Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso

A u g u s t o H e i t o r X a v i e r d e B r i t o

Proposta para elaboração do laudo

do teste ergométrico

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso

Aug

usto Heitor Xavier d

e Brito

Desde que foi introduzida no Brasil, a ergometria clíni-

ca experimentou muitos e variados caminhos. Como

parte dessa evolução, a hipertensão arterial passou a fi gu-

rar em primeiro lugar entre todas as atuais indicações para

o teste ergométrico em quase todos os centros mundiais. A

única restrição era a hipertensão dita grave, aquela com PAD

de repouso igual ou maior que 120mmHg em obediência às

atuais diretrizes que regem a utilização do método.

Ergometrista com mais de 35 anos de prática ininterrupta e

cerca de 80 mil exames realizados, o Dr. Augusto Xavier de

Brito descreve neste livro sua vasta experiência com o teste

ergométrico no paciente hipertenso com qualquer nível de

PA pré-esforço, demonstrando a grande utilidade do méto-

do para a avaliação clínica da doença, sem quaisquer riscos

adicionais para os pacientes.

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Teste Ergométrico no Paciente HipertensoCopyright © 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-083-6

Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.

Produção e CapaEquipe Rubio

Editoração EletrônicaCristiana Ribas

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Brito, Augusto Heitor Xavier de Teste ergométrico no paciente hipertenso /

Augusto Heitor Xavier de Brito. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.

Bibliografi a.ISBN 978-85-771-083-6

1. Exercícios - Aspectos fi siológicos 2. Hipertensão - Diagnóstico 3. Teste ergonométrico I . Título.

11-05575 CDD-616.13206NLM-WG 340

Índices para catálogo sistemático:1. Ergometria: Diagnóstico físico : Pacientes hipertensos : Medicina 616.13206

2. Teste Ergométrico : Diagnóstico Físico : Hipertensão: 616.13206

Editora Rubio Ltda.Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo20021-120 – Rio de Janeiro – RJTelefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783E-mail: [email protected] no BrasilPrinted in Brazil

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Augusto Heitor Xavier de BritoGraduado em Medicina pela Faculdade Nacional

de Medicina (atual Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ).

Pós-graduado em Cardiologia pela Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Uni-versidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Membro Titular (remido) da SBC.

Membro Titular (remido) da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ).

Ex-Tesoureiro da SBC.

Ex-Secretário-Geral da SBC.

Ex-Tesoureiro da SOCERJ.

Membro Fundador do Departamento de Ergometria e Reabilitação (DERC) da SBC.

1° Presidente do Grupo de Estudos em Ergometria da SBC (precursor do DERC).

Fundador do Serviço de Ergometria do Hospital de Cardiologia de Laranjeiras, RJ.

Ex-Chefe do Setor de Hemodinâmica do Hospital de Cardiologia de Laranjeiras.

Médico do Setor de Ergometria do Hospital Barra D’Or e da Clínica ECOR, RJ.

Sobre o Autor

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VTeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb V 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VITeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VI 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Foi nos idos de 1974, quando nos tornamos sócios no Prevencor, a primeira clínica de reabilitação cardíaca no Rio de Janeiro, que iniciei uma duradoura amizade com o Dr. Augusto Xavier de Brito, que já vai para mais de 35 anos.

Quando o Prevencor foi desfeito, voltamos a nos associar para montar o laborató-rio de ergometria da clínica ECOR, no Jardim Botânico, do qual me afastei ulterior-mente para me dedicar a outras atividades clínicas.

Durante esse período, convivi também com o Dr. Augusto no Hospital de Car-diologia de Laranjeiras, onde trabalhamos juntos no setor de ergometria, até a data de sua aposentadoria.

Por toda essa longa convivência, que incluiu também o compartilhamento do con-sultório da Dra. Alda Bozza, posso afi rmar, sem medo de errar, que a experiência do Dr. Augusto em ergometria está entre as dez maiores do país, e foi esta experiência, somada a seu bom-senso clínico e tarimba no atendimento de consultório, que lhe permitiu iniciar o estudo ergométrico do paciente hipertenso de qualquer nível.

