Infothcs Informao c Tcsauro

R139 Ramirez, Helosa Hel e na Arago e, Org.; A.ssadi, Tatiana Carvalho, Org.; Dunker,

Christian Ingo Lenz, Org.

A pele como l itoral: fenmeno psicossomtico e psicanlise./ Organi zao de Helosa

Helena Arago e Ramirez, Tatiana Carvalho Assa di e Christian Ingo Lenz Dunker. - So

Paulo: Annablume , 20 I!.(Coleo Ato Psicanaltico)

270 p. ; 16 x 23 em.

Rede de Pesquisa e Clnica em PsicoSJomtca . Projeto "Aspectos psicolgz'cos do paciente

com vtiligo e psorase"

ISBN 978-85-391-0219-8

!.Psicologia Clnica . 2. Corpo. 2. Est tica Corporal. 3. Marca Corporal. 4. Al te rao

Corporal. 5. Dermatologia. 6. Psicanlise. L Ttulo . I!. Ramirez, Helosa Helena Arago

e, Organizadora. Ill. A.ssadi, Tatiana Carvalho, Organizadora. IV. Dunker, Christian lngo

Lens, Organizador.

CDU 159.9

CDD 150.13

Cataloga o elaborada por Wanda Lucia Schmidt - CRB-8-1922

A PELE COMO LITORAL: FENMENO PSICOSSOMTICO E PSICANLISE

Coordenao de produo: Ivan Antunes

Produo: Rai Lopes - Paginao

Reviso: Anna Turriani

Capa: Carlos Clmen

Finalizao: Vinfcius Viana

CONSELHO EDITORIAL

Eduardo Pefiuela Cafiizal

Norval Baitello Junior Maria Odila Leite da Silva Dias

Celia Maria Marinho de Azevedo

Gustavo Bernardo Krause

Maria de Lourd es Sekeff (in memoriam)

Pedro Roberto Jacobi

Lucrcia D'Alssio Ferrara

I a edio: maro de 20 11

Helosa Helena Arago e Ram.irez , Tatiana Carvalho Assad i e

Christian Ingo Lenz Dunker

ANNABLUME editora . comunicao

Rua M.M.D.C., 217. Butant

05510-021. So Paulo. SP. Brasil

Te!. e Fax. (011) 3812-6764- Televendas 3031-1754

www.annablume .com .br

F

INTRODUO

HISTRIA DE UMA INTERVENO

PSICANALTICA EM SERVIOS DE

DERMATOLOGIA DE SO PAULO

HELOSA HELENA ARAGO E RAMIREZ, CHRISTIAN

INGO LENZ DUNKER, DANIELE SANCHES, LOLA

ANDRADE, RODRIGO PACHECO, STELLA

FERRARETTO, TATIANA CARVALHO ASSADI\ ELIANA

MACHADO FIGUEIREDO, SANDRA TOLENTINO E

VANESSA MURACA

INCIO DE UMA EXPERI NCIA

REUD, EM SUA CONFERNCIA LINHAS DE PROGRESSO NA TERAPIA

psicanaltica (1919), fez algumas consideraes a respeito de uma possvel extenso da psicanlise queles que no podiam

dela se beneficiar. Disse que chegaria um tempo em que atravs

de um "tipo de organizao" a psicanlise poderia oferecer

tratamento gratuito a uma considervel massa da populao.

Diante disso o psicanalista se defrontaria "com a tarefa de adaptar

a nossa tcnica s novas condies" (Ibid., p. 21O).

Apesar dos limites que as instituies nos impem,

principalmente no que se refere s questes de tempo, espao e

pagamento, sempre possvel estabelecer um trabalho de escuta

psicanaltica, com outro "tipo de organizao", como Freud j

1. Os co-autores deste texto, Eliana Machado Fibrueiredo, Sandra Tolentino e Vanessa Muraca, participaram

especificamente da discusso e do contexto da Rede em Mogi das Cruzes, sob a coordenao de Tatiana

Carvalho Assadi e Helosa Ramirez .

previra em seu tempo, mas com a mesma possibilidade de

subjetivao.

Assim tomando como desafio uma clnica que provoca at

mesmo o saber mdico colocando-o numa situao absolu-

tamente peculiar ante sua especificidade- tal como acontece na

psicanlise - foi que resolvemos pesquisar e refletir sobre a

experincia da clnica no atendimento ao paciente com afeces

dermatolgicas, tidas como "doenas psicossomticas". Nossa

experincia se inicia no mbito informal de conversas com

dermatologistas no qual aparece uma narrativa do seguinte tipo:

