UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

“Investigação de Microdeleções das Regiões

Cromossômicas 22q11.2 e 8q23.1 em Pacientes com

Malformações Cardíacas Conotruncais”

Aluna:Viviana Rita Rodríguez

Orientador: Prof. Dr. João Monteiro de Pina Neto

Ribeirão Preto

2008

________________________________________________________________Resumo

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

“Investigação de Microdeleções das Regiões

Cromossômicas 22q11.2 e 8q23.1 em Pacientes com

Malformações Cardíacas Conotruncais”

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

para obtenção do Título de Doutor em Ciências.

Área de Concentração: Genética.

Aluna:Viviana Rita Rodríguez

Orientador: Prof. Dr. João Monteiro de Pina Neto

Ribeirão Preto

2008

________________________________________________________________Resumo

A minha mãe.

________________________________________________________________Resumo

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. João Monteiro de Pina Neto por ter me acolhido no laboratório e pela

dedicação a mim concedida durante o desenvolvimento deste trabalho.

Aos pacientes e suas famílias por fazer possível e dar sentido a esta pesquisa.

À Daniela, Maria e Ana, pelo auxilio técnico incondicional brindado durante tudo o

doutorado.

Ao médico Charles Marques Lourenço, à estagiária Polyana Tiozzoto e a Renata

Aquino, da Sta. Casa de Araraquara, pela participação ativa no presente trabalho.

Aos médicos residentes do serviço de genética do HCMRP que contribuíram no

diagnóstico clínico dos pacientes.

Aos Dr. João Antônio Granzzotti e Victor Evangelista Ferraz pelo incentivo,

disponibilidade e assistência inestimável.

Aos meus queridos companheiros de pós-graduação, em especial a Liliam, Marcelo,

Yara, Daniela, Analía, Ricardo, Aline, Diana.

Aos técnicos do laboratório, Luis Fernando, Daniela e Marcos.

A minhas amigas, Analía, Fernanda, e Lorena que mesmo longe sempre estão presentes,

incentivando-me e fazendo com que a distância não seja uma carga tão pesada.

Às secretárias do Departamento de Genética, Cleusa, Maria Aparecida e Susie.

A CNPQ, CAPES, FAEPA, PCARP/USP e secretaria do departamento pelas bolsas e

auxílios concedidos

________________________________________________________________Resumo

INDICE

1. RESUMO......................................................................................................................1

2. ABSTRACT..................................................................................................................2

3. INTRODUÇÃO.............................................................................................................3

4. OBJETIVOS................................................................................................................9

5.CASUÍSTICA E MÉTODOS...................................................................................10

3.1 CASUÍSTICA...........................................................................................................10

3.2. MÉTODOS..............................................................................................................10

3.2.1. Métodos Clínicos..............................................................................................10

3.2.2. Métodos Citogenéticos......................................................................................11

3.2.3. Métodos Moleculares........................................................................................13

6. RESULTADOS.....................................................................................................19

7. DISCUSSÃO.........................................................................................................31

5.1. O Protocolo clínico e a Síndrome da Microdeleção 1p36...................................31

5.2. Correlação clínico-laboratorial............................................................................32

8. CONCLUSÕES....................................................................................................34

7. RESUMO...............................................................................................................35

ANEXOS....................................................................................................................41

________________________________________________________________Resumo

1. RESUMO

As patologias cardíacas congênitas afetam cerca de 5.1 de cada 1000 crianças

nascidas vivas, constituindo uma das anomalias congênitas maiores mais comuns

em humanos. As malformações cardíacas conotruncais correspondem a 50-60% das

malformações cardíacas observadas durante o período neonatal e ocorrem com uma

freqüência aumentada em síndromes associadas com microdeleções da região

cromossômica 22q11.2. O propósito deste estudo é descrever a prevalência e o

espectro clínico das monossomias 22q11.2 e 8p23.1 em uma amostra de 69

pacientes a maioria deles do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) apresentando

malformações cardíacas conotruncais. Para isto se utilizaram marcadores de

microsatelites (Short Tandem Repeat) para a região de 1,5Mb, de 3Mb e para

regiões onde a deleção 22q11 é pouco freqüente e para o cromossomo 8 foram

pesquisados marcadores correspondente á região crítica 8p23. Foram encontrados 8

pacientes positivos para a deleção, três deles sindrómicos, três não sindrómicos e

dois com cardiopatia não conotruncal um com características extracardíacas da

síndrome da deleção 22q11.2 e outro não. Foi analisado o tipo de malformação

cardíaca e a presença ou ausência de anomalias extracardíacas detectáveis no exame

morfológico e em exames subsidiários.

________________________________________________________________Resumo

2. ABSTRACT

Congenital cardiac patologies affect about 5.1 of each 1000 live birth, constituting one

of more common congenital anomalies in human beings. Conotruncal cardiac

malformations correspond to 50-60% of the observed cardiac malformations during the

neonatal period and occur with a frequency increased in syndromes associates with

microdeletions of the chromosomic region 22q11.2. The intention of this study is to

describe the prevalence and the clinical variability of the 22q11.2 and 8p23.1

monosomy in a sample of 69 patients the majority of them of the Hospital of the Clinics

College of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP) being

presented conotruncais cardiac malformations. For this we had used polymorphic

markers (Shorts Tandem Repeat) for the region of 1,5Mb, 3Mb and for regions where

the deleção 22q11 is little frequent and on chromosome 8 we used markers

correspondent to the critical region 8p23. eight positive patients for 22q11.2 deletion

had been found, three of them had extra cardiac anomalies, three of them without

dimorphic characteristics and two with not conotruncal cardiopathy one with extra

cardiac characteristics of 22q11.2 microdeletion syndrome and another one not. The

type of cardiac malformation and the presence or absence of detectable extracardiac

anomalies in the morphologic examination and subsidiary examinations were analyzed.

________________________________________________________________Resumo

3. INTRODUÇÃO

1.1. Considerações Gerais

As cardiopatias congênitas constituem a classe mais freqüente de defeitos ao

nascimento. Sua investigação foi beneficiada nas últimas décadas pelo desenvolvimento

de métodos diagnósticos e terapêuticos (GELB, 2000) fazendo com que estes achados

cardíacos fossem se incrementando ao longo dos anos. Em 1985, FERENCZ, et al.

concluíram que as anomalias maiores ocorriam em aproximadamente 0,8 a cada 1000

nascidos vivos, observando-se posteriormente em 1 a cada 1000 deles (MALONE,

1988; BURN & GOODSHIP, 1996; BELMONT, 1998; SADLER, 2000).

Investigações posteriores elevaram ainda mais o número de patologias cardíacas

congênitas observadas, evidenciando uma prevalência de aproximadamente 5,1 a cada

1000 crianças nascidas a termo e 12,5 a cada 1000 nascidas pré-termo (TANNER, et al.,

2005) representando uma importante causa de mortalidade na infância.

As malformações cardíacas abrangem aproximadamente 25% de todas as malformações

congênitas. Comumente são observadas como malformações isoladas (80-90%),

entretanto há também pacientes que apresentam malformações extracardíacas que

geralmente envolvem o sistema musculoesquelético (9%), sistema nervoso central (8%),

trato urinário ou rins (5%) ou trato gastrintestinal (4%), e 1,8% tem fissura palatina

________________________________________________________________Resumo

(MUSTACCHI, 2006). Em algumas síndromes, tipos específicos de cardiopatia

congênita estão representados em excesso quando comparados a sua incidência na

população geral (GOLDMUNTZ et al., 1993).

Segundo CUNHA PONTES JUNIOR (2006) quando mais grave for a cardiopatia

congênita, mais precoce será sua manifestação clínica, sendo esta detectada comumente

nos períodos de mudanças hemodinâmicas do dia zero até os doze meses.

O ultra-som se mostrou uma importante ferramenta para o diagnóstico pré-natal de

malformações cardíacas. Os primeiros estudos foram feitos na vigésima semana da

gestação, porém SLEURS, et al., 2004 observaram melhores resultados no final do

primeiro trimestre, analisando dois pacientes com síndrome agenesia de válvula

pulmonar e tetralogia de Fallot, sendo um deles portador da deleção 22q11. No mesmo

ano, MOORE, et al., (2004) observaram del 22q11.2 em 3% dos pacientes com

cariótipo normal cujo defeito cardíaco foi observado pelo ultra-som. Ao contrário do

que se poderia esperar, a translucência nucal aumentada não é indicadora de deleção

22q11.2, não sendo observada em nenhum dos pacientes estudados (DONNENFELD, et

al., 2006). Estes autores salientam a importância da detecção precoce das malformações

cardíacas, responsabilizando as mesmas por mais de 60% das mortes perinatais.

1.2. Origem das cardiopatias

________________________________________________________________Resumo

As cardiopatias congênitas ocorrem normalmente como malformações esporádicas e de

etiologia multifatorial. Cerca de 10% estão associadas com síndromes clínicas definidas

podendo ser autossômicas dominantes, recessivas ou ligadas ao sexo, 5-8% resultam de

anormalidades cromossômicas; 3-5% são defeitos gênicos isolados e 2-3% relacionam-

se a fatores ambientais (MUSTACCHI, 2006).

Durante o período embrionário, entre o vigésimo e o qüinquagésimo dia após a

fertilização, tem início a formação do sistema circulatório. Neste período, as células

progenitoras do coração migram do mesoderma esplênico à região cefálica do embrião

(MOORE & PERSAUD, 2004).

Na quarta semana de gestação, o disco embrionário se dobra e as extremidades do tubo

primitivo se unem, formando um tubo cardíaco ventral. Pequenas constrições na parede

do tubo darão origem às câmaras primitivas: seio venoso, átrio primitivo, ventrículo

primitivo, cone e tronco arterioso. O dobramento do tubo à direita cria uma assimetria

esquerda direita, levando à orientação espacial própria das câmaras e ao correto

alinhamento dos tratos de saída do coração. O canal atrioventricular é separado nos

canais direito e esquerdo. Os átrios e ventrículos comuns são separados pela formação

dos septos interatrial e interventricular, respectivamente (MOORE & PERSAUD, 2004;

MUSTACCHI, 2006, SADLER, 2000,).

No embrião de 5 semanas, pares de cristas opostas aparecem na região do cone e tronco

arterioso e, futuramente, formarão o septo aórtico-pulmonar (SADLER, 2000).

________________________________________________________________Resumo

As patologias podem ser agrupadas em seis classes de acordo com alterações nas etapas

do desenvolvimento cardíaco (CLARK, 1996):

1) defeitos de dobramento;

2) defeitos de matriz extracelular (de septação do canal atrioventricular);

3)defeitos de crescimento do tecido alvo (anomalias de retorno nas veias pulmonares

levando a um crescimento do átrio);

4) morte celular programada;

5) fluxo sanguíneo alterado (hipoplasia de câmaras) e

6) defeitos de migração do tecido ectomesenquimal (células da crista neural), que por

sua vez podem ser subdivididos em nomalias conotruncais, posição anormal do coxim

conotruncal e defeitos dos arcos faríngeos.

As células da crista neural originam o septo da região conotruncal. Essas células

participam também na formação dos quarto e sexto arcos faríngeos os quais antecedem

a formação das estruturas da face e da região cervical. Essa origem embrionária comum

pode ser evidenciada na associação com essas estruturas em diversas síndromes como,

por exemplo, na síndrome da deleção 22q11.2 (MOORE & PERSAUD, 2004).

1.3. Malformações cardíacas conotruncais

________________________________________________________________Resumo

As malformações cardíacas conotruncais incluem comunicação interventricular (CIV),

atresia pulmonar com comunicação interventricular (AP+CIV), truncus arteriosus (TA),

interrupção do arco aórtico tipo B (IAA,B), tetralogia de Fallot (TF), dupla via de saída

do ventrículo direito (DVSVD), transposição de grandes artérias (TGA) e malformações

do arco aórtico (DI GILIO, et al., 2005 & GELB, 2000). Essas malformações

conotruncais correspondem de 50 ao 60% das malformações cardíacas observadas

durante o período neonatal, comprometendo o desenvolvimento das vias de saída do

coração e envolvendo anomalias do arco aórtico (BONNET et al., 1997; ISERIN et al.,

1998).

A CIV representa o defeito cardíaco congênito mais freqüente (25%), podendo ocorrer

tanto na parte membranosa como na parte muscular do septo. Com base nos limites de

suas bordas, as CIVs foram classificadas em três grupos: CIVs observadas na área do

septo membranoso foram chamadas de CIVs perimembranosas, que encontram-se na

região anterior do coração e são somente estas consideradas de origem conotruncal; as

completamente circundadas por músculo foram chamadas CIVs musculares, e aquelas

localizadas na área do septo subjacente às valvas arteriais, as quais formam o teto do

septo interventricular, foram chamadas de CIVs justa-arteriais duplamente relacionados

(MOORE & PERSAUD, 2004 & CARMELO SILVA, M.C.,2006).

A AP é uma condição em que existe uma abertura entre a aorta e o tronco pulmonar

próximo à válvula aórtico-pulmonar (MOORE & PERSAUD, 2004).

________________________________________________________________Resumo

O TA é conseqüência da deficiência das cristas do tronco e do septo aórtico pulmonar

em se desenvolver normalmente e dividir o tronco arterial em aorta e tronco pulmonar,

representando um único tronco arterial que supre as circulações sistêmica, pulmonar e

coronária (MOORE & PERSAUD, 2004).

A IAA é uma malformação incomum consistente na ausência total de continuidade

anatômica e luminal entre os segmentos do arco aórtico. Dificilmente ocorre como

anomalia isolada, freqüentemente é acompanhada por persistência do canal arterial

(PCA) ou CIV. O IAA,B é de origem conotruncal e é determinada pela obstrução no

nível do segmento entre a emergência da artéria carótida comum esquerda e a

emergência da artéria subclávia esquerda (BARIONI BEMBOM & DOS SANTOS,

2006).

A TF consiste em quatro achados clínicos simultâneos: estenose pulmonar (obstrução

do fluxo do ventrículo direito), defeito do septo ventricular, dextroposição da aorta e

hipertrofia do ventrículo direito (MOORE & PERSAUD, 2004).

O termo DVSVD deve ser empregado para um tipo anômalo de conexão ventrículo-

arterial em que mais da metade de ambos os orifícios sigmóides estejam conectados

com o ventrículo morfologicamente direito. Não é uma malformação isolada, devendo

ser analisada levando-se em conta a posição das grandes artérias em associação com

diferentes defeitos cardíacos comportando-se fisiologicamente como CIV, TGA, TF,

ventrículo único ou atresia atrioventricular (BOSISIO, et al., 2006).

________________________________________________________________Resumo

A TGA está tipicamente representada pela localização anterior da aorta à direita do

tronco pulmonar e se origina anteriormente ao ventrículo direito. É ocasionada

possivelmente pela interrupção do prosseguimento do septo aórtico-pulmonar, em um

curso espiral durante a septação do bulbo cardíaco e do tronco arterial, podendo causar

um desenvolvimento anormal do cone arterial durante a incorporação do bulbo cardíaco

aos ventrículos (MOORE & PERSAUD, 2004).

Os defeitos cardíacos conotruncais são achados de grande importância clínica e estão

presentes na síndrome de deleção 22q11.2. As síndromes derivadas dessa deleção

possuem sinais clínicos que se sobrepõem e serão abordadas em separado.

1.4. Síndromes da deleção 22q11

A incidência de deleções em 22q11.2 tem variado de 1 em 5950 nascidos vivos

(BOTTO et al., 2003) a 1-2,3 em cada 1000 da população geral (NATHANIEL, et al.,

2005, KYBURZ, et al., 2008). Ela se encontra em 90% dos pacientes com SDG, em

81% dos pacientes com SVCF e em 84% de pacientes com SACF (BURN, et al.;

DRISCOLL, et al.; GOLDMUNTZ, et al.; HALL, et al. & WILSON , et al., 1993,

DEMCZUK et al.; KURAHASHI, et al. & MATSUOKA et al., 1994; TAKAHASHI, et

al., 1995, MOMMA, et al. & WULFSBERG, et al., 1996; BONNET, et al.; CARLSON,

et al. & RYAN, et al., 1997, BELMONT; DEVRIENDT, et al., MATSUOKA, et al. &

RAUCH, et al., 1998; BURN, et al., 1999; EDELMANN, et al., 1999a; MORAVA, et

________________________________________________________________Resumo

al. & SCAMBLER, 2000). Estas estatísticas confirmam a hipótese de que a deleção

22q11.2 tornou-se o denominador causal comum para síndromes historicamente

separadas (FOKSTUEN et al., 1998).

Inicialmente consideradas síndromes diferentes, atualmente se classificam como

variações do espectro clínico da deleção 22q11.2 as Síndrome de DiGeorge (SDG),

Síndrome Velocardiofacial (SVCF) e de Síndrome de Anomalias Faciais e Conotruncais

(SAFC), apresentando sobreposição de fenótipo e expressividade variável

(McDONALD-GINN et al., 1999).

A literatura relata uma grande variabilidade fenotípica na segregação da deleção

22q11.2 e esses três fenótipos podem ser vistos em uma mesma família, encontrando

pais com características da SVCF que têm filhos diagnosticados como DGS (HOLDER

et al., 1993; MORROW et al., 1995). Isto levou WILSON et al. (1993) a propor o

acrônimo CATCH22 (anomalia cardíaca com face anormal, déficit de células t como

conseqüência da hipoplasia do timo, fenda palatina e hipocalcemia devido a

hipoparatireoidismo resultante de deleção de 22q11), discordando com SHPRINTZEN

que, em 1978, fez a objeção de que a SVCF e a SDG fossem agrupadas numa mesma

entidade, argumentando que não havia evidências válidas de que a SVCF fosse

heterogênea, enquanto que a SDG o era.

O espectro de características clínicas da deleção 22q11 foi definido rigorosamente em

um estudo colaborativo europeu (RYAN et al., 1997), no qual 72% dos pacientes

________________________________________________________________Resumo

possuíam deleções de novo, enquanto que o restante apresentava deleções herdadas.

Vinte e cinco por cento dos pacientes não tinham anomalias cardíacas ou tinham

anomalias sem repercussão (por exemplo, arco aórtico à direita isolado).

BURN (1999), um dos que propuseram originalmente o acrônimo CATCH22, revisou a

discussão da nomenclatura. Ele propõe que o termo SDG fosse reservado para aqueles

casos com apresentação neonatal, particularmente com hipoplasia/aplasia do timo e

hipocalcemia, e que a designação SVCF fosse usada para crianças com apresentação

dominada por fala nasal devido a insuficiência velopalatal. Ele também sugeriu que a

síndrome de SACF fosse substituída por síndrome de Takao (ST) e coloca em questão o

termo “síndrome de deleção 22q11”. Finalmente, este autor propôs que o “fenótipo

CATCH” poderia ser usado em lugar de CATCH22 e que o acrônimo representaria

anormalidade cardíaca, deficiência de células T, fenda palatina e hipocalcemia. No

entanto, como essas síndromes têm sido associadas à presença da microdeleção da

banda q11.2 do cromossomo 22 (TAKAHASHI et al., 1995; WULFSBERG et al., 1996;

GELB, 2000) atualmente, prefere-se o uso do termo “síndrome da deleção 22q11.2”

(McDONALD-Mc GINN et al., 1999).

1.4.1 Síndrome de DiGeorge

A SDG (OMIM#188400) é um defeito do campo do desenvolvimento envolvendo o

terceiro e o quarto arcos faríngeos. Supõe-se que a migração anormal de células da

________________________________________________________________Resumo

crista neural para os derivados dos arcos e bolsas faríngeas seja responsável pelo

fenótipo (BUDARF et al., 1995).

Inicialmente descrita por DiGeorge em 1965, esta síndrome apresentou-se em uma

criança com hipoparatireoidismo e infecções recorrentes. Os pacientes apresentam no

período neonatal hipocalcemia devido à aplasia ou hipoplasia da glândula paratireóide,

o que pode levar à tetania e a convulsões. Outros sinais clínicos são: suscetibilidade à

infecções, devido à deficiência de células T, resultante de aplasia ou hipoplasia do timo

e malformações cardíacas, principalmente as conotruncais (TAKAHASHI et al., 1995;

GELB, 2000).

VAN MIEROP & KUTSCHE (1986) delinearam as malformações cardíacas em um

estudo de 161 necrópsias de pacientes com SDG. Eles encontraram AAI,B em 32%, TA

em 23%, TF em 21%, CIV isolada em 6%, arco aórtico direito isolado em 5%, TGV em

4%, ductus arteriosus patente em 3%, outras lesões em 6% e ausência de malformações

cardíacas em 3% (GELB, 2000).

Outros achados clínicos podem ser observados nesses pacientes como anomalia de

grandes vasos, micrognatia, anomalias auriculares, anomalias da face e da tiróide

(DRISCOLL et al, 1992, DRISCOLL, 1994; McDONALD-McGINN et al., 1999).

1.4.2. Síndrome velocardiofacial

________________________________________________________________Resumo

A SVCF (OMIM#192430) foi caracterizada em princípio por SHPRINTZEN em 1978.

As principais manifestações clínicas observadas são anormalidades do palato,

representadas por fendas palatinas completas ou submucosas, insuficiência velo-palatal

associada à fala hipernasal, dismorfias faciais incluindo raiz nasal quadrada com base

alar estreita, retrognatia, hipoplasia de face média e malformações cardíacas

(GOLDMUNTZ et al., 1993; GELB, 2000).

A SVCF teve sua freqüência estimada em 1 em 4000 nascidos vivos (BURN &

GOODSHIP 1996). Na maioria dos casos, apresenta-se em forma esporádica, mas,

quando herdada, apresenta um padrão de herança dominante (CARLSON et al., 1997).

As anomalias cardíacas estão presentes em 81-85% dos pacientes com SVCF e incluem

CIV em 56% dos pacientes, especialmente defeitos septais ventriculares septais conais,

TF em 19% e arco aórtico direito isolado em 11% (YOUNG et al., 1980). Apresenta,

assim, uma sobreposição clínica com a SDG.

1.4.3. Síndrome de Anomalias Faciais e Conotruncais.

No ano 1980, dois pesquisadores japoneses descreveram independentemente um

fenótipo reconhecível, compreendendo uma variedade de anomalias da via de saída

cardíaca e face característica com hipertelorismo, telecanto, ponte nasal baixa, fendas

palpebrais estreitas, pálpebras inchadas, voz nasalada e anormalidades menores das

________________________________________________________________Resumo

orelhas (KINOUCHI, 1980; TAKAO, 1980). Esta desordem ficou conhecida como

Síndrome de Anomalia Conotruncal Face (OMIM#217095).

Alguns desses pacientes também apresentam hipocalcemia, especialmente no período

neonatal (algumas vezes associado com hipoparatireoidismo) e aplasia ou hipoplasia do

timo (BURN et al 1993; MATSUOKA et al., 1994; 1998).

2.8. Alterações cardíacas conotruncais em pacientes com deleção 22q11.2.

A deleção 22q11.2 é observada em 1,5% dos pacientes com defeitos cardíacos

congênitos na população geral (BOTTO, et al., 2003) No entanto, alguns pesquisadores

consideram que ainda não está bem definida, como também não está claro qual

característica cardiovascular particular está relacionada com a deleção nos pacientes

com defeitos cardíacos congênitos (ZIOLKOWSKA et al., 2007).

Defeitos cardíacos congênitos são observados em 75-95% dos pacientes com deleção

22q11, e os mais freqüentes, chegando até 63%, são os conotruncais, incluindo CIV,

AP+CIV, TA, IAA,B, TF, DVSVD e TGA (BOTTO, et al., 2003 & ZIOLKOWSKA,

et al., 2007).

O estudo específico do “fenótipo cardíaco” em pacientes com deleção 22q11 mostra que

pode ser identificada uma anatomia particular e que pacientes com defeitos cardíacos

________________________________________________________________Resumo

conotruncais têm, freqüentemente, defeitos cardíacos adicionais como padrão de

reconhecimento (DIGILIO, et al., 2005) como também podem apresentar características

dismórficas e anomalías menores em 80% dos casos analisados (BOTTO, et al., 2003).

Foram também observadas em 7–11 % de pacientes não sindrômicos (BOTTO, et al.,

2003), mas sua exata prevalência permanece desconhecida. Numerosos estudos não

encontraram deleções em casos de defeitos cardíacos congênitos conotruncais isolados.

Uma possível explicação é que essa característica ocorra em menos do 10% dos

pacientes com a deleção e que os critérios clínicos e laboratoriais na seleção dos

marcadores moleculares variam grandemente. Por outro lado, pacientes que foram

diagnosticados como portadores de malformações cardíacas conotruncais isoladas

poderiam atualmente se classificar como sindrômicos (VOIGT, et al., 2002).

A pesar de saber-se que os defeitos cardíacos congênitos conotruncais são comuns em

crianças com del 22q11.2, pouco se sabe da freqüência da deleção 22q11.2 em pacientes

com defeitos conotruncais. Em 2007, ZIOLKOWSKA, et al., relataram que a del

22q11.2 estava presente em 7% dos casos de anomalias conotruncais por eles estudados.

Dados da literatura mostram que a deleção ocorre em 20-30% dos casos com TA, 7,6-

40% dos casos com TF-AP/CIV. Também é observado o fato que IAA,B não ocorre em

crianças sem del 22q11, confrontando dados anteriores sugere uma forte relação entre

esta anomalia e a deleção.

Fazendo uma análise retrospectiva da relevância de uma anatomia cardíaca específica

em pacientes com deleção 22q11, podemos mencionar o primeiro estudo colaborativo

europeu que analisou 558 pacientes portadores da deleção 22q11, observando 36%

________________________________________________________________Resumo

deles com TF, 19% com CIV, 19% com IAA,B e 12% com TA (RYAN et al., 1997).

Um ano depois, usando a técnica de FISH, a deleção foi encontrada em 50% dos

pacientes com IAA,B, em 34% dos pacientes com TA e em 15% de pacientes com TF

(GOLDMUNTZ, et al., 1998). São raros os casos com TGA relatados, enquanto que

uma prevalência aumentada de duas anomalias anatômicas incomuns, a má posição do

ramo das artérias pulmonares e o arco aórtico cervical, tem sido associada com deleções

22q11. No mesmo estudo em 251 pacientes apresentando malformações conotruncais,

os autores relataram que 18% dos pacientes tinham deleções de 22q11 quando

analisados com FISH (GELB, 2000).

Esses achados têm sido alvo de novas pesquisas, assim DIGILIO, et al. (2005)

encontraram 26% com TF, 24% com AP+CIV, 19% com CIV, 10% com IAA,B e 10%

de TA nos 136 pacientes por eles analisados. Porém, KHOSITSETH, et al., (2005)

observaram, em 61 pacientes, 100% com IAA,B, 50% com TA, 33,3% com AP+CIV e

3,1% com TF, freqüências bem desiguais quando comparadas às anteriores. No entanto,

outro estudo mostra que de 49 criaças portadoras da deleção se observa 44,9% com TF,

20,4% com IAA,B, 16,3% com CIV e 12,2% com TA revelando, assim, uma grande

heterogeneidade nas freqüências das manifestações cardíacas conotruncais nos pacientes

com deleção 22q11 (KYBURZ, et al., 2007). A TF se apresenta como a manifestação

mais relevante encontrada em 27% dos 222 casos analisados com deleção 22q11.2 em

um estudo realizado na Coréia. Eles observaram uma maior freqüência dessa anomalia

em pacientes asiáticos em relação aos caucasianos, concordando assim com estudos

________________________________________________________________Resumo

anteriores (MOMMA, K, 2006). Nesses quatro trabalhos, as anomalias extracardíacas

estiveram presentes na maioria dos pacientes analisados.