Hoje, o Dr. Augusto é detentor de inédita experiência, única em todo o mundo – tanto quanto seja do nosso conhecimento – com o hipertenso grave, da qual tem extraído valiosas lições diagnósticas e terapêuticas, expostas seguidamente nos con-gressos do Departamento de Ergometria da SBC, nosso querido DERC.

Por tudo isso, considero a leitura desse livro altamente recomendável.

Augusto E. Z. Bozza

Prefácio

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VIITeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VII 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VIIITeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb VIII 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Introduzida no Rio de Janeiro pelo Prof. Mauricio Leal Rocha e, em São Paulo, pelo grupo capitaneado pelo Dr. Fábio Sandoli de Brito, a ergometria clínica experimen-tou muitos e variados caminhos desde sua introdução na prática médica pelo Dr. Arthur Master.

Em pouco tempo, evoluiu dos famosos degraus de Master para a bicicleta ergo-métrica e, quase simultaneamente, para a esteira rolante, que, atualmente, é o er-gômetro mais utilizado em todo o mundo. De igual modo, as indicações clínicas do método extrapolaram da investigação da insufi ciência coronária em pacientes com queixas de dor precordial para um conjunto de amplo espectro que vai desde o atleta de alta performance até as crianças com cardiopatia congênita.

Como parte dessa evolução, a hipertensão arterial passou a ocupar o primeiro lugar entre todas as atuais indicações para o teste ergométrico (TE) em quase todos os centros mundiais, permanecendo restrição apenas para a hipertensão dita grave, ou seja, aquela com PAD de repouso igual ou maior que 120mmHg, ditada pelas diretrizes mundiais que regem a realização do método.

Ergometrista com mais de 35 anos de prática ininterrupta e cerca de 80 mil exames realizados, o autor aos poucos foi desconsiderando tais restrições, por considerá-las expressão de pura teoria, e acumulando vasta experiência com o TE no paciente hipertenso de qualquer nível; ele se revelou um valioso auxiliar para o diagnóstico, a conduta terapêutica e a estratifi cação clínica do hipertenso. E é esta experiência que

Apresentação

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb IXTeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb IX 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

será relatada na primeira parte do livro. O autor espera que, após a leitura, os cardio-logistas também comecem a mudar de ideia.

Em sua segunda parte, o livro traz uma proposta para a padronização do laudo do teste ergométrico, organizada numa ordem sequencial lógica e abrangente. O ca-pítulo aborda todos os aspectos do TE, para que ele se torne de fácil compreensão e interpretação, e auxilia o clínico e o cardiologista pouco familiarizado com o método a estabelecer um diagnóstico e a fi rmar a melhor conduta terapêutica.

Boa leitura a todos!O Autor

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XTeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb X 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

PAS diferença entre pressão sistólica de esforço e pressão de repouso

PAD diferença entre pressão diastólica de esforço e pressão de repouso

ACC American College of Cardiology

AHA American Heart Association

DS débito sistólico

ECA enzima conversora da angiotensina

FC frequência cardíaca

HAS hipertensão arterial sistêmica

IMC índice de massa corporal

MAPA monitoração ambulatorial da pressão arterial

PA pressão arterial

PAD pressão arterial diastólica

PAS pressão arterial sistólica

RESCRONO reserva cronotrópica

RESINO reserva inotrópica

RESISTARTERIOL resistência arteriolar

RESISTPERIF resistência periférica

RTESF resposta tensional ao esforço

RTESF HPT resposta tensional hipertensiva ao esforço

RTESF HPT PAD resposta diastólica hipertensiva ao esforço

RTESF HR resposta hiper-reatora ao esforço

TE teste ergométrico

TSV taquicardia supraventricular

TV taquicardia ventricular

Abreviaturas

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XITeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XI 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XIITeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XII 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Parte 1 Resposta Tensional ao Esforço no Paciente Hipertenso

Introdução 1Bases fi siológicas da resposta tensional ao esforço 3Bases da resposta tensional ao esforço no paciente hipertenso 6Teste ergométrico no paciente hipertenso grave 22Considerações fi nais 28