Nossos pacientes no melhoram tanto quanto poderiam, pois

no se dedicam ao tratamento. Esta falta de '1fora de vontade"

para aderir ao tratamento se complica ainda mais porque as

doenas na pele facihnente geram vergonha, discriminao e

preconceitos, tanto do prprio paciente com relao a si,

quanto dos outros. Alm disso, as pioras e melhoras que

encontramos nestas doenas parecem ter alguma relao com

'aspectos psicolgicos'. Eles se deprimem, reduzem sua auto-

estima, brigam conosco porque no melhoram, procuram

tratamentos mgicos, bebem demais, no seguem reco-

mendaes simples sobre uso dos medicamentos .Alm disso,

tais pacientes tm um jeito estranho: s vezes eles falam muito

de si, contam suas histrias, se ligam aos dermatologistas, mas

quando dizemos 'que tal procurar w;n psiclogo?', a resposta

quase sempre um prolongamento das dificuldades que j

encontramos na esfera do tratamento mdico. Qualquer um

percebe, quando comea a levantar o histrico da psorase ou

do vitiligo, naquele paciente, que ele deveria ir a um psiclogo ,

mas por outro lado, no sabemos dizer exatamente nem por

que e nem para que ele deve faz-lo.

Neste relato encontramos questionamentos clnicos diferentes

e combinados. H o problema claro e distinto de "aderncia ao

tratamento". Problema, alis, que no foi indiferente ao incio

da psicanlise. Foi perguntando por que algum no faz o que

deve para "melhorar" que a noo de resistncia se apresentou

16

Freud. Em seguida h o contexto interveniente da transferncia

presente na relao de fala e confiana que os dermatologistas

relatam na relao com os pacientes. Existiam ainda as misteriosas

relaes causais entre estados psicolgicos e afeces

dermatolgicas. Haveria ilaes etiolgicas possveis? H uma

relao entre diagnstico dermatolgico e diagnstico

psicanaltico? Que relao haveria entre as peculiaridades da

constituio da transferncia (ou de seu fracasso) nestes pacientes

e a metapsicologia da corporeidade em psicanlise?

Muito se fala sobre a entrada e as condies pelas quais a

psicanlise pode participar das instituies de sade. O trabalho

desenvolvido no mbito do Hospital das Clnicas da Faculdade

de Medicina da USP nos parece uma referncia neste quesito

(Moretto Tourinho, 2003). Examinando as diferentes

modalidades de insero, as diversas formas e mbitos no qual a

presena de psicanalistas em hospitais vem crescendo nos ltimos

vinte anos no Brasil, verificamos que h alguns traos recorrentes

nas experincias bem sucedidas:

(a) elas no se formam a partir de deliberaes verticais,

burocraticamente definidas, mas sempre acompanha

contingencialmente o sentido das polticas pblicas para

uma determinada rea ou problema a partir de um grupo

especfico de pessoas envolvidas, segu ndo regras de

reconhecimento que lhes so prprias . A contingncia que

reserva ou propicia um conjunto de encontros presume

um grau de liberdade para a organizao prtica, para a

formao da equipe clnica, para a cooperao entre os

envolvidos;

(b) elas no prosperam a partir de incentivos pblicos

diretos ou de ordenamentos estratgicos impessoais, mas

da organizao local em torno de uma possibi lidade de

interveno, de colaborao ou de trabalho. O mbito do

possvel, dado pelos recursos humanos e desejantes

realmente disponveis, presume que o engajamento na tarefa

envolve algum grau de deliberao voluntria diante da

prtica. A ao racional dirigida a fins claros e definidos

17

priori, nem sempre a melhor forma de permitir que o

possvel de uma experincia se desdobre em efetividade;

(c) elas no se consolidam sem o reconhecimento necessrio

do que chamamos de soberania da clnica. Ou seja, as

afinidades eletivas, de natureza terica, institucional e

interdisciplinar submetem-se s exigncias maiores de um

discurso e de uma prtica que a clnica. A necessidade da

clnica, no uma necessidade biolgica nem teolgica,

mas estrutural e tica. Tal prtica anterior e soberana

inclusive com relao suas subdivises: mdica,

psicanaltica , psicolgica, fonoaudiolgica, e assim por

diante. Na ausncia das condies necessrias que

justifiquem utenticamente esta prtica o que se observa

regularmente a emergncia e substituio da clnica pelo

exerccio de um poder, nas suas formas mais degradadas; e

(d) elas no se transmitem sem que exista uma interpelao

de saber que reconhea o impossvel que constitui todo

projeto clnico . A impossibi lidade torna-se assim uma

condio fundamental para que a impotncia da prtica

reverta-se em reflexo e formalizao de uma experincia

que assim se exterioriza. Nesta medida o impossvel

sempre a tarefa dos conceitos e estes presumem uma

comunidade que sempre ultrapassa a experincia local em

curso.

Estes traos estavam disponveis em nosso caso.. Havia a

contingncia de um encontro que reunia dermatologistas e psicanalistas fora de qualquer ordenamento institucional, apenas

laos de amizade e bons encontros. Havia apossibilidade representada pela nomeao de uma demanda, nomeao que no vinha de

um setor, de uma rea ou de um departamento, mas do

reconhecimento informal de uma insuficincia e da disposio a

engajar-se nela. Havia ainda a clnica como necessidade e a

necessidade da clnica, que colocava em jogo o interesse na problemtica intrnseca da situao. Finalmente havia o desafio

cognitivo, a aventura diante do impossvel que no cessa de se inscrever em toda experincia de sofrimento, e que carece de saber.

