Tipologia Dos Riscos
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A. Desroches INTRODUÇÃO À INTRODUÇÃO À GESTÃO DO RISCO GESTÃO DO RISCO
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A. Desroches
INTRODUÇÃO À INTRODUÇÃO À GESTÃO DO RISCOGESTÃO DO RISCO
A. Desroches
NOÇÕES DANOÇÕES DA«« GOUVERNANCEGOUVERNANCE » DO RISCO» DO RISCO
1
AA «« GOUVERNANCEGOUVERNANCE »»DUMA ACTIVIDADE COM RISCODUMA ACTIVIDADE COM RISCO
A. Desroches
JUSTIFICAÇÂO DO ASSUMIR DO RISCO
• Porquê assumir um risco
• Até onde se pode assumir o risco ?
• Quem deve assumir o risco?
Qual é a vantagem ?
A partir de que limite o risco é inaceitável?
Limite a partir do qual o prejuízo é superior ao benefício
O RISCO ACEITÁVELO RISCO ACEITÁVEL
em alguns ramos de actividades industriais… »
•Em algumas actividades, fala-se de risco admissível ou de risco limite
« É o valor dum risco resultante duma decisão explícita
estabelecida de forma objectiva
em comparação com os riscos conhecidos e admitidos,
naturais ou tecnológicosnaturais ou tecnológicos
O risco admissível pode variar segundo o período de referência,
… ou dum país a outro ...
A. Desroches
A. Desroches
ALARP ALARP -- ALARAALARA
Zona de inaceitabilidade
Zona de tolerância
Zona de aceitabilidade
O risco não se pode justificar:Só no caso de força maiorou de circunstâncias extraordinárias
O risco é tolerável: Só se qualquer reduçãosuplementar for impossível
ou se o custo estiver desproporcionadocom a melhoria em vistaRisco assumido só se
tiver uma vantagem
O risco residual é insignificante ou menor: Garantia de manter o risco no nível atingido
O custo de redução do risco não pode ser desproporcionadoem relação à melhoria em vista
Regra :
Risco inaceitável
Risco insignificante
A. Desroches
• Quais são os riscos da actividade?
• Como gerir os riscos residuais para garantir a sua aceitabilidade?
• Como diminuir esses riscos para os transformar em riscos aceitáveis?
GESTÃO DOS RISCOS
A. Desroches
CLASSIFICAÇÃO DAS ACTIVIDADES FACE CLASSIFICAÇÃO DAS ACTIVIDADES FACE AOS RISCOSAOS RISCOS
CARTOGRAFIA DOS RISCOS NA EMPRESA
Riscos políticos
Riscos de programação
Riscos estratégicos
Riscos técnicos
Riscos operacionais
Riscos jurídicos
Riscos financeiros
Riscos económicosRiscos comerciais e de
comunicação
Riscos profissionais
Riscos dos sistemasde informação
Riscos sociais
Riscos de gestão
Riscos de insegurança
Riscos ambientaisnaturais e tecnológicos
CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS
Riscos de fluidos
Riscos engenharia civil
Riscos de climatização
Riscos mecânicos
Riscos de energia
Riscos de controle
Riscos de correntes fracas
Riscos de lançamento
Riscos de carga útil
Riscos CDL3
févr-04
CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS DO PROJECTO
Riscos de definição das necessidadese das especificações
Riscos de estratégia ede desenvolvimento
Riscos de organização do Projecto
Riscos de Interfaces contratuais
Riscos de condução do ProjectoRiscos de custos adicionais do projecto
Riscos de atraso no planeamento
Riscos sobre os desempenhostécnicos e operacionais
Riscos dos utilizadores e sitesde exploração
févr-04
A. Desroches
ASPECTOSASPECTOS CONCEPTUAISCONCEPTUAISDOSDOS RISCOSRISCOS
2
CONCEITO DECONCEITO DE BASEBASE
Com condições definidas(prazos, financeiras, ambientes…)
em interacção
organisado para cumprir uma actividade definida
A. Desroches
Um sistemasistema é um conjunto de elementos
- humanos, sociais,...- técnicos, materiais, software,...- financeiros, comerciais,...
