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Tópicos abordados

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1. INTRODUÇÃOA interação de diversos fatores com o sistema neuroendócrino feminino, quando

corre de forma harmoniosa, culmina no sangramento cíclico mensal denominado

menstruação, que indiretamente traduz a saúde “hormonal” da mulher e a

homeostase dos diversos sistemas com fatores ambientais; entretanto, quando

algum desses aspectos correrem de forma errônea, uma das manifestações

clínicas seria a amenorreia, que deve ser investigada, pois por trás desta existem

diversas doenças deletérias à saúde da mulher caso não sejam tratadas.

2. DEFINIÇÃOA amenorreia é classificada em primária quando a mulher não apresentou a

menarca, ou secundária, quando a paciente já apresentou a menstruação e a

mesma por algum motivo parou.

A amenorreia primária é considerada nas mulheres que não apresentaram

a menarca com 14 anos de idade, sem caracteres sexuais secundários ou então quando

a mesma não ocorreu em meninas com 16 anos de idade, na presença de caracteres

sexuais secundários; nesta última situação, a presença da telarca e/ou pubarca

indica a presença de esteroides sexuais circulantes na paciente, sendo que com isso

espera-se mais tempo para se verificar se a primeira menstruação ainda pode

ocorrer. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia considera que a

mensuração deve ocorrer até 15 anos de idade, independente dos caracteres sexuais;

sendo assim, caso a mesma não ocorra até esta idade, ela deve ser investigada.

No caso da amenorreia secundária, a mesma deve ser considerada em mulheres

que não apresentam menstruação por seis meses (em caso de ciclos irregulares)

ou por três ciclos consecutivos em pacientes com ciclos regulares.

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3. INVESTIGAÇÃO

3.1. AnamneseNa anamnese, investigar se a mesma apresentou qualquer alteração da saúde,

durante o período neonatal ou infância, que possa sugerir cromossomopatias,

alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovário ou alterações da produção de

androgênios (Hiperplasia adrenal congênita). Na questão de tratamentos

ou cirurgias prévias, deve-se investigar se a mesma foi submetida a algum

tratamento oncológico, pelo fato dos quimioterápicos e da radioterapia serem

gonadotóxicos. Com relação a quadros de manipulação uterina, não podemos

esquecer-nos dos procedimentos como a histeroscopia cirúrgica e a curetagem

uterina, que possuem como intercorrência a formação de múltiplas sinéquias

(Síndrome de Asherman) e o acometimento da cavidade uterina por estas levaria

à ausência da menstruação; infecções graves, como a tuberculose peritoneal,

podem cursar com cicatrizes intrauterinas também.

Qualquer sintoma relacionado ao hipoestrogenismo deve ser valorizado, como

as ondas de calores e a secura vaginal, ao pensarmos em causas de insuficiência

gonadal primária. Ganhos de peso com letargia, queda de cabelo e sonolência

são sugestivos de hipotireoidismo, visto que o aumento do TRH ascende os níveis

de prolactina, que atua sobre o hipotálamo diminuindo a pulsatilidade do GnRh,

que cursa com a cessação da menstruação.

O uso de medicações também é importante na anamnese, pois existem

fármacos que influenciam sobre a menstruação, cursando com a amenorreia;

representantes clássicos seriam os antidepressivos, os antipsicóticos e os

anticonvulsivantes, pelo mecanismo de aumento da secreção da prolactina e a

ação destes sobre os receptores dopaminérgicos. Perguntar sobre o consumo de

drogas ilícitas é essencial, uma vez que a grande maioria delas tem efeito sobre o

sistema dopaminérgico, o que culminaria na amenorreia; como exemplos, temos

a cocaína, o crack, a heroína, o ecstasy e as anfetaminas.

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A perda de peso exagerado não explicado deve ser indagada pelo fato de que

a anorexia e a bulimia podem culminar em amenorreia; isso ocorreria pelo fato

de que a diminuição do conteúdo dos adipócitos ocasiona aumento da Leptina

e essa, atuando em nível hipotalâmico, aumenta e muito o neuropeptídeo Y, que

leva à inibição da pulsatilidade do GnRh. A atividade física em excesso também

tem esse efeito, mas além da perda da massa gordurosa, observa-se também

o aumento da produção de endorfinas no sistema hipotalâmico e essa leva à

inibição da pulsatilidade do GnRh; além disso, observa-se o aumento de cortisol

adrenal que atua da mesma forma, o que explicaria esse quadro em mulheres

estressadas ou nas portadoras da Síndrome de Cushing.

O aparecimento de sinais de hiperandrogenismo, como o hirsutismo, a acne e a

alopecia, deve levantar a suspeita para a Síndrome dos Ovários Policísticos.

3.2. Exame físicoA avaliação do desenvolvimento puberal (critérios de Tanner) é o aspecto

mais importante da amenorreia primária, pois qualquer causa que atrapalhe a

secreção de esteroides sexuais de forma adequada terá como manifestação

o hipodesenvolvimento sexual. Nas pacientes que não apresentam qualquer

manifestação de pelos em áreas androgênio sensíveis, deve-se pensar na

síndrome de resistências aos androgênios (Síndrome de Morris).

Avaliar a altura, sendo que a baixa estatura pode estar relacionada com doenças

cromossômicas; avaliar o peso, pois o baixo peso é deletério para a menstruação.

O ganho de peso exagerado também pode levar ao quadro de amenorreia pelo

fato de que, em 50% das pacientes com a Síndrome de ovários policísticos, bem

como nos casos de grandes obesas, podemos observar quadro de hipogonadismo

hipogonadotrófico.

Averiguar a distribuição e o excesso de pelos e acne que estariam aumentados

em quadros sugestivos de aumento de produção de androgênios, como os

tumores, Hiperplasia Adrenal Congênita e a Síndrome dos Ovários Policísticos.

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Nas mamas, observar qualquer presença de galactorreia, que estaria presente nos

quadros relacionados ao aumento da prolactina. O exame ginecológico, sempre

que possível, deve ser realizado e um cuidado especial tem de ser voltado para

o hímen (ver se o mesmo é pérvio); verificar o tamanho da vagina e a presença

de colo uterino (agenesia mulleriana ou septos vaginais).

3.3. LaboratorialPara fins didáticos, a investigação complementar será dividida de acordo com o

tipo de amenorreia (primária ou secundária).

