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Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica no AVETurma XLIV Medicina FAMEMALus Eduardo SantosMariana Cincerre PaulinoPriscila CastroRaquel Souza de OliveiraVincius PiloAmbulatrio Neurovascular- Prof. Dr. Milton Marchioli- Famema

Tomografia ComputadorizadaObtida por cortes transversais/axiais ou coronais.Raios-X computador. Mesmos princpios do RX; cd tecido absorve uma quant. diferente de radiao tecidos mais densos (fgado) ou mais pesado (clcio nos ossos) x tecidos menos densos (pulmo) traduzidos em escalas de cinza. H uma converso da voltagem em unidades digitais. Variao da escala de -1000 (obj. No absorveu quase nenhum dos fotons do Rx; se comporta como ar /escuro) a + 1000 HU (obj. Absorveu quase tds os fotons; bem claro). Ar = -1000HUgordura = -120 a -80 HUgua = 0 HUmsc. 50 a 55 HU.

2Tomografia Computadorizada

3TomografiaJanela recurso do computador, que aps obteno das imagens, seleciona uma faixa de tons de cinza de interesse ao olho humano 10 a 60 tons; imagem 65536 tons.Ex. Visualizao de crtex e medular do osso; diferenciao entre substncia branca e cinzenta do encfalo. Impossvel usar um s ajuste de janela para avaliar ao mesmo tempo detalhes sseos e de tecido adiposo.Nomenclaturas: isoatenuante, hipoatenuante e hiperatenuante (referncia no tecido que est sendo analisado).Contraste = iodo.4Tomografia ComputadorizadaEscala de Cinza

5TC de crnio com janela para partes moles

6TC janela para partes moles

7TC de crnio com janela ssea

8TC de crnio com janela ssea

9Ressonncia MagnticaDetermina as propriedades de uma substncia atravs da relao energia absorvida e frequncia. Usa-se transies entre nveis de energias rotacionais do ncleos da amostra sob a influncia de um campo magntico e irradiao de ondas de rdio de alta frequncia.10Ressonncia MagnticaT1, T2 e FLAIR

Sequncia de pulso = ondas de rdio de alta frequncia X alteraes de momento de spins. Essas sequncias so variadas e dependem do fabricante.Sequncia de pulso Spin Eco usada em quase todos os exames. Pulso de excitao 90 seguido de 1 ou + pulsos de restituio de 180 para gerar um eco.Imagens em T1 excelente detalhamento anatmico.Imagens em T2 reproduo fiel das condies patolgicas, graas ao contedo hdrico das mesmas, as quais se apresentam com sinais hiperintensos.

11Ressonncia MagnticaFLAIR uma das sequncias mais sensveis e teis no dia-a-dia. O sinal do lquido cefalorraquidiano (LCR) anulado nas imagens ponderadas em T2; desta forma, as leses parenquimatosas hiperintensas so vistas com mais clareza, pois elas no se confundem com as imagens hiperintensas do lquor observadas em T2.12Ressonncia MagnticaContraste - Maneira de realar as leses, e no os tecidos normais, que facilite sua localizao, caractersticas e diagnstico diferencial. Contraste mais usado gadolneo. Com o contraste: lquidos/gua presentes em tumores, processo inflamatrio, etc. aparecem hiperintensos em T1. No usado em imagens ponderadas de T2.13Ressonncia Magntica em T1Estruturas anatmicas

14Ressonncia Magntica em T1

15Ressonncia Magntica em T2Leses em situaes patolgicas

16Ressonncia Magntica em T2

17Ressonncia Magntica - FLAIRO sinal do lquor anulado, assim as leses parenquimatosas hiperintensas so vistas com mais clareza, pois elas no se confundem com as imagens hiperintensas do lquor observadas.

18RM em T2 x RM FLAIRObservar lquor e sua anulao

19Semiologia em neurorradiologia efeito expansivo x efeito retrtilCaixa craniana com espao limitado nico espao disponvel = ocupado pelos lquidos (sulcos, cisternas e ventrculos).Obliterao desses espaos: tumores, abscessos, hematomas efeito expansivo ou de massa.Perda de volume enceflico: cicatrizao/gliose espaos lquidos se dilatam junto com a leso efeito retrtil.20Semiologia em neurorradiologia

21Semiologia em neurorradiologiaSe leso continuar crescendo herniao do SNC com o compartimento vizinho:Forame magno: hrnia de amgdalas (e)Subdiviso das meninges: hrnia subfalcina/desvio de linha mdia (a)Tentrio: hrnia de uncus (b)Importncia de identificao: aumento da PIC, aumenta herniao, dficit da irrigao cerebral e morte.