- naturais,
A. Desroches
DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES INICIAISINICIAIS
« Prejuízo potencial que pode atingir as pessoas, os bens e o ambiente »
« Estatuto dum sistema em presença dum perigo ou duma ameaça »
•• PERIGOPERIGO OU OU AMEAÇAAMEAÇA:
•• SITUAÇÂOSITUAÇÂO DE PERIGO, DE AMEAÇA OUDE PERIGO, DE AMEAÇA OU COM RISCOCOM RISCO :
Substância : Produto tóxico, gáz radioactivo,
Objecto: vírus, « machine tournante », etc
Fenómeno: inundação, raio, etc.
Processo : erro de diagnóstico, erro de procedimento, etc.
A. Desroches
•• RISCORISCO :
Medida « combinada e composta » da
…As definições iniciais (seguinte)
Em presença duma situação perigosa
Probabilidade do nível de agressão associada à ocorrênciadum evento receado, p
Gravidade dos danos resultantes, g
(+ A percepção das duas primeiras componentes)
A. Desroches
• incerto
(não se sabe se vai acontecer)
(não se sabe quando pode acontecer)
« O risco é associado à eventualidade dum evento futuro receado,
• ou num prazo indeterminado
…noutras palavras...
PERIGO
Situação perigosa
Acidente
A. Desroches
SISTEMA
Evento
detonador
Eventocontacto
…As definições iniciais (seguinte)
• CENÁRIOCENÁRIO DUM ACIDENTE:DUM ACIDENTE:
ECEvento Contacto
2ED
Evento Detonador
4C
Consequências
6
PPerigo ou
elemento perigoso
1
SPSituação Perigosa
3
E AAcidente
5
E
A. Desroches
« Sequência ou combinação de eventos levando a um acidente »
Pr(A) = Pr(P) x Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)Pr(SP) = Pr(P) x Pr(EC/P)
Pr(A) = Pr(SP) x Pr(EA/SP)
= Pr(EC) x Pr(P/EC)
= Pr(ED) x Pr(SP/ED)
A Desroches
Inalação doar pelo doente
imunodeficiente
4
« Aspergillose »6
« Aspergillus »
1
Filtro defeituosodo circuito de ventilação
2
+ ⇒Esporo de
« aspergillus »no ar do quarto
3
+ ⇒ Sobre-infecção5
Exemplo« Internamento dum doente imunodeficiente em fasePós-operatória num hospital»
A. Desroches
Natureza, N e
Intensidade, I
Probabilidadede ocorrência
Pr(D)
Ris
co d
a ca
usa
Perigo
Natureza, ne
sensibilidade, s
Frequênciada exposição
Pr(E)
Riscos das consequências
Sistema(Elemento Vulnerável)
p = Pr(P) x Pr(E) avec Pr(E)= Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)
g = f(N, I ; n, s ;…)R
A Desroches
SITUAÇÃO COM RISCO?SITUAÇÃO COM RISCO?
CONTEXTOALEATÓRIO
CONSEQUÊNCIAS PREJUDICIAIS DECISÕES
A GESTÃO DOSA GESTÃO DOS RISCOSRISCOS
Identificar as incertezas e analisar os riscos asociados2
… para conhecer os cenários dos eventos indesejáveise suas consequências …
A. Desroches
Avaliar e hierarquisar os impactos3
… para hieraquisar os riscos... e deduzir as prioridades …
Definir e consolidar as acções resultantes4
… para pôr os riscos conformesaos objectivos específicos …
Seguir e controlar a sua implementação5
… para manter ao longo do tempo o nível de risco conformeaos objectivos específicos ...