3.3.1. Amenorreia PrimáriaAs principais causas em ordem decrescente de prevalência seriam: Disgenesia

gonadal (Síndrome de Turner seria o principal representante), Agenesia

Mulleriana (Síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser), Síndrome dos

ovários policísticos, Puberdade tardia (primária ou secundária a qualquer doença

crônica), causas hipotalâmicas, septo vaginal transverso, perda de peso (anorexia

e bulimia), alterações da hipófise, tumores e insensibilidade aos androgênios.

Por meio da avaliação da prevalência das doenças, verifica-se que a

hierarquização dos exames de maneira lógica é a forma mais prática de se avaliar

o quadro e economizar com a investigação.

Os exames iniciais a serem solicitados são: βhcg (descartar gestação), TSH

(triagem de doenças tireoideanas), prolactina, FSH e algum exame de imagem

(como o ultrassom pélvico), com o intuito de se visualizar alterações uterinas ou

até mesmo coleções como hematocolpo e hematométrio; esses decorreriam de

fatores obstrutivos como septos vaginais, hímen imperfurado ou malformações

mullerianas como a agenesia de terço superior de vagina e colo uterino. Sendo

assim, algumas situações podem ocorrer de acordo com o resultado desses

exames.

Exames βhcg, prolactina e TSH negativos, com a presença de útero e FSH

aumentado: o cariótipo deve ser solicitado, pois a principal hipótese levantada

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seria a Síndrome de Turner. Com a presença da monossomia do X, o diagnóstico

está feito. Entretanto, caso o resultado seja 46XY, estamos frente à Síndrome

de Sywer (disgenesia gonadal completa), sendo que nessa situação as gônadas

devem ser retiradas devido ao risco de disgerminomas; em ambas as situações

apresentada existirá atraso no desenvolvimento sexual. Caso o cariótipo vier

46XX, o diagnóstico pode ser ou de insuficiência ovariana primária ou de

Síndrome de Savage (resistência ovariana a gonadotrofinas), cujos diagnósticos

são dados pela biópsia ovariana, lembrando-se que em ambas as situações o

desenvolvimento puberal é retardado. No caso da insuficiência ovariana, ele será

atrasado apenas nos casos de amenorreia primária.

Exames βhcg, prolactina e TSH negativos com a presença de útero e FSH normal

ou diminuído: provavelmente estamos na frente de uma causa central; em casos

de FSH normal com caracteres sexuais secundários normais, estamos frente a

causas anatômicas ou então em causas menos comuns de amenorreias primárias

como a Síndrome de ovários policísticos e a hiperplasia adrenal congênita. No

caso de FSH diminuído complementar com a solicitação do LH, o FSH e o LH

bem diminuídos são sugestivos de hipogonadismo hipogonadotrófico, sendo

este relacionado a múltiplos fatores genéticos que cursam com a alteração

da pulsatilidade do GnRh. Cabe aqui relembrar da Síndrome de Kallman que

consiste no hipogonadismo hipogonadotrófico associado à anosmia, sendo que

nesta situação o desenvolvimento sexual é classicamente atrasado. Nos casos

de FSH diminuído ou normal e o LH diminuído ou normal pensar em alterações

dietéticas, doenças crônicas e atividade física em excesso. Quando se observa

o diagnóstico de um hipogonasdismo hipogonadotrófico associado a sintomas

centrais, como cefaleia ou alterações visuais, uma ressonância nuclear magnética

tem de ser solicitada para se excluir tumores centrais.

Em casos de exames βhcg, prolactina e TSH negativos, com a ausência de útero

e FSH normal, o cariótipo deve ser solicitado, pois ou estamos na frente de uma

insensibilidade aos androgênios ou uma Síndrome de Mayer Rokitansky Kuster

Hauser. Caso o cariótipo venha 46XY, considerar a primeira hipótese diagnóstica

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e se presente 46XX considerar a segunda; uma forma prática de diferenciar uma

da outra seria ver a presença de pelos axilares e pubianos que ocorre na Síndrome

de Morris.

3.3.2. Amenorreia SecundáriaOs exames iniciais a serem solicitados são semelhantes ao da amenorreia

secundária, que seriam: βHcg, TSH, prolactina e o FSH. Nenhum diagnóstico deve

ser esquecido, sendo que a distribuição em ordem decrescente seria: alterações

com FSH diminuído ou normal (anorexia, perda de peso excessiva, amenorreia

hipotalâmica idiopática, Síndrome dos Ovários Policísticos, hipotireoidismo,

Síndrome de Cushing, alterações pituitárias), alterações com o aumento do FSH

(Insuficiência ovariana), hiperplasia adrenal congênita, sua manifestação tardia

e tumores (adrenal e ovário produtores de androgênios).

Descartada gravidez e com teste de TSH aumentado, tem-se o diagnóstico de

hipotireoidismo e esse deve ser tratado de acordo com a doença (essa abordagem

será detalhada no capítulo das síndromes anovuladoras); vale lembrar que

nesse caso sempre teremos o aumento da prolactina, sendo que essa raramente

ultrapassa o valor de 100ng/dl.

Caso a gravidez seja descartada e os valores de TSH estejam normais e a prolactina

aumentada, essa deve ser investigada e tratada (esse tema será abordado de

forma detalhada no capítulo de síndromes anovuladoras).

Teste de βhcg negativo, TSH e prolactina normais e FSH aumentado: fecha-se o

diagnóstico de insuficiência ovariana; o cariótipo deve ser solicitado em pacientes

com idade menor que 30 anos para descartar a Síndrome de Turner e deve-se

solicitar a pesquisa da mutação da Síndrome do X frágil. Nessa situação, está

indicada a terapêutica de reposição hormonal, caso esta não seja contraindicada,

que deve durar até os 50 anos de idade da paciente.

Teste de βhcg negativo, TSH e prolactina normais e FSH diminuído: nesta

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sequência de exames, estamos na frente de uma causa central (hipotalâmica),

sendo essencial investigar a fundo os antecedentes desta paciente na procura

de perda ou ganho de peso excessivo, atividade física em excesso ou estresse.

Cabe lembrar que nessas situações podemos ter o FSH normal.