Foi esta a maneira que um pequeno grupo de dois ou trs

psicanalistas em 2003 comea a participar de um servio pblico

de dermatologia, junto com quatro ou cinco dermatologistas,

em um grande hospital de So Paulo. Semanalmente

acompanham o funcionamento cotidiano de um servio

dermatolgico. Sem qualquer vnculo formal ou institucional

auxiliam nas atividades deste servio sem mesmo se caracte-

rizarem como "trabalhadores voluntrios" . Sem qualquer

remunerao ou provento, sem nenhuma garantia do que adviria

desta experincia, apenas nos reunamos em torno de uma

problemtica. Como qualquer experincia esta tambm se

afigurava como uma aventura. Contudo, este cerceamento de

que os envolvidos deviam extrair o mximo do que tnhamos

diante de ns, e de que a experincia tinha que ser "interessante

por si mesma", caso contrrio cada qual podia abandon-la a

qualquer tempo, criou condies muito importantes para o que

viria depois disso.

O PROJETO DE PESQUISA

Fato que em um segundo tempo compreendemos a

quantidade de injunes associativas e institucionais que estava

em jogo nesta experincia . No contexto de discusso destas

questes, prticas e tericas, clnicas e institucionais, formulamos

em 2004, o projeto de pesquisa: Aspectos psicolgicos do paciente

com vitiligo e psorase, elaborado e aplicado no mbito do Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise (Latesfip-

USP) em cooperao com o Instituto da Pele (UNIFESP),

representada pela Prof. Dra. Valria Ptri, e com o Frum do

Campo Lacaniano - So Paulo, cujo pesquisador responsvel

o Prof. Dr. Christian Ingo Lenz Dunker (Instituto de Psicologia

da USP) e como coordenadora a psicanalista Helosa Helena

Arago e Ramirez. Aqui surgiram dificuldades para "fazer caber"

a experincia, em sua multiplicidade, nas aspiraes de

racionalizao que sua continuidade de crescimento exigiam.

19

Ponderemos retrospectivamente a heterogeneidade envolvida:

trs ou quatro universidades; dois departamentos (psicologia e

medicina); instituies universitrias, com fins de ensino, extenso

e pesquisa e instituio psicanaltica, com fins de formao;

professores, mas tambm doutorandos, mestrandos, graduandos;

profissionais (mdicos e no mdicos); psiclogos, psicotera -

peutas e psicanalistas. Ademais e, sobretudo: pacientes.

Como dissemos anteriormente o movimento inicial para a

implantao do projeto partiu das indagaes de alguns mdicos

sobre a aderncia do paciente ao tratamento proposto. No

fcil compreender, j que o xito ou no dos resultados obtidos

depende da adeso e da relao do paciente com o tratamento, o

fato de o doente ir ao mdico, receber ou adquirir toda a

medicao prescrita e no seguir a orientao recomendada. H

algo a que se apresenta como falha, que escapa ao saber e que se

apresentava como questo para a equipe mdica. Em segundo

lugar, nos deparamos com uma expectativa de que com a entrada

do atendimento psicolgico como parte do tratamento, algo

do sofrimento psquico do paciente, causado pelas reverberaes

do impacto das leses de pele no lao social, pudesse ser

minimizado. Desde tempos remotos o valor esttico do corpo

interfere de forma significativa na integrao social. Nesta

medida, a psorase e o vitiligo esto, inevitavelmente, ligados

por sua presena marcante esttica corporal, principalmente

por interferir no principal divisor do sujeito com o mundo: a

pele. As marcas cutneas certamente carregam consigo marcas psquicas e juntas inibem e dificultam o lao social levando o

sujeito, por vezes, ao isolamento e a auto ou hetero segregao.

Por outro lado, no se pode negar o mrito da transferncia

estabelecida a priori pela psicologia enquanto cincia dos fatos

psquicos, que por extenso atribui ao psiclogo, imagina-

riamente, um saber em relao ao sofrimento do outro, como

um dos fatores que contribuiu significativamente para a

viabilidade da implantao desse Projeto. notria a

predisposio que o paciente tem de conferir a aptido particular

20

do psiclogo na revelao e compreenso de sua doena. Posio

veiculada pela mdia, ou at mesmo pelo mdico que, no lugar

daquele que suposto saber, indica o tratamento.

