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THALITA RUSSO DOMENICH

COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS

TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO

CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

UTILIZANDO FAIXA BIOLÓGICA

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina

São Paulo 2009

Livros Grátis

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THALITA RUSSO DOMENICH

COMPARAÇÃO RANDÔMICA PROSPECTIVA DAS VIAS

TRANSOBTURATÓRIA E RETROPÚBICA NO TRATAMENTO

CIRÚRGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

UTILIZANDO FAIXA BIOLÓGICA

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina

Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge

São Paulo 2009

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Domenich, Thalita Russo Comparação randômica prospectiva das vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço utlizando faixa biológica./ Thalita Russo Domenich. São Paulo, 2009.

Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Antonio Pedro Flores Auge 1. Incontinência urinária por estresse/cirurgia 2. Slings

suburetrais 3. Materiais biocompatíveis 4. Estudo comparativo

BC-FCMSCSP/42-09

DEDICATÓRIA

À Deus que sempre trilhou meus caminhos e meu deu coragem e sabedoria para enfrentar todos os obstáculos.

Aos meus pais, João Carlos e Ana Regina, alicerces da minha existência, com todo o meu amor.

À minha querida irmã Mirella que sempre me incentivou e me apoiou em todos os momentos da minha vida.

Ao meu querido namorado João Paulo, que vivenciou os momentos difíceis dessa tese e nunca me deixou desistir.

Às queridas pacientes que participaram de nosso estudo. Sem elas, nada teria sido possível.

“Para ser grande, sê inteiro: nada

Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és

No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda

Brilha, porque alta vive.”

Ricardo Reis – heterônemo de Fernando Pessoa

AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Às instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP. Ao Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo Prof. Dr. Tsutomu Aoki, pelo apoio e carinho. Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge, que durante a residência médica me estimulou a buscar respostas e foi responsável pelo meu ingresso na pós-graduação. Mamãe, minha maior professora, que sempre demonstrou como ser forte nos momentos difíceis...e que desde pequena me ensinou a dar aulas em frente ao espelho, corrigindo os erros com todo carinho e paciência. O resultado foi esse! Papai, meu herói!!! Que com toda a dedicação à Medicina me ensinou a amá-la e me encorajou a seguir seus passos...obrigada por todas as vezes que não pode se omitir!!!! Mi!!!!!!!!Finalmente acabei!!!!Obrigada por sempre se orgulhar de mim! João, obrigada pela paciência e ajuda todas as vezes que encontrei algum erro e te liguei desesperada!!!! Ao meu “pai por opção” Dr. Armando Brites Frade, que tantas vezes pegou em minhas mãos e me ensinou a fazer o que mais gosto: operar! Obrigada pelos conselhos e por toda a ajuda sempre! À minha querida amiga Dra. Camila Luz Frade que participou de toda essa trajetória e me deixou reclamar todas as vezes que precisei (e não foram poucas!). Obrigada por,em meio a tantas obrigações, ter tempo de abrilhantar minha tese com sua aquarela! Ao querido amigo Prof. Dr. Nucélio L.B.Lemos, cuja ajuda foi estatisticamente significante!!!! Às minhas amigas de tantos anos Giu, Juzinha, Ju Martha, Kaká e Pri que muitas vezes ficaram sem minha companhia por conta dessa tese. Aos residentes e ex-residentes que me apoiaram na coleta de dados e vivenciaram todo meu estresse. Aos Doutores participantes das Bancas de Qualificação e Defesa Pública. A todos aqueles que me ajudaram e torceram por mim, cujos nomes não constam dessa página por falta de espaço, mas estão em meu coração!

ABREVIAÇÕES

CEP: Comitê Científico e de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de

São Paulo

ICS: International Continence Society

IU: incontinência urinária

IUE: incontinência urinária de esforço

IUU: incontinência urinária de urgência

IUM: incontinência urinária mista

PPE: pressão de perda sob esforço

POP: prolapso de órgãos pélvicos

SIS: porcine small intestine submucosa

faixa de submucosa de intestino delgado suíno

TVT: tension free vaginal tape

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO …………………………………………………………………….. 1 1.1 Aspectos Anatômicos e Funcionais…………………………………….. 3

1.2 Neurofisiologia da Micção................................................................... 8

1.3 Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço.............................. 10

2. OBJETIVOS....................................................................................................19 3. CASUÍSTICA E MÉTODO.............................................................................. 21

3.1 Casuística........................................................................................... 22

3.2 Análise Estatística...............................................................................26

4. RESULTADOS................................................................................................28 5. DISCUSSÃO...................................................................................................36

6.CONCLUSÕES................................................................................................43 7. ANEXOS.........................................................................................................45 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................60 FONTES CONSULTADAS.................................................................................67

RESUMO............................................................................................................69 ABSTRACT........................................................................................................71

1

1. INTRODUÇÃO

2

A incontinência urinária (IU) é definida pela International Continence Society

(ICS) como qualquer perda involuntária de urina. É uma condição clínica de alta

prevalência que assim como as disfunções do assoalho pélvico, aumenta

progressivamente com a idade, paridade e estado hormonal (MacLennan et al,

2000; Scarpa et al, 2008). Estima-se que esteja presente em uma a cada quatro

mulheres adultas (Hannestad et al, 2000).

Além de afetar negativamente a qualidade de vida dessas pacientes,

reduzindo a autonomia e afetando a auto-estima (Solà et al, 2008), a IU é

considerada problema de saúde pública devido aos gastos excessivos para seu

manejo, desde o uso de fraldas até os procedimentos cirúrgicos. São gastos cerca

de dez a dezesseis bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos no manejo da

IU (Bushnell et al, 2005).

A IU pode ser classificada em: incontinência urinária de esforço (IUE),

incontinência urinária de urgência (IUU) e incontinência urinária mista (IUM), que

reúne componentes de esforço e de urgência, incontinência por transbordamento

e incontinência extrauretral (Abrams et al, 2003).

A IUE é resultado de perda involuntária de urina secundária a esforço físico,

sem que haja contração da musculatura detrusora demonstrável ao estudo

urodinâmico (McGuire, Woodside, 1981). Pode ser dividida em dois subtipos de

acordo com seu mecanismo fisiopatológico (Blaivas, Olsson, 1988).

3

1. Defeito no suporte anatômico e na junção uretrovesical (hipermobilidade

do colo vesical).

2. Incontinência decorrente de alterações primordiais nos tecidos uretrais

(principalmente o rabdoesfíncter) e peri-uretrais (defeito esfincteriano intrínseco).

A hipermobilidade do colo vesical é o tipo mais comum de IU e é resultante

da discrepância de pressões entre a bexiga e a uretra. O aumento da pressão

abdominal determina perda de urina, pois a pressão vesical supera a pressão de

fechamento uretral.

No defeito esfincteriano intrínseco, existe maior associação com fatores de

risco como idade avançada, deficiência estrogênica, antecedente de radiação ou

cirurgias pélvicas (Bump et al, 1997).

A IUU decorre de contrações involuntárias do músculo detrusor,

desencadeando desejo imperioso de urinar (Kohli, Karram, 1998).

1.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E FUNCIONAIS

O estudo da anatomia da pelve feminina é de suma importância para que

se compreenda a fisiopatologia e os diferentes tipos de tratamento da IU.

A continência urinária na mulher é decorrente da interação de vários

fatores, principalmente da integridade anatômica e funcional da uretra e dos

elementos de suporte dos órgãos pélvicos.

O esqueleto da pelve é formado pelo quadril ventral e lateral, pelo sacro e

cóccix dorsalmente. O osso do quadril é constituído pela fusão de três ossos: o

ílio, o ísquio e o púbis (Moore, Dalley, 2007). Seu eixo horizontal é mantido pelos

ligamentos e fáscias de sustentação.

4

Músculos do Assoalho Pélvico (Stepp, Walters, 2007; Pacetta, 2008).

A musculatura esquelética do assoalho pélvico consiste em:

• músculo levantador do ânus: composto pelos ramos pubococcígeo,

puborretal e íliococcígeo.

• músculo coccígeo.

• músculo bulbocavernoso.

• músculo ísquiocavernoso.

• músculo esfíncter anal externo.

• músculo esfíncter estriado da uretra.

• músculos superficiais e profundos do períneo.

FIGURA 1: Diafragma pélvico – sexo feminino (Cambra Linés, 2006)

Músculo Pubococcígeo Ânus

Músculo Transverso Profundo do Períneo

Vagina

Uretra

Músculo Puborretal

Músculo Ileococcígeo

5

Fáscia Endopélvica e Tecido Conjuntivo

A fáscia endopélvica pode ser dividida didaticamente em dois folhetos.

1. Folheto parietal: reveste a face interna das paredes abdominais e

pélvicas. Pode ser denominada de acordo com o músculo que

reveste.

2. Folheto visceral: localiza-se entre o peritônio e a fáscia parietal,

servindo de suporte para os órgãos pélvicos e de bainha para os

vasos. A lesão deste folheto determina os prolapsos de órgãos

pélvicos (POP) e a IU.

Espessamentos desta fáscia originam o ligamento pubouretral e os

ligamentos uterossacros e cardinais. Os ligamentos e fáscias são constituídos

por fibras de colágeno interligadas com elastina, células musculares lisas e

estruturas vasculares (DeLancey, 1993), tendo função simultânea de conduto

neurovascular e estrutura de suporte (Norton, 1993).

FIGURA 2: Fáscia endopélvica representada em cor cinza (gentilmente cedido por

Rogers e Retzky (1995), imagem utilizada pela Ethicon ®).

6

Na gênese da IU, o ligamento pubouretral tem papel fundamental no

mecanismo de continência e participa na oclusão uretral durante o esforço. As

cirurgias de faixa foram idealizadas no sentido de reproduzi-lo artificialmente

(Petros, 1998).

FIGURA 3: Ligamentos pubouretral e uretropélvico (gentilmente pintado pela Dra.

Camila Luz Frade, 2009).

A inervação provém dos nervos espinhais e coccígeos, e da parte pélvica

do sistema nervoso autônomo. O plexo sacral é formado pelos nervos ventrais

do quarto e quinto nervos lombares e dos primeiros quatro nervos sacrais.

Uretra Feminina

A uretra feminina é um complexo tubular que se estende abaixo da bexiga.

No seu terço superior é claramente separada da vagina, mas em seu terço inferior

está fundida com a parede vaginal (Wei, DeLancey, 2004).