Na presença de todos os exames normais, observar se a paciente apresentou

qualquer manipulação uterina que possa levar a sinéquias que cursem com a

falta de menstruação; caso esse antecedente seja negativo, a principal hipótese

é a síndrome dos ovários policísticos (essa doença será discutida no capítulo

de síndromes anovulatórias), mas não podemos esquecer de outras causas

de hiperandrogenismo com amenorreia, como a hiperplasia adrenal congênita

e os tumores produtores de androgênios. Sua diferenciação é feita por meio

da solicitação do perfil androgênico (detalhes destes estão no capítulo das

Síndromes anovuladoras).

A solicitação do FSH pode ser substituída pelo teste da progesterona, que consiste

na administração de progestógeno por via oral (acetato de medroxiprogesterona

por 5 a 10 dias). Se a paciente menstruar (qualquer sangramento oriundo

do útero é considerado positivo), o teste significa que há a produção de

estrogênio endógeno, porém não há presença de progesterona cíclica, que se

traduz a uma causa anovuladora. Entretanto, se esta apresentar um problema

canalicular haverá a produção de esteroides sexuais, mas a menstruação não

se manifesta; com isso, haverá dúvida entre esta e a insuficiência ovariana. Para

diferenciá-las, realiza-se o teste do estrogênio e progesterona, que pode ser

realizado com a administração de qualquer pílula combinada de baixa dosagem

contendo etinilestradiol; caso ocorra a menstruação, estamos com um caso de

insuficiência ovariana e caso seja negativo o problema é canalicular.

4. TRATAMENTOO tratamento irá depender da etiologia do quadro de amenorreia.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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pergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril 1990; 53:804.

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Adrienne Pratti Lucarelli

Rastreamento em mulheres de altorisco para câncerde mama

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Rastreamento em mulheres dealto risco para câncer de mamaAdrienne Pratti Lucarelli

1. INCIDÊNCIAVários critérios são utilizados na identificação de mulheres com maior risco para o desenvolvimento do câncer de mama. Com base nas taxas de incidência atuais, 12,4% das mulheres nascidas nos Estados Unidos hoje desenvolverão câncer de mama em algum momento da vida. No entanto, apenas 30% dos carcinomas de mama ocorrem em mulheres com história familiar. Destes, apenas 1/3 são ligados a hereditariedade, ou seja, apenas 10% são induzidos por mutações herdadas (germinativas) de um ou de ambos os pais. Cerca de 70% dos tumores são definidos como esporádicos, decorrentes de mutações adquiridas (somáticas) ao longo da vida, ou seja, a maioria dos cânceres de mama é relacionada a mutações somáticas (adquiridas). Apesar de muitos genes de susceptibilidade serem frequentes, apresentam baixo risco; por outro lado, mutações em alguns genes pouco frequentes possuem risco alto e estão ligadas às síndromes familiares (quadro 1).

Quadro 1 – Tipos de mutações nos cânceres de mama.

Mutações germinativas

• Presente no óvulo ou espermatozoide• São herdáveis• Causam as síndromes de cânceres familiares

Os Cânceres surgem de Mutações Gênicas

Mutações somáticas

Pais Filho

Mutação no óvulo ou espermatozoide

Todas as células afetadas

Mutação somática(eg.mama)

•Ocorrem em tecidos não germinativos•Não são herdáveis

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Muitos esforços têm sido feitos para entender o papel genético com a descoberta e caracterização de genes responsáveis por certos tumores de mama em muitas famílias, embora ainda seja desconhecida a interação de genes com fatores ambientais tanto exógenos como endógenos.

O risco de uma mulher ser diagnosticada com câncer de mama é de 1 em 8 chances em algum momento da sua vida. No caso de uma paciente de alto risco essa taxa é muito maior, sendo importante a identificação de pacientes de alto risco e por vezes de síndromes genéticas associadas, o que permite a detecção mais precoce desses tumores que aparecem em faixa etária mais jovem e têm comportamento mais agressivo.

2. IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO-ALVOO quadro abaixo apresenta as mulheres de alto risco para câncer de mama.

Quadro 2.

Mulher não testada com parente de 1º grau portador de mutação do tipo BRCA. Mulheres com mutação comprovada no BRCA1 ou BRCA2. Portadora de mutação genética deletéria: Síndrome de Li-Fraumeni, Síndrome de Cowden, ataxia teleangectásica, síndrome Peutz-Jeghers (cromossomo 19), síndrome Muir-Torre. Risco vitalício ≥ 20%. Radioterapia torácica entre 10 e 30 anos. Biópsia prévia com resultado de lesão precursora: hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e neoplasia lobular in situ. História pessoal de câncer de mama antes dos 50 anos ou ovário em qualquer idade. Mãe ou irmã com câncer de mama antes dos 50 anos. História familiar de um parente de primeiro grau com câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária. História familiar de câncer de mama masculino. Origem judaica ashkenazi.

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2.1. Cancer hereditárioMutações hereditárias específicas em BRCA1 e BRCA2 aumentam notavelmente o risco de câncer de mama e de ovário feminino, principalmente em idade jovem, mas também têm sido associadas a riscos aumentados de vários tipos adicionais de câncer. Outros genes de predisposição ao câncer de mama foram identificados e são igualmente importantes no risco da doença, embora correspondam a uma parcela menor dos casos hereditários. Alguns exemplos desses genes são: P53, CHEK2, ATM, PTEN, STK11 e o TWIST1. Características comuns a todas as síndromes são múltiplos casos de câncer, frequentemente diagnosticado antes dos 40 anos, com tumores sincrônicos ou metacrônicos e com características multifocais e bilaterais.

BRCA1 e BRCA2 são genes humanos que produzem proteínas supressoras de tumor, que ajudam a reparar o DNA danificado e, portanto, desempenham um papel na garantia da estabilidade do material genético de cada célula. A mutação pode ser herdada da mãe ou do pai de uma pessoa. Cada filho que carrega uma mutação em um desses genes tem 50% de chance (ou 1 chance em 2) de herdar a mutação. Quando um desses genes é mutado ou alterado, de tal forma que seu produto proteico não é produzido ou não funciona corretamente, o dano ao DNA pode não ser reparado adequadamente. Como resultado, as células são mais propensas a desenvolver alterações genéticas adicionais que podem levar ao câncer.

Cerca de 72% das mulheres que herdam uma mutação BRCA1 e 69% das mulheres que herdam uma mutação BRCA2 desenvolverão câncer de mama aos 80 anos de idade. Essas mulheres também têm um alto risco de desenvolver um novo câncer primário na mama contralateral nos anos seguintes ao diagnóstico de câncer de mama. Estima-se que, 20 anos após o primeiro diagnóstico de câncer de mama, cerca de 40% das mulheres que herdam uma mutação BRCA1 e 26% das mulheres com mutação BRCA2 desenvolverão câncer em sua outra mama. Estas mutações são raras (menor que 1%) na população em geral.