Desde o incio a proposta de trabalho na instituio de

oferecer ao paciente um lugar de escura do seu prprio discurso

e da sua histria de vida, numa relao particular entre "analista-

analisante", o que pressupe uma implicao transferencial, cujo

princpio coloca em jogo o motor do tratamento psicanaltico,

o inconsciente. A partir das ferramentas escolhidas, o discurso, a

transferncia e o inconsciente, objetiva-se investigar as eventuais

relaes das leses dermatolgicas com o sintoma psquico e de

discriminar o impacto destas nas inibies e manifestaes de

sofrimento diante das diferentes posies subjetivas que o sujeito

pode assumir no lao social.

Salientam-se aqui os principais objetivos iniciais da pesquisa:

(a) investigar formas tpicas de aderncia ao tratamento

mdico, ou de interrupo do tratamento, tendo em vista

a representao psquica da condio do distrbio e os

aspectos salientes da transferncia eventualmente

verificada;

(b) investigar o estado do lao social interveniente na con-

dio do paciente acometido pelo vitiligo e pela psorase; e

(c) investigar os processos e recursos psquicos atuantes

nos pacientes acometidos pelo vitiligo e psorase.

No que concerne apresentao dos aspectos prticos, o

projeto tem a sua conduo clnica feita em sua maior parte no

Instituto da Pele da Unifesp, local onde acontece a experincia

clnica propriamente dita.

ATENDIMENTO INDIVIDUAL, GRUPOS DE APOIO E

CONSULTA COMPARTILHADA

A possibilidade de escuta psicanaltica aos pacientes, no

contexto institucional, era oferecida primeiramente como

21

Atendimento Individual, que compreende sesses na frequncia mnima de uma vez por semana, sendo que em alguns casos

pode ser acordado, entre psiclogo e paciente, o aumento do

nmero de sesses. No decorrer da pesquisa pudemos comprovar

a inequvoca eficcia do atendimento individual segundo critrios

psicanalticos.

Grupos deApoio foi uma segunda modalidade de atendimento dirigida para queles pacientes que no podem se beneficiar da

psicoterapia individual, mas que tm uma disponibilidade de

comparecer s sesses pelo menos uma vez ao ms. O grupo

contava com a participao de um psiclogo e de um mdico

dermatologista do Instituto. Eram discutidas dvidas,

expectativas sobre o tratamento, temores, queixas, desde que

trazidas pelos pacientes. Essa atividade visava, especialmente,

proporcionar um espao de acolhimento e funcionar como um

suporte a mais ao tratamento da afeco. Alm do eventual efeito

de esclarecimento e das transformaes identificatrias, que

verificvamos no funcionamento dos grupos, surgiu aqui um

benefcio secundrio muito importante. Passvamos a ouvir o

discurso mdico-psicolgico sobre o adoecimento dermatol-

gico. Quase to importante quanto orientao e esclarecimento

aos pacientes, o grupo nos provia um lao que se revelou crucial

para compreendermos a natureza e qualidade do vinculo

"espontneo" que o dermatologista mantm com seus pacientes.

Em outras palavras, o mdico torna-se depositrio das

expectativas de cura do paciente e em geral tenta transformar

estas expectativas em confiana e aderncia ao tratamento.

Era um grupo de apoio entre mdicos e psicanalistas, no

apenas entre profissionais e pacientes. Esta experincia permitiu

assim que passssemos a outro dispositivo, este sim crucial, para

entender e lidar com o problema prtico da falta de aderncia ao

tratamento, ou seja, o acompanhamento da consulta mdica.

Na dinmica de funcionamento do Projeto pressupe -se um

momento, que antecede ao atendimento psicolgico, que

chamamos de Consultas Compartilhadas. Nelas o analista

22

acompanha as primeiras consultas mdicas do paciente, sempre

com a anuncia dos envolvidos. Este procedimento tem como

finalidade verificar, na relao mdico-paciente, indcios de uma

possvel aderncia ao tratamento, aspectos relativos dinmica

da doena, e, mais ainda, a partir do discurso do paciente, se

possvel vislumbrar algum sinal de demanda, ainda que mnima,

para um atendimento psicanaltico. Assim, se o psicanalista em

sua escuta notar alguma referncia, ainda que remota, que se

enderece s questes psquicas, convida o paciente para uma

entrevista, fora do contexto mdico. S ento, o psicanalista

apresenta o Projeto ao paciente, deixando-o livre para se

responsabilizar pelo incio, ou no, de um tratamento pela via

da psicanlise.

Esse procedimento contribui significativamente para

minimizar os vieses relativos transferncia institucional . A

possibilidade de o psicanalista participar das consultas

compartilhadas, em princpio, j elimina o encaminhamento

via receiturio mdico. Isso quer dizer que, para a psicanlise, a

questo da psicossomtica tem a ver diretamente com a questo

da demanda. Na experincia da Rede de Pesquisa e Clnica de

Psicossomtica do Frum do Campo Lacaniano, diria que

difcil encontrar pacientes que a faam diretamente a partir de

seu fenmeno (FPS), de sua leso, mas possvel encontrar

aqueles que demandam em nome da psicanlise ou da psicologia.

