I. Introdução

O paratormônio (PTH) é o principal hormônio que tem ação no controle do

equilíbrio do cálcio e do fosfato sanguíneos, agindo em conjunto com a calcitonina

(KIERSZENBAUM, 2008; GUYTON & HALL, 2002). Seus principais sítios de ação

são o tecido ósseo, onde estimula a reabsorção da matriz mineralizada, e os túbulos

uriníferos, onde estimula a reabsorção de cálcio e ativa a produção de vitamina D

(KIERZENBAUM, 2008).

O hiperparatireoidismo (HPT), que é o aumento do hormônio na corrente

sanguínea, se dá devido a secreção excessiva do paratormônio ou hiperfunção das

paratireoides (SANTOS, 2006) e pode ser classificado segundo três tipos

relacionados a produção de paratormônio pelas glândulas: primário, secundário e

terciário (GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).

Em Odontologia, o paratormônio tem grande importância quando se trata de

diagnóstico, pois se sabe que esta condição clínica pode interferir no tratamento

odontológico, principalmente em casos de hiperparatireoidismo. Por exemplo, a

osteíte deformante ou doença de Paget, uma doença não inflamatória que causa

hipertrofia principalmente nos ossos maxilares (GRANDI et al, 2005) e se apresenta

como uma lesão óssea benigna semelhante a uma neoplasia, encontra-se

geralmente associada ao hiperparatireoidismo primário principalmente durante a

puberdade (ANTUNES, FILHO & ANTUNES, 2004; INFANTE, GOLDMAN &

RAPOPORT, 2005).

O tumor marrom, também decorrente do hiperparatireoidismo, se caracteriza

por lesões intraósseas de aspecto vermelho-escuras decorrentes da hemorragia que

acontece dentro das lesões e do depósito de hemossiderina (SOUZA et al, 2005). É

uma doença muito relacionada ao quadro de hiperparatireoidismo com lesão central

das células gigantes ou granuloma central de células gigantes, que ocorre quase

exclusivamente na maxila e mandíbula (PIAZZETTA, 2010).

Doenças sistêmicas também podem levar a uma alteração na produção de

paratormônio, caso da insuficiência renal crônica, que leva ao aparecimento de

sinais clínicos de grande relevância em Odontologia (FARIAS et al, 2008). Assim,

este trabalho tem como objetivo apontar as alterações na cavidade bucal nos casos

de hiperparatireoidismo.

II. ORIGEM EMBRIOLÓGICA DAS PARATIREÓIDES E LOCALIZAÇÃO

ANATÔMICA, ORGANIZAÇÃO HISTOLÓGICA E PRODUÇÃO DE

PARATORMÔNIO

As glândulas paratireoides são em número de quatro, sendo dois pares

localizados de cada lado na superfície posterior das glândula tireoide, entre sua

cápsula e o tecido conjuntivo adjacente. As paratireoides são derivadas do terceiro e

do quarto pares de bolsas branquiais, sendo as paratireoides superiores originárias,

juntamente com os corpos ultimobranquiais, do quarto par de bolsas, enquanto que

as paratireoides inferiores e o timo têm origem no terceiro par de bolsas faríngeas

(KIERSZENBAUM, 2008). Ainda podem ser encontradas glândulas acessórias no

pescoço e no mediastino.

Figura 1 - Localização das paratireoides.

As paratireoides apresentam duas populações de células em seu parênquima,

que se dispõem em cordões semelhantes a folículos entre capilares fenestrados,

sendo as células principais as que contêm grânulos de secreção de paratormônio. O

PTH é derivado do peptídeo pré-pró-paratormônio, o qual é convertido em pró-

paratormônio e este, dentro do aparelho de Golgi, é processado a paratormônio

(KIERSZENBAUM, 2008).

Figura 2 - Células das paratireoides (KIERSZENBAUM, 2008).

Figura 3 - Processamento do PTH (KIERSZENBAUM, 2008).

