Terminalidade da Vida

Dr. Manes R. Erlichman

Comissão de Bioética

Centro de Terapia Intensiva

Hospital Israelita Albert Einstein

• Definições: Eutanásia, Distanásia

• Determinação de morte

• Avanços em medicina

• Incorporação de cuidados paliativos à UTI

• Futuro

Terminalidade da Vida

EUTANÁSIA• Definição: do grego eu = bom e tánatos =

morte• Ação ou omissão que, por sua natureza e

intenção, causa a morte, com a finalidade de evitar a dor;

• Pode ser ativa quando se aplica um remédio ou instrumento para matar;

• Pode ser passiva quando se deixa de tomar uma medida para salvar o paciente;

• Exige-se o consentimento do paciente.

DISTANÁSIA

• Definição: do grego dis = duas vezes e

tánatos = morte ou morte dupla;

• A morte com sofrimento maior, pelo fato de

o paciente terminal ter a vida mantida por

meios extraordinários ou desproporcionais.

ORTOTANÁSIA

• Definição: do grego órtos = certo e

tánatos = morte ou morte correta;

• Remédios paliativos, acompanhamento

médico, presença amiga e conforto emocional

e espiritual dão tranqüilidade ao paciente

terminal.

• Definição

– Morte do organismo como um todo

• Critérios

– Século 18: incosciência, ausência de pulso e respiração.

– Século 19: Incosciência, ausencia de pulso e respiração.

– Século 20: Morte cerebral.

– Século 21: Mudança de paradigma entre morte do organismo biológico ou morte do organismo psico-social.

• Testes

DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE

Cérebro

Coração Pulmão

Biológico Social

Ser humano

Consciente Autonomo

DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE

A morte deve ser combatida (deve-se combater as doenças e não o doente).

Desenvolvimento técnico e farmacológico permite a cura de várias doenças e também o prolongamento da vida.

É possível escolher a forma de morrer ?Observa-se uma tendência de buscar dignidade no processo de morrer, sem apressamento (eutanásia) e sem prolongamento (distanásia).

Conceitos a serem considerados em se tratando de bioética no fim da vida:

1 – Beneficência

2 – Dignidade

3 – Competência

4 – Autonomia

• Lembrar que no adoecimento, os tratamentos devem visar a qualidade de vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a cura não é possível

EUTANÁSIA• O medo em relação ao sofrimento de morrer é

justificado por:

• Sofrimento por sufocamento, dor e tubos.• Degeneração do corpo e que os familiares o

vejam.• Abandono e solidão.• Não-respeito ao desejo de morrer.• Dependência para as atividades cotidianas.• Dor, sofrimento e depressão.

EUTANÁSIA

• Os que são contra a eutanásia alegam:

– Irrenunciabilidade da vida humana.– Mudança de idéia por eventual descoberta de

um novo tratamento.– Relatividade do que se entende como

sofrimento intolerável.– Idoneidade moral e profissional do médico.

EUTANÁSIA• A eutanásia, onde é feita, exige-se que:

– O paciente deve reafirmar o pedido várias vezes, ser adulto, e estar mentalmente competente.

– É necessário a presença de dois médicos para garantir a legitimidade do sofrimento e a irreversibilidade do quadro.

– O paciente deve apresentar dor e sofrimento intolerável, fisica e psiquicamente.

– O médico que está acompanhando o caso deve ouvir a opinião de outro profissional.

Distanásia• A distanásia é sempre o resultado de uma determinada

ação ou intervenção médica, que, ao negar a dimensão da mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.

• O maior risco de distanásia ocorre em instituições de saúde muito aparelhadas, trazendo a questão de até quando a vida deve ser prolongada e quem decide.

• Nunhum tratamento é fútil em si. A dificuldade é considerar quais tratamento são necessários, obrigatórios para salvar a vida dos pacientes ou controlar seus sintomas e quais são considerados inúteis.

•Fatores institucionais

•Fatores médicos

•Fatores sociais

•Fatores psicológicos

Fatores institucionais• Localização geográfica

– Regiões com mais médicos apresentam maior tempo de internação.

• Recursos– Uso de UTI nos EUA é 2,5 vezes maior do que no Canadá

(trauma, baixo risco).

