Envelhecimento ovariano:Repercussões na fertilidade

Onde estamos?

Objetivos principais:Ao final da minha apresentaçãodeveremos ser capazes de:

Descrever as repercussões do envelhecimento ovariano sobre a fertilidade.

Descrever os testes de funçãoovariana.

Interpretar as evidências quesuportam ou limitam o uso destestestes específicos.

Desenvolver uma estratégiaapropriada para a paciente que teprocuram e não conseguemengravidar.

Quais são as metas dos testes de

reserva ovariana?

Predizer a probabilidade de gravidez/nascido vivo associadosas técnicas de reproduçãoassistida e gravidez natural.

Predizer a resposta a estimulação ovariana.

6a – 8a semana

20a semana – 6 a 7 milhõesde óvulos

Nascimento – 2 milhões de óvulos

Menarca –400 mil óvulos

Menopausa

Idade materna Risco de Sd DownRisco de anomalias

cromossômicas

20a 1/1667 1/526

25a 1/1250 1/476

30a 1/952 1/385

35a 1/378 1/192

38a 1/173 1/102

40a 1/106 1/66

42a 1/63 1/42

44a 1/38 1/26

45a 1/30 1/21

47a 1/18 1/13

49a 1/11 1/08

Existe um teste de reserva ovariana ideal?

Predizer ambos: resposta ovariana

a estimulação e a probabilidade de

nascido vivo.

Que testes temos disponíveis?

Idade

Idade

Idade

Idade

Idade

Bioquímicos: FSH, Estradiol, Inibina B e

AMH.

Ultra sonográficos: contagem de folículos

antrais e volume ovariano

Testes dinâmicos

IDADE E FERTILIDADE

0

2

4

6

8

10

12

% de gravidez

11.7

9.3

7.3

4.3

1

< 35a

35 - 37a

38 - 40

41 - 42a

> 42a

1263 mulheres de 40 a 46 anos fizeram 2705 ciclos de

FIV.

Após ajustes para idade: FSH(d2-D4) correlacionou se

com taxa de gravidez, aborto e nascidos vivos.

O maior nível de FSH com nascido vivo foi de 15,4.

Que testes temos disponíveis?

Idade

Idade

Idade

Idade

Idade

Bioquímicos: FSH, Estradiol, Inibina B e

AMH.

Ultra sonográficos: contagem de folículos

antrais e volume ovariano

Testes dinâmicos

FSH basal – D2 a D4• Aumenta com a idade.

• Quanto mais alto, maior a depleção folicular.

• Cut off: 9 mUi/ml

0

5

10

15

20

25

< 1515 - 24.9 > 25

% de gravidez

% Partos

Scott et al, 1989

Níveis de FSH e abortamento

FSH e Aneuploidia: existe relação?

Níveis elevados de FSH: melhor valor preditivo do que a idade paraaneuploidia baseado na análise de abortamentos espontâneos.

Nasseri et al, 1999

Nenhuma diferença na incidência de embriões aneuplóides para FSH < 19IU/L vs. FSH > 10IU/L, usando biópsia do embrião no D3com análise FISH para 5 sondas, MAS SIGNIFICATIVAMENTE MAIS EMBRIÕES ANEUPLÓIDES PARA MULHERES COM MAIS DE 38 ANOS QUANDO COMPARADAS COM MENOS DE 38 ANOS.Thum et al, 2000

FSH prediz a resposta mas não o resultado em pacientes jovens

Mas doutor meu FSH énormal…..

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 35 35 - 39 > 39

1045 mulheres, 1o ciclo

Down regulation

FSH< e > 10UI/L

É melhor ser jovem com FSH elevado ou velha com FSH normal?

Van Rooij et al, 2004

Idade < 41a e FSH > 15 Idade > 41a e FSH < 15 p

N 36 50

Cancelamento 31% 8% .06

Implantação 34% 11% .003

Taxa de gravidez/ciclo

25% 10% .08

Taxa de gravidez/ET 40% 13% .01

FSH representa qualidade ou quantidade?H.Abdalla and M.Y.Thum

Lister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK

2057 pacientes, 1o ciclo de FIV dividido por FSH e idade

FSH representa qualidade ou quantidade?