As células principais possuem, em suas membranas, receptores sensíveis ao

cálcio acoplados à proteína G, que quando estimulados mediante a liberação de

cálcio sanguíneo liberam sinais intracelulares que diminuem ou inibem a secreção

do paratormônio. As células principais também possuem grânulos de glicogênio. Já

as células oxifílicas representam células principais em transição e sua principal

característica é a abundância de mitocôndrias em seu citoplasma e não secretam

PTH (KIERSZENBAUM, 2008).

III. MECANISMO DE AÇÃO DO PARATORMÔNIO

O cálcio é um dos íons que possuem um papel importante no mecanismo de

vários processos fisiológicos tendo a necessidade de ser muito bem controlado na

corrente sanguínea, estando presente apenas na concentração de 0,1% no meio

extracelular e 1% no meio intracelular, sendo o restante todo armazenado nos ossos

(GUYTON & HALL, 2002). O cálcio encontra-se em três formas: ionizado,

complexado com ânions e associado a proteínas plasmáticas. Neste último caso, o

cálcio não é capaz de atravessar a membrana dos capilares. O balanço de cálcio

(GUYTON & HALL, 2002) é feito através do equilíbrio entre o cálcio absorvido pelo

intestino delgado e excretado nas fezes, pela filtração e reabsorção pelos túbulos

uriníferos, pela deposição e absorção nos ossos; e pela transição do cálcio entre o

líquido extracelular e as células (Fig. 4).

Figura 3 - Balanço de cálcio (GUYTON & HALL, 2002)

Já o fosfato encontra-se em sua maior parte armazenado nos ossos (85%),

apenas 14-15% está dentro das células enquanto que menos de 1% encontra-se no

meio extracelular. As quantidades de íons fosfato são alteradas com a alteração do

pH sanguíneo (GUYTON & HALL, 2002).

O mecanismo de atuação do paratormônio atua em antagonismo com a

calcitonina, hormônio derivado das células C (células parafoliculares associadas aos

folículos tireoidianos) que suprime a mobilização de cálcio do tecido ósseo pelos

osteoclastos, desencadeado pelo AMPc e que é estimulado pelo aumento dos níveis

séricos de cálcio (KIERSZENBAUM, 2008).

Quando os níveis de cálcio sérico estão baixos, o paratormônio é liberado e

atua sobre os osteoblastos (Fig. 5) que por sua vez atuam sobre os osteoclastos,

que reabsorvem a matriz óssea (KIERSZENBAUM, 2008). Ao contrário, quando os

níveis séricos de cálcio estão altos, ocorre a liberação de calcitonina pelas células C

que se liga a receptores na membrana do osteoclasto, inativando-o (Fig. 6).

Figura 4 - Atuação do PTH (KIERSZENBAUM, 2008)

Uma diminuição da função das paratireoides acarreta uma hipocalcemia

(concentração sérica de cálcio baixa), que resulta em tetania, enquanto que um

aumento na função (hiperfunção) das paratireoides provoca um aumento na

absorção de sais de cálcio e fosfato dos ossos e diminuição da excreção de cálcio

pelos rins, acarretando uma hipercalcemia, ao mesmo tempo em que o PTH também

atua nos rins aumentando a excreção de fosfato (Fig. 7) (GUYTON & HALL, 2002).

Figura 5 - Síntese e mecanismo de ação da calcitonina (KIERSZENBAUM, 2008)

Figura 6 - Concentração de cálcio e fosfato séricos sobre a ação do PTH (GUYTON

& HALL, 2002)

IV. FISIOPATOLOGIA DO PARATORMÔNIO

4.1. Hipoparatireoidismo

Quando as glândulas paratireoides não podem secretar PTH em quantidades

normais ou os tecidos não respondem ao hormônio de forma normal devido a uma

mutação no receptor de cálcio dos osteoclastos, ocorre uma diminuição drástica na

atividade dos osteoclastos, fazendo com que os níveis de cálcio sérico e intracelular

caiam, porém os ossos permanecem fortes pois não há absorção óssea. Em caso

de remoção das paratireoides aparecem sinais de tetania (GUYTON & HALL, 2002;

KIERZENBAUM, 2008).