Muitas vezes se escuta o paciente dizer que "nervoso" ou

"estressado" e que esse "estado emocional" aumenta muito suas

manchas de vitiligo, mas que no consegue se acalmar. 'Doutora,

cada vez que me estresso o vitiligo abre, mas o que fazer se sou

cabea quente? ': eis a uma fala que denuncia claramente a relao

entre a doena e a"cabea quente". Relao mtica ou no, algo

do sujeito comparece a. Mesmo assim, nem sempre a partir das

primeiras entrevistas possvel localizar-se uma demanda de

tratamento via psicanlise, mas possvel entrever, isso fato,

quele paciente que tem uma ideia de que existe uma relao

direta entre sua afeco, de ordem biolgica, e seu sofrimento

23

psquico. Como diz Jean Guir (Guir & Valas, 1988): "Eles

acreditam mais do que eu mesmo na maldio psquica, no

carter psquico de seu mal".

Quanto ao tempo estabelecido para cada tratamento, e aqui

tivemos que nos adequar s condies institucionais, faz-se um

contrato varivel de seis meses a um ano, embora isso seja um

pouco relativo. Esse limite foi pensado como uma forma de

solucionar a problemtica surgida por uma demanda de

atendimento maior do que a possibilidade de oferta. Desta forma

h um mecanismo de rotatividade que propicia que todos os

pacientes que queiram, possam passar pelos atendimentos,

eliminando -se assim as filas de espera. Se ao final desse perodo

o paciente quiser continuar ser oferecida a possibilidade fora

do espao da Instituio, seja no mbito particular ou pblico.

Para esse limite, seriamente discutido durante nossas reunies, a

experincia apontou, que o manejo fundamental para que o paciente d continuidade ao tratamento em outro espao. Via

de regra, o tempo de um ano tem se mostrado suficiente para

que se instaure ou no a questo do desejo e a emergncia do

sujeito do inconsciente.

O FUNCIONAMENTO ENTRE A PESQUISA E A EXTENSO

Estabelecidas as regras de funcionamento do projeto, tm-se

ainda que apresentar aqueles que atendem no mbito da

psicanlise os pacientes com leses dermatolgicas nas

instituies. Nesse caso, existem duas formas de insero no

projeto:

(a) o psiclogo que participa do Laboratrio Interdepar-

tamental de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da USP

(Latesfip), sob a coordenao do prof. Christian Dunker,

ou

(b) o psiclogo que participa da Formao Clnica do

Campo Lacaniano do Frum do Campo Lacaniano - So

Paulo.

24

Em ambos os casos os participantes devem frequentar

tambm as atividades propostas pela Rede de Pesquisa e Clnica

em Psicossomtica. No se exige, mas espera-se que o psiclogo

esteja fazendo anlise pessoal. Pede-se tambm que faa formao

em psicanlise. No caso, a superviso clnica obrigatria e o

analista a far na sua medida.

O Projeto funciona amparado por trs instituies. Por um

lado est inscrito no diretrio dos grupos de pesquisa do CNPQ

pelo Instituto de Psicologia da USP, atravs do Laboratrio

IATESFIP, sob a coordenao do prof. Christian Dunker. De outro,

nwn sistema de cooperao, temos a UNIFESP, atravs do Instituto

da Pele, sob a coordenao da Dra.Valria Petri, que nos abre as

portas para o contato com o paciente com vitiligo e psorase e com

os mdicos que os atendem. E no entre, nessa fenda que se abre

entre a universidade e o Ambulatrio, encontra-se o Frum do

Campo Lacaniano - So Paulo, com seu respaldo terico, de

formao e transmisso da psicanlise. Assim, a investigao

psicanaltica proporciona, para uma comunidade especfica (pacientes

com doenas dermatolgicas) a possibilidade do atendimento clnico,

e para os pesquisadores, a oportunidade da prxis.

Portanto, a Rede de Pesquisa e Clnica em Psicossomtica

que abriga o Projeto Aspectos psicolgicos dopaciente com vitiligo e psorase um lugar, no Frum So Paulo, aberto prtica clnica e ao mesmo tempo, discusso da teoria. Tudo isso

sustentando por atividades diferenciadas, a saber:

- reunio peridica quinzenal, aberta a todos os participantes,

para discusso da teoria e da literatura clnica;

- reunio clnica bimestral, aberta queles que atendem aos

casos. Esse o momento em que as experincias so

discutidas em conjunto, o momento, fora a superviso

individual, em que emergem as questes mais especficas

da clnica. nesse espao que possvel isolar os

movimentos clnicos comuns aos pacientes psicossomticos

e pensar as estratgias na direo do tratamento;

25

superv1sao dos atendimentos clnicos, com uma

periodicidade varivel, de acordo com a demanda e

necessidade do analista praticante;

- alm disso, a Rede de Pesquisa e Clnica em Psicossomtica

se faz representar, sempre que convidada, nos eventos

promovidos pelo Instituto da Pele - UNIFESP, para

apresentar a psicanlise. Isso acontece nas reunies

peridicas de esclarecimento da doena (vitiligo e psorase)

e compartilhamento do sofrimento e das expectativas, que

acontecem e funcionam tal e qual um grupo de apoio,

para pacientes e seus familiares.