22Semiologia em neurorradiologia

23Semiologia em neurorradiologiaDiversos mecanismos podem levar a quebra da barreira hematoenceflica, permitindo passagem de lquido para extravascular.Quebra da barreira HE edema vasognico e impregnao pelos meios de contraste.

24Indicaes da CT De maneira geral, a TC tem sido utilizada porque apresenta como vantagens:menor tempo de execuo de exames;maior disponibilidade nos diversos centros diagnsticos;menor custo quando comparado RM;possibilidade de reconstrues multiplanares e tridimensionais;facilidade no estudo de leses de forma dinmica, com o uso do meio de contraste iodado endovenoso.Indicaes da RMA RM tem sido cada vez mais solicitada em virtude de:no utilizar radiao ionizante;oferecer inmeros planos de corte;ter a habilidade de caracterizar tipos especficos de tecido baseados na intensidade de sinal, diferenciado diversas patologias;oferecer melhor contraste entre os tecidos e detalhes anatmicos;ampliar as possibilidades de deteco de alteraes patolgicas sbitas;possibilitar o estudo de leses de forma dinmica, com o uso de contraste paramagntico que praticamente no provoca reaes adversas;garantir boa resoluo espacial nos estudos vasculares sem e com contraste endovenoso;apresentar boa sensibilidade na diferenciao dos componentes de partes moles;permitir avaliao funcional de determinadas patologias.Desvantagens da CT e RMComo desvantagens, a TC utiliza radiao ionizante, no estando formalmente indicada em pacientes com histria alrgica ao meio do contraste iodado, em pacientes extremamente obesos e gestantes.A RM apresenta um tempo longo de execuo dos exames e est contraindicada em pacientes com marca-passo cardaco, implantes cocleares, determinados clipes ou molas aneurismticas, fragmentos metlicos intraorbitrios e algumas prteses penianas.Indicaes especficasO que tem se observado corretamente que em muitos casos a TC precede o exame de RM, pela vantagens citadas, sendo a RM melhor interpretada como mtodo complementar TC, em casos mais especficos, quando o diagnstico diferencial no pode ser esclarecido apenas pela TC.Por outro lado, em determinadas situaes o diagnstico poderia ser abreviado diante de um nico exame de RM, sem a necessidade de TC prvia (leses crebro-espinhais e osteomusculares).AVE: TC verificar presena de hemorragia; RM evidencia a leso e sua extenso precocemente, sendo til na caracterizao de AIT ou AVE de tronco cerebral. Imagem no AVEA TC tem sido o exame de imagem recomendado, devendo ser realizada o mais rapidamente possvel.Deve ser repetida em 24-48h nos casos em que no sejam evidenciadas alteraes no exame inicial ou de evoluo insatisfatria.A RM com espectroscopia, ou ponderada para perfuso ou difuso pode ser realizada; apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isqumico (AVCI), especialmente no territrio vrtebro-basilar.Para incio da investigao etiolgica, recomenda-se a realizao do ultrassom doppler de cartidas e vertebrais, avaliao cardaca com eletrocardiograma, radiografia de trax e ecocardiograma com doppler transtorcico ou transesofgico, devendo ser realizado antes da alta hospitalar.A angiografia cerebral deve ser realizada nos casos de hemorragia subaracnoidea ou AVCH de etiologia desconhecida.

Tomografia Computadorizada no AVEisquemico

3030 AVE em territrio

Cerebral Posterior

Cerebral Media

Cerebral Anterior

3131Cerebral Anterior

3232Cerebral Media

3333Cerebral Posterior

3434Alteraes principais

Hipodensidade da rea afetadaPerda da diferena de densidade entre crtex e substncia brancaHipodensidade no ncleo lentiforme e regio perisylviana (isquemia da ACM) Perda de densidade dos lobos anterior e posterior (isquemia da ACM)Hipodensidade do lobo temporo-occipital, hipocampo, tlamo (isquemia da ACP)Vaso com hipersinal (presena de trombo)

3535Hipodensidade da rea afetada

3636Perda da diferena de densidade entre crtex e substncia branca

3737Hipodensidade no ncleo lentiforme e regio perisylviana (ACM)

3838Perda de densidade dos lobos anterior e posterior (acometer a insula ACM)

3939Hipodensidade do lobo temporo-occipital, hipocampo, tlamo (ACP)

4040Vaso com hipersinal (presena de trombo)