4.2. Hiperparatireoidismo

Dentre as disfunções das paratireoides, o hiperparatireoidismo tem maior

relevância em Odontologia devido as consequências do aumento da atividade dos

osteoclastos, aumentando a absorção óssea e causando danos à matriz óssea

mineralizada. Como os dentes possuem também uma matriz mineral, os efeitos

exacerbados do paratormônio acabam por atuar também de forma acentuada nesta

matriz, acarretando muitas vezes em problemas sérios, os quais o dentista deve ser

capaz de diagnosticar e tratar de forma correta.

O hiperparatireoidismo pode ser classificado em três categorias

(GONÇALVES & RODRIGUES, 2002): primário, quando a paratireoide produz de

forma autônoma grande quantidade de paratormônio; secundário, quando o

aumento da produção de hormônio é causado pela hiperplasia das paratireoides

devido a hipocalcemia; e terciário, quando ocorre a produção de paratormônio de

forma excessiva devido a hiperplasia secundária.

O hiperparatireoidismo primário tem como principais causas o adenoma

solitário (CHIES JR. et al, 2005; MEDEIROS et al, 2006) caracterizado por pequenos

pólipos solitários no parênquima das glândulas paratireoides, hiperplasia das

paratireoides, adenoma múltiplo e carcinoma, que representa menos de 1% dos

casos (GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).

O hiperparatireoidismo secundário acontece devido a hipocalcemia

decorrente da insuficiência renal crônica (IRC) onde ocorre aumento da perda cálcio

na urina e estimulação intensa da liberação de paratormônio, com diminuição da

absorção de cálcio pelo intestino. Neste caso o fosfato sérico se encontra normal ou

ligeiramente elevado, diferentemente do hiperparatireoidismo primário

(GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).

No hiperparatireoidismo terciário, ocorre uma autonomia das paratireoides

que se tornam hipertrofiadas em decorrência da hipercalcemia persistente,

passando a produzir grandes quantidades de paratormônio, que não diminui em

caso de transplante (GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).

Os casos de hiperparatireoidismo em geral são assintomáticos ou apresentam

poucos sintomas decorrentes da hipercalcemia, alguns dos quais (GONÇALVES &

RODRIGUES, 2002):

- musculoesqueléticos: dor óssea espontânea, fraturas patológicas, fadiga muscular

intensa

- genitourinárias: poliúria, cólicas renais de repetição, nefrolitíase

- gastrintestinais: náuseas e vômitos, epigastralgia, úlcera péptica, pancreatite,

constipação, dores abdominais em cólicas

- outros sinais e sintomas: anorexia e perda de peso, letargia, sede intensa e

polidipsia, hipertensão arterial, distúrbios psiquiátricos; alterações da personalidade;

diminuição da concentração; depressão; desidratação, acidose metabólica e

obnubilação (perturbação da consciência) nas formas mais graves.

Em casos mais graves, onde a calcemia atinge níveis elevadíssimos pode

ocorrer uma “crise calcêmica” com quadro de anorexia, náusea, vômito, fadiga,

confusão mental e coma, sendo necessária a infusão venosa para diminuir a

concentração de cálcio circulante e hidratar o paciente (GONÇALVES &

RODRIGUES, 2002).

Em Odontologia os casos em que ocorrem o hiperparatireoidismo são, em

geral, o hiperparatireoidismo secundário devido a insuficiência renal crônica (IRC),

que tem como consequências o aumento da remodelação óssea e em nível mais

grave o tumor marrom.

