempo de

coagulação e TTPA prolongados e sinais clínicos como sangramento intenso após

trauma, hemartroses, sangramento muscular ou subcutâneo, hemorragia umbilical

persistente quando filhotes e sangramento gengival na troca de dentes (Littlewood,

2000a). O tratamento é conservativo e indica-se a restrição de movimentos, porém a

reposição de fator VIII exógeno é indicada nos episódios hemorrágicos (Mansell,

2000; Littlewood, 2000a). O subproduto do sangue mais indicado é o plasma

crioprecipitado, porém o plasma fresco congelado e o sangue total também podem

ser utilizados (Stokol & Parry, 1998).

As hemofilias B e C, ou deficiência do fator IX e XI, respectivamente, apesar

de raras, já foram relatadas em várias raças de cães (Feldman et al., 1995; Nakata

et al., 2006). Os animais acometidos apresentam tempo de coagulação e TTPA

prolongados e tendência hemorrágica variável (Mansell, 2000; Littlewood, 2000a).

Quando necessário, pode-se utilizar o plasma criopobre, o plasma (congelado ou

fresco congelado), ou sangue total (Feldman et al., 1995; De Gopegui & Feldman,

1995; Abrams-Ogg, 2000; Mansell, 2000).

A hipofibrinogenemia já foi descrita em cães da raça São Bernardo, e

disfibrinogenemia nas raças Collie e Borzoi. Os tempos de coagulação e do

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coagulograma encontram-se aumentados, porém o diagnóstico destas doenças

requer a comparação entre o fibrinogênio funcional e o fibrinogênio total. A terapia

de escolha é o uso de plasma crioprecipitado e plasma fresco congelado (De

Gopegui & Feldman, 1995).

A deficiência de protrombina já foi relatada em cães da raça Boxer e Cocker

Spaniel e deficiência do fator VII já foi descrita em Beagles, Malamutes do Alasca,

Schnauzers miniatura, Boxers e Bulldogs Inglês (De Gopegui & Feldman, 1995). Já

a deficiência do fator X já foi descrita em cães da raça Jack Russel Terrier e Cocker

Spaniel (Cook et al., 1993). Estas doenças apresentam tendência hemorrágica

variável e quando necessário indica-se o uso de plasma congelado ou o plasma

fresco congelado (Cook et al., 1993; De Gopegui & Feldman, 1995).

Na deficiência do fator XII, não se observam tendências hemorrágicas, mas

sim trombóticas, não sendo indicada a terapia transfusional (De Gopegui & Feldman,

1995).

2.2.3.2. – Coagulopatias adquiridas

A terapia das coagulopatias adquiridas está intimamente relacionada à

remoção ou tratamento da causa primária.

Nos casos de antagonismo da vitamina K, ou intoxicação por rodenticidas

varfarínicos, ocorre inibição da produção de vitamina K pelo organismo, por

inativação da enzima epóxido-redutase, levando à diminuição dos fatores

dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X) e aumento dos tempos de coagulação e

do coagulograma (Mackin, 2000; Petterino et al., 2004). O tratamento deve ser feito

com vitamina K1 e o subproduto do sangue mais indicado como adjuvante é o

plasma fresco congelado ou plasma congelado. O plasma criopobre também pode

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ser utilizado e o sangue total fresco é recomendado em casos de hemorragia grave

(De Gopegui & Feldman, 1995; Abrams-Ogg, 2000). Observou-se que o tratamento

com plasma fresco congelado associado à vitamina K1 provocou um encurtamento

considerável do tempo dos testes de coagulação, mais precocemente do que o

tratamento somente com a vitamina K1 (Kitamura, 2005).

A CID é uma síndrome complexa, sempre conseqüente de alguma doença ou

condição primária. Afeta as três etapas da hemostasia (primária, secundária e

terciária) e caracteriza-se pela formação excessiva de trombina e plasmina, que

causa o consumo de plaquetas, fatores da coagulação e seus inibidores, e

hiperfibrinólise secundária, resultando em microtrombose e tendências hemorrágicas

(Maruyama et al., 2004). Pode ser desencadeada por qualquer processo que cause

estase sanguínea, perda da integridade capilar, hemólise ou necrose tecidual com

liberação de substâncias tromboplásicas (ex.: tumores malignos, pancreatite, sepse,

anemia hemolítica imunomediada, hepatite, intermação e trauma) (Kirby, 1995;