H.Abdalla and M.Y.ThumLister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK

2057 pacientes, 1o ciclo de FIV dividido por FSH e idade

FSH <10 10.1-15 15.1-20 >20

Idade < 38a 32 22 20 17

Idade > = 38a 12 8 10 0

Taxa de gravidez por idade e FSH

FSH representa qualidade ou quantidade?

H.Abdalla and M.Y.ThumLister Fertility Clinic, Lister Hospital, Chelsea Bridge Road, London SW1W 8RH, UK

CONCLUSION:

Although there is a reduction in both PR and LBR associated with higher levels of basal FSH, it is

clear that in cycling women, high basal FSH is not a contraindication to IVF treatment, and a

respectable PR and LBR can be achieved especially in young women. The reduction in PR and LBR

is due to reduced reserve rather than poor oocyte quality. Clinics refusing to treat cycling women

with elevated basal FSH levels may be denying these women a reasonable, albeit low, chance of

achieving a birth with their own genetic material. Clinicians should use basal FSH levels as a guide

to advise patients about their chances of achieving a live birth, not to exclude patients with a

predicted lower success rate from a treatment programme.

Estradiol

Estradiol Trabalhos muito antigos e mal desenhados.

Baixo valor preditivo quando usado sozinho.

Falta de “standartização”nos valore limítrofes – 60 a 80ng/ml

Talvez algum efeito benéfico quando usado em conjunto com o FSH

010203040

<80

>=80

Smotrich et al,1995

Contagem de folículos antrais

o US realizado entre o 20 e o 4o dia do ciclo menstrual.

o Normal e ideal acima de 10 folículos.

o Menos do que 4 a 6 folículos aumenta a probabilidade de cancelamento de ciclos

de FIV e resposta inadequada as gonadotrofinas.

o Representa o pool de óvulos disponíveis para aquele mês.

1

7

3

6

2

5

48

11

10

9

Contagem de folículos antrais

1

2

3

Contagem de folículos antrais

VARIABILIDADE:

o Uma única medida dos folículos antrais é preditiva de baixa resposta entre medidas

repetidas de ciclos subsequentes.

- Banci et al, 2004

o AFC demonstra menos variabilidade inter ciclo do que volume ovarian ou FSH.

- Jaiprakasan et al, 2008

ALTERAÇÕES COM A IDADE:

o Estudo com 163 mulheres: AFC declina 4,8%/ano em mulheres com menos de 37

anos e 11,8% em mulheres com >= 37anos.

- Scheffer et al, 1999

Contagem de folículos antrais

Source: Fertility and Sterility 2011; 95:684-688 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2010.07.1069 )

Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

Source: Fertility and Sterility 2011; 95:684-688 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2010.07.1069 )

Copyright © 2011 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions

AMHo Expresso pelas células da granulosa dos folículos antrais e pré

antrais.

o Os seus níveis não são dependentes da fase do ciclo menstrual e

nem do uso de anticoncepcionais orais.

o Diminuem em média 0.2ng/ml/ano até os 40 anos e a partir daí

0.1ng/ml/ano.

o Menos variabilidade intra ciclo e inter ciclo do que o AFC.

o O ponto de corte para predizer baixa resposta seria 0.99ng/ml.

o Como todos os outros testes é um excelente preditor de

resposta ovariana, mas não em predizer os resultados dos ciclos

de FIV.

AMH

AMHEstudo prospectivo em dois centros.

1 - <=5pMol/ml

•Aumentar dose de gonadotrofina– 300 a 375 UI/dia

•Taxas maisbaixas de gravidez

5 – 15pMol/ml

•Protocololongo com agonista com dose “standard"

> 15pMol/ml

•Protocolo com antagonista e dose reduzidasde gonadotrofinas

Comparando os resultados entre os testes

Hendricks, 2005 – metanálise de 11 estudos de AFC e 32 sobre FSH basal

Conclusão: AFC é melhor do que FSH para predizer baixa resposta, mas ambos não são bons para predizer resultados, principalmente negativo.

Broer, 2009 – metanálise de 13 estudos de AMH e 17 sobre AFC

Conclusão: Ambos predizem eficientemente a baixa resposta, mas ambos não são bonspara predizer resultados, principalmente negativo.

Conclusões finais…