Título do artigo: Adesão dental

Adriana Bona Matos, Sérgio Brossi Botta, Angela Mayumi Shimaoka, Alessandra Pereira de Andrade

INTRODUÇÃO

Em Odontologia, o termo adesão é frequentemente utilizado para definir o processo que estabelece a união micromecânica entre os materiais odontológicos e os substratos dentais.

Grande número de procedimentos clínicos odontológicos é intermediado por sistemas adesivos. O profissional deve estar apto não somente a utilizar adequadamente os materiais disponíveis no mercado, como também ser capaz de entender o mecanismo de ação de cada um deles, para que este conhecimento seja capaz de guiar a escolha do sistema adesivo frente a cada caso clínico em particular.

Uma adesão efetiva e duradoura esta totalmente relacionada com a interrupção do ciclo restaurador repetitivo, em que restaurações são periodicamente trocadas por outras cada vez maiores e de maior complexidade. Assim, a escolha do sistema adesivo deve estar fundamentada em conhecimento aprofundado do material, bem como das características dos tecidos dentais quando preparados com diferentes instrumentos e sua interação com os sistemas adesivos.

A degradação da interface adesiva ocorre freqüentemente e ainda não há procedimento estabelecido capaz de evitá-la. Neste capítulo, estratégias sugeridas na literatura serão apresentadas com o objetivo aumentar a durabilidade das interfaces adesivas.

OBJETIVOSApós a leitura deste capítulo o leitor deverá ser capaz de:

• conhecer a classificação dos diferentes tipos de sistemas adesivos e sua forma de interação com o substrato dental;

• distinguir as características morfológicas dos tecidos dentais preparados por diferentes instrumentos;

• entender estratégias sugeridas para aumentar a durabilidade das interfaces adesivas.

DESENVOLVIMENTO

CLASSIFICAÇÃO DOS SISTEMAS ADESIVOS

Durante algum tempo os adesivos dentais foram classificados por gerações. Com a profusão de sistemas desenvolvidos essa classificação tornou-se complexa e confusa. Atualmente os adesivos dentários podem ser classificados de acordo com a estratégia utilizada durante o procedimento adesivo, esta classificação foi proposta por Van Meerbeek et al. (2003)1 e tais

estratégias foram divididas em três grandes grupos: (1) condicione e lave, (2) auto-condicionante e (3) cimento de ionômero de vidro.

1. Sistemas adesivos do tipo condicione e lave

O sistema adesivo tipo condicione e lave é a técnica mais comum e difundida para conseguir adesão à estrutura dental. Estes sistemas têm sido utilizados de acordo com a técnica do condicionamento total.

Os adesivos do tipo condicione e lave são caracterizados por um passo inicial de condicionamento do substrato, seguido do procedimento de lavagem obrigatória que é responsável pela remoção completa do condicionador e outras estruturas removidas dos substrato dental, subsequentemente o substrato desmineralizado será infiltrado pelos monômeros resinosos.

Estes sistemas podem estar divididos em primer e bond (3 passos ou multicomponentes) ou ambos os componentes associados em um único frasco (2 passos ou monocomponentes) (Figura 1).

Figura 1 – Classificação dos sistemas adesivos condicione e lave segundo número de passos de aplicação clínica. Arquivo pessoal dos autores

Estes sistemas utilizam um ácido, mais comumente ácido fosfórico entre 30 e 40% sendo extremamente estável e de baixo custo. Apesar de muitos condicionadores já terem sido avaliados, os géis de ácido fosfórico (35-37%) produzem padrões de condicionamento ácido que propiciam uma adequada microrretenção.

Este agente desmineralizante deverá ser aplicado passivamente sobre os tecidos dentais, permanecendo por um tempo que varia entre 15 e 20 segundos sobre o esmalte e de 10 a 15 segundos sobre a dentina. Ao final deste tempo de ação, o condicionador deve ser lavado abundantemente com jato de ar/água por tempo igual ao utilizado para condicionamento.