Parte 2 Proposta para Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico

Introdução 31Modelo estrutural do laudo 32Variáveis clínicas 33Variáveis hemodinâmicas 35Variáveis metabólicas 40Variáveis eletrocardiográfi cas 41Considerações fi nais 43Modelo de laudo normal 45Banco de frases 45

Sumário

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XIIITeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XIII 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XIVTeste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb XIV 8/6/2011 19:16:468/6/2011 19:16:46

INTRODUÇÃO

Neste meio século de prática ergométrica, a outrora frenética busca por um desní-vel do segmento ST, expresso em frações de milímetro como marcador de eventual resposta isquêmica – como se o rigor matemático pudesse garantir a acurácia diag-nóstica de um processo biológico –, aos poucos veio cedendo lugar à quase obsessiva procura por uma resposta tensional hipertensiva ao esforço como marcador de hi-pertensão arterial presente ou futura, de tal forma que, atualmente, a lista de indica-ções para a realização do teste ergométrico (TE) em nosso meio é liderada com folga por essa fi nalidade. Não obstante, em que pese a imensa quantidade de exames rea-lizados em hipertensos, a interpretação da resposta tensional ao esforço programado (RTESF) continua cercada de inexplicável desconhecimento, gerador de um conjunto de equívocos, impropriedades e inexatidões, entre os quais podemos destacar: Todo hipertenso deve responder ao esforço com resposta tensional hipertensiva

proporcional à pressão arterial (PA) de repouso. Não se pode iniciar o TE no paciente hipertenso com PA de repouso maior ou

igual a 180/110mmHg.* O exame deve ser interrompido quando a PA ultrapassar 240/120mmHg.*

* Mesmo não havendo qualquer evidência que dê suporte a tais condutas.

PARTE 1

Resposta Tensional ao Esforço no Paciente Hipertenso

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb 1Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso.indb 1 8/6/2011 19:16:598/6/2011 19:16:59

2 Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso

Os critérios para defi nir e quantifi car resposta tensional hipertensiva ao esforço continuam longe da uniformização, variando entre 180 e 240mmHg, sendo ha-bitualmente os mesmos para homens e mulheres, jovens e idosos, sedentários e fi sicamente ativos, obesos e não obesos etc. O hipertenso bem controlado deve igualmente normalizar sua RTESF. A RTESF segundo protocolos fi xos é essencial para defi nir a melhor conduta tera-

pêutica anti-hipertensiva. A RTESF costuma ser livremente transposta para as demais atividades do paciente,

embasando equivocadas decisões clínicas e terapêuticas. A RTESF não raro é equivocadamente usada para indicar ou contraindicar diversos

outros tipos de exercícios físicos, inclusive os isométricos. A RTESF costuma ser confundida com a resposta tensional a estresse emocional.

Entretanto, ainda mais incompreensível é o fato de que a maioria dos cardiologis-tas que solicita o TE para pacientes hipertensos não sabe o que esperar dele; ainda pior, tampouco sabe o que fazer com a informação recebida.

Em contrapartida, o aspecto mais incoerente (e perverso!) desse desconhe-cimento é que para o hipertenso grave, bem compensado, que necessita de precoce, confiável e periódica avaliação das reservas coronariana e inotrópica, duas das “funções-alvo” da doença hipertensiva, o TE é contraindicado, apesar de não existir nenhuma evidência que justifi que a negativa. Trata-se do método mais efi caz para tal fi m, pois é capaz de estabelecer o diagnóstico de ambas as disfunções em seus estágios iniciais, antes mesmo do eco-doppler e da ocorrência de qualquer manifestação sintomática.

Vale mencionar que a contraindicação, advinda das diretrizes do American Col-lege of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) e endossada pelo Departamento de Ergometria e Reabilitação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DERC), sem qualquer juízo crítico, baseia-se em pressupostos equivocados e na total falta de experiência desses grupos no assunto. O primeiro equívoco é acreditar que a PA medida imediatamente antes do TE, com o paciente de pé sobre a esteira em ambiente hostil, seja representativa de sua realidade clínica, o que raramente acontece; o segundo é crer que, partindo dessa PA muito elevada, o paciente desen-volverá sempre importante resposta tensional hipertensiva que o colocará em risco de complicações agudas, o que é igualmente falso.

