Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto

Arturo Zepeda AguilarMedico interno de pregrado

PARTO DE PARTO

Se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. Requiere de contracciones uterinas con Intensidad Frecuencia y Duración regulares que llevan a la dilatación y al borramiento del cérvix.

Miometrio: Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas. • Acortamiento del músculo liso mas

corto.• Fuerza ejercida en cualquier

dirección.• Mayor generación de fuerza.

Bioquímica de la contracción del músculo liso:• Interacción de miosina y actina, la

cual causa activación de la ATPasa, • ATPasa hidroliza ATP, generando

fuerza.• Calcio se une a Calmodulina, la

cual se une y activa a la miosina.

Estadíos de la Labor

• 1er estadío: borramiento y dilatación progresivo del cervix.

• 2do estadío: Expulsión del feto.

• 3er estadío: Expulsión de la placenta.

Parto

Signos Clínicos:

Rotura de membranas Expulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterino

Aspectos Generales

• Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada

• También deben considerarse factores tales como:

1. Actitud2. Situación3. Presentación4. Posición

ACTITUD o POSTURA

Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si.

La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

SITUACION• Es la relación del eje

longitudinal fetal con el eje materno

• Son posibles las siguientes situaciones:

1. Longitudinal2. Oblicua3. Transversa

PRESENTACION

• Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis.

1. Cefálica2. De nalga3. De hombros4. Compuesta

• Hombros• Postura fetal en la que su eje

longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 °

• Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion

• Con esta presentacion el parto vaginal es imposible

• Compuesta:

• Una extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta

• Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo

• Mas frecuente: cefálica con extremidad superior.

Posición y Variedad de Posición

• POSICIÓN: Relación de una porción de la parte presentadora del feto hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto materno:Puntos determinantes: region occipital, mentón o sacro.

• VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda una porción de la parte presentadora hacia la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis materna.

• De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición:

• 3 anteriores• 3 posteriores• 2 tranversas

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

• Palpación abdominal.• Examen Vaginal.• Examen Combinado.• Auscultación.• Estudios por imágenes (USG, TAC,

MRI)

Maniobras de Leopold.

• 1 era: Infiere Presentación• 2da: Infiere Posición• 3era: Corrobora Presentación• 4ta: Para conocer el grado de

extensión o flexión de la cabeza

• Tacto VaginalEl diagnostico de la presentación y

variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto.

Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

Tacto Vaginal:

• 1. Introducir dos dedos dentro de la vajina y determinar presentación (cefálico, podálico o transverso)

• 2. Si está cefálico, palpar la sutura sagital y palpar las fontanelas en sus extremos.

• 3. Determinar la posición de las dos fontanelas

• 4. Determinar la estación.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

• Primera etapa

• Segunda etapa

• Tercera etapa

Alumbramiento

Expulsión

Borramiento y Dilatación Completos

Inicia Trabajo de Parto

Duración20 Horas

Primigestas18 Horas

Multigestas

60 min.Primigestas

30 min.Multigestas

4 – 8 min.Promedio10 min.

Prolongado30 min.

Retención

Primera etapa

• Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases:

• Latente y Activa • A la fase Activa a su ves la subdividió en

3:

1. Aceleración máxima2. Pendiente máxima3. Desaceleración

Fase Latente

• Inicia con la dilatación y termina a los 3cm

• Nulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horas

• En esta fase se destacan los siguientes aspectos:

1. Reblandecimiento cervical2. Aumento en el numero de receptores para

Oxitocina a nivel de células endometriales3. Aumento a la sensibilidad a agentes

uterotonicos

Fase Activa

• Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

Segunda Etapa• Corresponde al paso del feto por el canal de

parto.• En esta etapa se pueden visualizar los

mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales.

1. Encajamiento2. Descenso3. Flexión4. Rotación Interna5. Extensión6. Rotación Externa7. Expulsión

Tercera Etapa

• Alumbramiento2 fases:1. Desprendimiento. Hay contracción y se

forma el hematoma retro placentario2. Expulsión. Salida de la placenta de la

cavidad uterina

Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min.

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO

• Encajamiento• Descenso• Flexión• Rotación Interna• Extensión• Rotación Externa• Expulsión

ENCAJAMIENTO

• Es cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior

• Puede suceder semanas antes del parto.

• Variedad mas comun Occipito-iliaca-izquierda anterior

ASINCLITISMO

• Se refiere cuando la sutura sagital no está exactamente en el medio entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro.

• Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro

• Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

DESCENSO

• Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda.

• Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.

• En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.

FLEXION

• Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia,

• el mentón se pone en contacto con la horquilla esternal

• Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm

• Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA• El feto al llegar al estrecho

medio de la pelvis realiza una rotación

• Occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión

• Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada

• El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende

• Esta rotación es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION

• Es producto de 2 fuerzas

1. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera

2. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera

• Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

• Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna

• Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio

• De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra

• Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

• La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros

• Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine

• Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL • Caput SuccedaneumEn trabajos de parto prolongados, la porción del

cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa.

Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.

• MoldeamientoCambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas

de compresión externas.Da a lugar a un acortamiento del diámetro

suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentón vertical

Partograma:

• Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.

Objetivos del partograma:• Disminuir la morbilidad y mortalidad

maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.

• Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.

• Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna.

• Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.

Ventajas del Partograma• Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal,

pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones.

• Garantiza un seguimiento con alta calidad.• Evita la prolongación del trabajo de parto y las

consecuencias que de ello se derivan.• Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de

cesárea en algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico.

• En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina.

• Facilita archivar y computar los datos.• Constituye un método de lenguaje universal.• Es económico y asequible.

GRACIAS POR SU ATENCION

BIBLIOGRAFIA

• Williams Obstetrics, 21 st Edition Cunningham, Gant, Leveno.MacGraw Hill, 2001

• Napoles J, Bajuelo A, et. Al. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto. Medisan 2004; 8(4): 64 – 72.

• Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th EditionGabbe S, Simpson J.Churchill Linvinston, 2007