2.2. História familiarMulheres e homens com histórico familiar de câncer de mama, especialmente em um parente de primeiro grau (mãe, pai, filho ou irmão), estão em maior risco para a

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doença. Comparado com mulheres sem história familiar, o risco é cerca de 2 vezes maior para mulheres com um parente afetado de primeiro grau e 3-4 vezes maior com mais de um parente de primeiro grau.

O risco aumenta quando o parente afetado é diagnosticado em idade jovem ou ambas as mamas. A história familiar de câncer de ovário também está associada a aumento do risco de câncer de mama em homens e mulheres.

2.3. História pessoal de câncer de mamaAs mulheres diagnosticadas com câncer de mama têm um pequeno aumento do risco de desenvolver um novo câncer na mama contralateral que ocorre em torno de 1%; entretanto, as taxas do segundo câncer de mama declinaram de forma constante desde 1985, predominantemente entre pacientes com câncer de mama com receptor estrogênico + e podem refletir o efeito da terapia hormonal (por exemplo, tamoxifeno e inibidores da aromatase) ou outros tratamentos adjuvantes.

2.4. Hiperplasia ductal atípica (HDA)HLA representa doença proliferativa mamária com risco revisado de 4-5 vezes de progressão para câncer de mama em 17 anos, com duplicação desse risco em pacientes com história familiar.

2.5. Carcinoma ductal in situ (CDIS), Carcinoma lobular in situ (CLIS)O CDIS é considerado um potencial precursor do câncer invasivo e também está associado a um risco aumentado de desenvolver um novo câncer de mama invasivo. Mulheres com história de CDIS têm cerca de 10 vezes mais chances de serem diagnosticadas com câncer de mama invasivo. Embora o CLIS raramente se torne câncer invasivo, é um forte indicador de risco aumentado. Mulheres com CLIS são 7 a 12 vezes mais propensas a desenvolver câncer invasivo, estimando-se um risco anual de 2%.

2.6. Densidade mamáriaA densidade do tecido mamário é um indicador mamográfico da quantidade de tecido glandular e conjuntivo em relação ao tecido adiposo. A densidade varia

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de menor que 24% a mais de 75%, aumentando o risco de duas a quatro vezes. Cerca de 43% das mulheres americanas com idade entre 40 e 74 anos têm mamas heterogeneamente densas ou extremamente densas. A densidade mamária é influenciada pela genética, mas geralmente diminui com a idade, gravidez, menopausa e maior peso corporal. Alguns medicamentos também afetam a densidade da mama, incluindo o tamoxifeno e terapia hormonal. A detecção mamográfica do câncer de mama está prejudicada em áreas de tecido mamário denso. Mulheres com mamas densas devem ser informadas que podem se beneficiar de exames de imagem, como ultrassom ou ressonância magnética. A tomossíntese também é útil na avaliação de mamas densas. A densidade aumentada globalmente parece representar maior risco do que apenas a área focal de densidade.

2.7. RadioterapiaEstudos têm demonstrado um aumento no risco de câncer mamário nas pacientes jovens submetidas a tratamento com radiação mediastinal. Entre as mulheres com doença de Hodgkin, esse risco aumenta significativamente entre 15 e 30 anos após a radioterapia.

3. QUEM DEVE CONSIDERAR O TESTE GENÉTICO PARA AS MUTAÇÕES BRCA1 E BRCA2?

Visto que mutações genéticas BRCA1 e BRCA2 são relativamente raras na população em geral, a maioria dos especialistas concorda que a realização do teste de mutação em indivíduos sem câncer deve ser somente quando a história individual ou familiar da pessoa sugere a possível presença de uma mutação prejudicial no BRCA1 ou BRCA2.

ï Ocorrência de câncer em pessoas jovens; às vezes com menos de 30 anos;ï Ocorrência de câncer bilateral, as duas mamas afetadas ao mesmo tempo ou com um pequeno intervalo entre uma e outra;ï Ocorrência de câncer de ovário nas mulheres da família;ï Ocorrência de câncer de mama nos homens da família;ï Ocorrência em um ou mais membros do mesmo lado da família com combinação de câncer de mama e um ou mais de um dos seguintes tipos de

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cânceres (especialmente se for de início precoce): pâncreas, próstata agressivo, sarcoma, carcinoma adrenocortical, tumor cerebral, endométrio, leucemia/linfoma, tireoide, pólipos no trato gastrointestinal e câncer gástrico difuso;ï População com risco aumentado (Judeus Ashkenazi).

Várias ferramentas de triagem estão disponíveis para ajudar os profissionais de saúde com essa avaliação. Os métodos mais conhecidos são o modelo de Gail, o de Claus e o cálculo do risco de Breast Cancer Risk Assessment (BRCA). A maioria leva em consideração a idade, a idade da menarca, o resultado de biópsias anteriores, a idade do primeiro filho e a história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau (Gail) ou de primeiro e segundo graus. Temos também os testes de estimativa de portador de gene de alta penetrância como Modelo de Tyrer-Cuzick, Modelo de Shattuck-Eidens, Modelo de Parmigiani (BRCAPRO).

BRCAPRO é um programa que calcula a probabilidade de um membro da família, em particular, ser portador de uma mutação da linha germinal do BRCA1 e BRCA2. Os cálculos baseiam-se no modelo bayesiano de determinação da frequência de uma mutação e penetrância do câncer em portadores da mutação.

Modelo Tyrer Cuzick tem a vantagem principal sobre o modelo de Claus e BRCAPRO de permitir verificar a presença de múltiplos genes de diferentes penetrâncias. Ele faz uma leitura de BRCA1 e BRCA2, mas também avalia genes de menor penetração, como BRCAX. O Tyrer Cuzik envolve a combinação de história familiar extensa, a exposição ao estrogênio endógeno e à doença benigna da mama (hiperplasia atípica) 6.

4. ACONSELHAMENTO GENÉTICO (AG)Os indivíduos considerados de alto risco devem ser encaminhados para o aconselhamento genético (AG), no qual a hipótese diagnóstica pode ser confirmada e informações sobre a doença, sua forma de herança, estratégias de redução de risco e as chances de recorrência para outros familiares devem ser transmitidas e discutidas.