O objetivo deste texto é tentar esclarecer algumas dessas dúvidas e, sobretudo, de-monstrar que a PA de repouso não é determinante da RTESF e que, portanto, não existe uma cifra tensional pré-esforço que, por si só, contraindique a realização do exame.


3Resposta Tensional ao Esforço no Paciente Hipertenso

As noções aqui expostas baseiam-se em ampla experiência do autor iniciada em 1993, acumulando muitos milhares de testes realizados em hipertensos de todos os níveis, inclusive mais de 800 exames em pacientes com pressão arterial diastólica (PAD) de repouso maior ou igual a 120mmHg.

BASES FISIOLÓGICAS DA RESPOSTA TENSIONAL AO ESFORÇO

Para entender o fenômeno, é necessário rever a lei física que rege as relações entre fl uxo e pressão de um fl uido em um sistema fechado de tubos, segundo a qual a pres-são é produto do fl uxo multiplicado pela resistência a seu escoamento (Equação 1).

(1) Pressão (P) = Fluxo (F) × Resistência (R)

Aplicada à hemodinâmica, a pressão transforma-se em pressão arterial, o fl uxo é representado pelo débito cardíaco, e a resistência ao escoamento será defi nida pela resistência periférica (RESISTPERIF), dada pela somatória viscosidade sanguínea + im-pedância aórtica + complacência arterial + resistência arteriolar, de tal forma que a equação anterior poderá ser reescrita (Equação 2).

(2) Pressão arterial = Débito cardíaco × Resistência periférica total

No teste ergométrico, a pressão arterial transforma-se em resposta tensional, o dé-bito cardíaco passa a ser expresso pelo produto débito sistólico (DS) × frequência cardíaca (FC) e a resistência periférica passa a ser representada por seu principal componente – a resistência arteriolar (RESISTARTERIOL) –, o único que se modifi ca ativamente durante o esforço (já que os outros componentes não se modifi cam ou o fazem apenas modestamente, sem infl uência signifi cativa no resultado fi nal). Como, por sua vez, o comportamento da FC ao esforço depende da capacidade de acele-ração do coração, ou seja, da reserva cronotrópica (RESCRONO), e o DS depende do aumento do volume sistólico, ou seja, da reserva inotrópica (RESINO), a equação mais uma vez pode ser reescrita, de tal forma que a resposta tensional ao esforço (RTESF) será função (f) do produto RESCRONO × RESINO × RESISTARTERIOL, conforme se discri-mina a seguir (Equação 3).

(3) RTESF = f (RESCRONO × RESINO × RESISTARTERIOL)



Como é fácil perceber, na prática a RTESF passa a ser função da interação entre duas forças opostas: o débito cardíaco – que deve aumentar principalmente pela variação da FC, já que a RESINO é limitada, atingindo cedo seu limite máximo – e a resistência arteriolar da musculatura esquelética em exercício – que deve dimi-nuir (Figura 1).

Figura 1 Relações entre o débito cardíaco e a resistência periférica total na formação da resposta tensional ao esforço*Representada em sua quase totalidade pela resistência arteriolar da musculatura esquelética em atividade.

Estando preservada a reserva cronotrópica, ou seja, a capacidade de o coração aumentar seu débito – o que ocorre na maioria dos pacientes –, diferentes respostas tensionais serão atribuídas sobretudo ao comportamento variável da resistência ar-teriolar periférica.

Donde, em última instância, tem-se que (Equação 4):

(4) RTESF = f (RESISTARTERIOL)

A Figura 2 sintetiza as relações entre fl uxo e pressão arterial em repouso e durante o esforço.

Figura 2 Relações entre fluxo e pressão em um sistema de tubos, em hemodinâmica e no teste ergométrico *Representada em sua quase totalidade pela resistência arteriolar da musculatura esquelética em atividade.


5Resposta Tensional ao Esforço no Paciente Hipertenso

Isso explica por que a resposta tensional normal ao esforço não é única, mas composta por uma “família” de curvas que defi nem uma área de normalidade, na qual o limite superior é dado pelo maior valor normal estabelecido para populações específi cas, de acordo com o sexo e a idade, e o inferior situa-se no nível da PA de repouso, que, em casos raros, não se eleva durante o esforço, formando uma linha horizontal (as chamadas respostas em platô). À medida que o débito cardíaco e a resistência periférica vão atingindo seus limites, a curva superior também tende à horizontalização (Figura 3).