No esmalte, o condicionamento tecidual promove dissolução seletiva dos cristais de hidroxiapatita acarretando aumento dos espaços inter e intra-prismáticos (Figura 2), ocasionando aumento da superfície de contato, da rugosidade e consequentemente da energia livre de superfície, elevando assim sua capacidade de molhamento, proporcionando uma superfície mais receptiva para a infiltração dos monômeros resinosos.

Em dentina, a aplicação do condicionador ácido irá desmineralizar a dentina peritubular e intertubular expondo a rede de fibrilas colágenas, completamente desprovida de hidroxiapatita e remover completamente a camada de esfregaço (smear layer) e os tampões de esfregaço (smear plugs) (Figura 2).

Figura 2 - Fotomicrografia de esmalte dental condicionado por ácido fosfórico a 35%, por 20 segundos (A); aspecto da dentina desmineralizada pelo ácido fosfórico 35% por 15 segundos, onde se observa completa remoção da camada de esfregaço e túbulos dentinários abertos (B). Arquivo pessoal dos autores

O passo subsequente será a aplicação de monômeros resinosos que permearão o substrato condicionado, criando uma retenção micro-mecânica entre estes monômeros e o substrato dental.

Prolongamentos resinosos formados em esmalte preenchem as microporosidades produzidas pelo seu condicionamento2. Os cristais de hidroxiapatita do esmalte são envolvidos pelos monômeros e, por meio de um processo de polimerização in situ, forma-se uma zona híbrida, que é denominada camada hibrida do esmalte.

No tecido dentinário, o passo seguinte ao condicionamento do substrato consiste na aplicação de um primer contendo monômeros específicos com propriedades hidrofílicas, tais como HEMA, dissolvido em solventes orgânicos como etanol, acetona ou água. Enquanto o composto HEMA é responsável por aumentar a capacidade de molhamento e promover a re-expansão da rede de colágeno, os solventes são capazes de deslocar a água da superfície da dentina, preparando a rede de colágeno para a subseqüente infiltração de resina adesiva3.

Ressalta-se que para uma adequada formação de camada híbrida deve-se utilizar a técnica de adesão úmida4. Neste caso, a água remanescente sobre a dentina pós-condicionamento irá preservar a arquitetura da rede de fibrilas

colágenas mantendo espaços entre elas, permitindo que o monômero resinoso permeie a trama colágena.

O conceito de janela de oportunidade foi preconizado por Gwinnett e colaboradores (1996)5 para definir a umidade ideal da dentina para uma adequada hibridização e selamento tubular. A quantidade de água ideal está intimamente relacionada com o tipo de solvente utilizado na composição do sistema adesivo utilizado. Cada solvente se comporta de forma distinta durante o procedimento adesivo.

Os sistemas adesivos à base de acetona apresentam alto grau de volatilização e devem ser aplicados imediatamente ao tecido dental mineralizado. Os sistemas adesivos que contêm acetona como solvente são os mais suscetíveis à ausência de umidade da dentina, pois os seus componentes se evaporam rapidamente, acarretando uma inadequada difusão dos monômeros na rede colágena.

Já os sistemas adesivos que contêm água e álcool em sua composição apresentam menor susceptibilidade em relação à umidade dentinária, pois caso haja certa desidratação da dentina as fibrilas de colágeno poderão ser reidratadas pela água constituinte do sistema adesivo. Por outro lado, os adesivos dissolvidos em água apresentam uma maior dificuldade na eliminação do excesso deste solvente por evaporação após sua aplicação. A incompleta evaporação do solvente resulta em diluição, pobre polimerização ou separação de fase dos componentes do adesivo6.

O solvente é um componente importante do sistema adesivo e sua função é deslocar a quantidade de água presente na dentina e carrear os monômeros hidrófilos do primer, facilitando sua penetração na dentina desmineralizada. Assim, os solventes diminuem a tensão superficial do adesivo, permitindo um bom molhamento do tecido dentinário pelo adesivo hidrófobo.

É importante ressaltar que caso a água permaneça em excesso no tecido dentinário não sendo adequadamente evaporada pelos componentes voláteis do primer e permanecendo na base da camada híbrida poderá ocasionar uma plastificação da camada híbrida originando o processo de degradação da interface adesiva7. Por outro lado, quantidade insuficiente de água sobre a superfície de dentina ou sua secagem excessiva promove o colapso da rede de fibrilas colágenas, prejudicando diretamente a formação da camada híbrida.