As discusses tericas na Rede de Pesquisa envolvem no s

as questes clnicas - que se sustentam na possibilidade do

discurso analtico de se apresentar como um instrumento capaz

de modificar a relao do sujeito com o seu sintoma - mas

tambm aborda o tema da psicanlise na instituio.

Ofertar a psicanlise na instituio coloca o analista num lugar

especial, visto que ele se depara com os limites impo tos por ela,

mas o que no quer dizer uma posio fragilizada. A esse respeito

sempre bom reforar que longe de tentar substituir o saber

mdico, sustentado pelo j reconhecido mtodo das cincias

naturais, o psicanalista da Rede de Pesquisa procura manter seu

lugar bem definido dentro da instituio, ofertando ao paciente

um lugar de escuta do seu prprio discurso. Lacan aponta na

conferncia aos mdicos (1966e, p. 1O) que apesar dos progressos

cientficos no que concerne uma extenso eficaz de interveno

no corpo humano, e ele est se referindo aqui a toda uma gama

de novos medicamentos e tecnologia diagnstica, ainda assim,

continua insolvel em nvel de psicologia mdica o que se

apresenta como efeito de uma falha epistemo-somtica, mais

ainda, coloca que a discusso sobre essa questo seria

absolutamente promissora e viria reanimar o termo "psicos-

somtica", uma vez que existe algo da linguagem que escapa ao

sujeito em sua estrutura. na brecha aberta pela relao do sujeito

26

com o saber que possvel ao psicanalista atuar, fazer intervir o

que Lacan chamou de lugar do Outro, "campo em que se

localizam os excessos de linguagem dos quais o sujeito porta

uma marca que escapa ao seu prprio domnio" e ao mesmo

tempo faz juno com o que chamou de plo de gozo.

O que indico ao falar da posio que pode ocupar o

psicanalista, que atualmente ela a nica de onde o mdico

pode manter a originalidade de sempre da sua posio, qual

seja daquela de algum que tem que responder a urna demanda

de saber, ainda que isso possa ser feito conduzindo-se o

sujeito a voltar-se para o lado oposto das idias que emite

para apresentar essa demanda . Se o inconsciente no urna

coisa montona, mas ao contrrio urna fechadura to precisa

quanto possvel e cujo manejo no h nada alm de no

abrir aquilo que est alm de uma cifra da maneira inversa

de uma chave, essa abertura s pode servir ao sujeito em sua

demanda de saber. O inesperado que o prprio sujeito

confesse sua verdade e a confesse sem sab-lo. (Ibid., p. 13).

Lacan (Ibid., p. 10), aps tecer uma srie de consideraes

sobre o lugar da psicanlise na medicina, como sendo um lugar

marginal, situa a posio do mdico na dimenso da demanda:

" no registro do modo de resposta demanda do doente que est a chance de sobrevivncia da posio propriamente mdica".

Diz que quando o doente procura o mdico ele no espera

simplesmente a cura: "Ele pe o mdico prova de tir-lo de

sua condio de doente, o que totalmente diferente, pois pode

implicar que ele est totalmente preso idia de conserv-la". O

que parece que o doente pede ao mdico, simplesmente, para

autentic-lo como doente. Isso, nos casos de pacientes

dermatolgicos tende a acontecer com alguma frequncia.

Principalmente com aqueles que usam a doena para obter algum

ganho mais especfico, to explicitamente, que nem necessrio

qualquer esforo de interpretao. Como aquele paciente que

sofria intensamente com seu vitiligo e, no entanto, no permitia

27

que as manchas jamais cedessem, inversamente, pedia ao mdico

e ao psicanalista um documento comprovando a gravidade de

suas leses para que obtivesse determinado benefcio junto ao

seguro social. s vezes o sujeito pede algo, diametralmente oposto

quilo que ele deseja.

Assim, especificamente com o paciente 'dito' psicossomtico,

o que se espera que ele faa uso desse lugar oferecido pela

psicanlise e possa sair da condio imposta pelo corpo e resgatar

a capacidade simblica da palavra que lhe permitir nomear,

parcialmente, sua experincia e o dilogo com o desejo.

Quanto aos aspectos ticos, o projeto segue os princpios

bsicos estipulados pelos Comits de tica em pesquisa. No

mbito da psicanlise o pressuposto a tica do desejo, conforme

postulada por Lacan . Em relao aos primeiros aspectos, os

analisantes ou responsveis so inteirados, desde o princpio, de

que participaro de uma pesquisa vinculada Universidade e ao

Frum do Campo Lacaniano. Cabe a cada um aderir ou no ao

processo. Um termo de consentimento livre e esclarecido

assinado por cada participante, nele esto contidas as informaes

mais relevantes da pesquisa e o termo de garantia de que sua

identidade ser preservada em quaisquer circunstncias e a qualquer tempo do projeto , bem como ser mantido em sigilo

qualquer dado de sua identificao .