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De fundamental importância durante o AG é a obtenção da história familiar envolvendo pelo menos três gerações. Com os dados obtidos, se constrói um heredograma, cuja análise poderá ser elucidativa de um padrão hereditário típico de um gene supressor de tumor, geralmente um padrão de herança autossômico dominante, com penetrância variável.

O teste genético deve ser oferecido como confirmação do diagnóstico clínico, porém o paciente deve estar bem informado a respeito de suas limitações, bem como dos seus possíveis resultados. Caso haja a detecção da mutação, esta poderá ser rastreada em seus familiares, possibilitando a identificação de portadores assintomáticos. No entanto, caso a mutação não seja detectada pelos métodos utilizados, o paciente deve estar ciente de que outros fatores não identificados podem ocasionar a síndrome e que, mesmo sem o diagnóstico molecular, a família deverá continuar o rastreamento clínico. 5. ESTRATÉGIAS DE RASTREAMENTO EM MULHERES DE ALTO RISCOO rastreamento mamário corresponde à realização de exames não invasivos com interválos regulares em pacientes assintomáticas, tendo, como objetivo, a identificação precoce do câncer de mama em estágios iniciais, bem como de lesões pré-invasivas. Mulheres com alta densidade mamária e alto risco para câncer de mama constituem um grande desafio para o rastreamento mamário, tanto pela limitação dos métodos de imagem quanto pelas peculiaridades morfológicas e padrão de crescimento desses tumores.

A mamografia tem sido indicada como método de escolha para detectar o câncer de mama em um estágio inicial. No entanto, para as mulheres com um risco aumentado de câncer de mama, novas tecnologias de rastreamento estão disponíveis para detecção precoce, particularmente em pacientes com menos de 40 anos, para as quais a mamografia é menos sensível. As limitações da mamografia incluem: menor sensibilidade, pois mamas jovens apresentam-se mais densas com menor definição da imagem, além de aumento da taxa de falso-negativo, menor incidência

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de microcalcificações pelo menor índice de detecção do CDIS.A ressonância magnética (RM) vem demonstrando uma alta sensibilidade (de 86% a 100%) para detecção de câncer de mama em mulheres de alto risco, assintomáticas e sintomáticas, apesar de os relatos de especificidade terem sido mais variáveis (de 37% a 97%), o que pode ser explicado pelo padrão atípico morfológico e cinético desses tumores. A sensibilidade da RM não se altera com a densidade mamária, tampouco com implantes, cirurgia ou idade da paciente, entretanto o rastreamento por esse método pode levar a um aumento dos diagnósticos falso-positivos, com solicitação de maior número de biópsias. A RM como rastreamento em pacientes de alto risco deve somar-se à mamografia e nunca ser realizada antes dos 30 anos.

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Abordagem dasmassas pélvicasAdriana Bittencourt Campaner,Maria dos Anjos Neves Sampaio Chaves, Fernanda Araújo Cardoso

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1. CONSIDERAÇÕES GERAISA presença de uma massa pélvica pode ser observada como achado incidental em exame clínico ou de imagem, como a ultrassonografia pélvica ou tomografia computadorizada de abdome e pelve, realizados com indicação médica não relacionada à suspeita de doença pélvica ou como parte de uma triagem para malignidades ginecológicas. As massas pélvicas podem incidir em meninas/adolescentes e mulheres de todas as idades.

Os principais objetivos da avaliação de uma paciente com massa pélvica são a abordagem imediata de condições agudas (por exemplo, gravidez ectópica, torção anexial), determinar a etiologia mais provável da massa e exclusão de malignidade. Este processo é muitas vezes desafiador, uma vez que existem muitos tipos de massas anexiais e um diagnóstico definitivo muitas vezes requer avaliação cirúrgica. A avaliação é geralmente guiada em grande parte pela localização anatômica da massa, bem como idade e estado reprodutivo da paciente.

Em relação à localização, uma massa pélvica pode ocorrer a partir do ovário, tubas uterinas, ligamento largo, ligamento redondo, mesossalpinge, mesovário, útero, cérvice ou ligamento uterossacral. Pode também ser proveniente do trato urinário, trato gastrointestinal, vasos ou nervos pélvicos. Em casos raros, uma massa pode surgir diretamente do peritônio, retroperitônio ou omento. A tabela 1 apresenta os principais diagnósticos diferencias das massas pélvicas.

Diferentes tipos de massas anexiais são mais prováveis dependendo da idade e do status reprodutivo do paciente. A grande maioria das massas anexiais ocorre em pacientes em idade reprodutiva e a maioria dessas massas é benigna; esse fato

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ocorre porque a patogênese de muitas massas anexiais benignas está associada à função reprodutiva/ovulatória. As massas anexiais ocorrem com menor frequência em crianças e adolescentes do que em mulheres em idade reprodutiva. No entanto, quando uma massa anexial é encontrada nessa população de pacientes, existe uma probabilidade significativa de torção anexial ou malignidade ovariana (cerca 10-20 %). Os tumores de células germinativas são o tipo mais comum de câncer de ovário em crianças e adolescentes, compreendendo 35% dos casos, em comparação com 20% em adultos. As etiologias relacionadas à gravidez ocorrem exclusivamente em pacientes em idade reprodutiva por definição. Existem vários tipos de massas anexiais associadas preferencialmente à gravidez. Essas incluem principalmente gravidez ectópica, luteomas, cistos tecaluteínicos.

Os cânceres de ovário ou de tuba uterina são menos prováveis em mulheres na pré-menopausa do que na pós-menopausa, mas a possibilidade de malignidade deve ser sempre considerada em todas as pacientes. A incidência de câncer de ovário aumenta com a idade (ex, 1,8 a 2,2 por 100.000 mulheres com idade entre 20 e 29 anos versus 9,0 a 15,2 por 100.000 mulheres com idade entre 40 e 49 anos). A exclusão de malignidade é a principal prioridade em mulheres pós-menopausadas com massa anexial (média etária de diagnóstico de câncer de ovário nos Estados Unidos é de 63 anos).