Esta questão acerca da adesão úmida se apresenta como um grande desafio para os clínicos, suscitando a dúvida clínica de qual seria a umidade ideal da dentina para a realização do procedimento adesivo, pois apesar da técnica da adesão úmida sugerir que a dentina se apresente clinicamente com um aspecto brilhante esta decisão depende do operador tendo, portanto, um caráter inerentemente subjetivo. Assim este aspecto é considerado como um dos pontos frágeis da utilização deste tipo de sistema adesivo.

A principal desvantagem da técnica condicione e lave é a possibilidade de colapso das fibrilas da matriz de colágeno exposta, na ocorrência de uma secagem excessiva da dentina desmineralizada e a incompleta penetração dos monômeros adesivos. Essas falhas na camada híbrida podem acarretar a redução da força de união entre material restaurador e elemento dental e diminuição da longevidade da interface adesiva.

2. Sistemas adesivos do tipo autocondicionantes

Uma alternativa de abordagem dos sistemas adesivos é baseada na utilização de monômeros ácidos que simultaneamente condicionam e preparam a dentina, sendo denominados adesivos autocondicionantes, podendo ser divididos em um ou dois passos de aplicação1.

Esses sistemas adesivos foram desenvolvidos na tentativa de criar uma técnica menor sensível e com um menor número de passos clínicos.

Diferentemente da estratégia condicione e lave, a estratégia adesiva autocondicionante não requer um passo clínico separado de condicionamento do substrato dental. O condicionamento do tecido dental mineralizado ocorre pela aplicação de um primer ácido que promoverá, além da desmineralização do substrato, a modificação e incorporação da camada de esfregaço no interior da camada híbrida.

Estes sistemas podem ser divididos em sistemas autocondicionante de 2 passos (primer e bond aplicados separadamente) e autocondicionante de 1 passo também chamados all-in-one (ambos os componentes, primer e bond, associados em um único frasco ou aplicados em um único passo clínico (Figura 3).

Figura 3 - Classificação dos sistemas adesivos auto condicionantes segundo número de passos de aplicação clínica. Arquivo pessoal dos autores

Nos sistemas autocondicionantes de 2 passos o primer ácido é aplicado de forma ativa em esmalte e dentina (Figura 4) com a finalidade de executar sua ação de desmineralização do substrato e modificação da camada de esfregaço. Um suave jato de ar é aplicado com a finalidade de evaporar o

solvente. O monômero adesivo contido em outro frasco é aplicado para a efetiva formação da camada híbrida.

Figura 4 – Fotomicrografia de esmalte dental condicionado por primer ácido por 20 segundos (A); aspecto da dentina tratada pelo primer ácido por 15 segundos, onde se observa desorganização da camada de esfregaço e dos smear plugs (B). Arquivo pessoal dos autores

De forma semelhante, os adesivos autocondicionantes de 1 passo podem se apresentar em dois frascos, um contendo o primer ácido e outro o adesivo, sendo que uma gota de cada frasco deve ser vertida em um casulo, misturadas e então imediatamente aplicadas no elemento dental.

Existem ainda sistemas que apresentam todos seus componentes em um único frasco, desta forma uma gota é dispensada diretamente em um pincel descartável para aplicação imediata no elemento dental. Ambas as apresentações devem ser aplicadas de forma ativa. É importante ressaltar que todos os sistemas adesivos, independentemente da classificação e estratégia adesiva, devem ser aplicados estritamente conforme as instruções dos fabricantes.

Desta forma, a inexistência da remoção do ácido por meio de lavagem e posterior secagem do substrato, exime o clínico da decisão a respeito da exata umidade que deve ser mantida sobre a dentina no momento da aplicação do sistema adesivo, diminuindo drasticamente a possibilidade de colabamento da trama colágena2.