Definir os riscos aceitáveis da actividade1
… em termos de objectivos e exigência…
A Desroches
A GESTÃO DOS RISCOS (seguinte)
Segurançanão
regulamentar
1Definição do risco
aceitável
5Gestão dos
riscos residuais
2Identificação
dos riscos
4Reduçãodos riscos
3Avaliaçãodos riscos
Segurançaregulamentar
A Desroches
Esforçopara
dominaro risco
DOMÍNIO EDOMÍNIO E GESTÃOGESTÃO DODO RISCORISCO
UM ESTADO DE ESPÍRITO:UM ESTADO DE ESPÍRITO: ASAS LEISLEIS DE MURPHYDE MURPHY
• Se uma coisa pode vir a correr mal, aquela que vier a correr mal é aquela que pode ser a mais catastrófica• Um defeito escondido tornar-se-á muito visível nas piores circunstâncias possíveis.• Um atalho para efectuar uma operação perigosa é o caminho mais rápido para chegar a um desastre.• Qualquer tarefa que possa ser cumprida de maneira incorrecta – pouco importa que a possibilidade seja fraca - será um dia cumprida dessa maneira• Toda peça susceptível de ter uma deficiência, falhará – pode-se esperar isso - no momento o mais inoportuno e prejudicial• Qualquer que seja a dificuldade para danificar um equipamento, encontrar-se-á um meio para o fazer
•Um número infinito de pessoas aparecerá de um número infinito de lugares, num intervaloinfinitesimal, DEPOIS de um acidente, para dizer o que era necessário fazer ANTES do acidente, para o evitar • Nada pode ser feito contra os imbecis, porque os imbecis são muito engenhoso• Unidades idênticas, com o mesmo funcionamento em condições de ensaio idênticas funcionarão de maneira diferente na sua utilização operacional• Depois de fixar uma tampa com 36 parafusos, aperceber-se-á que se tinha esquecido da junta
• Tudo o que pode vir a correr mal, correrá mal
• Prever o pior é, em geral o que há de melhor
A. Desroches
PRINCÍPIOSPRINCÍPIOS DE BASEDE BASE
• A segurança faz parte integrante das característicasdo sistema
•A segurança absoluta é um mito
• A actividade estudada pode ser percebida com vantagem como um sistema
A. Desroches
PROBABILIDADEPROBABILIDADE EE RISCORISCO
A. Desroches
3
LE HASARDLE HASARD
O QUE NÃO DEPENDE DA NOSSA VONTADE
OU
O QUE NÃO SE PODE PREVER
• Aleatório• Estocástico
hasardeux ( ≈ presença dum perigo)≠
A. Desroches
Gestão dos riscosGestão dos riscos
• Emergência do fenómeno e urgência das medidas a tomar
• Complexidade da situação por acumulação desordenada de informações
• Irracionalidade devido à desagregação do sistema,
Controle das incertezas
à perda do referencial.
à desregulamentação,
Entrada no desconhecido
A SITUAÇÃO DE CRISEA SITUAÇÃO DE CRISE
SituaçãoSituação de de crisecriseCRISE
CRISE
CRISECRISE
A. DesrochesA. Desroches
ESCALA QUALITATIVA DAS SEMELHANÇASESCALA QUALITATIVA DAS SEMELHANÇAS
5 escalas …
• Impossível a Improvável………………………… 0
• (Plausible ou possible ……………………………. 0,5)
• Muito provável a certo …………….…….1
A. Desroches
Muito pouco provável
• Pouco provável
• Provável
• (Plausível ou possível ……………………………. 0,5)
REGRAS E PRINCÍPIOSREGRAS E PRINCÍPIOS DE BASEDE BASE
É absurdo tentar probabilizar o desconhecido …
A proximidade dum evento não é reflectidapela sua probabilidade de ocorrência ...
Um cenário de acidente não deve ser excluído da análisepela única justificação de que nunca foi observado,sendo por isso considerado como impossível ...