As camadas mais internas correspondem à mucosa e submucosa, que

junto ao tecido conjuntivo e vasos sanguíneos uretrais, mantêm o lúmen ocluído

Ligamento pubouretral

Ligamento uretropélvico

7

por efeito selante, responsável por 60% da continência uretral, que também é

influenciada pela presença dos estrogênios (McGuire,1985).

O componente de músculo estriado constitui o esfíncter externo da uretra e

é responsável pelo mecanismo extrínseco de continência, sendo mais espessado

na região da uretra média (DeLancey, 1988). Há predomínio de fibras musculares

do tipo I, de contração lenta, que se encontram em contato direto com a uretra,

mantendo o tônus basal. A porção mais externa contém fibras musculares tipos I e

II, sendo esta última de contração rápida, importante na contração reflexa frente

ao aumento da pressão intra-abdominal.

A musculatura lisa, que também auxilia no mecanismo de continência é

formada por feixes musculares circulares, que contribuem para constrição uretral e

por feixes longitudinais, cuja função ainda não está bem esclarecida (Wei,

DeLancey, 2004). Essas fibras formam uma rede de sustentação que envolve a

uretra proximal, o colo vesical e a parede posterior da bexiga e insere-se

bilateralmente no arco tendíneo (espessamento da fáscia endopélvica) (DeLancey,

1994). O espessamento da fáscia dá origem, ainda, aos ligamentos pubouretrais e

uretropélvicos, que previnem a hipermobilidade uretral.

FIGURA 4: Uretra feminina (adaptado de Palma e Junior, 2005)

Mucosa Uretral

Plexo Venoso da Submucosa

Musculatura Lisa Uretral

Rabdoesfíncter

8

O hipoestrogenismo prejudica a qualidade dos tecidos conectivos, diminui o

volume do músculo estriado e enfraquece os ligamentos uretrais, mudando dessa

forma seu posicionamento, deteriorando a capacidade funcional da uretra

(Haderer et al, 2002).

1.2 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO

A musculatura lisa da bexiga e os esfíncteres uretrais atuam de forma

sinérgica. Durante a fase de enchimento o detrusor mantém-se relaxado e a

musculatura uretral contraída. No momento da micção, a atividade é inversa,

resultando em pressão intravesical maior que a pressão uretral, com eliminação

da urina.

A inervação do trato urinário inferior inclui o córtex cerebral, a ponte, a

medula espinhal e os nervos periféricos. O centro pontino coordena a micção

como um todo, porém o córtex determina o início, o retardo e a interrupção da

micção.

Integração e Regulação Neurológica

A micção voluntária depende da ativação do reflexo coordenado na

formação reticular mesencefálica pontina, denominado centro pontino da micção

(Blaivas, 1982) e do relaxamento da musculatura estriada uretral e do assoalho

pélvico (Petros, 1998).

A elasticidade vesical e as propriedades eletromecânicas dos músculos

lisos da bexiga e da uretra são responsáveis pela baixa variação da pressão

vesical ao enchimento e ausência de contrações involuntárias do detrusor.

9

O estímulo excitatório vesical é determinado por ação do sistema

parassimpático, cujas fibras nervosas se originam no centro sacral entre S2 e S4,

seu neurotransmissor é a acetilcolina. Sua ação é predominantemente vesical, já

que os neurônios pré-ganglionares que formam os nervos pélvicos fazem sinapse

com os neurônios pós-ganglionares no plexo sacral, que têm contato com os

gânglios vesicais (Rocha, 2001).

As fibras do sistema simpático que inervam o trato urinário inferior têm

origem entre T11 e L2. As fibras eferentes atravessam as raízes ventrais e fazem

sinapse no gânglio pré-vertebral da cadeia lombar, emitindo ramos que formam o

plexo pré-sacral, que se bifurcam formando os nervos hipogástrios direito e

esquerdo. Esse sistema modula a função do trato urinário inferior, inibindo os

efeitos do sistema parassimpático e a hiperatividade vesical (Chai, Steers, 1997).

O nervo pudendo, originado no corno anterior da medula na região S2 a S4,

inerva os músculos estriados e o assoalho pélvico (Tanagho et al, 1982),

mantendo o tônus da musculatura durante a fase de enchimento. Suas fibras

aferentes levam às sensações de calor, frio, dor e passagem de urina até o córtex,

passando pelo centro pontino da micção. Os neurotransmissores serotonina e

noradrenalina determinam a contração do esfíncter estriado da uretra (Chancellor

et al, 2005).

FIGURA 5: Inervação periférica do trato urinário inferior (adaptada de Chancellor

et al, 2005).

Nervo Pudendo Uretra

Rabdoesfíncter

Nervo Pélvico

Nervo Hipogástrico

Bexiga

S2-

S4

T

11-L

2

10

Reflexo da micção

Durante a fase de enchimento a bexiga apresenta acomodação, na qual se

observa aumento de volume, sem aumento da pressão intra-vesical, decorrente da

musculatura lisa que é envolta por elastina e colágeno, associada a impulsos

aferentes, via nervos pélvicos até o dorso da medula sacral, que ascendem até o

córtex cerebral, promovendo o controle inibitório da micção (Figueiredo, 2000).

A partir de um determinado volume, mecanoceptores da parede vesical são

estimulados e via nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse na medula sacral e

ascendem até a ponte, estimulando o sistema parassimpático, desencadeando

contração da musculatura detrusora. Sincronicamente há inibição do sistema

nervoso simpático, ocorrendo a abertura do colo vesical e o relaxamento da uretra

proximal. Nesse momento, ocorre estímulo do nervo pudendo concomitante,

promovendo relaxamento da musculatura estriada da uretra, desencadeando a

micção.

1.3 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Existem diversos tratamentos para IUE que podem ser subdivididos em

conservadores (medicamentoso, fisioterápico, comportamental) e cirúrgicos.

Tratamento Conservador É reservado às pacientes com contra-indicação cirúrgica, para casos de

IUE leve e como coadjuvante no tratamento cirúrgico.

Tratamento Medicamentoso A farmacoterapia para a IUE ainda é bastante limitada. Nas últimas

décadas deu-se bastante ênfase aos medicamentos agonistas do receptor α1-

adrenérgico, pois estes receptores predominam no colo vesical e uretra e, dessa

11

forma, hipoteticamente aumentariam a resistência vesical, diminuindo a perda

urinária ao esforço.

No entanto, vários estudos incluindo fenilpropanolamina e midodrina

mostraram eficácia limitada dessas drogas, além do fator de risco para hemorragia

cerebral (Klausner, Steers, 2004).

A partir de então foram pesquisadas outras drogas e, atualmente,

recomenda-se o uso de duloxetina, antidepressivo que inibe a recaptação de

serotonina e noradrenalina na fenda pré-sináptica. Sua atuação ocorre tanto na

espinha sacral como aumentando a contração do esfíncter estriado da uretra

(Klauster, Steers, 2004; Zinner et al,2004).

Figura 6: Mecanismo de ação da Duloxetina (adaptada de Zinner et al, 2004).

O uso de terapia hormonal pós-menopausa também pode ser indicado.

Receptores de estrogênio e progesterona são encontrados na vagina, uretra,

bexiga e músculos do assoalho pélvico. Dessa forma, o estrogênio teria uma ação

Medula Sacral

Núcleo Motor Lateral Nervo Pudendo

Serotonina Noradrenalina

Rabdoesfíncter

Bexiga

Núcleo de Onuf

12

local aumentando a sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos. No entanto,

estudos mostram pouca melhora objetiva e subjetiva da IUE, quando realizada a

terapia hormonal oral ou tópica (Zinner et al, 2004).

Tratamento Fisioterápico

A primeira descrição foi de Arnold Kegel, em 1948, que defendia exercícios

de contração da musculatura do assoalho pélvico. Com o fortalecimento muscular

haveria melhor oclusão uretral frente ao aumento da pressão intra-abdominal,

minimizando a perda urinária ao esforço (Hay-Smith et al, 2005). Além de

necessitar grande motivação da paciente, sua eficácia gira em torno de 10% a

25% e é limitada em pacientes com IUE grave (Zinner et al, 2004).

Em 1985, foi descrito por Pavlik o uso de cones vaginais, estruturas que

tem a mesma forma e tamanho, com pesos que aumentam gradativamente. O uso

intravaginal do cone determina contração involuntária da musculatura do assoalho

pélvico, promovendo seu fortalecimento. A mulher também pode realizar

contração voluntária da musculatura pélvica durante o uso do cone (Haddad,

2001).

Descrita primeiramente por Bors em 1952 e introduzida por Cadwell em

1963 no tratamento da IUE, a eletroestimulação visa aumentar a pressão uretral e

o aporte sanguíneo para a musculatura pélvica, restabelecendo conexões

neuromusculares e melhorando a função das fibras musculares.

Podemos dispor da técnica de Biofeedback que visa controlar os sintomas

urinários por meio da conscientização da paciente. Aparelhos emitem sinais

elétricos ou ondas sonoras quando ocorre a contração da musculatura pélvica

(Rett et al, 2007).

Podem ainda ser utilizados dispositivos intrauretrais ou vaginais para

oclusão da uretra.

13

Agentes de preenchimento

São utilizados em pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca, com

hipomobilidade uretral. Já foram utilizados vários materiais sintéticos além do

colágeno. Mioblastos, fibroblastos e células-tronco vêm sendo estudados mais

recentemente. O grande problema da técnica é o alto custo e a duração limitada

de seus efeitos (Klausner, Steers, 2004).

Tratamento Cirúrgico Muitas técnicas cirúrgicas já foram descritas visando a correção da IUE.

Em 1914, Kelly descreveu a plicatura no tecido peri-uretral associada ao

reparo da fáscia endopélvica, no sentido de promover suporte suburetral

adequado (Jakus et al, 2008). Essa técnica foi utilizada durante muitas décadas,

mas devido à alta recidiva da IUE é atualmente proscrita.

Em 1949, foi descrita a primeira colpossuspensão retropúbica por Marshall-

Marchetti-Krantz, na qual o tecido parauretral frouxo, juntamente com a fáscia

vaginal subjacente, é suspendido e suturado na região posterior da sínfise púbica.

Essa técnica foi modificada por Burch em 1960 (Wu et al, 2008), na qual a fáscia

vaginal é suturada no ligamento de Cooper bilateralmente, ao invés da sínfise

púbica. A operação de Burch foi considerada padrão-ouro para a correção da IUE

até a introdução das faixas sintéticas, em 1996.