Em um estudo em 104 pacientes, BEAUCHESNE et al. (2005) encontram poucos

adultos com o fenótipo da microdeleção 22q11, e sugerem que eles podem ter

dificuldades de aprendizado, desordens psiquiátricas e anomalias do palato, mas poucas

anomalias cardíacas congênitas observáveis quando comparados com crianças com a

microdeleção. Os adultos relatados foram diagnosticados por essas anomalias cardíacas

observadas quando eram crianças, estes pesquisadores postulam que o adulto que

deveria ser estudado é aquele com doença cardíaca congênita, especialmente anomalia

conotruncal, lesão cardíaca de alto risco e anomalias cardíacas e extracardíacas típicas.

BERELY, (2007), delineando o espectro clínico da SVCF, observou a elevada

prevalência de cardiopatias congênitas conotruncais nos pacientes estudados,

principalmente IAA,B, TA e TF em pacientes com malformações extracardíacas

variáveis, e comenta que, devido a este fato, muitos centros pesquisam para a deleção

22q11.2 quando uma malformação cardíaca congênita conotruncal é encontrada.

O estudo de WEBBER, et al., em 1995 propõe que somente pacientes dismórficos com

malformações cardíacas conotruncais requerem triagem por técnicas de citogenética

molecular ao apresentar uma análise retrospectiva que 9 de 17 pacientes dismórficos

com malformações conotruncais tinham deleções 22q11, enquanto que nenhum paciente

dos 19 não dismórficos analisados as apresentavam. No entanto, quase

________________________________________________________________Resumo

simultaneamente, o trabalho de JOHNSON et al., (1995) indica que deleções 22q11 são

comuns entre pacientes com TF e síndrome da valva pulmonar ausente. No ano

seguinte, DIGILIO et al., (1996) levando em consideração cardiopatia conotruncal

isolada relatou deleções em 6% dos pacientes com TF e estenose pulmonar e em 55%

dos pacientes com TF e atresia pulmonar.

DIGILIO, et al. (2005) geram controvérsias novamente ao sugerir que várias

observações indicam que a deleção 22q11 poderia estar associada com defeitos

cardíacos congênitos não sindrômicos, entretanto 80% desses pacientes classificados

apresentando defeitos isolados têm, de fato, características extracardíacas concordantes

com o fenótipo da síndrome da deleção 22q11 (WILSON, et al., 1991 &

GOLDMUNTZ, et al., 1993). Outras pesquisas têm demonstrado que nunca foram

encontrados pacientes não sindrômicos com defeitos cardíacos congênitos conotruncais

isolados (DREBUS, et al., 1996, AMATI, et al., 1997 e DIGILIO, et al., 1997 a,b). No

trabalho de DREBUS, et al., (1996), por exemplo, foram estudados 36 pacientes com

defeitos cardíacos congênitos conotruncais isolados pertencentes a 16 famílias com uso

de FISH e técnicas moleculares sem encontrar a deleção.

No entanto, um estudo com 105 pacientes com malformações cardíacas isoladas

analisados por citogenética convencional e FISH na população da Índia, observou

5,71% dos pacientes com deleção 22q11.2, levando aos autores a concluírem que a

análise deve ser feita nestes casos ainda não se tenham observado malformações

extracardíacas ( GAWDE, et al 2006).

________________________________________________________________Resumo

RAUCH et al., no 2004, em 23 amostras de tecido cardíaco provenientes de cirurgia,

não observaram evidências de del 22q11.2 somáticas em pacientes com defeitos

conotruncais com ou sem mutação germinal 22q11.2 e concluem que deleções 22q11.2

somáticas em tecidos derivados dos arcos faríngeos não são a causa de defeitos

cardíacos conotruncais.

Os geneticistas pediátricos são os responsáveis por 53,9% dos pedidos de testes para del

22q11.2, tendo estes, em 60,7% resultados positivos quando a TF e o retardo no

desenvolvimento são as principais causas da suspeita dessa deleção (KATZMAN, et al.,

2005). Após a análise de 305 pacientes com malformações cardíacas congênitas

conotruncais isoladas “verdadeiras”, foi encontrado somente um caso positivo para a

deleção. DIGILIO, et al., (2005) sugerem que, na prática clínica, análises genéticas para

a deleção 22q11 não teriam de ser indicadas em todos os pacientes com defeitos

cardíacos congênitos conotruncais, mas sim naqueles com características fenotípicas da

síndrome da deleção 22q11. Sugerem também que as características levemente

representativas da síndrome são uma ferramenta fundamental para a indicar a análise

laboratorial quando combinadas com defeitos cardíacos congênitos conotruncais.

1.5. Anomalias extracardíacas em pacientes portadores da deleção 22q11.2

________________________________________________________________Resumo

No ano 2005, NATHANIEL, et al., definiram a deleção 22q11 como a mais variável das

síndromes genéticas conhecidas até agora, com mais de 180 características clínicas

associadas. Eles também observaram duas contradições, na primeira delas pacientes que

têm a mesma deleção podem ter síndromes diferentes como os SVCF, SDG, SACF,

levando a discussões freqüentes entre geneticistas clínicos e moleculares, a outra é a

possibilidade de sevter a síndrome sem a deleção da região 22q11.2.

De fato, sempre foi relatada uma grande variabilidade fenotípica nas famílias nas quais

a deleção 22q11.2 estava sendo segregada. Uma prova disso está é que pais com

diagnóstico de SVCF têm filhos diagnosticados com SDG (HOLDER, et al., 1993 &

MORROW, et al., 1995). Entretanto, considera-se que essas manifestações constituem

um único espectro clínico e que a classificação diagnóstica depende da idade de

apresentação e da manifestação clínica predominante. Embora cada fenótipo mantenha

seu nome estabelecido. Como mencionamos anteriormente, prefere-se o uso do termo

“síndrome da deleção 22q11.2” (McDONALD-McGINN, et al., 1999).

Entre as características descritas para a Síndrome de deleçaõ 22q11.2, NATANIEL, et

al., (2005) consideram importantes os achados craniofaciais, orais, e oculares,

malformações nas orelhas e achados auditivos, malformações nasais, cardíacas e na

vascularização torácica, anomalias vasculares, neurológicas, cerebrais e de ressonância

magnética, manifestações faríngeas, laríngeas e das vias aéreas, anomalias abdominais,

do rins e do intestino, alterações nos membros, problemas na infância como, por

exemplo, dificuldades alimentares e vomito nasal, problemas geniturinários, dificuldade

________________________________________________________________Resumo

de fala (voz anasalada), problemas cognitivos e de aprendizado, anomalias psiquiátricas

e psicológicas, imunológicas (aplasia ou hipoplasia do timo e glândulas paratiroides

com anormalidades funcionais das células T), endócrinas (hipocalcemia), problemas

esqueléticos, musculares e ortopédicos, de pele e anomalias menores.

Todas estas características mencionadas anteriormente foram observadas em 1997, por

RYAN, et al., as quais definiram o aspecto clínico da deleção em um estudo com 558

pacientes, no qual 75% deles apresentavam cardiopatia congênita, 68%

desenvolvimento psicomotor anormal, 60% hipocalcemia, 46% palato fendido ou

insuficiência velofaríngea, 36% anormalidades genito-urinária e 17% anormalidades

esqueléticas, entre outras características. Essa freqüência diferedos achados encontrados

por DIGILIO, et al., (2005) (tabela 1) em um estudo com 165 pacientes, possivelmente

devido ao acelerado desenvolvimento dos métodos laboratoriais nos últimos anos.

Anormalidades pouco comuns, como as malformações anorretais, têm sido observadas

nos últimos anos em pacientes com deleção 22q11.2, entre elas observam-se: estenose

anal, ânus imperfurado e, em menor proporção, ânus anteriorizado. São portanto,

achados esporadicamente associados com malformações cardíacas conotruncais. Alguns

pesquisadores sugerem considerá-las como característica de relevância no espectro

clínico da deleção 22q11.2 (WORTHINGTON, et al., 1997, ROSTI, L., 2002,

MUDAFFER, A., et al., 2006 & STOLL, C., et al., 2007).

________________________________________________________________Resumo

Tabela 1. Características clínicas em pacientes com deleção 22q11.2. Modificada de DIGILIO, et al., (2005).

Características clínicas Porcentagem nos pacientes

Anormalidades da face 100%Defeitos cardíacos congênitos 82%Dificuldades na fala e do aprendizado 80%Hipocalcemia neonatal 73%Deficiência de células T 69%Anormalidades esqueléticas 32%Anormalidades no palato 31%Dismorfismo facial 21%Malformações renais 15%Anormalidades genitais 11%

É de especial importância ressaltar a necessidade do diagnóstico precoce dessas doenças

já que as crianças com SVCF apresentam altas proporções de problemas

comportamentais, psiquiátricos, neurofisiológicos e lingüísticos, além de problemas

afetivos e de ansiedade que nos adultos geram graves distúrbios psicóticos,

especialmente esquizofrenia, os quais poderiam ser tratados com antecedência, ou

simplesmente melhorar a qualidade de vida destes pacientes (MURPHY, 2005).

1.6. Deleção 22q11.2

As anormalidades cromossômicas identificadas em uma minoria dos pacientes com

SDG (GELB, 2000) e as translocações balanceadas entre os cromossomos 20 e 22,

resultando em monossomia para 22q11 (DE LA CHAPELLE et al., 1981), foram

cruciais na identificação de potenciais loci genéticos responsáveis por essas desordens.

As técnicas citogenéticas de bandeamento de alta resolução, de hibridação in situ

________________________________________________________________Resumo

fluorescente (FISH) e moleculares contribuíram para a identificação da deleção

(CAREY et al., 1992, DRISCOLL et al., 1992, DRISCOLL et al., 1993; DEMCZUK et

al., 1994 e GREENBERG et al., 1988).

O delineamento da extensão das deleções 22q11 de 61 pacientes com SVCF usando

marcadores polimórficos de DNA compreendendo a região comumente deletada,

revelou que 82% dos pacientes tinham deleções de dois marcadores (MORROW et al.,

1995). 97% dos pacientes com SDG/SVCF possuíam a região de 3 Megabases (Mb)

comumente deletada ou uma região crítica menor de 1,5Mb. Ambas deleções ocorrem

aparentemente como resultado de recombinações não alélicas localizadas entre regiões

LCRs (low copy repeats) em 22q11(GELB, et al., 2000). Estes pesquisadores

observaram que a região de 3Mb de deleção é franqueada por LCRs de 250 Kb

contendo genes e pseudogenes. A região menor de 1,5 Mb de deleção compartilhava a

região centromérica de poucas cópias com a deleção de 3 Mb e continha outra região de

repetição de poucas cópias sem quaisquer genes na sua extremidade telomérica.

Também postularam que o fenótipo pode não estar relacionado com o tamanho da

deleção ou, em casos familiais, com a origem parental, o que descartaria um efeito de

imprinting na expressão da SVCF.

O mapeamento dos pontos de quebra nas deleções e translocações balanceadas

definiram uma região crítica de 250 Kilobases (Kb) (MORROW et al., 1995; JAQUEZ

et al., 1997). Entretanto, análises de mutações de genes dentro da região crítica em

pacientes com fenótipo SDG/SVCF sem deleções 22q11 tem sido negativas, o que

________________________________________________________________Resumo

levou a DALLAPICCOLA et al (1996) a propor que efeitos posicionais são

provavelmente relevantes na etiologia molecular da SDG/SVCF.

O grupo de MORROW, et al., em 1995, investigou os mecanismos moleculares

subjacentes às deleções de 3 e 1,5 MB em 22q11 (EDELMANN et al., 1999a in

GELB, 2000).

CARLSON et al., (1997) com o intuito de definir a extensão da deleção, utilizou 15

marcadores polimórficos da região 22q11.2 em pacientes com características clínicas da

SVCF. Em 83% dos casos observou-se a deleção, em 90% dos casos a deleção

compreendia a região de 3Mb, sugerindo que as seqüências que flanqueiam os pontos

de quebra são susceptíveis a rearranjos. Com o mesmo objetivo, SAITTA, et al., (2004)

verificaram, em 277 pacientes, a presença da deleção de 3Mb e em 241, deleção de 1,5

Mb, mas seis pacientes apresentavam deleções atípicas.

A região 22q11 tem sido mapeada, clonada e seqüenciada, sendo verificado que 85-

90% dos pacientes com estas síndromes têm uma deleção de 3MB e 10 a 12% têm uma

região de deleção de 1,5-2Mb, e o restante apresenta deleções menores (MURPHY,

2005).

RAUCH et al., (2005) observaram que pacientes com defeitos cardíacos conotruncais e

fenótipo típico de SVCF, apresentavam deleções tanto na região comum de 3Mb quanto

________________________________________________________________Resumo

na região menor de 1,5Mb em 18,5% e 78,6%, respectivamente, mas nenhuma deleção

atípica. No entanto, 5% dos pacientes com características sugestivas da SVCF sem

anomalias conotruncais mostraram deleções atípicas na região distal (Fig. 1).

Fig. 1. Marcadores polimórficos na região 22q11.2. Observa-se a região menor de

1.5Mb e a comum de 3Mb, as regiões atípicas, a proximal (intervaloI) e as distais

(intervalos VI e VII). Modificada de RAUCH, et al., 2005.

Em 189 amostras de necropsias em parafina de pacientes com malformações

conotruncais, KATZMAN, et al., (2005) assumiram que quando 3 loci consecutivos

mostraram homozigose, os mesmos apresentavam deleção. Encontraram assim, 18% de

mutação, dos quais seis casos eram DiGeorge e dez eram não sindrómicos quatro deles

apresentando atresia aórtica e três Tetralogia de Fallot. Esses autores destacam a

importância da análise de PCR como alternativa do FISH.

Um estudo brasileiro não observou diferenças estatisticamente significativas quando

comparou índices de etnia entre pacientes caucasianos, pretos e mulatos (PEREIRA, et

________________________________________________________________Resumo

al., 2003). No entanto, McDONALD-McGINN, et al., (2005) observaram uma baixa

representatividade de afro-americanos na sua amostra de pacientes com deleção

22q11.2, consistindo em 79,5% de caucasianos, 12% de afro-americanos, 4% de

hispânicos 1% de asiáticos e 3,5% com mistura étnica, sugerindo que, além das

diferenças alélicas entre os diferentes grupos, o problema se encontra na dificuldade de

discriminar as características clínicas nos pacientes afro-americanos. Em ambos os

trabalhos, as diferenças étnicas foram baseadas unicamente na história familial obtida na

consulta clínica.

1.7. Formação da deleção 22q11.2

O primeiro estudo com ênfase nos mecanismos que originam a deleção 22q11 data de

1998, em 10 famílias apresentando a deleção na região de 3Mb, 8 das quais possuíam

rearranjos intercromossômicos e 2 intracromossômicos (BAUMER, et al., 1998).

Alterações intracromossômicas foram observadas em dois pacientes em 1999

(EDELMANN et al., 1999b) e, no ano seguinte, TROST, et al., encontraram três

pacientes com alterações intercromossômicas (TROST, et al., 2000).

Segundo RAUCH, et al., (1999), parece provável que duas deleções na região comum

em 22q11 que causam SDG/SVCF resultem em eventos de recombinação homólogos

intracromossômicos e que a terceira repetição de poucas cópias resida teloméricamente

________________________________________________________________Resumo

na porção distal da deleção na região de 3Mb, sugerindo que um mecanismo similar

poderia explicar uma deleção distal não sobreposta.

Em 19 das 20 famílias analisadas por SAITTA et al (2004), encontraram-se trocas

meióticas intercromossômicas, no mesmo trabalho, relatam que em 35 famílias com

dados provenientes da literatura com deleções de novo de 3Mb, observam 30 com trocas

intercromossômicas. O número de crossing-overs observado neste estudo foi maior do

que o esperado ao acaso para o cromossomo 22, o que sugere que a região

pericentromérica de 22q11.2 apresenta uma arquitetura que predispõe a rearranjos

possivelmente relacionada às LCRr que se alinhem em forma desigual antes da troca

meiótica.

Num estudo de pedegree, apresentando um mapa de recombinação da região 22q11.2

observam-se 5 pontos de quebras com alto potencial de recombinação de 50 Kb ou

menos, os quais levam a deleções e duplicações mediante recombinações alélicas

homólogas. As manifestações clínicas observadas nessa família não se explicam

somente devido à baixa freqüência de recombinação meiótica. O mesmo cromossomo

se recombina duas vezes, a primeira vez por recombinação alélica homóloga e a

segunda por recombinação alélica não homóloga, resultando assim, no fenótipo da del

22q11.2 (TORRES-JUAN, et al., 2007).

1.8. Genes candidatos ao fenótipo da deleção 22q11.2

________________________________________________________________Resumo

O principal gene candidato à doença é o TBX1, cuja deleção poderia ser responsável

pelas alterações cardiovasculares das síndromes das SDG e SVCF (JEROME &

PAPAIOANNOU, 2001 & MERSCHER, et al., 2001).

Vários pesquisadores estudaram o ortólogo de camundongos o Tbx1 do gene TBX1 e

descobriram que o mesmo pertence a uma família que codifica fatores de transcrição

com uma região T-box altamente conservada (BOLLAG, et al., 1994, KISPERT, et al.,

1995).

Os estudos feitos em camundongos revelaram que o Tbx1 se expressa durante a

embriogênese, nos arcos faríngeos, bolsas faríngeas e vesícula ótica. Logo após, sua

expressão continua na coluna vertebral e no botão dentário (CHIEFFO, et al, 1997).

LINDSAY & BALDINI 2001, verificaram que este gene é necessário para o

desenvolvimento normal das artérias dos arcos faríngeos e que é um gene “dose

dependente” já que a deleção de uma cópia afeta o desenvolvimento das artérias do

quarto arco faríngeo e a mutação em homozigose leva a defeitos graves do sistema

arterial dos arcos.

Num estudo com 235 pacientes com fenótipo das SDG e SVCF sem a deleção 22q11.2,

observaram-se três mutações do TBX1, duas de sentido trocado e uma de mudança de

leitura. Estas observações revelam um papel central deste gene nas síndromes

mencionadas já que estes pacientes evidenciavam anomalias faciais, defeitos cardíacos,

hipoplasia de timo, insuficiência velofaríngea e disfunção de paratireóide (YAGI, et al.,

________________________________________________________________Resumo

2003). Mas este foi somente o princípio dos estudos de mutações no gene TBX1, já que,

recentemente, STOLLER & EPSTEIN (2005) encontraram a mutação 1223delC na

região C-terminal em pacientes sem a deleção.

A haploinsuficiência do Tbx1 em camundongos transgênicos pode não somente levar a

alterações cardiovasculares e hipoplasia do timo, como também a defeitos no ouvido

médio e interno presentes nas SDG e SVCF (FUNKE, et al., 2001ª). Estudos de

VITELLI, et al., (2002), observaram que a deleção deste mesmo gene leva não só a

alterações no ouvido médio, mas também na orelha e regiões vestibulares, vias

neurossensoriais, cardíacos e vasculares levando a crer-se nas funções múltiplas desse

gene no desenvolvimento, especialmente no sistema cardiovascular na formação dos

arcos faríngeos, crescimento e septação das vias de saída do coração, septação

interventricular e alinhamento conal.

Em camundongos hemizigóticos para a região de 1,5Mb da deleção 22q11.2,

MERSCHER, et al., (2001) observaram mortalidade perinatal, defeitos conotruncais e

paratiróideos, os quais foram corregidos parcialmente quando um cromossomo artificial

de bactéria com o gene Tbx1 foi inserido, chegando à mesma conclusão que LIAO et al

no ano 2004 ao sugerir que alterações na dose desse gene eram responsáveis pela

maioria das manifestações clínicas.

TBX1 apresentou-se historicamente como o principal gene candidato para as doenças

estudadas contudo, há registros na literatura de pacientes com características das

________________________________________________________________Resumo

SDG/SVCF ou com defeitos cardíacos isolados que não apresentam mutações (GONG,

et al., 2001). Também não apresentam estas características as mutações que alteram a

transcrição da proteína tbx1, mediante a interação proteína-proteína ou proteína-DNA

como a mutação H194Q, mutação sem sentido de ganho de função que reproduz as

características fenrotípicas da SVCF, mas sem alterações cardíacas (ZWEIER, et al.,

2007).

Analisando especificamente 41 pacientes com defeitos conotruncais isolados, CONTI,

et al, (2003) não observaram alterações no gene TBX1, foram vistos somente poucos

polimorfismos. Estes estudos parecem confirmar que o gene TBX1 poderia não estar

envolvido nas cardiopatías observadas, como foi sugerido por vários autores (GONG, et

al., 2001; LINDSAY, et al., 2001 & VOELCKEL, et al., 2004).

Estudos recentes revelaram que o TBX1 mantém um equilíbrio entre a proliferação

requerida para a morfogênese cardíaca ativando os genes Isl1, Nkx2-6, e Hod, e a

inibição dos genes Raldh2-Gata4, Tbx5-Actc1, Myh6 e Myl7f, encarregados da

diferenciação miocárdica (LIAO, et al., 2008).

No ano 2002, VITELLI, et al., sugeriram que o lócus FGF8 pode afetar a penetrância de

defeitos cardiovasculares em pacientes com a doença modificando, assim, o gene TBX1.

Como em outros trabalhos (GARG, et al., 2001 & YAMAGISHI, et al., 2003) estudou-

se também não somente o gene ortólogo, mas também outros genes e fatores envolvidos

na sinalização para o desenvolvimento dos arcos e das bolsas faríngeas, como o Fgf10 e

________________________________________________________________Resumo

o Shh (este último é o responsável pela expressão de Tbx1 nos arcos faríngeos de

camundongos). Com todas essas evidências, YAMAGISHI et al. (2003), propõem que,

em pacientes com as características clínicas, mas sem deleção 22q11.2, o fenótipo possa

ser explicado por mutações nos fatores que regulam TBX1, como os enhancers e os

fatores de transcrição (famílias SHH e FOX, respectivamente).

Até o ano 2000, 27 genes foram identificados na região crítica para as SDG/SVCF e

mais de 30 na região de 3Mb (PUECH, et al., 2000), alguns deles foram relacionados

com características fenotípicas da deleção. Entre eles observa-se:

-GCSL, um fator de transcrição (homeobox) relacionado com o desenvolvimento

craniofacial e presente em altos níveis na embriogênese do sistema nervoso (LINDSAY,

et al., 1998 & WAKAMIYA, et al., 1998),

-ZNF74, um regulador da expressão gênica, cuja expressão foi observada nas paredes

das artérias pulmonar e aorta e na valva aórtica que são derivadas das células da crista

neural (RAVASSARD, et al., 1999),

-E2F6, um regulador do ciclo celular (KHERROUCHE, et al., 2001),

-TUPLE1/HIRA, um fator de transcripção que codifica uma proteína nuclear que se liga

às histonas (MAYNARD, et al., 2002). Sua expressão se observa no mesênquima de

membros, estruturas craniofaciais e coração.É superexpresso em células em divisão e

leva a uma parada do ciclo na fase S (HALL, et al., 2001). Este gene tornou-se como

possível candidato ao evidenciar replicação tardia em pacientes sem deleção na região

crítica 22q11.2 (D’ANTONI, et al., 2004),

________________________________________________________________Resumo

-UFD11, observou-se que seu gene ortólogo no rato (Ufd11) codifica uma proteína da

via da degradação proteolítica ubiquitina dependente (YAMAGISHI, et al., 1999 &

2003). Em embriões de galinha expressa-se no tubo neural em desenvolvimento, nas

células da crista neural, no mesênquima de cabeça e arcos faríngeos e na região

conotruncal (YAMAGISHI, et al., 2003),

-CDC45L, codifica para uma proteína expressa nos testículo e timo adulto, fígado fetal e

em níveis baixos nos arcos faríngeos, cérebro e rins fetais. Esta proteína dá inicio à

replicação do DNA, e parece não ter grande importância no fenótipo da deleção

(YAMAGISHI, et al., 1999),

-PNUTL1, GP1BB, WDR14, estudos com camundongos transgênicos portadores de

genes superexpressos revelaram que estes genes têm relevância no sistema auditivo, nas

malformações cardiovasculares e na hipoplasia de timo (FUNKE, et al., 2001ª, 2001b),

-PNUTL1 (ou CDCrel-1) é um gene da família das septinas que pode ser substituído por

outras septinas quando removido, alterando padrões de expressão (PENG, et al., 2002)

O estudo destes genes candidatos foi mais acessível após LINDSAY, et al., (1999)

desenvolverem um modelo animal carregando uma deleção de 1,2 Mb com 18 genes

ortólogos humanos presentes na região de 1,5 MB que, em heterozigose, apresentavam

letalidade perinatal, defeitos conotruncais e paratiróideos. Em 2000, PUECH et al.

concluíram que uma deleção de 500kb com grande sobreposição à região deletada de

1,2 Mb não apresentava anomalias conotruncais, excluindo, assim, 13 genes como

responsáveis destes achados clínicos.

________________________________________________________________Resumo

Uma deleção de 150 kb da região de 1.5Mb da deleção 22q11.2 contendo os genes

Znf741, Idd, Tsk1, Tsk2, Es2, Gsc1 e Ctp de camundongo leva à esquizofrenia em

heterozigotos sendo letal em homozigose, mas não suficiente para produzir SDG/SVCF

(PUECH, et al., 2000).

Assim como estes, outros genes têm sido observados na região 22q11.2 por exemplo

T10, que codifica uma pequena proteína de função desconhecida e se expressa no

coração e face do embrião (GOLDMUNTZ, et al., 1997), os genes COMT, ProDH2,

Ufd1L, GP1bB e PCQAP associados à esquizofrenia e com anatomia do cérebro não só

na região frontal, mas também no cérebro em desenvolvimento (LAZIER, et al., 2001

& MAYNARD, 2003, VAN AMELSWOORT, et al., 2007). O gene BCR conhecido

pela fusão BCR-ABL na leucemia mielóide crônica, os genes ARVCF, DGCR2,DGCR6

e TMVCF que atuam como reguladores nas junções e na aderência celular (SIROTKIN,

et al., 1997 & DEMCZUK, et al., 1996), genes de funções metabólicas como o da

gamaglutamiltransferase (GGT) e o gene GSC1 (SAINT-JORE et al., 1998) que, assim

como a maioria dos genes desta região, são expressos durante o desenvolvimento

cerebral (MAYNARD, et al., 2003).

Entre os muitos genes mapeados na região de 3 Mb da deleção, encontram-se o Crk1,

associado à sinalização e diferenciação na embriogênese e o Bid, um possível promotor

da apoptose celular necessária no processo de desenvolvimento do crânio, face e

coração (MAYNARD, et al., 2002).

________________________________________________________________Resumo

1.9. Herdabilidade, aconselhamento genético e origem parental da deleção 22q11.2.

Na maioria dos pacientes, a deleção 22q11.2 ocorre de novo, mas a recorrência familiar

com um dos pais afetados é observada em aproximadamente 15% dos casos estudados

(McDONALD-McGINN et al., 2001 & SWILLEN, et al., 2005).

Se um casal tem um filho portador da deleção 22q11.2, o aconselhamento genético vai

depender se eles possuem ou não a deleção ou uma translocação. Desta forma, ambos os

pais têm de ser testados para verificar alterações cromossômicas presentes que podem

implicar em risco reprodutivo (McDONALD-McGINN, et al., 1999).

Se um dos pais apresenta a deleção, há um risco de 50% de transmissão (NORA, 1983;

WILSON, et al., 1993 & GELB, 2000). Porém a identificação de uma deleção de novo

implica um risco de recorrência de 1-3%, semelhante ao risco observado na população

geral. O mosaicismo gonadal poderia explicar recorrência entre irmandades de pais

normais (NORA, 1983).

EVERS L J. et al. (2006) destacaram a variabilidade fenotípica da SVCF reportada

como de herança autossômica dominante.