A. Desroches
CONCEITO E FORMALIZAÇÃO CONCEITO E FORMALIZAÇÃO DO RISCODO RISCO
A. Desroches
4
ORIGEM E NATUREZAORIGEM E NATUREZA
• Conceito de riscorisco intrínsecointrínseco ou estruturalestrutural
Podem ser considerados a priori como fonte de perigo….independentemente de qualquer consideração de funcionamento….
• a natureza dos elementos que ele produz...
Um sistema é formado por elementos em que
• a sua própria natureza,
• a natureza dos elementos que ele utiliza,
A. Desroches
… ORIGEM E NATUREZA (Seguinte)
• Conceito de risco funcionalrisco funcional ou conjunturalconjuntural
• poder filtrar, reduzirou eliminar todo o excesso de energia
e levar a uma situação perigosa
Para realizar uma missão num determinado ambiente,um sistema deve :
• possuir energia,
• ser capaz de a adquirir,
A má gestão pode
provocar um disfuncionamento do sistema
A. Desroches
TIPOLOGIATIPOLOGIA
- Riscos com efeitos indirectos, induzindo um encadeamento de diferentes naturezas
» sociais» económicos» financeiros» comerciais» políticos
- Riscos com efeitos convergentes» rápido ( « grisou », rotura,…)» lento (nuclear, químico,…)
• Em função da evolução
• Em função do impacto
A. Desroches
- Riscos com efeitos divergentes» poluição, contaminação
- Riscos com efeitos directos» humanos (morte, feridas graves)» económicos (destruição, perdas,…)» ambiental (poluição, degradação,…)
TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os riscos físicos
Natureza dos riscos Eventos a recear
Riscos mecânicos
• Choque, colisão, • Corte, seccionamento, • Arrancamento, • Esmagamento, bloqueamento,
Riscos físico-químicos
• Riscos ligados aos produtos - Inflamabilidade, incêndio,
- Explosividade, - Raios, queimadura, - Degradação, corrosão … • Riscos ligados ao procedimento - Demora na reacção, - Reacção intempestiva, - Disseminação, …
Riscos biológicos
• Toxicidade, • Contaminação, infecção, • Irritação, • Ionisação, queimadura,
Riscos eléctricos
• Electrocução, • Choque eléctrico, descarga electrostática, • Queimadura,
Riscos fisiológicos
• Estaticos : má postura (ergonomia), • Dinâmicos : fadiga corporal ou visual, • Sensoriais : ruídos, vibrações, …
Riscos psicológicos • Stress, angústia, depressão, …
Riscos médicos • Erro de diagnóstico, erro de análise, erro terapêutico • Sobreinfecção, infecção nosocomial, … A. Desroches
TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os Riscos sociaiseconómicos
Nature dos riscos Eventos a recear
Riscos sociais (dentro da empresa)
• Baixa, greves, • Desmotivação, absentismo do pessoal, sabotagem, • Stress, mau ambiente de trabalho,…
Riscos económicos
• Perdas de produção, • Custo de reparação ou de substituição do equipamento, • Perda financeira no seguimento do sinistro, …
Riscos financeiros
• Défice de exploração, • indemnisação das vítimas, • Penalizações : segurança social, seguros, … • Penalizações por atraso, …
Riscos comerciais • Perda de mercado, • Imagem de marca da empresa,
Riscos políticos e sociais
• Acidente mortal, catástrofe natural ou ecológica, • Crise política, revolução, • Crise económica sectorial, • Desaparecimento da empresa, • Desemprego, …
A. Desroches
EXEMPLOSEXEMPLOS DE DE RISCO MÚLTIPLOSRISCO MÚLTIPLOS
Riscos indirectos
Evento indesejável
Risco (s) directo(s)
Mediáticos