Holloway, 2000; Hohenhaus, 2003; Bruchim et al., 2006). Num estudo de Maruyama

et al. (2004), 12% dos cães portadores de tumores malignos apresentaram CID,

principalmente os portadores de hemangiosarcoma, carcinoma mamário e

adenocarcinoma pulmonar. Laboratorialmente a CID caracteriza-se por

trombocitopenia intensa, prolongamento dos tempos de coagulação e do

coagulograma, e aumento de produtos da degradação da fibrina (PDF’s) e dímeros-

D, refletindo alterações em todas as etapas da hemostasia (Holloway, 2000). A

terapia transfusional é considerada importante adjuvante no tratamento da CID,

porém é essencial o diagnóstico da causa primária e a tentativa de solucioná-la.

Plasma fresco congelado é o subproduto do sangue mais indicado para restaurar a

concentração normal de antitrombina III (ATIII) e fatores de coagulação, reduzindo a

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formação de trombina e microtrombos, e controlando as hemorragias,

respectivamente (Humphries, 1994; Holloway, 2000). O sangue total fresco também

é indicado, pois além de fornecer os fatores de coagulação e ATIII, permite ainda a

reposição de plaquetas e hemácias (De Gopegui & Feldman, 1995). Heparina deve

sempre ser administrada para potencializar a ação da ATIII, sendo que as doses

utilizadas variam muito dependendo do grau de CID e entre autores (Feldman, 1981;

Kristensen & Feldman, 1995; Holloway, 2000). Doses mais baixas de heparina (mini-

doses) são usadas em quadros mais brandos e interferem menos com os tempos de

coagulação e do coagulograma, ao passo que doses maiores são recomendadas em

quadros mais graves e podem interferir na coagulabilidade sanguínea e na

monitorização laboratorial do tratamento. Na CID aguda recomenda-se a

administração de heparina, na dose de 50 a 100 UI/Kg, na primeira bolsa de plasma

fresco congelado ou sangue total fresco (pré-incubado 30 minutos antes da

transfusão) (Holloway, 2000), embora Feldman (1981) recomende a adição de

heparina na dose de 10 UI/Kg. A manutenção do tratamento deve ser feita com

novas transfusões de plasma fresco congelado, quando necessário, e administração

de heparina na dose de 250 a 500 UI/Kg/ de 8 em 8 horas, por via subcutânea

(Holloway, 2000).

A insuficiência hepática pode causar distúrbios hemostáticos, já que o fígado

é o principal órgão produtor de fatores de coagulação (De Gopegui & Feldman,

1995). Além disso, é no fígado que ocorre a produção da vitamina K e dos fatores do

sistema fibrinolítico, além da remoção e inativação dos fatores de coagulação

ativados (Littlewood, 2000b). Mendonça (2004) mostrou que 60% dos cães com

doença hepática, apesar de não apresentarem diátese hemorrágica, revelaram TP

e/ou TTPA prolongados. Este estudo demonstrou o comprometimento hemostático

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em pacientes hepatopatas, alertando para a necessidade de reposição de fatores de

coagulação antes de procedimentos invasivos, como a biópsia hepática. Plasma

fresco congelado ou sangue total fresco podem ser administrados em pacientes com

doença hepática grave, porém deve-se evitar o uso de produtos estocados, pois seu

maior nível de amônia pode sobrecarregar o fígado (De Gopegui & Feldman, 1995).

2.2.4. – Distúrbios de hemostasia terciária

2.2.4.1. – Síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica em cães é decorrente de doença renal e caracteriza-se

por uma série de alterações como proteinúria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia,

edema de membros e ascite. Pode ocorrer significativa perda de ATIII pelos néfrons,

aumento na contagem de plaquetas e na atividade dos fatores de coagulação,

levando a um estado de hipercoagulabilidade sanguínea (De Gopegui & Feldman,

1995). O tromboembolismo e a CID são complicações comuns nesta condição (Ritt

et al., 1997). O plasma criopobre pode ser útil no tratamento da hipoalbuminemia

(Abrams-Ogg, 2000).

3. CONCLUSÃO

Devido ao risco de sobrecarga vascular e reações transfusionais decorrentes

do uso do sangue total, na maioria das vezes os subprodutos do sangue são

preferíveis na terapia de suporte dos distúrbios de hemostasia em cães. O

conhecimento destes subprodutos e suas indicações são o primeiro passo para

tornar seu uso cada vez mais comum na Medicina Veterinária.

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4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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