WILSON, et al., (1993) alertam para o risco de utilizar o diagnóstico pré-natal da

deleção como única base para interrupção da gestação, já que o fenótipo é muito amplo

podendo ser desde letal até manifestações brandas.

________________________________________________________________Resumo

Em um estudo de 1510 casos de diagnóstico pré-natal de fetos com anomalias cardíacas

congênitas observadas mediante ultrasonografia, 41.3% apresentavam anomalias

cromossômicas e 58.6% cariótipo normal com técnicas convencionais. No entanto, ao

realizar a técnica de FISH observou-se a deleção 22q11.2, em 3% dos casos sugerindo

que somente estas técnicas de citogenética molecular e as técnicas moleculares

oferecem a garantia de um resultado adequado (MOORE, et al., 2004).

MATSUOKA, et al ( 1998) encontraram deleção familiar em 13% dos 180 pacientes

com SACF e deleção 22q11, sendo as mães o genitor afetado em um 84% e, nos casos

de deleção de novo, 24 de 37 eram de origem materna. Em pacientes com SDG, 64%,

tinham deleção do alelo paterno levando a sugerir que a origem parental da deleção

determinaria o fenótipo do paciente.

Para verificar a origem parental da deleção em pacientes com TF, LU, et al (1999)

usaram cinco marcadores polimórficos e observaram uma prevalência de desvio

materno da origem da deleção.

Recentemente, DIGILIO, et al. (2005) observaram cinco linhagens de pacientes com

deleção 22q11, mostrando ocorrência de defeitos cardíacos congênitos não sindrômicos

em um parente de primeiro grau do afetado. Nas famílias observaram agregação

familiar de defeitos cardíacos congênitos sindrômicos e não sindrômicos, chegando a

um padrão de herança não usual. Buscando uma explicação para esses fatos, consideram

________________________________________________________________Resumo

a probabilidade da ação de diversos genes e fatores ambientais ou predisposição familiar

de sofrer cardiopatias específicas.

Numerosos estudos têm sugerido a origem parental da deleção (SEAVER, et al., 1994,

DEMCZUK, et al., 1995, RYAN, et al., 1997, entre outros já mencionados. No entanto,

em 2004, SAITTA, et al., observaram em 20 pacientes com deleção 22q11 de novo,

sendo 13 de origem materna e 10 de origem paterna. A soma desses dados aos da

literatura descrita resultaram em 68 deleções de origem materna e 60 de origem paterna,

as quais não representaram diferenças significativas para falar de origem parental da

deleção.

Continuando nessa direção, MAYNARD, et al (2006) reforçaram a idéia de ausência de

imprinting ou silenciamento gênico, estudando genes ortógolos de ratos com deleção

22q11 utilizando SNP na análise de entrecruzamentos interespecíficos e quantificação

de mRNA em modelo animal.

1.10. Outras etiologias sugeridas em casos com cardiopatias congênitas

conotruncais

MORAVA, et al., no ano 2000, estudou 24 crianças com cardiopatias congênitas.A

SVCF foi diagnosticada em 8 delas, mas a deleção 22q11.2 somente foi encontrada em

duas, concluindo que muitos pacientes podem ser de outra etiologia além da deleção

22q11.2.

________________________________________________________________Resumo

Relatam-se na literatura casos de microduplicação e triplicação de 22q11.2 com

fenótipo diverso, variando desde o normal até pacientes com alterações de

comportamento e defeitos múltiplos apresentando poucas características semelhantes às

das síndromes de deleção 22q11.2 (YOBB, et al., 2005). As semelhanças entre as

manifestações clínicas nos pacientes com duplicação 22q11.2 e deleção da mesma

região cromossômica foram alvos de um estudo para avaliar a incidência das

duplicações em pacientes com características VCF/DG em hospitais da Espanha,

encontrando entre outras anomalias cromossômicas, pacientes com microdeleções

22q11.2. No entanto, nenhum apresentava microduplicação, fato pelo qual os autores

sugerem que a microduplicação manifesta-se como um evento casual em pacientes com

características das SVCF e SDG.

Uma linha de investigação em expansão é a que defende que não somente o

envolvimento do gene TBX1 mas também a seus possíveis modificadores. Um estudo

apresenta o gene VEGF, que afeta a penetrância dos defeitos cardiovasculares em

camundongos knockout, camundongos Vegt deficientes manifestaram uma expressão

reduzida de Tbx1 (STALMANS, et al., 2003).

Esta região, não somente está envolvida em microdeleções e microduplicações, mas

também em rearranjos cromossômicos que provocam alterações de dosagem gênica,

como na trissomía 22q11.2 -derivado da translocação (11;22)- e na tetrassomía 22q11.2,

a mesma que causa a Síndrome do Olho de Gato que pode ou não conter a Região

Crítica da Síndrome de DiGeorge. Apesar de ter fenótipo diferente há uma grande

sobreposição de características entre essas síndromes (McDERMID & MORROW,

________________________________________________________________Resumo

2002) . Um rearranjo pouco comum foi observado em um feto de 12 semanas,

encontrando-se um anel do cromossomo 22 derivado de uma inversão materna (inv 22),

com deleção do gene Tuple I causando DiGeorge. Essa aparente deleção instersticial foi

na verdade uma deleção terminal no cromossomo materno (Mc CLARREN J. et al

2006).

DEVRIENDT et al. (1994) relataram o caso de uma criança com características

fenotípicas da SVCF com deleção 8p23.1-8pter apresentando dificuldades de

aprendizagem, problemas comportamentais (agressividade e hiperatividade),

microcefalia, nariz proeminente, fala hipernasal com palato mole imóvel, defeito do

septo atrial e estenose de valva pulmonar. Estudos com FISH não detectaram deleção

em 22q11, sugerindo que deleção de genes em 8p23.1-8pter poderiam causar o fenótipo

similar ao da SVCF.

Pelo menos 40 casos com deleções de diversos tamanhos do braço curto do

cromossomo 8 foram relatados, 25 dos quais estavam associados a malformações

cardíacas (VAN KARNEBEEK & HENNEKAM, 1999). Anomalias cromossômicas

com um ponto de quebra proximal a 8p23.1, eram as mais freqüentemente associadas

com cardiopatias congênitas (WU et al., 1996). Tal associação repetida entre uma

pequena deleção e anomalias cardíacas não pode ser simplesmente aleatória, indicaria

uma relação causal (VAN KARNEBEEK & HENNEKAM, 1999: JOHNSON et al.,

1997). De fato, sabe-se que o gene GATA4, gene de um fator de transcrição zinc finger,

está localizado em 8p23.1-p22 (HUANG et al., 1996). Estudos com modelos animais

________________________________________________________________Resumo

implicaram este fator de transcrição como um regulador crítico da expressão gênica e

desenvolvimento cardíaco (PEHLIVAN et al., 1999). As anomalias do canal

atrioventricular são as malformações mais freqüentemente encontradas nos casos de

deleções terminais de 8p. No entanto, também foram encontradas anomalias

conotruncais, particularmente a TF, e outras malformações, incluindo estenose de valva

pulmonar, defeitos do septo atrial, defeitos do septo ventricular e síndrome do coração

esquerdo hipoplásico foram descritas (GIGLIO et al., 2000).

Uma anomalia cromossômica particular envolvendo 8p distal associada com cardiopatia

congênita em mais de 90% dos casos é o produto desbalanceado de uma inversão inv(8)

(p23;q22) , com deleção das bandas distais 8p23-pter e uma duplicação de bandas 8q22-

qter (DEVRIENDT et al., 1999). A deleção 8p envolve parte da região comumente

deletada em pacientes com del8p23.1. Entretanto, as cardiopatias congênitas são

tipicamente defeitos conotruncais, tal como a TF (Gelb et al. Apud DEVRIENDT et al.,

1999) sugerindo que o gene ou genes responsáveis pela cardiopatia congênita na del8p

sejam centroméricos ao ponto de quebra. Alternativamente, a cardiopatia pode ser

resultado dos efeitos combinados da duplicação 8q/deleção 8p associada a essa

anomalia (GELB, et al., em 2000).

Em 2005, WU et al., descreveram 3 casos com deleção 8p23.1 estudados com bandas G,

R, e FISH e relacionaram os pontos de quebras proximais a 8p23.1 aos defeitos

cardíacos congênitos observados nesses pacientes. Este grupo de pesquisadores

encontraram estes três pacientes num período de três anos. Somados aos cinco casos

________________________________________________________________Resumo

encontrados na literatura, supôs-se que a deleção distal 8p é relativamente comum, mas

frequentemente não observada em uma análise de rotina já que dois destes três casos

analisados foram reportados como normais para a deleção quando feita a amniocentese.

Fazendo diagnóstico pré-natal em fetos com hérnia diafragmática e defeitos cardíacos

congênitos, LOPEZ, et al (2006) encontraram dois casos positivos com o uso da técnica

de FISH, um dos quais apresentava deleção 8p23.1 com CIV.

Outros autores observaram a presença da deleção 10p13 em pacientes com

características clínicas da SDG (FISHER & SCAMBLER, 1994; SCHUFFENHAUER,

et al, 1998) e em um estudo com 27 pacientes com clínica sugestiva da SDG,

encontraram três casos com deleção 22q11.2, um caso com deleção 10p13 e um outro

caso com deleçãp 8p21.3 (GREENBERG et al., 1988). Em 2000, BEREND, et al, entre

412 casos, encontraram somente um indivíduo com deleção 10p, a baixa freqüência

dessa deleção também foi evidenciada no estudo de 100 pacientes com defeitos

cardíacos conotruncais, encontrando quatro deles com a deleção 22q11.2, dois com

defeito cardíaco isolado e outros dois associados com dismorfias, mas nenhum com

deleção 10p13-14 (VOIGT, et al., 2002).

Outra anomalia geralmente relacionada à malformação cardíaca conotruncal é a

trissomía do cromossomo 21 quando há defeito do septo atrioventricular

(KORENBERG, et al., 1992).

________________________________________________________________Resumo

TSAI, et al., (1999) reportaram um paciente com defeitos cardíacos congênitos (defeitos

septais, atriais e ventriculares e estenose pulmonar) e características extracardíacas

semelhantes à SVCF com deleção 4q34.2, fato que os levou a enfatizar a procura de

outras anomalias cromossômicas em pacientes sem a deleção 22q11.2.

Em 2005, uma nova síndrome foi reconhecida analisando pacientes com microdeleções

subteloméricas no cromossomo 9q. Eles tinham em comum deficiência mental grave,

hipotonía, braquicefalia, rosto achatado com hipertelorismo, sinofre, narinas

antevertidas, lábio inferior delgado, boca com macroglossia e defeitos conotruncais. A

região crítica responsável por esta síndrome definiu-se como 9q2 de aproximadamente

1.2 Mb e com 14 genes estimados (KLEEFSTRA, et al., 2005).

ABUSHABAN, et al (2003) observaram recorrência familiar de TA em crianças não

sindrômicas sem deleção 22q11. Esses achados e o tipo de segregação em famílias

altamente consangüíneas os levaram a sugerir herança mendeliana autossômica

recessiva dessa cardiopatia congênita e, juntamente com a ação de causas multifatoriais,

talvez esteja provocando um fenótipo semelhante ao da deleção 22q11.2.

Continuando com esta linha de investigação, outro estudo apresenta o gene VEGF, no

cromossomo 6, como possível modificador do TBX1, afetando a prenetrância dos

defeitos cardiovasculares em camundongos knockout. Camundongos Vegt deficientes

manifestaram uma expressão reduzida de Tbx1 (STALMANS, et al., 2003).

________________________________________________________________Resumo

Mutações no gene TBX20 um fator de regulação encontrado no cromossomo 7, estão

associadas com diversas patologias cardíacas, incluindo CIV, valvulogênese e

cardiomiopatia (KIRK, et al., 2007).

Em pacientes com suspeita de deleção 22q11.2, recomenda-se a análise citogenética

clássica, além das técnicas moleculares e de citogenética molecular (FISH), já que uma

pequena porcentagem apresenta rearranjos cromossômicos envolvendo 22q11.2, como

translocações entre cromossomos 22 ou outros cromossomos (McDONALD-McGINN,

et al., 1999).

________________________________________________________________Resumo

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Proceder ao estudo genético-clínico em pacientes com malformações cardíacas

congênitas no intuito de verificar a presença de microdeleções nos pacientes com

malformações conotruncais isoladas.

2.2. Objetivos específicos

Verificar a freqüência de casos com microdeleções de novo e herdadas no cromossomo

22q11.2;

Analisar os pacientes com resultado negativo para a deleção 22q11.2 com marcadores

para a região 8p23.1;

Relacionar a presença de deleções nas regiões 22q11.2 e 8p23.1, com os achados

clínicos, tamanho e origem parental da deleção;

________________________________________________________________Resumo

Determinar a freqüência das deleções observadas nos pacientes com anomalias

congênitas conotruncais sindrômicas e nos pacientes com anomalias congênitas

conotruncais isoladas;

Auxiliar às famílias dos afetados estabelecendo o risco de recorrência e providenciando

os dados para o aconselhamento genético.

________________________________________________________________Resumo

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. Casuística

No presente trabalho, estudamos os pacientes com malformações cardíacas congênitas

conotruncais sindrômicas e não sindrômicas acompanhados no Ambulatório de

Genética Clínica e no Ambulatório de Cardiologia Infantil do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e

em menor número, pacientes de outras instituições, no período compreendido entre

janeiro de 2000 a dezembro de 2007.

Os pais dos pacientes foram convidados a participar da pesquisa. A inclusão no estudo

somente foi feita após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(ANEXO 1) e o projeto foi submetido a julgamento pela Comissão de Ética Médica do

HCFMRP-USP e foi aprovado mediante o oficio nº 3334/2006 – Processo HCRP Nº

1344/2001.

Previamente foram selecionados 110 pacientes por apresentar as malformações

cardíacas de interesse. Em 51 desses, foi impossível coletar amostra dos pais para o

estudo molecular.

________________________________________________________________Resumo

Para a análise molecular, a amostra foi constituída por 69 casos, selecionados por

possuir material dos trios completos (paciente-pai-mãe). Em um dos casos também foi

considerado analisar o irmão do paciente por apresentar características extracardíacas de

interesse. Na medida da disponibilidade e condições das amostras dos pacientes, foram

feitas análises citogenéticas das mesmas.

3.2. Métodos

3.2.1. Métodos Clínicos

Foram elegíveis para o estudo pacientes com uma das seguintes malformações

cardíacas: CIV, TF, IAA,B, TA, TGA, DVSVD+CIV sub aórtica, DVSVD+CIV sub

pulmonar, DVSVD+TGA e AP+CIV. Os pacientes foram recrutados somente com base

nos achados cardíacos. Foram incluídos somente alguns pacientes com achados

extracardíacos, os quais fizeram a consulta de rotina no ambulatório de genética durante

o período da pesquisa.

O protocolo de investigação realizado a partir de dados da literatura (Anexo 2) envolveu

os seguintes aspectos:

________________________________________________________________Resumo

- História clínica (antecedentes pré-natais, perinatais, morbidade, evolução clínica

e neuromotora e antecedentes familiares). Nos antecedentes pré-natais, as

informações referem-se às intercorrências durante a gestação, doenças agudas ou

crônicas, movimentos fetais, exposição a drogas, radiação e agentes infecciosos,

exames realizados. Para a avaliação dos antecedentes neonatais foi considerada a

duração da gestação, o tipo de parto, as condições do recém-nascido, dados

antropométricos ao nascimento e morbidade. Foi revista a evolução clínica e

neuromotora, bem como os exames realizados em vida; nos antecedentes

familiares foram avaliadas as condições de saúde, a presença de

consangüinidade entre os pais e a existência de casos semelhantes ao propósito

na família. Estas informações foram colhidas das anotações realizadas no

prontuário e de entrevista com a família.

- Estudos das famílias: através de anamnese fazendo uso de método escrito e

gráfico de heredograma, até a terceira geração, avaliação clinica e exames

complementares dos familiares, quando necessários.

- Exame físico: foram avaliados os dados antropométricos e os valores

comparados com os valores normais correspondentes para o sexo e a idade

utilizando as curvas apropriadas, além do exame físico geral.

- Documentação clínica: os pacientes foram fotografados.

- Avaliação de anormalidades: cardíacas, otorrinolaríngeas, craniofaciais,

oculares, das orelhas, aprendizado e cognição, da pele e tegumento, função da

paratireóide, malformações do sistema nervoso central (SNC), anomalias renais,

estado imunitário e outros exames realizados nos diferentes serviços do

________________________________________________________________Resumo

HCFMRP-USP, quando pertinentes, de acordo com os achados clínicos, também

foram registrados.

-

3.2.2. Métodos laboratoriais

Métodos moleculares

O DNA genômico foi isolado mediante a técnica padrão com proteinase K. Procedeu-

se de acordo com o tipo de amostra enviada ao laboratório. Para sangue total, transferiu-

se 100µl em um tubo de 1,5ml. No entanto, quando o material recebido era tecido

proveniente de necropsia ou da cirurgia, colocou-se a amostra em uma placa estéril e,

com o auxilio de dois bisturis, picotou-se e transferiu-se para um tubo de 1,5ml. Os

passos seguintes foram comuns, independentemente do tipo de amostra coletada (as

soluções se apresentam em detalhe no Anexo 3):

- Adicionar 1 ml do tampão de lise de eritrócitos (LISE I) e homogeneizar.

- Centrifugar a 6000 G durante 2 minutos e descartar o sobrenadante.

Os dois passos anteriores foram repetidos até que o precipitado ficou claro indicando

ausência de contaminação com a hemoglobina. Normalmente dois vezes eram

suficientes.

________________________________________________________________Resumo

- Ressuspender o precipitado em 300µl de tampão de lise de leucócitos (LISE II) e 5µl

de proteinase K (10 mg/ml). Deixar pelo menos 1 hora a 65°C, para finalizar aquecer a

94 °C durante 10 minutos para inativar a proteinase K e estocar a -20 °C.

Análise dos polimorfismos de microssatélites através de PCR (reação em cadeia da

polimerase).

Reação de PCR.

Em um tubo de 0,2 ou 0,5 ml, colocou-se 1 µl de DNA genómico. A seguir em um tubo

de 1,5ml, preparou-se o mix da reação:

Água estéril: 10 µl Tampão com MgCl2: 1,5 µlDNTP (20mM): 1 µl

DNA: 1,5 µl

Primers F (forward) e R (reverse): 0,5 µl de cada um

Enzima Taq polimerase: 0,5 µlVolume total do mix por reação: 14 µl

Colocam-se os tubos no termociclador, o qual foi programado segundo as condições

descritas abaixo, para cada conjunto de primers utilizado:

1- 94°C.....................................................................4 minutos2- 94°C......................................................................1 minuto3- Temperatura de pareamento “Annealling”.............40 segundos4-72°C........................................................................1 minuto5- Repetir 30 vezes os passos 2 ao 4.6- 72°C.....................................................................10 minutos7- 4°C.........................................................................5 minutos

________________________________________________________________Resumo

As informações sobre os primers utilizados nas regiões 8p23 e 22q11.2, tais como

seqüência, tamanho do produto amplificado, número de alelos e temperatura de

Annealling encontram-se na Tabela 3.

Tabela 2. Seqüência dos primers utilizados para PCR, tamanho dos fragmentos amplificados, quantidade de alelos e temperatura de “annealling”. TA= temperatura de annealling; F= forward; R= reverse, pb= pares de base.

________________________________________________________________Resumo

Na etapa de padronização dos primers, verifica-se se a reação de PCR foi adequada.

Para isso, faz-se uma eletroforese em gel de agarose a 1% com brometo de etídio,

aplicando 5µl do produto da reação de cada amostra e 2µl de corante. Em um

poço no canto do gel, colocar 3,5µl do marcador de peso molecular diluído

segundo condições padrões. O gel corre por 40 minutos a 80W e a qualidade da

reação se verifica sob luz UV.

________________________________________________________________Resumo

Primers Seqüência Produto de PCR (pb) Alelos TA

D22S1648 F: CAGATGCTTCAGGACAAGTG

R: AGTTGTCAGATGCCTAAGAGA

152 5 55

D22S264 F:ATTAACTCATAAAGGAGCCC

R:CACCCCACCAGAGGTATTCC

190-210 11 55

D22S1623 F:AGGTAAATCTCATACCATGTAAAT

R:CACAACTCCTGGGCTCAAGCT

110 6 63

D22S944 F:CATGTGAAAGATGCTACTTCC

R:ATCCCATGCTCCTCCCCAT

158-178 11 57

D22S941 F:CAGGTTACAAAGTACATTAACTT

R:CAAGAAATGGTTGGAGCTGGT

224 5

D22S1638 F:TCACGCCACTACCCTCCAG

R:GACAACAGCAAATTGCACATT

93 9 55

D22S308 F:TCCTGCAACAGCACTAGACC

R:GATGCCTCCTTTTTCCTTTAGC

196-200 3 55

D22S311 F:GCTAGTGTGAGATAACGAAGCC

R:TTTTTGTATTTTTAGTAGAGACGG

262-276 8 55

D22S306 F:GCCATTTATACAGTCTGGACC

R:CTCTTTCGCTGGAACATCAAA

103-109 4 57

D22S303 F:AGGACCTCAGACTGGTCAGTC

R:CTCCCATGAGAAGGTACACTCC

220-233 7 56

D22S301 F:CAACTACTCCGAGGCTGAGG

R:GGACACCTGAAGCCAAGG

198-205 4 55

D22S427 F:TGCTGTTTTGTAGAGTGTTTAGAC

R:GTGCCCAGCCGTATTT

130-146 6 56

D22S926 F:GCCGGCAATTTCTAATAAAC

R:GGTGGGTCAAACCAGA

299-310 6 55

D22S420 F:ATGTGGTCGCTGTGTTCTAC

R:AGTTCAGTGGGACCTACGTT

139 9 54

D8S265 F:ACCTCTTTCCAGATAAGCCC

R: CCAATGGTTTCGGTTACTGT

208-231 12 55

D8S1721 F: GACTTTCCTAAAAGCCCAGC

R: GCATCTTGCATGGTGTATTG

170-212 22 57

D8S1825 F:GAGATGGGGTTTCTCTATGTTGC

R:TGGGATTTCATTTTTAACCTGTG

119-143 13 60

Preparo do gel de poliacrilamida ao 12%

1-No momento do uso preparar: 28,8gr de Uréia, 24ml de Acrilamida:Bisacrilamida,

Solução 29:1, 6 ml de 10xTBE e 12ml de água destilada estéril até o volume final de

60ml.

3-Misturar e deixar em agitador para dissolver completamente.

4-Adicionar 32ul de N,N,N’,N’ tetrametiletilenodiaina (TEMED) e 200µl de persulfato

de amônio 1,5%.

5-Aplicar o gel entre as placas de vidro sem deixar formar bolhas.

6-Após isso, colocar 2 pentes, com os dentes para dentro, na parte da frente das placas e

deixar em repouso 1 hora.

Eletroforese vertical

1- Colocar o gel com a placa maior para fora um a cada lado da cuba e apertar com

grampos

2-Colocar 500ml de 1xTBE na parte superior do tanque mais 300ml de 1xTBE na parte

inferior.

3-Antes de correr, tirar os pentes.

4-Após, fazer uma pré-corrida de 30 minutos a 40W, para difundir o tampão no gel.

5- Enquanto ocorre a pré-corrida, colocar em tubos pequenos (um para cada amostra),

2ul de corante e 5ul do produto da PCR.

________________________________________________________________Resumo

6-Colocar os tubos de cada amostra no termociclador para desnaturar o DNA, por 5

minutos a 95°C.

7-Logo após este tempo, retirar os tubos do termociclador e coloca-los em gelo.

8-Colocar os pentes de aplicação na parte superior do gel e fazer o esquema de

aplicação das amostras na seguinte ordem: paciente, pai e mãe (escrevendo com caneta

hidrográfica na placa de vidro anterior os números das amostras).

9-Aplicar cada amostra, uma em cada canal e anotar o esquema em uma folha.

10-Correr o gel por aproximadamente 3-4 horas de acordo com tamanho do fragmento

de DNA amplificado.

Coloração do gel com nitrato de prata

1. Em um pirex colocar 200mL de solução fixadora por gel.

2. Adicionar 3mL da solução de prata.

3. Deixar agitando por 5minutos.

4. Lavar com H2O.

5. Acrescentar 200ml do revelador previamente aquecido em microondas a 37°

6- Adicionar rapidamente 1 ml de formaldeído.

6. Agitar até o aparecimento das bandas.

7. Desprezar o revelador, cortar a reação com a solução fixadora.

8- Colocar o gel entre folhas de papel celofane transparente e deixar secar por um tempo

mínimo de dois dias.

9- Ler os resultados

________________________________________________________________Resumo

Métodos citogenéticos

Cultura de linfócitos (Rooney and Cepulkowsky, 1986; modificada no Laboratório de

Citogenética da FMRP-USP).

1.- Pingas 15 gotas de sangue total no “kit”de cultura

2.- Homogeneizar e deixar 72 horas em estufa a 37°C, 30 minutos antes (71 horas)

pingar 1 gota de colchicina.

3.- Homogeneizar e colocar em tubo de ensaio.

4.- Centrifugar 10 minutos à 800rpm.

5.- Retirar o sobrenadante com pipeta Pasteur.

6.- Colocar 5ml de solução hipotônica (KCl) a 37°C.

7.- Homogeneizar bem e colocar em estufa ou banho María (37°C) por 10 minutos.

8.- Pingar 10 gotas de fixador (metanol:ácido acético,3:1).

9.- Homogeneizar bem e centrifugar 5 minutos.

10.- Retirar o sobrenadante.

11.- Colocar 5ml de fixador e homogeneizar bem.

12.- Deixar em repouso por 10 minutos em temperatura ambiente.

13.- Centrifugar por 10 minutos.

14.- Retirar o sobrenadante.

15.- Colocar 5ml de fixador e homogeneixar bem.

________________________________________________________________Resumo

16.- Centrifugar por 10 minutos.

17.- Repetir a operação anterior mais uma vez.

18.- Centrifugar por 10 minutos e retirar o sobrenadante.

19.- Pingar algumas gotas de fixador e fazer a lâmina teste com coloração convencional.

Coloração Convencional

Corar as lâminas com Giemsa (Merck) em tampão fosfato 0,06M, na proporção

1ml de corante:30ml de água destilada, durante 5 minutos.

Bandeamento GTG (SCHERES, 1972, modificada no Laboratório de Citogenética da

FMRP-USP).

1- Diluir um frasco da solução mãe de tripsina 5ml em 45ml de tampão fosfato 0,06M

pH 6,8 solução final de tripsina 0,1%.

2- Colocar a solução recém preparada em banho Maria a 37°C.

3- A lâmina é colocada na solução de tripsina por um tempo variável (alguns segundos).

4- Neutraliza-se com H2O destilada.

5- A lâmina é corada com solução de giemsa por 5 minutos.

6- Lava-se, após, em água corrente.

O tempo na tripsina é calculado a partir do dia em que foram feitas as lâminas: lâminas

em temperatura ambiente, conta-se 2 segundos por dia de envelhecimento, lâminas em

geladeira, conta-se 1 segundo por dia de envelhecimento.

________________________________________________________________Resumo

Análise Cromossômica

Foram analisadas por bandeamento GTG 11 metáfases por paciente.

As melhores metáfases foram selecionadas através de microscopia óptica,

desenhadas, fotografadas e analisadas. A partir de tais preparações realizou-se o

cariótipo de cada paciente, utilizando-se a classificação e nomenclatura estabelecidas

pela ISCN (1995)

.