4141Tomografia e outros exames

4242 Ressonncia MagnticaPonderao T1:

Ponderao T2:

ComponenteIntensidadeCorLquorHipointensoPretaSub. CinzentaCinza escuroSub. BrancaCinza claroGorduraHiperintensaBrancaComponenteIntensidadeCorLquorHiperintensoBrancaSub. CinzentaCinza claroSub. BrancaCinza escuroGorduraHipointensaPretaAVCI na Ressonncia MagnticaIsquemia Aguda:H falha nas bombas de membrana efluxo de K e influxo de Na e Ca edema celular (citotxico) Aumento do teor de gua na regio acometida.O edema atinge seu mximo desenvolvimento de 3 a 7 dias ps-infarto.Menos visvel em T1W1 ( sinal fraco)Mais visvel em DWI e T2W1 respectivamente.

Na Ressonncia MagnticaA sequncia de imagem mais sensvel para deteco de isquemia cerebral a ponderada em difuso (DWI),que pode tornar-se positiva apenas alguns minutos ps-infarto.O sinal hiperintenso na sequncia DWI (sinal da lmpada acesa) precede a hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2, que se desenvolve cerca de 6 a 12h depois.Edema na fase inicial de isquemiaO edema detectado como apagamento discreto dos sulcos no territrio da cerebral mdia esquerda em T2WI e hiperintensidade em DWI.

RM Ponderada em Difuso na Isquemia AgudaAs imagens DWI so adquiridas segundo o movimento (browniano) da gua tecidual.As taxas de difuso da gua cerebral caem rapidamente durante a isquemia aguda, portanto o movimento aleatrio da gua mais lento. A DWI apresenta a rea de infarto como um sinal brilhante.Fases Subaguda e Crnica da IsquemiaNa fase subaguda, o edema cria efeito expansivo que vai desde o apagamento dos sulcos at o desvio da linha mdia, dependendo da localizao e do tamanho da rea infartada.Na TC e na RM no contrastada, pode ocorrer o efeito de velamento, dando a impresso de normalidade.Efeito de VelamentoA. T2WI normal nas regies occipitais 13 dias depois do infarto da artria cerebral posterior direita. B. T1WI, depois da administrao de gadolneo mostrando regio de infarto em regio occipital direita .

De semanas a meses ps-infarto, h remoo do tecido morto por macrfagos ocorrendo encefalomalcia e formao de cicatriz glitica.H alargamento dos sulcos e dilatao ex vacuo do ventrculo adjacentes rea de infarto. AVE Crnico Infarto CrnicoLactente de 7 meses que sofreu infarto neonatal. H encefalomalcia cstica no territrio da cerebral mdia direita. As alteraes csticas se aproximam do LCE em todas as sequncias. Existe perda de volume associada ao alargamento do ventrculo ipsilateral (dilatao ex vacuo).

Tomografia computadorizada no AVCH A hemorragia ocorre quando uma artria ou uma veia se rompe, permitindo o extravasamento de sangue para o parnquima cerebral ou para os espaos subaracnideos.As reas de hemorragia so detectadas pelo aumento da atenuao do feixe de raios X, mostrando-se como reas hiperdensas.A TC no contrastada o exame de escolha para a investigao diagnstica de emergncia da suspeita de hemorragia intracraniana.

Tomografia computadorizada normalHemorragia Subaracnidea O espao subaracnideo o compartimento revestido por lquido cerebrospinal que circunda os vasos sanguneos e se comunica com o sistema ventricular. A hemorragia subaracnidea resulta, mais frequentemente, de ruptura de aneurisma. A TC possui sensibilidade de 90% na deteco de hemorragia subaracnidea. Melhores locais para a investigao: fossa interpeduncular e as faces mais posteriores dos cornos occipitais. A dissoluo do sangue reduz a sensibilidade da TC para 66% no 3 dia. A localizao do sangue nos espaos subaracnideos guarda correlao imperfeita com a localizao de um aneurisma roto.

Homem de 21 anos sofreu um colapso imediatamente depois de cheirar cocana. TC sem contraste mostra sangue na fissura inter-hemisfrica e nas pores mais baixas dos ventrculos laterais. Aneurisma roto da artria comunicante anterior.

Paciente de 36 anos abriu o quadro com cefaleia intensa. TC sem contraste mostra uma hemorragia subaracnidea proeminente na fossa peduncular esquerda (setas) e nas cisternas basilares (pontas das setas). Aneurisma de Ponta Basilar.

Hemorragia parenquimatosa

Resulta de sangramento diretamente na substncia cerebral.