Figura 3 Curvas de resposta tensional normal ao esforço definindo uma “área de nor-malidade” (N), compreendida entre a linha horizontal inferior (resposta em platô) e a curva superior (máximo normal)

A perfeita compreensão desses fenômenos é particularmente importante para en-tender a RTESF no paciente hipertenso, como se verá em seguida.

Em síntese, a resposta tensional ao esforço padronizado: É um fenômeno dinâmico que se modifi ca continuamente. É mais bem defi nida por uma curva e não pontualmente.* É função do tipo e da intensidade do esforço. Depende das características físicas e clínicas do paciente.

* Na prática, porém, a análise continua sendo “pontual”, visto que é muito difícil estabelecer “curvas de normalidade” em função da ampla variação de valores para níveis semelhantes de esforço.


INTRODUÇÃO

Tal como ocorre com outros exames complementares, o laudo do teste ergométrico (TE) deve ser: Abrangente: deve contemplar todas as variáveis* sujeitas a modifi cações pelo es-

forço, que podem ser classifi cadas como: Clínicas. Hemodinâmicas. Metabólicas. Eletrocardiográfi cas.

Descritivo: deve compreender as seguintes partes: Metodologia, em que devem ser especifi cados:

- tipo de ergômetro; - protocolo utilizado; - derivações eletrocardiográfi cas; - tipo de manômetro usado para medida da pressão arterial (coluna de mer-cúrio ou aneroide);

* O termo correto é “variável”, não “parâmetro”.

PARTE 2

Proposta para Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico



- equações teóricas empregadas para estimativa das variáveis metabólicas (VO2, MVO2 etc.).

Análise das variáveis: - clínicas: adaptação ao ergômetro, sinais e sintomas, motivo da interrupção do esforço e tolerância do paciente ao esforço;

- hemodinâmicas: frequência cardíaca e pressão arterial; - metabólicas: consumo de oxigênio corporal (VO2) e miocárdico (MVO2); - eletrocardiográfi cas: ritmo e condução cardíacos, repolarização ventricular e atividade ectópica cardíaca.

Conclusivo: deverá sintetizar os achados do exame que sejam importantes para tomadas de decisões clínicas (diagnósticas e terapêuticas).

MODELO ESTRUTURAL DO LAUDO

Para efeito de compreensão e visualização, o laudo deve ser estruturado conforme se segue: Variáveis clínicas: Adaptação ao ergômetro. Sinais e sintomas. Motivo da interrupção do teste. Tolerância ao esforço.

Variáveis hemodinâmicas: Resposta cronotrópica (frequência cardíaca). Resposta tensional (pressão arterial).

Variáveis metabólicas: Consumo estimado de O2 corporal (VO2). Consumo estimado de O2 miocárdico (MVO2).

Variáveis eletrocardiográfi cas: Ritmo e condução cardíacos. Repolarização ventricular. Atividade ectópica cardíaca.

Conclusão.


33Proposta para Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico

VARIÁVEIS CLÍNICAS

As variáveis clínicas incluem adaptação ao ergômetro, sinais e sintomas, motivo da interrupção do teste e tolerância ao esforço.

Adaptação ao ergômetro

Por uma questão de simplifi cação que não afeta a qualidade do laudo, preferimos descrevê-la apenas como: Boa ou satisfatória: quando o paciente caminha facilmente sobre o tapete sem

esforço desnecessário, sobretudo não usando demasiadamente a contração iso-métrica de braços. Difícil: quando o paciente usa desnecessariamente o apoio dos braços no gradil

em esforço isométrico (que pode exacerbar a resposta tensional), geralmente por “medo de cair”, ou então apresenta qualquer outro tipo de difi culdade de deam-bulação sobre o tapete, seja por ansiedade extrema (a mais frequente de todas), desequilíbrio crônico (síndromes vertiginosas), incoordenação motora ou qual-quer outra difi culdade de natureza musculoesquelética, neuromuscular, osteoar-ticular etc., em especial se for funcionalmente limitante e obrigar à interrupção precoce do exame.