A primeira cirurgia de faixa foi descrita por Von Giordano*1 no início do

século 20, utilizando o músculo grácil. Essa técnica foi modificada com o uso de

outros músculos do corpo humano, pois se acreditava que o músculo ao redor do

colo vesical exerceria a função esfincteriana. Em 1933, foi descrita a cirurgia com

* Von Giordano APUD Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress

incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1942; 44:398-411.

14

o uso de fáscia lata (Price, 1933) e, em 1942, Aldridge descreveu o uso da fáscia

do músculo reto-abdominal. Em 1978, McGuire e Lytton, na tentativa de melhorar

a eficácia das cirurgias para correção da IU, reviveram o uso da faixa pubovaginal,

descrevendo uma técnica combinada vaginal e abdominal, retirando uma faixa da

fáscia do reto abdominal e posicionando-a suburetralmente (Rapp, Kobashi,

2008).

Em 1996, Ulmsten et al descreveram a primeira cirurgia para correção da IU

com uso de faixa de polipropileno retropúbica sem tensão, que ficou conhecida

como tension free vaginal tape (TVT). Essa técnica tornou-se o procedimento mais

popular para a correção de IUE. Entretanto, complicações cirúrgicas como

perfuração vesical, lesão de vasos, nervos pélvicos e intestino começaram a ser

observadas (Darai et al, 2006). Além disso, por necessitar de cistoscopia intra-

operatória, muitos ginecologistas não realizavam a técnica.

FIGURA 7: Técnica de introdução da agulha retropúbica.

Em 2001, Delorme et al, modificaram a técnica do TVT, defendendo a

passagem da faixa pela via transobturatória, diminuindo, dessa forma, o risco de

lesões maiores e podendo dispensar em alguns casos o uso da cistoscopia

intraoperatória. Mostraram, ainda, eficácia semelhante à da técnica descrita por

Ulmsten (Wu et al, 2008).

15

FIGURA 8: Técnica de introdução da agulha transobturatória.

Tipos de faixas para correção da IUE

As cirurgias de faixa para a correção da IUE foram desenvolvidas com o

intuito de reconstrução cirúrgica da pelve, independentemente da integridade das

fáscias e músculos (Jakus et al, 2008).

A faixa ideal deve ser inerte, não cancerígena, flexível, não alérgica, não

provocar processo inflamatório, passível de ser esterilizada, não modificável pelo

tecido do corpo. No entanto, esse tipo de material ainda não foi encontrado (Silva,

Karram, 2005).

Faixas Sintéticas

As faixas sintéticas possuem maior risco de erosão, encapsulamento e

função tecidual pobre (Jakus et al, 2008).

Podem ser divididas em quatro tipos, segundo o tamanho de seus poros

(Amid, 1997).

Tipo I: totalmente monofilamentares, macroporosas, com poros maiores que

75 micra, permitindo a ação de macrófagos, fibroblastos, angiogênese e

penetração de fibras de colágeno.

16

Tipo II: totalmente monofilamentares, microporosas,com poros menores que

10 micra, pelo menos em uma de suas três dimensões.

Tipo III: macroporosas com multifilamentos ou componentes microporosos.

Tipo IV: biomateriais com poros submicroscópicos.

Atualmente considera-se a faixa tipo I mais adequada para a correção de

IUE e POP, pois o uso das faixas tipos II e III mostraram maior incidência de

infecção e extrusão (Amid, 1997).

Faixas Biológicas

As faixas biológicas, por apresentarem similaridade histológica com os

tecidos do hospedeiro, promovem uma remodelação tecidual e têm menor risco de

erosão (Jakus, 2008). Têm risco potencial de infecção, formação de seroma,

obstrução intestinal pelo biomaterial e falha do tratamento. Desde que estes

mecanismos sejam entendidos, essas faixas podem ser utilizadas com mínima ou

nenhuma complicação.

Devem ser usadas como primeira opção no tratamento de pacientes com

atrofia genital importante, história de radiação local ou imunossupressão.

Os materiais autólogos, embora sejam os mais biocompatíveis, aumentam

o tempo cirúrgico e têm risco de aumentar a morbidade e o aparecimento de

hérnia incisional.

Dessa forma, foram introduzidos no mercado oito tipos de xenoimplantes,

no sentido de conciliar uma faixa biocompatível com menor tempo cirúrugico

(Trabuco et al, 2007). São disponíveis hoje faixas de derme bovina e suína,

pericárdio bovino e submucosa de intestino delgado suíno (SIS).

17

Figura 9: Faixa de submucosa de intestino delgado suíno – SIS.

Segundo Sandusky Jr et al 1992, cerca de noventa dias após a colocação

de SIS em animais não há como diferenciá-la da estrutura do tecido inicial.

Por apresentar mínima resposta inflamatória, a SIS pode ser considerada

vantajosa na prevenção de erosão tecidual. No entanto, pode ser uma

desvantagem no sucesso da continência no decorrer do tempo (Wiedemann, Otto,

2004).

Em estudo utilizando SIS para correção de IUE com dois anos de

seguimento, Jones et al, 2005 obtiveram sucesso de 79%, em amostra de trinta e

quatro pacientes, sem complicações como retenção urinária prolongada ou erosão

da faixa. Esses resultados são potencialmente comparáveis com o uso da faixa

sintética na correção da IUE. No entanto, observaram 9% de inflamação

suprapúbica.

Rutner et al, em 2003 obtiveram taxa de sucesso de 93,4% na correção da

IUE com o uso de SIS em cento e cinqüenta e duas pacientes com seguimento de

quatro anos. Não tiveram nenhum caso de infecção ou erosão da faixa.

18

Ho et al, em 2004 estudaram 10 pacientes submetidas a correção da IU

com a SIS e observaram 60% de reação inflamatória, sendo que 2 pacientes

evoluíram com abscesso local.

John et al, em 2008 estudaram 16 pacientes submetidas a SIS para

correção da IUE e obtiveram 31,5% de reação inflamatória e 1 extrusão da faixa.

Palma et al, em 2001 obtiveram 93,3% de cura da IUE com a SIS num

seguimento médio de oito meses em estudo com 30 pacientes. Não observaram

reação inflamatória local, tampouco erosão de nenhuma faixa.

Os resultados com a SIS são muito intrigantes, pois embora os estudos

mostrem uma taxa de cura da IUE semelhante ao obtido com as faixas sintéticas,

a resposta inflamatória é bastante freqüente. No entanto, todos os estudos

realizados até o presente momento utilizaram o material através da via

retropúbica.

Esses resultados nos motivaram ao estudo do emprego das faixas

biológicas em cirurgias por via transobturatória, para verificarmos as vantagens

com relação à sua aplicação.

19

2. OBJETIVOS

20

OBJETIVO GERAL Comparar as vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da

incontinência urinária de esforço utilizando faixa de submucosa de intestino

delgado suíno (SIS).

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Comparar os índices de cura objetiva e subjetiva da incontinência

urinária de esforço utilizando a SIS pelas vias transobturatória e

retropúbica;

2. Comparar a incidência de urgência, alteração de micção e

noctúria em mulheres tratadas com SIS pelas vias

transobturatória e retropúbica;

3. Comparar os efeitos na qualidade de vida relacionada à

incontinência urinária em mulheres tratadas com SIS pelas vias

transobturatória e retropúbica;

4. Comparar os índices de complicações peri-operatórias em

mulheres tratadas com SIS pelas vias transobturatória e

retropúbica.

21

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

22

3.1 CASUÍSTICA O presente ensaio é clínico, prospectivo, e randômico.

Critérios de Inclusão

Foram incluídas 40 mulheres, com diagnóstico urodinâmico de

incontinência urinária de esforço, selecionadas no ambulatório da Clínica de

Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia

da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre janeiro e julho

de 2007.

O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre pós-esclarecimento

foram submetidos à apreciação e aprovados pelo Comitê Científico e de Ética em

Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CEP) (Anexo 1).

Critérios de Exclusão

Foram excluídas mulheres com pressão de perda sob esforço (PPE) inferior

a 30cmH2O ao estudo urodinâmico (critério adotado no Ambulatório de


da Santa Casa de São Paulo) – tendo em vista que o uso da via transobturatória

nestes casos é ainda discutível de acordo com as evidências disponíveis – e

aquelas que apresentassem contrações involuntárias do detrusor ao estudo

urodinâmico, teste do cotonete negativo ou déficit cognitivo que dificultasse ou

impedisse a resposta ao questionário de qualidade de vida.

23

Intervenções

Após a aprovação do CEP, as pacientes que concordaram em participar do

estudo foram divididas em dois grupos por sorteio eletrônico, com o grupo de cada

sujeito guardado em envelope pardo individual para a abertura no momento da

intervenção.

As mulheres sorteadas para o grupo RP foram submetidas à passagem

retropúbica da SIS, enquanto que as pacientes do grupo TO foram submetidas à

passagem transobturatória.

Para todas as pacientes, foi preenchida uma ficha da Clínica de

Uroginecologia e Cirurgia vaginal (Anexo 2).

Padronização dos Procedimentos

1. Estudo Urodinâmico

Após descartada infecção do trato urinário por meio de exames de urina

tipo 1 e urocultura, as pacientes foram submetidas ao estudo urodinâmico para

determinação da PPE durante a cistometria. As pacientes foram cateterizadas,

após assepsia e anti-sepsia adequadas, com sonda vesical de duas vias (uma

para infusão de soro fisiológico e outra para a medida de PPE) e uma sonda retal

com balão para medida da pressão abdominal.

Deu-se a infusão vesical de soro fisiológico 0,9% à temperatura ambiente

na velocidade de 40mL-50mL/min, com a paciente em posição sentada (em caso

da paciente apresentar POP, o exame foi realizado em posição semi-ginecológica,

com redução do prolapso) para realização da cistometria e da PPE.

Para a medida da PPE, após infusão de 200mL de soro fisiológico 0,9%, foi

solicitado que a paciente realizasse manobras de esforço (tosse, Valsalva),

registrando-se, então, a menor pressão em que ocorreu a perda urinária. As

24

pacientes que apresentaram contrações involuntárias do detrusor, exame normal

ou PPE menor que 30cm H2O foram excluídas do estudo.