O hiperparatireoidismo na insuficiência renal crônica é decorrente da

diminuição da calcemia persistente que causa uma hiperestimulação crônica do

paratormônio. Neste quadro clínico outros padrões bioquímicos encontrados são a

hiperfosfatemia e o déficit de vitamina D (FARIAS et al, 2008; SAMPAIO, LUGON &

BARRETO, 2008). Também ocorrem anormalidades no receptor sensível ao cálcio e

da vitamina D das paratireoides, acarretando na resistência do hormônio, bem como

na resistência óssea a ação do paratormônio.

A estimulação aumentada do paratormônio causa o aumento da proliferação

das glândulas, o que leva a hiperplasia. Isto se deve a inibição do receptor sensível

ao cálcio pela hipocalcemia, fazendo com que as vesículas que armazenam o

hormônio se movam para a periferia da membrana plasmática celular e o liberem na

corrente sanguínea (SAMPAIO, LUGON & BARRETO, 2008).

A vitamina D é transformada em sua forma ativa no rim, passando de 25-

hidroxivitamina D a calcitriol pela ação da enzima 1α-hidroxilase presente no túbulo

renal, portanto sendo a conversão afetada pela diminuição da massa renal e pela

hiperfosfatemia. O calcitriol tem efeito também nos receptores sensíveis ao cálcio o

que faz com que sua deficiência também estimule o hiperparatireoidismo secundário

(SAMPAIO, LUGON & BARRETO, 2008).

V. ALTERAÇÕES BUCAIS CAUSADAS PELO HIPERPARATIREOIDISMO

5.1. Doença de Paget

A doença de Paget é uma displasia benigna causada pelo aumento da

remodelação que se dá de forma irregular e desorganizada (GRANDI, 2005), que

causa a deformidade de ossos em decorrência da hipertrofia e pode estar ou não

associada a dor. O osso aumenta de volume em todas as direções mas de forma

simétrica. O aumento da atividade osteoclástica é seguido de um aumento da

atividade osteoblástica, de 10 a 20 vezes, levando a substituição do osso normal por

um osso mais enfraquecido.

A etiologia da doença de Paget não foi ainda totalmente elucidada porém o

hiperparatireoidismo primário (GRANDI, 2005) ou secundário (ANTUNES, FILHO &

ANTUNES, 2004) estão associados a mais ou menos 17% dos casos dessa doença

(GRIZ, COLARES & BANDEIRA, 2006), sendo outras causas também associada a

esta patologia. Pode ser monostótica, quando acomete apenas um osso ou

poliostótica, quando acomete mais de um osso (costelas, fêmur, tíbia, maxila e

ossos do crânio sendo os mais afetados).

A doença apresenta três fases (GRANDI, 2005): fase de reabsorção inicial;

fase vascular com reparação osteoblástica e fase esclerosante aposicional ou de

cicatrização. Na fase de reabsorção inicial as lesões são tipicamente radiolúcidas

com aparência similar à osteoporose. Nos estágios subsequentes as radiografias

apresentam-se com áreas radiopacas com aspecto de “flocos de algodão” devido a

intensa deposição de matriz mineral.

Em relação aos níveis séricos, o cálcio e o fosfato se encontram em níveis

normais (em torno de 9 a 11mg/100ml e 2 a 5mg/ 100ml de sangue) mesmo em

estágios mais avançados da doença (GRANDI, 2005), entretanto os níveis séricos

de fosfatase alcalina e osteoclacina se encontram elevados.

Não há cura para esta patologia, embora algumas medidas possam ser

tomadas como a utilização de analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais. Ainda

há a utilização de bisfosfatos, que atuam inibindo a atividade osteoclástica e

induzindo a sua apoptose (GRIZ, COLARES & BANDEIRA, 2006). A calcitonina de

salmão também tem sido utilizada para diminuir o turnover ósseo.