Com a infiltração de monômeros resinosos simultaneamente ao processo de desmineralização da dentina ocorre uma otimização na formação da camada híbrida sendo toda a zona desmineralizada infiltrada por monômeros resinosos. A camada híbrida formada pelos adesivos autocondicionantes tem características distintas da interface formada da interação físico-química com adesivos do tipo condicione e lave. As características morfológicas estão diretamente relacionadas com a acidez destes sistemas adesivos. Sistemas com diferentes pHs podem produzir diferentes padrões de condicionamento do esmalte e dentina por sua diferença de acidez e agressividade 8,9. Fundamentado nestas características os adesivos autocondicionantes podem ser classificados em forte, suave e ultra-suave10.

A quantidade de microporosidades criadas no esmalte pode variar de acordo com a acidez do adesivo. Primers mais ácidos têm a capacidade de formar camadas mais profundas e superfícies de esmalte mais porosas por terem maior capacidade de desmineralização.

São considerados fortes aqueles que apresentam um pH ≤ 1, produzindo uma desmineralização do esmalte e dentina semelhante ao padrão morfológico de condicionamento promovido pelo ácido fosfórico.

Os adesivos suaves apresentam pH ≈ 2 e não são capazes de promover graus de desmineralização semelhantes os conseguidos pela utilização do ácido fosfórico, alcançando a profundidade de apenas 1 µm em dentina quando comparada a profundidade de 3–5 µm promovidos pelo ácido fosfórico.

Os adesivos classificados como ultra-suaves apresentam pH ≈ 2,7 e sua interação com uma camada de esfregaço espessa não resulta em uma camada híbrida autêntica. Estudos demonstram por meio de Microscopias Eletrônicas de Varredura e Transmissão que este tipo de sistema não é capaz de atingir e desmineralizar a dentina, promovendo apenas uma hibridização do esfregaço. Mesmo na possibilidade de ausência de esfregaço há uma mínima interação com a dentina formando uma camada que pode ser denominada camada nanohíbrida.

Apesar dos sistemas adesivos autocondicionantes promoverem a formação de uma camada híbrida de menor espessura e comprimento de prolongamentos resinosos quando comparados aos sistemas condicione e lave, geralmente além da retenção mecânica, alguns destes adesivos proporcionam uma adesão química com o conteúdo mineral do substrato parcialmente desmineralizado. Esta interação ocorre graças à presença de monômeros funcionais específicos na composição dos adesivos, tais como 10-MDP, 4-META e Fenil-P. Estes monômeros contêm grupos carboxílicos e fosfato, que são capazes de criar uma ligação iônica com cálcio da hidroxiapatita. No entanto, tem sido demonstrado que a ligação química promovida pelo 10-MDP não é só mais eficaz, mas também mais estável em um ambiente aquoso do que atingido pelos monômeros 4-META e Fenil-P11, 12.

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DOS TECIDOS DENTAIS PREPARADOS COM DIFERENTES INSTRUMENTOS E SUA INTERAÇÃO COM OS SISTEMAS ADESIVOS

Tradicionalmente os preparos cavitários são realizados com Instrumentos Cortantes Rotatórios (ICR) – pontas diamantadas e brocas - impulsionados por canetas de alta ou baixa rotação refrigerados.

Nos tecidos dentais assim preparados forma-se a camada de esfregaço sobre a qual serão aplicados os materiais adesivos. Esta camada se deposita sobre a dentina obliterando a abertura dos túbulos dentinários e reduzindo sua permeabilidade. A espessura e a rugosidade da camada de esfregaço estão diretamente relacionadas com o tipo de instrumento rotatório utilizado. Ao utilizar pontas diamantadas, a camada de esfregaço produzida é mais espessa e rugosa do que a camada obtida quando da utilização de brocas de aço carbide (Figura 5).