Outro aspecto saliente, que preciso destacar, diz respeito

importncia da lgica da constituio do projeto nas suas

consequncias e desdobramentos. Uma vez que o lao com o

projeto baseava-se no engajamento formativo por um lado e

universitrio por outro, vimos muitos alunos e psicanalistas

passarem pelo projeto . Alguns com tempos de dedicao mais

longos que outros . Isso representou, por um lado uma

dificuldade, mas por outro se tornou um funcionamento

pleno de efeitos. Tornamo-nos uma espcie de Rede Social,

gerada e gerida nos interstcios de outras instituies, mas

dotada de autonomia e agilidade, que nenhuma das

instituies de origem era capaz de apresentar. N assa

28

experincia podia reproduzir-se com facilidade em outros

hospitais e assim veio a ocorrer .

No incio do ano de 2007, a convite das mdicas

dermatologistas Dra. Maria Ceclia Bortoletto e Dra . Luisa

Keiko, fez-se uma nova parceria, desta vez com o Instituto da

Pele da Fundao ABC, chefiado pelo Dr. Carlos Santos

Machado. A extenso da pesquisa manteve os mesmos termos,

objetivos e princpios de funcionamento do Projeto iniciado

em So Paulo. As diferenas, que no sero mencionadas aqui,

ficaram por conta das peculiaridades e particularidades de outra

praa e outra Instituio.

EM MOGI DAS CRUZES

Em 2006 teve incio em Mogi das Cruzes o Projeto de

atendimento psicanaltico a pacientes dermatolgicos,

especialmente com vitiligo, psorase e alopecia. Os pacientes

pertencem clnica-escola vinculada Universidade de Mogi

das Cruzes (UMC), especificamente ao Ambulatrio de

Dermatologia da Policlnica (FAEP), sob coordenao mdica

da Profa. Dra. Denise Steiner . O Projeto segue as mesmas

vinculaes que o projeto geral em So Paulo, contudo, nesta

praa coordenado pela psicanalista Tatiana Carvalho Assadi.

Este trabalho est vinculado aos atendimentos clnicos, de

base psicanaltica, realizados a pacientes com leses

dermatolgicas, alm do fato de serem efetivados dentro de uma

instituio hospitalar. O tema da investigao geral, ou seja, o

interesse de pesquisa dos participantes a incidncia do fenmeno

psicossomtico no corpo e suas implicaes discursivas.

To logo o projeto se iniciou foi proposto equipe mdica

as "consultas compartilhadas" tal qual aconteciam no Projeto

em So Paulo. No entanto, devido aos limites impostos pela

Instituio, o dispositivo no foi instalado em Mogi das Cruzes.

Sendo assim, os encaminhamentos para a clnica psicanaltica

so realizados via indicao mdica. Essa prtica tem confirmado

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nossos pressupostos em relao a essa orientao. No raro, nos

deparamos com a desistncia do paciente, antes mesmo que o

psiclogo lhe disponibilize o incio do tratamento. A Rede tem

debatido constantemente outras formas de canalizao com

intuito de minimizar o enviesamento da transferncia .

Essa forma de encaminhamento gerou um novo procedi-

mento denominado de 'triagem', que se refere ao primeiro

contato com o paciente realizado pelo prprio psicanalista,

normalmente via telefone, com objetivo de oferecer um espao

para escuta, e ao mesmo tempo, agendar a entrevista preliminar.

Entende-se que essa pode ser uma forma de possibilitar o

enganche ao Projeto. Quando a sesso marcada diretamente

entre psicanalista e paciente reduz-se a incidncia de desistncia

antes mesmo da primeira entrevista.

Por outro lado, o grande diferencial do Projeto em Mogi das

Cruzes, encontra-se no que se habituou chamar de "reunies

compartilhadas" . Fomos convidados a participar de reunies

mdicas, elaboradas regularmente pelos preceptores em

dermatologia, para discusses tcnicas. Os psiclogos e

psicanalistas partcipes desconheciam as questes relativas aos

aspectos das afeces de pele, assim como os dermatologistas e

mdicos residentes tambm estavam distantes das questes

psicanalticas. Informaes tais como etiologia, sintomas,

diagnsticos e formas de tratamento das leses de pele foram

trazidas pela equipe mdica, simultaneamente aos processos

transferenciais e de constituio do sujeito apresentados pelos

psicanalistas aos dermatologistas. Esse movimento implicou mais

do que a simples aproximao entre as duas equipes. Foi, de

fato, a possibilidade de insero da psicanlise naquela instituio.