2. Procedimento Cirúrgico

Todos os procedimentos foram realizados com anestesia intradural e as

pacientes receberam antibiótico no intraoperatório com 2g de cefazolina e 1g de

metronidazol.

Nas pacientes portadoras de POP, o procedimento foi iniciado pela

correção sítio-específica dos defeitos.

Em todos os procedimentos foi realizada cistoscopia no intraoperatório.

A passagem das faixas retropúbicas se deu por meio de incisão de

aproximadamente quatro centímetros da pele e subcutâneo da região

imediatamente posterior à sínfise púbica e de dois centímetros da mucosa vaginal,

iniciando um centímetro abaixo do meato uretral. A mucosa foi dissecada da fáscia

endopélvica até a altura da borda inferior do ramo ísquiopúbico; as agulhas foram

passadas pelo espaço paravesical, penetrando pela incisão vaginal e se

exteriorizando na incisão abdominal, o braço da faixa preso a agulha por fio de

nylon 0; a bexiga foi lateralizada pelo cistoscópio no momento da passagem das

agulhas; o excesso dos braços foi cortado e suas extremidades presas à

aponeurose dos músculos retoabdominais por fio de nylon 0; a incisão vaginal foi

suturada com fio de categute 0 simples e a abdominal por fio de nylon 3-0.

A passagem das faixas transobturatórias se deu por meio de incisão

suburetral de dois centímetros na mucosa vaginal; a mucosa foi dissecada da

fáscia endopélvica em direção ao forame obturatório. Após incisão de meio

centímetro da pele sobre a borda superior medial do forame obturatório, as

agulhas foram passadas segundo a técnica de fora para dentro, com proteção da

bexiga pelo dedo indicador do cirurgião encostado à ponta da agulha; o braço da

25

faixa foi preso às agulhas por fio de nylon 0 e tracionado lateralmente; o excesso

dos braços foi cortado e suas extremidades presas à membrana obturatória

externa por fio de nylon 0; as incisões foram suturadas com fio de categute 0

simples.

3. Seguimento das Pacientes

As pacientes foram reavaliadas em: uma semana, um, três e seis meses

após a cirurgia e, a partir de então, anualmente.

O sucesso objetivo foi definido por ganho de peso menor que 2g no teste do

absorvente (pad test) de uma hora validado pela ICS em 1988 (Anexo 3),

realizado nos seguimentos de 1, 3 e 6 meses e anual, pelo serviço de Fisioterapia

em Disfunções do Assoalho Pélvico e Uroginecologia da Irmandade da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo.

O sucesso subjetivo foi baseado no relato das mulheres quanto à

inalteração, melhora ou resolução da incontinência urinária.

O impacto na qualidade de vida foi avaliado pela comparação do escore do

King’s Health Questionnaire (validado por Fonseca et al, 2005), que foi aplicado

antes da cirurgia, um, três e seis meses de pós operatório e no retorno anual.

26

3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados coletados foram alocados em planilha de cálculo do programa

Excel do pacote Office da Microsoft® (Excel: 2003). Usamos o programa SPSS

(Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção

dos resultados.

As pacientes foram divididas em dois grupos segundo a técnica cirúrgica

(retropúbica e transobturatória) e em seguida comparados por aplicação do teste

de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças quanto à

idade, índice de massa corpórea, paridade, peso do maior recém-nascido e

cirurgias prévias para disfunções do assoalho pélvico entre os grupos. Para

compararmos o estado hormonal das pacientes dos dois grupos, aplicamos o teste

de McNemar (Siegel, 1988).

Considerou-se o risco-α < 0,05 ou 5% para rejeição da hipótese de

nulidade.

Para estudar a variável “perda urinária” aplicamos o teste de Wilcoxon, com

o intuito de verificar possíveis diferenças no pré-operatório e no pós-operatório de

um ano nos dois grupos separadamente e, para comparar a “perda urinária” entre

os grupos nos momentos pré e pós-operatório um ano, utilizamos o teste de

Mann-Whitney. Utilizamos, ainda, o teste de Friedman para verificar possíveis

diferenças em todos os momentos de observação entre os dois grupos.

27

Para estudar as variáveis “alteração de micção”, “urgência” e “noctúria”

utilizamos o teste de McNemar, com o intuito de verificar as diferenças entre os

momentos pré e pós-operatório um ano nos dois grupos. Para compararmos os

dois grupos nestes momentos de observação, utilizamos o teste de Mann-

Whitney.

Fizemos a análise estatística dos domínios do King’s Health Questionnaire

para avaliar a qualidade de vida das pacientes comparando o momento pré-

operatório com o pós-operatório um ano pela aplicação do teste de Wilcoxon nos

dois grupos. Comparamos os mesmos momentos entre os grupos pela aplicação

do teste de Mann-Whitney. Os mesmos testes foram aplicados para a avaliação

do número de protetores em 24horas utilizados pelas pacientes no pré e pós-

operatório um ano.

Para verificar a cura objetiva da IU, analisamos o resultado do “pad test”

nos momentos pré e pós-operatório um ano nos dois grupos aplicando o teste de

Wilcoxon e, para compararmos os dois grupos nestes momentos de observação

utilizamos o teste de Mann-Whitney.

Por fim, para verificar diferenças entre o tempo operatório e o sangramento

intraoperatório entre os dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney, assim

como para compararmos as complicações perioperatórias entre os grupos.

28

4. RESULTADOS

29

Quarenta pacientes foram incluídas no estudo.

Três pacientes evoluíram no pós-operatório com infecção e retirada da

faixa. Duas faixas foram retiradas até trinta dias e uma com quarenta e cinco dias

de pós-operatório, sendo estas pacientes excluídas das análises estatísticas do

pós-operatório.

A homogeneidade entre os dois grupos estudados pode ser observada na

Tab. 1.

TABELA 1: Caracterização da amostra segundo idade, índice de massa

corpórea, paridade, peso do maior recém-nascido, estado hormonal e cirurgias

prévias para disfunções do assoalho pélvico.

Variável RP TO p

Idade (anos)1 53,65 (±9,14) 53,55 (±12,57) 0,871*

IMC1 28,05 (±2,65) 27,23 (±4,07) 0,482*

Paridade1 3,25 (±1,92) 3,8 (±2,46) 0,761*

Partos Vaginais1 2,85 (±2,01) 3,25 (±2,75) 0,901*

Cesarianas1 0,4 (±0,6) 0,55 (±0,61) 0,376*

Peso do Maior RN (g)1 3534 (±587,86) 3644 (±635,46) 0,724*

Menopausa2 13 (65) 13 (65) >0,999**

Cirurgias prévias para Disfunções do

Assoalho Pélvico1 0,2 (±0,41) 0,45 (±0,76) 0,353*

1Média (± DP) 2n (%)

*Teste de Mann-Whitney

**Teste de McNemar

30

Estudamos as variáveis “alteração de micção”, “urgência”, “noctúria”, “perda

urinária” e “pad test” nos momentos pré-operatório e pós-operatório nas pacientes

submetidas a passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a

passagem da SIS via transobturatória (Tab. 2) e comparamos os dois grupos entre

si (Tab. 3).

TABELA 2: Comparação das variáveis “alteração de micção”, “urgência”,

“noctúria”, “perda urinária” e “pad test” nos momentos pré-operatório e pós-

operatório 1 ano nas pacientes submetidas a correção da IU pela passagem da

SIS via retropúbica e transobturatória.

RP TO

Variável Pré-Op n (%)

Pós-Op n (%) P Pré-Op

n (%) Pós-Op n (%) p

Alteração da micção

14 (70%) 0 (0%) <0,001* 14 (70%) 1 (5,5%) 0,002*

Urgência 15 (75%) 7 (36,8%) 0,021* 13 (65%) 4 (22,2%) 0,065*

Noctúria 13 (65%) 5 (26,3%) 0,021* 12 (60%) 2 (11,1%) 0,004*

Perda Urinária 20 (100%) 11 (57,9%) 0,001** 20 (100%) 11 (61,1%) 0,001**

Pad Test 15 (75%) 7 (36,8%) 0,001** 18 (90%) 6(33,3%) <0,001**

*Teste de McNemar

**Teste de Wilcoxon

31

TABELA 3: Comparação das variáveis “alteração de micção”, “urgência”,

“noctúria”, “perda urinária” e “pad test” nos momentos pré-operatório e pós-

operatório 1 ano entre os grupos das pacientes submetidas a correção da IU pela

passagem da SIS via retropúbica e transobturatória.

Pré-Op PO 1 ano

Variável RP n (%)

TO n (%) p* RP

n (%) TO

n (%) p*

Alteração da micção

14 (70%) 14 (70%) 0,838 0 (0%) 1 (5,5%) 0,278

Urgência 15 (75%) 13 (65%) 0,375 7 (36,8%) 4 (22,2%) 0,453

Noctúria 13 (65%) 12 (60%) 0,532 5 (26,3%) 2 (11,1%) 0,312

Perda Urinária

20 (100%) 20 (100%) >0,999 11 (57,9%) 11 (61,1%) 0,943

Pad Test 15 (75%) 18 (90%) 0,929 7 (36,8%) 6(33,3%) 0,929


32

O Gráfico abaixo representa a “perda urinária” das pacientes submetidas a

correção da IU com a SIS pelas vias retropúbica e transobturatória no decorrer do

primeiro ano pós-operatório *.

* Teste de Friedman

Estudamos separadamente todos os domínios do questionário de qualidade

de vida “King’s Health” e o número de absorventes utilizados em 24horas nos

momentos pré-operatório e pós-operatório nas pacientes submetidas a passagem

da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via

transobturatória (Tab. 4) e comparamos os dois grupos entre si (Tab. 5).

Tempo

Pac

ient

es c

om p

erda

urin

ária

(%)

33

TABELA 4: Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida

“King’s Health” e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos

pré-operatório e pós-operatório 1 ano nas pacientes submetidas a passagem da

SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS via

transobturatória.