Figura 5 – Fotomicrografia de dentina trabalhada com broca carbide (A) e ponta diamantada (B). Observa-se maior homogeneidade na dentina trabalhada com broca e menor espessura de camada de esfregaço, devido à presença de ranhuras correspondente à abertura dos túbulos dentinários (A). Na dentina tratada com ponta diamantada observa-se maior rugosidade e maior espessura da camada de esfregaço (B). Arquivo pessoal dos autores

Torna-se fundamental entender as características da camada de esfregaço, pois elas influenciam na escolha do tipo de sistema adesivo. Ao utilizar um sistema adesivo do tipo condicione e lave, o condicionador ácido aplicado por 15 segundos deverá ser capaz de remover a camada de esfregaço e expor a dentina subjacente, onde se formará a camada híbrida. Ressalta-se que quanto menos espessa esta camada se apresentar, maior a probabilidade do ácido, de fato, remover toda a camada de esfregaço e aderir à dentina desmineralizada. Uma estratégia proposta consiste na utilização de broca carbide ou instrumento cortante manual com o objetivo de refinar a camada de esfregaço e, desta forma, permitir que os monômeros resinosos penetrem na dentina desmineralizada e livre de remanescentes de esfregaço dentinário. Entende-se que esta recomendação é essencial quando da utilização de sistemas adesivos autocondicionantes, uma vez que estes devem atravessar a camada de esfregaço e aderir à dentina subjacente, sendo altamente desejável que a camada de esfregaço depositada no assoalho e paredes cavitárias seja a mais fina e homogênea possível.

Os sistemas adesivos disponíveis no mercado são desenvolvidos para utilização sobre superfície dental preparada por instrumentos convencionais. Contudo, outros equipamentos e tecnologias de preparo cavitário estão disponíveis no mercado, tais como, jato abrasivo, ponta CVD associadas a equipamentos de ultrassom, lasers de alta intensidade. Estas novas possibilidades produzem superfície dental com diferentes características morfológicas e ultra estruturais, sendo necessário discorrer sobre estas diferenças correlacionando-as com os sistemas adesivos.

O método de abrasão a ar preconiza a utilização de um jato de ar que impulsionada partículas abrasivas de óxido de alumínio com 27,5µm de diâmetro que são capazes de desgastar tecidos dentais. A literatura mostra que os tecidos dentais submetidos ao jato abrasivo, mesmo após condicionamento ácido seguido de lavagem permanecem com restos de óxidos depositados sobre a superfície, não havendo redução na resistência de união13. Assim, sugerimos que quando da utilização do jato abrasivo esforços redobrados quanto à limpeza cavitária devem ser empreendidos, bem como, seleção de sistema adesivo do tipo condicione e lave. As pontas CVD são pontas diamantadas desenvolvidas por um método diferente de crescimento de diamante, podendo ser utilizadas em canetas de alta rotação ou impulsionadas por aparelhos de ultrassom. O método de propulsão destas pontas produz dentina com diferentes características, como se pode observar na Figura 6. Quando a ponta CVD é utilizada em caneta de alta rotação, observa-se a formação de uma camada de esfregaço irregular, com regiões de vales, onde há esfregaço de menor espessura com clara marcação da abertura dos túbulos dentinários, e regiões de picos, com camada de esfregaço mais espessa. Por outro lado, quando as pontas CVD são utilizadas em ultrassom, observa-se uma dentina livre de esfregaço, com a abertura de túbulos dentinários exposta. Nestas condições, os sistemas adesivos do tipo condicione e lave estão indicados para uso em ambas as situações, enquanto o sistema adesivo autocondicionante parece ser o adesivo mais indicado para a dentina preparada com ponta CVD em ultrassom.

Figura 6 – Fotomicrografia de dentina tratada com ponta CVD, impulsionada por alta rotação (A) e ultrassom (B). A dentina instrumentada com ponta CVD impulsionada com alta rotação apresenta camada de esfregaço fina, porém irregular, com clara marcação da abertura dos túbulos dentinários e regiões de pico com maior deposição de esfregaço (A). Ao impulsionar a ponta CVD com aparelho de ultrassom, a dentina preparada apresenta-se livre de camada de esfregaço, com abertura dos túbulos dentinários exposta. Fonte: Cardoso MV. Estudo da influência de instrumentos e técnicas alternativas de preparo cavitário na resistência de união de sistemas adesivos à dentina [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2006.