Sociais Económicos Financeiros Comerciais Políticos
Rotura mecânica
ou erro de procedimento
e
Presença humana (transporte de
pessoas)
e alta velocidade
Contaminação
microbiana dum produto alimentar:
a contaminação pode resultar do
procedimento (ex: queijo à base de
leite cru)
Catástrofe(viação ou comboio)
- Mortes
- Destruiçãode material
Campanhade imprensa
Greve dopessoal
Paragem da linha :
Perda deexploração
Indemnização às vítimas
(processo,…)
Perda de clientela
(por causa do sentimento de insegurança)
Demissão dodirector
Mortes ligadas a
contaminação do produto
Campanhade imprensa
no país produtor e
no estrangeiro
Paragem das vendas
Perda de stock
Custos dos controles
Indemnização das vítimas
Promoção para retomar a
imagem de marca
Perdas demercado para :- o produto- os produtossimilares (outros queijos)
Proteccionismo sectorial (no estrangeiro)
Medidas de castigo(no país
produtor)
Greve dopessoal
A. Desroches
EXEMPLOS DE ALGUNS RISCOS NO HOSPITALNatureza dos riscos Eventos a recear
Riscos médicos
• erro de diagnóstico, • erro de análise, • erro terapêutico,…
Riscos biológicos
• contaminação, • intoxicação, • poluição,…
Riscos humanos
• falta de qualificação dos intervenientes, • roubo, agressão, • negligência, falta de prudência,…
Riscos físicos
• electrocução, • radiação, explosão, • queimadura, incêndio,…
Riscos tecnológicos
• dispositivos de levantamento, • aparelhos a pressão, • aparelhos médicos,…
Riscos ambientais • ambiente industrial, aviões • fenómenos naturais,…
Riscos psicológicos • stress, angústia, depressão, … Riscos informáticos • erro de recolha, perda de informação crítica,…
Outros Riscos • obsolescência, falta de recursos financeiros e/ou humanos,
influência política, • aumento brutal de actividade,…
A. Desroches
A. Desroches
Riscos médicos
Riscos biológicos
Riscos humanos
Riscos físicos
Riscos tecnológicosRiscos ambientais
Riscos psicológicos
Riscos informáticos
Outros Riscos
EXEMPLOS DE CARTOGRAFIA
• Risco menor
• Risco catastrófico
• Risco crítico
• Risco significativo
A. Desroches
• Risco grave
• Risco extremo
• Risco insignificante
• Risco maior
• Risco máximo
• Risco mínimo
DESIGNAÇÕESDESIGNAÇÕES
A. Desroches
• leur vraisemblance : p ?
• sua gravidade: g ?
• sua gravidade média : p x g ?
• sua percepção : (p’ , g’) ?
CLASSIFICAÇÃO ECLASSIFICAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃOHIERARQUIZAÇÃODOSDOS RISCOSRISCOS
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO DOSDOS RISCOSRISCOS
• G1 Risco menor
A partir da gravidade• G5 Risco catastrófico associado às consequências seguintes:
- dano significativo humano (morte, incapacidade, feridas graves)- destruição total do sistema e/ou do seu ambiente
Não há acção possível devido à importância do fenómeno e os prazos
• G4 Risco crítico associado às consequências seguintes:- feridas graves não definitivas- destruição parcial do sistema
Procedimento de urgência para reduzir ao mínimo as consequências
• G2 Risco significante associado às consequências seguintes:: - degradação da missão sem destruição ou perda de disponibilidade
importante
A. Desroches
• G3 Risco maior associado às consequências seguintes:: - feridas não graves
- paragem ou redução importante da missão sem destruição
A. Desroches
ExemploExemplo de de classificaçãoclassificação ee escala deescala de gravidadegravidade