RP TO

Variável

Pré-Op Média (±DP)

Pós-Op Média (±DP) p* Pré-Op

Média (±DP) Pós-Op

Média (±DP) p*

Protetores em 24h 3,8 (±2,9) 1,63 (2,4) 0,007

3,3 (±1,9) 1 (±1,5) 0,001

KH Percepção de saúde

58 (±18,7) 51,20 (±21,2) 0,374 47,25 (±17) 37,5 (±21,5) 0,052

KH Impacto da incontinência

87 (±20) 29,6 (±14,3) 0,001 92,6 (±14,3) 22,3 (±38) <0,001

KH limitação AVD

86 (±30,1) 52,6 (±33,9) <0,001 90,6 (±40,1) 46,3 (±32,6) 0,011

KH limitação física social

47,3 (±19,5) 31,5 (±21,5) 0,018 45,3 (±23,5) 23,16 (±16,3) 0,013

KH limitação social

88,3 (±31,5) 57,3 (±35,5) 0,004 85,2 (±34,1) 46,3 (±28,5) 0,002

KH relações pessoais

86,16 (±60,3) 60,16 (±35,8) 0,001 86,16 (±60,3) 60,16 (±35,8) 0,134

KH emoções 97,6 (±29,3) 60,2 (±40,6) 0,002 98,1 (±37,7) 46,3 (±28,3) 0,001*

KH sono/disposição

78 (±38,16) 55,3 (±32,8) 0,111 76,8 (±38,3) 38,8 (±23,5) 0,004

KH gravidade dos sintomas

69,56 (±17,6) 27,31 (±33,4) 0,001 62,68 (±49) 16,84 (±28,6) <0,001

KH total 81,68 (±13,1) 50,58 (±24,1) <0,001 76,17 (±15,1) 42,83 (±20,6) <0,001

* Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

34

TABELA 5: Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida

“King’s Health” e o número de absorventes utilizados em 24horas nos momentos

pré-operatório e pós-operatório 1 ano entre os grupos das pacientes submetidas a

passagem da SIS via retropúbica e nas pacientes submetidas a passagem da SIS

via transobturatória.

Pré-Op Pós-Op

Variável

RP Média (±DP)

TO Média (±DP) p* RP

Média (±DP) TO

Média (±DP) p*

Protetores em 24h 3,8 (±2,9)

3,3 (±1,9) 0,508 1,63 (2,4)

1 (±1,5)

0,861

KH Percepção de saúde

58 (±18,7)

47,25 (±17)

0,354

51,20 (±21,2)

37,5 (±21,5)

0,070

KH Impacto da incontinência

87 (±20)

92,6 (±14,3)

0,541

29,6 (±14,3)

22,3 (±38)

0,738

KH limitação AVD

86 (±30,1)

90,6 (±40,1)

0,406

52,6 (±33,9)

46,3 (±32,6)

0,453

KH limitação física social

47,3 (±19,5)

45,3 (±23,5)

1,000

31,5 (±21,5)

23,16 (±16,3)

0,249

KH limitação social

88,3 (±31,5)

85,2 (±34,1)

0,806

57,3 (±35,5)

46,3 (±28,5)

0,313

KH relações pessoais

86,16 (±60,3)

86,16 (±60,3)

0,505

60,16 (±35,8)

60,16 (±35,8)

0,044

KH emoções 97,6 (±29,3)

98,1 (±37,7)

0,527

60,2 (±40,6)

46,3 (±28,3)

0,286

KH sono/disposição

78 (±38,1)

76,8 (±38,3)

1,000

55,3 (±32,8)

38,8 (±23,5)

0,049

KH gravidade dos sintomas

69,56 (±17,6)

62,68 (±49)

0,978

27,31 (±33,4)

16,84 (±28,6)

0,195

KH total 81,68 (±13,1)

76,17 (±15,1)

0,684

50,58 (±24,1)

42,83 (±20,6)

0,290


35

Por fim, estudamos o tempo de cirurgia, o sangramento intraoperatório e as

complicações perioperatórias das pacientes submetidas a correção da IU com a

SIS, comparando as vias retropúbica e transobturatória (Tab.6).

TABELA 6: Comparação das vias retropúbica e transobturatória quanto ao

tempo cirúrgico, o sangramento intraoperatório e complicações perioperatórias.

Variável RP TO p

Sangramento intraoperatório (mL)1 6,25 (±2,22) 8 (±3,77) 0,093*

Tempo Cirúrgico1 58 (±22,09) 44 (±10,08) 0,016*

Equimose em raiz de coxa D2 0 (0) 1 (5) 0,317**

Hematoma em glúteo2 0 (0) 1 (5) 0,317**

Febre e dor em fossas ilíacas2 0 (0) 1 (5) 0,317**

Lesão Vesical2 2 (10) 0 (0) 0,152**

Lesão Uretral2 0 (0) 1 (5) 0,317**

Edema suprapúbico2 4 (20) 0 (0) 0,037**

Extrusão2 1 (5) 2 (10) 0,553** 1Média (±DP)

2n(%)


**Teste de McNemar

36

5. DISCUSSÃO

37

O impacto causado pela IU na qualidade de vida das pacientes ainda é

tema que merece muita discussão e cercado de mitos e preconceitos a serem

vencidos.

Segundo a literatura, a IU acomete com maior freqüência mulheres idosas,

o que leva muitas vezes ao seu entendimento como um processo normal do

envelhecimento, retardando ou até impedindo a procura do serviço de saúde.

A IU gera diferentes tipos de comportamentos e mudanças de hábitos na

vida dessas mulheres. Diversos autores são unânimes em afirmar que muitas

dessas mulheres tendem ao isolamento social, restringindo suas atividades

esportivas, recreativas, sexuais e apresentam dificuldades em estabelecer novos

relacionamentos e manter adequadamente os antigos, acarretando sentimentos

de depressão, frustração, marginalização, ansiedade, aborrecimento, perda da

auto-estima e, por fim, piora da qualidade de vida.

O processo de avaliação das portadoras de IU envolve o delineamento e o

impacto dessa sintomatologia não apenas na saúde física como na saúde

psicossocial destas mulheres e, consequentemente, sobre sua qualidade de vida.

Como já citado, a IUE apresenta etiologia multifatorial, sendo o suporte

anatômico inadequado do colo vesical e a incompetência uretral, associados às

disfunções da musculatura do assoalho pélvico, os fatores mais frequentemente

38

envolvidos. Uma vez compreendida a gênese da IU e os fatores que a propiciam,

podemos optar de forma mais objetiva por uma alternativa terapêutica que vise

sanar a doença primária e todas as alterações a ela associadas.

Existe uma tentativa constante em desenvolver técnica cirúrgica efetiva,

que cause mínima morbidade e que tenha alta taxa de cura da IU em longo prazo,

com mínimas complicações.

Com o advento das cirurgias de faixa houve grande avanço no tratamento

da IU, pois se obteve um tempo cirúrgico baixo, associado à alta taxa de cura. No

entanto, criou-se uma nova questão: qual a faixa ideal para a correção da IUE?

Por apresentarem semelhança histológica com os tecidos do hospedeiro

surgiu interesse em estudar as faixas biológicas para correção da IU, no sentido

de se conseguir mínimo processo inflamatório inicial e reação celular com

crescimento de vasos e fibrose e, dessa forma, menor risco potencial de extrusão

do biomaterial. No entanto, a durabilidade do material pode ser limitada, pois

ocorre processo de reabsorção fisiológica e eventual integração do tecido

conectivo local.

Vários estudos foram realizados com faixas biológicas na correção da IUE

com a passagem da faixa via retropúbica e apontaram resultados encorajadores

(Jones et al, 2005; John et al, 2008), o que nos motivou a comparar a passagem

da faixa biológica pelas vias retropúbica e transobturatória.

Este tipo de comparação somente existia até então com as faixas sintéticas,

onde não foram observadas diferenças nos índices de cura da IU entre as duas

vias cirúrgicas. Além disso, estudos mostram que a via transobturatória não requer

obrigatoriamente cistoscopia intraoperatória, diminuindo o tempo cirúrgico em dois

terços (Fischer et al, 2005; Mou et al, 2008). A necessidade de menos

instrumentos e o menor tempo cirúrgico aumentam o custo benefício da técnica.

39

Em nosso estudo, os dois grupos estudados mostraram-se homogêneos. A

idade média das pacientes dos dois grupos foi de 53 anos, as pacientes

apresentavam sobrepeso, tinham em média 3 partos, sendo a maioria deles

vaginais e o peso do maior recém-nascido, maior que 3500g. Sessenta e cinco por

cento das pacientes eram menopausadas. Esses dados são concordantes com a

literatura, que mostra relação entre a IU e a paridade das pacientes (Scarpa et al,

2008) e o aumento de sua incidência com a idade e com a queda das

concetrações de estrogênio (MacLennan et al, 2000).

Verificamos que o tempo cirúrgico das pacientes submetidas a SIS por via

transobturatória foi menor que quando submetidas por via retropúbica. Estes

dados estão de acordo com a literatura, que mostra eficácia semelhante entre as

duas técnicas, porém tempo cirúrgico e morbidade menores com a passagem da

faixa via transobturatória (Fischer et al, 2005; Sun et al, 2008).

Tivemos uma lesão uretral durante a passagem da faixa pela via

transobturatória. A paciente apresentava fibrose periuretral devido à manipulação

cirúrgica prévia (perineoplastia anterior). Pela via retropúbica houve uma lesão

vesical durante a passagem das agulhas e uma lesão vesical após tracionada a

faixa. Esta última paciente apresentou retenção urinária no pós-operatório,

permanecendo sondada por 33 dias e, após retirada da sonda vesical, evoluiu

continente.

Nossos dados estão de acordo com a literatura, que defende a cistoscopia

no intraoperatório para passagem da faixa pela via retropúbica pelo risco de lesão

vesical. Ademais, é descrito risco de lesão uretral durante a passagem das

agulhas, independentemente da via escolhida (Fischer et al, 2005).

Três pacientes (7,5%) evoluíram no pós-operatório de até quarenta e cinco

dias com infecção e retirada da faixa, sendo que uma delas já havia extruído três

40

faixas sintéticas e, após a extrusão da faixa biológica, foi submetida à correção da

IUE com faixa aponeurótica, permanecendo a partir de então continente.

Das três retiradas de faixa, duas haviam sido passadas pela via

transobturatória e uma pela via retropúbica. Devemos levar em consideração a

resposta individual de cada hospedeiro. Poderia ser retirada dessa amostragem

uma paciente que já havia extruído anteriormente três faixas sintéticas?