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Origem

Ovário

Tuba uterina

Extraovariano e extratubário

Útero

Trato Gastrointestinal

Trato urinário

Peritônio e Retroperitônio

Lesões benignas

Cisto funcional (fisiológico)Cisto de corpo lúteo Luteoma de gravidezCisto teca-luteínico Ovários policísticos Endometrioma Cistoadenomas benignosTumor benigno de células germinativas do ovário (por exemplo, teratoma maduro)Tumores do estroma e do cordão sexual benignosAbscessos

HidrossalpingeAbscessosGestação ectópica

Cisto para-ovarianoCisto para-tubárioLeiomioma uterino (pedunculado, ligamento largo ou cervical)

MiomasGestação

Fezes no intestino Diverticulopatia Enteropatia inflamatória ApendiciteMucocele de apendicite

Bexiga distendida Rim pélvico Cisto uracalDivertículos de bexiga e ureter

Cisto peritoneal Hematomas Abscessos

Neoplasias malignas

Carcinoma epitelial Neoplasia borderline epitelialTumor maligno de células germinativasTumor maligno da linhagem estromal e do cordão sexualTumores metastáticos

Câncer primário

Tumores metastáticos

Sarcomas, tumores epiteliais

Câncer de intestino delgado, de intestino grosso ou apêndice

Câncer de bexiga ou de ureterCarcinoma peritoneal Sarcomas

LinfomasTeratoma sacrococcígeo

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2. ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICAPara uma melhor avaliação da paciente, deve-se correlacionar os dados de anamnese, idade, fatores de risco, exame físico e de imagem. Marcadores séricos e Índices (RMI, ROCA, ROMA, IOTA) também podem ser empregados.

2.1. AnamneseDor - dor ou pressão pélvica é o sintoma mais comum associado a uma massa pélvica; suas características devem ser avaliadas, incluindo início, localização, duração, se é constante ou intermitente e se está associada a quaisquer outros fatores (ex, ciclo menstrual). Uma massa anexial associada à dor intensa, particularmente de início abrupto, dor pélvica em gestantes ou presença de febre, requerem avaliação imediata. Quando surge na metade do ciclo menstrual, sugere a presença de cisto fisiológico. A dor que ocorre após o coito pode estar relacionada a cisto roto, enquanto uma dor crônica durante a relação sexual, associada à dismenorréia é sugestiva de endometriose.

Sangramento Menstrual - aumento da intensidade ocorre em casos de leiomiomas. Sangramento irregular, dor e falta de menstruação são sugestivos de gestação ectópica. O sangramento pós-menopausa pode ser causado por pólipos, câncer de endométrio ou, em casos raros, por neoplasias de tubas ou de ovário produtores de hormônios.

Mudanças nos hábitos intestinais e as alterações constitutivas, assim como as mudanças de apetite, perda de peso e energia, muitas vezes refletem a ocorrência de uma doença colônica benigna.

Paridade, Menopausa precoce ou tardia - correlacionados ao tumor de ovário.Antecedentes - história pessoal de câncer de mama antes dos 40 anos; câncer de mama bilateral, principalmente se o primeiro surgiu antes de 50 anos, aumentam o risco de neoplasia maligna ovariana. Mutação gênica familiar como BRCA1 (39-46% risco de desenvolver câncer de ovário) e BRCA2 (12-20% risco de desenvolver câncer de ovário), bem como Síndrome de Lynch, deve ser considerada.

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Outros - pacientes devem ser questionadas em relação à história de febre ou corrimento vaginal. Pacientes que se queixam de febre e corrimento vaginal e apresentam massa anexial devem ser pesquisadas para presença de abscesso tubo-ovariano. A combinação de uma massa tubária e uma história de doença inflamatória pélvica também pode representar uma hidrossalpinge. O corrimento vaginal sero-sanguinolento persistente, sem febre, tem sido associado ao câncer de tuba uterina.

As mulheres também devem ser questionadas sobre história de infertilidade, uma vez que um endometrioma ou hidrossalpinge podem contribuir para a infertilidade. Além disso, a infertilidade está associada a um risco aumentado de tumores ovarianos de baixo potencial de malignidade. Os tumores ovarianos que secretam hormônios podem apresentar sintomas relacionados ao excesso de estrogênios (sangramento uterino anormal) ou excesso de androgênios (virilização ou hirsutismo). 2.2. Exame FísicoUm exame pélvico completo é realizado para avaliar a massa anexial em uma paciente e determinar suas características. A ausência de uma massa anexial ao exame não exclui totalmente a presença de massa pélvica; pequenas massas podem ser difíceis de ser palpadas devido à localização anatômica profunda do ovário. Além disso, massas maiores podem flutuar para fora da pélvis e ser difíceis de ser sentidas. Os ovários geralmente não são palpáveis em mulheres na pós-menopausa e o achado de um ovário palpável nessa população deve ser investigado.

O tamanho, consistência e mobilidade de uma massa, se presentes, devem ser anotados. As massas benignas são tipicamente unilaterais, císticas, móveis e dolorosas, possuem contornos suaves e medem menos de 5cm. Características sugestivas de malignidade incluem massa sólida irregular ou fixa ou associada à nodularidade posterior do fundo de saco. Por outro lado, endometriomas e abscessos tubo-ovarianos são lesões benignas que podem ser fixas e irregulares. Nodularidade no fundo de saco posterior é altamente suspeita de malignidade

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em uma mulher na pós-menopausa, mas pode significar endometriose em uma mulher na pré-menopausa. As massas malignas tendem a ser bilaterais, sólidas e fixas, com contornos irregulares, associadas à ascite, além de apresentar rápida velocidade de crescimento.

Pacientes com um processo inflamatório local exibem sensibilidade à palpação da massa (ex: abscesso tubo-ovariano). Entretanto, algumas pacientes com neoplasia ovariana apresentam sensibilidade no exame pélvico.

Um achado de uma massa pélvica no exame deve ser avaliado por meio de propedêutica complementar. As imagens podem revelar presença de massa anexial, ausência de massas, bem como uma massa derivada de outra localização anatômica no trato genital (ex: leiomioma uterino), gastrointestinal (ex: mucocele do apêndice) ou urinária (ex: cisto úraco) ou outros locais (ex: linfonodos mesentéricos aumentados).

Se houver suspeita de malignidade, o exame clínico também deve incluir locais de tumores que possam metastatizar para os ovários (ex: estômago, colorretal, mama). Se houver elevada suspeita de câncer ovariano, um exame mais aprofundado deve ser realizado em locais potenciais de metástases (ex: reto, fígado, baço, pulmões, linfonodos inguinais ou supraclaviculares).