Citogenética molecular

FISH para investigação da deleção

A citogenética molecular para investigar a microdeleção 22q11.2, foi realizada em outro

serviço para cinco pacientes com a sonda para a região cromossômica DGS

(DiGeorge/VCFS Region Probe-Cytocell ®). Essa sonda de DNA tem

aproximadamente 120 Kb incluindo o gene TUPLE1 e detecta a maioria das deleções

em 22q11.2

4. RESULTADOS

4.1. Amostra estudada

________________________________________________________________Resumo

Os pacientes com malformações cardíacas congênitas estudados no presente trabalho

foram acompanhados no Ambulatório de Genética Médica e no Ambulatório de

Cardiologia Infantil do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Em menor número os pacientes

provinham de outras instituições, dois deles da APAE de Campo Grande (MTGS) e dois

da APAE de Limeira (SP).

Sessenta e nove pacientes e suas famílias foram analisados dos quais, 35 pertencem ao

sexo feminino e 34 ao sexo masculino. A idade dos mesmos variou entre recém-nascido

e 23 anos (Tabela 3).

Dos 69 pacientes que participaram da análise molecular em 38 (55,1%) observamos

malformações cardíacas conotruncais isoladas. 17 (24,7%) apresentaram malformações

cardíacas e fenótipo sindrômico; entre estes, 14 mostram malformações cardíacas

conotruncais e 3 malformações cardíacas não-conotruncais e fenótipo sindrômico. Nove

(13%) apresentaram outras cardiopatias isoladas e, em 5 (7,2%) dos casos analisados,

observamos somente malformações extracardíacas. Esses últimos grupos de pacientes

sem malformações conotruncais foram analisados molecularmente para se ter uma

comparação com grupos controles (Tabelas 4, 5 e 6 ).

Tabela 3. Dados gerais dos pacientes estudados. += presença da anomalia, - = ausência da anomalia. NR= não realizado

Paciente Sexo Cardiopatia conotruncal

Outras cardiopatias

Outras alterações

Citogenética 22q11.2

FISH22q11.2

Molecular22q11.2

1 F + + + 46,XX NR -2 F + + + NR NR +3 M + + - 46,XX - -4 M + - - NR NR -5 F + - - 46,XX NR -6 M + + - NR NR -

________________________________________________________________Resumo

7 M + - - NR NR -8 M + + - NR NR -9 M + + - NR NR -10 M + + - NR NR +11 F + + - NR NR -12 M + - + NR NR -13 F + - - NR NR +14 M + + + NR NR -15 M + - - NR NR -16 F + + + NR NR -17 M + - - 46,XY NR -18 F + + - NR NR -19 M + + - NR NR -20 F + + - 46,XX NR -21 M - + - NR NR +22 F + + + 46,XX + +23 M + + + 46,XY - -24 F - - + 46,XX NR -25 M + - - NR NR -26 F - + + 46,XX + +27 M + - + NR NR -28 F + + + 46,XX + +29 M + + - NR NR -30 F + + - NR NR +31 F + + - NR NR -32 F + + - 46,XX NR -33 F - - + 46,XX NR34 F + - - NR NR -35 M - - + 46,XY NR -36 F + + + NR NR -37 F + + - NR NR -38 M + - + 46,XY +2cel

comfragNR -

39 M + - - NR NR -40 F - - + NR NR -41 M + - - NR NR -42 M + - + NR NR -43 F - + + NR NR -44 F + + - NR NR -45 M + + - NR NR -46 M - + - NR NR -47 F + - + NR NR -48 F + + - NR NR -49 M + + - NR NR -

50 F + + - NR NR -51 F + + - NR NR -52 F + + - NR NR -53 F + + - NR NR -54 F - + - NR NR -55 M - + - NR NR -56 M - + - NR NR -57 M + + - NR NR -58 F + - - NR NR -59 M - + - NR NR -60 M - + - NR NR -61 M + + - 46,XY NR -62 F + + - NR NR -63 M + + - NR NR -64 M + + + NR NR -65 M + + - NR NR -66 M - + - NR NR -67 F - + - NR NR -68 F - - + NR NR -69 F + - + NR NR -

________________________________________________________________Resumo

Tabela 4. Descrição das malformações cardíacas conotruncais e defeitos cardíacos associados em pacientes não sindrômicos (sub a = sub aórtica, sb p= sb pulmonar, V= ventrículo, CoAo= coartação da aorta, CIA= comunicação inter ventricular, EP= estenose pulmonar, VE= ventrículo izquerdo, EA= estenose arterial, PCA= persistência do canal arterial; P= paciente

P TF TA IAA,B CIV TGA DVSVD + CIVsb a

DVSVD + CIVsb p

DVSVD + TGA

AP + CIV

Defeitos cardíacos associados

3 + CIA,PCA, AT,EP,V único4 +5 + PCA6 +7 +8 +9 + CIA, CoAo10 + PCA11 + + PCA,AT,CIA13 +15 + + PCA17 +18 + + PCA,CIA19 +20 + PCA25 + +29 + PCA,CIA, CoAo30

++ PCA,CIA, AT

31 + CIA,PCA32 + CIA, CIV muscular em

tercio médio VE34 +37 + + PCA,EP,AP39 +41 +44 + EA,CoAo45 + + + EP,PCA48 + PCA,CIA,AT,CoAo.49 + + PCA,CoAo50 + +51 + CIA,PCA52 + CIA,CoAo53 + + CIA,PCA57 + + CIA58 +61 + + CIA,PCA

62 + + CIA,63 +65 + + + PCA

Total 12 2 1 17 12 1 1 15

Tabela 5. Descrição das malformações cardíacas congênitas em pacientes com fenótipo sindromico (sb a = subaórtica, sub p= subpulmonar, CIA= comunicação inter ventricular, AT= atresia tricúspide, PCA= persistência do canal arterial; CoAo= coartação de aorta, P= paciente

P TF TA AAI,B CIV TGA DVSVD + CIV sb a

DVSVD + CIV sb p

DVSVD+ TGA

AP +CIV

Outros defeitos cardíacos associados

Pacientes com malformações cardíacas congênitas conotruncais

1 + PCA, CIA, CIV muscular

________________________________________________________________Resumo

2 + AP, AT, anastomose cavopulmonar

12 +14 + PCA16 + + PCA22 + CIA,PCA,CIV muscular

mínima23 + + PCA27 +28 + PCA36 + CIA,PCA38 +42 +47 +69 +

total 2 1 1 6 4 2

Pacientes com outras malformações cardíacas e fenótipo sindrômico

26 CIA ostium secundum, bloqueio e aumento do átrio

direito43 CIA46 CoAo, PCA, CIA

Total geral

14 3 1 23 16 1 2 4

Tabela. 6. Descrição das malformações cardíacas congênitas não conotruncais isoladas em pacientes não sindrômicos. , CIA= comunicação inter ventricular, AT= atresia tricúspide, PCA= persistência do canal arterial; CoAo= coartação de aorta, AP= atresia pulmonar, EA= estenose aórtica,

Paciente Malformações cardíacas não conotruncais isoladas observadas21 Obstrução do ventrículo esquerdo próximo a válvula mitral46 CoAo, Circulação colateral proeminente54 AT, AP, PCA, ventrículo direito hipoplásico55 EA56 CoAo, EA e cortical. Estenose anular (sub-valvar) 59 Provável isomerismo atrial EA, CIA, PCA60 PCA, AT66 AP, AT, PCA, hiperplasia do ventrículo direito67 CoAo, CIA, PCA.

Dos 69 casos analisados, em 8 (11.6%) observamos a deleção 22q11.2. Como 5 dos

casos analisados, correspondem somente a malformações extracardíacas (a descrição

das malformações extracardíacas de todos os pacientes encontram-se na tabela. 1 do

Anexo.B) Observa-se que a deleção está presente em 12,5% dos casos (64) com

malformações cardíacas estudadas (tabela 7).

________________________________________________________________Resumo

Tabela 7 Ocorrência da deleção 22q11.2 na amostra analisadaMalformações observadas Número de casos

analisadosDeleções observadas (%)

Cardiopatia congênita 64 8 (12,5%)Anomalias extracardíacas 5 0Total 69 8 (11.6%)

Observam-se que a deleção 22q11.2 está presente em 6 (11,5%) dos 52 pacientes com

malformações cardíacas conotruncais, correspondendo a mitade (5,75%) em pacientes

sindrómicos e a outra mitade (5,75%) em pacientes não sindrômicos e, em 2 (22.2%)

dos 12 pacientes com malformações cardíacas não conotruncais analisados, um deles

com fenótipo sindrômico e o outro não.

Em 14 pacientes com malformações cardíacas conotruncais e fenótipo sindrômico, 3

(21,3%) apresentam a deleção 22q11.2, 3 pacientes com características conotruncais

não sindrômicas (8%) (Tabela 8)

Tabela. 8. Ocorrência da deleção 22q11.2 em pacientes com malformações cardíacas congênitas.Características clínicas observadas Número de casos

analisadosDeleções observadas(%)

Cardiopatia conotruncal e outros defeitos cardíacos associados

38 3 (8%)

Cardiopatia conotruncal, outros defeitos cardíacos associados e características extracardiacas

14 3 (21,3%)

Cardiopatias não conotruncais isoladas 9 1 (11,1%)Cardiopaticas não-conotruncais e características sindrômicas

3 1 (33,3%)

Características extracardiacas 5 0Total 69 8 (11,6%)

A TF está presente em 75% dos pacientes com fenótipo conotruncal não sindrômico

positivo para a deleção e o 25% restante corresponde a CIV+TGA. Assim mesmo, CIV

isolada representa 25% dos casos de deleção 22q11.2 e DVSVD+TGA no 75% dos

casos em pacientes com fenótipo sindrômico, (Tabela 9).

________________________________________________________________Resumo

Dos 12 pacientes com TF isolada estudados, 2 (16.6%) se apresentaram resultados para

a deleção 22q11.2. Considerando a amostra total de pacientes com malformações

conotruncais (sindrômicas e não sindrômicas) a deleção 22q11.2 está presente em 2

(14,3%) dos 14 pacientes com TF estudados (Tabela 9).

Tabela 9. freqüência da deleção 22q11.2 nas malformações cardíacas conotruncais

observadas.

Malformação

conotruncal

Freqüência em

pacientes sindromicos

Freqüência em

pacientes não sindromicos

Freqüência na

amostra totalTF - 16,6% (2/12) 14,3% (2/14)CIV 5,8% (1/17) 4,3% (1/23)TGA 8,3% (1/12) 6,2% (1/16)CIV 16,6% (1/6) - 4,3% (1/23)DVSVD+TGA 100% (2/22) - 75%(2/3)

O paciente 26 positivo para a deleção 22q11.2 apresenta CIA tipo ostium secundum,

bloqueio e aumento do átrio direito, malformações cardíacas consideradas não

conotruncais, e características extracardíacas. As características extracardíacas

apresentadas nos pacientes positivos para a deleção se encontram na tabela 10.

O paciente 21, apresentando característica cardíaca não conotruncal tem resultado

positivo para a deleção 22q11.2.

Nenhum dos pacientes com características extracardíacas sem malformações cardíacas

apresenta a deleção.

Tabela 10. .Malformações extracardíacas observadas nos pacientes sindrômicos portadores da deleção 22q11.2. + = presença da malformação, - = ausência da malformação.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS Paciente 2 Paciente 22 Paciente 26 Paciente 28Malformações cardíacas + + +

________________________________________________________________Resumo

conotruncaisOutras malformações cardíacas +Irritabilidade - + -Voz anasalada - - + +Troca de fonemas - - - +Baixa estatura pós-natal - - - +Dentes frágeis - - + -Fenda palatina - - + +Obstrução das vias aéreas - - + -Má funcionamento do palato - - + -Adenóides pequenas/ausentes - - - +Ponte nasal proeminente - - + +Fendas palpebrais estreitas + + + -Alterações nos olhos - - - +Estrabismo - - + -Cabelo abundante - - + +Maxilares verticais grandes - - + +Área malar deficiente - - + +Face assimétrica - - + +Face alongada - - - +Face achatada - - + -Retro e micrognatia - - + -Microcefalia - - - +Fendas palpebrais obliquas

para cima

+ - - +

Epicanto + + - +Telecanto - - + -Raiz nasal baixa + + - -Raiz nasal alta - - + +Ponta nasal globosa - - + -Narinas antevertidas - + - -Base nasal alargada - + - -Lábios grossos - - + -Comissuras bucais para baixo - - + -Orelhas assimétricas - + + +Orelhas baixo implantadas - + + -Dobramento hélix horizontal - - - +Perda auditiva condutiva - - + +Mãos e dedos delgados e

Longos

- + - +

Mãos e dedos hipotônicos - - + -Clinodactilia V quirodáctilo

Bilateral

- - - +

Superposição III sobre o II

Pododáctilo

- - - +

Anûs anteriorizado - + - -

________________________________________________________________Resumo

4.2. Análise Citogenética e FISH para a investigação da deleção 22q11.2

A análise citogenética mediante cultura de linfócitos e bandeamento G foi realizada em

15 (21,7%) dos 69 (100%) pacientes incluídos neste estudo.

Quatorze cariótipos apresentaram resultados normais com nível de resolução de 550

bandas e compatíveis com o sexo fenotípico numa análise de 11 células (Tabela 4).

Um dos casos (38) apresentou resultado 46.XY+frag em 2 de 100 células analisadas

com um nível de 550 bandas.

Em 5 pacientes foi possível realizar a técnica de FISH em amostras de sangue enviadas

a outro serviço, onde 3 deles (pacientes 22, 26 e 28) evidenciaram resultado positivo

com a sonda Cytocell® para região 22q11.2 envolvendo o gene Tuple1 (Tabela 4)

4.3. Análise molecular

A análise molecular foi feita em 69 famílias por meio dos marcadores STRPs (Short-

tandem-repeat polimorphism) da região 22q11.2 nos loci D22S1638, D22S1648,

D22S941, D22S944 e D22S1623 correspondentes ao intervalo de 1,5Mb, nos loci

D22S264, D22S311, na região comum de 3Mb e nos loci D22S308, D22S306,

D22S301, D22S303,D22S926, D22S427, D22S420, D22S1266 onde foram encontradas

deleções atípicas em pacientes com fenótipo levemente sugestivo da deleção. Estes 22

marcadores cobrem uma região de aproximadamente 8Mb incluindo as microdeleções

no cromossomo 22 associadas com malformações cardíacas (RAUCH et. al., 2004 (b))

Fig (....) .

________________________________________________________________Resumo

Fig 2. Distribuição dos marcadores STRPs na região 22q11.2 estudada. (I, II, IIIa, IIIb,

IV, V, VI e VII intervalos descritos por RAUCH et al., (2004).

Para realizar o estudo, em 4 dos 69 pacientes foi necessário fazer extração de DNA de

material da necropsia, sendo em um caso amostra de sangue e nos outros três de pele e

fascia, nos restantes 65 casos o DNA foi extraído a partir de sangue periférico.

Todos os marcadores estudados para o cromossomo 8 se encontram dentro da região

considerada crítica para a deleção.

Para os marcadores da família foram atribuídos números aos diferentes alelos de acordo

ao tamanho do fragmento amplificado. O alelo 1 tem menor tamanho, corre mais

rapidamente no gel aparecendo como sendo a banda mais baixa. Os alelos de tamanhos

maiores aparecem acima na corrida do gel. Esta comparação é feita dentro das famílias

analisadas num mesmo gel.

Quando o paciente apresenta dois alelos diferentes (heterozigota) ele é considerado

normal para esse marcador, não apresentando a deleção. Se apresenta apenas um

fragmento, pode representar tanto uma homozigose como uma hemizigose por deleção.

Caso os dos genitores possuam fragmentos do mesmo tamanho que o filho não é

possível identificar se a criança é homozigota ou hemizigota, por isso a família é

________________________________________________________________Resumo

Região de 3Mb

Região de 1,5Mb

considerada não informativa. Se apenas um dos genitores possuem o fragmento do

mesmo tamanho da criança, e esta não tenha recebido nenhum alelo do outro progenitor,

temos caracterizada uma deleção.

Os resultados do estudo molecular com os marcadores para o cromossomo 22 se

encontram na tabela. 11 y os resultados do estudo molecular para o cromossomo 8 se

encontram na tabela 12.

Nenhuma deleção foi encontrada nos pacientes pesquisados para o cromossomo 8, na

figura 3, se encontra uma representação das regiões deletadas observadas no

cromossomo 22.q11.2

Fig 3. Representação das regiões deletadas observadas no cromossomo 22q11 segundo

os pacientes analisados.

DESCRIPÇÕES DOS CASOS

Caso 2

________________________________________________________________Resumo

Região de 3Mb

Região de 1,5Mb

Paciente 26

Paciente 2

Paciente 10

Paciente 21

Paciente 22

Paciente 13

Paciente 28Paciente 30

M.P.S., Sexo Feminino, 9 meses na primeira consulta na Genética Clínica do HCRP (30/07/2001), atualmente com 7 anos 8 meses, natural e procedente de Barretos, São Paulo. Pais jovens. Sem intercorrências na gestação. Parto a termo. Intercorrências neonatais: cianose discreta desde o nascimento.

DNPM: sorriso social com 4 meses, sustenta a cabeça e senta com apoio aos 4 meses, aos 5 meses senta bem. Primeiras palavras aos 5 meses.

Fenótipo: Raiz nasal um pouco baixa, narinas antevertidas, fendas palpebrais discretamente oblíquas para cima, clinodactilia do V quirodactilo bilateral. AP, DVSVD, AT, anastomosis cavo pulmonar e CIVsubpulmonar perimembranosa

Avaliação na última consulta:

Exames complementares: Ultrasonografía abdominal: normalExame neurológico: normal

Avaliação citogenética/molecular:Cariótipo: 46,XX (normal para o sexo feminino) Marcadores moleculares na família:

NI: não informativo

P Pai MãeCaso 2, marcador D22S944, del paterna, 4/6-6/4-4

Caso 10

G.J.B., sexo masculino, 7 meses na primeira consulta na Genética Clínica do HCRP (28/11/2000), atualmente com 8 anos e 3 meses, natural e procedente de Franca, São Paulo. Pais jovens, não consangüíneos. Mãe fez uso de antialérgicos na gravidez. Sem intercorrências na gestação. Parto a termo. Intercorrências neonatais: cianose.

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

Caso 2PacientePaiMãe

21-22-2

1-44-41-1

11-41-1

33-43-3

11-31-3

6-76-73-7

6-77-1-6

33-53-5

46-64-4

2-32-32-3

44-41-4

22-22-2

1-31-83-5

66-64-6

Resultado NI Normal NI NI NI Normal Normal NI Del paterna

Normal NI NI normal NI

DNPM: sorriso social com 3 meses sentou com apoio aos 5 meses e andou ao ano e meio.

Fenótipo: TF, PCA. Sem dismorfias.

Marcadores moleculares na família:

P Pai Mãe

Caso 10, marcador D22S944, del paterna 4/1-1/2-4

Caso 13

M.A.M., sexo fiminino. Pais jovens não consangüíneos. Parto a termo, no HC-FMRP. Intercorrências neonatais: cianose. Deixaram de comparecer no hospital. Não foi possível novo contato com a família.

Fenótipo: TF isolada.

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

10PacientePaiMãe

33-53-4

11-31-1

3-43-44-4

42-42-4

1-31-11-3

55-75-5

74-71-7

44-44-4

74-45-7

22-22-3

32-33-3

21-22-2

2-51-52-5

2-33-42-5

Resultado NI NI Normal NI Normal NI NI NI Del paterna

NI NI NI Normal Normal

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

13PacientePaiMãe

42-44-4

21-22-2

1-31-13-4

3-44-43-4

1-31-31-3

1-61-61-5

1-88-101-11

1-31-43-3

2-33-32-3

2-33-32-3

22-21-2

32-22-3

65-66-6

53-33-5

Resultado NI NI Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal NI Del paterna

NI Del paterna

P Pai Mãe

Caso 13, marcador D22S420, del paterna 5/3-3/3-5

Caso 13, marcador D22S1638. Deleção paterna 3/2-2/2-3

Caso 21

RN de M.A.P. Sexo masculino. Pais jovens não consangüíneos. Parto a termo. Mãe sendo atendida na psiquiatria do HC-FMRP por esquizofrenia.

Fenótipo: Lessão em golf ball em ventrículo esquerdo e próxima à válvula mitral. Sem características dismórficas.

________________________________________________________________Resumo

P Pai MãeMarcador D22S1648.Deleção paterna 3/2-4/3-3

Caso 22

G.J.B., sexo feminino, 1 ano na primeira consulta na Genética Clínica do HCRP (23/10/2005), atualmente com 3 anos e 10 meses, natural e procedente de Batatais, São Paulo. Pais jovens, não cosangüíneos. Mãe teve diabetes gestacional. Sem intercorrências na gestação. Parto a termo. Intercorrências neonatais: PCA desde o nascimento.

DNPM: sustentou a cabeça com 3 meses, andou com 1 ano e 1 mês, primeiras palavras aos 7 meses.

Fenótipo: raiz nasal baixa com base alargada, orelhas com baixa implantação, frêmula do lábio superior curta, filtro nasolabial pouco marcado, lábio superior fino, timo praticamente ausente, PCA, DVSVD+TGA. Imunodeficiência das células T. Dedos longos e finos. Ascendência ameríndia.

Outras alterações: ânus anteriorizado.

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

21PacientePaiMãe

33-53-3

33-33-3

1-41-41-5

11-21-2

11-31-1

1-51-55-5

5-72-75-7

33-53-5

33-32-3

32-33-3

32-43-3

22-32-3

2-42-54-5

5-65-54-6

Resultado NI NI Normal NI NI Normal Normal NI NI NI Delpaterna

NI Normal Normal

Exames complementares: Cálcio: hipocalcemia em tudos os exames

Avaliação citogenética/molecular:Cariótipo: 46,XX (normal para o sexo feminino) FISH: del22q11.2 (Tuple 1-)Marcadores moleculares na família:

Caso 22, marcador D22S944, deleção materna 2/2-2/3-3

Caso 26

N.C.D.P., sexo feminino, 4 anos e 8 meses na primeira consulta na Genética Clínica do HCRP (29/09/2004), atualmente com 8 anos e 6 meses, natural e procedente de Araraquara, São Paulo. Pais jovens não cosangüíneos. Sem intercorrências na gestação. Parto pré-termo (34 semanas). Intercorrências neonatais:10 dias na incubadora, precisou de oxigênio.

DNPM: muita dificuldade na fala. Fala anasalada,. Tímida, às vezes agressiva. Irritável. Perda auditiva. Dentes frágeis que caem com facilidade. Amidalites recorrentes.

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

22PacientePaiMãe

1-33-31-3

22-32-2

1-77-71-7

2-41-22-4

22-32-3

5-75-75-7

1-101-910-11

22-22-2

22-23-3

3-53-53-4

33-33-3

22-22-3

2-32-31-2

1-61-66-6

Resultado Normal NI Normal Normal NI Normal Normal NI Del materna

Normal NI NI Normal Normal

Limitação da flexão da falange distal dos dedos da mão, dificuldade para segurar o lápis.

Fenótipo: sobreposição de III pododáctilo sobre o II pododáctilo. Palato estreito, úvula bífida, fissura submucosa. Hipoplasia malar. Raiz nasal alta com dorso neto e lago, filtro curto. cupped ears com sobredobramento importante de ramo horizontal e vertical de hélix. Mãos: prega única, bilateral, dedos longos e afilados, clinodactilia de quinto quirodáctilo bilateral. Pseudocammptodactilia de quirodáctilos e pododáctilos. Fechamento prematuro de suturas. Telecanto. Cráneo assimétrico com achatamento frontal, horelhas displásicas e baixo implantadas. Micrognatia. Lábios grossos.

Avaliações na última consulta: desvio de septo. Assimetria facial às custas de ossos malares. Deformação dos ossos zigomáticos, maxilar e frontal esquerdo. Coluna: normal. Não tem escoliose. Face triangular e alongada. Não está agressiva, muito emotiva.

Exames complementares: Ecocardiografía: CIA tipo ostium secundum (7mm), bloqueio de ramo direito de grau menor. Discreto aumento do átrio direito.Ultrasonografía abdominal: normalNasofibroscopía: úvula bífida, incompetência velopalatina.Radiografia: (coluna, crânio, mãos) normais, ossos longos.Exame imunológico: normal.

Avaliação citogenética/molecular:Cariótipo: 46,XX (normal para o sexo feminino) FISH: del22q11.2 (Tuple 1-)Marcadores moleculares na família:

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

26PacienteIrmãoPaiMãe

33-43-44-5

31-21-32-3

66-86-77-8

13-41-43-4

31-33-31-3

43-44-43-5

21-11-21-1

333-31-3

42-33-42-3

32-32-33-3

1-21-22-21-2

2-32-31-31-2

3-43-43-43-3

7-87-87-75-8

Resultado Del materna

NI Del materna

Del materna

NI Del materna

Del materna

NI Del materna

NI Normal Normal Normal Normal

P I Pai Mãe

Marcador D22S926 deleção materna 3/3-4/3-4/4-4

P I Pai Mãe

Marcador D22S303 deleção materna 6/ 6-8/ 6-7/ 7-8

P I Pai MãeCaso 26, marcador D22S308 3/ 1-3/1-3/3-3

P I P MãeMarcador D22S311 4/ 3-4/ 4-4/ 4-5

________________________________________________________________Resumo

Caso 28

T.C.S., sexo feminino, 11 anos 6 meses na primeira consulta na Genética Clínica do HCRP (02/02/2006), atualmente com 14 anos, natural e procedente de Araraquara Pais jovens não cosangüíneos. Parto a termo.

DNPM: baixa estatura. Voz hipernasal. Dificuldade de aprendizado. Troca fonemas

Fenótipo:Insuficiência velofaringeana. Hipomobilidade do palato mole. Fissuras palpebrais obliquas para cima, olhos amendoados, epicanto bilateral, raiz nasal alta, facie alongada. Dedos finos e longos. Fissura palatina e submucosa. Microcefalia, raiz nasal alta, ponta bulbosa, orelhas com implantação assimétrica, sobredobramento de hélices e lóbulos hipoplásicos. Delos finos e longos. Clinodactilia do V quirodáctilo. Rebaixamento auditivo leve ouvido dereito. Fase alongada, epicanto, microcefalia. Fissuras palpebrais oblíquas para cima.Cúbito valgo. Falange distal do II quirodáctilo com perda da flexão. 5to quirodáctilo curto e encurvado. Aumento do intervalo entre o I e II antelhos. Encurtamento da falange distal dos II, III, IV e V antelhos. Fruxidão ligamental nos dedos. CIV e PCA corrigidas na infância.

Avaliação na última consulta: Dificuldade de aprendizado leve na escola. Realiza aulas de reforço com professores na própria escola fora do horário curricular.

Exames complementares: Ecocardiografía: normalCálcio: normal

________________________________________________________________Resumo

Radiografia: fusão zigoapofisiária C2-C3 com espaço discal reduzido. Irregularidade óssea nos platôs tibiais e entre corpos vertebrais, T10-T11, T11-T12 e T12-L1 com espaços discais reduzidos entre estes corpos vertebrais.Exame imunológico: deficiência da imunoglobulina A.

Avaliação citogenética/molecular:Cariótipo: 46,XX (normal para o sexo feminino) FISH: del22q11.2 (Tuple 1-)Marcadores moleculares na família:

P Pai MãeCaso 28, marcador D22S303, 5/ 1-5/ 4-4

P Pai MãeCaso 28, marcador D22s926, 4/ 4-4 / 4-5

Caso 30

P.G.V.O., sexo feminino, 2 meses na primeira consulta na Genética Clínica do HCRP (02/02/2006) no centro cirúrgico. Pais não consangüíneos, pai jovem, 24 anos, mãe 40 anos, diabética e fumante. Natural e procedente de Monte Santo de Minas, MG. Parto a termo com fórceps. Evoluiu a óbito com 4 meses de idade. Material para os exames colhidos na necropsia.