Classe de gravidade
Designação genérica Consequência Dados quantitativos
G1 Menor Nenhuma g < g1
G2 Significativa Missão alterada g1 < g < g2
G3 Maior Missão impossível g2 < g < g3
G4 Crítica Segurança alterada
g3 < g < g4
G5 Catastrófica Segurança impossível g > g4
A. Desroches
Exemplo de classificação e escalaExemplo de classificação e escalade de semelhança ousemelhança ou de de probabilidadeprobabilidade
Classas de semelhança Designação genérica Dados quantitativos
V1 Impossível a improvável p < p1
V2 Muito pouco provável p1 < p < p2
V3 Pouco provável P2 < p < p3
V4 Provável p3 < p < p4
V5 Muito provável a certo p > p4
DIAGRAMADIAGRAMA DE ACEITABILIDADEDE ACEITABILIDADE DODO RISCORISCODIAGRAMA DE FARMER
Visualiza a partilha do risco em dois domínios
A. Desroches
Muito provável
Provável
Muitopouco provável
Impossível
Gravidade
Probabilidade ou semelhança
Pr (G > g) = p
Limite d'acceptabilité du Risco
p4
p3
p1
p2
Pouco provável
g4g2g1 g3
CatastróficaCrític
a
Significativa
MenorMaior
DOMÍNIODOMÍNIO COM RISCO ACEITÁVELCOM RISCO ACEITÁVEL
Pr (G > g) < p
DOMÍNIO COMDOMÍNIO COM RISCORISCO INACEITÁVELINACEITÁVEL
Pr (G > g) > p
tolerável
com risco
Domínio
ElementosElementos a considerar numa a considerar numa situação desituação de riscorisco
A. Desroches
ParâmetrosParâmetros da avaliaçãoda avaliação
ElementosElementos de aceitação ede aceitação e de de decisãodecisão
A criticidade : C
O esforço : E
O diagrama de criticidade
Índice de risco : R
A gravidade dos danos : G
A vraisemblance dos danos : V
A vulnerabilidade a priori dos elementos do sistema
CRITICIDADECRITICIDADE
Classes de criticidade Nível de risco Acções
C1 Aceite sem mudança
Não há acção a realizar
C2 Tolerável sobre controle
Deve organizar-se um follow-up para gerir o risco residual
C3 Inaceitável Deve-se recusar a situação e tomar medidas para reduzir os riscos
A. Desroches
A. Desroches
V5
V3
V2
V1
Gravidade
Vraisemblance
V4
REFERENCIAL DEREFERENCIAL DE ACEITABILIDADE DOSACEITABILIDADE DOS RISCOSRISCOS(classes G et V)(classes G et V)
1 2 3 4
2
3
4
6
4 6
10
12
8
8
5
9
10
12
5 15
16
15
20
20 25
V3
G1 G2 G3
G2
G4 G5
C1 : I ≤ 6
C2 : 6 < I ≤ 12
C3 : I > 12
A. Desroches
ExemploExemplo de de cartografiacartografiadosdos riscosriscos duma Empresaduma Empresa
Diagrama dos riscos / criticidades
Diagrama dosriscos / gravidades - vraisemblances
CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS
Riscos políticos
Riscos programáticos
Riscos estratégicos
Riscos técnicos
Riscos operacionais
Riscos jurídicos
Riscos financeiros
Riscos económicosRiscos comerciais e de
comunicação
Riscos profissionais
Riscos de sistemasde informação
Riscos sociais
Riscos de gestão
Riscos de insegurança
Riscos ambientaisnaturais e tecnológicos
mars-04
5 5 10 15 20 25 C14 4 8 12 16 20 C23 3 6 9 12 15 C32 2 4 6 8 101 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5Gravidade
Vra
isem
blan
ce
CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS
Pol
Prog
Estrat
Tecn
Oper
Jur
Fin
ComProf Info
Soc
Man
Inseg
AmbEco
mars-04
543210
5
4
3
2
1
0
Índice de gravidade
Índi
ce d
e vr
aise
mbl
ance
A. Desroches
Diagrama de riscos / criticidades
Diagrama dosriscos / gravidades- vraisemblances
ExemploExemplo de de cartografiascartografiasdede riscosriscos de Projectode Projecto
CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS
Riscos de expressão dasnecessidades e das especificações
Riscos de estratégia dedesenvolvimento
Riscos de organisaçãode Projecto
Riscos de interfacescontractuais
Riscos de condução de projectoRiscos financeiros do Projecto
Riscos de atrasos no planeamento
Riscos nos desempenhostécnicos e operacionais
Riscos dos utilizadores e sitesde exploração
jul-04
5 5 10 15 20 25 C14 4 8 12 16 20 C23 3 6 9 12 15 C32 2 4 6 8 101 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5Gravidade
Vra
isem
blan
ce
CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS
REBRSD
ROPRIC
RCP
RFP
RPTRUS
RRP
jul-04
0 1 2 3 4 5
5
0
1
2
3
4
Índice de gravidade
Índi
ce d
e vr
aise
mbl
ance
A. Desroches
Muito provável
Provável
Muito pouco provável
improvável
Gravidade
Probabilidade ou vraisemblance
p4
p3
p1
p2
Pouco provável
g4g2g1 g3
CatastróficoCrític
o
Significativo
MenorMaior
UMA PRECAUÇÃOUMA PRECAUÇÃO
do domínio aceitável
Diminuição
DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL
DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL
Limite Limite dada precaução
precauçãoDOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL
DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL
do domínio aceitável
Aumento
Limite de
Limite de confiançaconfiança
DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL
DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL
PASSAGEMPASSAGEM DUMDUM RISCORISCO INACEITÁVELINACEITÁVELA A UMUM RISCORISCO ACEITÁVELACEITÁVEL
→modificar o sistema ou a sua exploração de modo a diminuir a probabilidade de ocorrência de E e tornar o risco aceitável
E
E
DOMÍNIO INACEITÁVELDOMÍNIO INACEITÁVEL
DOMÍNIO ACEITÁVELDOMÍNIO ACEITÁVEL Gravidade
Probabilidade
A. Desroches
A PREVENÇÃO:
… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVELA UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)
→ modificar o sistema ou a sua exploração paradiminuir a gravidade das consequências de E e
tornar o risco aceitável
EE
Probabilidade
Gravidade
DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL
DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL
A. Desroches
A PROTECÇÃO :
→Tornar o risco aceitável aumentando artificialmenteo domínio com risco aceitável
Probabilidade
Gravidade
E
DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL
DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL
O SEGURO:ou
A DERROGAÇÃO
… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVELA UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)
A. Desroches
E
DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL
DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL
A. Desroches
EXEMPLOS DE APLICAÇÕES
5
A. Desroches
Não disponibilidade do servico e/ou dos equipamentos a data prevista21
Mortes de pessoal de cuidados ou de doentes52
Incapacidade permanente de pessoal de cuidados ou de doentes5150Catastrófíca
Incapacidade temporária de pessoal de cuidados ou de doentes 43
Infecção com sequelas (pessoal de cuidados, pacientes ou visitantes)42
Destruição parcial ou total de equipamentos ou locais41
40Grave a crítica
Não disponibilidade de salas superior a1 semana32
Não disponibilidade de um equipamento superior a 1 semana 31
Não disponibilidade de salas inferior a1 semana23