Sinais e sintomas

Neste item serão descritos os sinais e sintomas associados ao esforço desenvolvido, considerados clinicamente relevantes para o diagnóstico clínico, em especial quando forem funcionalmente limitantes, ou seja, quando obrigarem à interrupção precoce do exercício. Além disso, deverão ser quantifi cados por meio dos termos “leve ou discreto”, “moderado” e “intenso ou importante”, por serem valores sem expressão numérica, cuja defi nição dependerá muito da experiência do médico, uma vez que seus limites podem ser amplamente superponíveis. Recomendamos apenas que se evite o uso do termo “grave”, para não alarmar desnecessariamente o paciente curio-so que gosta de ler o laudo antes de entregá-lo ao médico. Como parte do processo de quantifi cação, é importante estabelecer a correlação entre um sinal ou sintoma e a intensidade do esforço que provocou a manifestação, bem como o tempo de seu aparecimento, a intensifi cação ou não com o incremento do esforço e o tempo que leva para desaparecer (ou mesmo necessitar de medicação de suporte). Por exemplo, uma dor anginosa que venha a ocorrer durante o teste deverá ser descrita assim:



Dor retroesternal típica manifestada em baixo nível de esforço (quinto minuto do protocolo, x% da FC máxima), intensifi cando-se com o incremento do esforço e obrigando à interrupção do mesmo no sétimo minuto do exercício, alcançados x% da FC máxima prevista e desaparecendo espontaneamente ao fi nal do segun-do minuto da recuperação.

É da maior importância defi nir se o sintoma é ou não funcionalmente limitante, bem como o grau dessa limitação, quando presente (leve, moderado ou muito limi-tante). Caso isso não ocorra, o fenômeno deve ser defi nido como “funcionalmente não limitante”. Por exemplo, uma síndrome vertiginosa, uma dor articular de joelho, quadril ou tornozelo, ou mesmo uma dor anginosa leve deverão ser rotuladas como tal, caso não obriguem à interrupção do exercício.

Na ausência de qualquer sinal ou sintoma relevante, basta escrever no laudo: “ne-nhum clinicamente signifi cativo” (ver adiante, no item Modelo de laudo normal).

Motivo da interrupção do teste

Em indivíduos normais e naqueles com alterações funcionalmente não limitan-tes, o teste costuma ser interrompido por “dor e/ou fadiga muscular de membros inferiores” e/ou “cansaço intenso”, que podem ocorrer de maneira isolada ou simultânea. É comum pacientes extremamente sedentários e/ou obesos e/ou fu-mantes queixarem-se de “dor nas panturrilhas”. A limitação ao esforço por “dor e/ou fadiga de membros inferiores” ganha particular relevância em pacientes em uso de betabloqueadores, como expressão de débito cardíaco inadequado por comprometimento da resposta cronotrópica (ver adiante, no item Modelo de laudo normal).

Em pacientes nitidamente ansiosos que pedem para interromper o teste alegando “cansaço intenso”, é importante mencionar se o fenômeno é pura ou predominante-mente subjetivo, descrevendo-o: “cansaço intenso” (subjetivo > objetivo). Da mesma forma, sempre que o teste for interrompido por solicitação do paciente, a razão ale-gada deve ser descrita em “Sinais e sintomas”, repetida em “Motivo da interrupção” e deve constar no laudo fi nal, no qual se informará: “teste interrompido por solicitação do paciente, referindo (mencionar o motivo)”.

Caso ocorram alterações, assintomáticas ou não, potencialmente graves que obriguem à interrupção do esforço (importante isquemia silenciosa, queda tensio-nal intraesforço, taquicardia supraventricular (TSV) sustentada, taquicardia ven-tricular (TV) não sustentada, arritmia ventricular persistentemente organizada etc.), deve-se anotar: “teste interrompido por decisão médica no x min do esforço,



em face da (descrever o motivo)”. Pela importância clínica do fenômeno, é reco-mendável repetir a informação no laudo conclusivo, especifi cando: “teste anormal (descrever o motivo) para o (pouco) esforço desenvolvido, interrompido por deci-são médica (vide acima)”.