Os lasers de alta potência mais indicados para a realização de preparos cavitários são os de Erbium – laser de Er:YAG e laser de Er,Cr:YSGG – que possuem afinidade pela água e hidroxiapatita. A ablação promovida é capaz de executar preparos cavitários em que se observa superfície de dentina irregular, com picos e vales, totalmente livre de esfregaço dentinário, com abertura de túbulos dentinários exposta (Figura 7a e 8). A princípio esta característica tecidual levou os pesquisadores a supor que a dentina irradiada seria uma superfície susceptível à permeação pelos monômeros resinosos dos sistemas adesivos. Entretanto, estudos de resistência de união demonstraram queda da resistência adesiva quando sistemas adesivos do tipo condicione e lave e autocondicionantes são aplicados sobre dentina irradiada com lasers de Erbium14. A irradiação altera o arranjo espacial dos cristais de hidroxiapatita15, tornando-os mais resistentes à desmineralização por ácidos. Quando a dentina irradiada com laser de Er:YAG é condicionada com ácido fosfórico (Figura 7b) ou com primer ácido (Figura 7c) observa-se a preservação de região correspondente à dentina peritubular, onde está presente a maior concentração de minerais. Desta forma, fica demonstrado porque a resistência de união fica prejudicada quando os sistemas adesivos disponíveis no mercado são aplicados em dentina irradiada. Como não há opção restauradora adesiva específica para dentina irradiada com lasers de Erbium, sugerimos que as restaurações adesivas realizadas nestas circunstancias sejam submetidas a acompanhamento clínico cuidadoso até que se desenvolva um sistema adesivo específico para ser usado em cavidades preparadas com lasers de Er:YAG e Er,Cr:YSGG. Do exposto, ressaltamos ser essencial que os profissionais se mantenham atualizados não somente sobre a forma correta de utilizar os sistemas adesivos, como também de selecionar o método do preparo cavitário de forma que o adesivo selecionado seja capaz de interagir efetivamente com os tecidos dentais preparados.

Figura 7 – Fotomicrografia de dentina irradiada com laser de Er:YAG: (A) dentina irradiada com laser de Er,Cr:YAG apresenta-se irregular, com túbulos dentinários expostos e leve marcação da dentina peritubular; (B) quando esta dentina foi condicionada com ácido fosfórico a 35%, a dentina peritubular foi

mantida em posição, enquanto a dentina intertubular teve sua dimensão reduzida; (C) a dentina intertubular foi desmineralizada pelo primer acídico, enquanto a dentina peritubular foi mantida em posição. Arquivo pessoal dos autores

Figura 8 – Fotomicrografia de dentina irradiada com laser de Er,Cr:YSGG: a dentina irradiada com laser de Er,Cr:YSGG apresenta superfície irregular com túbulos dentinários abertos e clara marcação da dentina peritubular. Arquivo pessoal dos autores

ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A DURABILIDADE DA INTERFACE ADESIVA

Durante os procedimentos restauradores a dentina é condicionada previa ou simultaneamente à aplicação do sistema adesivo, expondo uma rede de fibrilas de colágeno, onde os monômeros resinosos se difundem formando a camada híbrida. No entanto, se o sistema adesivo hidrofílico não for capaz de preencher completamente os espaços presentes ao redor da rede de fibrilas colágenas desmineralizadas forma-se uma zona fragilizada dentro da camada híbrida16, responsável pelo inicio da nanoinfiltração17, ocasionando a hidrólise das fibrilas colágenas18 concomitantemente com a degradação hidrolítica do adesivo19.

As fibrilas colágenas expostas são submetidas à ação das enzimas endógenas da matriz extracelular, conhecidas como metaloproteinases (MMP) que participam do processo de degradação. A degradação da interface adesiva implica em redução da resistência de união entre substrato e sistema restaurador, comprometendo o selamento da cavidade, resultando em manchamento marginal, cárie secundária, ocasionando a perda prematura de restaurações diretas e indiretas.

Com o intuito de melhorar a durabilidade da adesão, alguns pesquisadores propõem duas principais frentes de atuação: (1) inibir a ação das MMPs no tecido dentinário ou (2) tornar as fibrilas de colágeno mais resistentes à ação das MMPs.

