TERMO DE CONFERÊNCIA E LACRAÇÃO TCL N° 1ª VIA · termo de conferÊncia e lacraÇÃo tcl n°...
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEVISA - DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
NOME / RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
E-MAIL:
1ª VIA
ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):
TELEFONE:
CPF / CNPJ:
ATIVIDADE:
FO1266/MAI/16 - /SMS - DEVISA - 2 VIAS - 1ª VIA COR BRANCA: REQUERENTE - 2ª VIA COR VERDE: PROCESSO - CÓD. MATERIAL: 59891
Nº PROTOCOLO(S):
Nº LACRE(S):
FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845
TERMO DE CONFERÊNCIA E LACRAÇÃO TCL N°
Nesta data foram conferidos e devidamente lacrados os insumos e/ou medicamentos, relacionados no(s) protocolo(s) abaixo grafado(s), sujeitos a controle especial, de acordo com a Portaria Federal nº 344/98 ou a que venha substituí-la.
O estabelecimento supra qualificado é responsável pela destinação final dos medicamentos através de incineração por empresa especializada e regularizada. O estabelecimento deve apresentar à esta VISA o documento comprobatório da destinação final, contendo o número do lacre PMC, para fins de lavratura de "TERMO DE INUTILIZAÇÃO" e posterior baixa em estoque nos Livros Específicos de Registro ou no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC. De acordo com a Lei Municipal n° 15.139/16 c/c artigos 65, 88 e 97 da Portaria Federal SVS/MS nº 344/98 c/c artigos 93 § 4º e 132, ambos da Portaria Federal SVS/MS n° 06/99 c/c Resolução RDC n°306/04 e Resolução RDC 22/14, ou as que venham substituí-las.
ASSINATURA E CARIMBO DA AUTORIDADE SANITÁRIA
Campinas, horas do dia de de .
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO OU LEGAL
NOME POR EXTENSO
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEVISA - DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
NOME / RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
E-MAIL:
2ª VIA
ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):
TELEFONE:
CPF / CNPJ:
ATIVIDADE:
Nº PROTOCOLO(S):
Nº LACRE(S):
FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845
TERMO DE CONFERÊNCIA E LACRAÇÃO TCL N°
Nesta data foram conferidos e devidamente lacrados os insumos e/ou medicamentos, relacionados no(s) protocolo(s) abaixo grafado(s), sujeitos a controle especial, de acordo com a Portaria Federal nº 344/98 ou a que venha substituí-la.
O estabelecimento supra qualificado é responsável pela destinação final dos medicamentos através de incineração por empresa especializada e regularizada. O estabelecimento deve apresentar à esta VISA o documento comprobatório da destinação final, contendo o número do lacre PMC, para fins de lavratura de "TERMO DE INUTILIZAÇÃO" e posterior baixa em estoque nos Livros Específicos de Registro ou no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC. De acordo com a Lei Municipal n° 15.139/16 c/c artigos 65, 88 e 97 da Portaria Federal SVS/MS nº 344/98 c/c artigos 93 § 4º e 132, ambos da Portaria Federal SVS/MS n° 06/99 c/c Resolução RDC n°306/04 e Resolução RDC 22/14, ou as que venham substituí-las.
ASSINATURA E CARIMBO DA AUTORIDADE SANITÁRIA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO OU LEGAL
NOME POR EXTENSO
Campinas, horas do dia de de .
FO1266/MAI/16 - /SMS - DEVISA - 2 VIAS - 1ª VIA COR BRANCA: REQUERENTE - 2ª VIA COR VERDE: PROCESSO - CÓD. MATERIAL: 59891