De qualquer forma, a literatura é bastante controversa em relação à

resposta inflamatória da faixa biológica SIS. Em estudo com dez casos, Ho et al

tiveram seis casos (60%) de reação inflamatória pós-cirúrgica, sendo que dois

evoluíram com abscesso local. John et al, estudaram dezesseis pacientes

submetidas à correção da IU com SIS e cinco (31,3%) delas evoluíram com

complicações inflamatórias pós-operatórias. Das cinco pacientes, três

apresentaram febre sem leucocitose e uma paciente foi submetida à retirada da

faixa por erosão. Jones et al, estudaram trinta e quatro pacientes submetidas a

SIS e destas, três (9%) pacientes apresentaram inflamação suprapúbica,

resolvida, sem erosão de nenhuma faixa. Nos chamou a atenção o fato de 20%

das nossas pacientes submetidas à passagem da SIS via retropúbica

apresentarem reação inflamatória no local de passagem das agulhas, fato que não

ocorreu em nenhuma paciente submetida a passagem da SIS via transobturatória,

mostrando que esta última apresenta menor morbidade.

Ao analisarmos a queixa de perda urinária das pacientes em todos os

retornos pós-operatórios, observamos aumento crescente no decorrer do tempo

de seguimento, no primeiro ano após a cirurgia. Dessa forma, podemos afirmar

que ao encontrarmos cerca de 40% de falha da correção da IU com a SIS, esta

faixa apresenta taxa alta de insucesso, independentemente da via cirúrgica,

quando comparada às cirurgias de faixa sintética, que apresentam índices de falha

entre 1,3% e 12% (Newman, 2006;Sharifiaghdas, Mortazavi, 2008).

41

Apesar da alta taxa de falha, nossas pacientes apresentaram melhora

significativa das queixas de alteração de micção, urgência e noctúria com 1 ano de

pós-operatório quando comparadas ao pré-operatório. Não houve diferença

estatisticamente significante entre as duas vias. Esses dados corroboram com a

Teoria Integral (Petros and Ulmsten, 1990), que defende que o reposicionamento

das estruturas do assoalho pélvico diminuem os sintomas de instabilidade

detrusora.

Ao analisarmos separadamente todos os domínios do King’s Health

Questionnaire em pacientes submetidas à SIS pelas duas vias observamos

diferença estatisticamente significante nos diferentes momentos do estudo,

apresentando decréscimo da qualidade de vida no decorrer dos meses pós-

operatórios. No entanto, houve melhora ao compararmos o momento pré-

operatório com todos os momentos do pós-operatório, independente da via

estudada. Além disso, ao compararmos as vias retropúbica e transobturatória não

houve diferença estatisticamente significante entre elas no pré e pós-operatório.

Podemos concluir, dessa forma, que mesmo com alta taxa de falha do método,

houve melhora da qualidade de vida das pacientes no primeiro ano de pós-

operatório e que as duas vias mostraram-se semelhantes. O mesmo ocorreu com

o número de protetores utilizados pelas pacientes em 24h, mostrando que mesmo

as pacientes que mantiveram a queixa de perda urinária no pós-operatório

obtiveram melhora parcial da IU.

Em seguida aplicamos o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para

identificar quais momentos diferenciam entre si e observamos que o momento pré-

operatório é o que se diferenciou dos demais valores, de tal forma que houve

melhora da qualidade de vida em todos os domínios no pós-operatório (Anexo 4).

Por fim, comparamos o índice de cura objetiva com o de cura subjetiva do

método. A taxa de cura objetiva foi avaliada pela aplicação do pad test de uma

42

hora realizado no pré-operatório e com um ano de pós-operatório e a taxa de cura

subjetiva avaliada pela queixa de perda urinária nesses mesmos momentos.

Nossos resultados foram discrepantes. Todas as pacientes incluídas no

estudo apresentavam queixa de perda urinária comprovada com o estudo

urodinâmico. No entanto, 25% das pacientes submetidas à SIS pela retropúbica e

10% das pacientes submetidas à SIS pela via transobturatória apresentavam pad

test no pré-operatório normal. Após 1 ano de cirurgia, 57,9% das pacientes

submetidas à SIS via retropúbica apresentavam queixa de perda urinária, mas

apenas 36,8% delas apresentavam pad test alterado. O mesmo ocorreu com as

pacientes submetidas à SIS via transobturatória, pois 61,1% delas apresentavam

queixa de perda urinária no primeiro ano de pós-operatório, mas apenas 33,3%

delas apresentavam pad test alterado.

Pudemos aferir, portanto, que a cura objetiva foi menor que a cura subjetiva

com 1 ano de pós-operatório, nas duas vias estudadas Esses resultados

discordantes não foram observados com as pacientes que não apresentavam

queixa de perda urinária em todos os momentos de pós-operatório. Todas

apresentaram pad test normal.

Podemos, pelos resultados encontrados, considerar que não dispomos na

atualidade de um teste fidedigno para avaliar a cura objetiva da IU, já que o pad

test de uma hora não reproduz com eficácia o dia-a-dia das pacientes e o pad test

de 24h pode apresentar inconveniente como a evaporação da urina perdida,

descrito por Soroka et al em 2002.

Devido à alta taxa de falha da correção da IU com a SIS, concluímos que

outros tipos de materiais biológicos devam ser estudados até que se encontre a

faixa ideal para correção da IUE. Embora haja resultados encorajadores com SIS

na literatura, não foram os encontrados durante nosso estudo.

43

6. CONCLUSÕES

44

Quanto aos índices de cura da IUE com a SIS, as vias transobturatórias e

retropúbicas mostraram-se semelhantes.

O índice de cura subjetiva foi menor que o índice de cura objetiva das

pacientes estudadas, independente da via cirúrgica realizada.

Houve melhora da qualidade de vida e sintomas de alteração de micção,

urgência e noctúria das pacientes submetidas à SIS independentemente da via

escolhida.

A via transobturatória mostrou-se mais rápida e com menos complicações

peri-operatórias que a via retropúbica.

45

7.ANEXOS

46

7.1 Anexo 1 Consentimento livre e esclarecido do paciente para

Comparação das vias transobturatória e retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço com faixa biológica.

Pesquisador Responsável: Thalita Russo Domenich

Fone para contato: (11) 20622965

Local da pesquisa: ISCMSP.

Nome do paciente: _________________________________________________

Prontuário: _____________

Este protocolo de pesquisa se propõe a verificar se um novo tipo de técnica cirúrgica é melhor ou pior do que a convencional no tratamento da incontinência urinária, que é a perda de urina ao fazer força.

Também está entre nossos objetivos avaliar se o procedimento apresenta risco de complicação ou dificuldade maior ou menor do que a cirurgia convencional.

Procedimento: A paciente participante do estudo será submetida a história clínica, exame físico e urodinâmico e

responderá a questionários de qualidade de vida antes e após a cirurgia (durante as consultas de 1, 3, 6, 12 e 24 meses após a cirurgia).

2. Riscos e desconfortos: Os riscos do procedimento são raros e incluem sangramento acima do esperado ou a perfuração da

bexiga, que em geral podem ser corrigidos durante o próprio procedimento, mas acabam por prolongar um pouco o tempo de internação, caso ocorra.

Ainda, como em qualquer procedimento cirúrgico para esse tipo de doença, pode ocorrer febre, infecção ou inflamação do local da cirurgia, ou ainda algum desconforto na urina, que tende a melhorar com o passar de algumas semanas.

3. Benefícios: O paciente receberá tratamento cirúrgico da incontinêcia urinária anterior com material biológico

doado, que segue aos mais modernos conceitos de cirurgia para esse tipo de doença . 4. Custos:

A participação nesse estudo não envolve alteração da rotina de pré e pós-operatório para o paciente, portanto, não modifica seus custos.

Por este termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que fui informada de forma clara e detalhada dos motivos desse trabalho e da forma como será feita a participação no estudo. Fui igualmente informada: - da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida que possa ter. - da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento. - do compromisso de dar informações atualizadas durante o estudo.

Os registros médicos do paciente permanecerão confidenciais. No caso de qualquer dúvida com relação a este estudo, a equipe médica poderá ser contatada através da Dra.Thalita Russo Domenich.

__________________________________ _______________________________

Paciente Pesquisador responsável

____________________________

Testemunha

São Paulo, ________________.

48

7.2 Anexo 2

FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL

Pct. No.: _________

NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:

DATA: __ __ / __ __ / __ __

IDADE: __ __ DATA DE NASCIMENTO: __ __ / __ __ / __ __ RAÇA: � branca 1 � negra2 � amarela 3 � mestiça 4 � outros 5

ESCOLARIDADE: � nenhuma 1 � fundamental incompleto2 � fundamental3 � médio incompleto4 � médio5 �superior incompleto6 �superior7

TELEFONE(S):

ENDEREÇO: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

CEP.: - Cidade: Estado: Bairro:

Diagnóstico(s): □ Prolapso Uterino1

□ Prolapso de Cúpula Vaginal2 □ Cistocele3 □ Enterocele4 □ Retocele5

□ Uretrocele6

□ IUE7 □ IU de urgência8 □ IU Mista9

Tratamento: □ Clínico1

□ Fisioterapêutico2 □ Cirúrgico Vaginal3 □ Cirúrgico Laparoscópico4

Protocolos:

ANAMNESE: DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __ meses DOR: � não1 � abdominal2 � vaginal3 � perineal4 � uretral5

PERDA URINÁRIA: � não tem0 � na tosse, espirro, ergue peso1 � andar ou mudar de posição2 � todo o tempo3 □coito4 □urgência5 � enurese6

NÚMERO MÉDIO DE PROTETORES NAS 24 HORAS: INFECÇÃO URINÁRIA: � S � N

ALTERAÇÕES MICÇÃO: � não1 � fluxo fraco2 □ fluxo intermitente3 � hesitação4 � esvaziamento incompleto5 � micção ausente6 � micção com manobras7

URGÊNCIA: � sim1 � não2 NOCTÚRIA: � sim1 �não2 DISPAUREUNIA: � S � N

MENARCA: anos ESTÁ NA PÓS-MENOPAUSA: � não1 � < 5 anos2 � 5-10 anos3 � >10 a4

ALTERAÇÕES MENSTRUAIS: � aumento do fluxo1 � aumento da duração2 � irregularidade menstrual3

REPOSIÇÃO HORMONAL: � N � pregressa 1 � oral 2 � parenteral 3 � tópica4 � transdérmica5 � ign6

49

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G P AB PN PF PC PARTOS DOMICILIARES: � S � N

PESO DOS RNs: ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________ - ______________

No CIRURGIAS PREVIAS PARA IUE: QUANTAS: ___KK1 ___ Burch/Marshall2 ___ faixa3 (Qual: ) ____ inj.periuretral4