(1) Estratégias para inibir a ação das MMPs no tecido dentinárioAs atividades colagenolíticas e gelatinolíticas das MMPs presentes na

dentina podem ser inibidas pela ação de substâncias químicas inibidoras da ação de proteases20. Dentre estas substâncias, destaca-se o digluconato de clorexidina21, 22, 23, que mimetiza a ação de inibidores teciduais naturais (TIMPs)24.

A utilização da clorexidina é atraente do ponto de vista clínico, pois já tem sido frequentemente utilizada para limpeza de preparos cavitários, atuando como agente desinfetante sobre esmalte e dentina previamente à inserção das restaurações21. Devido à composição da solução em 98% de água, a clorexidina pode ainda atuar na manutenção da expansão da rede de fibrilas colágenas desmineralizadas, requisito necessário à infiltração dos monômeros hidrofílicos do sistema adesivo para a adequada formação da camada híbrida.

Por um mecanismo de quelação de cátions, o digluconato de clorexidina tem se mostrado efetivo na inibição de pelos menos três tipos de metaloproteinases: MMP-2, MMP-8 e MMP-925. Acredita-se que a clorexidina interaja com os grupos sulfidril e/ou cisteína presentes nos sítios ativos de algumas MMPs (MMP-8), ou ainda, que possa quelar os íons cálcio presentes nos tecidos desmineralizados, inativando outras MMPs (MMP-2 e MMP-9), inibindo, assim, a atividade colagenolítica dessas enzimas25.

Apesar da solução de clorexidina ser encontrada no mercado em diferentes concentrações (4%, 2,0%, 0,2%, 0,12%, 0,02% ou 0,002%), estudos relatam que independente da concentração utilizada os valores de resistência de união obtidos são similares a curto e a longo prazo26, 27, 23. Quanto ao tempo de aplicação da solução de digluconato de clorexidina, resultados mais efetivos têm sido encontrados quando esta permanece em contato com a dentina por 60 segundos22, 28.

Desta forma, sugerimos que a solução de digluconato de clorexidina 2% pode ser aplicada após lavagem do condicionador ácido, devendo permanecer por 60 segundos sobre a dentina, sendo seu excesso removido, mantendo a umidade do substrato dentinário, clinicamente observado por meio de brilho na superfície da dentina.

Quando da utilização de sistemas adesivos auto-condicionantes de 1 passo a utilização da solução de clorexidina não é indicada pois reduzem os valores de adesão obtidos imediatamente ou após envelhecimento de 6 meses26, 29. Quando da utilização de sistemas adesivos auto-condicionantes de 2 passos, deve-se evitar concentrações de clorexidina acima de 0,2%, por 30 segundos29.

(2) Estratégias para aumentar a resistência das fibrilas de colágeno à ação das MMPs

O colágeno no tecido biológico pode ser reforçado pela formação de ligações cruzadas, que oferece maior resistência fibrilar contra a degradação enzimática e melhoria das propriedades mecânicas. Várias substâncias químicas sintéticas e naturais podem aumentar o número de ligações cruzadas

inter- e intramolecular do colágeno, dentre as quais se destacam o glutaraldeído, o genipin, a etildimetilaminopropil carbodiamida, o ácido tânico e proantocianidina30,31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39.

A desvantagem da aplicação destas substâncias é o tempo clinico necessário de cerca de 1 hora. Além disso, o glutaraldeído apresenta citotoxicidade, devendo ser evitado seu uso clínico40. Desta forma, esta abordagem se apresenta como uma possibilidade, porém estudos clínicos longitudinais são necessários para viabilizar sua utilização clínica.

CONCLUSÃO

É fundamental que o cirurgião dentista esteja sempre familiarizado e atualizado quanto aos tipos de sistemas adesivos, entendendo seu mecanismo de ação e sua interação com o substrato dental, de maneira que estes conhecimentos norteiem sua escolha quando da aplicação clínica.

Ademais, as estratégias para reduzir a degradação da interface adesiva ainda não estão consolidadas, porém o profissional deve sempre utilizá-las de forma consciente para minimizar este processo sempre que possível.

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