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

28PacientePaiMãe

44-44-5

22-21-1

51-54-4

22-32-3

21-22-2

75-75-7

66-66-6

11-11-1

44-42-2

2-42-42-3

2-32-32-2

11-21-2

1-44-51-4

7-87-87-9

Resultado NI Del materna

Delmaterna

NI NI NI NI NI Del materna

Normal Normal NI Normal Normal

DNPM: cianose. Hipotônica.

Fenótipo: Cardiopatia complexa, ventrículo esquerdo dilatado, estenose aórtica, CIV subpulmonar, atresia tricúspide, TGA. Sem características extracardíacas.

Del paterna

P Pai MãeCaso 30. Marcador D22S420 deleção paterna 5/3-3/3-5

________________________________________________________________Resumo

Marcadores D22S926

D22S301

D22S303

D22S306

D22S308

D22S311

D22S264

D22S1623

D22S944

D22S941

D22S1648

D22S1638

D22S427

D22S420

30PacientePaiMãe

54-55-6

44-44-4

4-51-41-5

11-21-2

2-32-22-3

5-75-75-7

2-77-72-2

33-33-3

4-84-48-10

33-32-3

2-53-52-2

2-32-32-3

1-43-41-4

53-33-5

Resultado NI NI Normal NI Normal Normal Normal NI Normal NI Normal Normal Normal Delpaterna

Tabela 11. Análise dos microsatélites da região 22q11 nos pacientes estudados

________________________________________________________________Resumo

________________________________________________________________Resumo

caso D22S926 D22S301 D22S303 D22S306 D22S308 D22S311 D22S264 D22S1623 D22S944 D22S941 D22S1648 D22S1638 D22S427 D22S4201PacientePaiMãe

55-55-5

11-21-3

41-44-4

21-21-2

1-31-31-1

1-65-61-5

4-97-94-8

1-31-21-3

22-22-2

33-33-3

32-33-3

11-31-1

3-51-53-5

5-64-64-5

2PacientePaiMãe

21-22-2

1-44-41-1

11-41-1

33-43-3

11-31-3

6-76-73-7

6-77-1-6

33-53-5

46-64-4

2-32-32-3

44-41-4

22-22-2

1-31-83-5

66-64-6

3PacientePaiMãe

21-22-2

32-32-3

5-55-55-5

1-22-31-2

1-21-21-1

6-73-76-7

4-74-74-7

33-33-3

1-21-22-3

31-33-3

41-44-4

1-21-21-2

3-53-53-6

55-65-7

4PacientePaiMãe

22-21-2

2-22-22-2

4-44-44-4

2-42-31-4

1-31-31-3

1-51-51-6

75-75-7

44-44-4

1-41-12-4

2-33-32-3

44-44-5

33-33-3

3-42-33-4

5-85-55-8

5PacientePaiMãe

1-21-21-1

1-22-21-2

1-41-11-4

1-41-32-4

11-11-3

5-65-65-7

7-97-117-9

22-22-3

11-31-1

33-33-3

4-54-54-4

2-32-31-3

2-52-52-5

5-65-65-6

6PacientePaiMãe

2-33-32-2

2-42-42-2

1-51-51-4

4-44-44-4

1-33-31-1

5-85-56-8

66-66-10

22-33-3

55-54-5

2-32-33-3

43-41-4

2-32-32-3

1-33-31-3

5-65-64-6

7PacientePaiMãe

2-31-32-2

1-31-43-3

1-41-41-1

11-11-2

1-21-31-2

5-64-65-5

6-119-116-7

1-31-11-3

1-31-33-3

33-32-3

33-33-3

22-22-3

53-55-5

2-54-52-3

8PacientePaiMãe

1-33-31-3

1-31-33-3

42-42-4

11-41-3

1-31-21-3

55-75-5

11-71-5

1-22-21-2

3-55-63-6

33-33-3

33-32-3

1-21-92-7

33-43-4

44-44-4

9PacientePaiMãe

6-66-66-6

31-31-3

1-41-41-4

1-21-21-2

1-33-31-1

85-85-8

106-1010-10

44-64-6

1-31-1

33-32-3

2-32-33-3

21-21-2

33-33-3

52-55-5

________________________________________________________________Resumo

10PacientePaiMãe

33-53-4

11-31-1

3-43-44-4

42-42-4

1-31-11-3

55-75-5

74-71-7

44-44-4

74-45-7

22-22-3

32-33-3

21-22-2

2-51-52-5

2-33-42-5

11PacientePaiMãe

2-42-33-3

22-22-4

4-54-54-4

2-42-42-3

1-33-31-1

1-55-51-5

6-76-77-9

1-31-21-3

44-44-4

2-32-33-3

2-33-32-3

11-11-3

5-63-62-5

2-52-24-5

PacientePaiMãe

5-65-64-6

22-22-4

3-44-43-5

43-43-4

11-33-3

5-85-85-8

7-85-81-7

2-33-42-2

55-55-5

33-33-3

1-43-41-4

21-22-2

3-43-42-4

3-53-54-5

13PacientePaiMãe

42-44-4

21-22-2

1-31-13-4

3-44-43-4

1-31-31-3

1-61-61-5

1-88-101-11

1-31-43-3

1-33-32-3

2-33-32-3

22-21-2

32-22-3

65-66-6

53-33-5

14PacientePaiMãe

21-22-2

1-31-32-3

41-44-4

31-31-3

1-31-11-3

5-77-75-7

1-81-81-8

31-32-3

3-41-43-6

2-32-32-2

11-21-2

33-31-3

63-63-6

3-53-43-5

15PacientePaiMãe

2-32-33-3

1-21-32-2

1-41-14-4

44-44-4

1-31-31-1

55-65-7

8-91-98-11

44-44-4

33-42-3

2-32-32-3

22-22-2

2-32-33-3

2-42-42-2

1-33-31-3

16PacientePaiMãe

33-33-3

22-22-2

1-44-51-1

2-42-42-3

1-31-13-3

55-55-6

1-81-108-9

4-54-54-5

1-21-12-2

33-33-3

32-32-3

22-21-2

2-41-42-5

4-52-44-5

17PacientePaiMãe

1-31-33-3

22-22-2

1-41-44-4

2-42-42-3

1-31-31-2

55-55-7

1-61-75-6

31-32-3

3-44-43-3

44-44-4

22-22-2

1-21-22-2

2-42-24-4

1-41-23-4

18PacientePaiMãe

2-41-41-2

1-41-41-4

41-44-4

22-32-3

31-33-3

55-75-5

11-21-1

33-33-3

33-33-4

33-32-3

3-43-33-4

1-22-21-2

4-51-41-5

8-97-97-8

________________________________________________________________Resumo

19PacientePaiMãe

2-42-22-4

1-42-41-4

1-51-51-1

1-31-33-4

1-31-11-3

75-75-7

66-76-7

2-33-32-3

22-22-2

44-53-4

33-33-3

1-22-21-1

1-44-41-4

3-54-53-6

20PacientePaiMãe

32-32-2

22-22-2

1-31-31-3

1-21-22-2

11-21-2

55-55-6

2-66-92-6

2-32-33-4

2-33-41-2

33-33-3

1-42-41-2

2-32-32-3

1-61-61-6

7-95-79-9

21PacientePaiMãe

33-53-3

33-33-3

1-41-41-5

11-21-2

11-31-1

1-51-55-5

5-72-75-7

33-53-5

1-33-32-3

32-33-3

32-43-3

22-32-3

2-42-54-5

5-65-54-6

22PacientePaiMãe

1-33-31-3

22-32-2

1-77-71-7

2-41-22-4

22-32-3

5-75-75-7

1-101-910-11

22-22-2

22-23-3

3-53-53-4

33-33-3

22-22-3

2-32-31-2

1-61-66-6

23PacientePaiMãe

1-21-12-4

1-31-33-3

1-41-41-4

11-11-1

33-32-3

5-75-77-7

1-21-21-1

33-33-3

33-31-3

33-33-3

31-33-3

1-31-31-3

1-32-31-2

2-52-32-5

24PacientePaiMãe

1-21-11-2

22-22-2

44-44-4

11-11-1

22-22-2

55-75-6

3-73-72-3

2-33-32-4

33-33-4

33-33-3

22-21-2

22-22-2

3-53-52-3

65-66-6

25PacientePaiMãe

1-22-41-3

3-43-33-4

1-61-16-6

1-42-41-3

1-21-22-2

5-65-55-6

22-22-2

22-22-2

32-32-3

33-32-3

22-21-2

2-33-32-3

4-54-54-5

88-87-8

26PacienteIrmãoPaiMãe

33-43-44-5

31-21-32-3

66-86-77-8

13-41-41-3

11-33-31-3

43-44-43-5

21-11-21-1

333-31-3

42-33-42-3

32-32-33-3

1-21-22-21-2

2-32-31-31-2

3-43-43-43-3

7-87-875-8

________________________________________________________________Resumo

27PacientePaiMãe

1-32-31-2

1-21-21-1

6-71-62-7

11-11-1

2-32-33-3

55-75-5

1-81-88-9

1-22-21-1

2-33-32-3

33-33-3

2-32-31-2

22-22-2

1-41-41-4

93-97-9

28PacientePaiMãe

44-44-5

22-21-1

51-54-4

22-32-3

21-22-2

75-75-7

66-66-6

11-11-1

44-42-2

2-42-42-3

2-32-32-2

11-21-2

1-44-51-4

7-87-87-9

29PacientePaiMãe

66-66-6

44-44-4

1-41-41-1

3-43-42-3

22-22-2

55-55-7

2-62-26-6

33-33-3

2-33-32-2

32-33-3

33-33-3

11-31-3

1-21-21-2

3-53-55-6

30PacientePaiMãe

54-55-6

44-44-4

4-51-41-5

11-21-2

2-32-22-3

5-75-75-7

2-77-72-2

33-33-3

4-84-48-10

33-32-3

2-53-52-2

2-32-32-3

1-43-41-4

53-33-5

31PacientePaiMãe

4-66-64-6

43-43-4

6-77-76-7

22-22-2

31-31-3

5-75-75-7

7-97-98-9

2-33-32-3

3-64-63-5

2-33-41-2

33-32-3

22-22-3

44-42-4

3-53-43-5

32PacientePaiMãe

43-43-4

33-33-3

5-64-51-6

1-33-31-1

1-33-31-3

5-75-77-7

6-96-97-9

1-32-31-3

32-33-3

22-22-3

22-21-2

3-44-42-3

2-51-52-6

1-33-31-3

33PacientePaiMãe

3-44-43-4

1-31-31-3

5-66-65-5

2-44-42-2

1-33-31-3

55-75-6

9-119-119-11

2-31-23-3

3-64-63-4

33-33-3

1-22-22-2

33-33-3

2-62-66-6

4-52-44-5

34PacientePaiMãe

3-43-53-6

33-33-3

1-51-61-5

22-22-2

32-32-3

55-55-5

8-1111-115-8

22-32-2

3-63-66-6

22-32-3

11-21-1

1-32-41-4

2-62-62-2

1-22-81-8

________________________________________________________________Resumo

35PacientePaiMãe

34-43-3

2-32-23-3

1-55-51-5

22-22-2

11-11-1

1-55-51-5

5-108-105-9

21-21-2

2-32-33-3

2-32-32-2

2-42-41-2

1-31-31-1

2-32-63-5

1-31-31-1

36PacientePaiMãe

1-55-51-5

32-32-3

11-71-6

22-22-2

33-32-3

5-65-65-6

1010-106-10

11-11-1

43-43-4

22-22-2

22-32-3

1-22-21-2

4-54-51-4

3-54-53-6

37PacientePaiMãe

3-63-63-5

22-22-2

81-88-8

22-22-3

1-32-31-1

1-51-51-6

98-97-9

1-22-21-1

33-33-3

1-22-21-3

2-33-42-3

22-22-2

1-52-42-5

22-22-2

38PacientePaiMãe

33-53-3

22-22-3

11-71-7

33-33-4

32-32-3

5-65-65-6

88-81-8

31-33-3

2-42-44-4

33-33-3

33-33-4

22-31-2

1-41-44-5

1-31-23-3

39PacientePaiMãe

3-63-33-6

2-32-33-4

6-71-76-6

1-31-33-4

11-21-1

44-53-4

10-117-117-10

3-42-33-4

44-52-4

33-53-3

33-53-3

22-22-2

1-61-22-6

1-31-33-3

40PacientePaiMãe

1-41-41-5

42-42-4

6-76-71-6

2-32-42-3

22-21-2

55-75-7

9-119-117-9

22-22-2

1-63-61-1

32-33-3

2-32-22-3

2-32-32-3

4-54-62-5

31-33-3

41PacientePaiMãe

66-61-6

1-43-41-1

1-61-61-1

2-44-42-4

1-21-12-3

5-75-55-7

9-117-99-11

1-33-31-3

11-11-1

1-21-32-2

33-33-3

1-22-21-2

22-22-4

1-22-21-3

42PacientePaiMãe

2-41-21-4

33-33-3

1-71-71-1

2-42-42-3

21-21-2

44-42-4

7-117-117-9

2-32-22-3

1-31-31-5

21-22-2

21-22-2

22-32-2

2-52-52-5

1-22-31-3

43PacientePaiMãe

3-43-43-3

3-43-34-4

51-54-5

1-41-41-3

22-22-2

1-41-54-5

1-71-107-10

2-31-22-3

33-33-3

22-22-3

1-31-21-3

22-32-2

3-52-51-3

2-32-22-3

________________________________________________________________Resumo

44PacientePaiMãe

33-33-3

42-43-4

1-66-71-8

1-31-31-3

31-31-3

55-55-7

9-101-101-9

2-33-31-2

32-33-3

33-33-3

33-33-3

22-32-3

4-64-63-4

55-75-7

45PacientePaiMãe

3-53-63-5

11-21-3

1-71-71-7

1-21-21-2

1-21-11-2

42-44-5

1-61-16-10

33-33-3

44-44-4

31-33-3

31-33-3

2-32-32-3

2-51-52-6

55-55-7

46PacientePaiMãe

3-43-54-5

1-31-11-3

11-61-5

2-32-33-4

1-21-12-2

53-53-5

6-81-86-7

32-33-3

2-32-53-4

22-42-4

33-32-3

11-11-1

3-42-34-5

5-85-55-8

47PacientePaiMãe

2-32-52-3

1-31-31-2

1-51-61-5

1-21-21-2

11-21-1

2-52-52-4

1-91-58-9

33-33-3

22-22-2

33-32-3

33-33-3

2-32-22-3

2-52-52-5

55-54-5

48PacientePaiMãe

3-43-34-4

1-33-31-1

1-51-65-5

1-22-41-2

1-22-21-2

2-32-32-3

7-95-94-7

1-22-31-1

21-22-2

2-33-32-2

2-33-51-2

2-32-42-3

2-51-52-5

4-55-64-7

49PacientePaiMãe

4-52-53-4

3-41-31-4

61-66-6

1-21-21-2

11-21-1

2-42-31-4

4-55-74-9

11-11-2

11-21-1

33-33-3

33-33-3

32-33-3

2-63-53-6

4-74-46-7

50PacientePaiMãe

4-55-54-6

11-41-3

1-51-55-5

1-21-21-2

11-31-1

1-55-51-5

99-91-9

1-21-21-1

1-31-33-3

2-33-41-2

2-33-41-2

33-33-3

1-51-11-5

5-75-76-7

51PacientePaiMãe

3-55-53-4

1-43-41-3

44-44-4

11-11-1

1-21-21-2

75-77-7

9-107-107-10

22-22-2

11-51-7

44-44-4

44-44-4

1-31-21-3

32-32-3

2-44-42-4

________________________________________________________________Resumo

52PacientePaiMãe

4-54-64-5

1-33-31-1

1-71-11-7

2-32-42-3

3-33-33-3

4-76-74-7

21-21-1

1-21-31-2

22-52-5

4-54-54-4

4-54-54-4

22-22-2

2-52-52-5

5-63-55-6

53PacientePaiMãe

4-44-44-4

43-41-4

1-51-65-6

33-42-3

21-21-2

1-55-51-5

11-91-7

1-22-21-2

1-31-21-3

3-43-42-3

3-43-43-4

22-22-2

2-51-52-6

44-54-6

54PacientePaiMãe

2-32-23-4

3-41-31-4

1-51-51-1

2-33-32-3

1-21-21-1

65-64-6

7-97-95-9

11-11-1

1-21-21-1

33-43-3

33-43-3

1-21-22-3

4-51-41-5

1-66-61-4

55PacientePaiMãe

3-41-42-3

43-41-4

5-65-65-6

2-32-32-3

11-11-1

3-54-53-5

7-99-101-7

1-22-21-2

5-55-55-5

2-32-31-2

3-53-33-5

2-32-33-3

2-41-21-4

3-43-33-4

56PacientePaiMãe

1-41-41-4

11-31-3

1-55-51-6

22-22-2

21-21-2

5-77-75-7

97-97-9

11-11-1

77-71-7

1-22-31-2

33-33-3

2-32-32-3

2-52-52-5

54-54-5

57PacientePaiMãe

3-53-64-5

11-41-3

1-55-51-4

2-31-32-2

11-21-2

55-55-5

7-88-81-7

2-31-32-3

33-33-4

33-33-4

2-42-42-3

2-42-51-4

2-51-52-6

4-54-44-5

58PacientePaiMãe

3-44-53-3

3-41-31-4

31-32-3

22-32-3

11-31-3

66-66-4

4-77-91-4

2-43-42-3

2-42-44-4

33-33-3

33-33-3

1-42-41-2

4-51-41-5

3-53-33-5

59PacientePaiMãe

3-43-43-3

3-41-31-4

66-75-6

22-32-3

1-22-21-2

4-66-64-7

8-118-118-11

2-33-32-3

98-93-9

3-43-44-4

1-33-31-3

22-32-3

2-32-31-3

3-43-33-4

________________________________________________________________Resumo

60PacientePaiMãe

99-98-9

1-31-31-1

1-61-11-6

1-21-22-2

1-33-31-1

5-64-65-5

4-65-74-5

33-33-3

9-1111-119-9

41-44-4

41-44-4

2-22-22-2

1-33-41-2

21-22-3

61PacientePaiMãe

33-33-3

1-21-21-1

11-11-6

22-21-2

1-33-31-1

75-77-7

7-88-81-7

1-32-31-3

2-33-32-3

3-43-43-4

2-33-41-2

2-42-42-4

1-21-21-2

4-54-53-4

62PacientePaiMãe

96-96-9

1-21-12-2

11-11-5

2-32-42-3

1-22-31-3

55-64-6

6-106-106-10

33-33-3

1-11-11-1

3-43-34-4

33-33-3

2-32-42-3

1-31-11-3

4-54-54-5

63PacientePaiMãe

99-109-11

1-31-41-3

7-87-86-7

2-31-32-2

1-31-33-3

55-75-5

108-108-10

11-41-4

3-43-34-4

3-43-43-3

2-33-32-3

1-31-31-3

1-41-11-4

4-54-45-6

64PacientePaiMãe

33-43-5

2-32-22-3

1-61-61-1

2-32-42-3

11-31-3

55-75-7

77-77-11

11-11-1

2-32-33-4

2-44-42-4

44-42-4

31-31-3

1-44-41-3

2-32-32-3

65PacientePaiMãe

41-44-5

1-21-11-2

1-77-71-6

42-42-4

1-33-31-3

6-75-65-7

7-87-86-8

1-22-21-1

2-33-32-3

33-43-3

2-33-32-3

2-42-51-4

22-42-4

3-43-42-3

66PacientePaiMãe

4-53-44-5

1-33-31-1

1-55-51-5

2-32-43-3

1-21-32-3

5-65-65-6

77-77-11

1-22-21-2

6-76-77-7

33-33-3

22-22-2

1-31-32-3

2-42-41-2

22-32-3

________________________________________________________________Resumo

67PacientePaiMãe

44-54-5

1-21-12-2

1-51-11-5

1-22-31-3

1-31-31-1

1-51-55-7

6-76-71-7

11-31-1

55-75-9

33-33-3

33-33-3

1-31-31-3

1-43-41-4

2-44-41-2

68PacientePaiMãe

3-44-53-6

1-31-31-2

11-51-7

2-33-32-3

1-31-11-3

4-74-76-7

1-66-61-6

11-31-1

44-84-8

44-43-4

44-43-4

1-32-31-3

44-44-4

43-44-4

69PacientePaiMãe

3-53-63-5

3-21-23-4

1-51-51-3

42-42-4

1-33-31-1

1-55-51-5

1-71-71-7

11-11-1

2-32-33-4

2-33-41-2

2-33-41-2

2-33-32-3

2-32-22-3

1-22-81-8

TabelA 12. Análise dos microsatélites da região 8p23.1 nos pacientes estudados

Caso Marcador D8S265 Marcador D8S1721 Marcador D8S1825

1PacientePaiMãe

8-102-101-8

1-21-12-3

2-72-55-7

3 PacientePaiMãe

1-31-11-3

1-21-12-16

2-22-22-2

4PacientePaiMãe

1-91-69-10

16-172-161-17

1-55-51-5

5PacientePaiMãe

6-86-68-10

1-161-161-16

2-52-22-5

6PacientePaiMãe

7-1010-117-7

1-161-162-16

2-22-22-2

7PacientePaiMãe

3-53-53-3

1-123-121-1

3-44-43-4

8PacientePaiMãe

97-97-9

11-171-1

22-32-3

9PacientePaiMãe

3-43-43-3

1-131-132-13

5-55-55-5

11PacientePaiMãe

99-119-9

11-11-2

5-99-115-5

12PacientePaiMãe

9-118-119-9

3-131-133-3

4-44-44-4

13PacientePaiMãe

9-99-99-9

4-55-53-4

4-44-44-4

14PacientePaiMãe

99-95-9

1-131-131-2

43-44-5

15Paciente 3 5-7 1-3

________________________________________________________________Resumo

PaiMãe

1-31-3

5-75-7

1-43-4

16PacientePaiMãe

121-1212-12

2-124-122-3

55-54-5

17PacientePaiMãe

11-51-1

2-33-152-3

4-44-44-4

18PacientePaiMãe

12-1112-1212-11

64-65-6

3-55-63-8

19PacientePaiMãe

12-1212-1212-12

3-33-33-3

7-87-77-8

20PacientePaiMãe

11-31-1

11-11-2

1-41-43-4

21PacientePaiMãe

5-125-1010-12

1-21-11-2

4-64-64-6

23PacientePaiMãe

5-55-55-5

4-44-44-4

44-43-4

24PacientePaiMãe

31-31-3

2-22-22-2

5-55-55-5

25PacientePaiMãe

44-43-4

5-75-75-7

3-33-33-3

27PacientePaiMãe

7-107-106-7

1-121-31-12

2-33-32-2

29PacientePaiMãe

2-22-22-2

12-143-121-14

3-63-53-6

30PacientePaiMãe

22-62-2

33-73-5

22-62-7

31PacientePaiMãe

1-121-121-12

10-131-1013-13

4-55-54-4

32

________________________________________________________________Resumo

PacientePaiMãe

1-33-101-1

1-31-133-14

1-41-54-4

33PacientePaiMãe

4-44-84-4

11-121-13

44-64-4

34PacientePaiMãe

33-23-2

1-21-21-2

53-55-5

35PacientePaiMãe

4-84-81-4

4-155-154-5

55-65-5

36PacientePaiMãe

4-44-44-4

1-33-31-3

66-64-6

37PacientePaiMãe

4-44-44-4

3-33-33-3

44

3-438PacientePaiMãe

1-33-31-3

3-131-32-13

1-21-33-5

39PacientePaiMãe

2-33-32-3

33-53-4

3-53-42-5

40PacientePaiMãe

3-33-33-3

1-61-76-7

44-43-4

41PacientePaiMãe

2-33-32-3

6-76-67-9

22-22-3

42PacientePaiMãe

6-106-106-6

1-51-75-7

1-33-31-4

43PacientePaiMãe

2-32-32-3

6-77-76-7

4-44-44-4

44PacientePaiMãe

5-55-55-5

7-77-77-7

5-55-55-5

45PacientePaiMãe

5-55-55-5

3-55-53-4

44-43-4

________________________________________________________________Resumo

46PacientePaiMãe

9-116-99-11

5-75-75-7

3-53-53-6

47PacientePaiMãe

44-64-4

4-76-72-4

43-44-6

48PacientePaiMãe

33-53-3

5-88-85-7

4-54-55-7

49PacientePaiMãe

2-32-23-3

4-14-33-1

3-43-44-4

50PacientePaiMãe

44-44-7

5-88-85-8

5-66-65-6

51PacientePaiMãe

1211-1211-12

1-72-71-8

5-55-55-5

52PacientePaiMãe

5-125-1010-12

162-1611-16

5-65-65-5

53PacientePaiMãe

97-97-9

5-75-75-5

55-65-6

54PacientePaiMãe

5-88-85-7

1010-1110-12

5-66-75-4

55PacientePaiMãe

1-21-12-3

1-51-65-7

5-45-43-4

56PacientePaiMãe

2-31-31-2

11-31-3

4-44-44-4

57PacientePaiMãe

3-61-61-3

1-21-11-2

44-54-4

58PacientePaiMãe

3-44-43-3

1-51-65-7

33-53-5

59Paciente 7 2-7 4-6

________________________________________________________________Resumo

PaiMãe

7-106-7

2-72-2

4-43-6

60PacientePaiMãe

44-54-4

1-131-131-13

3-64-63-3

61PacientePaiMãe

2-33-102-3

1-21-11-2

33-43-3

62PacientePaiMãe

77-77-7

1-21-11-2

77-77-8

63PacientePaiMãe

7-99-117-11

4-54-23-5

4-66-74-7

64PacientePaiMãe

9-117-99-12

3-43-43-5

4-66-74-7

65PacientePaiMãe

4-44-44-4

4-54-55-7

5-45-45-7

66PacientePaiMãe

4-54-53-4

11-31-3

1-66-71-3

67PacientePaiMãe

4-65-63-4

2-72-72-8

4-74-84-7

68PacientePaiMãe

33-42-3

3-123-101-3

1-51-65-7

69PacientePaiMãe

33-53-5

4-74-84-7

2-72-27-7

________________________________________________________________Resumo

5. DISCUSSÃO

A deleção na região 22q11.2, responsável pelas SDG, SVCF e SACF, apresenta como

malformações clínicas mais importantes as malformações cardíacas conotruncais

associadas a um grupo variável de dismorfías. Não entanto, alguns autores têm

observado, ainda seja em baixa freqüência, a del 22q11.2 em pacientes com

malformações cardíacas conotruncais isoladas (GOLDMUNTZ, et al., 1998).

A freqüência da deleção 22q11.2 associada à síndrome da deleção 22q11.2 ou às

cardiopatias conotruncais isoladas ainda não está bem estabelecida e pode variar de

acordo com a amostra estudada e com a técnica utilizada para detecção.

O objetivo deste trabalho é estudar a freqüência da deleção 22q11.2 em pacientes com

características não sindrômicas em comparação as freqüências observadas em pacientes

com características sindrômicas para determinar se justifica-se sua triagem em

pacientes com malformações cardíacas conotruncais isoladas.

A citogenética clássica, assim como os cariótipos de alta resolução, parecem pouco

eficientes para investigar a presença das deleções em 22q11.2 uma vez que estas

microdeleções são de difícil visualização ao microscópio óptico. A visualização fica

ainda mais difícil nos casos de deleções menores do que 3Mb (DRISCOL et al., 1992b),

por isso não surpreende o fato que os 14 pacientes avaliados, por meio de bandamento

________________________________________________________________Resumo

G, apresentaram cariótipos normais e compatíveis com o sexo em um nível de 450

bandas (VERMA & BABU, 1995).