Quando o motivo da interrupção for extracardíaco (p. ex., impotência funcional do aparelho locomotor por qualquer razão, distúrbios do equilíbrio etc.), ele tam-bém deve ser descrito em “Sinais e sintomas” e repetido em “Motivo da interrupção” e no laudo fi nal, informando: “teste normal” (ou não) “para o” (pouco) “esforço de-senvolvido, interrompido por causa extracardíaca” (vide acima).

Quando a interrupção for muito precoce, a ponto de não permitir qualquer con-clusão, no laudo deverá constar: “teste inavaliável, por interrupção muito precoce ditada por (descrever o motivo)”.

Tolerância ao esforço

Pode ser classifi cada em cinco categorias, de acordo com a capacidade funcional do paciente: 1. Muito baixa. 2. Baixa. 3. Razoável. 4. Boa. 5. Excelente.

Embora o critério de classifi cação seja bastante subjetivo e os limites entre as diversas categorias sejam superponíveis, atualmente a maioria dos programas computadorizados existentes no mercado já traz embutida essa classifi cação com base no VO2 máx. estimado, de modo que basta transcrever o grau de tolerân-cia para o laudo descritivo. No caso de uma tolerância “baixa” ou “muito baixa”, convém explicitar o motivo (p. ex., baixa tolerância ao esforço por obesidade e sedentarismo extremos, por enfi sema pulmonar ou insufi ciência respiratória, por dor anginosa etc.).

VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS

As variáveis hemodinâmicas abrangem resposta cronotrópica (frequência cardíaca) e resposta tensional (pressão arterial).



Resposta cronotrópica

A resposta cronotrópica pode ser classifi cada como: Normal: diz-se que ela é normal quando, partindo de valores de repouso normais

para o sexo, a idade e o estado de treinamento físico (sedentário ou fi sicamente treinado), a frequência cardíaca (FC) eleva-se progressivamente até alcançar nível igual ou superior a 90% do máximo previsto (usamos a fórmula de Karvonen, que defi ne FC máxima = 220 – idade). Exacerbada: caracteriza-se pela persistência de níveis elevados de FC acima

dos habituais durante todo o exercício, ultrapassando os 110% do máximo pre-visto no pico do esforço e, sobretudo, mostrando redução muito lenta na recu-peração. Muitas vezes, essa caracterização não é clara, dependendo bastante da experiência de quem está realizando o exame. Na quase totalidade dos casos, uma resposta cronotrópica exacerbada está associada a hiperatividade simpá-tica por ansiedade extrema, supressão aguda do agente betabloqueador e, bem mais raramente, hipertireoidismo já diagnosticado ou não, bem como uso crô-nico de hormônio tireoidiano. Deprimida: está presente quando a FC não alcança os 90% do valor máximo pre-

visto, ou seja, quando existe défi cit cronotrópico maior que 10%. Pode estar leve, moderada ou importantemente deprimida, segundo os valores da Tabela 12, com base na Casuística do Autor, somando 3.000 testes normais em 1.490 homens e 1.510 mulheres entre 30 e 78 anos de idade.

Tabela 12 Proposta para classificação do déficit cronotrópico

Déficit (%)

Leve 10 a 17

Moderado 18 a 24

Importante ≥25

Pela experiência do Autor, défi cits menores que 25% não costumam, por si sós, modifi car o desempenho físico do paciente, o que pode acontecer somente quando o défi cit é maior que 25%. Nesses casos, podem ocorrer nítida atenua-ção da resposta tensional ou mesmo queda intraesforço da pressão arterial, além de limitação variável na tolerância ao esforço, em geral por “fadiga de membros inferiores” decorrente da falta de adequada elevação do débito cardíaco. Em tais casos, o défi cit costuma estar associado ao uso de substâncias com propriedades



E, nos exames antigamente chamados de falso-positivos, deve-se preferir: “al-terações eletrocardiográfi cas induzidas por esforço com baixo valor preditivo para resposta isquêmica do miocárdio. Necessária correlação com quadro clínico e/ou outros métodos propedêuticos, a critério do médico assistente”.