Não disponibilidade de um equipamento inferior a 1 semana2220
30
Significativa
Infecção sem sequelas (pessoal, doentes ou visitantes)12
Evento sem consequências significativas1110Menor
Definição do evento a recear (ER)ÍndiceGg
Índice G
Classe de gravidade
EXEMPLO DE CLASSES DE GRAVIDADE
A. Desroches
EXEMPLOEXEMPLO DE CLASSES DE DE CLASSES DE PROBABILIDADEPROBABILIDADEASSOCIADASASSOCIADAS A UM EVENTO PONTUALA UM EVENTO PONTUAL
P > 10-1Provável a certo
10-3 < P ≤ 10-1Pouco provável
10-5 < P ≤ 10-3Improvável
10-7 < P ≤ 10-5Muito improvável
10-7 ≤ PImpossível a extremamente improvável
Probabilidade por horaEscala qualitativa de ocorrência
A. Desroches
EXEMPLO DE DIAGRAMA EXEMPLO DE DIAGRAMA DE DE CRITICIDADECRITICIDADE
10-6
1,0 10-51,0 10-510-5
1,0 10-41,0 10-410-4
2,0 10-310-3
1,0 10-2
5,0 10-2
10-2
10-1
1
PROBABILIDADE
525142/4341313221/2320
CatastróficoCritíco ou graveSignificativo MaiorMenor
CLASSES DE GRAVIDADE
RISCOS
A. Desroches
CARTOGRAFIA CARTOGRAFIA DASDAS SITUAÇÕESSITUAÇÕES COMCOM RISCORISCO
SUB-SISTEMAS Bloco Quarto Blanchisserie DMDIV*
RISCOS GENÉRICOS Riscos específicos
Factores de riscos ou Evento a recear
Loca
is
Ar
Clim
atis
ação
Águ
a
Supe
rfíc
ies
Mat
eria
l m
édic
o
Loca
is
Ar
Clim
atis
ação
Agu
a
Supe
rfíc
ies
Loca
is
Têxt
eis
Mat
eria
l
Loca
is
Mat
eria
l de
La
bora
tório
Rea
ctiv
os
Aspergillose 1 1 CONTAMINAÇÃO
Légionellose 1 1 AMBIENTAL FENÓMENOS NATURAIS Inundações 1 1 1 1
Infecções microbianas 1 1 1 1 1
CONTAMINAÇÃO Infecções virais 1 1 1
Com líquido 1 1 1 1 BIOLÓGICOS
INTOXICAÇÃO Gáz 1 1 1
Anomalia 1 1 1
Paragem 1 1 1 DISFUNCIONAMENTO APARELHOS
Explosão 1 1
Falta de atenção 1 1 1 1
FUNCIONAIS
ERROS HUMANOS Fadiga 1 1 1 1
Terapêutico 1 1
Diagnóstico 1 1 1 MÉDICOS ERROS
Infeccioso 1 1
* Dispositivos Médicos de Diagnóstico In Vitro
A Desroches
Exemplo da Análise Preliminar dos RiscosRisco : Infecções do sítio operatório, prótese de anca
Escala de gravidadeG1 :10 sem aumento do internamento hospitalar
G2 20 Aumento de 15 dias em relação com a demora média
G4 40 septicémiaG5 :51 Incapacidade permanente
52 Morte
Diagrama de criticidade
G3 30 nova operação
GRAVIDADE G1 G2 G3 G4 G5
1
10-2
10-3
10-4
10-5
PRO
BA
BIL
IDA
DE
10-6
Controle periódico,Análise de casoCaderno de seguimento
2242
Limpeza das superfícies (realizada e avaliada)
344
Repetição das infecções
Contaminação da peleSobreinfecçãoSepticémia
Falta de limpeza das superfícies
Presença de Acinétobacter nas superfícies
Duche1
Gestão do risco
residual
Cr
Vr
GrE
Acções de controle dos riscos e Identificação da
autoridade de decisão para as aplicar
Ci
Vi
Gi
Precursores ou meios já existentescomo os meios de detecção ou alerta
ConsequênciasCausasFactores de riscoou situação com
risco
Data ou fase ou
S/SN°
Os 7Os 7 princípiosprincípios da segurança dos sistemasda segurança dos sistemas
A. Desroches
Princípios N° 1 : A segurança das pessoas deve suplantar qualquer outra consideração,
Princípios N° 2 : Mais vale prevenir que curar,
Princípios N° 3 : A voz da segurança é independente,
Princípios N° 4 : A segurança geral é o resultado organisado dos esforços de cada um,
Princípios N° 5 : Errare humanum est, perseverare diabolicum,
Princípios N° 6 : O esforço de segurança deve ser adaptado aos objectivos,
Princípios N° 7 : Os resultados do esforço de segurança são mensuráveis.