A análise molecular, incluindo marcadores de DNA e FISH, revelou que a deleção está

presente em 80% dos casos (DRISCOL, et al., 1992b & SCAMBLER, et al., 1992). A

utilização de polimorfismos de DNA para a investigação da deleção em nossos

pacientes parece ser eficaz. Os marcadores utilizados apresentam uma alta freqüência de

heterozigosidade, mostrando um grande número de alelos (tabela 2) ( heterozigosidade

de 0,83% para o marcador D22S264 e 0,70% para o marcador D22S944 entre outros

mencionados na literatura), que os tornam informativos na grande maioria das famílias

(MORROW et al., 1995; CARLSON, et al., 1997 & CARLSON, et al., 1997). Dessa

forma, é necessário analisar não mais de 3 marcadores diferentes, pois, pela sua alta

taxa de heterozigosidade, podemos dizer que, quando uma criança possui apenas um

alelo para os marcadores investigados, há uma grande probabilidade de ela ser

hemizigota, e portanto, apresentar a deleção.

Com base na heterozigosidade dos marcadores, a análise molecular pode ser utilizada

em crianças com malformações cardíacas conotruncais como primeira triagem para se

detectarem microdeleções 22q11.2 antes de utilizar a técnica de FISH a qual, se

apresenta como muito precisa, mas de custo muito elevado.

A análise molecular pode representar a melhor alternativa para a investigação de

deleções em crianças com malformações congênitas. Na nossa amostra, obtivemos

________________________________________________________________Resumo

DNA de sangue ou tecido durante a cirurgia, assim como também de material de

necropsia. Porém para a análise citogenética, a extração foi agendada e muitas das

crianças devido à gravidade das malformações, evoluíram a óbito ou os pais se

recusaram a realizar a coleta tornando-se impossível a realização da cultura necessária.

A maioria dos pacientes com malformações cardíacas conotruncais analisados tem

defeitos cardíacos não conotruncais associados, os quais poderiam, segundo DIGILIO,

et al., 2005, representar um padrão de reconhecimento da síndrome. No presente

trabalho, consideramos como características sindrômicas somente as malformações

extracardíacas observadas.

Dos 69 casos analisados, em 38 (55.1%) observamos malformações cardíacas

conotruncais isoladas e em 17 (24.7%) malformações cardíacas e fenótipo sindrômico.

Entre estes, 14 apresentaram malformações cardíacas conotruncais, três malformações

cardíacas não-conotruncais. Nove (13%) apresentam outras cardiopatias isoladas e em 5

(7,2% dos casos analisados), observamos somente malformações extracardíacas..

No presente trabalho observamos que todos os pacientes que apresentam a deleção

22q11 manifestam malformações cardíacas e que, possivelmente, devido a que nossa

encontra-se representada quase em sua totalidade por malformações cardíacas

conotruncais. Os resultados obtidos levam a sugerir ao grupo das malformações

conotruncais como as representativas da deleção, no entanto, sem definir a prevalência

de nenhuma delas.

________________________________________________________________Resumo

Os defeitos cardíacos congênitos observados na nossa amostra se encontram em 100%

dos pacientes com deleção 22q11, sendo levemente superior à observada na literatura

(ZIOLKOWSKA, et al., 2007) devido ao nosso desvio clínico.

Em 52 pacientes com anomalia conotruncal, encontramos a presença da deleção

22q11.2 em 6 (11,5%), freqüência superior à apresentada por ZIOLKOWSKA, et al., no

ano 2007 (7%) em uma análise unicamente de cardiopatias conotruncais.

A freqüência da deleção em pacientes não sindrômicos em nosso estudo (8%) se

encontra no intervalo observado por BOTTO, et al., no ano 2003 (7–11 %)

retrospectivamente, THOMAS E GRAHAM, em 1997 observaram uma freqüência

ainda maior (29%) em estudos com pacientes que somente apresentavam malformações

conotruncais. No entanto, sua exata prevalência permanece desconhecida e numerosos

estudos não encontraram deleções em casos de defeitos cardíaco conotruncais isolados

(DREBUS, et al., 1996, AMATI, et al., 1997 e DIGILIO, et al., 1997 a,b).

Em nosso estudo, deleção 22q11.2 está presente em 8% dos pacientes com cardiopatia

congênita conotruncal isolada, em 21,3% dos pacientes com características sindrómicas

e em 44,4% dos pacientes com outras cardiopatias. Esses dados que reafirmam o fato da

deleção ser mais freqüente em pacientes que apresentavam além da cardiopatia, outros

sinais fenotípicos associados (WEBBER, et al., 1995, MOMMA, et al., 2006,

KYBURZ, et al., 2007). Porém, numerosos pesquisadores não estão de acordo com isto

________________________________________________________________Resumo

ao observar pacientes com cardiopatia congênita conotruncal isolada com deleção

22q11.2, propondo o estudo laboratorial para estes casos ainda que não se tenham

observado malformações extracardiacas ( GAWDE, et al 2006), este fato é plenamente

justificável em nosso estudo, considerando 8% de deleções uma freqüência

razoavelmente elevada.

Considerando os resultados obtidos, devemos discordar com a sugerência de DIGILIO,

et al., 2005 o qual propõe que somente pacientes com características dismórficas da

síndrome da deleção 22q11.2 são os que devem ser investigados quanto à presença da

deleção

Entre os pacientes com malformações conutruncais sindrômicas positivos para a

deleção observamos sua presença e em 100% dos pacientes com DVSVD+TGA

sindrómico e 16,6% dos casos com CIV. Nos pacientes não sindrómicos com a deleção,

encontramos 16,6% de pacientes positivos para a deleção com TF, 5,8% com CIV e

8,3% com TGA. Esses resultados só levam a incrementar a grande variabilidade

observada na literatura, onde estudos amostram desde outras malformações

conotruncais até a falta da deleção em pacientes com DVSVD ou TGA, o que nos leva a

concordar com o mencionado anteriormente por ZIOLKOWSKA, et al., (2007) acerca

de que ainda não está claro, qual característica cardiovascular particular está relacionada

com a deleção nos pacientes com defeitos cardíacos congênitos.

________________________________________________________________Resumo

Se consideramos a observação de DIGILIO, et al. (2005) que concluiram que 80% dos

pacientes classificados antigamente na literatura como apresentando defeitos isolados

têm, de fato, características extracardíacas concordantes com o fenótipo da síndrome da

deleção 22q11, a freqüência da deleção em pacientes com malformações conotruncais

não sindrômicas teria que ser consideravelmente mais baixa que em pacientes

sindrómicos, reafirmando assim a sua prevalência nos intervalos atualmente

mencionados na literatura (BOTTO, et al., 2003 & ZIOLKOWSKA et al., 2007).

A presença da deleção no grupo de pacientes com cardiopatia associada com alterações

fenotípicas e sem cardiopatia, ou com cardiopatia não conotruncal, parece ser

interessante para o estudo da relação genótipo/fenótipo. Em nosso estudo encontramos

deleção em um paciente com CIA e características dismórficas e em outro com

obstrução do ventrículo esquerdo próximo a válvula mitral, sem características

sindrômicas, os quais são defeitos que se encontram comummente associados às

malformações conotruncais reforçando a observação de DIGILIO, et al., 2005 quem

sugere que estes achados poderiam representar um padrão de reconhecimento da

síndrome

Entre os pacientes com a deleção, quatro deles apresentavam dismorfias típicas da

síndrome e cardiopatias (2, 22, 26, 28), e os restantes apresentavam a deleção,

cardiopatia conotruncal sem características sindrômicas. Por outro lado, dos 5 pacientes

que apresentavam fenótipo característico da síndrome, porém sem a presença de

cardiopatia, nenhum apresentava a deleção, destacando assim a presença das

________________________________________________________________Resumo

malformações cardíacas como uma das características principais da síndrome

(DIGILIO, et al., 2005)..

Muitos pacientes, apesar de serem portadores do fenótipo da síndrome, não apresentam

deleção detectável. Apesar da deleção 22q11.2 ser a etiologia mais provável, outras

alterações podem ocorrer, entre elas, mutações nos genes presentes na região. Mais de

30 genes têm sido identificados dentro da região cromossômica 22q11.2 de 1,5Mb. Os

pacientes com a deleção apresentam um conjunto de características, como anomalias

cardíacas, de membros, craniofaciais, pelo que é esperado que os genes dessa região

sejam responsáveis pelo desenvolvimento ou maturação dessas estruturas envolvidas no

fenótipo. O padrão de expressão e função destes genes tem sido investigado e com isso,

alguns desses genes têm sido propostos como candidatos para a doença (MAYNARD,

et al., 2002).

No entanto, nenhum trabalho conseguiu indicar um gene como responsável efetivo pelo

fenótipo (YAMAGISHI, et al., 2002). A deleção 22q11.2 parece ser uma síndrome de

genes contíguos, assim como outras que envolvem deleções e duplicações. Se assim for,

é provável que a interação ou relação entre alguns genes nessa região seja responsável

pelo fenótipo. A sobreposição de fenótipos ainda pode ser explicada por funções

moleculares sobrepostas dos genes envolvidos (MAYNARD et al., 2002).

A investigação de mutações em regiões codantes e não codantes dos genes candidatos à

deleção podem ajudar a elucidar os mecanismos da doença. Os principais genes

________________________________________________________________Resumo

candidatos são o HIRA, um gene que parece importante na regulação de histonas, o

UFD1L, que codifica na degradação de proteínas mediadas pela ubiquitina e o TBX1,

um fator de transcrição.

Além disso, outras regiões do genoma podem estar relacionadas às cardiopatias

congênitas conotruncais, uma delas é a 8p23.1 (DEVRIENDT, et al., 1999;

PEHLIVAN, et al., 1999 & GIGLIO, et al., 2000), cujos casos aumentam lentamente no

transcurso do tempo (WU et al., 2005 & LOPEZ, et al 2006). Por esta razão, realizamos

a análise da região com a técnica de microssatélites para 3 marcadores pertencentes à

região crítica, não encontrando deleção; evidenciando, assim, a causa dos poucos

registros bibliográficos acerca das deleções associadas as anomalias conotruncais

encontradas nesta região.

Outras regiões cromossômicas, assim como também fatores ambientais e teratógenos,

podem ser os responsáveis das malformações cardíacas congênitas conotruncais

observadas nos pacientes que tiveram resultado negativo para a deleção. MALIK et al.,

2008 observaram o efeito do tabagismo materno durante a gestação em 3947 crianças,

sendo este associado a defeitos cardíacos congênitos isolados em 82,1% dos casos, com

24% deles sendo defeitos conotruncais, encontrando principalmente TF, DVSVD e

TGA, patologias que simulam os achados clínicos das síndromes da deleção 22q11.2.

Uma interessante interação gene-ambiente foi relatada por SHAW, et al., no 2005

estudando o polimorfismo da Oxido Nítrico sintetase, 922A-F, presente em crianças de

________________________________________________________________Resumo

mães fumantes com cardiopatias congênitas conotruncais, o que demonstra a

importância das investigações da associação de cardiopatías congênitas e tabagismo na

gravidez.

Outra causa frequentemente encontrada em anomalias cardíacas congênitas incluindo

anomalias do septo atrial e ventricular, TF e TGA, é o uso do álcool na gravidez.

Na nossa amostra observamos 4 crianças filhos de mães tabagistas. Considerando que

um grande número delas possa não se ter declarado fumantes ou etilistas durante a

gravidez, esta pode ser uma das causas das malformações cardíacas conotruncais

negativas para a deleção 22q11.2 observadas na amostra estudada.

Alguns pesquisadores têm investigado o possível imprinting genômico na síndrome da

deleção 22q11.2. Em 1995 Agrupando os casos estudados até a época, observaram 32

casos nos quais 24 a deleção era de origem materna e em 8, paterna (DRISCOL et al.,

1992ª & DEMCZUD, et al. 1995).

No entanto, no estudo colaborativo europeu, dentre 37 casos de deleção de novo, em 24

o cromossomo deletado era o paterno (RYAN et al., 1997). Em 1998, MATSUOKA, et

al., observaram que 24 dos 37 casos de SCAF tinham deleção do alelo materno e 7 de

11 pacientes com SDG tinham deleção do alelo paterno. FOKSTUEN, et al (1998)

analisaram 9 casos de deleção de novo e encontraram 5 de origem materna e 4 casos de

origem paterna. LU, et al., (1999) observaram 13 deleções de novo 3, de origem paterna

________________________________________________________________Resumo

e 10 de origem materna. SAITTA, et al., (2004) encontraram 75 pacientes com deleção

22q11.2 de novo e não observaram desvio da origem parental da deleção.

De acordo com estes dados da literatura, a origem parental parece não exercer um papel

importante na patogênese da deleção. Nos 8 casos com a deleção observados foi

possível estudar a origem parental utilizando os marcadores de DNA, sendo todas

deleções de novo 3 de origem materna e 5 de origem paterna. A pesar de ser uma

amostra pequena, esses dados podem ser somados aos da literatura, reforçando a idéia

de que não existe desvio em relação a origem parental da deleção, descartando efeitos

de imprinting nessa patologia (DESMAZE, et al., 1993 & SAITTA, et al., 2004).

O aconselhamento genético de um casal com um filho portador da deleção 22q11.2

depende dos pais terem ou não a deleção. Desta forma, ambos os pais de um indivíduo

com deleção 22q11.2 devem ser testados, pois a deleção 22q pode determinar risco

reprodutivo aumentado (McDONALD-McGINN et al., 1999). Pais de crianças afetadas

também portadores da deleção são mais suavemente afetados que seus filhos. A

identificação de deleções de novo implica em risco de recorrência baixo, de 1 a 3%

(NORA, 1983), como ocorreu em todos os casos estudados neste trabalho.

A deleção 22q11.2 resulta em alterações fenotípicas diversas, como malformações do

coração, de membros, de face, de timo, além de distúrbios comportamentais, cognitivos

e deficiência mental, podendo esses pacientes apresentar uma expressividade variável

________________________________________________________________Resumo

das características fenotípicas (DiGEORGE, 1965, LINDSAY, et al., 1995;

McDONALD-McGINN, et al., 1999 & MAYNARD, et al., 2002).

No presente estudo relatamos 8 casos estudados em quanto à extensão da deleção. 7

deles possuem a deleção nos marcadores do intervalo menor de 1,5Mb, chegando a ser

desde de um único marcador como até vários deles atingindo até mais lá da região de

3M em pacientes com fenótipo mais representativo da síndrome, já não somente com

malformações cardíacas, como por exemplo o caso 26. Curiosamente em um dois casos

a deleção abrange somente um marcador da região distal no intervalo I de RAUCH et

al., (2004).

A relação fenótipo/genótipo ainda não está completamente clara. O tamanho da deleção

parece não ter relação com o grau de comprometimento da doença, uma vez que

deleções maiores não estão necessariamente associadas a quadros clínicos mais graves

(SAITTA, et al., 2004).

Todos eles apresentam malformações cardíacas. Porem, entre os que apresentam a

deleção maior, o caso 28 apresenta malformação cardíaca congênita conotruncal (CIV)

e o caso 26, apresentando uma extensa região deletada apresenta CIA tipo ostium

secundum (7mm), bloqueio de ramo direito de grau menor e discreto aumento do átrio

direito, anomalías consideradas não conotruncais no entanto observadas geralmente

como defeitos cardíacos associados às cardiopatias conotruncais nos pacientes positivos

para a deleção. Entre as características extracardíacas nestes dois pacientes, observamos

________________________________________________________________Resumo

fala nasal devido à insuficiência velopalatal foram classificadas como SVCF (BURN et

al., 1999).

Foram observadas deleção na região crítica de 1.5Mb com o marcador D22S944 nos

casos 2, 10 e 22, com o marcador D22S1648 no caso 21 e com os marcador D22S1838

no caso 13. A variabilidade fenotípica observada nestes casos é ampla, variando de

malformação conotruncal isolada (paciente 10 e 13) até fenótipo clínico característico

da SDG (paciente 22) (BURN, et al., 1999) possivelmente devido ao tamanho da região

deletada já que em nossa amostra pode-se observar que pacientes não sindrômicos para

a deleção representam deleções de tamanho menor.

A TF é a causa mais comum de doença cardíaca cianótica congênita na população geral,

chegando atingir um 10% das crianças com malformações cardíacas congênitas. GIOLI-

PEREIRA, et al., no 2007, observaram uma freqüência da deleção 22q11.2 em 6% dos

123 casos de TF isolada analisados. Outros autores (DIGILIO, et al., 1996 & 1997,

TRAINER, et al., 1996 & CHESSA, et al.1998) relataram uma freqüência maior (6 a

30%) mas analisando casos de TF em pacientes com cardiopatias isoladas e em

pacientes sindrômicos.

O caso 10 e o 13 da nossa amostra apresentaram resultado positivo para a deleção

22q11.2 e TF isolada. A razão destos observamos que em 12 pacientes estudados com

TF não sindrômica 2 (16,6%) são positivos para a deleção 22q11.2, frequência maior

que a observada no 2007 no último registro da freqüência desta anomalia em pacientes

________________________________________________________________Resumo

com fenótipo cardíaco isolado (GIOLI-PEREIRA, et al., 2008). Considerando a amostra

total de pacientes com malformações conotruncais (sindrômicas e não sindrômicas) a

deleção 22q11.2 está presente em 14,3% dos pacientes com TF, freqüência observada

no intervalo encontrado na literatura.

Assim como no trabalho de GIOLI-PEREIRA, et al., (2007) a deleção 22q11.2

observada nos casos 10 e 13 foram encontradas na região de deleção de 1.5Mb. Estes

pesquisadores analisaram marcadores no intervalo II e IIIa e IIIb observados por

RAUSH, et al., (2005). Os marcadores utilizados em nosso estudo que evidenciaram a

deleção (D22S944 e D22S1638) encontram-se nos intervalos II e IIIa o que nos leva a

considerar a esta região como candidata para as pesquisas da presença da delelção

22q11.2 em pacientes com TF isolada. No caso 13 a deleção abrange outros

marcadores da região distal, porém, sem manifestação fenotípica aparente.

Em um estudo do gene TBX1 em 50 familias com TF isolada não encontraram mutações

na região T-box deste gene, sugerindo que a função deste gene em cardiopatias isoladas

permanece desconhecida, isolando ainda mais a região 22q11.2 a ser estudada nestes

pacientes (CABUK, et al., 2007).

O casos 2 e 22 apresentam DVSVD+TGA. DVSVD é um grupo heterogêneo de

anomalías que afetam 1-1,5% dos pacientes com defeitos cardíacos congênitos com

uma freqüência de 1 em 10000 nascidos vivos, mas não é freqüente observar ele junto a

TGA. KHOSITSETH, et al., no 2005 não observaram pacientes com pacientes com

________________________________________________________________Resumo

DVSVD ou TGA portadores da deleção 22q11. GOLDMULTZ, et al., (1998) também

observou baixa freqüência da delelção 22q11.2 em pacientes com estas anomalías.

Os casos 2 e 22 os que apresentam malformações pouco comuns e os casos 10 e 13 que

apresentam TF isolada que também resulta pouco freqüente se apresentam com deleção

nos marcadores no intervalo de 1,5Mb, os outros casos com deleções maiores

apresentam malformações cardíacas comuns.

A transposição das grandes artérias representa aproximadamente o 5% dos defeitos

cardíacos congénitos (MARBLE, et al., 1998) com uma incidência de aproximadamente

de 1 a cada 4000 e em 1 a cada 5000 nascidos vivos (LAITENBERGER, et al., 2007).

Está raramente associada com síndromes genéticos ou com características dismorficas,

sendo pouco freqüênte em pacientes com SDG ou SVCF. Esporádicamente é observada

em malformações cardíacas familiais ou como defeito cardíaco congênito isolado.

Nosso estudo, encontramos dois pacientes que apresentam TGA associada a DVSVD

positivos para a deleção 22q11 com características sindrómicas correspondendo aos

achados mais freqüêntes da literatura, e um paciente com malformação conotruncal

isolada positivo para a deleção com TGA associada a CIV, sendo esse o fenótipo

cardíaco mais comumente observado em pacientes não sindrómicos ( MELCHIONDA,

et al., 1995). LAITENBERGER, et al. (2007) observaram a presença de

microduplicações 22q11.2 em pacientes com TGA usando a técnica de FISH,

demonstrando assim que rearranjos nessa região estão relacionados à presença desta

manifestação conotruncal.

________________________________________________________________Resumo

Um fato relevante é calcular a freqüência da deleção 22q11.2 em pacientes com

cardiopatias conotruncais isoladas para beneficiar a especificidade da análise

laboratorial assim como também a relação fenótipo-genótipo importante do ponto de

vista clínico.

Entre as características extracardíacas relevantes nosso trabalho os casos 22 e 26

apresentam achados fenotípicos que merecem ser mencionados em detalhe.

As malformações congênitas anorectais estão em 1 em 2000 nascidos vivos e em um 30

a 70% se observam com anomalías congênitas adicionais. A prevalência do ânus

ectópico é 0,75 cada 10.000 nascidos vivos e aproximadamente em 0,35 cada 10.000

ocorre associado a síndromes como, por exemplo, a SDG (MUDAFFER, A., et al.,

2006).

A paciente 22, apresenta anus anteriorisado uma anomalia pouco comum, esta

malformação junto com outras malformações anorectais, como estenose anal e ânus

imperfurado estão esporadicamente associadas com malformações cardíacas

conotruncais, ainda assim, alguns pesquisadores sugerem considerá-las como

característica de relevância no espectro clínico da deleção 22q11.2 (WORTHINGTON,

et al., 1997). Os estudos relatados na literatura, foram realizados com citogenética

convencional e FISH, não assim com marcadores de microssatélites

(WORTHINGTON, et al., 1997, ROSTI, L., 2002, MUDAFFER, A., et al., 2006 &

STOLL, C., et al., 2007). Nossa paciente apresentou deleção tanto com a técnica de

________________________________________________________________Resumo

FISH como com a de microssatélites, sendo positiva para a deleção com o marcador

D22S944 localizado na região de 1.5Mb da deleção, próxima ao gene HIRA e UFD11.

O mecanismo pelo qual a deleção de genes na região 22q11.2 causa anomalías anais é

desconhecido, mas poderia estar relacionado à migração anormal das células

mesenquimais (WORTHINGTON, et al., 1997). Em um paciente positivo para a

deleção 22q11.2 MUDAFFER, et al., no ano 2006 observaram ânus anteriorizado e TF

e no 2007 WORTHINGTON, et al., associam as malfomações anais com CIV, CIA, TF,

CoAo, TA, dextrocardia e anomalías da veia cava sendo este o primeiro caso relatado

positivo para a SDG com ânus anteriorisado associado a PCA e DVSVD+TGA e o

segundo caso associando anomalia conotruncal e ânus anteriorisado descrito.

Numerosos estudos apresentam que pacientes com deleção 22q11.2 têm um risco

aumentado para o desenvolvimento de esquizofrenia (BASSET E CHOW, 1999,

KARAYIORGOU & GOGOS, 2004), estimando que a deleção em hemizigose de

aproximadamente 30 genes do lócus 22q11.2 é responsável por 2% dos caso

observados. A deleção 22q11.2 é 100 vezes mais freqüente nos adultos com

esquizofrenia do que na população geral ocorrendo até em 6% dos casos de

aparecimento na infância. Além de esquizofrenia, a deleção 22q11.2 vem sendo

relacionada com outros distúrbios de comportamento e psiquiátricos (LEVINSON,

2005). Nossa amostra apresenta uma paciente (caso 26) com o quadro fenotípico

característico da síndrome da deleção 22q11.2 com uma grande região deletada,

incluindo a região pouco comum de 1,5Mb, a região comum de 3Mb e os intervalos

distais VI e VII (Fig. 1) a que contém numerosos genes. A menina apresenta

________________________________________________________________Resumo

irritabilidade e distúrbios de humor, chegando a se mostrar desde tímida até agressiva,

atualmente com 8 anos de idade poderia desenvolver distúrbios de comportamento já

que estas doenças aparecem geralmente no final da adolescência ou no início da idade

adulta, por volta dos 24 anos em homens e 28 anos nas mulheres (ANDREASEN, 1995

& BASSETT, 2005).

________________________________________________________________Resumo

6. CONCLUSÕES

A presença da deleção 22q11.2 se observa tanto em pacientes sindrómicos tanto como

em não sindrómicos, sendo sua freqüência maior em pacientes com características

dismórficas.

Nos pacientes com cardiopatia congênita conotruncal isolada observamos em 8% a

presença da deleção 22q11, considerando esta freqüência propomos o estudo

laboratorial para estes casos ainda não se tenham observado malformações

extracardíacas.

Pacientes com TF isolada poderiam ser analisados somente com os marcadores para a

região crítica da deleção 22q11.

Os defeitos cardíacos associados às malformações conotruncais poderiam ser

indicativos da deleção, especialmente em casos de pacientes com variantes fenotípicas

extracardíacas da deleção 22q11.

O estudo dos microsatélites para a região 22q11 evidencia-se como uma ferramenta

adequada devido a seu custo relativamente baixo não somente como técnica de

diagnóstico se não também na pesquisa, determinando a origem parental, heredabilidade

________________________________________________________________Resumo

e tamanho da deleção, importante na determinação do fenótipo nesta região que

apresenta síndromes de tanta variabilidade fenotípica.

________________________________________________________________Resumo

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABUSHABAN, L., UTHAMAN, B.; KUMAR, A.R. & SELVAN, J. Familial Truncus

Arteriosus: A Possible Autosomal-Recessive Trait. Pediatr Cardiol., v. 24, p. 64-66,

2003.

AMATI, F., MARI, A., DIGILIO, M.C., MINGARELLI, R., MARINO, B.,

GIANNOTTI, A.; NOVELLI, G. & DALLAPICCOLA, B. 22q11 deletions in isolated

and syndromic patients with tetralogy of Fallot. Hum Genet., v. 95, p.479-482, 1997.

BARIONI BEMBOM, M.C. & DOS SANTOS, M.A., Interrupção do Arco Aórtico. in:

Tavares Santana, M.V. Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido - Diagnóstico e

tratamento. Segunda Edição. São Paulo: Atheneu, 2006. c. 28 p. 302-306.

BAUMER, A.; DUTLY, F.; BALMER, D.; RIEGEL, M.; TUKER, T., KRAJEWSKA-

WALASEK, M. & SCHINZEL, A.A. High level of unequal meiotic crossovers at the

origin of the 22q11.2 and 7q11.23 deletions. Hum Mol Genet., v. 7, p. 887-894, 1998.

________________________________________________________________Resumo

BEAUCHESNE, L.M.; WARNES, C.A.; CONNOLLY, H.M.; AMMASH, N.M.;

GROGAN, M., HAKAKM S,M. & MICHELS. V.V., Prevalence and clinical

manifestations of 22q11.2 microdeletion in adults with selected conotruncal

anomalies. J Am Coll Cardiol., 15 v. 45(4), p. 595-8, 2005.

BELMONT, J.W. Recent progress in the molecular genetics of congenital heart

defects. Clin Genet, v. 54, p. 11-19, 1998.

BERELY, N.H. Deletion 22q11: Spectrum of Associated Disorders. Seminary in

Pediatric Neurology. 2007.

BEREND, S.A., SPIKER, A.S., KASHORK, C.D., WU, J.M., DAW, S.C.;

SCAMBLER, P.J. & SHAFFER, L.G. Dual-probe fluorescence in situ hybridization

assay for detectin deletions associated with VCFS/DiGeorge syndrome I and DiGeorge

syndrome II loci. Am J Med Genet., v. 91, p. 313-317, 2000.

BOLLAG, R.J., SIEGFRIED, Z., CEBRA-THOMAS, J.A., GARVEY, N.; DVSON,

E.M & SILVER, L.M. An ancient family of embryonically expressed mouse genes

sharing a conserved protein motif with the T locus. Nature Genet., v. 7, p. 383-389,

1994.