HISTERECTOMIA: � não0 � total abdominal1 � subtotal2 � vaginal 4 � radical5

OUTRAS CIRURGIAS PRÉVIAS: _____________________________________________________________________________________________

OUTRAS DOENÇAS OU HABITOS: � N0 � S

QUAIS:

� cardiovascular1 � respiratória2 � neurológica3 � endócrina4 � digestiva5 � urológica6 � gineco7

� psiquiátrica7 � ortopédica8 � diabetes9 � HAS10 � tabagismo11 � constipação12 � incontinência fecal13 � atividade física regular 14

� drogas ilícitas15 � dislipidemia16

EXAME

GINECOLÓGICO:

PESO:

kg

ALTURA:

cm

T. ESFORÇO (Valsalva): � positivo1 � negativo2 � não realizado3 � inconclusivo4

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: cm T. TOSSE: � positivo1 � negativo2 � não realizado3 � inconclusivo4

BADEN & WALKER

CISTOCELE: � 0 � 1 � 2 � 3 ENTEROCELE: � S � N

RETOCELE: � 0 � 1 � 2 � 3 PROLAPSO UTERO : � 0 � 1 � 2 � 3

ROT. PERINEAL: � 0 � 1 � 2 � 3 PROLAPSO CÚPULA : � 0 � 1 � 2 � 3

POP-Q POP-Q-I

Aa Ba C Aa

Ba

Gh Pb TVL C

D

Ap Bp D Bp

Ap

OUTROS: � não1 � divertículo uretral2 � cisto parede vaginal3 � carúncula4 � prolapso uretral5 � abscesso6 � vaginite atrófica7

� skenite8 � bartholinite9 � fístula10 � vulvovaginite11 TESTE DO COTONETE (ângulo):

PAD TEST: �

S � N

DURAÇÃO: __________min ENCHIMENTO: � natural1 � cateterismo vesical2 (VOLUME INFUNDIDO: __ __ __ ml)

PESO INICIAL:__ g PESO FINAL: __ __ __ g PESO final – inicial: __ __ __ g VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml

EXAMES COMPLEMENTARES:

URINA I: CRISTAIS: � Urato1 � Oxalato de Cálcio2 � Outro3:

UROCULTURA (agente): TRATAMENTO:

Ultra-Som: VOLUME UTERINO: CC POSIÇÃO: � Anteversão1 � Medioversão2

50

ESTUDO URODINÂMICO: � S � N FLUXO MÁXIMO (LIVRE): __ __ __ ml/s VOL. URINÁRIO (FLUXOMETRIA): __ __ __ ml

VOL. RESIDUAL: __ __ __ ml TIPO DE FLUXO: � normal1 � entrecortado2

DESEJO MICCIONAL: __ __ __ ml CAPACIDADE MÁXIMA: __ __ __ ml COMPLACÊNCIA: ml/cmH2O

CONTRAÇÕES INVOLUNTÁRIAS: � N1 � raras2 � moderadas3 � freqüentes4 � pós-miccionais5 PDET. MÁX. CONTRAÇÃO NÃO INIBIDA : __ __ __ cmH2O

PMFU: __ __ _ cmH2O TEVE PERDAS AOS ESFORÇOS: � S � N VLPP: __ __ __ cmH2O CLPP: __ __ __ cmH2O

APRESENTOU MICÇÃO: � S � N PDET. MÁXIMA DURANTE A MICÇÃO __ __ __ cmH2O EXAME COM TAMPÃO VAGINAL: � S � N

CONCLUSÕES : � normal1 � ↓ capacidade2 � ↓ complacência3 � bex. hiperativa idiopática4 � bex. hiperativa neurogênica5 � dissinergia6

� inconclusivo7 � insuficiência esfincteriana8 � hipermobilidade9 � hipocontratilidade10 � obstrução infra-vesical11

Ultra-Som: VOLUME UTERINO: CC POSIÇÃO: � Anteversão1 � Medioversão2

� Retroversão3

� Miomatose Uterina1 � Adenomiose2 � Endometriose3 � Cisto Ovariano4

Localização dos Miomas: � Anterior1 � Posterior2 � Fúndico3 � Ístmico4 � Sub-seroso5 � Intramural6 � Submucoso7

51

FICHA PERI-OPERATÓRIA

Nome:

Data: / /

PROCEDIMENTO RANDOMIZADO

( ) Sling transobturatório

( ) Sling retropúbico

PRE-OPERATÓRIO

ANTIBIOTICO-PROFILAXIA: ( ) S ( ) N QUAL: ____________________________

DOSE (mg): _____________ DURAÇÃO (horas): _______

INTRAOPERATÓRIO

DURAÇÃO (minutos):

ANESTESIA: ( ) intradural1 ( ) peridural2 ( ) geral3 ( ) combinada4

PROCEDIMENTOS CONCOMITANTES:

( ) Colpoplastia anterior1 ( ) Colpoplastia posterior2 ( ) Histerectomia3 ( ) Fixação Sacro-

espinhal4 ( ) Fixação Íleo-coccígea5 ( ) McCall6 ( ) Outros7

OUTROS PROCEDIMENTOS CONCOMITANTES:

CISTOSCOPIA: ( ) S ( ) N POR QUE:

DIFICULDADES TÉCNICAS (DESCREVA):

52

INTERCORRÊNCIAS: ( ) S ( ) N

QUAIS: ( ) anestésica1 ( ) perfuração vesical2 ( ) perfuração uretral3 ( ) perfuração

intestinal4 ( ) outra5

OUTRAS INTERCORRÊNCIAS:

TRANSFUSÃO: ( ) S ( ) N ( ) 1 unidade1 ( ) 2 unidades2 ( ) mais que 2 unidades3

POS-OPERATÓRIO IMEDIATO

TEMPO INTERNAÇÃO (horas):

ANALGESIA PÓS-OPERATORIA (anote todas as categorias utilizadas):

( ) opiáceos IV / VO 1 ( ) anti-inflamatórios EV / VO2 ( ) dipirona 3 ( ) outros4

TRANSFUSÃO: ( ) S ( ) N ( ) 1 unidade1 ( ) 2 unidades2 ( ) mais que 2 unidades3

INTERCORRÊNCIAS: ( ) S ( ) N

QUAIS:

DOR

Não dói nada

Dói um pouco

Dói um pouco mais

Dói ainda mais Dói muito mais Pior dor de todas

53

FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL Protocolo Sling-SIS – Retorno 1 semana

Pct. No.: _________ NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:

DATA: __ __ / __ __ / __ __

Tratamento: ___________________________________________________________

EXAME

GINECOLÓGICO:


T. TOSSE: � positivo1 � negativo2 � não realizado3 � inconclusivo4

QUEIXAS: DURAÇÃO DA QUEIXA: __ __ __ meses DOR: � não1 � abdominal2 � vaginal3 � perineal4 � uretral5 � base da coxa5




URGÊNCIA: � sim1 � não2 NOCTÚRIA: � sim1

�não2

SONDAGEM VESICAL: � S � N Dias:

Secreção vaginal: � fisiológica1 � aumentada2 �

infecciosa3

Exposição/erosão (mm): Infecção do sling: � S � N

Não dói nada

Dói um pouco

Dói um pouco mais

Dói mais um pouco ainda

Dói muito mais

Pior dor de todas

54

FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL

Protocolo SIS-Slings – Retorno 1 Mês Pct. No.: _________ NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:

DATA: __ __ / __ __ / __ __ Tratamento:_____________________________________________________

EXAME

GINECOLÓGICO:

PESO: kg ALTURA:

cm



BADEN & WALKER




POP-Q POP-Q-I Direto POP-Q-I Absoluto

Aa Ba C Aa

Ba

Gh Pb TVL C

D

Ap Bp D Bp

Ap

OUTROS: � não1 � divertículo uretral2 � cisto parede vaginal3 � carúncula4 � prolapso uretral5 � abscesso6 � vaginite atrófica7

� skenite8 � bartholinite9 � fístula10 � vulvovaginite11 TESTE DO COTONETE (ângulo):

PAD TEST: � S � N DURAÇÃO: ___min ENCHIMENTO: � natural1 � cateterismo vesical2 (VOLUME INFUNDIDO: __ __ __ ml)

PESO INICIAL: ____ g PESO FINAL: __ __ __ g PESO final – inicial: __ __ __ g VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml





URGÊNCIA: � sim1 � não2 NOCTÚRIA: � sim1 �não2 DISPAUREUNIA: � S1 � N2 � Não se aplica0 Secreção vaginal: � fisiológica1 � aumentada2 � infecciosa3

Exposição/erosão (mm): Infecção do sling:

Não dói nada

Dói um pouco

Dói um pouco mais

Dói ainda mais

Dói muito mais

Pior dor de todas

55

FICHA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA CLÍNICA DE UROGINECOLOGIA E CIRURGIA VAGINAL

Protocolo SIS-Slings – Retorno 3 meses/6 meses/1 ano Pct. No.: _________ NOME:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Registro:

DATA: __ __ / __ __ / __ __ Tratamento:_____________________________________

EXAME

GINECOLÓGICO

PESO: kg ALTURA: cm T. ESFORÇO (Valsalva): � positivo1 � negativo2 � não realizado3 � inconclusivo4


BADEN & WALKER




POP-Q POP-Q-I Direto POP-Q-I Absoluto

Aa Ba C Aa

Ba

Gh Pb TVL C

D

Ap Bp D Bp

Ap

OUTROS: � não1 � divertículo uretral2 � cisto parede vaginal3 � carúncula4 � prolapso uretral5 � abscesso6 � vaginite atrófica7 � skenite8 � bartholinite9 � fístula10 � vulvovaginite11 TESTE DO COTONETE (ângulo): PAD TEST: � S � N

DURAÇÃO: __________min ENCHIMENTO: � natural1 � cateterismo vesical2 (VOLUME INFUNDIDO: __ __ __ ml)

PESO INICIAL: __ __ __ g

PESO FINAL: __ __ __ g PESO final – inicial: __ __ __ g VOLUME URINÁRIO: __ __ __ ml





URGÊNCIA: � sim1 � não2 NOCTÚRIA: � sim1 �não2

DISPAUREUNIA: � S1 � N2 � Não se aplica0

Secreção vaginal: � fisiológica1 � aumentada2 � infecciosa3 Exposição/erosão (mm): Infecção do sling:

Não dói nada

Dói um pouco

Dói um pouco mais

Dói ainda mais Dói muito mais Pior dor de todas

56

7.3 Anexo 3

Pad Test – Técnica (Abrams et al, 1988)

o O teste inicia sem esvaziamento vesical pela paciente;

o O absorvente previamente pesado é colocado pela paciente ;

o A paciente ingere 500mL de líquido sem sódio num tempo máximo de

15 minutos e permanece sentada ou descansando;

o Durante 30 minutos a paciente anda, sobe e desce um lance de

escadas;

o Durante o período restante a paciente realiza as seguintes atividades;

Levanta a partir da posição sentada 10 vezes

Tosse vigorosamente 10 vezes

Corre no lugar por 1 minuto

Abaixa-se para pegar objetos no chão 5 vezes

Lava as mãos em água corrente por 1 minuto

o Ao final desse teste de 1 hora, o absorvente é recolhido e pesado;

o Se o teste é considerado representativo, a paciente esvazia a bexiga e o

volume é mensurado. Caso o teste não o seja, ele é repetido

preferencialmente sem esvaziamento vesical;

o Caso o absorvente fique saturado ou totalmente preenchido durante o

teste, ele deve ser removido, pesado e substituído por um novo

absorvente;

o O peso total de urina perdida durante o período do teste é considerado

igual ao ganho em peso do absorvente;

o Considera-se que um ganho de peso de até 1g pode ser devido a erro

de pesagem, sudorese ou secreção vaginal;

o A programação das atividades pode ser modificada de acordo com a

habilidade física do indivíduo;

o Se variações significativas no teste forem feitas, as mesmas devem ser

documentadas para uso posterior;

o No caso de repetidos testes, considerar a maior medida encontrada

57

7.4 Anexo 4

Comparação dos domínios do questionário de qualidade de vida King’s Health nos

diferentes momentos de observação, nas pacienetes submetidas à correção da IU

pela SIS vias retropúbica e transobturatória.

Significância (p) Par de Momentos

Grupo R Grupo T

KH_EMOÇÕES_1_MES - KH_EMOÇÕES_1_ANO 0,303 0,482

KH_EMOÇÕES_3_MESES - KH_EMOÇÕES_1_ANO 0,588 0,524

KH_EMOÇÕES_6_MESES - KH_EMOÇÕES_1_ANO 0,715 0,916

KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_1_ANO 0,002 0,001

KH_EMOÇÕES_3_MESES - KH_EMOÇÕES_1_MES 0,414 0,608

KH_EMOÇÕES_6_MESES - KH_EMOÇÕES_1_MES 0,306 0,497

KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_1_MES < 0,001 < 0,001

KH_EMOÇÕES_6_MESES - KH_EMOÇÕES_3_MESES 0,655 0,593

KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_3_MESES 0,002 < 0,001

KH_EMOÇÕES_PRÉ - KH_EMOÇÕES_6_MESES 0,002 < 0,001

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO 0,079 0,209

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO 0,423 0,479

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO 0,050 0,624

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_ANO 0,001 < 0,001

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES 0,509 0,307

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES 0,462 0,161

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_1_MES < 0,001 < 0,001

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES 0,859 0,125

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_3_MESES 0,001 < 0,001

KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_PRÉ - KH_GRAVIDADE_SINTOMAS_6_MESES < 0,001 0,001

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO 0,322 0,479

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO 0,180 0,496

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO 0,083 0,496

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_ANO 0,001 < 0,001

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES 0,777 0,914

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES 0,675 0,914

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_1_MES < 0,001 < 0,001

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES 0,655 > 0,999

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_3_MESES < 0,001 < 0,001

KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_PRÉ - KH_IMPACTO_INCONTINÊNCIA_6_MESES < 0,001 < 0,001

KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO 0,107 0,194

KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO 0,066 0,496

KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO 0,109 0,916

KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_ANO < 0,001 0,011

58


Grupo R Grupo T

KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES 0,684 0,109

KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES 0,399 0,066

KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_1_MES < 0,001 0,001

KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES 0,317 0,180

KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_3_MESES < 0,001 0,001

KH_LIMITAÇÃO_AVD_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_AVD_6_MESES < 0,001 0,001

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO 0,040 0,683

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO 0,063 0,785

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO 0,041 0,713

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_ANO 0,018 0,013

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES 0,705 0,655

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES 0,739 0,480

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_1_MES 0,001 0,003

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES > 0,999 0,414

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_3_MESES 0,001 0,003

KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_FÍSICA_SOCIAL_6_MESES 0,001 0,003

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO 0,052 0,345

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO 0,066 0,492

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO 0,042 0,465

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_ANO 0,004 0,002

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES 0,400 0,498

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES 0,798 0,588

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_1_MES 0,001 0,001

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES 0,655 0,785

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_3_MESES 0,002 0,001

KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_PRÉ - KH_LIMITAÇÃO_SOCIAL_6_MESES < 0,001 0,001

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO 0,248 0,305

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO 0,129 > 0,999

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO 0,194 > 0,999

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_ANO 0,374 0,052

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES 0,739 0,157

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES > 0,999 0,157

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_1_MES 0,048 0,405

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES 0,317 > 0,999

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_3_MESES 0,051 0,035

KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_PRÉ - KH_PERCEPÇÃO_SAÚDE_6_MESES 0,080 0,035

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO 0,643 0,055

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO 0,261 0,014

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO 0,323 0,074

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_ANO 0,001 0,134

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES 0,150 0,395

59


Grupo R Grupo T

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES 0,210 0,431

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_1_MES 0,001 0,014

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES 0,465 0,059

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_3_MESES 0,005 0,004

KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_PRÉ - KH_RELAÇÕES_PESSOAIS_6_MESES 0,002 0,019

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO 0,609 0,713

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO 0,438 > 0,999

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO 0,490 0,180

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_ANO 0,111 0,004

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES 0,833 0,577

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES 0,673 0,683

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_1_MES 0,024 0,004

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES 0,671 0,276

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_3_MESES 0,030 0,002

KH_SONO_DISPOSIÇÃO_PRÉ - KH_SONO_DISPOSIÇÃO_6_MESES 0,042 0,007

KH_TOTAL_1_MES - KH_TOTAL_1_ANO 0,287 0,470

KH_TOTAL_3_MESES - KH_TOTAL_1_ANO 0,937 0,363

KH_TOTAL_6_MESES - KH_TOTAL_1_ANO 0,173 0,594

KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_1_ANO < 0,001 < 0,001

KH_TOTAL_3_MESES - KH_TOTAL_1_MES 0,975 0,367

KH_TOTAL_6_MESES - KH_TOTAL_1_MES 0,754 0,307

KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_1_MES < 0,001 < 0,001

KH_TOTAL_6_MESES - KH_TOTAL_3_MESES 0,721 0,293

KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_3_MESES 0,001 < 0,001

KH_TOTAL_PRÉ - KH_TOTAL_6_MESES < 0,001 < 0,001

Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

60

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FONTES CONSULTADAS

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69

RESUMO

70

Estudo prospectivo randomizado com quarenta pacientes do Ambulatório de


da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Todas as pacientes

apresentavam diagnóstico urodinâmico de Incontinência Urinária de Esforço (IUE).

Vinte pacientes foram submetidas à correção da IUE com a passagem de faixa de

submucosa de intestino delgado suíno (SIS) pela via transobturatória, e vinte pela

via retropúbica.

A taxa de cura subjetiva em um ano de pós-operatório foi cerca de sessenta por

cento, independente da via, taxa baixa quando comparada com a cura obtida

através do uso de faixa sintética.

No entanto, observamos que no primeiro ano de pós-operatório nossas pacientes

apresentaram melhora das queixas de urgência, noctúria e alteração da micção.

Como complicações tivemos duas lesões vesicais com a passagem da SIS via

retropúbica e uma lesão uretral com a passagem da SIS via transobturatória. Três

pacientes apresentaram infecção com extrusão e retirada da faixa. Vinte por cento

das pacientes submetidas a passagem da faixa via retropúbica apresentaram

inflamação no local de passagem das agulhas, o que não ocorreu com as

pacientes submetidas a passagem da faixa via transobturatória.

Ao avaliarmos a qualidade de vida de nossas pacientes através do King’s Health

Questionnaire, observamos uma melhora da qualidade de vida em um ano de pós-

operatório quando comparada ao pré-operatório. No entanto, durante os retornos

do pós-operatório a qualidade de vida das pacientes foi piorando com o tempo.

Embora existam resultados satisfatórios com a SIS na literatura, não foi o que

encontramos em nosso estudo, sendo necessárias mais pesquisas com faixas

biológicas até que se encontre a faixa ideal para correção da IUE.

Domenich TR. Comparação randômica prospectiva das vias transobturatória e

retropúbica no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço utilizando

faixa biológica.

Tese de Mestrado. São Paulo, 2008.

71

ABSTRACT

72

Prospective randomized research with forty patients assisted by the

Urogynecology and Pelvic Surgery Ambulatory of the Obstetric and Gynecology

Department of the Santa Casa de São Paulo. All patients had urodynamic

diagnosis of stress urinary incontinence. Twenty patients underwent a retropubic

sling procedure with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft material and

twenty patients underwent a transobturator sling procedure with SIS graft material.

No significant difference was found between the transobturator and the retropubic

group in terms of the subjective cure at a year postoperatively, but the fail rate was

higher than the fail rate with synthetic sling.

Despite of the higher fail rate, the irritative urinary symptoms were better a year

after surgery.

Surgery complications included two bladder lesions after retropubic surgery and an

urethral lesion after transobturator surgery. Three patients developed infection and

erosion sling. Twenty per cent of the patients underwent a retropubic sling

presented suprapubic inflammatory response.

King’s Health Questionnaire was applied to evaluate the quality of life of our

patients. The first year postoperatively presented the improvement of the quality of

life of the patients when compared with preoperatively period. Despite of this, when

were compared all postoperatively moments, the quality of life was worsening

throughout the months.

Although exists satisfactory results with SIS in literature, our results didn’t show the

same. Biological grafts need better researchs in order to find the ideal sling in

stress urinary incontinence correction.

Domenich TR. Prospective randomized comparison of transobturator and

retropubic slings in the treatment of stress urinary incontinence using biological

graft.

Mastership Thesis. São Paulo, 2009.

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