Principais causas: hipertensivas, malformaes vasculares, efeitos de substncias simpaticomimticas (anfetaminas e cocana), angiopatia amilide.

TC de encfalo de paciente com hipertenso crnica, apresentando dficit motor sbito esquerda. A-) Imagem do dia do dficit, sem contraste. Leso expansiva, hiperdensa, correspondendo ao hematoma na fase aguda. B-) Controle evolutivo, 15 dias depois, realizado aps contraste endovenoso. Mostra a formao de uma cpsula para absoro da hemorragia. Manuteno de uma rea hiperdensa central.

RM no ACVHComo criada a imagem na RM?O paciente colocado em um dispositivo que gera um campo magntico muito forte.Os ncleos de hidrognio(que tem um momento lquido)se comportam como ims.So emitidos pulsos de radiofrequncia. Ao trmino de cada pulso esses ncleos tendem a voltar para seus lugares porm isso ocorre em velocidades diferentes dependendo de cada tecido, gerando assim a imagem da RM.

RM - cortes em 3 planos diferentes planos axial, coronal e sagital

T1- Achadostil para visualizar patologias quando faz administrao de gadolineo e visualizao da anatomia normal;Hipersinal em T1:Gordura, hemangioma, lipoma intra-sseo, aps radioterapia (tecido), depsito de gordura por degenerao, metemoglobina, cistos c/ lquido proteinceo, meios de contraste paramagntico, sangue c/ fluxo lento, retinoblastoma, mielinizao, melanina, colesterol lquido, fluidos hiperproteicos, hemorragia subaguda (meta-hemoglobina intra e extracelulares) e efeitos paramagnticos;Hiposinal em T1:Osso cortical, MAV (m-formao AV), infarto, infeco, tumores, esclerose, cistos, calcificao, fluxo, gua (molculas livres ex. lquor), gua (molculas ligadas a protenas ex.edema), hemossiderina, ferro, fibrose e hematoma na fase aguda (desoxi-hemoglobina).T2 Achados til para visualizao de patologias nos tecidos (alteraes), os processos patolgicos(o tecido doente, geralmente fica c/ edema e/ou muito vascularizado) normalmente tem sinal intenso em T2.Hipersinal em T2:Lquor, lquido sinovial, hemangioma, infeco, inflamao, edema, alguns tumores, hemorragia, sangue c/ fluxo lento, cistos, gua livre ou ligada a protenas e hematoma na fase subaguda (metahemoglobina extracelular).Hiposinal em T2:Osso cortical, ilhotas sseas, desoxi-hemoglobina, hemossiderina, calcificao, ferro, melanina, mielinizao, fibrose, fungo (Ca++, Mn++) e hematoma na fase aguda (desoxi-hemoglobina).

FLAIR FLAIR (Fluid Acquisition Inversion RecoveryUtilizada para realar o contraste entre substncia branca e a substncia cinzenta no crebro, usando um tempo de inverso (TI) muito longo, no momento em que o vetor de magnetizao longitudinal do lquor estiver passando por zero. Dessa forma no ser possvel ler o sinal do lquor, e a imagem do exame ser desidratada, sem lquor. Essa sequncia muito usada em exame de neurologia por RM, pois reala as leses na medula vertebral e parnquima cerebral, no as confundindo c/ leses expansivas.

Imagem AVCHPode ser de 2 tipos: intraparenquimatoso e subaracnoideoIntraparenquimatosa: tanto na TC quanto na RM o achado mais tpico o de imagem sangunea de forma elptica, parenquimatosa, com efeito expansivo associado.Principais localizaes: cpsulo-putaminal(60%), tlamo(20%), cerebelo e ponte(10%), lobar(5%). Sempre leses hiperatenuantes

Diagnstico diferencialO Dx diferencial da HIP(intraparenquimatosa) se faz com neoplasia hemorrgica em que frequentemente o sinal da RM heterognea. Outras etiologias do aspecto do sangramento pode ser igual sendo necessria a associao com a histria clnica.Na HSA(subaracnoidea), o Dx diferencial pode ser feito com meningite inflamatria ou tumoral,casos em que o comprometimento menngeo pode alterar o sinal na RM.

Referncias BibliogrficasBRANT, W. E. HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: diagnstico por imagem. 3 edio.Rio de janeiro: Editora Guanabara, 2009.MOHOVIC, T. FIGUEIREDO, L. F. P. A investigao na fase aguda do acidente vascular cerebral. Rev. Assoc Med Bras 2004; 50(2): 109-126.MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2 edio. So paulo: Editora Atheneu, 2000.