________________________________________________________________Resumo

BONNET, D., CORNIER DAIRE, V. & KACHANER, J. Microsatellite DNA markers

detectes 95% of chromosome 22q11 deletions. Am J Med Genet., v. 68, p. 182-184,

1997.

BOSISIO, L.B.J.; DOS SANTOS, M.A. & DE SOUZA, L.C.B. Dupla Via de Saída do

Ventrículo Direito. in: Tavares Santana, M.V. Cardiopatias Congênitas no Recém-

Nascido - Diagnóstico e tratamento. Segunda Edição. São Paulo: Atheneu, 2006. c. 16,

p. 192-193.

BOTTO, L.D., MAY, K., FERNHOFF, P.M. CORREA, A., COLEMAN, K.,

RASMUSSEN, S.A., MERRITT, R.K, O’LEARY, L.A., WONG, L-Y, ELIXSON,E.

M.; MAHLE, W.T. & CAMPBELL, R.M. A Population-Based Study of the 22q11.2

Deletion: Phenotype, Incidence and Contribution to Major Birth Defects in the

Population. Pediatrics., v. 112, p. 101-107, 2003.

BUDARF, M.L,; COLLINS, J.; GONG, W.; ROE, B.; WANG, Z.; BAILEY, L.C.;

SELLINGER, B.; MICHAUD, D., DRISCOLL, D.A. & EMANUEL, B.S. Cloning a

balanced translocation associated with DiGeorge syndrome and identification of a

disrupted candidate gene. Nat. Genet., v. 10, p. 269-78, 1995.

BURN, J. TAKAO, A., WILSON, D., CROSS, I., MOMMA, K., WADEY, R.;

SCAMBLER, P. & GOODSHIP, J. Conotruncal anomaly face syndrome is associated

with a deletion within chromosome 22q11. J Med Genet., v. 30, p. 822-824, 1993.

________________________________________________________________Resumo

BURN, J. & GOODSHIP, J. Developmental genetics of the heart. Curr Opin Genet

Dev, v. 6, p. 322-325, 1996.

BURN, J. Closing time for CATCH22. J. Med. Genet., v. 36, p. 737-8, 1999.

CAREY, A.H.; KELLY, D.; HALFORD, S.; WADEY R.; WILSON, D.; GOODSHIP,

J.; BURN, J.; PAUL, T., SHARKEY, A. & DUMANSI, J. Molecular genetic study of

the frequency of monosomy 22q11 in DiGeorge syndrome. Am. J. Hum. Genet., v. 51,

p. 964-70, 1992.

CARMELO SILVA, C.M. Comunicação Interventricular em Neonato. in: Tavares

Santana, M.V. Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido - Diagnóstico e tratamento.

Segunda Edição. São Paulo: Atheneu, 2006. c. 23, p. 256-270

CARLSON, C., SIROTKIN, H., PANDITA, R., GOLDBERG, R., McKIE, J.,

WADEY, R., PATANJALI, S.R., WEISSMAN, S.M. ANYANE-YEBOA, K.,

WARBURTON, D., SCAMBLER, P., SHPRINTZEN, R.; KUCHERLAPATI, R. &

MORROW, B.E. Molecular definition of 22q11 deletions in 151 velo-cardio-facial

syndrome patients. Am J Hum Genet., v. 61, p. 620-229, 1997.

CHIEFFO, C., GARVEY, N., GONG, W., ROE, B., ZHANG, G., SILVER, L.;

EMANUEL, B.S. & BURDARF, M.L. Isolation and characterization of a gene fron the

________________________________________________________________Resumo

DiGeorge chromosomal region homologous to the mouse Tbx1 gene. Genomics., v.43,

p. 267-277, 1997.

CLARK, E.B. Pathogenetic mechanisms of congenital cardiovascular malformations

revisited. Semin Peritol, v. 20, p. 465-472, 1996.

CONTI, E., GRIFONE, N., SARKOZY, A., TANDOI, C., MARINO, B., DIGILIO,

M.C., MINGARELLI, R.; PIZZUTI, A. & DALLAPICCOLA, B. DiGeorge subtypes of

nonsyndromic conotruncal defects: evidence against a major role of TBX1 gene. Eur J

Hum Genet., v. 11, p. 349-451, 2003.

CUNHA PONTES JUNIOR, S. Ecocardiograma Normal do Recém-Nascido. in:

Tavares Santana, M.V. Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido - Diagnóstico e

tratamento. Segunda Edição. São Paulo: Atheneu, 2006. c. 7 p. 47.

DALLAPICCOLA, B.; PIZZUTI, A.; NOVELLI, G. How many breaks do we need to

CATCH on 22q11. Am. J. Hum. Genet., v. 59, p. 7-11, 1996.

D’ANTONI, S., MATTINA, T., DI MARE, P., FEDERICO, C.; MOTTA, S. &

SACCONE, S. Altered replication timing of the HIRA/Tuple1 locus in the DiGeorge

and Velocardiofacial syndromes. Gene., v. 333, p. 111-119, 2004.

________________________________________________________________Resumo

DEBRUS, S.G. BERGER, G.; DE MEEUS, A.; SAUER, U.; GUILLAUNOMT, S.;

VOISIN, M.; BOZIO, A.; DEMCZUK, S., AURIAS, A. & BOUVAGNET, P. Familial

non-syndromic conotruncal defects are not associated with a 22q11 microdeletion.

Hum. Genet., v. 97, p. 138-44, 1996.

DE LA CHAPELLE, A.; HERVA, R., KOIVISTO, M. & PERTTI, A. A deletion in

chromosome 22 can cause DiGeorge síndrome. Hum. Genet., v.57, p. 253-6, 1981.

DEMCZUK, S. DESMAZE, C.; AIKEM, M.; PRIEUR, M.; LEDEIST, F.; SANSON,

M.; ROULEAU, G., THOMAS, G. & AURIAS, A. Molecular cytogenetic analysis of a

series of 23 DiGeorge syndrome patients by fluorescence in situ hybridization. Ann.

Genet., v. 37, p. 60-5, 1994.

DEMCZUK, S.; THOMAS, G. & AURIAS, A. Isolation of a novel gene from the

DiGeorge syndrome critical region with homology to Drosophila gdl and to human

LAMC1 genes. Hum Mol Genet., v. 5, p. 633-638, 1996.

DEVRIENDT, K. DE MARS, K.; DE COCK, P.; GEWILLING, M. & FRYNS, J.P.

Terminal deletion in chromosome region 8p23.1-8pter in a child with features of velo-

cardio-facial syndrome. Ann. Genet., v.37, p. 60-5, 1994.

DEVRIENDT, K., MATTHIJS, G., VAN DAEL, R., GEWILLIG, M., EYSKENS, B.,

HJALGRIM, H., DOLMER, B., McGAUGHRAN, J., BRONDUM-NIELSEN, K.,

________________________________________________________________Resumo

MARYNEN, P.; FRYNS J.P. & VERMEESCH, J.R. Delineation of the critical deletion

region for congenital heart defects, on chromosome 8p23.1. Am J Hum Genet., v. 64, p.

1119- 1126, 1999.

DiGEORGE, A.M. Discusions on a new concept of the cellular basis of immunology. J

Pediatr., v. 67, p. 907, 1965.

DIGILIO, M.C. MARINO, B.; GRAZIOLI, S.; AGOSTINO, D, GIANNOTTI, A. &

DALLAPICCOLA, B. Comparison of occurrence of genetic syndromes in ventricular

septal defect with pulmonic stenosis (classic tetralogy of Fallot) versus ventricular

septal defect with pulmonic atresia. Am. J. Cardiol., v. 77, p. 1375-6, 1996.

DIGILIO, M.C., MARINO, B., GIANNOTTI, A.; NOVELLI, G. & DALLAPICCOLA,

B. Conotruncal heart defects and chromosome 22q11 microdeletion. J Pediatr., v. 130,

p. 675-677, 1997.

DIGILIO, M.C., MARINO, B.; GIANNOTTI, A. & DALLAPICCOLA, B.

Chromosome 22q11 microdeletion and isolated conotruncal heart defects. Arch Dis

Child., v. 76, p. 79-81, 1997.

DIGILIO, M.C., MARINO, B.; CAPOLINO, R. & DALLAPICCOLA, B. Clinical

manifestations of deletion 22q11.2 syndrome (DiGeorge/Velo-Cardio-Facial

syndrome). Images. Pediatr Cardiol., v. 23, p. 23-34, 2005.

________________________________________________________________Resumo

DONNENFELD, A.E., CUTILLO, D.; HORWITZ, J. & KNOPS J. Prospective study

of 22q11 deletion analysis in fetuses with excess nuchal translucency. Am. Journal

Obstetrics and Gynecology., v. 194, p. 508-511, 2006.

DRISCOLL, D.A.; BURDAF, M.L. & EMANUEL, B.S. A genetic etiology for

DiGeorge syndrome: consistent deletions and microdeletions of 22q11. Am J Hum

Genet, v. 50, p. 924-933, 1992.

DRISCOLL, D.A. SALVIN, J.; SELLINGER, B.; BUDARF, M.L.; McDONALD-

McGINN, D.M., ZACKAI, E.H. & EMANUEL, B.S. Prevalence of 22q11

microdeletions in DiGeorge and velocardiofacial syndromes implications for genetic

counseling and prenatal diagnosis. J. Med. Genet., v. 30, p. 813-7, 1993.

DRISCOLL, D.A. Genetic basis of DiGeorge and velocardiofacial syndromes. Curr

Opin Pediatr., v.6, p. 702-706, 1994.

EDELMANN, L.; PANDITA, R.K. & MORROW, B.E. Low-copy repeats mediate the

common 3-MB deletion in patients with velo-cardio-facial syndrome. Am J Hum

Genet., v. 64, p. 1076-1086, 1999a.

EDELMAN, L., PANDITA, R.K., SPITERI, E., FUNKE, B., GOLDBERG, R.,

PALANISAMY, N., CHAGANTI, R.S., MAGENIS, E.; SHPRINTZEN, R.J. &

________________________________________________________________Resumo

MORROW, B.E. A common molecular basis for rearrangement disorders on

chromosome 22q11. Hum Molec Genet., v. 8, p. 1157-1167, 1999b.

EDELMAN, L.; PANDITA, R.K. & MORROW, B.E. Low-copy repeats mediate the

common 3-Mb deletion in patients with velo-cardio-facial syndrome. Am J Hum

Genet., v. 64, p. 1076-1086, 1999a. in GELB, B.D. Recent advances in the

understanding of genetic causes of congenital heart defects. Frontiers in Biocience, v. 5,

p. 321-333, 2000.

EVERS, L.J.; VERMAAK, M.P., ENGELEN, J.J. & CURFS, L.M. The

velocardiofacial syndrome in older age: dementia and autistic features. Genet Couns.,

v17, 3, p. 333-40, 2006.

FERENCZ, C., RUBIN, J.D., MCCARTER, R.J., BRENNER, J.I., NEILL, C.A.,

PERRY, L.W; HEPNER, S.I. & DOWNING, J.W. Congenital heart disease: prevalence

at livebirth. Am. J. Epidemiol., v. 121, p. 31-6, 1985.

FISHER, E. & SCAMBLER, P. Human haploinsufficiency- one for sorrow, two for joy.

Nat Genet., v. 7, p. 5-7, 1994.

FOKSTUEN, S., ARBENZ, U., ARTAN, S., DUTLY, F., BAUERSFELD, U.,

BRECEVIC, L., FASNACHT, M.; ROTHLISBERGER, B. & SCHINZEL, A. 22Q11.2

________________________________________________________________Resumo

deletions in a series of patients with non-selective congenital heart defects: incidence,

type of defects and parental origin. Clin Genet., v. 53, p. 63-69, 1998.

FUNKE, B., EPSTEIN, J.A., KOCHILAS, L.K., KU, M.M. PANDITA, R.K., LIAO, J.,

BAUERNDISTEL, R., SCHULER, T., SCHORLE, H., BROWN, M.C.; ADAMS, J. &

MORROW, B.E. Mice overexpressing genes from the 22q11 region deleted in velo-

cardio-facial syndrome/DiGeorge syndrome have middle and inner ear defects. Hum

Mol Genet., v. 10, p. 2549-2556, 2001a.

FUNKE, B.; PANDITA, R.K. & MORROW, B.E. Isolation and characterization of a

novel gene containing WD40 repeats from the region deleted in Velo-cardio-

facial)DiGeorge syndrome on chromosome 22q11. Genemics., v. 73, p. 264-271,

2001b.

GARG, V. YAMAGISHI, C., HU, T., KATHIRIYA, I.S.; YAMAGISHI, H. &

SRIVASTAVA, D.A DiGeorge syndrome candidate gene, is regulated by sonic

hedgehog during pharyngeal arch development. Dev. Biol., v. 235, p. 62-73, 2001.

GAWDE, H., PATEL, Z.M., KHATKHATEY, M.I., D’SOUZA, A., BABU, S.;

ADHIA, R. & KERKAR. Chromossome 22 Microdeletion by F.I.S.H. in isolated

Congenital Heart Disease. Indian Journal of Pediatrics., v 73, p. 885-888, 2006.

________________________________________________________________Resumo

GELB, B.D. Recent advances in the understanding of genetic causes of congenital heart

defects. Frontiers in Biocience, v. 5, p. 321-333, 2000.

GIGLIO, S., GRAW, S.L., GIMELLI, G., PIROLA, B., VARONE, P., VOULLAIRE,

L., LERZO, F., ROSSI, E., DELLAVECCHIA, C., BONAGLIA, M.C. DIGIGLIO,

M.C., GIANNOTTI, A., MARINO, B., CARROZZO, R., KORENBERG, J.R.

DANESINO, C., SUJANSKY, E.; DELLAPICCOLA, B. & ZUFFARDI, O. Deletion of

a 5cM Region at Chromosome 8p23 is associated with a spectrum of congenital heart

defects. Circulation, v. 102, p. 432-437, 2000.

GOLDMUNTZ, E., DRISCOLL, D., BUDARF, M.L., ZACKAI, E.H., McDONALD-

McGINN, D.M.; BIEGEL, J.A. & EMANUEL, B.S. Microdeletions of chromosomal

region 22q11 in patients with congenital conotruncal cardiac defects. J Med Genet., v.

30, p. 807-812, 1993.

GOLDMUNTZ, E. CLARK, B.J.; MITCHELL, L.E.; JAWAD, A.F.; CUNEO, B.F.;

REED, L.; McDONALD-McGINN, D.; CHIEN, P.; FEUER, J.; ZAKAI, E.H.,

EMANUEL, B.S. & DRISCOLL, D.A. Frequency of 22q11 deletions in patients with

conotruncal defects. J. Am. Coll. Cardiol., v. 32, p. 492-8, 1998.

GONG, W., GOTTLIEB, S., COLLINS, J., BLESCIA, A., DIETZ, H., GOLDMUNTZ,

E., McDONALD-McGINN, D.M., ZACKAI, E.H., EMANUEL, B.S.; DRISCOLL,

D.A. & BUDARF, M.L. Mutation analysis of TBX1 in non-deleted patients with

________________________________________________________________Resumo

features of DGS/VCFS or isolated cardiovascular defects. J Med Genet., v. 38, p.45,

2001.

GREENBERG, F. ELDER, F.F.; HAFFNER, P.; NORTHRUP, H. & LEDBETTER,

D.H. Cytogenetic findings in a prospective series of patients with DiGeorge anomaly.

Am. J. Hum. Genet., v. 43, p. 605-11, 1988.

HALL, C., NELSON, D.M. YE, X., BAKER, K., DeCAPRIO, J.A. SEEHOLZER, S.;

LIPINSKI, M. & ADAMS P. D. HIRA, the human homologue of yeast Hir2p, is a novel

cyclin-cdk2 substrate whose expression blocks S-phase progression. Mol Cell Biol., v.

21, p. 1854-1865, 2001.

HALL, J.G., CATCH 22. J. Med Genet., v.30, p. 801-02m 1993.

HOLDER, S.E., WINTER, R.M.; KAMATH, S. & SAMBLER, P.J. Velocardiofacial

syndrome in a mother and daughter: variability of the clinical phenotype. J Med Genet.,

v. 30, p. 825-827, 1993.

HUANG, W.Y.; HENG, H.H. & LIEW, C.C. Assignment of the human GATA4 gene to

8p23.1>p22 using fluorescence in situ hybridization analysis. Cytogenet Cell Genet., v.

72 (2-3) p. 217-218, 1996.

ISERIN, L. DE LONLAY, P.; VIOT, G.; SIDI, D.; KACHANER, J.; MUNNICH A.;

LYONNET, S., VEKEMANS, M. & BONNET, D. Prevalence of microdeletion 22q11

________________________________________________________________Resumo

in newborn infants with congenital conotruncal cardiac anomalies. J. Pediatr., v. 157, p.

881-4, 1998.

JAQUEZ, M., DRISCOLL, D.A., LI, M., EMANUEL, B.S., HERNANDEZ, I.,

JAQUEZ, F., LEMBERT, N.; RAMIREZ, J. & MATALON, R. Unbalanced 15;22

translocation in a patient with manifestations of DiGeorge and velocardiofacial

syndrome. Am J Med Genet., v. 70, p. 6-10, 1997.

JEROME, L.A. & PAPAIOANNOU, V.E. DiGeorge syndrome phenotype in mice

mutant for the T-box gene, Tbx1. Nature Genet., v. 27, p. 286-291, 201.

JOHNSON, M.C. STRAUSS, A.W.; DOWTON, S.B., SPRAY, T.L.; HUDDLESTON,

C.B.; WOOD, M.K., SLAUGHT, R.A. & WATSON, M.S. Deletion within

chromosome 22 is common in patients with absent pulmonary valve syndrome. Am. J.

Cardiol., v. 76, p. 66-9, 1995.

JOHNSON, M.C. HING, A., WOOD, M.K. & WATSON, M. Chromosome

abnormalities in congenital heart disease. Am. J. Med. Genet., v.70, p. 292-8, 1997.

KATZMAN, P.J; WANG, B., SAWHNEY & WANG, N. Differential detection of

deletion 22q11.2 syndrome by specialty and indication. Pediatr and Develop Pathology,

v. 8, p. 557-567, 2005.

________________________________________________________________Resumo

KHERROUCHE, Z., BEGUE, A.; STEHELIN, D. & MONTE, D. Molecular cloning

and characterization of the mouse E2F6 gene. Biochem biophys Res Commun., v.288,

p. 22-33, 2001.

KHOSITSETH, A., TOCHAROENTANAPHOL, C.; KHOWSATHIT, P. &

RUANGDARAGANON, N. Chromosome 22q11 Deletions in Patients with

Conotruncal Heart Defects. Pediatr Cardiol., v. 26, p. 570-573, 2005.

KINOUCHI, A. A study on specific peculiar facial features of conotruncal anomaly. J

Tokyo Women Med Coll., v. 50, p. 396-409, 1980.

KIRK, E.P., SUNDE, M., COSTA, M.W., RANKIN, S.A., WOLSTEIN, O., CASTRO,

M.L., BUTLER, T.L., HYUN, C., GUO, G., OTWAY, R., MACKAY, J.P.,

WADDELL, B., COLE, A.D., HAYWARD, C., KEOGH, A., MACDONALD, P.,

GRIFFITHS, L., FATKIN, D., SHOLLER, G.F., ZORN, A.M., FENELEY, M.P.;

WINLAW, D.S. & HARVEY, R.P. Mutations in Cardiac T-Box Factor Gene TBX20

Are Associated with Diverse Cardiac Phathologies, Including Defects of Septation and

Valvulogenesis and Cardiomyopathy. Am J Hum Genet., v. 81, p. 280-291, 2007.

KISPER, A.; KORSCHORN, B. & HERMANN, B.G. The T protein encoded by

brachyiury is a tissue-specific transportation factor. EMBO J., v. 14, p. 4763-4772,

1995.

________________________________________________________________Resumo

KLEEFSTRA, T., SMIDT, M., BANNING, M.J.G., OUDAKKER, A.R., VAN ESCH,

H., DE BROWER, A.P.M. NILESEN, W., SISTERMANS, E.A., HAMEL, B.C.J., DE

BRUIJN, D., FRYNS, J-P, YNTEMA, H.G., BRUNNER, B.; DE VRIES, B.A. & VAN

BOKHOVEN, H. Disruption of the gene Euchromatin Histone MethylTransferase1 (Eu-

HMTase1) is associated with the 9q34subtelomeric deletion syndrome. J Med Genet., v.

42, p. 299-306, 2005.

KORENBERG, J.R.; BRADLEY, C. & DISTECHE, C.M. Down syndrome: molecular

mapping of the congenital heart disease and duodenal stenosis. Am J Hum Genet., v. 50,

p. 294-302, 1992.

KURAHASHI, H., NAKAYAMA, T., OSUGI, Y., TSUDA,E., MASUNO, M.,

IMAIZUMI, K., KAMIYA, T., SANO, T.; OKADA, S. & NISHISHO, I. Deletion

mapping of 22q11 in CATCH22 syndrome: identification of a second critical region.

Am J Hum Genet., v.58, p. 1377-1381, 1996.

KYBURZ, A., BAUERSFELD, U, SHINZEL, A., RIEGEL, M., HUG, M.;

TOMASKE, M. & VALSANGIACOMO BUCHEL, E.R. The fate of Children with

Microdeletion 22q11.2 Syndrome and Congenital Herat Defect: Clinical Course and

Cardiac Outcome. Pediatr. Cardiol., 2007.

________________________________________________________________Resumo

LAZIER, K., CHOW, E.W., ABDELMALIK, P., SCUTT, L.E.; WEKSBERG, R. &

BASSET, A.S. Low platelet count in a 22q11 deletion syndrome subtype of

schizophrenia. Schizophr Res., v. 50, p. 177-180, 2001.

LIAO, J., KOCHILAS, L., NOWOTSCHIN, S., ARNOLD, J.S., AGGARWAL, V.S.,

EPSTEIN, J.A., BROWN, M.C.; ADAMS, J. & MORROW, B.E. Full spectrum of

malformations in velo-cardio-facial syndrome/DiGeorge syndrome mouse models by

alterning Tbx1 dosage. Hum Mol Genet., v. 13, p. 1577-1585, 2004.

LIAO, J., AGGARWAL, V.S., NOWOTSCHIN, S., BONDAREV, A.; LIPNER, S. &

MORROW, B. Identification of downstream genetic pathways of Tbx1 in the second

heart field. Develop Biology., v. 316, p. 524–537, 2008.

LINDSAY, E.A., HARVEY, E.L.; SCAMBLER, P.J. & BALDINI, A. ES2, a gene

deleted in DiGeorge syndrome, encodes a nuclear protein and expressed during early

mouse development, where it shares an expression domain with a Goosecoid-like gene.

Hum Mol Genet., v. 7, p. 629-635, 1998.

LINDSAY, E.A. BOTTA, A., JURECIC, V., CARATTINI-RIVERA, S., CHEAH,

Y.C., ROSENBLATT, H.M.; BRADLEY, A. & BALDINI, A. Congenital heart disease

in mice deficient for the DiGeorge syndrome region. Nature., v. 401, p. 379-383, 1999.

________________________________________________________________Resumo

LINDSAY, E.A. & BALDINI, A. Recovery from arterial growth delay reduces

penetrance of cardiovascular defects in mice deleted for DiGeorge syndrome region.

Hum Molec Genet., v. 10, p. 997-1001, 2001.

LOPEZ, I., BAFALLIU, M., BERNABÉ, C., GARCÍA, F.; COSTA, M. & GILLÉN-

NAVARRO, E. Prenatal diagnosis of de novo deletions of 8º23.1 or 15q26.1. Prenat

Diagn., v. 26, p. 577-580, 2006.

LU, J.H. CHUNG, M.Y.; HWANG, B. & CHIEN, H.P. Prevalence and parental origin

in Tetralogy of Fallot associated with chromosome 2q11 microdeletion. Pediatrics., v.

104, p. 87-90, 1999.

MALONE, Q. Mortality and survival of the Down’s syndrome population in western

Australia. J. Mental Def. Res, v. 32, p. 59-65, 1988.

MATSUOKA, R., KIMURA, M., SCAMBLER, P.J. MORROW, B.E., IMAMURA, S.,

MINOSHIMA, S., SHIMIZU, N., YAMAGISHI, H., JOH-O, K., WATANABE, S.,

OYAMA, K., SAJE, T., ANDO, M.; TAKAO, A. & MOMMA, K. Molecular and

clinical study of 183 patients with conotruncal anomaly face syndrome. Hum Genet., v.

103, p. 70-80, 1998.

MATSUOKA, R. Confirmation that the conotruncal anomaly face syndrome is

associated with a deletion within 22q11. Am. J. Med. Genet., v. 53, p. 285-289, 1994.

________________________________________________________________Resumo

MAYNARD, T.M., HASKELL, G.T.; LIEBERMAN, J.A. & LAMANTIA, A.S. 22q11

DS: genomic mechanisms and gene function in DiGeorge/velocardiofacial syndrome.

Int J Dev Neurosc., v. 20, p. 407-419, 2002.

MAYNARD, T.M., HASKELL, G.T., PETERS, A.Z., SIKICH, L.; LIEBERMAN, J.A.

& LaMANTIA, A.S. A comprehensive analysis of 22q11 gene expression in the

developing and adult brain. Proc Natl Acad Sci U S A., v. 100, 14433-14438.

MAYNARD, T.M.; MEECHAN, D.W.; HEINDEL, C.C.; PETERS, A.Z.; HAMER,

R.M., LIEBERMAN, J.A. & LAMANTIA, A-S. No evidence for parental imprinting of

mouse 22q11 gene orthologs. Mamm Genome., v. 17(8) p. 822-32, 2006.

MERSCHER, S., FUNKE, B., EPSTEIN, J.A., HEYER, J., PUECH, A., LU, M.M.,

XAVIER, R.J., DEMAY, M.B., RUSSELL, R.G., FACTOR, S., TOKOOYA, K.,

JORE, B.S., LOPEZ, M., PANDITA, R.K., LIA, M., CARRION, D., XU, H.,

SCHORLE, H., KOBLER, J.B., SCAMBLER, P., WYNSHAW-BORIS, A.,

SKOULTCHI, A.I.; MORROW, B.E. & KUCHERLAPATI, R. TBX1 is responsible for

cardiovascular defects in velo- cardio-facial/DiGeorge syndrome. Cell., v. 104, p. 619-

629, 2001.

McCLARREN, J., DONNENFELD, A.E. & RAYNAN, J.B. Prenatal diagnosis of an

unexpected interstitial 22q11.2 deletion causing truncus arteriosus and thymic

________________________________________________________________Resumo

hypoplasia in a ring 22 chromosome derived from a maternally inherited paracentric

inversion. Prenat. Diagn., v. 26, 13, p. 1212-5, 2006.

McDERMID, H.E. & MORROW, B.E. Genomic disorders on 22q11. Am J Hum

Genet., v. 70, p. 1077-1088, 2002.

McDONALD-McGINN, D.M., KIRSCHNER, R., GOLDMUNTZ, E., SULLIVAN, K.,

EICHER, P., GERDES, M., MOSS, E., SOLOT, C., WANG, P., JACOBS, I.,

HANDLER, S., KNIGHTLY, C., HEHER, K., WILSON, M., MING, J.E., GRACE, K.,

DRISCOLL, D., PASQUARIELLO, P., RANDALL, P., LAROSSA, D.; EMANUEL,

B.S. & ZACKAI, E.H. The Philadelphia Story: the 22q11.2 deletion: report on 250

patients.Genet Couns., v. 10, p. 11-24, 1999.