2.3. Avaliação laboratorialA avaliação laboratorial depende do cenário clínico:

ï Um teste de gravidez deve ser realizado em qualquer mulher em idade reprodutiva que apresente massa anexial.

ï Um hemograma completo deve ser solicitado se houver suspeita de anemia devido a sangramento no contexto de uma gravidez ectópica, cisto ovariano roto ou hemorrágico ou para avaliar leucocitose em pacientes com abscesso tubo-ovariano.

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ï Os biomarcadores séricos contribuem na avaliação de uma massa anexial com o intuito de se excluir malignidade; no entanto, sua utilidade é limitada.

O CA-125 sérico é o teste de laboratório mais comumente usado na avaliação de mas- sas anexiais sugestivas de carcinoma epitelial de ovário (Valor normal: 35U/mL). O teste isoladamente tem uma sensibilidade baixa, particularmente para o câncer ovariano em estágio inicial e uma baixa especificidade geral. A especificidade é particularmente baixa em mulheres na pré-menopausa. O CA-125 é especialmente útil na avaliação da resposta à terapia, visto que uma elevação em seus níveis ocorre de 2 a 12 meses antes de qualquer evidência clínica de recidiva. A tabela abaixo apresenta situações em que o CA-125 pode encontrar-se falso-positivo.

Tabela 2.

Condição Ca-125 > 35u/mLTumores ovarianos epiteliais benignos 29%Leiomiomas 26%DIPA 30%Endometriose 25%Endometriomas 67%Cirrose hepática 67%Cirrose hepática + ascite 100%Câncer de ovário 70-80%

Os tumores de células germinativas e do estroma/cordões sexuais podem secretar hormônios ou outras substâncias que podem ser detectadas na avaliação pré-operatória, contribuindo na avaliação diagnóstica. Em muitos casos, no entanto, o diagnóstico desses tipos histológicos é feito somente após a avaliação histológica pós-operatória do ovário. Os marcadores séricos associados a esses tipos histológicos são:

ï Marcadores da linhagem germinativa: DHL, alfa-feto proteína, βHCG.ï Tumor de células da granulosa: inibina.ï Tumores metástaticos ou mucinosos: CEA.

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O HE4 (Human Epididymis Protein 4) é uma glicoproteína expressa em neoplasias epiteliais do ovário, mas não no epitélio ovariano normal, e apresenta sensibilidade de 83% e especificidade de 90% no diagnóstico do carcinoma epitelial. Está presente em até 100% dos adenocarcinomas endometrioides, em 93% dos adenocarcinomas serosos, em 50% dos carcinomas de células claras e em mais de 80% das pacientes com câncer epitelial de ovário.

Com base nas dosagens do HE4 e do CA-125, bem como no estado menopausal da paciente, foi desenvolvido o Algoritmo de Risco de Malignidade Ovariana, ou ROMA, na sigla em inglês. Essa ferramenta tem sido utilizada no auxílio à discriminação de massas anexiais e classifica os tumores ovarianos em baixo e alto risco para doença ovariana maligna, funcionando como um instrumento de predição de malignidade.

O painel OVA1 é um ensaio de Índice Multivariado de Diagnóstico In Vitro (IVDMIA) que analisa os níveis séricos de cinco biomarcadores proteômicos. Trata-se do primeiro teste aprovado pela FDA para avaliar o risco de câncer de ovário em mulheres previamente diagnosticadas com massa ovariana e já agendadas para cirurgia. O teste é composto por esses cinco biomarcadores: CA-125, transtiretina (pré-albumina), apolipoproteína A1 (Apo A-1), beta-2 microglobulina e transferrina. O algoritmo OVA1 combina os resultados desses níveis com informações se a paciente está na menopausa ou não para classificar o paciente em um grupo de baixo ou alto risco. Os resultados do teste OVA1 podem ajudar a determinar as pacientes que precisam de encaminhamento para um oncologista ginecológico ou não. Se o câncer está presente, chegar a um especialista para a primeira cirurgia aumenta as chances de sobrevivência de uma mulher em até 40%.

O índice de risco de malignidade (IRM) para tumores do ovário associa a idade, ultrassonografia e o marcador CA-125 na avaliação. A literatura observou elevação significante quanto à sensibilidade e à especificidade quando comparada a cada variável isolada.

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2.4. Ultrassonografia (USG)A análise morfológica de massas anexiais com a USG pode ajudar o clínico a restringir o diagnóstico diferencial; entretanto, o USG nem sempre pode distinguir massas malignas de massas benignas com precisão suficiente para se evitar uma cirurgia, sendo às vezes necessária propedêutica complementar.

O ultrassom transabdominal (USTA) e o transvaginal (USTV) se complementam e, em muitas circunstâncias, as pacientes são examinadas com ambas as técnicas. O USTV pode ajudar a determinar a origem da massa. Quando se avaliam massas pélvicas, é importante determinar a sua origem se são ovarianas ou extraovarianas. As massas que surgem do ovário podem ser diferenciadas das massas extraovarianas pela identificação de uma borda de parênquima gonadal comprimido ao seu redor, podendo originar o “sinal da garra” (do original em inglês “break sign”). Massas que surgem das tubas são geralmente vistas como estruturas tubulares fusiformes distendidas lateralmente ao corno uterino. Massas que surgem do útero são geralmente sólidas, sem plano de clivagem entre a massa e o útero.

O USTV pode ser usado não só para diferenciação entre massas sólidas e císticas, mas também para melhorar a caracterização dos septos, nódulos murais e da ecogenicidade de massas ovarianas císticas e complexas, fornecendo informações adicionais sobre a espessura da parede e aspecto da parede interna. A tabela 2 apresenta as características ultrassonográficas sugestivas de malignidade.

Tabela 2 – Características de malignidade em massas pélvicas.

ï Tumor com diâmetro > que 10cmï Multilocularidadeï Massa sólida ou parcialmente sólidaï Excrescências papilaresï Septos espessos ou irregularesï Espessamento ou irregularidade da cápsula

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ï Alterações da ecogenicidadeï Bilateralidadeï Presença de asciteï Evidência de metástasesï Doppler com baixo índice de resistência/vascularização dos septos

A sensibilidade da ultrassonografia para o diagnóstico de câncer de ovário variou de 86% a 91% e a especificidade variou de 68% a 83% em uma grande meta-análise realizada por Myers et al. Sabe-se que um diagnóstico definitivo do tipo de massa anexial é dado apenas com avaliação histológica, não com exames de imagem. No entanto, cistos ovarianos simples, cistos hemorrágicos, endometriomas e teratomas frequentemente apresentam características ultrassonográficas que são altamente preditivas do diagnóstico histológico.