Figura 7 - Pacientes com doença de Paget

Figura 8 - doença de Paget

5.2. Tumor marrom do hiperparatireoidismo

Este tumor não neoplásico é consequente da secreção crônica aumentada de

paratormônio no hiperparatireoidismo primário ou secundário e adenoma ou

hiperplasia de paratireoides. Nesta patologia ocorre o aumento da síntese e de

secreção do paratormônio (SOUZA et al, 2005). Pode ocorrer na clavícula, costelas

e pelve, porém a mandíbula é o osso mais afetado e o maxilar é raramente afetado.

Os sintomas dependem da área do corpo que é afetada.

Esta doença acomete principalmente jovens do sexo feminino e pode involuir

após o controle do hiperparatireoidismo. Segundo Souza et al (2005) o diagnóstico é

dado pelo exame bioquímico, onde é possível detectar o aumento da calcemia e da

fosfatase alcalina, com diminuição dos níveis séricos de fosfato. Já Goshen et al

(2000) relataram a elevação do nível sérico de fosfato e adicionam que os níveis

destes sais são normais na urina.

O exame radiográfico constata as lesões intraósseas e a biopsia revela a

presença de tecido conjuntivo muito vascularizado, células fusiformes em

quantidades variáveis e células gigantes multinucleadas juntamente com pigmentos

de hemossiderina (derivados da lise das hemácias), que causam o aspecto de uma

lesão translúcida.

Dependendo do avanço da lesão pode ocorrer deformidade facial devido a

macrolesão causada pelo tumor. O tratamento em geral envolve a

paratireoidectomia parcial ou total, que leva a involução do tumor (PINTO et al,

2010), o que melhora o quadro.

Figura 9 - A: Assimetria facial causada pelo tumor marrom, B: Tumoração

estendendo-se para o palato, C: Tomografia computadorizada coronal

demonstrando tumor em maxila e mandíbula bilateralmente, D: Aspecto facial após

paratireoidectomia (PINTO et al, 2010)

Figura 10 - Deformação facial devido ao tumor marrom

VI. CURIOSIDADE

6.1. Reabsorção radicular em decorrência de traumas em associação com o

hiperparatireoidismo

Os cementoblastos são as células que se encontram recobrindo a superfície

da raiz dos dentes e que forma o cemento. Estas células, ao contrário do que se

pensava, não possuem receptores em sua superfície para os mediadores do

turnover ósseo, o que faz com que não sofram influência do paratormônio

(FRANCISCHONE, 2002; CONSOLARO, FRANCISCHONE & FURQUIM, 2011).

Entretanto estas células podem ser sofrer perdas de origem traumática,

biológica ou química e sofrer ação hormonal, fazendo com que haja a reabsorção

radicular.

Figura 11 - Reabsorção óssea

VII. CONCLUSÃO

O paratormônio é um hormônio secretado pelas paratireoides, dois pares de

glândulas localizadas atrás da tireóide e que atua em antagonismo com a

calcitonina. O paratormônio atua no tecido ósseo causando a remodelação óssea e

nos túbulos renais, onde promove a reabsorção de cálcio e a ativação da vitamina D

em sua forma ativa.

O hiperparatireoidismo é uma condição onde ocorre o aumento da liberação

do paratormônio pelas paratireoides devido a diminuição do cálcio sanguíneo

persistente. As causas do hiperparatireoidismo podem ser adenoma e carcinoma,

embora os hiperparatireoidismos primário e secundário, de relevância em

Odontologia, seja uma consequência da insuficiência renal crônica, que por sua vez

está associada a uma patologia prévia.

Como consequência do hiperparatireoidismo está a osteíte óssea, uma

displasia que aumenta a remodelação óssea de forma desorganizada levando a

deformação dos ossos, principalmente na face.

Outra doença associada ao hiperparatireoidismo é o tumor marrom que é uma

condição que leva a formação de lesões intraósseas de cor marrom devido a

incorporação de hemossiderina e que também causa o aumento das células,

chamadas de células gigantes.

Ambos os casos requerem a intervenção do cirurgião-dentista por causarem

interferência de forma direta na cavidade bucal, embora as patologias só possam ter

melhoria significativa quando tratadas as causas.

VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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