McDONALD-McGINN, D.M., TONNESEN, M.K., LAUFER-CAHANA, A.,

FINUCANE, B., DRISCOLL, D.A.; EMANUEL, B.S. & ZACKAI, E.H. Phenotype of

the 22q11.2 deletion in individuals identified through an affected relative: cast a wide

FISHing net. Genet Med, v. 3. p, 29-29, 2001.

McDONALD-McGINN, D.M., MINUGH-PURVIS, N., KIRSCHNER, R.E., JAWAD,

A., TONNESEN, M.K., CATANZARO, J.R., GOLDMUNTZ, E., DRISCOLL, D.,

LAROSSA, D.; EMANUEL, B.S. & ZACKAI, E. The 22q11.2 Deletion in African-

American Patients: An Underdiagnosed Population. Am. J. Med. Genet., v. 134A, p.

242-246, 2005.

________________________________________________________________Resumo

MOMMA, K., Cardiovascular anomalies associated with chromosome 22q11.2

deletion. Editorial. Int. J. Cardiolog., p. 1-3, 2006.

MOORE, J.W.; BINDER, G.A. & BERRY, R. Prenatal diagnosis of aneuploidy and

deletion 22q11.2 in fetuses with ultrasound detection of cardiac defects. Am. Journal

Obstetrics Gynecology., v. 191, p. 2068-2073, 2004.

MOORE, K.L & PERSAUD, T.V.N. Before we are born: Essentials of Embriology and

Birth Defects. 6 ed. Saunders Company, Philadelphia, 2004.

MORAVA, E., CZAKO, M.; MELEGH, B. & KOSTOLÁNYI, G. Velo-cardio-facial

phenotype and deletion of 22q11.2 in Hungarian children. Clin Genet., v.58, p. 403-405,

2000.

MORROW, B., GOLDBERG, R., CARLSON, C., DAS GUPTA, R.; SIROTHIN, H., &

COLLINS, J. et al. Molecular definition of the 22q11 deletions in velo-cardio-facial

syndrome. Am J Hum Genet., v. 56, p. 1391-1403, 1995.

MUDAFFER, A.M.; PURI, P. & READON, W. Symptomatic anal anomalies in

chromosome 22q11 deletion syndrome: a report of three patients.

________________________________________________________________Resumo

MURPHY, K.C. Annotation: Velo-cardio-facial syndrome. Journal of Child Psychology

and Psychiatry, v. 46 (6), p. 563-571, 2005.

MUSTACCHI, Z. Incidência, Etiologia, Fatores Predisponentes e Síndromes Genéticas

nas Cardiopatias Congênitas in: Tavares Santana, M.V. Cardiopatias Congênitas no

Recém-Nascido - Diagnóstico e tratamento. Segunda Edição. São Paulo: Atheneu,

2006. c. 7 p. 66-67.

NATHANIEL, H., ROBIN, M.D. & SHPRINTZEN, R.J. Defining the clinical spectrum

of deletion 22q11.2. J. Pediatr, v. 47, p. 90-6, 2005.

NORA, J.J & NORA, A.H. Genetic epidemiology of congenital heart diseases. Prog

Med Genet., v. 60, p. 1544-1548, 1997.

PEHLIVAN, T., POBER, B.R., BRUECKNER, M., GARRETT, S., SLAUGHT. R.,

VAN RHEEDEN, R., WILSON, D.B.; WATSON, M.S. & HING, A.V. GATA4

Haploinsufficiency in Patients with interstitial deletion of chromosome region 8p23.1

and congenital heart disease. Am J Med Genet., v. 83, p. 201-206, 1999.

PENG, X.R., JIA, Z., ZHANG, Y.; WARE, J. & TRIMBLE, W.S.The septin CDCrel-1

is dispensable for normal development and neurotransmitter release. Mol Cell Biol., v.

22, p. 378-387., 2002.

________________________________________________________________Resumo

PEREIRA, A.C., CORREA, R.F.R., MOTA, G.F., KIM, C.A.; MESQUITA, S.F. &

KRIEGER, J.E. High specificity PCR screening for 22q11.2 microdeletion in three

different ethnic groups. Brazilian Journal of Medical and Biological Research., v. 36, p.

1359-1365, 2003.

PUECH, A., SAINT-JORE, B., MERSCHER, S.; RUSSEL, R.G. & CHERIF, D.,

SIROTKIN, H. Normal cardiovascular development in mice deficient for 16 genes in

550 Kb of the velocardiofacial/DiGeorge syndrome region. Proc Natl Acad Sci., v. 97,

p. 10090-10095, 2000.

RAUCH, A., HOFBECK, M., LEIPOLD, G., KLINGE, J., TRAUTMANN, U.,

KIRSCH, M.; SINGER, H. & PFEIFFER, R.A. Incidence and significance of 22q11.2

hemizygosity in patient with interrupted aortic arch. Am J Med Genet., v. 78, p. 322-

331, 1998.

RAUCH, A., PFEIFFER, R.A., LEIPOLD, G., SINGER, H.; TIGGES, M. &

HOFBECK, M. A novel 22q11.2 microdeletion in DiGeorge syndrome. Am J Hum

Genet., v. 64, p. 659-666, 1999.

RAUCH, A., HOFBECK, M., CESNJEVAR, R., KOCH, AL, RAUCH, R.,

BUTHEITE, G.; SINGER, H. & WEYAND, M. Search for Somatic 22q11.2 Deletions

in Patients With Conotruncal Heart Defects. Am J Med Genet., v 124 A, p. 165-169,

2004.

________________________________________________________________Resumo

RAUCH, A., XINK, S., ZWEIER, C., THIEL, T., KOCH, A., RAUCH, R., LASCORZ,

J.; HUFFMEIER, U. & WEYAND, M. Systematic assessment of atypical deletions

reveals genotype-phenotype correlation in 22q11.2. J Med Genet., v. 42, p.871-876,

2005.

RAVASSARD, P., COTE, F., GRODIN, B., BAZINET, M.; MALLET, J. & AUBRY,

M. ZNF74, a gene deleted in DiGeorge syndrome, is expressed in human neural crest-

derived tissues, and foregut endoderm epithelia. Genomics., v. 62, p. 82-85, 1999.

RYAN, A., GOODSHIP, J.A., WILSON, D.I., PHILIP, N., LEVY, A., SEIDEL, H.,

SCHUFFENHAUER, S., OECHSLER, H., BELOHRADSY, B., PRIEUR, M.,

AURIAS, A., RAYMOND, F.L., CLAYTON-SMITH, J., HATCHWELL, E.,

McKEOW, C., BEEMER, F.A., DELLAPICCOLA, B., NOVELLI, G., HURST, J.A.,

IGNATIUS, J., GREEN, A.J., WINTER, R.M. BRUETON, L.; BRONDUM-

NIELSEN, K., & SCAMBLER, P.J. Spectrum of clinical features associated with

interstitial chromosome 22q11 deletions: a European collaborative study. J Med Genet.,

v. 34, p. 798-804, 1997.

SADLER, T.W. Susceptible Periods during Embryogenesis of the Heart and Endocrine

Glands. Environmental Health Perspectives., v.108(2), 2000.

________________________________________________________________Resumo

SAINT-JORE, B., HARRIS, S.E., GAETH, A.P., DRISCOLL, D.A., McDONALD-

McGINN, D.M., MAISENBACHER, M.K., YERSAK, J.M. CHAKRABORTY, P.K.,

HACKER, A.M., ZACKAI, E.H.; ASHLEY, T. & EMANUEL, B.S. Aberrant

Interchromosomal Exchanges are the Predominant Cause of the 22q11.e Deletion. Hum

Mol Genet., v. 65, p. 562-566, 1999.

SAITTA, S.C., McGRATH, J.M., MENSCH, H., SHAIKH, T.H.; ZACKAI, E.H. &

EMANUEL, B.S. A 22q11.2 deletion that excludes UFD1L and CDC45L in a patient

with conotruncal and craniofacial defects. Am J Hum Genet., v. 65, p. 562-566, 2004.

SCAMBLER, P.J., The 22q11 deletion syndromes. Hum Molec Genet., v. 9, p. 2421-

2426, 2000.

SCHUFFENHAUER, S., LICHTNER, P., PEYKAR-DERAKHSHANDEH, P.,

MURKEN, J., HAAS, O.A., BACK, E., WOLFF, G., ZABEL, B., BARISIC, I.,

RAUCH, A., BOROCHOWITZ, Z., DALLAPICCOLA, B.; ROSS, M. &

MEITINGER, T. Deletion mapping on chromosome 10p and definition of a critical

region for the second DiGeorge Syndrome locus (DGS2). Eur. J Hum Genet., v. 6, p.

213-225, 1998.

SIROTKIN, H., O’DONNEL, H., DasGUPTA, R., HALFORD, S., StJORE, B.,

PUECH, A., PARIMOO, S., MORROW, B., SKOULTCHI, A., WEISSMAN, S.M.;

SCAMBLER, P.; KUCHERLAPATI, R. Identification of a new human catenin gene

________________________________________________________________Resumo

family member (ARVCF) from the region deleted in velo-cardio-facial syndrome.

Genomics., v.41, p. 75-83, 1997.

SHPRINTZEN, R.J., GOLDBERG, R.B., LEWIN, M.L., SIDOTI, E.J., BERKMAN,

M.D.; ARGAMASO, R.V. & YOUNG, D.A. New syndrome involving cleft palate,

cardiac anomalies, typical facies, and learning disabilities: velo-cardio-facial syndrome.

Cleft Palate., v. 15, p. 56-62, 1978.

SLEURS, E.; DE CATTE, L. & BENATAR, A. Prenatal Diagnosis of Absent

Pulmonary Valve Syndrome in Association With 22q11 deletion. J Ultrasound Med, v.

23, p. 417-422, 2004.

STALMANS, I., LAMBRECHTS, D., DE SMET, F., JANSEN, S., WANG, J.,

MAITY, S., KNEER, P., VON DER OHE, M., SWILLEN, A., MAES, C., GEWILLIG,

M., MOLIN D.G., HELLINGS, P., BOETEL, T., HAARDT, M., COMPERNOLLE, B.,

DEWERCHIN, M., PLAISANCE, S., VLIETINCK, R., EMANUEL, B.,

GITTENBERG, DE GROOT, A.C., SCAMBLER, P., MORROW, B., DRISCOL, D.A.,

MOONS, L., ESGUERRA, C.V. CARMELIET, G., BEHN-KRAPPA, A.,

DEVRIENDT, K., COLLEN, D., CONWAY, S.J., CARMELIET, P. vegf: A modifier

of the del22q11 (DiGeorge) syndrome. Nat Med., v. 9, p. 173-182, 2003.

________________________________________________________________Resumo

STOLL, C., ALEMBIK, Y.; DOTT, B. & ROTH, M.P. Associated malformations in

patients with anorectal anomalies. European Journal of Medical Genet., v. 50, p. 281-

290, 2007.

STOLLER, J.Z & EPSTEIN, J.A. Identification of a novel nuclear localization signal in

Tbx1 that is deleted in DiGeorge syndrome patients harboring the 1223delC mutation.

Hum Mol Genet., v. 14, p. 885-892, 2005.

SWILLEN, A., FEYS, H., NELISSEN, L., MERTENS, L., GEWILLIG, M.;

DEVRIENDT, K. & FRYNS J-P. Early motor development in young children with

22q.11deletion syndrome and a conotruncal heart defect. Developmental Medicine &

Child Neurology., v.47, p. 797–802, 2005.

TAKAHASHI, K., KIDO, S., HOSHIRO, K., OGAWA, K.; OHASHI, H. &

FUKUSHIMA, Y. Frequency of a 22q11 deletion in patients with conotruncal cardiac

malformations: a prospective study. Eur J Pediatr., v. 154, p. 878-881, 1995.

TAKAO, A., ANDO, M., CHO, K.; KINOUCHI, A. & MURAKAMI, Y. Etiologicar

categorization of common congenital heart disease. In: VAN PRAAGH, R. & TAKAO,

A. eds. Etiology and morphogenesis of congenital heart disease. New York: Futura, p.

253-266, 1980.

________________________________________________________________Resumo

TANNER, K.; SABRINE, N. & WREBM C. Cardiovascular Malformations Among

preterm Infants. Pediatrics, v. 116, 6, p. 833-838, 2005.

TORRES-JUAN, L., ROSELL, J.; SÁNCHEZ DE LA TORRE, M. & FIBLA, J.

Análisis of meiotic recombination in 22q11.2, a region that frequently undergoes

deletions and duplications. Med. Genet., v. 10, p. 8-14, 2007.

TROST, D., WIEBE, W., UHLHAAS, S.; SCHWINDT, P. & SCHWANITZ, G.

Investigation of meiotic rearrangements in DGS/VCFS patients with a microdeletion

22q11.2. J Med Genet., v. 37, p. 452-454, 2000.

TSAI, C-H.; VAN DYKE, D.L. & FELDMAN, G.L. Child with Velocardiofacial

Syndrome and del(4)(q34.2): Another Critical Region Associated With a

Velocardiofacial Syndrome-Like Phenotype. Am Journal of Med Genet., v. 82, p. 336-

339, 1999.

VAN AMELSVOORT, T., ZINKSTOK, J., FIGEE, M., DALY, E., MORRIS, R.,

OWEN, M.J., MURPHY, K.C., DE HAAN, L, LINSZEN, D.H.; GLASER, B. &

MURPHY, DGM. Effects of a functional COMT polymorphism on brain anatomy and

cognitive function in adults with velo-cardio-facial syndrome. Psychol Med., v. 38, p.

89-100, 2007.

________________________________________________________________Resumo

VAN KARNEBEEK, C.D.M. & HENNEKAM, R.C.M. Association between

chromosomal anomalies and congenital heart defects: A database search. Am. J. Med.

Genet., v. 84, p. 158-66, 1999.

VAN MIEROP, L.H. & KUTSCHE, L.M. Cardiovascular anomalies in DiGeorge

syndrome and importance of neural crest as possible pathogenetic factor. Am J Cardiol,

v. 58, p. 133-137, 1986.

VITELLI, F., TADDEI, I., MORISHIMA, M., MEYERS, E.N.; LINDSAY, E.A. &

BALDINI, A. A genetic link between Tbx1 and fibroblast growth factor signaling., v.

129, p.4605-4611, 2002.

VOELCKEL, M.A., GIRARDOT, L., GIUSIANO, B.; LEVI, N & PHILIP, N. Allelic

variations at the haploid TBX1 locus do not influence the cardiac phenotype in cases of

22q11 microdeletion. Ann Genet., v. 47, p. 235-240, 2004.

VOIGT, R., MAIER-WEIDMANN, M.; LANGE, P.W. & HAAF, T. Chromosome

10p13-14 and 22q11 deletion screening in 100 patients with isolated and syndromic

conotruncal heart defects. J Med Genet, v. 39, e, 16.

(http://www.jmgjnl.com/cgi/content/full/39/4/e16), 2002.

________________________________________________________________Resumo

WAKAMIYA, M., LINDSAY, E.A., RIVERA-PEREZ, J.A.; BALDINI, A. &

BEHRINGER, R.R. Functional analysis of Gscl in the pathogenesis of the DiGeorge

and velocardiofacial syndromes. Hum Mol Genet, v. 7, p. 1835-1840, 1998.

WEBBER, S.A. Importance of microdeletions of chromosomal region 22q11 in the

etiology of congenital conotruncal malformations: a 2 year prospective study. J. Am.

Coll. Cardiol., p. 271A, 1995.

WILSON, D.I., GOODSHIP, J.A., SCAMBLER, P.J., CAREY, A.; CROSS, I., &

BURN, J.. Is monosomy for the DiGeorge locus on chromosome 22 responsible for

isolated heart malformation? Am JHum Genet., v. 49, p. 901, 1991.

WILSON, D.I., BURN, J.; SCAMBLER, P. & GOODSHIP, J. DiGeorge syndrome:

part of CATCH 22. J Med Genet., v. 30, p. 852-856, 1993.

WORTHINGTON, S., COLLEY, A., FAGAN, K.; KANG DAI, A & LIPSON H. Anal

anomalies: an uncommon feature of velocardiofacial (Shprintzen) syndrome. J Med.

Genet., v. 34, p. 79-82, 1997.

WU, B.L.; SHNEIDER, G.H.; SABATINO, D.E., BOZOVIC, L.Z. & CAO, B. Distal

8p deletion (8)(p23.1): An easity missed chromosomal abnormality that may be

associated with congenital heart defect and mental retardation. Am. J. Med. Genet., v.

62, p. 77-83, 1996.

________________________________________________________________Resumo

WULFSBERG, E.A.; LEANA-COX, J. & NERI, G. What’s in a name. Chromosome

22q abnormalities and the DiGeorge, velocardiofacial, and conotruncal anomalies face

syndromes. Am J Med Genet., v. 65, p. 317-319, 1996.

YAGI, H., FURUTANI, Y., HAMADA, H., SASAKI, T., ASAKAWA, S.;

MINOSHIMA, S. et al. Role of TBX1 in human del22q11.2 syndrome. Lancet., v.362,

p. 1366-1373, 2003.

YAMAGISHI, H., GRARG, V., MATSUOKA, R; THOMAS, T. & SRIVASTAVA, D.

A molecular pathway revealing a genetic basis for human cardiac and craniofacial

defects. Science., v. 283, p. 1158-1161, 1999.

YAMAGISHI, H., MAEDA, J., HU, T., McANALLY, J., CONWAY, S.J., DUME, T.,

MEYERS, E.N.; YAMAGISHI, C., & SRIVASTAVA, D. Tbx1 is regulated by tissue-

specific forkead proteins through a common Sonic hedgehog-responsive enhancer.

Genes Dev., v 17, p. 269-281, 2003.

YOBB, T.M., SOMERVILLE, M.J., WILLATT, L.; HARRISON, K., & MacKENZIE,

J., et al., Microduplication and triplication of 22q11.2: a highly variable syndrome. Am

J Hum Genet., v. 76, p. 865-876, 2005.

YOUNG, D., SHPRINTZEN, R.J.GOLDBERG RB. Cardiac malformation in the velo-

cardio-facial syndrome. Am J Cardiol, v. 46, p. 643-647, 1980.

________________________________________________________________Resumo

ZIOLKOWSKA, L., KAWALEC, W., TURSKA-KMIEC, A., KRAJEWSKA-

WALESEK, M., BRZEZINSKA-RAJSZYS, G, DASZKOWSKA, J.; MARUSZEWKI,

B. & BURCZYNSKI, P. Chromosome 22q11.2 microdeletion in children with

conotruncal heart defects: frequency, associated cardiovascular anomalies, and autcome

following cardiac surgery. Eur J Pediatr, 2007.

ZWEIER, C., STICHT, H., AYDIN-YAYLAGU, I; CAMPBELL, C.E. & RAUCH, A.

Human TBX1 Missense Mutations Cause Gain of Function Resulting in the Same

Phenotype as 22q11.2 Deletions. Am J Hum Genet., v. 80, p. 510-517, 2007.

________________________________________________________________Resumo

ANEXOS

Anexo 1:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

EU_______________________________________________________________Abaixo assinado, tendo sido devidamente esclarecido sobre todas as condições que constam do documento “ESCLARECIMENTOS AO SUJEITO DA PESQUISA”, DE QUE TRATA o Projeto de Pesquisa intitulado Investigação de Microdeleções das Regiões Cromossômicas 22q11.2 e 8q23.1 em Pacientes com Malformações Cardíacas Conotruncais que tem como pesquisador responsável à Sra. Viviana Rita Rodríguez, especialmente no que diz respeito ao objetivo da pesquisa, aos procedimentos que serei submetido, aos riscos e aos benefícios, à forma de ressarcimento no caso de eventuais despensas, bem como a forma de indenização por danos decorrentes de pesquisa, declaro que tenho pleno conhecimento dos direitos e das condições que me foram assegurados, a seguir relacionados:

1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ao esclarecimento a qualquer dúvida a cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e de outras situações relacionadas com a pesquisa, e o tratamento a que serei submetido.

2. A liberdade de retirar meu consentimento e deixar de participar do estudo, a qualquer momento, sem que isso traga prejuízo à continuação do meu tratamento.

3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da informação relacionada com minha privacidade.

4. O compromisso de que me será prestada informação atualizada durante o estudo, ainda que possa afetar minha vontade de continuar dele participando.

5. O compromisso de que serei devidamente acompanhado e assistido durante todo o período de minha participação no projeto, bem como de que será garantida a continuidade do meu tratamento, após a conclusão dos trabalhos de pesquisa.

________________________________________________________________Resumo

6. O ressarcimento de eventuais despensas decorrentes da minha participação no projeto, a ser promovido pelo patrocinador da pesquisa.

7. Que o ressarcimento de eventuais despesas, bem como a indenização, a título de cobertura material, para reparação de danos imediatos ou tardios, decorrentes de minha participação na pesquisa, serão feitos pelo patrocinador da pesquisa, não cabendo ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, qualquer responsabilidade quantos aos referidos pagamentos.

Declaro, ainda, que concordo inteiramente com as condições que me foram apresentadas e que, livremente, manifesto a minha vontade de participar do referido projeto.

PROMOTOR DA PESQUISA: Departamento de Genética – FMRP-USP.

__________________________________ _______________________________Assinatura do paciente /representante legal Assinatura do responsável pelo estudo

Data ____/_______/______

Ficha clínica

________________________________________________________________Resumo

ANEXO 2

Protocolo clínico para pacientes suspeitos das Síndromes

Velo-Cardio-Fascial / DiGeorge/ACF/ e portadores de cardiopatias conotruncais

Nome do paciente:RG:................ Caso N°:......Data de nascimento:................... Idade:......... Sexo:.........Nome do pai:..............................…....................Idade ao nascimento da criança:.........Nome da mãe:.....................................................Idade ao nascimento da criança:.........

HISTÓRIA CLÍNICA:

HISTÓRIA FAMILIAR:

DADOS CLÍNICOS:Estatura:…......……….Peso:...............P.C.:………………………………I.C.:.......

________________________________________________________________Resumo

EXAME FISICO

Anomalias na performancesim não

Dificuldade de aprendizadoDeficiência mental HiperatividadeDéficit de atençãoAlterações psiquiátricas IrritabilidadeVoz anasaladaVoz aguda e finaEnfraquecimento da linguagem

Anomalias no crescimentoBaixa estatura pós-natalDificuldade de alimentaçãoFalha de deglutiçãoVômito nasal

Anomalias craniofaciais Sim Não

Fenda palatina oculta ou nãoObstrução das vias aéreas na infânciaFuncionalidade do palatoAdenóides pequenas ou ausentesPonte nasal proeminentePonta nasal bulbosaPonta nasal bífidaPassagem nasal estreitaNarina estreitaFendas palpebrais estreitasAlterações nos olhosAlteração de refraçãoVasos da retina tortuosaEstrabismoCabelo abundanteÁrea malar deficienteMaxilares verticais grandes,Face assimétrica estruturalmenteFace alongadaFace achatadaFace flácida, hipotônicaRetro e micrognatiaMicrocefaliaOutras:

________________________________________________________________Resumo

Anomalias auditivas e nas orelhas Sim NãoHélices espessadasLóbulos achatadosOrelhas anteriorizadas, protuberantesOrelhas assimétricasOtite média freqüentePerda auditiva condutiva suavePerda auditiva neuro-sensocialOutras:

Anomalias dos membros Sim Não

Mãos e dedos delgados e longosMãos e dedos hipotônicos Mãos e dedos hiper-extensíveisOutras:

Anomalias cardíacas Sim Não

Defeito do septo pulmonarDefeito do septo atrialEstenose ou atresia pulmonarTetralogia de FallotAorta à direitaTruncus ArteriosusPersistência do Canal ArterialArco aórtico interrumpido tipo BTransposição de grandes ArtériasOrigem anômala da artéria carótidaCoartação da AortaAnomalías de valva aórticaArtérias subclavianas aberrantesAnel vascularAtresia TricúspideOutras:

Anomalias ocasionais Sim Não

Seqüência malformativa de RobinAlargamento, displasia media, tortuosidade ou outras anomalias da artéria carótida interna.Outros tipos de defeitos cardíacosEscolioseHérnia umbilical ou inguinalCriptorquidismoHipospadiaRede laríngea

________________________________________________________________Resumo

Vesículas retinais tortuosasPequenos discos óticosColoboma ocularCataratasHoloprocencefaliaHipotiroidismoFunção anormal das células TAusência de tecido tímicoOutras:

________________________________________________________________Resumo

ANEXO 3. SOLUCIONES

Solução fixadora: Etanol absoluto - 800ml Ácido acético - 35ml Água destilada - 4,165litros ; total de 5 litros de solução

Solução reveladora: NaOH - 112,5g Água destilada - 5litros ; total de 5 litros de solução

Solução de nitrato de prata: nitrato de prata - 100g Água destilada - 1 litro ; total de 1l de solução

TBE 10x: água destilada - 1litro Tris-base - 108g Ácido bórico - 55g EDTA 0,5M - 40ml

Acrilamida 20%: acrilamida - 9,5gBis-acrilamida - 0,5g Água destilada - 50ml

Corante azul(Loading Buffer): 0,25% bromofenol blue 0,25% xileno cianol 15% ficoll/30% glycerol ; volume final 100ml xileno - 0,25g azul bromofenol – 0,25g ficoll/glicerol - 15g/30ml

________________________________________________________________Resumo

ANEXO 4

________________________________________________________________Resumo

TABELA. Características extracardíacas observadas nos pacientes analisados.

Pacientes com cardiopatia congênita conotruncal Pacientes com outras cardiopatías

Pacientes sem cardiopatias congênitas

OBSERVAÇÕES 1 2 12

14

16

22

23

27

36

38

42

47

69

28

26 43 46 24 33 35 40 68

PERFORMANCE

Dificuldade de aprendizado + + + + +Deficiência mental + +

Alterações psiquiátricas + +Irritabilidade +

Voz anasalada + + + +Voz aguda e fina + +Linguagem fraca + +Troca de fonemas +

CRESCIMENTOBaixa estatura pós-natal + + +Anemia +Hipotiroidismo +

Dentes frágeis +

________________________________________________________________Resumo

________________________________________________________________Resumo

ANEXO 2.

TABELA1 . Características extracardíacas observadas nos pacientes analisados.

CRANIOFACIAISFenda palatina oculta ou não + + +Obstrução das vias aéreas + + +Má funcionalidade do palato + + + +Adenóides pequenas/ausentes +

Ponte nasal proeminente + + + + +Fendas palpebrais estreitas + + + + + + +

Alterações nos olhos +Estrabismo +Coloboma Íris bilateral +Cabelo abundante + +Maxilares verticais grandes + + +Área malar deficiente + + +Face assimétrica + + + + +Face alongada + + +Face achatada + + + + +

Retro e micrognatia+ +

Microcefalia + + + +Fendas palpebrais obliquas para cima + + + + +

Epicanto + + + + + +Telecanto + +Raiz nasal baixa + + + + + +Raiz nasal alta + + +Ponta nasal globosa + + + + + +

Filtro apagado largo +Narinas antevertidas + + + +Base nasal alargada + + + +Sinofre +Lábios grossos + +Comissuras bucais para embaixo + + +

TABELA. Características extracardíacas observadas nos pacientes analisados.

________________________________________________________________Resumo

AUDIÇÃO E ORELHAS Orelhas proeminentes + + +Orelhas assimétricas + + + + +Orelhas baixo implantadas + + + +Rotação posterior de orelhas +Dobramento hélix horizontal + + + +Rinitis alérgica freqüente + +Perda auditiva condutiva + +MEMBROS

Mãos e dedos delgados elongos

+ + + +

Mãos e dedos hipotônicos + +

clinodactilia V quirodactilo bilateral + + + +

V quirodáctilo encurtado +

Sobreposição do III sobre o II pododáctilo

+

Outras características +

________________________________________________________________Resumo