2.4.1. IOTA - International Ovarian Tumor Analysis (Análise Internacional do Tumor Ovariano)Em 2008, tendo-se em conta que muitos tumores anexiais apresentam caraterísticas ecográficas típicas, pelo que são corretamente classificados mesmo por operadores menos experientes, o grupo IOTA estabeleceu as ‘regras simples’, baseadas em determinados aspectos bem definidos, que orientam o diagnóstico sem necessidade de modelos estatísticos (Quadro 1). Com a utilização destas regras não é calculado qualquer risco, mas os tumores são classificados como benignos, malignos ou inclassificáveis. Na presença de um ou mais critérios M e na ausência dos critérios B, a tumoração é classificada como maligna. Quando um ou mais critérios B estão presentes e na ausência de critérios M, a tumoração é classificada como benigna. Quando ambos os critérios B e M estão presentes ou quando nenhum deles está presente, a massa é considerada como não classificável.

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Quadro 1 - Regras ou critérios simples estabelecidos pelo grupo IOTA para caracterização de tumores anexiais.

Regras preditoras de tumor Regras preditoras de tumormaligno (Regras M) benigno (Regras B)M1 Tumor sólido irregular B1 UnilocularM2 Presença de ascite B2 Presença de componentes sólidos com um diâmetro máximo < 7mmM3 Pelo menos 4 vegetações B3 Presença de sombra acústicaM4 Tumor multiocular sólido irregularcom diâmetro máximo = 100 mm B4 Tumor multiocular regular com diâmetro máximo < 100 mmM5 Vascularização marcada(índice de cor 4) B5 Sem vascularização (índice de cor 1)

O emprego de um segundo método de imagem após a ultrassonografia seria razoável se o clínico não puder determinar se a indicação cirúrgica é justificada com base nos resultados da ultrassonografia e nos outros componentes da avaliação inicial. Estudos adicionais de imagem podem ser necessários para se avaliar o abdome ou outros locais em pacientes com suspeita de câncer ovariano metastático.

2.5. Ressonância MagnéticaA ressonância magnética (RNM) vem sendo cada vez mais utilizada e aceita como método de imagem eficaz no diagnóstico, localização e caracterização de massas anexiais não adequadamente avaliadas pela USG. A RNM combina as vantagens da USG, no que diz respeito à não utilização de radiação ionizante, com aquelas da tomografia computadorizada (TC) na avaliação espacial e anatômica.Alguns autores acreditam que a RNM evitaria uma conduta intervencionista desnecessária, ao se caracterizar a lesão como benigna, levando à redução significativa do custo total do tratamento. A diferenciação entre lesões malignas e benignas melhorou com a utilização do contraste paramagnético (gadolínio), com

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acurácia diagnóstica de 91% a 99%. O contraste evidencia melhor a arquitetura interna de cistos e aumenta a detecção de implantes peritoneais e omentais.

As características que indicam malignidade em uma massa anexial à RM são: áreas de necrose em um tumor sólido; presença de vegetações em uma lesão cística, que se realçam intensamente com o meio de contraste; projeções papilares, espessura de septo maior que 3mm e componentes sólidos; tamanho maior que 4cm com áreas de necrose. A RM tem como principal vantagem a análise multiplanar, levando a uma melhor avaliação da extensão do processo anexial. O excelente contraste entre os tecidos e o comportamento de sinal nas diferentes sequências permitem maior precisão diagnóstica, especialmente nos teratomas maduros, endometriose e lesões com conteúdo hemático (as diferentes sequências permitem diferenciar conteúdos hemáticos, conteúdos lipídicos e conteúdos fibroides).

A RM provou ser superior à tomografia pelo aumento da especificidade nos diagnósticos de lesões malignas identificadas por USG.

3. TRATAMENTOSe houver suspeita de malignidade, a exploração cirúrgica é realizada para o diagnóstico definitivo. A probabilidade de uma massa anexial ser maligna depende principalmente de um ou mais dos seguintes fatores:

ï Achados do estudo por imagem que são consistentes com malignidade.ï Idade ou estado menopausal.ï Fatores de risco.ï Resultados de laboratório.

Infelizmente, não há técnica de biópsia minimamente invasiva para o câncer de ovário. As pacientes com doença em estágio inicial (isto é, sem células malignas em ascite ou citologia peritoneal) se beneficiam da remoção da massa anexial intacta, visto que a abertura da massa resulta em um estágio mais avançado e afeta negativamente o prognóstico. Assim, uma biópsia ovariana guiada por

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imagem não deve ser realizada e, infelizmente, muitas mulheres serão submetidas a procedimentos cirúrgicos para se identificar aquelas poucas com malignidade.

Se houver suspeita de malignidade, a exploração cirúrgica é necessária para se obter uma amostra para diagnóstico histológico. A avaliação cirúrgica permite um diagnóstico histológico definitivo. Inicialmente, a massa deve ser retirada (cistectomia, ooforectomia ou anexectomia, dependendo do achado) e encaminhada para biópsia de congelação. Ooforectomia, em vez de cistectomia ovariana, pode ser necessária para mulheres com massa ovariana suspeita de malignidade. Para mulheres na pré-menopausa, a cistectomia ovariana seria uma opção se a suspeita pré-operatória de malignidade for baixa, a massa parecer benigna no intraoperatório e não houver evidência de doença metastática. Se uma malignidade estiver presente, o cirurgião pode prosseguir com o estadiamento e citorredução.

Pacientes com uma massa anexial complexa, achados sugestivos de câncer de ovário epitelial metastático, carcinoma de tubas ou peritoneal, ou testes laboratoriais sugestivos de câncer de ovário (ex, CA 125 sérico elevado) devem ser encaminhados para um oncologista ginecológico para avaliação adicional. Há evidências de que o prognóstico é melhorado quando o estadiamento e a citorredução são realizados por um oncologista ginecológico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1. Böhm-Vélez M, Mendelson E, Bree R, Finberg H, Fishman EK, Hricak H, Laing F, Sartoris D, Thurmond A, Goldstein S. Colégio Brasileiro de Radiologia. Critérios de Adequação do ACR. Suspeita de massas anexiais. Disponível em https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/06/04_11v2.pdf. Acesso em 4/9/2018.

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