• Estrutura organizacional– Hospitais de ensino possuem internações de menor duração

(9%), porém com maior uso de recursos.

• Liderança– Médico diarista reduz a chance de internação prolongada e

complicações relacionadas a grandes cirurgias.

• Tipo e severidade de comorbidades:– Fraqueza neuromuscular, pneumonia, choque séptico e

trauma grave.

• Apache - mortalidade:– Subestima em pacientes com escore baixo e superestima

em pacientes com escore alto.

• Tempo de internação hospitalar:– Pacientes internados há mais de 15 dias no hospital antes

de vir à UTI apresentam maior mortalidade.

Fatores médicos

• Idade, Raça, Sexo, Hábitos:– Há aumento de mortalidade e tempo de internação em

relação à idade, porém devido a comorbidades e não à idade.

– Uso de álcool associado a internação prolongada com mais recursos consumidos (pneumonia, sepsis).

• VM e infecção nas primeiras 24 hs:– Associados com internação prolongada em UTI.

• Ordens de não ressuscitar:– Associados com menor tempo de internação em UTI, com

menor sofrimento de pacientes e familiares.

Fatores médicos

• Qualidade da comunicação – confusão.

• Expectativas não realisticas e internação prolongada.

• Não compreeensão do diagnóstico, prognóstico ou tratamento (50% - França).

• Conflitos entre equipe médica e familiares acerca da retirada ou não início de suporte vital.

Fatores sociais

• 70% dos familiares apresentam sintomas de depressão e ansiedade.

• Compromete a participação em tomada de decisão (35%).

Fatores psicológicos

• Distanásia:– Transgressão à vontade divina ?– Ato condenável ?

• Cuidados Paliativos:– Morte sem sofrimento, nem rápida, nem

demorada.– Atenda aos desejos do paciente sobre local e com

a presença de pessoas significativas .

• Consultas no Pub Med “end of life care”:– 1980 – 1990: 10 artigos– 1990 – 2000: 1706 artigos– 2000 – 2008: 3209 artigos

Artigos publicados "end of life care"

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

80-90 90-00 00-08

Anos

Nº

de

arti

go

s

Status de Admissão e Alta dos pacientes Internados na UTI-A

Período: 01/01/2003 à 31/12/2003

TOTAL ADMISSÕES

( N=2108 )

TOTAL ÓBITOS( N=204 )

p

SEXO Feminino Masculino

9051203

86118

0,83

IDADE (anos) média ± dp mediana (min-máx)

63,1± 18,566 (16 -100)

69,2 ± 17,674 (19 -100)

< 0,001

APACHE II(Escore de gravidade)

21,2 20,1 0,06

INTERNAÇÃO (dias) média ± dp mediana (min-máx)

4 ± 8,31( 0 – 152)

45 ± 13,85 ( 0 – 103)

< 0,001

Status de Admissão e Alta dos pacientes Internados na UTI-A

Período: 01/01/2003 à 31/12/2003

TOTAL( N = 2108)

ÓBITOS( N = 204)

p

Intervenções limitadas (s/ procedimentos) 6 58

< 0,001

Retirada de suporte/medidas de conforto 6 31

NI/NR 2 12

Suporte para doação de órgãos 0 1

Sem restrições 2094 102

Pacientes

– Receber adequada administração da dor e sintomas;

– Evitar inapropriado prolongamento da vida;

– Receber informações;

– Aproximação dos familiares;

– Respeitada as necessidades espirituais.

(Singer et al., 1999)

Família– Estar com o paciente;

– Ser assegurado do conforto do paciente;

– Ser útil;

– Ser informado sobre as condições do paciente;

– Participar das decisões e processo de morte;

– Poder expressar emoções;

– Ser aceito e respeitados pela equipe.

(Hampe, 1975; Meyer, 1998)

Equipe

– Atendimento multidisciplinar;

– Suporte intra equipe;

– Comunicação;

– Espaço de discussão de caso para dividir a experiência (luto) e refletir sobre a qualidade da assistência.

(Truog et al, 2001)

Futuro

• Diretrizes avançadas

• Critério de morte cerebral (cortical)

• Humanização das UTIs

• Espiritualidade e religiosidade mais presentes e valorizadas.

Muito obrigado !

manes@einstein.br