Tal qual em So Paulo, os colegas que se engajam ao Projeto

em Mogi das Cruzes, principalmente os que so convidados a

atender os pacientes na Policlnica, so psiclogos que mostram

afinidade com a causa psicanaltica de orientao lacaniana e

aderem s mesmas normas de participao e compromisso:

frequentam o grupo de discusses tericas, o grupo de formao

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clnica e fazem supervises regulares sobre os casos atendidos,

alm de outras.

CONSIDERAES FINAIS

Mesmo contando com o apoio de diversas instituies, que

permitem e concede que a experincia progrida, fato notvel

para ns que tenhamos atendido mais de 500 pacientes ao

longo destes seis anos de trabalho, em inmeras sesses, consultas

e grupos, sem jamais contarmos com qualquer auxlio financeiro

direto. A falta de subsdio, desde o incio, foi um complicador

que em alguns momentos chegou a cercear aes, como por

exemplo, a de ampliar o nmero de atendimentos. O faro dos

profissionais que no esto envolvidos em pesquisa universitria,

como so a maioria dos psicanalistas que atendem no Projeto,

no terem a possibilidade de requerer qualquer tipo de auxlio,

limitou consideravelmente o tempo de dedicao pesquisa.

No entanto, isso no impediu a participao de alguns colegas

em congressos, colquios e simpsios, de mbito nacional e

internacional, onde foram apresentados em torno de 15 artigos

de cunho cientfico, consequncia direta das discusses e reflexes

originadas do trabalho realizado.

importante destacar, nesse contexto, que ainda h um longo caminho para ser percorrido no que concerne s concluses sobre

algumas questes inicialmente propostas pelo Projeto, como

por exemplo, se houve ou no aumento da adeso ao tratamento

por aqueles pacientes que foram atendidos pelos psicanalistas.

No entanto, considera-se que no transcorrer destes seis anos,

algumas mudanas perceptveis ocorreram decorrentes,

precisamente, dessa prtica que se instaurou a partir da insero

de uma escuta baseada nos pressupostos da psicanlise.

A incluso do psicanalista nas consultas compartilhadas

possibilitou aos clnicos da dermatologia a tranquilidade de se

saberem respaldados, principalmente no que tange s questes

estressaras e emocionais, por um profissional cuja competncia

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se enderea ao saber inconsciente. Muitas vezes ao chegar para a

primeira consulta o paciente traz como queixa a sua relao com a

doena e o impacto dela no lao social, que perpassa pela dificuldade

de sociabilizao ou de insero no trabalho: "tenho vergonha de

sair na rua assim", ou, "passei nos testes (referindo-se a um

emprego), mas no apareci na avaliao mdica, pois a psorase

tinha piorado muito". Isso, sem se levar em considerao as

inmeras vezes em que o paciente se emociona ao contar a sua

histria: "ela (a doena) apareceu logo depois que meu pai morreu".

Hoje, diferentemente de quando iniciamos este projeto, o

clnico pode acolher essa queixa, pois sabe que conta com algum

na equipe que saber como escut-la. Isso o deixa numa posio

muito mais confortvel para se dedicar exclusivamente a conduta

mdica, j que as outras questes de seu paciente, as emocionais,

sero acolhidas com boas perspectivas de no mais interferirem

na conduta e evoluo do tratamento.

Para ns psicanalistas tambm gratificante saber que aquele

profissional com quem se discute os casos e faz-se o

acompanhamento das consultas, abre espao em sua prpria

conduta mdica para receber e encaminhar a demanda de um

atendimento psicolgico. Muitas vezes, ao fazer uma anamnese

inclui questes sobre a vida do paciente, abrindo espao para

que ele fale como e quando a doena surgiu ou at mesmo

perguntando se j buscou ajuda psicolgica. Quando o mdico

percebe alguma dificuldade para aderir ao tratamento, ou uma

resistncia ao abandono de prticas que no podem ser aliadas

ao uso de medicao, entre outras, ou qualquer referncia a algum

tipo de sofrimento psquico, prope de imediato que se agende

uma entrevista com um psicanalista da equipe.

Considera-se que o bom andamento, bem como a

manuteno do Projeto, tornou-se possvel em virtude da

credibilidade inspirada pela equipe de psicanalistas que pode

acolher tanto a demanda do sujeito em sofrimento como a do

mdico que conta com essa parceria para o sucesso do tratamento

de seu paciente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Freud, S. (1919a) "Linhas de Progresso na terapia psicanaltica" .

In: Edio Standart Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud Rio de Janeiro : Editora Imago, v. XVII, 1969.

Guir, J. & Valas, P. Entrevista concedida a Antonio Benet,

publicada no SEPPSI (material interno), 1998.

Lacan,J. (1966e) "O lugar da psicanlise na medicina". In: Opo lacaniana. So Paulo, n.32, pp. 8-14, dez/200 1.

Moreno Tourinho, M. L. O Que pode um Psicanalista no Hospital. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003.

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