MODELO DE LAUDO NORMAL

É apresentado a seguir o modelo de laudo de TE normal. Variáveis clínicas: Adaptação ao ergômetro: boa. Sinais e sintomas: nenhum clinicamente signifi cativo. Motivo da interrupção: cansaço intenso (subjetivo = objetivo). Tolerância ao esforço: muito baixa/baixa/razoável/boa/excelente.

Variáveis hemodinâmicas: Resposta cronotrópica: normal. Reserva cronotrópica: preservada. Resposta tensional: normal.

Variáveis metabólicas: Consumo estimado de O2 corporal (VO2) e de O2 miocárdico (MVO2)

(esses cálculos habitualmente já vêm estimados pelos diversos programas existentes no mercado).

Variáveis eletrocardiográfi cas: Ritmo e condução cardíacos: sinusal com condução A-V 1:1. Repolarização ventricular: modifi cações fi siológicas. Atividade ectópica cardíaca: não manifestada.

Conclusão: teste máximo normal.

BANCO DE FRASES

Atualmente existem no mercado programas de computador que oferecem a pos-sibilidade de criar um banco de frases utilizáveis em laudos de teste ergométrico, bastando “arrastá-las” com o mouse para o texto fi nal, evitando com isso, a enfa-donha digitação das mesmas frases a cada novo laudo. Seguem algumas sugestões:



Variáveis clínicas Adaptação ao ergômetro:

- boa; - satisfatória; - difícil.

Sinais e sintomas: - nenhum clinicamente signifi cativo; - (descrever), funcionalmente não limitante; - (descrever), obrigando à interrupção do exame no x min do protocolo, alcan-çados x% da FC máxima prevista.

Motivo da interrupção do teste: - cansaço intenso; - fadiga muscular de membros inferiores; - dor e/ou fadiga muscular(res) de panturrilhas; - cansaço intenso mais fadiga muscular de membros inferiores.

Tolerância ao esforço: - muito baixa; - baixa; - razoável; - boa; - excelente.

Variáveis hemodinâmicas: Resposta cronotrópica:

- normal; - pouco/muito exacerbada por hiperatividade simpática; - leve/moderada/muito deprimida por efeito medicamentoso (défi cit = x%; N até 10%);

- leve/moderada/muito deprimida de origem não determinada pelo médico. Resposta tensional:

- normal; - normal sob medicação; - normal partindo de PA basal (pouco/muito) elevada, sob medicação;



- leve, moderada, importantemente hipertensiva (PAS máxima = x mmHg; N até 220mmHg) manifestada em x min do esforço, partindo de PA basal (nor-mal/pouco/muito) elevada, sob medicação;

- atenuada por efeito medicamentoso; - queda tensional intraesforço.

Variáveis metabólicas: Desconsiderar a estimativa teórica do VO2 que não se aplica a pacientes dessa

faixa etária (em caso de crianças). Variáveis eletrocardiográfi cas: Ritmo e condução cardíacos: sinusal com condução A-V 1:1. Repolarização ventricular:

- modifi cações fi siológicas; - ausência de alterações signifi cativas induzidas pelo esforço; - ausência de alterações adicionais signifi cativas induzidas pelo esforço.

Atividade ectópica cardíaca: - não manifestada; - não signifi cativa; - extrassistolia supraventricular, isolada (rara/ocasional/frequente); - extrassistolia ventricular (monomórfi ca/multiforme), isolada (rara/ocasio-nal/frequente).

Conclusão: Teste máximo normal. Teste máximo funcional normal. Teste normal para o (pouco) esforço desenvolvido, interrompido por (descre-

ver motivo – vide acima). Alterações eletrocardiográfi cas induzidas por esforço com baixo valor prediti-

vo para resposta isquêmica do miocárdio. Necessária correlação com quadro clínico e/ou outro(s) métodos propedêutico(s), a critério do médico assistente. Teste máximo normal com resposta hemodinâmica (pouco/moderada/muito)

modifi cada por ação medicamentosa (vide acima). Resposta isquêmica do miocárdio funcionalmente (não/pouco/muito) limi-

tante, caracterizada por (descrever o motivo).


Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso

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